ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ
advertisement
ЗАХВОРЮВАННЯ ШЛУНКА УДК 616.33/.340020708:579.835.12 ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ НЕИССЛЕДОВАННОЙ ДИСПЕПСИИ В.Г. Передерий, В.В. Чернявский Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев Ключевые слова: неисследованная диспепсия, желудочная диспепсия, стратегия step up, стратегия test and treat, Helicobacter pylori, Н. рyloriинфицированность, лечение. В настоящее время в клинической практике среди врачейгастроэнтерологов выработалась опреде ленная тактика ведения большинства пациентов, ко торые первично обращаются на прием с жалобами со стороны верхних отделов желудочнокишечного трак та, такими как неопределенные боли или дискомфорт в эпигастрии, отрыжка, изжога, регургитация, тошно та, чувство переполнения после еды, вздутие живота. Поскольку ни один из вышеперечисленных симпто мов не является патогномоничным для какойлибо одной болезни, то действия врача в таких случаях предельно просты — сначала провести пациенту инструментальную диагностику, а именно ФЭГДС и УЗИ, и только после этого назначать лечение. Но такой вариант ведения больного часто не явля ется оправданным — ни с клинической, ни с эконо мической точки зрения. В мире на сегодняшний день выработан другой подход к ведению таких пациентов. Проведенные еще более 10 лет назад широкомас штабные контролируемые исследования показали, что необходимости в проведении всем 100% больных ФЭГДС и УЗИ нет, поскольку эти исследования во всем мире относятся к разряду дорогостоящих и должны выполняться только в сомнительных случаях или при неэффективности первоначального лечения [1, 3, 11, 13, 14, 18]. Таким образом удается сэконо мить достаточно много времени и средств. Если го ворить применительно к нашей стране, то несколько дней или недель (в зависимости от диагностических возможностей клиники и материальных возможнос тей пациента), которые будут потеряны, пока больной (продолжая испытывать дискомфорт) проходит диаг ностику, часто бывают потерянными практически впустую. В подавляющем большинстве случаев после этих исследований пациент почти всегда возвраща ется к лечащему врачу с одним из двух диагнозов: хронический гастрит или хронический холецистит. И на поводу этих диагнозов идет лечащий врач, часто избирая неправильную тактику лечения. На сегод няшний день в Украине остается много узких специа листов, занимающихся эндоскопией или ультразвуко вой диагностикой, которые при таком существующем положении дел не хотят вспомнить, что существуют определенные международно принятые критерии постановки этих диагнозов. Такие, например, как обязательное морфологическое подтверждение хро нического гастрита или ультразвуковая верификация хронического холецистита только при утолщении сте нок желчного пузыря более 4 мм. 4 Хотелось бы отметить, что постепенно в Украине среди врачей исчезает косность и недоверие в отно шении роли инфекции Helicobacter pylori в развитии заболеваний гастродуоденальной зоны, чему во мно гом поспособствовало присуждение Нобелевской премии ученым, открывшим эту инфекцию. Многие практикующие врачи с нами согласятся, что проведе ние гастроскопии и УЗИ, особенно у молодых паци ентов, часто никоим образом не меняет схему лече ния, поскольку для лечения больного, предъявившего вышеуказанные жалобы, большее значение имеет его Н. рyloriстатус. По этой причине в странах с раз витой медициной и экономикой подход к ведению та ких пациентов с диспепсией предусматривает, что только на основании опроса и физикального обсле дования пациента врач ставит один из трех предва рительных диагнозов: гастроэзофагеальная рефлюк сная болезнь (если преобладающим симптомом яв ляется изжога), синдром раздраженной кишки (если симптомы диспепсии связаны с расстройством сту ла) или неисследованная диспепсия. В последнем случае возможны разные варианты ведения больных. В случае, когда симптомы диспепсии беспокоят па циента менее 4х недель, подчас бывает достаточно успокоить больного, объяснить симптомы и дать об щие рекомендации по образу жизни и питанию. Если же симптомы беспокоят более 1 месяца, то возмож ны следующие варианты ведения больных. Варианты курации больных с неисследованной диспепсией • Исключить ГЭРБ и СРК во время расспроса и клинического обследования. • В молодом возрасте и при отсутствии тревожных симптомов: Вариант 1 Начальная эмпирическая терапия (антисекреторные препараты или прокинетики). ФЭГДС, если пациент не отвечает на эмпирическую терапию или возникает рецидив (у необследованно го пациента). Вариант 2 Неинвазивное тестирование на Н. рylori (13Смоче винный дыхательный тест, фекальный антиген Н. рylori или серология): если Н. рylori (+) — переход к варианту 3 или эмпи рическая антихеликобактерная терапия; если Н. рylori (—) — переход к варианту 1. Сучасна гастроентерологія, № 2 (34), 2007 р. ЗАХВОРЮВАННЯ ШЛУНКА Вариант 3 Во всех случаях проведение ФЭГДС (в странах с вы соким уровнем распространенности рака желудка). Диагностируется язва или рак: соответствующее лечение. При отсутствии органических изменений — дальней шее обследование (УЗИ, лабораторные тесты — скри нинг целиакии (антитела к тканевой трансглютамина зе), определение внешнесекреторной функции подже лудочной железы (фекальная эластаза 1), исследова ние моторноэвакуаторной функции желудка (13Сокта ноевый дыхательный тест), постановка диагноза функ циональной диспепсии как диагноза исключения. • Немедленная ФЭГДС показана: в возрасте > 45 лет; при появлении тревожных симптомов (потеря ве са, рвота, кровотечения, дисфагия и др.); в случае приема НПВП (риск кровотечения). Данные подходы к ведению больных являются бо лее прагматичными, поскольку эмпирическая тера пия у пациентов в возрасте до 45—50 лет без нали чия тревожных симптомов оказывается эффективной у существенного числа больных, позволяет значи тельно сократить число дорогих эндоскопических исследований (ФЭГДС в разных странах стоит от 150 до 1000 $) и повысить их качественный уровень. Од нако такой подход правомочен только в странах с низкой распространенностью рака желудка, к кото рым на сегодняшний день Украина не относится. По этому не проводить эндоскопию можно людям млад ше 35 лет без тревожных симптомов и не имеющих семейного анамнеза по раку желудка [2, 9]. В стра нах с высокой распространенностью рака желудка, например в Японии, первичная ФЭГДС проводится всем без исключения больным с неисследованной диспепсией [1]. В 1987 году была создана рабочая группа по изуче нию функциональных гастроинтестинальных рас стройств. Критерии диагностики функциональных за болеваний, разработанные этой группой, были впер вые опубликованы в 1994 году, так называемые Рим ские критерии1. В 1999 году они были усовершенс твованы и модифицированы (Римские критерии2) [4, 6, 20], а в 2006 году были опубликованы новые рекомендации (Римские критерии3) [17]. Основны ми инновациями новых рекомендаций в отношении функциональной диспепсии стали такие положения: изменение временных границ критериев (симпто мы должны присутствовать на протяжении 3 месяцев и появиться как минимум за 6 месяцев до установле ния диагноза); введены педиатрические категории; варианты функциональной диспепсии классифи цированы как постпрандиальный дистресссиндром и синдром эпигастральной боли; четко определены критерии дисфункции желчно го пузыря и сфинктера Одди. По нашим данным Н. рyloriинфицированность па циентов, обращающихся к гастроэнтерологу с дис пептическими жалобами составляет около 75%, что свидетельствует о высокой распространенности Сучасна гастроентерологія, № 2 (34), 2007 р. Н. рyloriинфекции в Украине. Поэтому стратегия «test and treat» (вариант 2 из таблицы 1) наиболее предпочтительна в Украине в отношении больных с диспепсией, для которых гастроскопия не обяза тельна [2, 9, 12, 15]. Лечение необходимо проводить в соответствии с рекомендациями консенсусов Ма астрихт 22000 и Маастрихт 32005. Базовой остает ся схема: ингибитор протонной помпы + кларитро мицин + амоксициллин (или метронидазол, орнида зол) [1, 5, 9]. Поскольку в генезе эпигастральной язвеннопо добной боли при диспепсии большое значение име ет кислотнопептический фактор [7, 8, 11, 16, 19], то его подавление способствует разрешению симпто мов у таких пациентов. Поэтому эмпирическое лече ние (вариант 1) можно проводить антисекреторными или антацидными препаратами. Наиболее эффек тивно снижают секрецию кислоты ингибиторы про тонной помпы, но в случае умеренных симптомов или при незначительных симптомах, длящихся ме нее 4 нед (в дополнение к общим рекомендациям), согласно стратегии step up, можно начинать лечение с антацидных препаратов, при их недостаточной эф фективности — назначать Н2блокаторы, а в случае неэффективности последних — ингибиторы протон ной помпы (ИПП) [13]. Метаанализ проведенных кон тролируемых рандомизированных исследований по казал преимущества Н2блокаторов над плацебо, од нако имеющиеся данные не выявили преимуществ омепразола перед Н2блокаторами в случае неяз венной диспепсии [16]. Установлено, что антацидные препараты обладают способностью: адсорбировать желчные кислоты и лизолецитин, участвующие в повреждении слизистой оболочки желудка и пищевода; оказывать протективный эффект, связанный со стимуляцией синтеза простагландинов (и в этой свя зи имеют приоритетное использование в случаях, где патогенез язвы или повреждения слизистой обо лочки связаны с ослаблением ее защитных свойств); связывать эпителиальный фактор роста и фикси ровать его в области дефекта, слизистой оболочки, стимулируя тем самым локальные репаративноре генераторные процессы. Таким образом, только перечисление фармаколо гических эффектов антацидных препаратов имеет очень широкий спектр действия, заметно отличая их среди других препаратов для лечения кислотозави симых заболеваний. Неоспоримым преимуществом антацидов является быстрота купирования симпто мов (изжога, «голодная» боль в эпигастрии), обуслов ленная повышением рН желудочного содержимого, благодаря которому уменьшается повреждающее действие кислоты на слизистую оболочку. Кроме то го, как было сказано, антациды оказывают на слизис тую непосредственное защитное действие, и, адсор бируя на себе желчные кислоты, они препятствуют повреждению слизистой в случае дуоденогастроэзо фагеального рефлюкса. Однако ряд недостатков, присущий антацидам, ограничивает их применение в клинической практике: эффект их кратковременный (40—90 мин), вследствие чего возникает необходи мость частого приема, а это повышает вероятность 5 ЗАХВОРЮВАННЯ ШЛУНКА развития побочных эффектов — как правило наруше ний стула. Антациды неприменимы для длительного лечения, так как при длительном использовании вы соких доз антацидов возможно нарушение всасыва ния фосфора, железа и других микроэлементов. Хотя в целом использование антацидных средств с лечебной целью приводит к хорошему эффекту, его кратковременность и опасность длительной и частой терапии позволяют рекомендовать лишь кратковре менное и эпизодическое их применение в случае эпигастральной боли при диспепсии и легких фор мах ГЭРБ. В противоположность антацидам, Н2гистамино блокаторы (ранитидин, фамотидин), за создание ко торых была присуждена Нобелевская премия, обла дают продолжительным (до 12 часов) кислотоснижа ющим эффектом за счет подавления гистаминового пути стимуляции париетальной клетки желудка. Од нако их клинический эффект в купировании эпигаст ральной боли пои диспепсии наступает, как правило, в течение часа, то есть является отсроченным. Учитывая вышесказанное, чрезвычайно удачным является сочетание в одной лекарственной форме антацида и Н2блокатора, что позволяет суммиро вать их преимущества и нивелировать недостатки. В октябре 2000 г. в США американской организа цией FDA было одобрено применение комбиниро ванного препарата, содержащего фамотидин, каль ция карбонат и магния гидроксид. На украинском рынке такая комбинация представлена препаратом «Гастромакс», содержащим 10 мг блокатора Н2гис таминовых рецепторов 3 поколения фамотидина, 800 мг карбоната кальция, 165 мг гидроксида магния в таблетках для разжевывания. В сравнении с антацидными препаратами на осно ве алюминиевой соли фосфорной кислоты первого поколения и алюминиевомагниевых антацидов вто рого поколения при применении препарата «Гастро макс» кислотосвязывающий эффект и его продолжи тельность имеют определённые особенности. Кли нический эффект при применении препарата насту пает очень быстро — через несколько минут и про должается благодаря наличию фамотидина значи тельно дольше — в течение 10—12 часов. Интерес но, что комбинация фамотидина в дозе 10 мг с анта цидами позволяет достичь аналогичного эффекта по сравнению с монотерапией фамотидином в дозе 20 мг при значительном уменьшении вероятности побочных эффектов. Применение препарата способ ствует устранению симптомов желудочной диспеп сии: изжоги, боли в подложечной области, метео ризма, тошноты, отрыжки кислым. Кроме того, сни жая кислотность желудочного содержимого, фамо тидин способствует переходу в неактивное состоя ние пищеварительного фермента пепсина, оказывая тем самым защитное действие на слизистую оболоч ку стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Таким образом, «Гастромакс» способствует не толь ко устранению симптомов, но и обеспечивает лечеб ный противокислотный эффект. Кроме того, в состав «Гастромакса» не входят соли алюминия. Содержа 6 ние кальция карбоната и магния гидроксида в «Гаст ромаксе» обеспечивают такое соотношение двух противоположных эффектов на моторику кишечника (закрепляющего и послабляющего), что они не при водят к усилению или возникновению запоров, а учи тывая частоту приема, как правило, всего 2 раза в сутки, вероятность этого эффекта практически от сутствует. Побочные явления, связанные с кальция карбонатом (синдром «рикошета» — повторного по вышения кислотности) и магния гидроксидом (ги пермагниемия, проявляющаяся усталостью), для «Гастромакса» практически отсутствуют благодаря наличию фамотидина в первом случае и сниженной дозе магния гидроксида во втором. На сегодняшний день «Гастромакс» нашел свое применение в лечении симптоматической изжоги, обусловленной погрешностями в диете, в терапии ГЭРБ легкой и средней тяжести, язвенноподобной абдоминальной боли при диспепсии, в том числе и в случае синдрома «возврата клиники» язвенной бо лезни после успешно проведенной эрадикации ин фекции Helicobacter pylori. Кроме того, в случае «ночных прорывов кислотнос ти» и связанных с ними симптомами на фоне лечения ИПП рекомендовано добавлять прием на ночь Н2блокаторов или их комбинаций с антацидами [13]. В МКБ 10го пересмотра под рубрикой К30 выде лен отдельный самостоятельный диагноз «Диспеп сия». В это понятие как раз и входят вышеперечис ленные симптомы. Этому диагнозу с известной до лей вероятности соответствовали такие диагнозы отечественных корифеев, как «Невроз желудка», «Функциональное расстройство желудка», «Нервный желудок» и подобные. На каждом международном конгрессе гастроэнте рологов в течение последних 15 лет выносятся на об суждение вопросы, связанные с диагностикой и ле чением функциональной диспепсии. Многочисленные исследования, проведенные в странах Западной Ев ропы и Северной Америки, подтвердили, что диспеп сия является самым частым проявлением гастроэн терологической патологии. Она встречается пример но у 40% взрослого населения развитых стран, при чем половина всех случаев приходится на функцио нальную диспепсию с эпигастральной болью. Напри мер, в Швеции «диспепсия» является четвертым по частоте диагнозом, устанавливаемыми врачами об щей практики при первичном осмотре. В США на диспептические жалобы приходится около 10% всех консультаций врачей общей практики, а на лечение тратится не менее 1 миллиарда долларов [10]. Между тем, очень часто наши практикующие вра чи, особенно в регионах Украины, на вопрос, являет ся ли диспепсия диагнозом, отвечают: нет, это синд ром. Как было показано выше, это такой же право мочный диагноз, как и все остальные, и может быть выставлен в двух вариантах: неисследованная дис пепсия и функциональная диспепсия. И лечебная тактика при этих диагнозах должна избираться в со ответствии с мировым опытом и международными рекомендациями. Сучасна гастроентерологія, № 2 (34), 2007 р. ЗАХВОРЮВАННЯ ШЛУНКА СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Передерий В.Г., Ткач С.М., Марусанич Б.Н., Чернов А.Ю. Диспепсия как самостоятельный диагноз и неспецифический синдром: Монография.— Луганск: ОАО ЛОТ, 2006.— 340 с. 2. Передерий В.Г., Чернявский В.В. Как вылечить хрони ческий гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцати перстной кишки и предупредить рак желудка. В вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту: Монография.— Луганск: ОАО ЛОТ, 2005.— 315 с. 3. Chiba N., Bernard L., O’Brien B.J. et al. A Canadian physi cian survey of dyspepsia management // Can. J. Gastroente rol.— 1998.— 12.— P. 83—90. 4. Clouse R.E., Richter J.E., Heading R.C. et al. In: Dross man D.A., Corazziari E., Talley N.Y. et al. Eds. Rome II: The functi onal gastrointestinal disorders.— 2nd ed.— McLean V.A.: Deg non Associates, 2000. 5. Current concepts in the management of Helicobacter pylo ri infection. The Maastricht 22000 Consensus Report, Septem ber, Rome 2000. 6. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process // Gut.— 1999.— 45 (Suppl. 2).— P. II1—II5. 7. Finney J.S., Kinnersley N., Hughes M. et al. Metaanalysis of antisecretory and gastrokinetic compounds in functional dyspepsia. // J. Clin. Gastroenterol.— 1998.— 26.— P. 312—320. 8. Fisher R.S. Altered visceral perception is responsible for Functional (Nonulcer) Dyspepsia // Pract. Gastroenterol.— 1999.— 23 (5).— P. 57—61. 9. Heaney A., Collins J., Watson R. et al. A prospective ran domised trial of «test and treat» policy versus endoscopy based management in young Helicobacter pylori positive patients with ulcerlike dyspepsia, referred to a hospital clinic // Gut.— 1999.—45.— P. 186—190. 10. KnillJones R. Geographical differences in the prevalence of dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol.— 1991.— Suppl.— 182.— Р. 17—24 11. Koch K.L. Dyspepsia of unknown origin. Pathophysiology, diagnosis and treatment // Dig Dis.— 1997.— 15.— P. 316—329. 12. Lam S.K. The role of Helicobacter pylori on functional dyspepsia // Innovation towards better GI care. 1. JanssenCilag congress. Abstracts.— Madrid, 1999.— P. 42—43. 13. Malagelada J.R. Upper GI management issues for gastro enterologists // Innovation towards better GI care. 1. JanssenCi lag congress. Abstracts.— Madrid. 1999.— P. 38—39. 14. McCallum R.W. The dyspepsia algorithm // Pract. Gastro enterol.— 1998.— 22 (6).— P. 26—38. 15. McColl K. et al. Symptomatic benefit from eradicating Heli cobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. // N. Engl. J. Med.— 1998.— 338.— P. 1869. 16. Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Pharmacological inter ventions for nonulcer dyspepsia // Cochrane Database Syst Rev.— 2003.— (2).— P. CD001960. 17. Tack J., Talley N.J. et al. Rome III criteria: functional gas trointestinal disorders // Сучасна гастроентерол.— 2006.— N 5 (31).— P. 31—45. 18. Talley N., Axon A., Bytzer P. еt al. Management of uninves tigated and functional dyspepsia: A Working Party report for the World Congresses of Gastroenterology 1998 // Aliment. Pharma col. Ther.— 1999.— 13.— P. 1135—1148. 19. Talley N.J. Dyspepsia: upper abdominal pain // Pract. Gas troenterol.— 1999.— 23 (1).— P. 15—6. 20. Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gut.— 1999.— 45.— P. 1137—1142. ДІАГНОСТИЧНИЙ ПОШУК ТА ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ У РАЗІ НЕДОСЛІДЖЕНОЇ ДИСПЕПСІЇ В.Г. Передерій, В.В. Чернявський У статті наведено аргументи щодо вибору тактики лікування функціональної диспепсії у зв’язку зі значним по ширенням інфікованості H. pylori серед населення України. Показані переваги стратегічного підходу до ліку вання, викладено міжнародні рекомендації щодо ведення хворих та правомірність виставлення діагнозу функціональної диспепсії. DIAGNOSTIC SEARCH AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH NON8INVESTIGATED DYSPEPSIA V.G. Perederiy, V.V. Chernyavskiy The article presents the arguments for the choice of the treatment strategy of functional dyspepsia in connection with the considerable H. pylori infection among the Ukrainian population. The advantages of the strategic approach to the treatment have been shown, international recommendations for the management of this group of patients have been stated as well as appropriateness of functional dyspepsia diagnosis. Сучасна гастроентерологія, № 2 (34), 2007 р. 7
