Вторичный гиперпаратиреоз вследствие дефицита витамина Д ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ Первичный Вторичный Третичный Определение Вторичный гиперпаратиреоз - увеличение функциональной активности и размеров ОЩЖ при длительно сниженном уровне кальция (гипокальциемия) и повышенном уровне фосфора (гиперфосфатемия) в крови. Клинические рекомендации: Первичный гиперпаратиреоз. 2016 г. Вторичный гиперпаратиреоз - компенсаторная гиперфункция и гиперплазия паращитовидных желез, развивающееся при длительной гиперфосфатемии и гипокальциемии, обусловленной хронической почечной недостаточностью, дефицитом витамина D и кальция, синдромом мальабсорбции. Кишкун А.А., Руководство по лабораторным методам диагностики, 2014 г. Этиология вторичного гиперпаратиреоза 1. Недостаточное поступление кальция с пищей 2. Нарушение всасывания кальция в кишечнике (синдром мальабсорбции) 3. Дефицит и недостаточность витамина Д 4. Усиленое отложение кальция в мягких тканях и костях – синдром «голодных костей» после резекции паращитовидных желез, гиперфосфатемии, бисфонаты 5. Усиленная потеря кальция с мочой – использование петлевых диуретиков, дефицит или резистентность к паратгормону 6. Резистентность тканей к паратгормону (псевдогипопаратиреоз) 7. Нарушение функции почек Этиология вторичного гиперпартиреоза Наиболее частые причины вторичного гиперпаратиреоза Нарушение функции почек • Хроническая болезнь почек • Тубулопатии • Гипофосфатемический рахит Дефицит витамина Д Патогенез вторичного гиперпаратиреоза Клиника Дефицит витамина Д (15 – 20 нг/мл) • никаких симптомов не возникает • лабораторные тесты (кальций, фосфор и щелочная фосфатаза, ПТГ) в норме. Дефицит витамина Д (15 – 10 нг/мл) Выраженный дефицит витамина Д (< 10 нг/мл) • Могут возникать клинические симптомы • лабораторные тесты (кальций, фосфор и щелочная фосфатаза, ПТГ может быть повышен) Риск снижения костной массы и переломов Классификация дефицита и недостаточности витамина Д Классификация Уровни 25 (ОН) D в крови нг/мл (нмоль/л) Выраженный дефицит витамина Д < 10 нг/мл < 25 нмоль/л Дефицит витамина Д < 20 нг/мл < 50 нмоль/л Недостаточность (пограничные уровни) витамина Д 20 -29 нг/мл 50-74 нмоль/л Адекватные уровни витамина Д ≥ 30 нг/мл ≥ 75 нмоль/л Уровни с возможным проявлением >150 нг/мл токсичности витамина Д >375 нмоль/л Клиника Проксимальная миопатия – мышечная слабость; трудности при подъеме, при вставании из положений сидя, при подъеме тяжелых предметов Нарушение координации, склонность к падениям Боли в костях Снижение физических возможностей Диагностика Показатели Изменения Кальций общий, кальций ионизированный Нижняя граница нормы Фосфор Снижен 25 (ОН) витамин D Норма или повышен Щелочная фосфатаза Недостаток или дефицит Паратгормон Повышен Рентгенологическое исследование направлено на выявление костной патологии, особенно в болезненных участках Исследование, направленное на выявление патологически изменённых паращитовидных желёз, не проводят в случае вторичного гиперпаратиреоза. Целевые значения 25-OHD были выбраны на основании трёх критериев. Максимальное подавление секреции ПТГ витамином D Адекватное всасывание Са в ЖКТ 25 (ОН) вит Д значительно 25 (ОН) вит Д всасывания Са из кишечника всасывания Са из кишечника Са Са секреция ПТГ секреция ПТГ Индуцирует 1α – гидроксилазу Недостаточно индуцирует 1α – гидроксилазу 1, 25 (ОН) вит Д всасывания Са из кишечника 1, 25 (ОН) вит Д Предотвращение переломов 25 (ОН) вит Д 28-40 нг/мл (70-90 нмоль/л) 25 (ОН) вит Д > 40 нг/мл (100 нмоль/л) риск переломов риск переломов Лечение Рекомендуемыми препаратами для профилактики дефицита витамина Д Колекальциферол (D3) Активные метаболиты витамина Д Кальцитриол Альфакальцидол Колекальциферол Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина D является колекальциферол (D3), поскольку он имеет биохимические преимущества и лучшее связывается с D-связывающим белком в сыворотке крови, в связи с чем, медленнее выводится из организма. Обладает липофильными свойствами, способен кумулироваться в жировой ткани и формировать депо, что обеспечивает долговременное поддержание уровня витамина D Лечение Коррекция дефицита витамина Д (менее 20 нг/мл) 1 вариант 2 вариант 3 вариант 4 вариант 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь 200 000 МЕ ежемесячно в течение 2 месяцев внутрь 150 000 МЕ ежемесячно в течение 3 месяцев внутрь 7 000 МЕ ежедневно в течение 8 недель внутрь 100 кап в нед или 50 кап 2 раза в нед 1 флакон внутрь 1 раз в мес – 2 мес 1 флакон внутрь 1 раз в мес – 3 мес 14 кап в день – 8 нед Рекомендуется начинать лечение с суммарной насыщающей дозы 400 000 МЕ с использованием одного из вариантов лечения, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы Лечение Коррекция недостатка витамина Д (20-29 нг/мл) 1 вариант 2 вариант 3 вариант 4 вариант 50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь 200 000 МЕ однократно внутрь 150 000 МЕ однократно внутрь 7 000 МЕ ежедневно в течение 4 недель внутрь 100 кап в нед или 50 кап 2 раза в нед 1 флакон внутрь 1 раз 1 флакон внутрь 1 раз 14 кап в день – 4 нед Рекомендуется начинать лечение с половинной суммарной насыщающей дозы 200 000 МЕ с использованием одного из вариантов лечения, с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы Лечение У пациентов с ожирением, синдромом мальабсорбции , а также принимающих препараты нарушающие метаболизм витамина Д, целесообразен прием высоких доз колекальциферола 6 000 – 10 000 МЕ/сут в ЕЖЕДНЕВНОМ РЕЖИМЕ Всем лицам рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с пищей показано применение добавок кальция. Витамин Д в аптеках 143-192 руб 390-443 руб 160-189 руб Витамин Д в аптеках 459 руб 140-155 руб Витамин Д на iherb 423,12 руб 455,21 руб 911 руб Витамин Д на iherb 145-549 руб 683-743 руб Активные метаболиты витамина Д Активные формы витамина D нуждается только в одном гидроксилировании в печени (25-гидроксилаза) для превращения в D-гормон. Активные метаболиты витамина D и их аналоги не определяются в значимых количествах при исследовании концентрации витамина D в сыворотке крови в виду их структурных отличий от колекальциферола, а также их быстрой деградации. Для контроля эффективности назначаемых доз активных метаболитов витамина D и их аналогов необходимо использовать концентрацию общего и/или ионизированного кальция, паратгормона в крови. Показания к назначению активных метаболитов витамина D Применение активных метаболитов витамина D и их аналогов показано у пациентов с установленным нарушением метаболизма витамина D по абсолютным и относительным показаниям Абсолютные показания 1. Терминальная хроническая почечная недостаточность 2. Гипопаратиреоз 3. Псевдогипопаратиреоз 4. Выраженная гипокальциемия Относительные показания 1. Хроническая болезнь почек с СКФ менее 60 мл/мин 2. Возраст старше 65 лет 3. Высокий риск падений у пожилых пациентов 4.Прием препаратов, нарушающих метаболизм витамина D 5. В комбинированной терапии остеопороза, если предшествующее лечение антирезорбтивным препаратом в сочетании с нативными формами витамина D не было достаточно эффективным Активные метаболиты витамина Д Средняя терапевтическая доза альфакальцидола - 0,5-1 мкг 1 раз в сутки Средняя терапевтическая доза кальцитриола - 0,25 - 0,5 мкг 1 раз в сутки Активные метаболиты витамина Д 624 руб 268-300 руб Профилактика витамина Д Группа пациентов Доза витамина Д в сутки От 18 до 50 лет не менее 600-800 МЕ Старше 50 лет не менее 800-1000 МЕ Беременные и кормящие не менее 600-1200 МЕ При заболеваниях/состояниях, сопровождающихся нарушением всасывания /метаболизма витамина Д 2х-3х возрастной дозы Для поддержания уровня 25 (ОН)D более 30 нг/мл Не менее 1500 – 2000 МЕ Без медицинского наблюдения и контроля уровня 25 (ОН)D в крови Не превышать 10000 МЕ в сутки на длительный период (более 1 года)
