ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МОЗ УКРАИНЫ Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Один из способов избежать трудной интубации – это избежать интубации пациента, который в ней не нуждается… G. Hals «Потеря проходимости дыхательных путей равноценна потере контроля над состоянием больного, однако это до сих пор ежедневно происходит в госпиталях (и др. ситуациях) по всему миру» A.I.J. 1991 Brain Частота тяжелой интубации • В общей хирургии тяжелая интубация встречается 1 : 2303 • В акушерстве частота намного выше и расценивается как 1 : 300 • При обычной анестезии частота сложной интубации трахеи составляет 3-18% И.Х.Вильсон Королевский госпиталь Дэвона и Эксетера, Великобритания Частота встречаемости случаев ТДП Разновидности сложных интубаций На 10 000 интубаций Процентное соотношение Успешная интубация, но требовавшая нескольких попыток и/или нескольких ларингоскопических клинков 100-800 1-8 Успешная интубация, но требовавшая нескольких попыток и/или нескольких ларингоскопических клинков или помощи других врачей 100-400 1-4 5-35 0,05-0,35 0,01-2 0,0001-0,02 Интубация невозможна, но возможна масочная вентиляция Невозможна ни интубация, ни вентиляция Причина 28% анестезиологических смертей – невозможность масочной вентиляции и трудная интубация “Эндотрахеальная трубка с манжеткой ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ в обеспечении проходимости дыхательных путей в неотложной медицине” В том случае, если введена в трахею! Больные умирают не от того, что интубация не удалась, а от того, что не поддерживалась оксигенация ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСТУЛАТЫ • Бдительность Американская Ассоциация анестезиологов • Обеспечение адекватной оксигенации пациента в критической ситуации любой ценой • В любое время должна быть доступна помощь J. J. Henderson et al., 2004, 2010 Проблема ТДП возможна: В операционной В ОРИТ В приемном отделении В любом отделении стационара На догоспитальном этапе «Трудный дыхательный путь» (ТДП) это внезапно возникшая и угрожающая жизни ситуация, обусловленная анатомическими и/или клиническими причинами, которая характеризуется • неадекватным или невозможным поддержанием проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) традиционным способом, • риском возникновения критической гипоксии (Langeron O. и соавт., 2000; Finucane B.T. и соавт., 2003; Молчанов И.В. и соавт., 2006) “Трудный дыхательный путь" – клиническая ситуация, когда анестезиолог испытывает трудности с обеспечением эффективной вентиляции через лицевую маску, трудности с интубацией трахеи или обе проблемы одновременно. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 118:251-70, 2013 В понятие «трудные дыхательные пути» входят следующие ситуации: трудная вентиляция через лицевую маску или надгортанный воздуховод невозможность поддержания SрO2 более 90% при FiO2=1,0 при масочной вентиляции с положительным давлением; трудная ларингоскопия невозможность визуализации какой-либо части голосовых связок после нескольких попыток при проведении оптимальной ларингоскопии; трудная (три и более попытки введения эндотрахеальной трубки или длительность интубации более 10 мин) или неудавшаяся интубация невозможность установить эндотрахеальную трубку в трахею после многократных попыток (в акушерстве: «которую не получилось выполнить после однократного введения сукцинилхолина» (Barnardo P.D. и соавт., 2000); трудное взаимодействие или контакт с пациентом; трудная трахеостомия Актуальность проблемы 1. Частота трудной вентиляции у пациентов общехирургического профиля колеблется от 0,07% до 15% (Langeron О. и соавт., 2000) Приблизительно у 5% населения ручная масочна вентиляция невозможна 2. Частота трудной ларингоскопии достигает 8% (Crosby и соавт., 1998) 3. Частота трудной интубации в целом составляет 1:100 интубаций, неудавшейся интубации – 1:2000 (Barnard О. и соавт., 2000) 4. В структуре анестезиологической летальности ТДП, связанные с трудной ИТ достигают 30% (Miller R.D., 2007), а частота случаев «невозможности ни интубации, ни вентиляции» колеблется от 0,01 до 2 на 10 тысяч интубаций (Bellhouse С. Р. и соавт., 1996; Linkins К и соавт., 2003) Актуальность проблемы 5. Только в США за год проводят 1 млн ургентных интубаций как «в» так и «вне» госпиталей. При этом ИТ успешна в 95% случаев у врачей- анестезиологов, в 45% случаев у парамедиков. Это остро ставит вопрос о необходимости специального обучения практическим навыкам интубации (Weingart и соавт., 2012; Wang и соавт., 2011) (Hubble и соавт., 2010; Carlson J.N. и соавт., 2012) Актуальность проблемы 6. В акушерстве частота трудной или неудачной интубации трахеи резко возрастает. • По данным Rahman К. и соавт. (2005) с 1999 по 2003 год было зафиксировано 20 неудачных ИТ на 4768 случаев общих анестезий в акушерстве (частота 1:238); • McKeen D.M. и соавт. (2011) при изучении встречаемости трудной ИТ у 102 587 женщин в акушерстве выявили наличие ее у 4,7% женщин с увеличением до 5,7% при ургентном кесаревом сечении. • Columbm и соавт. (2010) при анализе 239 общих обезболиваний у женщин в связи с ургентным кесаревым сечением установили, что частота трудной ИТ составляла 1/17 женщин (95% доверительный интервал от 1/31 до 1/10). Определение Трудная вентиляция маской ситуация, при которой анестезиолог не может обеспечить адекватную вентиляцию пациента (SpO2<90% при FiO2=100% при исходном SpO2>90%) через лицевую маску вследствие одной из проблем: неадекватное прижатие маски чрезмерная утечка смеси газов чрезмерное сопротивление входу или выходу газа. Статистика ТРУДНАЯ МАСОЧНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ (анализ 75 осложнений из 1502 случаев) ФАКТОР n (%) Утечка газовой смеси мимо лицевой маски 42 (56%) Необходимость проведения масочной вентиляции обеими руками 36 (48%) Необходимость увеличения подачи газовой смеси более, чем 15 л/мин 24 (32%) Отсутствие дыхательных движений грудной клетки 18 (24%) SpO2 < 92% 11 (15%) Необходимость замены анестезиолога 9 (12%) Встречаемость одного фактора 38 (51%) Встречаемость двух факторов 21 (28%) Встречаемость трех и более факторов 16 (21%) …ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРУДНОЙ МАСОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ… 1. Возраст старше 55 лет 2. Ожирение (ИМТ > 26 кг/м2) 3. Отсутствие зубов 4. Наличие бороды 5. Храп в анамнезе Наличие 2-х и более признаков означает риск проблемы Langeron O Masso E et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; Vol 92, Number 5, May, 1229-36 анатомическая диспропорция рта или носа; плохой доступ извне ко рту или носу; несоответствующее оборудование для масочной вентиляции; обструкция ДП; наличие астмы в анамнезе; пневмоторакс; плевральное выпот; ларингоспазм; бронхоспазм. В. Finucane & A. Santora (2003) Признаки неадекватной масочной вентиляции включают (но не ограничены): отсутствие/резкое снижение амплитуды экскурсии грудной клетки отсутствие /резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации наличие аускультативных признаков значимой обструкции цианоз вздутие эпигастральной области SpO2 < 90% отсутствие или ненормальная форма кривой ЕtСО2 отсутствие или нарушение показателей механики дыхания по общепринятым кривым (при возможности их мониторирования) гемодинамические нарушения, обусловленные гиперкапнией, гипоксемией (артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия) Оптимизация техники масочной вентиляции Подобрать маску соответствующей формы и размера Придать голове пациента классическое положение или улучшенное положение Джексона Максимальное выведение нижней челюсти и подъем подбородка Проведение масочной вентиляции двумя руками (нужен ассистент) Введение оро- или назофарингеального воздуховода Определение Трудная ларингоскопия – невозможность визуализировать любую часть голосовых связок при проведении оптимальной ларингоскопии ОПТИМАЛЬНАЯ ЛАРИНГОСКОПИЯ Стаж работы анестезиолога более 2 лет Хорошая мышечная релаксация Оптимальная позиция для ларингоскопии Использовать BURP маневр Использовать несколько размеров клинков Использовать несколько видов ларингоскопов Benumof J.L.,1997 Определение ЧТО ТАКОЕ «ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ»? Невозможность ввести интубационную трубку в трахею Sampson G., Young J, 1987 Количество ларингоскопий более двух Norton M., Brown A., 1990 Клиническая ситуация, когда опытному анестезиологу требуется 3 и более попытки для правильного введения эндотрахеальной трубки или длительность манипуляции более 10 минут ASA, 1993, 2003 Определение Трудная интубация … Европейское определение – ларингоскопия затруднена при: 1) анестезиолог имеет достаточный (более 2 лет) опыт; 2) достигнут адекватный уровень миорелаксации; 3) голова и шея находятся в оптимальном положении, позволяющем свободно выполнить манипуляции ларингоскопом; 4) требуется более одной смены типа или размера клинков ларингоскопа. На этом основании: интубация является трудной, когда введение интубационной трубки невозможно, несмотря на проведение ларингоскопии в оптимальных условиях. Важны два аспекта: I))возможно ли поддержание проходимости верхних дыхательных путей при помощи наружных приемов или воздуховодов. 2) возможна ли визуализация входа в гортань и интубация трахеи в случае потери контроля над проходимостью дыхательных путей? Трудная интубация Условно можно разделить на ожидаемую (прогнозируемую) и неожиданную. В клинической практике выделяют 2 варианта трудной интубации: 1 - ларингеальные структуры легко визуализируются, но взаимоотношения анатомических структур нарушены до такой степени, что они неузнаваемы или становятся непреодолимым препятствием 2 - встречается значительно чаще - анатомически ларингеальные структуры в норме, но визуализация их невозможна Причины трудной ИТ Проблема подержания проходимости ВДП в каждом конкретном клиническом случае представляет собой сложное взаимодействие особенностей пациента, клинических обстоятельств, навыков специалиста, оснащенности. Анестезиолог: Неадекватная подготовка оборудования Отсутствие опыта Плохие мануальные навыки Отсутствие опытного помощника Оборудование: Неисправность Недоступность Пациент: Отсутствие сотрудничества Анатомические особенности Причины трудной ларингоскопии и ИТ: 1. Ограниченный доступ к рото- или носоглотке (любое заболевание или состояние, которое ограничивает доступ ларингоскопа в рото- или носоглотку и может помешать интубации). 2. Плохая визуализация гортани (невозможность визуализации голосовой щели после введения ларингоскопа в ротоглотку и отведения мягких тканей). 3. Уменьшенная область гортани и трахеи (иногда даже при отсутствии проблем с открыванием рта или с обзором гортани трубку в гортань продвинуть невозможно). (Finucane B., Santora A., 2003). N.B! Для прогноза риска трудной ИТ важно провести клиническую оценку дыхательных путей (Millz А., 2011) ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРУДНОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ПУТИ Оценка дыхательных путей с целью выявления факторов, затрудняющих или делающих невозможными интубацию трахеи или вентиляцию легких масочным способом ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРУДНОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ПУТИ Не существует простой и абсолютно надежной методики предварительного обследования дыхательных путей Прогностические признаки трудной интубации могут быть выражены слабо Анестезиолог всегда должен быть готов к неожиданным осложнениям Важно знать о различных методах ларингоскопии у трудных пациентов и опасностях, присущих повторным попыткам интубации Оценка дыхательных путей 1. Изучение анамнеза (выявляет возможные проблемы при интубации и снижает риск проблем, связанных с обеспечением проходимости ВДП). 2. Целенаправленное обследование ВДП (выявляет возможные признаки трудной интубации и снижает ее риск). 3. Диагностические исследования (например, рентгенография) обнаруживают аномалии ВДП и также снижают риск проблем, связанных с обеспечением проходимости ВДП). Оценка ВДП и прогнозирование возможных трудностей 1. Анамнез Изучение анамнеза пациента должно проводиться всегда, когда это возможно, до начала анестезии! Задача такого анализа состоит в выявлении медицинских, анатомических и др. факторов, способных повлиять на проходимость ВДП. Изучение данных предыдущих анестезий (архивные истории болезни, выписки из историй болезни, информация от пациента или родственников) может быть полезным для своевременного выявления и прогнозирования возможных проблем. Клинические: указание на трудную интубации трахеи во время предыдущих анестезий; храп, обструктивное сонное апноэ, стридор, отсутствие возможности лежать на спине, акромегалия, беременность (III триместр - вероятность трудной интубации может увеличиться примерно в 7 раз), ожирение, нарушения гемостаза, сахарный диабет I типа, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит. Анатомические: аномалия гортани, макроглоссия, глубокая, узкая ротоглотка, выступающие вперед резцы и клыки, короткая толстая шея, микрогнатия, увеличение передней и задней глубины нижней челюсти, ограниченное раскрытие рта. Патология ВДП: врожденные и приобретенные заболевания костных, хрящевых и мягкотканых структур, окружающих ВДП; отсутствие зубов, мосты, протезы; травмы, переломы костей лицевого черепа, шейного отдела позвоночника; ожоги, опухоли, инфекции, отеки, гематомы лица, рта, глотки, гортани и шеи. Оценка ВДП и прогнозирование возможных трудностей 2. Объективный осмотр. Оценка ВДП должна производиться всегда перед началом анестезии Цель – выявление особенностей пациента, которые могут указывать на возможные проблемы с вентиляцией или ИТ. В ходе предоперационного осмотра необходимо оценивать комплекс признаков. Следующим этапом может быть обязательное применение ряда прогностических шкал и моделей, позволяющих более точно прогнозировать риск трудной интубации трахеи. В случае выявления высокого риска трудной интубации трахеи анестезиолог должен сделать в истории болезни запись с перечислением признаков, указывающих на возможную трудную интубацию. Кроме того, необходимо указать план предполагаемых действий по обеспечению проходимости ВДП. Предоперационное объективное обследование ВДП Этап Признаки Полость рта Степень открывания Состояние зубов (отсутствующие, протезы, шатающиеся) Выступающие высокие верхние резцы Размер языка Высокое аркообразное твердое небо Видимость небного язычка Нижняя челюсть и состояние нижнечелюстного сустава Короткая нижняя челюсть Тиро-ментальная дистанция (не менее 6,5 см) Дисфункция сустава - ограничение или асимметрия в открывании рта Расстояние между резцами верхней и нижней челюсти при полном открытии рта (не менее 3 см) Взаимоотношения резцов верхней и нижней челюсти при произвольном выдвижении нижней челюсти вперед Взаимоотношения резцов верхней и нижней челюсти при сомкнутых челюстях Тест с закусыванием верхней губы Оценка шеи Длина и толщина шеи Наличие рубцов от трахеостомии, операций, ожогов Наличие любых опухолевидных образований (гематома, абсцесс, лимфаденопатия, опухоль, отек тканей и т.д.) или смещения трахеи Диапазон движения головы и шеи пациента пожилые имеют ограниченную подвижность, пациенты с РА, нестабильностью шейного отдела могут демонстрировать ухудшение неврологического статуса после движений В ряде случаев R-графия шеи в сгибании и разгибании показывает нестабильность позвоночного столба При раке гортани показано изучение результатов непрямой ларингоскопии, выполняемой ЛОР-врачом …прогнозирование трудной интубации… ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР (ASA, 2002, 2003) Признак Компонент осмотра Подозрительные результаты Факторы риска Горизонтальная длина нижней челюсти Менее 9 см Длина верхних резцов Слишком большие Длина верхних резцов Длинные Резцы верхней и нижней челюсти при «избыточный» прикус Взаимоотношения резцов верхней и нижней «Избыточный» прикус (резцы верхней челюсти обычном закрытии челюсти при сомкнутых челюстях выступают далеко вперед резцов нижней челюсти) Взаимоотношения между резцами челюстей Неспособность выдвинуть резцы нижней Взаимоотношения верхней и нижней при выдвижениирезцов нижней челюсти вперед Пациент не может достичь резцами нижней челюсти челюсти произвольном выдвижении челюсти резцы верхней или выдвинуть их кпереди резцовпри верхней нижней челюсти вперед от верхнечелюстных резцов Расстояние между резцами при полном Менее Расстояние Менее 3 см 3 см открытиимежду рта резцами верхней и нижней челюсти при полном открытии рта Визуализация язычка при осмотре полости Язычок не виден пациента сидя с высунутым Визуализация небного язычка Не видим в положении рта вперед языком (т.е. класс выше 2-го по Mallampati) Форма неба Высокое, сводчатое или очень узкое Форма твердого неба Высокое аркообразное или очень узкое Растяжимость нижнечелюстного «одеревеневшее», занятое Эластичность нижнечелюстного пространства Жесткое, неэластичноеили неэластичное пространства образованиями Тироментальное расстояние Менее 3 поперечных пальцев (6 см) Тироментальное расстояние (тест Патила) Менее 3 поперечных пальцев Длина шеи Короткая Длина шеи Короткая Толщина шеи Толстая Толщина шеи Толстая Диапазон движения головы и шеи пациента Не может достичь подбородком яремной вырезки Объем движений головы и шеи вперед-назад или неОграничен может разогнуть шею (нормальное разгибание шеи 35˚) Абсцесс нижней челюсти Ангина Людвига 3. Дополнительные методы обследования В ряде клинических ситуаций результаты изучения анамнеза и объективного осмотра могут дать основание для проведения дополнительных методов обследования пациента на предмет выявления возможных факторов риска развития ТДП. Обсервационные исследования указывают на возможность выявления с помощью ряда исследований (рентгенография, КТ, эндоскопия) особенностей пациентов (3-4 В). В то же время, нет научных данных, позволяющих рекомендовать определенные исследования в качестве рутинных методов обследования пациентов с прогнозируемыми трудными дыхательными путями. В настоящее время эксперты имеют консолидированное мнение о том, что у некоторых пациентов проведение дополнительных методов обследования может оказаться полезным для оценки вероятности и причины возникновения возможных трудностей при ППВДП. Диагностические тесты …прогнозирование трудной интубации… Тест Mallampati основан на визуализации фарингеальных структур при полном открытии рта пациента. Техника выполнения: пациент сидит напротив анестезиолога и по просьбе широко открывает рот. На результаты теста влияет способность пациента открыть рот, размер и подвижность языка и др. структур ротоглотки, подвижность в атланто-окципитальном сочленении. Классификация прогнозирования трудной интубации по Mallampati в модификаци Samsoon и Yoing и ларингоскопические степени по Cormaсk і Lerhane Класс 1 Видны твердое и мягкое небо, небные дужки, язычок. Класс 2 Видны твердое и мягкое небо, небные дужки, язычок частично прикрыт. Класс 3 Видно твердое и мягкое небо, основание язычка. Класс 4 Видно только твердое небо. Mallampati R.S., 1985, Samsoon G.L. & Young J.R., 1987 По мере увеличения класса увеличивается прогноз трудной интубации трахеи …прогнозирование трудной интубации… Классификация трудной ИТ (Cormack RS & Lehane J, 1984) Класс I – голосовые связки визуализируются Класс II – голосовые связки визуализируются частично Класс III – визуализируется надгортаник Класс IV – надгортаник не визуализируется • класс 1 по Маллампати в 99% случаев соответствует 1 степени по Cormack & Lehane , то есть легкая интубация. • 4 класс в свою очередь соответствует 3 и 4 степени, то есть сложной интубации в 100% случаев. Класс III – IV – предиктор трудной интубации …прогнозирование трудной интубации… ПРИ ОСМОТРЕ ПЕРЕД АНЕСТЕЗИЕЙ Исследование подвижности в атланто-окципитальном соединении В норме – угол 35° и более. Если угол менее 30° возможны трудности при интубации трахеи Nichol H.C. et al., 1983, Bellhouse C. et al., 1988, Norton M.L. et al., 1988 Тест Patil – тиро-ментальная дистанция Расстояние от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой голове. Норма не менее 6,5 см (3 поперечных пальца) Трудная интубация прогнозируется при расстоянии менее 6,5 см > 6.5 см – интубация обычная 6-6.5 – интубация затруднена < 6 cм – интубация крайне трудна, невозможна Короткая тиро-ментальная дистанция означает: ◦ переднее расположение гортани ◦ меньше места для языка ◦ ось гортани под острым углом к оси глотки и крайне сложно их выровнять Тест Savva – стерно-ментальная дистанция расстояние от яремной вырезки до выступа подбородка при полностью разогнутой шее и закрытом рте. Зависит от способности пациента разогнуть шею. Норма ≥ 12.5 cм Трудная интубация прогнозируется при расстоянии менее 12 см. Прогнозирует до 90% трудных интубаций Открывание рта Расстояние между верхними и нижними резцами Норма >5 см (3 поперечных пальца) При открытии рта на расстояние менее 4 см (2,5 поперечных пальца) – трудная интубация Горизонтальная длина нижней челюсти -расстояние от угла нижней челюсти до подбородка - менее 9 см – предвестник трудной интубации Выдвижение нижней челюсти При нормальной подвижности нижней челюсти нижний ряд зубов выдвигается до линии зубов верхней челюсти (нормальный прикус). При ограничении выдвижения нижней челюсти и нарушении нормального прикуса до указанных пределов возможна трудная оротрахеальная интубация. Прикус …трудной интубации… ПРИ ОСМОТРЕ ПЕРЕД АНЕСТЕЗИЕЙ • Ретрогнатия, микрогнатия (врожденные аномалии – синдромы Коллинза и Робина) предполагают трудности при интубации Finucane B.T., Santora A.H., 2002 Объективная оценка ВДП Короткая толстая шея Аномалия прикуса Прикус Другие тесты • Признак молящегося человека: невозможность полностью сложить ладони обеих рук вместе - допускает тяжелую интубацию. • Этот признак обычно совмещается с сахарным диабетом и общим нарушением подвижности в разных группах суставов ЗАВИСИМОСТЬ ЛАРИНГОСКОПИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОТ ОТПЕЧАТКА ЛАДОНИ ПАЦИЕНТА А Б В Г А - полный отпечаток ладони пациента - ларингоскопия легкая Б - дефицит в межфаланговых областях четвертого и пятого пальцев условия ларингоскопии по Кормаку-Лехану 1 степени В - изменения распространены на межфаланговые области второго и третьего пальцев, условия ларингоскопии по Кормаку-Лехану 2 степени Г - отпечаток ладони, показывающий только кончики пальцев (степень 3) В этом случае для интубации может понадобиться несколько попыток ларингоскопии и проводник Reissell Е. et al., 1990 Клиническая оценка дыхательных путей и прогнозирование риска трудной ИТ – дело нескольких секунд ПРЕДИКТОРЫ ТРУДНОЙ ИТ : • • • • • • • открытие рта менее 4 см Тиро-ментальное расстояние менее 6 см ДП класса 3 и более по Маллампати Движение шеи менее 80 % от нормы Невозможность движения нижней челюсти (прогнатизм) масса тела более 100 кг; трудная интубация в анамнезе (El-Ganzouri A.R. и соавт., 1996) В акушерстве к ним добавляют: • возраст более 35 лет; • отсутствие признаков родовой деятельности: • признаки или факторы риска отека гортани (тяжелая преэклампсия или инфекции верхних ДП) (Mc Keen D. M. и соавт.,2011; Mills A. и соавт, 2010); Предикторы трудной интубации • С наличием каждого из указанных факторов вероятность трудной ИТ возрастает от «0» до 17% (Elerhart L.H., 2010) • Недоучет всех факторов риска при ургентном кесаревом сечении недопустим, так как в этом случае может быть пропущено до 79% (95% Cl 49-95 трудных ИТ). (Branaroglu G. и соавт., 2010) Шкала суммарного риска по Wilson 1993 г. ПАРАМЕТР СТЕПЕНЬ ОЦЕНКИ ПРИМЕЧАНИЕ Вес 0 1 2 < 90 кг 90-110 кг >110 кг Подвижность шейного отдела позвоночника 0 1 2 > 90º Около 90º (т.е. ±10º) < 90º Подвижность нижней челюсти 0 1 2 IG≥5 см или SLux > 0 IG≤ 5 см или SLux =0 IG ≤ 5 см или SLux < 0 Степень недоразвития нижней челюсти 0 1 2 Нормальная Средняя Сильная Выступающие передние верхние зубы 0 1 2 Нормальная Средняя Сильная IG - расстояние между резцами при открывании рта, в см. SLux= смещение максимальная протрузия вперед нижних резцов относительно верхних резцов Способ оценки: трудная интубация прогнозируется при сумме >4 баллов. Максимальная оценка – 10 баллов. При сумме баллов ≥ 4 прогнозируется трудная интубация до 90%. Однако тест обладает слабой специфичностью и может не предсказать до 50% трудных интубаций. При оценке 1-2: •готовность оборудования и оснащения для проведения трудной ИТ; •возможность вызова на помощь более опытного коллеги; •обязательное проведение преоксигенации не менее 5 минут; •отказ от введения миорелаксантов и проведение ларингоскопии при сохраненном спонтанном дыхании после индукции управляемым гипнотиком (пропофол). При сумме 3-4 балла и выше, если общей анестезии избежать нельзя, стремимся выполнить ИТ в сознании. Шкала прогнозирования ТДП (Airway Difficulty Score (ADS) Janssens M. et Hartstein G. (2001) Критерии 1 2 3 Более 6 см 6-5 см Менее 5 см І ІІ ІІІ – ІV 4 cм 2-3 см 1 см Подвижность шеи Нормальная Ограничена Отсутствие движений Состояние верхних резцов Отсутствуют Нормальные Выступающие Тиро-ментальная дистанция Класс по Mallampati Открывание рта Оценка от 5 до 15 баллов. ≥ 8 баллов – трудная интубация • Даже в сочетании эти тесты не обеспечивают высокий уровень чувствительности (определение пациентов, у которых могут возникнуть сложности) и специфичности (выявление случаев, когда сложностей не возникнет). • Одна из сторон этой проблемы состоит в том, что тесты оценивают лишь факторы, связанные с пациентом, не принимая во внимание навыки врача. Следовательно, необходимо иметь четкий план действий при сложной интубации у любого пациента. ПРИ НАЛИЧИИ/ПОДОЗРЕНИИ ПРИЗНАКОВ «ТРУДНОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ПУТИ» АНЕСТЕЗИОЛОГ ДОЛЖЕН: Информировать пациента (его представителя) о возможных осложнениях и манипуляциях, которые необходимо выполнить для поддержания проходимости ВДП Подготовить инструментарий и оборудование, необходимые в конкретной клинической ситуации Помнить об эффективности преоксигенации лицевой маской перед анестезией Обеспечить условия для проведения дополнительной оксигенации в течение всех манипуляций на ВДП ВАЖНЕЙШИЕ ЭЛЕМЕНТЫ БЕЗОПАСНОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ Подготовка и проверка оборудования Правильная укладка пациента на столе Преоксигенация Внешние манипуляции на гортани Оптимальная анестезия Мониторинг Знание алгоритмов ведения трудного дыхательного пути ПЛОХОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА И НЕАДЕКВАТНАЯ ПОДГОТОВКА ОБОРУДОВАНИЯ – НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ НЕУДАЧ ПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Укладка пациента пациента Укладка ВЫРАВНИВАНИЕ ОСЕЙ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ И ПОЛОСТИ РТА С ЦЕЛЬЮ ОБЛЕГЧЕНИЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ При оротрахеальной интубации с помощью прямой ларингоскопии могут быть использованы стандартные положения Нейтральное положение Улучшенное положение Классическое положение При оротрахеальной интубации с помощью прямой ларингоскопии могут быть использованы стандартные положения: классическое положение Джексона – затылочная часть головы расположена на плоскости операционного стола, голова запрокинута назад (при этом подбородок поднимается вверх, нижняя челюсть – вперед); образуется прямая линия от верхних резцов по оси гортани и трахеи; НО удлиняется расстояние от верхних резцов до входа в гортань; улучшенное положение Джексона, когда голова приподнята при помощи плоской подушки и слегка запрокинута назад. Все три оси образуют прямую линию без удлинения расстояния от резцов до входа в гортань. ВЫРАВНИВАНИЕ ОСЕЙ С ЦЕЛЬЮ ОБЛЕГЧЕНИЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ OA - Oral Axis (ось рта) PA - Pharyngeal Axis (ось глотки) LA - Laryngeal Axis (ось гортани) Нейтральное положение Голова на ровной поверхности Голова на ровной поверхности и разогнута по отношению к плоскости шеи Классическое положение Джексона – затылочная часть головы расположена на плоскости операционного стола, голова запрокинута назад (при этом подбородок поднимается вверх, нижняя челюсть – вперед); выпрямление угла между осью ротовой полости и осью полости гортани; НО удлиняется расстояние от верхних резцов до входа в гортань Укладка пациента Сгибание шейного отдела позвоночника с одновременным разгибанием головы ОА – ось верхние резцы- язычок РА – ось глотка-пищевод LA – ось гортань-трахея Нейтральное положение Голова на подушке Сгибание шеи на 35° по отношению к плоскости груди Сильное переразгибание (на 80°) головы по отношению к плоскости груди Улучшенное положение Джексона – голова приподнята при помощи плоской подушки и запрокинута назад. Все три оси образуют прямую линию без удлинения расстояния от резцов до входа в гортань, что обеспечивает наилучшие условия для ларингоскопии. Принюхивающееся положение Это положение состоит в мягком сгибании шеи к груди (35°) и сильном разгибании головы к шее (угол 80–85° между саггитальной осью головы на уровне носа и длинной осью шеи) в атлантоокципитальном суставе, что способствует лучшему выравниванию осей зрения, глотки и гортани “ Когда человек хочет вдохнуть глубже воздух он инстинктивно принимает данное положение”. Magill, IW Endotracheal anesthesia Am.J.Surg. 1936; 34: 450-55 NB! Укладка пациента Последствия «вынужденного» переразгибания головы: - потенциальный фактор гемодинамических нарушений и пусковой механизм в патогенезе интраоперационного инсульта M.I. Weintraub, A. Khoury, 1998 - приводит к изменению давления и объема манжеты ЭТТ S. Inoue et al., 1998 Периоперационное нарушение мозгового кровообращения с частотой до 6% и смертностью до 60% у лиц с инсультом в анамнезе, связано с интубацией трахеи M.I. Weintraub et al., 1998 ПРЕОКСИГЕНАЦИЯ Важнейший элемент вводного этапа анестезии Каждый пациент должен быть оксигенирован перед интубацией трахеи Стандартная методика – дыхание через плотно прижатую к лицу маску 100% кислородом в течение 3-5 минут. Или четыре форсированных вдоха за 30 сек., восемь вдохов за 60 сек. При наличии ожирения необходимо поднять на 25° головной конец кровати на время преоксигенации. Это улучшает газообмен, уменьшает ателектазирование и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, увеличивает ФОЕ и повышает длительность периода снижения сатурации до 92% с 155 ± 70 сек (горизонтально) до 201 ± 56 сек. Какой смысл имеет преоксигенация? Вне условий общей анестезии больной вдыхает воздух, который на 21% состоит из О2, а в остальной части - почти полностью из N2 (78%). При этом немногие способны перенести задержку дыхания (прекращение вентиляции) в течение нескольких минут без падения насыщения гемоглобина кислородом. Небольшой объем О2, содержащийся в ФОЕ при дыхании воздухом, объясняет быстрое падение сатурации кислородом крови во время апноэ (например, после индукции в наркоз, при ларингоспазме или обструкции верхних дыхательных путей). Если пациент несколько минут дышит 100% О2, происходит вытеснение азота из ФОЕ кислородом в условиях нормовентиляции. Такой пациент при отсутствии вентиляции может не испытывать снижения насыщения гемоглобина О2 в течение 3-5 мин. Таким образом, преоксигенация необходима для создания дополнительного запаса О2 на период апное, который возникает при индукции в наркоз или трудной интубации. Преоксигенация ПРЕОКСИГЕНАЦИЯ Результаты ряда рандомизированных исследований указывают на эффективность традиционной преоксигенации через лицевую маску в течение 3 и более минут как средства, позволяющего задержать развитие критической гипоксемии во время апноэ в сравнении с дыханием воздухом и оксигенацией в течение 1 минуты (IА-В). Мета-анализ продемонстрировал одинаковую эффективность традиционной преоксигенации в течение 3 минут и быстрой преоксигенации с помощью 4-х максимально глубоких вдохов течение 30 секунд (1А). Chiron B, Mas C, Ferrandière M, Bonnard C et a.: Standard preoxygenation vs two techniques in children. Paediatr Anaesth 2007; 17:963–7 Gambee AM, Hertzka RE, Fisher DM: Preoxygenation techniques: Comparison of three minutes and four breaths. Anesth Analg 1987; 66:468–70 Valentine SJ, Marjot R, Monk CR: Preoxygenation in the elderly: A comparison of the four-maximal-breath and three-minute techniques. Anesth Analg 1990; 71:516–9 Преоксигенация Три РКИ продемонстрировали, что при проведении преоксигенации в течение 3 минут время до развития десатурации ниже 93% является самым длительным (2 A-B). У тучных пациентов целесообразно осуществлять преоксигенацию в положении с поднятым головным концом. Goldberg ME, Norris MC, Larijani GE, Marr AT, Seltzer JL: Preoxygenation in the morbidly obese: A comparison of two techniques. Anesth Analg 1989; 68:520–2 Проведение преоксигенации по традиционной или быстрой методике является эффективным способом задержать развитие критической гипоксемии и рекомендовано в качестве рутинного мероприятия перед общей анестезией (уровень доказательств 1-2 А-В). КАК ОБЛЕГЧИТЬ ИНТУБАЦИЮ ТРАХЕИ? Внешние манипуляции на гортани ПРОСТЫЕ МАНЕВРЫ… Изменение положения головы и шеи улучшает верификацию гортани • Дополнительная ретрофлексия головы (особенно рекомендуется при применении прямых клинков) • Легкий поворот головы влево • Осторожное давление на «гортань» с целью смещения ее на 1 см вправо и на 1 см краниально (выполняет хорошо обученный ассистент; в момент манипуляции он может определить продвижение ЭТТ через голосовую щель, что особенно важно при интубации вслепую). Внешние манипуляции на гортани … ПРОСТЫЕ МАНЕВРЫ BURP – маневр для улучшения обзора голосовой щели во время ларингоскопии Вackward, Upward, and Rightward Pressure on the thyroid cartilage) Последовательно смещают гортань назад (к позвоночнику), вверх (в сторону подбородка) и вправо (по отношению к больному) …ПРОСТЫЕ МАНЕВРЫ “ретромолярная” техника Введение ларингоскопа со стороны левого моляра улучшает визуализацию гортанных структур у пациентов с трудной ларингоскопией Yamamoto K, Tsubokawa T, Ohmura S, Itoh H, Kobayashi T. Left-molar approach improves the laryngeal view in patients with difficult laryngoscopy. Anesthesiology. 2000 Jan;92(1):70-4. Внешние манипуляции на гортани ПРИЕМ СЕЛЛИКА давление на перстневидный хрящ Время выполнения: от момента потери сознания до раздувания манжеты ЭТТ • Неотъемлемая часть алгоритма для пациентов после быстрой последовательной индукции • Улучшает ларингоскопическую картину: визуализацию гортанных структур • Предотвращает регургитацию желудочного содержимого Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 1:404-406. Методы восстановления проходимости дыхательных путей Тройной прием Использование назо-, орофарингеальных воздуховодов Использование ларингомаски Использование комбитьюба Интубация трахеи Коникотомия Трахеостомия Эндотрахеальная интубация – наиболее распространенная манипуляция в анестезиологической практике и в интенсивной терапии для обеспечения проходимости дыхательных путей. Подготовка к интубации трахеи: необходимое оборудование Ларингоскоп с набором клинков разного размера и формы Эндотрахеальные трубки различного диаметра Интродюсеры (стилеты и гибкие бужи) Лицевые маски разных размеров Мешок Амбу Источник кислорода Воздуховоды оро- и назофарингеальные Ларингеальная маска размер 3 и 4 Аспирационные катетеры Электроотсос Набор для экстренной коникотомии, трахеотомии Подготовленный ассистент Методы интубации трахеи Стандартные Оротрахеальная интубация Назотрахеальная интубация Специальные Эндоскопическая интубация Ретроградная интубация Интубация при помощи светящегося проводника Интубация через ларингеальную маску Интубация «вслепую» Мониторинг Идентификация положения эндотрахеальной трубки в трахее Продвижение ЭТТ через голосовую щель под контролем зрения Аускультация дыхательных шумов над легкими Равномерная экскурсия грудной клетки при вентиляции легких Появление потока воздуха, конденсата в ЭТТ на выдохе Капнометрия – «золотой стандарт» Пищеводный детектор Мониторинг МОНИТОРИНГ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ • Необходимо подтверждение нахождения ЭТТ в трахее, а не в пищеводе или одном из главных бронхов • Нельзя полагаться только на аускультативный метод контроля местоположения ЭТТ • Даже опытный анестезиолог может не распознать пищеводную или бронхиальную интубацию Solazzi R.W., Ward R.J., 1984 • Из 29 случаев интубаций пищевода в 18 случаях «регистрировалось» правильное размещение ЭТТ ASA Committee on Professional Liability. Chicago, IL Преимущества интубации трахеи • Трубка с манжетой защищает ВДП от аспирации. • Трубка создает условия для санации ТБД. • Трубка обеспечивает проходимость ВДП, устраняет обструкцию • Через трубку можно проводить ингаляцию лекарственных средств в виде аэрозоля • При ИВЛ через ЭТТ не происходит раздувание желудка • ЭТТ гарантирует от обструкции ОСЛОЖНЕНИЯ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ • Осложнения, связанные с неисправностью аппаратуры и анестезиологических аксессуаров • Осложнения, связанные с прямой ларингоскопией и интубацией трахеи • Осложнения после экстубации трахеи • Постэкстубационые – ранние (до 24 ч), поздние (24-72 ч.) Осложнения интубации трахеи Во время ларингоскопии и интубации Повреждение зубов, губ, десен, язычка, грушевидного синуса, слизистой оболочки ротоглотки, надгортанника (кровотечение, отек) Повреждение гортани Аспирация Перфорация трахеи или пищевода Интубация пищевода Монобронхиальная интубация Ларинго-, бронхоспазм Ишемия слизистой оболочки трахеи (некроз) Артериальная гипертензия, тахикардия, аритмии Повышение ВЧД и ВГД Гипоксемия и гиперкапния Предупреждение травмы трахеи при интубации Побор правильного диаметра трубки Проверка положения стилета или проводника Аккуратное введение трубки Удалять проводник после прохождения манжетой голосовой щели Медленно должным объемом раздувать манжету трубки Тщательно фиксировать трубку Удалять трубку после полного сдувания манжеты Техника Преимущества Недостатки Прямая ларингоскопия больной спит Наибольший опыт в данной манипуляции Возможны избыточные движения в шейном отделе позвоночника, отсутствие неврологического мониторинга после интубации, выключение защитных рефлексов со стороны дыхательных путей Техника Преимущества Недостатки Прямая ларингоскопия больной в сознании Сохранен тонус мышц шеи, постоянный неврологический мониторинг, наличие защитных рефлексов со стороны ДП, меньше риск развития гипоксии Интенсивная симпатическая стимуляция, гемодинамические изменения, необходимость участия пациента, возможен кашель. Показания к интубации трахеи в сознании (T.M.Craft и P.M.Upton, 1997) • Обструкция верхних дыхательных путей • Прогнозируемая трудная вентиляция и интубация • Полный желудок • Дыхательная недостаточность • Передозировка лекарств Аппликация местного анестетика • • • • • ШАГИ В/в доступ/кислород/полный мониторинг Cпрей 5% лидокаин + 0,5% фенилэфрин = 100 мг Лидокаина в нос 10% лидокаин спрей x 6 на основание языка и ротоглотку (10мг лидокана в одном спрее) Начните седацию, если показано «Cпрей-продвижение» 4% лидокаин (1мл = 40мг лидокаина) по 0.5-1мл начиная с носа, затем на глотку/ надгортанник/ голосовыесвязки/ трахею А.М. Варвинский, 2007 «cпрей – продвижение» • • • • • Когда будет видна гортань, вводите по 1 мл лидокаина через порт для инъекций (используя 10 мл шприц с 1 мл лидокаина и 9 мл воздуха). Подождите секунд 30 и затем продвигайте фиброскоп Вперед – идентификация надгортанника-cпрей Медленно вперед-голосовые связки – снова cпрей Ждать 30 сек и если связки реагируют, еще cпрей А.М. Варвинский, 2007 Техника Преимущества Недостатки Фибробронхоскопическая интубация, больной спит Минимальные движения в шейном отделе позвоночника Трудновыполним при обильной секреции или кровотечении, выключение защитных рефлексов со стороны ДП Техника Преимущества Недостатки Фибробронхо скопическая интубация, больной в сознании Минимальные движения в шейном отделе позвоночника, снижается риск аспирации, постоянный неврологический мониторинг. Трудновыполнима при обильной секреции или кровотечении, возможна аспирация при избыточной местной анестезии и седации, кашель, если анестезия недостаточна. ВОЗМОЖЕН ЛАРИНГОБРОНХОСПАЗМ Применяемые методы интубации • интубация по пальцу • интубация по звуку выдыхаемой струи воздуха через рот или нос • ретроградная интубация по проводнику Техника Преимущества Недостатки Ретроградная интубация. Интубация с минимальными движениями в шейном отделе позвоночника. Наличие крови и секрета не препятствует интубации Редко используемая техника, возможны кашель или движения, если больной в сознании. Ретроградная интубация трахеи Возможные показания: Трудная интубация трахеи ( в протокол не включена, но выполняется) Наличие крови и секрета в ротоглотке Неподвижность шейного отдела позвоночника Челюстно-лицевая травма Ограниченное открывание рта Противопоказания: Местная инфекция Коагулопатия Анатомические аномалии Морбидное ожирение Зоб Тяжелая сгибательная контрактура шеи Патология гортаноглотки интубация по пальцу интубация по звуку выдыхаемой струи воздуха через рот или нос Методы инвазивного доступа к дыхательным путям Крикотиреотомия (коникотомия) • Пункционно-дилятационная • Хирургическая Трахеотомия • Пункционно-дилятационная • Хирургическая Возможные варианты доступа к верхним дыхательным путям Крикотиреотомия (коникотомия) Катетеризация трахеи через иглу Пункционная коникотомия Хирургическая коникотомия Катетеризация трахеи Пункция мембраны и анестезия трахеи Установка катетера 14G в трахею Аспирация воздуха - контроль положения Фиксация катетера Пункционная крикотиреотомия – катетеризация трахеи по методике Seldinger КРИКОТИРЕОТОМИЯ Чрескожная пункционная крикотиреотомия (коникотомия) Rusch QuickTrach® Cricothyrotomy Device Черезкожная трахеостомия Методика Григза Пункция трахеи иглой. Заведение проводника-струны. Формирование трахеостомы с помощью зажима Хварда-Келли вводимого в трахею по проводнику. Установка трахеостомической трубки по проводнику. Методика Сигли Пункция трахеи иглой. Заведение проводникаструны. Формирование трахеостомы с помощью набора бужей вводимых в отверстие по проводнику. Установка трахеостомической трубки по проводнику. Струйная вентиляция Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых «трудных дыхательных путях» Анестезиолог должен всегда иметь заранее сформулированный алгоритм действий в случае возникновения проблем при обеспечении ПВДП! 1. Дать оценку вероятности развития и разработку плана действий при возникновении четырех основных проблем, которые могут встречаться одни или в комбинации: • Трудности взаимодействия с пациентом. • Трудная вентиляция. • Трудная интубация. • Трудная крикотиреотомия или трахеостомия. Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых «трудных дыхательных путях» 2. Рассмотреть относительные клинические достоинства и выполнимость трех основных сценариев в каждом конкретном случае: Интубация в сознании против интубации после индукции общей анестезии. Использование неинвазивных способов для начального обеспечения проходимости ВДП против инвазивных методов (т.е. хирургической или чрескожной дилатационной трахеостомии или крикотиреотомии). Использование видеоассистированной методики ларингоскопии в качестве первоначального подходы к интубации (2013) Сохранение спонтанной вентиляции в течение попыток интубации против применения миорелаксантов. Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых «трудных дыхательных путях» 3. Определить начальную или предпочтительную тактику в случае: Интубации в сознании. Пациента, которого можно адекватно вентилировать после индукции анестезии, но имеются трудности при интубации. Опасной для жизни ситуации, в которой пациента невозможно вентилировать, и невозможна интубация. Формулирование предварительного плана действий при прогнозируемых «трудных дыхательных путях» 4. Определение резервных действий, которые могут быть применены, если первичная тактика терпит неудачу или невыполнима. Например, пациенты, не способные к сотрудничеству, дети могут ограничить возможности по манипуляциям на ВДП, особенно это касается интубации в сознании. У таких пациентов для обеспечения проходимости ВДП могут потребоваться подходы, которые изначально являются резервными. Выполнение трахеостомии под местной инфильтрационной анестезией или в условиях блокады нервов может быть альтернативным подходом, но он не может считаться категоричным и не дает основания отказываться от формулирования стратегии действий в случае трудной интубации. 5. Использовать ЕТСО2 для подтверждения правильного положения интубационной трубки. ASA – рекомендуемые устройства и способы ведения трудного дыхательного пути При трудной вентиляции: • Оро- или назофарингеальный воздуховод • Масочная вентиляция при помощи ассистента • Использование надгортанных аоздуховодов (в т.ч. ларингеальная маска с каналом для зондирования желудка) • Использование фарингеальных трубок • Использование специальных катетеров с каналом для вентиляции • Транстрахеальная струйная высокочастотная вентиляция • Инвазивный доступ к ВДП ASA – рекомендуемые устройства и способы ведения трудного дыхательного пути При трудной интубации: • Альтернативные клинки или ларингоскопы • Интубация в сознании • Интубация вслепую (через рот или нос) • Интубация с помощью ФБС • Использование интубационного стилета или проводника • Использование интубационных оптических стилетовс вентиляцией • Ларингеальная маска с возможностью последующей интубации • Использование видеоларингоскопов • Ретроградная интубация • Хирургический доступ к ВДП АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ НЕПРЕДВИДЕННО СЛОЖНОЙ ИНТУБАЦИИ План интубации трахеи Запомните! • Поддержание оксигенации имеет приоритет перед прочими мероприятиями. • Необходимо избегать травматизации ДП путей за счет минимизации числа попыток интубации. • Как можно раньше позовите на помощь. • В каждом случае тщательно планируйте интубацию. Интубация трахеи не является самоцелью. Адекватная оксигенация — первостепенная цель, которая достижима и без интубации. Вторая задача — это обеспечение адекватной вентиляции, то есть поддержание оксигенации и удаление СО2. Третья задача — защита от аспирации. План интубации трахеи • • На протяжении многих лет прямая ларингоскопия и интубация трахеи являлись основными приемами обеспечения проходимости дыхательных путей. В то время как интубационная трубка позволяет достичь всех трех целей, другие методики (разнообразные надгортанные воздуховоды или пункция перстнещитовидной мембраны) по меньшей мере могут обеспечить адекватную оксигенацию, и поэтому они также должны восприниматься как важная часть алгоритма. В последнее время разработаны несколько стратегий поддержания проходимости дыхательных путей. Алгоритм ASA тщательно проработан и предлагает большой выбор действий врачу, что вместе с тем усложняет его и ограничивает его применение. Многие анестезиологи не помнят и, возможно, не могут запомнить этот алгоритм. Алгоритм DAS предлагает только два варианта действий на любом этапе, что исключает возможность выбора и облегчает его использование. План интубации трахеи • На протяжении многих лет прямая ларингоскопия и интубация трахеи являлись основными Алгоритм DAS разработан специально для непредвиденно сложной интубации трахеи и содержит план А, план В, план С и план D. Он может быть модифицирован в зависимости от клинической ситуации, например, при стандартной и быстрой последовательной индукции (при повышенном риске аспирации). • Этот алгоритм был осознанно разработан с предоставлением ограниченного выбора действий на каждом уровне принятия решений с целью сделать его более запоминающимся и простым к применению в стрессовой ситуации. Алгоритм DAS подразумевает, что попытки ларингоскопии были предприняты в оптимальных условиях, включая положение больного, изменение положения гортани извне, подбор адекватного размера интубационной трубки и использование мягкого бужа (интродьюсер интубационной трубки Eschmann). План интубации трахеи Cтруктура базового алгоритма План интубации трахеи План А алгоритма DAS придает особое значение необходимости ограничения числа и длительности попыток ларингоскопии с целью предотвращения травмы и последующего развития ситуации, когда невозможны ни интубация, ни вентиляция. Сложно оправдать использование одного и того же ларингоскопа более чем два раза, а максимальное число введения ларингоскопа не должно превышать четырех. Тем не менее интубация трахеи может быть успешно проведена более опытным анестезиологом, но такая дополнительная попытка может быть предпринята лишь один раз. План интубации трахеи План В требует использования альтернативного метода — нет смысла использовать одну и ту же методику в надежде, что она даст другой результат! Алгоритм DAS рекомендует использовать ЛМ или ИЛМ. Эти рекомендации могут быть изменены в зависимости от специфичных местных условий. Доступны другие надгортанные воздуховоды, так же как и другие методики интубации, такие как видеоларингоскопия, с учетом того, что имеется опыт проведения и соответствующее оборудование. План интубации трахеи План C подчеркивает важность пробуждения пациента и отсрочки операции. Это не всегда возможно, хотя и является самым безопасным решением для больного. Когда пациент в сознании и способен обеспечить проходимость и защиту дыхательных путей самостоятельно, можно планировать дальнейшую тактику ведения. План D описывает ситуацию, когда невозможны ни вентиляция, ни интубация. Это угрожающее жизни состояние встречается достаточно редко и требует немедленного устранения. Ограничения алгоритма DAS • Алгоритм не включает рекомендации по ведению пациентов с ожидаемо трудными дыхательными путями, как и не рассматривает заблаговременное выявление подобных проблем. • Алгоритм не распространяется на беременных и детей. Непредвиденно сложная интубация Запомните! • Необходимо как можно раньше обратиться за помощью. • Всегда имейте запасной план действий. • Не предпринимайте более четырех попыток интубации на начальном этапе. • Необходимо уметь использовать различные типы ларингеальных масок. • Не предпринимайте более двух попыток установить ларингеальную маску. • Не травмируйте дыхательные пути. Поддерживайте оксигенацию и при возможности отложите вмешательство. • При необходимости не медлите с коникотомией. Существует два алгоритма: первый — для стандартной и второй — для быстрой последовательной индукции. Непредвиденно сложная интубация ПЛАН А Первоначальный план должен быть осуществлен в оптимальных условиях, которые включают: 1.Оптимальное положение головы и шеи Голова должна находиться в положении «принюхивания», чтобы отверстие наружного слухового прохода находилось на уровне яремной вырезки. 2.Достаточная миорелаксация Использование либо недеполяризующих миорелаксантов, либо суксаметония, в зависимости от клинической ситуации. 3.Оптимизация путем наружных манипуляций с гортанью Используйте прием BURP. Если эти действия не улучшают видимость гортани по меньшей мере до III–IV степени по градации Cormack и Lehane (то есть, когда видна какая-либо часть голосовых связок), необходимо использовать альтернативные методики интубации. В практической деятельности используются различные ларингоскопы, например, с прямыми (клинок Миллера) или изогнутыми гибкими клинками (клинок МакКоя). Интродьюсер (эластический буж Эшмана) является недорогим устройством и должен всегда быть наготове, он прост в использовании и повышает частоту удачной интубации. Непредвиденно сложная интубация ПЛАН А • Необходимо отойти от плана «А» после четырех безуспешных попыток интубации трахеи (с использованием не более двух различных методик). В противном случае травма и отек верхних дыхательных путей с высокой вероятностью могут привести к состоянию, когда невозможны ни интубация, ни вентиляция. • При условии стандартной индукции общей анестезии (алгоритм 2.1) следующим шагом будет использование плана В. Этот план включает последующие попытки интубации при незащищенных дыхательных путях, что абсолютно неприемлемо у больных с полным желудком из-за высокого риска аспирации. • В связи с этим при быстрой последовательной индукции (алгоритм 2.2) план B необходимо пропустить и сразу перейти к плану С! Непредвиденно сложная интубация ПЛАН В План B представляет собой вспомогательный план интубации с использованием обычной (классической) или интубационной ларингеальной маски (ИЛМ). Цель этого плана – обеспечение и поддержание вентиляции и оксигенации. Если оксигенация неадекватна (SaO2< 90% при FiO2 100%), не стоит предпринимать более двух попыток установки ларингеальной маски, а сразу перейти к плану С. Если удается обеспечить вентиляцию, оксигенацию, стабильность показателей гемодинамики, достаточную глубину анестезии и надлежащую степень миоплегии, можно предпринять одну попытку интубации через обычную или интубационную ларингеальную маску. Оптимальным будет осуществление интубации под контролем фиброоптического бронхоскопа. Также довольно часто бывает успешной интубация через ларингеальную маску вслепую. Непредвиденно сложная интубация ПЛАН С Стандартная индукция анестезии В случае, когда первоначальный и вспомогательный план обеспечения проходимости ДП, переходят к плану С, который подразумевает возвращение к ИВЛ маской. Цель предпринимаемых действий – поддержание вентиляции и оксигенации, пробуждение больного по истечению действия миорелаксантов и отсрочка операции. Дальнейшие отчаянные попытки интубации трахеи могут привести к травме дыхательных путей и стремительному развитию их обструкции. Если вентиляция маской оказывается сложной, необходимо предпринять все попытки оптимизации проходимости дыхательных путей. Следующие действия могут быть успешными: 1.Максимальное выведение нижней челюсти и подъем подбородка. 2.Проведение масочной вентиляции двумя руками (нужен ассистент). 3.Введение орофарингеального или назофарингеального воздуховода. Непредвиденно сложная интубация ПЛАН С Быстрая последовательная индукция При быстрой последовательной индукции существует высокий риск регургитации и рвоты, что с высокой вероятностью приведет к аспирации и развитию пульмонита. В связи с этим рекомендуется осуществлять наружное давление на перстневидный хрящ (прием Селлика), хотя данные исследований в отношении эффективности этого приема весьма противоречивы. Прием Селлика может усугублять нарушения вентиляции, поэтому ассистент должен уменьшить силу нажатия или прекратить давление, при затруднениях с вентиляцией. Если это не улучшает вентиляцию и оксигенацию, рекомендуется использовать ЛМ. Если речь не идет об экстренном вмешательстве в условиях высокой угрозы жизни, необходимо разбудить пациента. В противном случае возможно проведение операции с ЛМ. В экстренной ситуации могут использоваться ЛМ ProSeal или Supreme, т.к. они более безопасны, чем классическая ЛМ, поскольку имеют дополнительный порт для зондирования желудка. Непредвиденно сложная интубация ПЛАН D Описывает неотложные мероприятия в ситуации, когда невозможны ни интубация, ни вентиляция. Конечным пунктом этого плана является пункция конической мембраны канюлей большого диаметра или хирургическая коникотомия (крикотиреотомия). Сценарий «не могу заинтубировать, не могу вентилировать» Даже когда больного оказывается неожиданно сложно заинтубировать, обычно не возникает проблем с обеспечением оксигенации и вентиляции при помощи лицевой маски. Но встречаются пациенты, которых невозможно заинтубировать и, более того, невозможно адекватно вентилировать. Частота развития такой ситуации у больных, которые не рассматривались как проблемные с точки зрения интубации, составляет примерно один случай на 10000 анестезий. Запомните! • Выберете план действий заранее и тщательно его придерживайтесь. • Убедитесь, что все знакомы с деталями плана. • Не пытайтесь многократно интубировать, выполните три полноценные попытки и перейдите к альтернативному методу. • Начните коникотомию до того, как мозг пострадает от гипоксии. • Если возможностей для установки канюли нет (подача кислорода под высоким давлением, устойчивые к перегибу канюли), используйте хирургическую технику. Сценарий «не могу заинтубировать, не могу вентилировать» 1. НЕУДАВЩАЯСЯ ИНТУБАЦИЯ И ТРУДНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ 1. Не упорствуйте с попытками интубации. Повторные попытки ларингоскопии и интубации приведут к кровотечению и отеку ВДП, что увеличивает риск осложнений. Кроме того, упущенное время приведет к нарастанию гипоксии. Будет лучше, если число попыток интубации будет ограничено тремя подходами, как минимум один из которых будет выполнен самым опытным анестезиологом в операционной. В случае неудачи необходимо перейти к следующему шагу. 2. Выведение вперед нижней челюсти – важный прием, помогает приподнять основание языка от задней стенки гортани, что является самой частой причиной обструкции ДП. Может быть полезным использование орофарингеального воздуховода. 3. Введение назальной канюли может разрешить обструкцию дыхательных путей на уровне мягкого неба. Диаметр назального воздуховода должен быть достаточным для обеспечения адекватного потока газа. 4. Ситуацию может улучшить проведение масочной вентиляции с удержанием маски двумя руками. Это позволяет улучшить герметичность прилегания маски и одновременно вывести нижнюю челюсть вперед. Такая техника особенно полезна у больных с бородой. 5. При неправильном выполнении приема Селлика возможно смещение гортани, что делает интубацию невозможной. При повторной попытке интубации необходимо прекратить давление на гортань. Если все же интубация невозможна, необходимо возобновить давление и начать ИВЛ маской, в случае, когда вентиляция оказывается сложной, необходимо вновь прекратить давление и оценить проходимость дыхательных путей. 6. ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ. В подобной экстренной ситуации очень важно иметь дополнительную пару рук для помощи в манипуляциях и использовании оборудования. Не пытайтесь решить проблему своими силами. Помощник может оценить ситуацию со стороны и увидеть то, что вы могли упустить. Сценарий «не могу заинтубировать, не могу вентилировать» 2. НЕУДАВЩАЯСЯ ОКСИГЕНАЦИЯ ЛИЦЕВОЙ МАСКОЙ 1.Попытайтесь установить ларингеальную маску как можно раньше. Не ждите, пока у больного разовьется тяжелая гипоксия или произойдет значимая травма дыхательных путей. 2.Убедитесь, что у вас есть в запасе ларингеальная маска нужного размера еще до начала индукции анестезии. Не всегда можно предвидеть трудную ситуацию, поэтому все необходимое оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей должно быть наготове. 3.Использование маски в плановой анестезиологии, когда не обязательна интубация, позволяет анестезиологу заранее получить необходимый опыт. Ситуация, когда интубация невозможна, а вентиляция неадекватна, не является подходящим случаем для обучения постановке ларингеальной маски! Сценарий «не могу заинтубировать, не могу вентилировать» 3. УСПЕШНАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ 1.При адекватной оксигенации лучше разбудить больного и отложить операцию, так как пациент перенес эпизод десатурации и возможно имеет травму верхних дыхательных путей. 2.Если необходимо провести операцию безотлагательно, следует ответить на следующие вопросы: а.Требуется ли больному общая анестезия, или возможно его пробуждение и выполнение операции в условиях регионарного обезболивания? б.Нужна ли пациенту интубация трахеи для проведения безопасной анестезии? Необходимо оценить риск аспирации, например, у женщины при проведении операции кесарева сечения. В случае, когда вы решаете, что вмешательство надо выполнить и больному требуется интубация трахеи, рассмотрите возможность смены обычной ларингеальной маски на интубационную. Сценарий «не могу заинтубировать, не могу вентилировать» 1. КАНЮЛЯЦИЯ КОНИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ ИЛИ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНИКОТОМИЯ 4.Канюляция конической мембраны или хирургическая коникотомия • Крикотиреотомия (коникотомия)—это доступ к дыхательным путям через перстнещитовидную (коническую) мембрану, обеспечивает доступ к трахее НИЖЕ голосовых связок и показан для устранения обструкции выше голосовой щели. Эта методика бесполезна при обструкции инородными телами или опухолями на уровне трахеи и крупных бронхов. • Выбор между канюляционной и хирургической техникой очень важен для планирования и отработки действий, в различных медицинских учреждениях подходы к коникотомии различны. Эта операция относится к экстренным вмешательствам для спасения жизни больного, поэтому требуется дополнительное описание методик ее проведения. Преимущества и недостатки имеются у обеих методик, тем не менее отсутствие в некоторых больницах наборов и оборудования для обеспечения высокопоточной ИВЛ под высоким давлением делает хирургическую коникотомию более подходящей в условиях слабо развитого здравоохранения. Пункция конической мембраны Преимущества • Методика менее инвазивна и сопровождается меньшей кровопотерей. • Некоторые канюли устанавливаются по методике Сельдингера, что для анестезиологов более привычно. Пункция конической мембраны Недостатки 1. Это временная мера, которая позволяет проводить оксигенацию, но не может обеспечить вентиляцию и элиминацию CO2. Для осуществления вентиляции требуется трубка с внутренним диаметром 4 мм и более. 2.Использование канюли требует наличия специального оборудования, которое может быть не готово или вообще отсутствовать. Важно, чтобы используемая канюля была устойчива к перегибам (не заламывалась). 3.Из-за высокой стоимости наборов и дыхательной аппаратуры, пригодной для канюляционной коникотомии, данная методика не получила широкого распространения в небольших медицинских учреждениях. 4.Возможно использование обычной венозной канюли калибром не менее 14G, однако она легко перегибается. Использование венозных канюль не рекомендовано, за исключением случаев крайней экстренности. 5.Так как время вдоха ограничено, достаточный ДО можно обеспечить лишь при газотоке ок. 20 л/мин. Для проведения ИВЛ через канюлю для обеспечения адекватного минутного потока газа необходим источник кислорода под высоким давлением. 6.Подача кислорода под высоким давлением (обычно 50 psi или 3–4 атм.) потенциально опасна и может осложниться баротравмой легких, пневмотораксом или развитием подкожной эмфиземы. Пункция конической мембраны Недостатки 10.Адекватность вентиляции оценивается по экскурсии грудной клетки и пульсоксиметрии. Минутная вентиляция может быть недостаточной, вследствие чего развивается гиперкапния. 11.Кислород, попавший в легкие пациента, должен покинуть их. Канюля в трахее не обеспечивает эвакуацию газа из легких, поэтому большая часть выдоха должна осуществляться через рот. Для облегчения адекватного выдоха может потребоваться выведение вперед нижней челюсти, установка воздуховода или ларингеальной маски. В некоторых случаях, когда интубация и вентиляция невозможны, развивается полная обструкция дыхательных путей на уровне гортани. В этом случае при ИВЛ через канюлю адекватного выдоха не происходит, что приводит к резкому повышению внутригрудного давления и развитию тяжелого коллапса гемодинамики. 12.Санация дыхательных путей через канюлю невозможна. 13.У канюли отсутствует манжета, что не позволяет защитить нижние дыхательные пути от аспирации. Хирургическая крикотиреотомия Преимущества 1.Необходимое оборудование легко доступно (скальпель и интубационная трубка малого диаметра, могут потребоваться трахеальный расширитель, трахеальный крючок и эластический буж (Eschmann). 2.Как правило, процедура с успехом может быть выполнена хирургом. 3.Через трубку можно проводить вентиляцию с адекватным выдохом. Недостатки 1.При пересечении крупных вен или ранении щитовидной железы возможно развитие тяжелого кровотечения. 2.Могут возникнуть трудности с поиском перстнещитовидной мембраны. 3.Необходимо принять все усилия, чтобы не потерять место вскрытия трахеи до того, как будет введена эндотрахеальная трубка. Используйте трахеальный крючок или ручку скальпеля для фиксирования местоположения разреза. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
![ОВДП(Фурманчук).pps [Режим совместимости]](http://s1.studylib.ru/store/data/002189071_1-b0fda1d384c74439786077fa653bd312-300x300.png)
