СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 7 [K000926] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С УСЛОВИЯМИ ЗАДАЧИ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ • • • • • • • • • • • Основная часть Больная Р. 45 лет обратилась к врачу с жалобами на чувство тяжести, переполнения в животе, возникающее через 40-50 минут после еды, тошноту. В течение 20 лет страдает хроническим гастритом, обострения 1-2 раза в год. Во время обострений обычно принимает ингибиторы протонной помпы, антациды. Эрадикационную терапию не получала. Настоящее ухудшение – в течение 2 недель на фоне погрешностей в диете. Самостоятельно принимала альмагель при возникновении неприятных ощущений. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 166 см, вес 64 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 70 уд. в мин., АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Симптомы холецистита отрицательные. Печень не изменена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей. На фиброгастроскопии: пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. Кардия смыкается полностью. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, с участками атрофии в антральном отделе, складки сглажены, расправляется воздухом хорошо. Привратник проходим. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичный отдел не изменены. Взят биоптат из антрального отделе желудка: быстрый уреазный тест положительный. Результат гистологического исследования биоптата: слизистая желудка с атрофией и хронической полиморфноклеточной инфильтрацией. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план дополнительного обследования пациента. 5. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента. 4. Назначьте медикаментозное лечение, обоснуйте свой выбор. Диспепсия Диспепсия Диспепсия-это хроническая или периодически повторяющаяся боль или чувство дискомфорта в центральных или верхних отделах живота; Диспепсия • неспецифический симптомокомплекс, включающий неопределенную боль или дискомфорт в подложечной области (ближе к срединной линии живота), ощущение тяжести и/или переполнения после еды, вздутие живота, отрыжку, тошноту, регургитацию или аэрофагию. Диспепсия- это очень частое расстройство • Ежегодная заболеваемость диспепсией на Западе приблизительно 25% • Менее, чем половина пациентов, имеющих диспепсию в Европе и США обращаются за медицинской помощью • 2–5% всех врачебных консультаций проводятся по поводу диспепсии Возможные причины симптомов и виды диспепсии: 1.Функциональная диспепсия 2.НР-ассоциированная диспепсия 3.Нефункциональная диспепсия • Хронические пептические язвы • ГЭРБ • Рак желудка • Смешанные: заболевания билиарной системы, хронический панкреатит, сахарный диабет, применение лекарств Органические поражения у пациентов с диспепсией ГЭРБ Нома 23.9% 33.6% 2% Рак 19.9% 20.8% Гастро-дуоденит Пептические язвы Richter 1991 Диагностический алгоритм НР ассоциированной диспепсии Пациенты при положительных (НР) результатах эндоскопии верхних отделов желудка и кишечника, несмотря на отрицательные результаты лабораторных тестов должны пройти эррадикационную терапию (КИОТО 2015) Если после лечения симптомы уменьшаются, то их состояние оценивается как НР-ассоцированная диспепсия Если после эрадикационной терапии нет положительных результатов, то пациенты расцениваются как пациенты с функциональной диспепсией. • Диагностический алгоритм • Пациенты при положительных результатах эндоскопии верхних отделов желудка и кишечника, несмотря на отрицательные результаты лабораторных тестов должны пройти эрадикационную терапию (???) • Если после лечения симптомы уменьшаются, то их состояние оценивается как НР- ассоцированная диспепсия • Если после эрадикационной терапии нет положительных результатов, то пациенты расцениваются как пациенты с функциональной диспепсией. Им проводят ФГДС. У пациентов с НР-диспепсией эрадикационная терапия дает больше положительных результатов в устранении диспепсии чем плацебо (10%) Основными причинами ФД чаще всего являются различные нарушения моторики гастродуоденальной зоны • ослабление моторики антрального отдела желудка; • нарушение нормальной, синхронной, координированной работы нервно-мышечного аппарата желудка (желудочные дизритмии; нарушения антрокардиальной и антродуоденальной координации, а также способности отделов желудка к расслаблению); • инфекция Н. pylori •ослабление моторики желудка у лиц без морфологических признаков гастрита; • дуоденогастральный рефлюкс; • повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенок желудка к растяжению. 4 главных симптома Д • Боли в эпигастрии. • Чувство жжения в эпигастрии. • Чувство переполнения в эпигастрии после еды. • Раннее насыщение Диагноз «функциональная диспепсия» ФД может ставиться при наличии у больного упомянутых выше диспепсических жалоб в течение последних 3 месяцев при общей продолжительности симптомов диспепсии не менее 6 мес. Если отсутствуют органические поражения ЖКТ. Если нет эффекта на иррадикацию НР Диагноз функциональной диспепсии – диагноз клинический, который отражает наличие у больного определенных клинических симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, нередко обусловленных нервнопсихическими факторами. Длительность развития болезни – критерий диагноза Общая продолжительность диспепсических жалоб, необходимая для постановки диагноза ФД - последние 3 месяца при общей продолжительности симптомов диспепсии не менее 6 мес. Диспепсия-это общее расстройство, отрицательно влияющее на качество жизни пациента. Негативное влияние диспепсии на качество жизни пациентов Очень Mean PGWB score хорошо 132 Нормально 100 90 80 70 Очень плохо 22 Эзофагит Язва желудка Язва Негативная Гастро12 ПК эндоскопия дуоденит Dimenäs et al 1995 В соответствии с Римскими критериями III выделены 2 подгруппы больных: Лица с эпигастральной болью (ЭБС). Боли не носят постоянный характер, связаны с приемом пищи или возникают натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди. Лица с постпрандиальным дистресс-синдром (ППДС) По меньшей мере несколько раз в неделю после еды при приеме обычного объема пищи возникают чувство переполнения в эпигастрии или раннее насыщение. При этом ППДС может сочетаться с тошнотой, отрыжкой, а также ЭБС. Часто формы ФД сочетаютсяn New engl j med 373;19 nejm.org November 5, 2015 Самостоятельные рубрики ≪синдром хронической идиопатической тошноты≫, ≪синдром функциональной рвоты≫, ≪синдром неспецифической чрезмерной отрыжки≫ История проблемы Подгруппы диспепсии на основании наиболее причиняющих беспокойство симптомов (РИМ II) ЭБС) • Язво-подобная диспепсия (ныне – Боль локализуется в верхних отделах живота, постоянная •Дискинетически-подобная диспепсия (ныне ППБС) Неприятные ощущения или причиняющее беспокойство чувство(дискомфорт) в верхних отделах живота являются ведущими симптомами; эти симптомы могут ассоциироваться с чувством переполнения желудка, вздутием живота, отрыжкой или тошнотой. • Неспецифическая диспепсия Подгруппы диспепсии и симптомы их определяющие Рефлюкс-подобная диспепсия ??? (теперь ее нет!!!!!) • Изжога • Отрыжка кислым ЭБС) Язво-подобная диспепсия (ныне – • 3 и более из следующих симптомов, но боль в верхних отделах живота может быть определяющей • Боль в эпигастрии • Боль уменьшается после еды • Боль уменьшается после приема антацидов • Боль усиливается натощак • Периоды ремиссии чередуются с периодами обострений Дискинетически-подобная диспепсия (ныне ППБС) Боль не является определяющей, но дискомфорт в верхних отделах живота может присутствовать, и характеризуется тремя и более признаками • Раннее насыщение • Тошнота • Периодически рвота • Вздутие в верхних отделах живота, без видимого растяжения . • Чувство дискомфорта в верхних отделах живота чаще возникает после еды • Неспецифическая диспепсия • Симптомы, которые не могут быть классифицируемы. У пациентов с симптомами, соответствующими диагностическим критериям ФД (ЭБС и ППДС), могут также отмечаться изжога или клинические признаки синдрома раздраженного кишечника (СРК). Функциональная диспепсия может быть ассоциирована с другими неорганическими повреждениями Диспепсия может быть ассоциирована с органическими повреждениями Обследование при диспепсии Задачи • Уточнить этиологию диспепсии (НР и т.д.) • Исключить или выявить органическую патологию ЖКТ (эндоскопия и т.д.)* • Уточнить функциональное состояние желудка (функциональная диагностика)* • *-если необходимо Дополнительные методы диагностики функциональной диспепсии •рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, •внутрижелудочная рН-метрия, •суточное мониторирование рН в пищеводе, •методы исследования двигательной функции желудка (сцинтиграфия, манометрия желудка, электрогастрография), Методы диагностики H.pylori Метод Чувствительность, Специфичность, % % Серологический 88 - 96 86 - 95 Дыхательный тест с мочевиной 90 - 100 89 - 100 Гистология 93 - 99 95 - 99 Быстрый уреазный тест (CLOtestTM, Delta West Limited, Bentley, Western Australia) 89 - 98 93 - 98 Культуральный 77 - 92 100 Обнаружение АГ в фекалиях 90-100 90-100 Примечание Антитела никогда не исчезают после эрадикации f H. pylori; Поэтому этот метод не подходит для оценки эрадикационной терапииe Этот метод высокоспецифичный, высокочувствительный и неинвазивный. Доступный. И будет не лишним в подтверждении эрадикации H. Pylori Необходима гистологическая оценка биопсии слизистой оболочки. Но это дорого. Недорого и может способствовать сравнительно быстрой диагностике. Технически сложен. Точный в различных лабораториях. Также дорог. Может быть выполнен in office setting Диагностический алгоритм НР-ассоциированной диспепсии Пациенты при положительных (НР) результатах эндоскопии верхних отделов желудка и кишечника, несмотря на отрицательные результаты лабораторных тестов должны пройти эрадикационную терапию (КИОТО 2015) Если после лечения симптомы уменьшаются, то состояние оценивается как НРассоцированная диспепсия Если после лечения нет положительных результатов, то состояние расцениваются как функциональная диспепсия. Пациенты с диспепсией, кто подвергается немедленному эндоскопическому обследованию: • - необоснованная потеря веса - Железо-дефицитная анемия - желудочно-кишечное кровотечение - дисфагия и одинофагия - предшествующие операции на желудке - периодическая рвота - тяжесть в эпигастрии - предшествующие пептические язвы - использование НПВС Возраст более 45 лет Рекомендации для первичного звена Маастрихтского консенсуса по ведению пациентов с диспепсией Пациент с диспепсией Первый визит Возраст 45 лет или Возраст <45 лет без наличие тревожных симптомов тревожных симптомов (вне зависимости от возраста) Анамнез Тест на H. pylori • 13C-UBT или • Серологическое исследование Если обнаружен H. pylori, Лечение инфекции Направление к гастроэнтеро логу Возраст мог быть менее 45 лет, зависит от различных областей, охваченных раком желудка The European Helicobacter Pylori Study Group Рак желудка возникает редко у людей моложе 45 лет* Возраст 0–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85+ Женщины Мужчины 300 200 100 0 100 200 300 Рак желудка (на 100,000); Yorkshire, UK, 1989-93 * Возраст мог быть менее 45 лет, зависит от различных областей, охваченных раком желудка Axon 1997 У пациентов с диспепсией старше 45 лет или с тревожными признаками должна скорее проводиться ФГДС. Обоснование диагноза диспепсии • Этиогия ( НР – уреазный тест, АГ в кале и т.п.) • Развитие болезни (симптомы длятся 1-1, 5 лет и рецидивируют в течение 1 года у большинства) – хроническое, волнообразное. • Характер поражения органов – (исключается органическая патология) • Эффект от лечения – хороший эффект от ИПП Лечение диспепсии Цель – улучшение самочувствия Цель – улучшение самочувствия Задачи: Задачи: Подавление агрессии Подавление сока агрессии желудочного сока (ИПП) желудочного (ИПП)!!!! Подавление НР НР ии др. др. инфекции инфекции («эррадикация» если нужно) Подавление («эррадикация», если нужно) Коррекция вегетативных расстройств (антидепрессанты) Коррекция вегетативных Улучшение моторики ЖКТ (прокинетики) расстройств (антидепрессанты) Улучшение моторики ЖКТ (прокинетики) Диагностический и лечебный алгоритм • Пациенты при положительных результатах • У пациентов с НР-диспепсией эррадикационная терапия дает больше положительных результатов в устранении диспепсии чем плацебо (10%) Эррадикация H. pylori не улучшает симптомы функциональной диспепсии у большинства больных Симптомы учитывались по дневникам пациентов 1 раз в неделю 4 Omeprazole 20 mg bid Amoxicillin 1000 mg bid Clarithromycin 500 mg bid 3 Placebo 2 1 0 1 2 3 Treatment 1 4 5 6 6 7 Visit 12 Months Published with permission from Professor N Talley НР, прокинетики и антидепрессанты • Лечение функциональной диспепсии после первоначальной антисекреторной терапии и эрадикации H. Pylori создает много проблем. • Имеется очень ограниченная информация по применения поддерживающих низких доз трициклических антидепрессантов или психологическое лечение функциональной диспепсии. • Прокинетики не являются по современным рекомендациям препаратами 1 линии в лечении неуточненной (неисследованной) диспепсии. Они препараты 2 и 3 линии. Диспепсия и гастрит НРдиспе псия Гастрит Гастрит + диспепсия Функцио нальная диспепсия Общая классификация гастритов (история) Категория Номенклатура Методы диагностики Этиология Эндоскопически Гастропатия Эндоскопия НПВС, стрессы, алкоголь, химические агенты, Острый эрозивный геморрагический гастрит Эндоскопия с биопсией and гистологическое исследование НПВС, стрессы, алкоголь, химические агенты, Эндоскопия с биопсией and гистологическое исследование Helicobacter pylori &lsqb;1&rsqb;, &lsqb;2&rsqb; аутоиммунный и при забросе желчи Эндоскопия с биопсией and гистологическое исследование Бактериальный, вирусный, грибковый, грануломатозный, гипертрофический, эозинофильный. Гистологически Острый Хронический Обострение хронического поверхностного гастрита. Неспецифический Хронический поверхностный гастрит. Хронический атрофический гастрит Специфический В зависимости от этиологии Классификация гастрита на консенсусе в Киото 2015 Аутоиммунный гастрит • Гастрит возникший из-за внешних причин: ▸ Медикаментозный гастрит ▸ Алкогольный гастрит ▸ Радиационный гастрит ▸ Химический гастрит ▸ Гастрит вследствие дуоденогастрального рефлюкса ▸ Гастрит из-за других внешних причин указанного • Гастрит из-за указанных причин ▸ Лимфоцитарный гастрит ▸ Ménétrier болезни ▸ Аллергический гастрит ▸ Эозинофильный гастрит • Гастрит из-за других болезней, классифицированных в других ▸ Гастрит из-за саркоидоза ▸ Гастрит вследствие васкулита ▸ Гастрит из-за болезни Крона Инфекционный гастрит • Helicobacter pyloriиндуцированный • Бактериальный, отличный от Helicobacter pylori Вызванный бактерией- Helicobacter heilmannii Энтерококковый Вызванный микобактерией Вторичный сифилитический Флегмона желудка Вирусный гастрит -Энтеровирусный гастрит -Цитомегаловирусный гастрит Грибковый гастрит Гастрит из-за mucormycosis Кандидоз желудка Желудочный гистоплазмоз Паразитический гастрит -Криптоспоридии гастрит -Желудочная стронгилоидозная инфекция • • • • HP- враг, спутник, друг? HP Helicobacter pylori в слизистой желудка Варианты развития болезни при НРинфекции Взаимосвязь HP с заболеваниями ХКТ Что такое гастрит? HP-gastritis should be defined as an infectious disease, even when patients have no symptoms and irrespective of complications such as peptic ulcers and gastric cancer (эксперты по НР) Это инфекционное заболевание (!?!?) Может быть без симптомов и осложнений. Но может быть фактором риска язвы и рака Прогноз при гастрите Из 100% больных с HP-ассоциированным хроническим гастритом: •у 10% больных на фоне атрофических изменений развивается дисплазия эпителия, •у 1-2% пациентов - рак желудка. ПОСТУЛАТ ????? D.Y. Graham «Хороший НР - только мертвый НР» •«Нет НР - нет язвенной болезни», ОДНАКО… • В биоптатах, взятых из антрума желудка, при остром и активном хроническом гастрите в 80,3% случаев присутствуют различные микроорганизмы, В том числе в 55,7%- в виде микробных ассоциаций. • Из выделенных 105 бактериальных изолятов, Срептококки (52,5%), Стафилококки (23,0%) грибы рода Candida (19,7%), НР (18,0%) НР – причина? • Слизистую оболочку желудка и 12-ой кишки при гастрите и язвенной болезни колонизирует, помимо НР , многочисленная мукозная микрофлора, обладающая адгезивностью, вирулентностью, включая уреазную активность , и в значительной части случаев инвазивностью (в отличии от НР), причем НР , почти как правило, не является доминирующим микроорганизмом Helicobacter pyloriиндуцированный гастрит • Заболевание – мультифактериальное, в котором участвуют и другие микроорганизмы. • Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит Лечение гастрита (НР-ассоциированного) (этиотропное и посиндромное) Цели: 1.Не навредить (!!!!!) - не лечить, если нет специальных показаний 2 Улучшить качество жизни - лечение диспепсии (если она есть) 3. Улучшить прогноз (по показаниям!!!) - профилактика рака - лечение HP инфекции При синдроме функциональной диспепсии • эрадикация НР вызывает полное и длительное устранение симптомов у 1 из12 пациентов(8,3%). • согласно последним «Римским критериям» 2006г. использование плацебо при функциональной диспепсии эффективно в 20-40% случаев и более! Эрадикация HP • Снижает риск рака желудка на 34% • Иногда повышает риск рака пищевода • Не влияет на общую смертность Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 22;7: Helicobacter pylori eradication for the prevention of gastric neoplasia. Ford AC1, Forman D, Hunt R, Yuan Y, Moayyedi P. Эрадикация H pylori для профилактики рака желудка может использоваться в следующих случаях (Маастрих IV): • • • • • • • • родственники первой степени родства членов семей с раком желудка; пациенты с предшествующим раком желудка, которым проведено эндоскопическое лечение или субтотальная резекция желудка; пациенты с тяжелым пангастритом, гастритом преимущественно тела желудка, с выраженной атрофией; пациенты с хроническим гастритом и сниженной кислотностью более 1 года; пациенты с выраженными средовыми факторами риска рака желудка (интенсивное курение, высокая экспозиция пыли, угля, кварца, цемента и/или работа в карьере); H pylori‐позитивные пациент со страхом рака желудка (1a–4). Лечение гастрита (других разновидностей) 1.Влияние на этиологический фактор (антибиотики, противовирусные препараты и т.п.) 2. Лечение основного заболевания (болезнь Крона, васкулит и т.п.)
