Озерская И.А. - Эхография в гинекологии - 2013

И. А. Озерская И. А. Озерская ЭХОГРАФИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ М е д и к а МОСКВА 2005 Оглавление О т а в т о р а ........................................................................7 Г лава 4. О п у х о л и м и о м е т р и я ............ .................... 71 С п и с о к с о к р а щ е н и й .................................................. 8 Показания к ультразвуковому исследованию органов малого таза у ж енщ ин................................9 М иома м атки .................................................... . 71 Эхографические признаки......................................... 73 Цветовое картирование и допплерография............. 81 Нарушения питания...................................................86 Миома матки и беременность...................................90 Эхография в мониторинге ведения и лечения больных.........................................................................93 Материально-техническое обеспечение................9 Липома матки I ............ ................................................ 94 Методика проведения ультразвукового исследования органов малого т а з а ...........................9 Злокачественные опухоли м и ом етри я...................96 Саркома матки.............................................................96 С л о в а р ь т е р м и н о в ......................................................8 М етодика ультразвукового исследования о р г а н о в м а л о го т а з а у ж е н щ и н ............................9 Г лава 1. У л ь т р а зв у к о в а я а н а т о м и я м а т к и и п р и д а т к о в в н о р м е ..............................................12 М атка............................................................................12 Измерение матки.................................................... 13 Эндометрий..............................................................16 Шейка м а т к и ..............................................................21 Я и ч н и к и ......................................................................22 Маточные трубы ........................................................29 Кровоснабжение м атки............................................30 Кровоснабжение яичников, маточных труб . . . . 37 Г лава 2. А н о м а л и и р а з в и т и я о р г а н о в р е п р о д у к т и в н о й с и с т е м ы ....................................42 Аномалии развития матки......................................42 Врожденные аномалии анатомического строения матки..........................................................42 Нарушение процесса формирования репродуктивного канала..........................................48 Задержка развития нормальной по строению матки..........................................................................49 Аномалии развития яичников, маточных труб............................................................50 Другие а н о м а л и и ......................................................51 Глава 3. Г и п ер п л асти ч еск и е п р о ц е с с ы э н д о м е т р и я ..................................................................54 Общее п о н яти е..........................................................54 Диффузная гиперплазия эндометрия..................54 Полип эндом етрия....................................................58 Эхография в мониторинге лечения ....................63 Рак эндометрия (рак тела м атки)..........................64 Эндометрий на фоне приема тамоксифена........68 Дифференциальный диагноз гиперпластических процессов эндометрия........69 Дифференциальный диагноз опухолей м и ом етри я.....................................................................98 Г лава 5. П а т о л о г и я ш е й к и м а т к и .................... 101 Кисты. Гиперэхогенные включения. Полипы цервикального канала............................ 101 Папиллома. Рак шейки м атки .............................. 105 Дифференциальный диагноз патологии шейки м а т к и ............................................................ 111 Г лава 6. Г е н и т а л ь н ы й э н д о м е т р и о з .............. 112 Общее п о н яти е ........................................................ 112 Внутренний эндометриоз...................................... 113 Дифференциальный диагноз внутреннего эндометриоза.......................................................... 121 Наружный эндометриоз.......... .............................123 Эндометриоз яичников............ ..............................123 Дифференциальный диагноз эндометриоза яичников.................................................................. 127 Эндометриоз шейки матки.................................... 129 Дифференциальный диагноз эндометриоза шейки матки............................................................ 130 Ретроцервикальный эндометриоз........................ 130 Эндометриоз крестцово-маточных связок и брюшины..............................................................132 Г лава 7. Э н д о к р и н н а я п а т о л о г и я я и ч н и к о в ....................................................................133 Нарушения роста и развития фолликула и патология желтого тел а...................................... 133 Избыточный фолликулярный аппарат яичников....................................................................135 Мультифолликулярные яичники.......................... 135 Поликистозные яичники.................... ................... 135 Синдром гиперстимуляции яичников..................139 Уменьшение количества или полное исчезновение ф олликулов....................................141 Синдром резистентных яичников............................142 Синдром истощения яичников..................................142 Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза ................................................ 143 Послеродовый гипопитуитаризм..........................143 Гипертекоз................................................................143 Дифференциальный диагноз эндокринной патологии яичников........................ ........................144 Г лава 8. К и с т ы я и ч н и к о в ........................................146 Ретенционные кисты. Общее п о н я ти е ................. 146 Функциональные опухолевидные образования..................................................................146 Осложнения: перекрут и апоплексия........................152 Тактика ведения больных с функциональными кистами яичников. Лечение под ультразвуковым контролем................................................................... 153 Дифференциальный диагноз кист яичников .. 155 Г лава 9. О п у х о л и я и ч н и к о в ................................. 156 Опухоли яичников. Основные группы................. 156 Эпителиальные опухоли........................................... 156 Серозная и муцинозная цистаденомы . . . . . . . ,, 156 Эндометриоидная эпителиальная и уроэпителиальная опухоли. Поверхностная папиллома................................................................... 160 Рак яичников............................................................. 161 Опухоли стромы полового т я ж а ........................... 164 Гранулезоклеточная и тека-клеточная опухоли.. 165 Фиброма.....................................................................166 Андробластома...........................................................167 Герминогенные опухоли...........................................167 Дисгерминома. Тератома...........................................167 Метастатические (вторичные) опухоли я и ч н и к о в .....................................................171 Принципы дифференциальной диагностики.. 171 Дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний органов малого т а за ....................................................204 Г лава 11. В н е м а т о ч н а я б е р е м е н н о с т ь ..............208 Факторы риска аномальной нидации плодного я й ц а ..............................................................208 Трубная берем енность..............................................209 Шеечная, брюшная, яичниковая, в замкнутом рудиментарном роге беременности......................................................215 Дифференциальный диагноз внематочной беременности.................. .............................................217 Г лава 12. Т р о ф о б л а с т и ч е с к а я б о л е з н ь ........... 219 Пузырный занос ..........................................................219 Х орионкарцином а............................ .........................221 Дифференциальный диагноз т рофобластической б олезн и ................................... 223 Г лава 13. П а т о л о г и я с о су д о в м а л о го т а з а .. 224 Расширение вен малого таза и аркуатного сплетения.....................................................................224 Артерио-венозная аномалия матки....................... 230 Дифференциальный диагноз патологии сосудов малого т а з а ................................................... 231 Глава 14. В н у т р и м а т о ч н ы е к о н т р а ц е п т и в ы ...........................................................233 Инертные и медикаментозные внутриматочные контрацептивы...........................233 Осложнения и побочные реакции........................ 236 Дифференциальный диагноз внутриматочных контрацептивов......................... 240 Г лава 15. Э х о г и с т е р о с а л ь п и н г о с к о п и я .......... 242 Диагностическая значимость м ет о д а ...................242 Глава 10. В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я о р г а н о в м а л о го т а з а ................................................ 175 Воспалительные процессы органов малого таза. Общее п о н яти е...................................175 Эндоцервицит (цервицит)...................................... 176 Эндометрит (эндомиометрит). Внутриматочные с и н е х и и ...................................... 179 Сальпингит. О оф орит.............................................. 187 Тубоовариальное образование.............................. 197 Общие эхографические признаки воспалительного процесса придатков матки .. 200 Основные положения для проведения эхогистеросальпингоскопии.................................. 243 Спаечный процесс малого таза. Перитонеальные кисты. Пункция воспалительных образований под ультразвуковым контролем ............................202 П р и л о ж е н и е ................................................................ 265 Диагностика внутриматочной патологии и заболеваний м и ом етри я...................................... 250 Диагностика проходимости маточных т р у б . . . 257 Диагностика перитонеальных сп аек.................... 260 Ошибки при проведении эхогистеросальпингоскопии.................................. 261 Осложнения при проведении эхогистеросальпингоскопии.................................. 263 С п и с о к л и т е р а т у р ы ................................................267 П р е д м е т н ы й у к а з а т е л ь .......................................... 281 От автора Данная книга является результатом 20-летнего опы та практической работы врачом ультразвуковой диагностики в родильном доме при городской боль нице № 72, а в течение последних 10 лет — в Диа гностическом центре № 4 Западного администра тивного округа г. Москвы. Первыми моими учителями в эхографии были профессор Владимир Николаевич Демидов и Юрий Романович Янтовский, с помощью которых прой дены первые шаги в новом в то время медицинс ком направлении. Благодаря их профессионализ му, уму и такту появилась вера в возможность освоения специальности, в свои силы. Большую помощь в моем становлении как специалиста ока зали главный врач родильного дома при больнице № 72 Людмила Павловна Шахновская, главный врач больницы Галина Гайковна Судзиловская, заведую щая кафедрой акушерства и гинекологии ЦОЛИУВ, профессор Лидия Павловна Бакулева, доценты ка федры Алевтина Алексеевна Нестерова, М ария Фе доровна Якутина, Светлана Викторовна Назарова, Тамара Ивановна Кузьмина, Николай Власович Пилипенко. На этой кафедре при поддержке.ее сотруд ников были сделаны первые шаги в преподаватель ской деятельности. Диагностический центр № 4, в котором имею честь служить последние 10 лет, возглавляет Роберт Афанасьевич Ли. Он прекрасный организатор, обла дает наилучшими человеческими качествами, всегда помогает, когда его вмешательство просто необхо димо при разрешении какого-либо вопроса. Роберт Афанасьевич Ли постоянно заинтересован в том, чтобы весь его коллектив мог полноценно трудиться с максимальным раскрытием своих профессиональ ных и творческих возможностей. Большую помощь в работе также оказывают заместитель главного вра ча по технике Рафаил Семенович Резников, который делает все возможное, чтобы обеспечить Центр сов ременной аппаратурой, и заместитель главного вра ча по лечебной работе Елена Андреевна Зюбрева, ко ординирующая всю текущую деятельность в Центре. Наверное, эта книга не появилась, если бы судь ба не свела воедино наш прекрасный коллектив от деления ультразвуковой диагностики, состоящий из 14 высококлассных врачей, среди которых 4 канди дата медицинских наук, 11 человек, имеющих вы сшую и 1 — первую квалификационную категорию, занимающихся различными направлениями в эхог рафии. Особую признательность приношу доцен ту кафедры Марине Игоревне Агеевой и кандида ту медицинских наук Михаилу Александровичу Бе лоусову, а также Елене Арнольдовне Никифоровой, Елене Анатольевне Щегловой, Елене Владимировне Сиротинкиной, Елене Павловне Долговой, Нате Ги виевне Муджири и Михаилу Константиновичу Ко ролеву. Глубокие знания, навыки и трудолюбие этих прекрасных людей позволили отделению стать кли нической базой ведущей в нашей стране кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицин ской академии последипломного образования, воз главляемой профессором Владимиром Вячеславо вичем Митьковым. Благодарю Владимира Вячеславовича Митькова, Евгению Викторовну Федорову, М ину Даутовну Митькову, Марину Игоревну Агееву, М ихаила Алек сандровича Белоусова и Ирину Глебовну Быстрову за помощь в работе над этой книгой. Благодарю всех врачей нашего отделения, а также М ихаила Николаевича Буланова, Андрея Давыдо вича Липмана и других коллег за предоставленные эхограммы. Благодарю своих родных и друзей за терпение и чуткость, без которых написание этой книги было бы невозможно. Методика ультразвукового исследования органов малого таза у женщин Показания к ультразвуковому исследованию органов малого таза у женщин Показания: 1. Наличие объемных образований матки и п ри датков. 2. Наличие экстрагенитальных объемных образова ний малого таза. 3. Асцит. 4. М аточные кровотечения различной интенсив ности. 5. Нарушения менструального цикла. 6. Аменорея. 7. Бесплодие. 8. Боли в животе. 9. Диспареуния. Противопоказания: Противопоказаний для ультразвукового исследова ния органов малого таза нет. Материально-техническое обеспечение жила ли она половой жизнью. Необходимо пом нить, что нарушение девственной плевы врачом во время осмотра относится к уголовно наказуемым действиям. Важным деонтологическим аспектом является присутствие коллег, в том числе медсестры, осо бенно, если врач — мужчина. При обследовании подростков присутствие матери желательно, и обя зательно, если планируется проведение трансва гинального или трансректального исследования. Вместе с тем необходимо учитывать пожелания па циентки в ряде случаев настаивающей на отсутствие свидетелей, что является составляющим элементом сохранения врачебной тайны. Метод ультразвукового исследования заклю ча ется в получении серии срезов в трех основных се чениях человеческого тела (применительно к вер тикально стоящему пациенту), которые называю т ся сагиттальное, фронтальное и горизонтальное, а также множественных промежуточных (полипозиционных) сечениях (рис. 1). На основании получен ных изображений определяется топографическое положение и структура органов. Следует учитывать, что сагиттальный срез органа не всегда строго сов падает со срединной линией человеческого тела. Эхография в гинекологии включает два способа сканирования: трансабдоминальный (ТА) и трансва гинальный (ТВ). Для проведения ультразвукового исследования орга нов малого таза у женщин необходим сканер, рабо тающий в режиме реального времени, оснащенный конвексным (или линейным) датчиком с частотой 3,5-5,0 МГц и трансвагинальным датчиком с часто той 5,0-9,0 МГц. Наличие блока для проведения цве тового картирования и допплерографии позволяет значительно повысить качество эхографии. Методика проведения ультразвукового исследования органов малого таза Перед проведением ультразвукового исследования органов малого таза выясняется возраст пациент ки, день менструального цикла (или длительность менопаузы), гинекологический анамнез, в том числе Рис. 1. Три основные плос кости сечения человечес кого тела: А — сагитталь ная; Б — фронтальная; В ^ горизонтальная; 1 — трансабдоминальный дат чик; 2 — трансвагиналь ный датчик io ^ V h ■ m I ШШШ Рис. 2. Трансабдоминальное исследование. Получение сагит тального сечения Рис. 3. Трансабдоминальное исследование. Получение гори зонтального сечения ТА исследование проводится конвексным датчи ком частотой 3,5-5,0 МГц с полным мочевым пузы рем, для этого за 1-2 ч перед обследованием пациент ка выпивает пол-литра любой жидкости и не мочит ся. При метеоризме, а также для пациенток с ожире нием желательно в течение 2-3 дней до исследования принимать активированный уголь или Эспумизан. Датчик ставится в надлобковую область, и для полу чения сагиттального сечения он должен располагать ся по средней линии живота, а для горизонтального — параллельно ветвям лонных костей (рис. 2, 3). К преимуществам ТА метода следует отнести воз можность обзора органов малого таза и брюшной полости в целом, особенно при наличии опухолей больших размеров и образований, расположенных высоко в малом тазу. Недостатком ТА доступа является ограничение возможности детализации структуры за счет пог лощения ультразвукового сигнала и относительно низкого разрешения трансабдоминального датчика. При толстой брюшной стенке, а также выраженном спаечном процессе могут возникнуть практически непреодолимые трудности визуализации. ТВ метод, при котором используются датчики частотой 5,0-9,0 МГц, не требует предварительной подготовки, но имеет главное условие: исследование проводится при соблюдении правил антисептики и применяются прочные презервативы. С целью пре дотвращения возникновения воздушной прослойки между сканирующей поверхностью и презервати вом следует нанести небольшое количество геля на датчик (рис. 4). Для удобства введения во влагали ще датчика на него также наносится гель, под крес тец пациентки можно подложить валик. Положение ног выбирается с учетом достижения максимально го обзора органов малого таза (рис. 5). В некоторых случаях оптимальным может быть обследование женщины в положении на левом боку или на гине кологическом кресле (рис. 6, 7). Важнейшим преимуществом ТВ исследования яв ляется детализация эхоструктуры матки и яични ков, выявление патологических образований малых размеров, не изменяющих общие размеры органов. При ТВ доступе толщина передней брюшной стенки и наличие спаечного процесса существенно не вли яют на качество изображения. Применение ТВ датчика имеет ограничение глу бины сканирования, что не дает возможности .стра тегического обзора органов малого таза, в связи с чем невозможно полноценное исследование образо ваний размером более 8-10 см или располагающих ся высоко, за пределами малого таза. При обследовании девственниц, а также в лю бых ситуациях, связанных с невозможностью ввес ти датчик во влагалище (например, при аномали ях развития, рубцовых изменениях после лучево го лечения), можно использовать трансректальное Рис. 4. Трансваги нальный датчик. Меж ду презервативом и сканирующей поверх ностью датчика, а так же снаружи презерва тива имеется гель УЧТ и м I m h HI г ■■ к т ш г sy? % МНР i p » Ь ^ *ш 1 i_ V - §1шйШ ИШ шт. Рис. б. Трансвагинальное исследование в положении пациентки лежа на левом боку Рис. 7. Трансвагинальное исследование на гинекологическом кресле исследование, которое по информативности не ус тупает трансвагинальному, однако менее комфорт но для пациентки. Учитывая достоинства и недостатки каждого спо соба сканирования, целесообразно начинать с тран сабдоминального исследования, оценивая топогра фию матки, яичников и проводя их измерения. Если в малом тазу имеются патологические образования, то определяется их расположение и размеры. После опорожнения мочевого пузыря следует переходить к ТВ исследованию, оценивая структуру органов малого таза и имеющихся патологических измене ний, а также сравнивая топографию при различных доступах. 12~"V Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме Матка Матка представляет собой полый гладкомышечный орган уплощенной грушевидной формы. Матка состоит из шейки и тела. Границей между шейкой и телом матки является область внутренне го зева. Различают переднюю, заднюю стенки и дно тела матки. Толщина передней и задней стенок при мерно одинакова. Выделяют правый и левый маточ ные углы, завершающие дно матки и переходящие в маточные трубы. М иометрий состоит из трех сло ев гладкомышечных и эластических волокон, меж ду которым располагается рыхлая соединительная ткань, кровеносные и лимфатические сосуды и не рвы. Расположение мышечных слоев идет в различ ных плоскостях, что позволяет многократно увели чивать размеры матки при вынашивании беремен ности. Наибольшую массу занимает средний слой, волокна которого расположены преимущественно в круговом направлении, а в тонких наружном и внутреннем слоях волокна идут в продольном на правлении [1]. Снаружи матка покрыта плотной серозной обо лочной, внутри имеет полость во фронтальной плос кости в форме треугольника, выстланную слизистой оболочкой (эндометрий), претерпевающей цикличес кие изменения у женщин репродуктивного возраста. Передняя и задняя стенки матки примыкают друг к другу, в связи с чем в сагиттальном сечении полость имеет щелевидную форму. Область перехода полости матки в цервикальный канал называется внутренним зевом и является наиболее узким местом, а вся эта зона обозначается как перешеек (рис. 1.1, 1.2) [1]. Шейка матки цилиндрической формы, несколь ко уплощена в передне-заднем размере и заканчи вается во влагалище передней и задней губой. Бли же к перешейку имеется циркулярное расположе ние мышечных волокон, в то время как нижние отделы шейки представлены преимущественно со единительной тканью. В центре шейки проходит Рис. 1.1. Схематичное изображение матки и придатков во фронтальном сечении: 1 — передняя стенка матки; 2 -aj дно матки, маточный (трубный) угол; З Е - полость матки; 4 — цер викальный канал; 5 — передняя губа шейки матки; б — влага лище; 7 — круглая связка матки; 8 — широкая связка матки; 9 — собственная связка яичника; 10 яичник; 11 — маточная труба. Внутренний зев указан стрелкой Рис. 1.2. Схематичное изображение матки и придатков в сагит тальном сечении. Матка расположена в anteversio anteflexio 1. Ультразвуковая анатомия мат ки и придатков в норме Ш V Ш ик Щк "шШ . J f , г ~ -ч~ Рис. 1.3. Матка в anteversio, anteflexio, сагиттальное сечение: 1 Щ передняя стйнка; 2 — задняя стенка; 3 -Я дно; 4 — шейка. Полость матки и цервикальный канал располагаются в про екции сплошной белой линии; шеечно-маточный угол указан стрелкой. (ТА сканирование) Рис. 1.4. Матка в retoversio, retroflexio, сагиттальное сечение: 1 — передняя стенка; 2 — задняя стенка; 3 — дно; 4 — шейка; 5 — полость матки; б — цервикальный канал. Шеечно-маточный угол указан стрелкой. (ТА сканирование) Рис. 1.5. Матка в anteversio, anteflexio: острый угол между телом и шейкой, недостаточное наполнение мочевого пузыря, сагит тальное сечение. (ТА сканирование) Рис. 1.6. Матка в anteversio: угол между телом и шейкой состав ляет 180°, сагиттальное сечение. (ТА сканирование) цервикальны й канал, покрытый слизистой обо лочкой (эндоцервикс), которая образует продольно идущие складки [1]. Матка в малом тазу расположена срединно. Дно ее отклонено кпереди (anteversio), образуя открытый к мочевому пузырю тупой угол в перешеечном отделе, или anteflexio. У 20% женщин имеется отклонение дна тела матки кзади (retroversio) с формированием тупого угла, открытого к крестцу (retroflexio), что не является патологией [2]. При ультразвуковом исследовании матка визуа лизируется между мочевым пузырем и прямой киш кой. Положение матки легче определяется при тран сабдоминальном сканировании в сагиттальном се чении (рис. 1.3, 1.4). Степень наполнения мочевого пузыря может влиять на выраженность угла меж ду телом матки и шейкой. При недостаточном ко личестве мочи угол более острый, в то время как при максимальном наполнении угол приближается к 180° (рис. 1.5, 1.6). Иногда встречается изменение положения матки при ТА и ТВ исследованиях, яв ляющееся следствием ее повышенной подвижности, что может быть связано с патологией связочного ап парата матки и требовать хирургической коррекции. Измерение матки Измерение матки проводят при трансабдоминаль ном сканировании с полным мочевым пузырем, ко торый должен перекрывать дно матки. В сагиттальном сечении выводят изображение матки так, чтобы визуализировалась шейка с эндоцервиксом и тело с эндометрием вплоть до дна. Рас стояние от максимально удаленной точки дна до об ласти внутреннего зева является длиной тела матки. 14^V Рис. 1.7. Матка в anteversio: а — сагиттальное сечение: измерение длины и переднезаднего размера тела матки; б — горизонталь ное сечение: измерение ширины тела матки. (ТА сканирование) Рис. 1.8. Матка в retroversio: а — сагиттальное сечение: измерение длины и переднезаднего размера тела матки; 6 — горизонталь ное сечение: измерение ширины тела матки. (ТА сканирование) Перпендикулярно к этой линии производят изме рение переднезаднего размера по максимально уда ленным точкам передней и задней стенок. Сканируя матку в горизонтальном сечении от перешейка ко дну, доходят до трубных углов, где и производят из мерение ширины (рис. 1.7). Размеры матки зависят от количества беремен ностей, родов, а также индивидуальных особеннос тей (табл. 1.1). Наибольшие размеры отмечаются накануне менструации, наименьшие — сразу после ее окончания. У женщин с расположением матки в retroversio часто переднезадний размер превышает нормативные параметры (рис. 1.8). Объем матки вычисляется по формуле: У - (L+W+H)3/ 60,79, где V — объем матки; L Ц- длина; W — ширина; Н — максимальный переднезадний размер; 60,79 — пос тоянный коэффициент [4]. В норме объем матки не превышает 100 см3 [4|Е Имеется разница значений линейных размеров мат ки в зависимости от того, при каком доступе прово дили измерения. Например, при ТА сканировании показатели переднезаднего размера будут меньше, чем при ТВ, в то время как длина матки при этом Таблица 1.1. Размеры матки у женщин репродуктивного возраста [3] Группа пациенток Длина тела матки, мм Переднезадний размер, мм Ширина, мм Не имевшие беременностей 45 ± 3 34 ± 1 46 ± 4 Имевшие беременности, но не рожавшие 51 ± 3 37 ± Г 50 ± 5 Рожавшие 58 ± 3 40 ± 2 54 + 6 X I? 1. Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме Таблица 1.2. Размеры матки у женщин в постменопаузе [3] Продолжительность постменопаузального периода Показатель, мм до года 2-6 лет 7-13 лет 14-25 лет 58 (40-70) 56 (32-72) 54 (35-69) 51 (33-67) Переднезадний размер 31 (18-36) 30 (15-44) 51 (33-67) 26 (14-36) Ширина 42 (27-54) 41 (26-54) 39 (24-54) 37 (25-54) доступе окажется меньше, чем при трансабдоми нальном доступе. Этот феномен связан с компрес сией матки наполненным мочевым пузырем, что не обходимо для ТА исследования, после опорожнения которого проявляется физиологический тонус миометрия. Объем матки остается неизменным вне за висимости от способа сканирования При ТВ исследовании нередко встречается асим метрия толщины стенок матки, что связано с не равномерным мышечным тонусом. Однако в норме структура каждой из стенок не изменена, а разница в толщине не превышает 1:1,5. Далее приводятся причины, влияющие на разме ры (увеличение или уменьшение) матки. • • • • • • • • Увеличение размеров матки: двое и более родов в анамнезе; маточная (внематочная) беременность; миома (саркома) матки; внутренний эндометриоз; ш перпластические процессы эндометрия; карцинома эндометрия; миоэндометрит; трофобластическая болезнь. Рис. 1.9. Нормальный миометрий нерожавшей женщины, са гиттальное сечение: 1 — передняя стенка; 2ф- задняя стенка; 3 — дно; 4 я - шейка; 5 — эндометрий; 6 — эндоцервикс. (ТВ сканирование) С прекращением менструаций размеры матки постепенно уменьшаются, шеечно-маточный угол может сглаживаться (табл. 1.2). Уменьшение размеров матки или отсутствие изображения матки: • постменопаузальный период; • хирургическое вмешательство (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки); • аномалии развития (гипоплазия, инфантильная матка, рудиментарная матка, аплазия); • опухолевый конгломерат; • гнойные воспалительные заболевания внутрен них половых органов. При ультразвуковом исследовании нормальный миометрий визуализируется как однородная ткань средней эхогенности и звукопроводимости. У ро жавших женщин мышечные слои различаются луч ше за счет более эхогенного среднего слоя, который, однако, представлен тканью достаточно однород ной структуры с включениями линейной формы и малых размеров, не дающих акустические тени (рис. 1.9-1.11). Это связано с различными направле ниями расположения мышечных слоев. Также имеет Рис. 1.10. Нормальный миометрий девственницы, фронталь ное сечение, трансректальное сканирование: 1 — передняя стенка; 2 — задняя стенка; 3 — правый край матки; 4 — левый край матки; 5 — правый маточный угол; б — левый маточный угол; 7 — эндометрий I6 ~ V значение увеличение размеров миофибрилл во вре мя беременности и с уменьшением их размеров, а также частичным замещением соединительной тка нью после родов. В постменопаузе структура миометрия становит ся более неоднородной за счет множественных учас тков фиброза, который визуализируется как мелкие включения высокой эхогенности без акустических теней (рис. 1.12). Эндометрий Рис. 1.11. Миометрий рожавшей женщины, сагиттальное се чение. Определяются мышечные слои:!Т— субсерозный слой; 2 — средний слой; 3 — субэндометриальный слой. (ТВ скани рование) Измерение толщины эндометрия желательно про водить, используя ТВ сканирование, при котором четко видна граница между слизистой оболочкой и миометрием. Необходимо получить изображение матки в строго продольном (сагиттальном) срезе с одновременной визуализацией цервикального кана ла. Измеряется максимально утолщенная часть сре динного комплекса (обычно ближе ко дну) от гра ницы слизистой с мышечным слоем одной стенки до аналогичной границы другой стенки перпенди кулярно продольной оси тела матки. Если в полос ти матки нет содержимого, то в измерение попада ют только передний и задний листки эндометрия (рис. 1.13). В случаях, когда имеется зияние полости матки, пользуются понятием «М-эхо», включающего как толщину обеих стенок эндометрия, так и содер жимое полости (рис. 1.14). Толщина, эхогенность и структура эндометрия изменяется в зависимости от фазы цикла. В эндо метрии различают базальный слой, который грани чит с миометрием, а также функциональный слой. Менструальный цикл начинается с менструаль ного кровотечения (фаза десквамации), которое ■ЯЬ К lift Рис. 1.12. Миометрий в постменопаузе, сагиттальное сечение: а — диффузные мелкие гиперэхогенные включения как вариант нормы; &U- в передней стенке визуализируются множествен ные участки фиброза (указано стрелкой) (ТВ сканирование) Рис. 1.13. Измерение толщины эндометрия [между стрел ками), сагиттальное сечение. (ТВ сканирование) 1. Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме /~ Г 7 Рис. 1.14. Измерение толщины М-эха (между стрелками), сагиттальное сечение: а — ТВ сканирование; б В ТА сканирование Рис. 1.15. Фаза десквамации, 1-й день менструального цик ла, сагиттальное сечение. Между листками слизистой ближе к области внутреннего зева имеется жидкостное содержимое (кровь). Обратите внимание на нечеткий и неровный контур М-эха (указано стрелками). (ТВ сканирование) продолжается 3 -4 дня и эхографически в данную фазу определяется неоднородный срединный комп лекс, с включениями повышенной и сниженной эхогенности различного размера. В некоторых случаях наблюдается зияние полости матки за счет анэхогенного или гетерогенного содержимого (кровь). Ре генерация, длящаяся 2-3 дня, происходит из функ ционального слоя эндометрия и стромы базальной части. В фазу десквамации граница между отторга ющейся слизистой и мышечным слоем может быть нечеткой, волнистой, а в фазу регенерации она ста новится четкой и ровной (рис. 1.15-1.17). I фаза цикла, в которую включается также фаза десквамации и регенерации и продолжается фа зой пролиферации, длится примерно 12-14 дней. Собственно в пролиферацию происходит рост мас сы слизистой оболочки и ее желез. Эхографически пролиферативная фаза представляет собой эндо метрий сниженной эхогенности, однородной струк туры с четко выраженной границей повышенной Рис. 1.16. Конец фазы десквамации, 4-й день менструально го цикла, сагиттальное сечение. Функциональный слой эндо метрия отторгся, в полости имеется небольшое количество анэхогенного содержимого с единичным эхогенным включе нием малого размера (сгусток крови), который указан стрел кой (ТВ сканирование) Рис. 1.17. Фаза регенерации, 5-й день менструального цикла, сагиттальное сечение, в дне полости матки имеется незначи тельное количество свободной жидкости {указано стрелкой). (ТВ сканирование) 18^V Рис. 1.18. Ранняя пролиферативная фаза цикла, сагиттальное сечение. Эндометрий сниженной эхогенности (1), повышен ной эхогенности базальный слой (2) и линия смыкания листков слизистой (3). (ТВ сканирование) Рис. 1.19. Средняя пролиферативная фаза цикла, сагитталь ное сечение. Эхогенность эндометрия остается сниженной, толщина его увеличивается. Субэндометриальный слой сни женной эхогенности (указано стрелкой), который не учитыва ется при измерении толщины эндометрия. (ТВ сканирование) Рис. 1.20. Периовуляторная фаза цикла, сагиттальное сечение. Неравномерное повышение эхогенности эндометрия (указано стрелками). (ТВ сканирование) Рис. 1.21. Периовуляторная фаза цикла, сагиттальное сечение. Изоэхогенный эндометрий. (ТВ сканирование) Рис. 1.22. Средняя секреторная фаза цикла, сагиттальное се чение. Эхогенность эндометрия выше эхогенности миометрия. Определяется линия смыкания листков слизистой (указано стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 1.23. Поздняя секреторная фаза цикла, сагиттальное се чение. Вся толща эндометрия высокой эхогенности. Линия смыкания листков слизистой не визуализируется. (ТВ скани рование) У ^э 1. Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме эхогенности с миометрием (базальный слой), а также ровной, гиперэхогенной линией смыкания переднего и заднего листков слизистой (рис. 1.18, 1.19). П ро лиферативная фаза заканчивается овуляцией, после чего начинается секреторная, или II фаза цикла. Так как I и II фазы цикла разделены овуляцией, длящейся несколько часов, в практике чаще всего используют термин «периовуляторная фаза», кото рая включает в себя позднюю пролиферативную и раннюю секреторную. При ультразвуковом исследовании в периовуляторную фазу отмечается постепенное повышение эхогенности функционального слоя эндометрия и в некоторых случаях он может становиться изоэхогенным. Эти изменения происходят неравно мерно и не одновременно по всей толще слизистой, как правило, начинаясь от базального слоя, что может имитировать патологические образования (рис. 1.20, 1.21). В секреторную фазу продолжается рост массы эндометрия, в основном за счет стромы, железы становятся извитыми, увеличивается количество слизи и гликогена. При ультразвуковом исследо вании эхогенность эндометрия выше эхогеннос ти неизмененного миометрия, вплоть до исчезно вения линии смыкания передней и задней стенок слизистой (рис. 1.22, 1.23). В некоторых случаях определяется неоднородная структура слизистой, в которой могут визуализироваться мелкие ан- и гипоэхогенные включения, представляющие собой расширенные за счет секрета выводные протоки желез (рис. 1.24). В секреторной фазе продолжает увеличиваться толщ ина эндометрия, однако темпы прироста снижаются, в этом случае максимальной толщиной следует считать 15 мм [3, 5-7] (табл. 1.3). Если обнаруживается превышение на 2-3 мм, то тогда необходимо динамическое наблюдение для исключения патологического процесса. Надо отме тить, что толщ ина слизистой несколько уменьша ется к началу менструации. Примерно с середины пролиферативной фазы начинает снижаться эхогенность миометрия, при лежащего к базальному слою, что связано с дейс твием эстрогенов [4-6]. Гипоэхогенная зона мио метрия сохраняется до конца секреторной фазы и Рис. 1.24. Поздняя секреторная фаза цикла, сагиттальное се чение. На фоне высокой эхогенности имеются мелкие гипо эхогенные включения, которые являются расширенными вы водными протоками желез (указано стрелками). (ТВ сканиро вание) не учитывается при измерении толщины эндомет рия (см. рис. 1.19). С окончанием репродуктивного периода прекра щается циклическая выработка половых гормонов. Эхогенность эндометрия в постменопаузе повы шена, структура однородная, граница между сли зистой и мышечным слоем четкая, ровная, гипоэхо генная зона прилежащего миометрия сохраняется довольно долго, иногда до 15-20 лет (рис. 1.25, 1.26). Толщина эндометрия постепенно снижается, и если длительность менопаузы составляет более 5 лет, то величина не должна превышать 4-5 мм [4-6, 8] (табл. 1.4). В некоторых случаях после 15-20 лет от сутствия менструации визуализация срединного комплекса может исчезать. Так как темпы инволюции матки, в том числе и эндометрия различные, то кроме численных значе ний толщины слизистой целесообразно учитывать эндометриально-маточны й коэф фициент (ЭМК), представляющий собой отношение толщины сре динного комплекса к передне-заднему размеру тела матки, т.е. ЭМК = (М-эхо): переднезадний размер тела матки. У женщ ин репродуктивного возрас та он составляет 0,24 ± 0,06, постепенно снижаясь Таблица 1.3. Толщина эндометрия в зависимости от фазы менструального цикла [7] Толщина эндометрия, мм Фаза цикла День цикла колебания среднее начение 5 Ранняя пролиферативная 5-7 3-6 Средняя пролиферативная 8-10 5-10 8 Поздняя пролиферативная 11-14 7-14 11 Ранняя секреторная 15-18 10-16 12 Средняя секреторная 19-23 10-18 14 Поздняя секреторная 24-27 10-17 12 Рис. 1.25. Эндометрий в постменопаузе (указано стрелкой), сагиттальное сечение. (ТВ сканирование) Рис. 1.26. Эндометрий в постменопаузе, сагиттальное сече ние. Сохраняется гипоэхогенный субэндометриальный слой (указано стрелкой). (ТВ сканирование) в зависимости от длительности постменопаузаль ного периода [9]: необходимо повторное ультразвуковое исследова ние [5]. Если применение гестагенов не уменьш а ет М -эхо, то рекомендуется раздельное диагности ческое выскабливание, желательно под контролем гистероскопии. Увеличение толщины М-эхо происходит при сле дующих физиологических и патологических состо яниях: • персистенции кистозного желтого тела; • синдроме хронической ановуляции; • гравидарной реакции эндометрия при маточной (эктопической) беременности; • остатках плодного яйца; • эндометрите; • гематометре, серозометре, пиометре; • доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессах эндометрия; • субмукозной миоме матки; • применении внутриматочных контрацептивов; • заместительной гормональной терапии эстроген содержащими препаратами; • приеме тамоксифена; • трофобластической болезни. Длительность, лет 1-2 2-5 5-10 ЭМК 0,11 ±0,02 0,08 ±0,02 0,07 ±0,01 В связи с частичной облитерацией цервикально го канала у женщин в постменопаузе иногда наблю дается скопление небольшого количества серозной жидкости в полости матки, называемое серозометрой (рис. 1.27). Если величина М-эха не нарастает, границы полости сохраняются четкими, ровными, эндометрий однородной структуры и равномерно повышенной эхогенности, это расценивается как вариант нормы, требующей динамического наблю дения 1 раз в год. Случаи выявления утолщения эндометрия до 6-7 мм в постменопаузе более 5 лет подлежат дополнительным методам диагностики, включая цветовое картирование и допплерографию, а также динамическому эхографическому наблюде нию через 3-6 месяцев [5]. Заместительная гормональная терапия у ж ен щ ин в постменопаузе приводит к некоторому утолщению слизистой и нормой у таких пациенток считается М-эхо до 10 мм [5]. В тех случаях, когда толщ ина эндометрия составляет 10-20 мм, пока зана коррекция проводимого лечения, после чего Уменьшение толщины или исчезновение изоб ражения М-эхо может быть при следующих физио логических и патологических состояниях: • постменопаузальном периоде; • послеродовом периоде; Таблица 1.4. Толщина эндометрия в зависимости от длительности постменопаузального периода [4] Длительность постменопаузы, лет Толщина эндометрия, мм Длительность постменопаузы, лет Толщина эндометрия, мм 2 3 4 8,6 ±2,3 8,3 ± 2,4 7,0 ±1,9 6,2 ±2,1 4,7 ± 3,9 7 8 4,2 ±1,8 5 6 9 10 Свыше 15 3,1 ±0,9 3,0 ±0,3 2,6 ±0,1 1,3 ±0,3 1. Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме_____________________________________________ у Рис. 1.27. Серозометра в постменопаузе, сагиттальное сече ние. Полость матки незначительно расширена за счет анэхогенного содержимого. Эндометрий однородной структуры, повышенной эхогенности и равнозначной толщины. (ТВ ска нирование) 21 Рис. 1.28. Измерение шейки матки, сагиттальное сечение. Маркерами указано: 1 — длина шейки; 2 ^Цдлина тела матки; 3 — переднезадний размер шейки; 4 — переднезадний раз мер тела матки. (ТА сканирование) Рис. 1.29. Нормальная структура шейки матки, сагиттальное сечение: а * - визуализация линии смыкания листков эндоцервикса (указано стрелкой); 6 Щ визуализация наружного зева [указано стрелкой): 1 — передняя губа, 2 — задняя губа. (ТВ сканирование) • синдроме раннего истощения яичников; • синдроме гиперторможения гонадотропной фун кции гипофиза; • множественной миоме матки; • саркоме матки; • раке тела матки; • трофобластической болезни. Шейка матки Длина шейки составляет примерно 1/2 от длины тела матки [10]. При рутинном ультразвуковом ис следовании шейку не измеряют. Однако, в случае необходимости, который возникает при обследова нии при подозрении на аномалии развития или но вообразование, а также при подготовке пациенток к проведению экстракорпорального оплодотворе ния, измерение проводят. Длину шейки определяют в том же сечении, что длину тела матки и значением является расстояние от области наружного зева до внутреннего (рис. 1.28). Переднезадний размер (тол щину) измеряют на уровне внутреннего зева и там же при горизонтальном сечении определяют ш ири ну шейки. Шейка матки визуализируется как образование уплощенно-цилиндрической формы, однородной струк туры, эхогенность которой соответствует эхогеннос ти миометрия. В центре определяется гиперэхогенная линия смыкания листков слизистой цервикального канала. Эндоцервикс представляет собой однородную по структуре изоэхогенную ткань или незначительно сниженной эхогенности с нечеткой границей с мы шечным слоем. В сагиттальном сечении визуализиру ется передняя и задняя губа шейки между которыми находится наружный зев (рис. 1.29). 22~V Рис. 1.30. Шейка в периовуляторный период, сагиттальное се чение. Зияние цервикального канала за счет небольшого ко личества анэхогенного содержимого (указано стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 1.31. Шейка матки в постменопаузе, сагиттальное сече ние. Ухудшение визуализации эндоцервикса (указано стрел кой). (ТВ сканирование) В отличие от слизистой полости матки, цикличес кие изменения в эндоцервиксе эхографически не оп ределяются. В периовуляторный период цервикаль ный канал несколько расширен за счет слизи, ко торая визуализируется как небольшое количество анэхогенного содержимого (рис. 1.30). М-эхо неиз мененной шейки вне зависимости от фазы менстру ального цикла не должно превышать 5-6 мм. В постменопаузальном возрасте форма шейки часто становится конической, слизистая истонча ется и при ультразвуковом исследовании может не идентифицироваться (рис. 1.31). а также брыжейки, прикрепляющейся ниже ампу лы маточной трубы. Форма яичников — уплощен но-овоидная. Непосредственно над яичниками рас полагается ампулярный (фимбриальный) отдел м а точных труб. Положение яичников в малом тазу во многом за висит от степени наполнения мочевого пузыря, со держимого кишечника, а также наличия объемных образований (генитальных и экстрагенитальных). Яичник состоит из соединительнотканной стромы, включающей корковый и мозговой слои. Снару жи он покрыт белочной оболочкой, представляющей собой слой мезотелиальных клеток, образующих по верхностный (зародышевый) эпителий. Функцию отсутствующей капсулы выполняют фиброзированные поверхностные слои коркового слоя [1]. В корковом слое, содержащем так называемую герминальную паренхиму, находятся фолликулы, а в более глубоком, мозговом -в располагаются крове носные и лимфатические сосуды и нервные волокна [1]. Корковое вещество яичника содержит фолли кулы различной степени зрелости (фолликулярный аппарат), который является эхографическим марке ром яичников. При трансабдоминальном ультразвуковом иссле довании типичной локализацией яичников являю т ся трубные углы, дно и края матки, а при трансва гинальном E g чаще рядом с наружной подвздош ной веной и одноименной артерией (рис. 1.32—1.36). Учитывая высокую подвижность, положение яи ч ников при ТА и ТВ исследованиях может меняться. Так, например, оба или один из них могут находить ся в позадиматочном пространстве, высоко у боко вой стенки таза или иметь унилатеральное положе ние (рис. 1.37-1.40). После надвлагалищной ампутации матки яични ки чаще всего располагаются в непосредственной близости от культи (рис. 1.41). Яичники Я и ч н и к и п а р н ы е гормонопродуцирующие ор ганы, расположенные по заднему листку широкой связки матки и фиксированные к ней посредством собственной связки, идущей к трубным углам матки, Рис. 1.32. Типичное расположение яичников у трубных углов матки. Горизонтальное сечение: 1 Ш- матка; 2Щ- правый яич ник; 3 — левый яичник. (ТА сканирование) 1. Ультразвуковая анатомия мат ки и придатков в норме Эхографически строма яичников представляет собой достаточно однородную ткань, эхогенность которой равна эхогенности неизмененного миомет рия. Белочная оболочка, как правило, не определя ется, однако, используя внутриполостной датчик на приборах с высокой разрешающей способностью ее удается визуализировать в виде тонкой гиперэхогенной линии по периферии яичника (рис. 1.42). При ультразвуковом исследовании выявить много численные (сотни тысяч) примордиальные и преантральные фолликулы невозможно, поскольку их раз меры не превышают 200 мкм [11]. Подавляющее боль шинство фолликулов на этих стадиях атрезируются. В первую фазу (5-7-е дни цикла) визуализируе мую часть фолликулярного аппарата представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фол ликулов [6, 11]. Они определяются как анэхогенные У~23 Рис. 1.33. Типичное расположение яичников: 1 — матка; 2 — правый яичник; 3 — левый яичник. (ТА панорамное сканиро вание) Рис. 1.34. Типичное расположение яичников: а — горизонтальное сечение (ТА сканирование): 1 — тело матки; 2 — правый яич ник по одноименному боковому краю тела матки; 3 — левый яичник у трубного угла; б — сагиттальное сечение (ТВ-сканирование): 1 — тело матки, 2 — яичник Рис. 1.35. Расположение яичника у дна тела матки, сагиттальное сечение: 1 Щ яичник; 2 ДО тело матки; 3 -М шейка матки. (ТА сканирование) Рис. 1.36. Типичное расположение яичника при ТВ сканировании: 1 — яичник; 2 — наружная подвздошная вена; 3 — наружная подвздошная артерия; 4 — матка Рис. 1.37. Расположение обоих яичников в позадиматочном пространстве: 1 — правый яичник; 2 — левый яичник; 3 шейка матки. (ТВ сканирование) Рис. 1.38. Высокое расположение яичников. Горизонтальное сечение: 1 — правый яичник; 2 — левый яичник; 3 Щ матка, (ТА сканирование) Рис. 1.39. Унилатеральное (левостороннее) расположение яичников: а — произвольное сечение в левой подвздошной области: 1 ,2 ® - яичники; 6 — горизонтальное сечение: 1 — матка. (ТА сканирование) Рис. 1.40. Унилатеральное расположение яичников: 1, 2 яичники. (ТВ сканирование) Рис. 1.41. Расположение яичников после надвлагалищной ам путации матки: 1 — культя; 2 — правый яичник; 3 — левый яич ник. (ТВ сканирование) 1. Ультразвуковая анатомия мат ки и придатков в норме У ~25 Рис. 1.42. Фолликулярная фаза цикла: а — периферическое расположение малых по размерам фолликулов в раннюю фол ликулярную фазу цикла {указано толстыми стрелками). Ви зуализируется белочная оболочка {указано стрелками); 6 — рост фолликулов; в — поздняя фолликулярная фаза, доминан тный фолликул {указан стрелкой). (ТВ сканирование) включения округлой формы, диаметром 2-6 мм, чет ко отграниченные от окружающей стромы, располо женные преимущественно по периферии, т.е. в кор ковом слое (см. рис. 1.42) [1, 6]. Количество выявляе мых фолликулов зависит от возраста пациентки: чем моложе женщина, тем больше определяется анэхогенных структур, однако, максимально в одном срезе их должно быть не более 10-12 штук [6, 8], Фолликулогенез начинается под влиянием поло вых гормонов. Один из фолликулов (доминантный) начинает активно расти, перемещаясь к белочной оболочке яичника, деформируя ее, и к 13-15-му дню достигает 18-22 мм в диаметре и называется преовуляторным фолликулом [6]. Эхографически созревший фолликул накануне овуляции представлен однокамерным анэхогенным образованием средним диаметром не менее 17 мм, с фрагментарно утолщенной и неровной стенкой, появлением двойного контура вокруг него и, до 6580% случаев, наличием пристеночной дубликатуры, которая, вероятно, является яйценосным бугорком (рис. 1.43) [4-6, 8]. Под воздействием гонадотропинов, протеолитических ферментов, а также благодаря рефлек торному влиянию окситоцина стенка созревшего фолликула разрывается, и яйцеклетка попадает в брюшную полость, т.е. происходит овуляция, явл я ющаяся окончанием фолликулярной фазы менстру ального цикла. При исследовании во время овуляции, продол жительность которой составляет 15-60 мин [12], Рис. 1.43. Яичник накануне овуляции: 1 — преовуляторный фолликул, яйценосный бугорок {указан стрелкой); 2 — ткань яичника. (ТВ сканирование) Рис. 1.44. Желтое тело {указано стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 1.45. Желтое тело {указано стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 1.46. Желтое тело {указано стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 1.47. Желтое тело (указано стрелкой). (ТВ сканирование) а также 1-2-е сутки после нее, в яичнике визуали зируется ан- или гипоэхогенное включение пра вильной или неправильной формы с четким, ров ным или неровным контуром. Внутреннее содер- жимое может быть анэхогенным или иметь эхоген ные включения, а также мелкодисперсную взвесь. Данные акустические феномены связаны с началом формирования желтого тела (рис. 1.44-1.47). В периовуляторный период в позадиматочном пространстве и параовариальной области опреде ляется небольшое количество свободной жидкости, которая образуется вследствие истечения секрета из фимбриального отдела маточных труб, рефлектор ной реакции брюшины и собственно фолликуляр ной жидкости после овуляции (рис. 1.48). После овуляции под воздействием преимущест венно лютеинизирующего гормона, происходит раз растание гранулезных клеток, соединительноткан ных оболочек фолликула, прорастание их большим количеством капилляров и накопление липидов, что характеризует образование желтого тела, которое является гормональным органом, поддерживающим беременность до 12-16 недель, после чего оно под вергается регрессу [1-4, 13]. Желтое тело имеет меньшие, чем преовуляторный фолликул размеры и в течение всего вре мени сущ ествования отличается вы раж енны м Рис. 1.48. Состояние после овуляции: 1 — желтое тело; 2 — жидкость в параовариальной области; 3 — ткань яичника с фолликулами. (ТВ сканирование) 1. Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме Рис. 1.49. Поздняя лютеиновая фаза цикла: 1 -И угасание жел того тела, визуализация его неотчетливая (указано стрелкой). (ТВ сканирование) ____________________________________ / 27 эхографическим полиморфизмом. Оно может быть как анэхогенным образованием, так и гетероген ным различной степени эхогенности, а такж е соче танием неоднородных участков, что связано с м ор фологическим субстратом желтого тела, представ ляющего собой кровяной сгусток в чередующих ся фазах тром бообразования и лизиса. Н а 24-27-е дни цикла (поздняя лютеиновая фаза) желтое тело уменьшается в размерах, его эхогенность несколь ко повышается, а эхоструктура становится более однородной вплоть до того, что оно нередко плохо визуализируется (рис. 1.49-1.51). Если беременность не наступает, то к менструа ции желтое тело претерпевает обратное развитие и превращается в белое тело, которое представля ет собой фиброзированную ткань, рассасывающую ся через несколько лет (рис. 1.52) [12],-Однако рег ресс желтого тела может не наступить, что приводит к формированию кистозного желтого тела. В этих случаях оно увеличивается в размерах, но не более 30 мм в диаметре и персистирует в течение 4-8 не дель, после чего исчезает [6]. Наличие кистозного Рис. 1.50. Поздняя лютеиновая фаза цикла: 1 — угасание жел того тела. (ТВ сканирование) Рис. 1.51. Поздняя лютеиновая фаза цикла. Затруднение визуализации желтого тела (указано стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 1.52. Формирование белого тела (указано стрелками). (ТВ сканирование) Белое тело Рис. 1.53. Трансформация желтого тела Рис. 1.54. Трансформация преовуляторного фолликула Рис. 1.55. Яичники в постменопаузе: 1 — правый яичник без фолликулов; 2 — левый яичник с единичным фолликулом диа метром 4,6 мм (указан стрелкой). (ТВ сканирование) желтого тела не является патологическим процессом (рис. 1.53). В норме у молодых женщин 2-3 менструальных цикла в год бывают ановуляторными. Доминантный фолликул может или не формироваться, или созреть до размеров преовуляторного, но овуляции не про исходит (рис. 1.54). Персистируя некоторое время, такой фолликул претерпевает обратное развитие и атрезируется. В связи с подобным вариантом нор мы, необходимо динамическое ультразвуковое ис следование для исключения синдрома хронической ановуляции. В пременопаузе количество визуализируемых фолликулов значительно уменьшается, и все чаще встречаются ановуляторные циклы. Происходит постепенное замещение паренхимы яичников со единительной тканью, которая подвергается гиалинозу и склерозируется [11,12]. В постменопаузе первых 5 лет допустимо наличие мелких единичных фолликулов, однако, их размер никогда не достигает преовуляторного, овуляция не происходит, желтое тело не образуется. В более поз дних сроках яичники визуализируемых фолликулов не имеют (рис. 1.55). При менопаузе более 5 лет любое анэхогенное включение в яичнике должно рассматриваться как патология и подозрительное на развитие онкологи ческого процесса [3, 6, 8]. Для измерения яичников не существует опреде ленных анатомических ориентиров и плоскостей се чений, что связано с их лабильным расположением. Путем полипозиционного сканирования выводят орган таким образом, чтобы получить максимально четкое его изображение. Наибольшее линейное из мерение является длиной, перпендикулярное ^ ^ п е реднезадним размером, а, изменив плоскость скани рования на 90°, определяют ширину. Размеры яичников значительно варьируют, что зависит от фазы менструального цикла. Более точ ным является определение объема каждого яичника, который в норме не должен превышать 10 см3 — для овулирующего яичника и 8 см3 — неовулирующего (табл. 1.5) [3, 4, 6, 15]. Вычисление объема про водят по формуле V = 0,523 х А х В х С (см3), где V — объем яичника; А, В, С — размеры в трех вза имно перпендикулярных плоскостях, выраженные в сантиметрах; 0,523 — постоянный коэффициент [4]. Вполне допустима разница объема правого и левого яичников у женщин репродуктивного возраста, од нако она не должна быть больше, чем 1:2. Размеры правого и левого яичников в ранней пролиферативной фазе почти одинаковы, затем они могут существенно отличаться в зависимости от ко личества и размеров антральных фолликулов, нали чия или отсутствия преовуляторного фолликула, а также желтого тела. Таким образом, для вы явления патологичес кого увеличения яичников исследование должно У^ 29 1. Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме Таблица 1.5. Размеры яичников у женщин репродуктивного возраста. Размер, мм [3] Овулирующий яичник, мм [12] Длина 29(21-37) 25-40 Переднезадний размер 19(16-22) 10-25 Показатель Ширина Объем, см3 27(18-29) 15-30 7,8 ±2,6 [15] 3,0-10,0 Табл. 1.6. Размеры яичников у женщин в постменопаузальном периоде [8] Длительность постменопаузы Показатель, мм 1 год 2-5 лет 6-10 лет >10 лет Длина 25 ± 9 23 + 9 22 ± 7 20 ± 6 Переднезадний размер 12 ± 5 11 ± 4 10±4 9±3 Ширина 15 ± 6 14 + 4 13 ± 5 12 ± 4 Объем, см3 4,5 ± 0,9 3,5 ±0,8 2,5 ± 0,8 1,5 ±0,7 проводиться в раннюю фолликулярную фазу менс труального цикла и решающим следует считать оп ределение не линейных размеров, а объема. Увеличение размеров одного или обоих яични ков происходит при: • ретенционных кистах яичников; • оофорите; • поликистозе яичников; • синдроме гиперстимуляции яичников; • опухолях яичников (доброкачественных и злока чественных) • гипертекозе. С наступлением климактерического периода раз меры яичников уменьшаются, фолликулярный ап парат не определяется, что значительно затрудняет их визуализацию при ТА исследовании (табл. 1.6). Применение ТВ сканирования позволяет добить ся более чем в 90% случаев их обнаружения [16]. Уменьшение размеров или отсутствие изобра жения яичников может быть при: • постменопаузальном периоде; • синдроме раннего истощения яичников; • синдроме резистентных яичников; • синдроме гиперторможения гонадотропной фун кции гипофиза; • агенезии половых желез; • дисгенезии гонад: определяются недифференци рованные фиброзные тяж и длиной 20-30 мм, ш и риной 5 мм [3, 5, 6]; • синдроме тестикулярной феминизация — «пус той малый таз» [3, 5, 6]; Маточные трубы М аточные (фаллопиевы) трубы являются парным трубчатым органом, осуществляющим функции транспортировки яйцеклетки и сперматозоидов, создания благоприятной среды для процесса опло дотворения, развития зиготы и продвижения ее в матку. Трубы начинаются от устьев в полости матки и имеют следующие отделы: интерстициальный (ма точный или интрамуральный), заключенный в тол ще миометрия, длиной 10-30 мм и с диаметром про света, не превышающего 1 мм [17]. За пределами тела матки начинается перешеечный (истмический) от дел, длина которого 30-40 мм, идущий горизонталь но к стенкам малого таза между листками широкой связки матки [17]. Следующая за перешейком часть называется ампулой, которая занимает примерно половину всей длины трубы и заканчивается ворон кой с длинными, узкими фимбриями, прикрываю щими брюшное отверстие (устье) трубы (рис. 1.56, 1.57). Самая длинная фимбрия, называемая яични ковой, прикрепляется к нему. Длина маточной тру бы у женщин репродуктивного возраста составляет в среднем 10-12 см, а толщина — 0,5 см [1,4]. Правая труба обычно несколько длиннее левой. Снаружи трубы покрыты серозной оболочкой. Мышечный слой представлен тремя слоями глад кой мускулатуры: наружный и внутренний, идущие в продольном направлении, и средний — в попереч ном, что позволяет совершать перистальтические движения. Подслизистый слой отсутствует. Слизистая оболочка в ампуле утолщена, имеет ветвистые складки, почти полностью выполняющие просвет трубы, число которых уменьшается ближе к истмическому отделу. В интерстициальной части трубы складки становятся еще менее выраженными. Скорость колебания ворсин слизистой зависит от уровня гормонов и становится максимальной в пе риод овуляции и в короткое время после нее. В этот период колебания ресничек фимбрий синхронны и направлены к ампуле, что позволяет яйцеклетке попасть с поверхности разорвавшегося фолликула Рис. 1.56. Схема отделов маточной трубы: 1 В - устье; 2 — ин терстициальный отдел; 3 — перешеечный отдел; 4 — ампуляр ный отдел; 5 — фимбрии [1] Рис. 1.57. Правая маточная труба во время проведения лапа роскопии (Т — труба; F — фимбриальный отдел). Хорошо оп ределяются пространственные перегибы. (Из архива В.К. Карамышева) Рис. 1.58. Перешеечный отдел правой маточной трубы [указан матка; 2 — жидкость в полости малого таза. (ТВ сканирование) Рис. 1.59. Участок маточной трубы {указан стрелкой): 1 — жид кость в полости малого таза; 2 Щ яичник. (ТВ сканирование) в устье трубы, которое открыто только в периовуля торный период [1, 12, 13]. Неизмененные маточные трубы, как правило, не определяются при ультразвуковом исследовании. Однако при наличии воспалительного экссудата или асцита в малом тазу их исследование значительно облегчается. В этих случаях на фоне жидкости оп ределяются трубчатые структуры, исходящие из ма точных углов и имеющие пространственные изгибы, что не позволяет визуализировать все отделы тру бы в одной плоскости сканирования (рис. 1.58, 1.59). При трансвагинальном исследовании у малой части пациенток удается визуализировать маточные тру бы на фоне перитонеальной жидкости, количество которой несколько увеличивается в периовулятор ный период, когда можно проследить проксималь ный и даже дистальный отдел трубы на некотором протяжении. Неизмененные маточные трубы имеют однородную структуру без определения мышечного слоя и слизистой, просвет их также не визуализиру ется (рис. 1.60). Следует отличать маточные трубы от круглых связок матки и собственных связок яичников, кото рые также отходят от углов матки. В отличие от ма точных труб нелинейной формы, заканчивающих ся свободным концом с фимбриями, связки имеют прямолинейный ход и идут непосредственно к яи ч нику или к боковой стенке таза (рис. 1.61). стрелкой): 1 Кровоснабжение матки Матка кровоснабжается из парных маточных арте рий (МА), отходящих от внутренних подвздошных артерий (ВПА), на расстоянии 4-5 см от бифуркации общих подвздошных артерий (рис. 1.62) [17]. Каж дая из МА подходит по боковой поверхности к об ласти перешейка, где делится на нисходящую ветвь, 1. Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме Рис. 1.60. Ампулярный отдел трубы {указан толстой стрелкой) с фимбриями {стрелки): 1 — перитонеальная жидкость. (ТВ сканирование) Рис. 1.61. Круглая связка матки {указана стрелкой): 1 — жид кость в полости малого таза; 2 — матка. (ТВ сканирование) Mesosalpinx Ovarian lig. proper Ovarian a. Tubai briUterine a. Ovarian vessels/suspensory tig. Ovarian brAlterine a. Ureter Uterine artery Internal ffiac artery Uterosacral ligament Ureter Round ligament Ureter — Uterine a. Рис. 1.62. Схема топографического расположения общей под вздошной артерии и ее основных ветвей [21, р. 36] идущую к шейке матки и восходящую ветвь, прони кающую в миометрий и распадающуюся на аркуатные сосуды (рис. 1.63). Аркуатные артерии (АА) рас полагаются между наружным и средним слоем мио метрия. От аркуатных отходят радиальные артерии (РА), кровоснабжающие средний и внутренний слои миометрия. Терминальные ветви радиальных арте рий заканчиваются на границе с эндометрием пря мыми базальными артериями (БА), питающими ба зальный слой; другой тип терминальных ветвей, за крученные по своей форме, проникают в слизистую, кровоснабжают функциональный слой и называют ся спиральными артериями (СА) (рис. 1.64) Венозная система имеет аналогичное строение: спиральные (базальные) вены впадают в радиаль ные, которые, в свою очередь, — в аркуатное сплете ние. Аркуатные вены несут кровь в маточные вены, а через них — во внутренние подвздошные. При ультразвуковом исследовании сосуды визуа лизируются как трубчатые структуры при продоль ном срезе и округло-овальной формы анэхогенные включения — при поперечном срезе. Cervical and vaginal branches Vagina Рис. 1.63. Схема топографического расположения маточной артерии и ее основных ветвей [21, р. 37] Рис. 1.64. Схема кровоснабжения миометрия: 1 — маточная артерия; 2 -Ябаркуатная артерия; 3 — радиальная артерия; 4 И базальная артерия; 5 — спиральная артерия [19, с. 7] 32~Х Рис. 1.65. Схема кривой скорости кровотока: S — максималь ная систолическая скорость (максимальная артериальная ско рость); D |§ минимальная диастолическая скорость; М Й - сред няя скорость; N — постсистолическая (дикротическая) выемка [21, р. 13] Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) — это ультразвуковая технология визуализации крово тока, основанная на регистрации скоростей движения крови, кодировании их разными цветами и наложе нии полученной картины на черно-белое изображение, что значительно упрощает обнаружение сосудов. При спектральной (импульсно-волновой) допплерометрии получают характерную для каждого сосуда кривую скорости кровотока (КСК) с целью цифровой оценки фаз систолы и диастолы. Для правильного по лучения линейных скоростей кровотока необходимо соблюдение угла инсонации, который должен быть менее 60°°, что возможно соблюсти во время иссле дования крупных сосудов. При измерении линейной скорости в мелких по диаметру и извитых сосудах происходит большая погрешность измерения, не поз воляющая достоверно оценить результаты. В связи с этим удобно использовать относитель ные показатели (индексы), которые являются утолнезависимыми. Наиболее употребимыми в гинеко логии являются индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ), а в акушерстве — систоло диастолическое отношение (СДО) (рис. 1.65). ИР (IR) рассчитывается как отношение разности максимальной систолической и минимальной диа столической скорости к максимальной систоличес кой скорости, т.е. ИР (IR) = (S - D)/S. ПИ (PI) рассчитывается как отношение разности максимальной систолической и минимальной диа столической скорости к средней скорости кровото ка, т.е. ПИ (PI) = (S - D)/M. СДО (S/D) рассчитывается как отношение макси мальной систолической к минимальной диастоли ческой скорости кровотока, т.е. СДО (S/D) =r S/D. Современные ультразвуковые сканеры автомати чески высчитывают все уголнезависимые индексы после измерения максимальной и минимальной ар териальной скорости с выведением показателей на экран монитора. Общие подвздошные сосуды и основные ветви визуализируются при ТА сканировании в сагитталь но-горизонтальном сечении подвздошных областей (рис. 1.66, 1.67). Рис. 1.66. Общая подвздошная артерия и ее ветви: 1 — общая подвздошная артерия; 2 — наружная подвздошная артерия; 3 рп- внутренняя подвздошная артерия, сагиттально-горизон тальное сечение подвздошной области. (ТА сканирование) Рис. 1.67. Наружная подвздошная артерия и одноименная вена: 1 М наружная подвздошная артерия; 2 — наружная под вздошная вена. ЦДК. Сагиттально-горизонтальное сечение подвздошной области. (ТА сканирование) Рис. 1.68. Наружная подвздошная артерия и одноименная вена: 1 — артерия; 2 « вена. ЦДК. (ТВ сканирование) 1. Ультразвуковая аш т омиямат ки и придатков в норме Рис. 1.69. КСК наружной подвздошной артерии, ДГ, ТВ скани рование. Стрелкой указан реверсивный кровоток У7т Рис. 1.70. КСК наружной подвздошной вены. Стрелкой указан реверсивный кровоток. (ТВ сканирование) ftrterial .Uterial Rt.QU. Lt.OV. Рис. 1.71. КСК внутренней подвздошной артерии, ЦДГДВ ска нирование Оценку кровотока матки и придатков лучше про водить, используя ТВ исследование. При сканиро вании латеральных отделов малого таза выявляют ся наиболее крупные сосуды — наружная подвздош ная артерия и вена, расположенные рядом кпереди и латеральнее матки (рис. 1.68). КСК наружной под вздошной артерии имеет реверсивный кровоток, а вены — двухфазную кривую, синхронизированную с сердечным ритмом и актом дыхания (рис. 1.69,1.70). Внутренняя подвздошная артерия располагается сза ди и медиальнее яичника, спектр ее кривой в отличие от общей и наружной подвздошной не имеет ревер сивного кровотока (рис. 1.71) [18-21]. Внутренняя подвздошная вена визуализируется над внутренней подвздошной артерией и имеет двухфазную форму КСК, синхронизированную с сердечным ритмом [22]. Для обнаружения маточной артерии проводят ска нирование в продольном (сагиттально-фронталь ном) сечении на уровне перехода шейки в тело матки, т.е. области внутреннего зева. Смещая датчик к боко вым поверхностям, обнаруживается сосудистый пу чок (рис. 1.72,1.73). Маточная артерия на этом уровне делится на нисходящую и восходящую ветвь, которая проходит по боковой поверхности тела матки и про никает в миометрий, что можно обнаружить при из менении плоскости сканирования (рис. 1.74). Рис. 1.72. Сосудистые пучки по боковым поверхностям матки в проекции внутреннего зева: 1 — матка; 2, 3 —■сосудистые пучки, фронтальное сечение, ЦДК. (ТВ сканирование) Рис. 1.73. КСК маточной артерии на уровне внутреннего зева, ЦДГ. (ТВ сканирование) Для достижения оптимальной визуализации вет вей маточной артерии необходимо, чтобы изобра жение тела матки занимало весь экран монитора, а для самых мелких сосудов — использовать функцию «ZOOM» с выбором зоны интереса. Рис. 1.74. КСК маточной артерии на уровне трубного угла, ЦДГ. (ТВ сканирование) Рис. 1.75. Цветовое картирование миометрия в пролифера тивную фазу цикла, эндометрий указан стрелкой. (ТВ скани рование) Рис. 1.76. Энергетическое допплеровское картирование в пролиферативную фазу цикла, эндометрий указан стрелкой. (ТВ сканирование) Рис. 1.77. Схема расположения контрольного объема для по лучения КСК аркуатных артерий [19, с. 13] Настройки параметров цветового (энергетичес кого) картирования следующие [23]: • максимальные значения «Gain» вплоть до появле ния артефактов; • минимальная частота повторения импульсов; • минимальное значение допплеровского фильтра; • минимальные значения режима подавления шу мов от движения стенок сосудов; • максимальная плотность цветовых линий. Настройки параметров для спектральной допплеро графии (ДГ) таковы [23, 24]: • минимальное значение допплеровского фильтра; • размер «контрольного объема» полностью пере крывает диаметр исследуемого сосуда; • масштаб допплеровской шкалы устанавливает ся таким образом, чтобы КСК занимала большую часть, но не выходила за ее пределы; • скорость развертки (скорость перемещения изоб ражения допплеровского спектра) должна быть такой, чтобы одновременно можно было полу чить кривые 4-5 сердечных циклов. Степень выраженности сосудов миометрия при цветовом картировании зависит от возраста жен щины и фазы менструального цикла. В секреторную фазу отмечается более обильная васкуляризация по сравнению с пролиферативной. У молодых паци енток количество цветовых локусов больше, чем в пременопаузе. Для получения сосудистого рисунка миометрия цветовую рамку устанавливают так, что бы захватить все слои. Применение энергетического допплера позволяет выявить большее количество цветовых локусов (рис. 1.75, 1.76). Аркуатные артерии располагаются по периметру тела матки на небольшом расстоянии от серозной оболочки, т.е. на границе наружного и среднего слоя миометрия, где и следует располагать контроль ный объем для получения спектральной кривой (рис. 1.77-1.79). Продвигаясь к срединным структу рам, определяют радиальные артерии, которые кровоснабжают основную массу миометрия (рис. 1.80, 1.81). Для определения КСК базальных артерий кон трольный объем устанавливают на границе с эндо метрием (рис. 1.82, 1.83). Визуализация ВПА, МА и АА достигается в 100% случаев, РА — 80% и БА — 60% [18], В пролифера тивную фазу цикла артериальные сосуды в эндо метрии не регистрируются, в редких случаях удает ся обнаружить венозный кровоток. В секреторную 1. Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме___________________________________________________ / 21|i Рис. 1.79. КСК аркуатной артерии, ЦДГ. (ТВ сканирование) Рис. 1.78. Визуализация аркуатного сплетения [указанострел ками). (ТВ сканирование) Рис. 1.81. КСК радиальной артерии, ЦДГ. (ТВ сканирование) Рис. 1.80. Схема расположения контрольного объема для по лучения КСК радиальных артерий [19, с. 13] Рис. 1.82. Схема расположения контрольного объема для по лучения КСК базальных артерий [19, с. 13] Рис. 1.83. КСК базальной артерии, ЦДГ. (ТВ сканирование) фазу вероятность визуализации спиральных арте рий повышается, однако преимущественно опреде ляются венозные сосуды (рис. 1.84-1.87). Форма спектра артериальной кривой скорости кровотока МА несколько изменяется в зависимос ти от фазы цикла. В пролиферативную фазу имеется ранняя дикротическая (протодиастолическая) вы емка, которая уменьшается или полностью исчеза ет в секреторную фазу. Максимальная артериальная скорость (MAC) возрастает с 30-40 см/с в I фазе и до 50-60 см/с — во II фазе (рис. 1.88, 1.89) [8, 20, 25]. По мере уменьшения диаметра сосуда индексы периферического сосудистого сопротивления сни жаются (табл. 1.7). Рис. 1.84. Схема расположения контрольного объема для по лучения КСК спиральных артерий [19, с. 13] Рис. 1.86. Венозный кровоток в эндометрии, ЭД. (ТВ сканиро вание) Рис. 1.85. Аваскуляризация эндометрия в секреторную фазу цикла, ЭД. (ТВ сканирование) Рис. 1.87. Артериальный кровоток в эндометрии, секреторная фаза цикла, ЭД. (ТВ сканирование) Рис. 1.88. КСК маточной артерии в I фазу цикла, ЦДГ. Дикротическая выемка (указана стрелкой), MAC 21 см/с. (ТВ скани рование) Рис. 1.89. КСК маточной артерии во II фазу цикла, ЦДГ. Дикротическая выемка отсутствует, MAC 60 см/с. (ТВ сканирование) Рис. 1.90. Снижение васкуляризации миометрия в постмено паузе, ЦДК. (ТВ сканирование) Повышение перфузии матки и увеличение массы эндометрия в секреторную фазу цикла ведет к не которому снижению индексов сосудистого сопро тивления во всех ветвях МА, достигая наименьших значений во время максимального функционально го состояния желтого тела (табл. 1.8). В постменопаузе васкуляризация матки значитель но снижается, причем, чем длительнее менопауза, тем 1. Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме меньше сосудов визуализируется. Сосудистое сопро тивление повышается за счет снижения диастоличес кого компонента вплоть до его полного исчезновения, а ИР повышается, приближаясь в маточных и аркуатных артериях к единице (рис. 1.90,1.91). Кровоснабжение яичников, маточных труб Кровоснабжение яичника осуществляется яичнико вой артерией, берущей начало от брюшного отдела аорты ниже отхождения почечных артерий, а так же яичниковой ветвью маточной артерии. Оба сосу да отдают до 20-30 веточек в области ворот и име ют многочисленные вне- и внутриорганные анасто мозы [17, 19, 25]. Сосуды, расположенные в строме яичника, имеют спиралевидную форму, что позво ляет им приспосабливаться к изменениям, происхо дящим в течение менструального цикла, связанным с ростом доминантного фолликула и развитием жел того тела. Для обнаружения магистральных артерии кар тируют область, медиальнее яичника в проекции воронко-тазовой связки, что удается нечасто. КСК имеет тип сосуда с высоким периферическим со противлением в раннюю фолликулярную фазу за счет низкой или даже отсутствующей конечно-диастолической скорости, что характерно для собс твенно яичниковой артерии, и некоторым повыше нием конечно-диастолического компонента в вет ви маточной артерии (рис. 1.92). Если в яичнике созревает доминантный фолликул, то в позднюю Рис. 1.91. КСК маточной артерии в постменопаузе, ЦДГ. От сутствие конечно-диастолической скорости кровотока (указа но стрелкой). (ТВ сканирование) фолликулярную фазу начинает снижаться сосудис тое сопротивление, имея минимальные значения на 18-23-й день цикла, т.е. периода наибольшей функ циональной активности желтого тела. Необходимо отметить, что практического применения данные показатели не имеют. Внутрияичниковый кровоток изменяется в зави симости от фазы менструального цикла, наличия или отсутствия доминантного фолликула или жел того тела. При цветовом картировании в раннюю фолликулярную фазу сосудистый рисунок обед нен, ближе к овуляции он становится более обиль ным, достигая своего максимума в том яичнике, где формируется желтое тело (рис. 1.93, 1.94). Для количественной оценки кровотока контрольный объем располагают в центральный отделах яичника, Таблица 1.7. Нормативные показатели индексов периферического сопротивления (ИР и ПИ) ветвей маточной артерии [18] Сосуд ИР ПИ Маточные артерии 0,88 (0,73-0,93) 2,43 (1,42-3,63) Аркуатные артерии 0,78 (0,60-0,89) 1,69(1,00-2,83) Радиальные артерии 0,71 (0,50-0,80) 1,32 (0,67-2,00) Базальные артерии 0,57 (0,33-0,73) 1,16(0,67-2,50) Определяется только венозный кровоток со средней скоростью 2,8 см/с (1 -4 см/с) Спиральные артерии Таблица 1.8. Нормативные показатели ИР ветвей маточной артерии [8] ИР День цикла МА АА РА БА 5-7 0,88 + 0,2 0,82 ±0,1 0,76 ± 0,3 0,55 ± 0,4 8-10 0,89 + 0,2 0,80 ± 0,1 0,72 ± 0,2 0,53 ± 0,2 11-14 0,87 ±0,2 0,77 ± 0,2 0,66 ± 0,2 0,51 ±0,3 15-18 0,85 ± 0,1 0,74 ± 0,2 0,66 ± 0,1 0,50 ± 0,4 19-23 0,83 ± 0,2 0,72 ± 0,2 0,68 ± 0,2 0,48 ± 0,3 24-27 0,85 ±0,2 0,74 ±0,3 0,70 ± 0,3 0,52 ±0,4 Рис. 1.93. Васкуляризация стромы яичника в раннюю фолли кулярную фазу цикла, ЦДК. Максимальное количество цвето вых локусов в области ворот яичника. (ТВ сканирование) Рис. 1.92. КСК магистрального сосуда яичника в проекции воронко-тазовой связки, ЦДГ. (ТВ сканирование) Рис. 1.94. Васкуляризация стромы яичника после овуляции, ЦДК: а — неовулирующий яичник; б — овулирующий яичник, желтое тело указано стрелкой. (ТВ сканирование) на расстоянии от доминантного фолликула и желто го тела (табл. 1.9). Кроме этого, необходимо отметить, что при знаком усиления перфузии ткани овулирующего яичника является повышение скорости кровотока с 13,6 см/с до 29,8 см/с к моменту максимального расцвета желтого тела, в то время как в неовулирующем — 8,7 см/с и 11,7 см/с соответственно [25]. Васкуляризация доминантного фолликула опреде ляется в его стенке, при этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доми нантного фолликула достоверно не отличаются (рис. 1.95) [25, 26]. За несколько часов до овуляции вас куляризация стенки фолликула повышается в свя зи с проникновением капилляров сквозь слой гра нулезных клеток, что продолжается после овуляции, захватывая клетки пролиферированной теки [26]. Таким образом, желтое тело имеет периферичес кую гиперваскуляризацию вплоть до образования сплошного кольца, кровоток в котором отличается высокими значениями скорости (до 30 см/с) и низ ким сосудистым сопротивлением (ИР 0,35-0,45), что типично для физиологической неоваскуляризации [5, 8, 25, 26]. Исследование кровотока в желтом теле необходимо проводить непосредственно в его стен ке (рис. 1.96, 1.97). На 24-27-е дни цикла капилляры желтого тела со кращаются и редуцируются, что характеризуется за метным обеднением местного кровотока, который ис чезает накануне или в первые дни менструации (рис. 1.98). Применение цветового картирования и ДГ в не которых случаях позволяет определять желтое тело, которое не визуализируется в В-режиме (рис. 1.99). Н ачиная с пременопаузы васкуляризация я и ч ников значительно сниж ается. Если в первы е 5 лет отсутствия м енструаций единичны е сосу ды мож но вы явить при ц ветовом картировании, то в последую щем определить кровоток мож но 1. Ультразвуковая анатомия мат ки и придатков в норме Рис. 1.95. Васкуляризация зрелого фолликула, ЦДГ. Отмеча ется бедный сосудистый рисунок в стенке фолликула, ИР 0,60, что соответствует кровотоку в строме неовулирующего яични ка. (ТВ сканирование) Рис. 1.96. Кровоток в формирующемся желтом теле, ЦДГ. MAC 26 см/с, ИР 0,46. (ТВ сканирование) Рис. 1.97. Васкуляризация желтого тела в фазу его расцвета: а — ЦДК, 6 — ЭД, отмечается обильная периферическая васкуляри зация и аваскуляризация внутреннего содержимого. (ТВ сканирование) Таблица 1.9. Изменение индексов сосудистого сопротивления (ИР и ПИ) в яичнике в зависимости от фазы менструального цикла и наличия или отсутствия овуляции [25] ПИ ИР День цикла Овулирующий Неовулирующий Овулирующий Неовулирующий 5-7 0,49 + 0,01 (0,45-0,55) 0,54 ±0,01 (0,48-0,61) 0,68 ± 0,02 (0,62-0,83) 0,79 ± 0,03 (0,66-0,99) 8-10 0,51 ±0,02 (0,38-0,60) 0,52 ± 0,02 (0,40-0,62) 0 ,7 9 ;| 0,04 (0,52-0,94) 0,80 ±0,05 (0,54-1,05) 11-14 0,49 ±0,02 (0,45-0,52) 0,51 ±0,02 (0,42-0,57) 0,68 ± 0,03 (0,64-0,71) 0,681 0,03 (0,55-0,79) 15-17 0,43 ± 0,02 (0,41-0,49) 0,511 0,03 (0,46-0,62) 0,59 ± 0,04 (0,53-0,71) 0,8210,04 (0,71-1,02) 18-22 0,41 ± 0,02 (0,34-0,48) 0,52 ± 0,03 (0,41-0,56) 0,57 ± 0,03 (0,44-0,72) 0,64 ±0,03 (0,52-0,85) 23-26 0,46 ±0,01 (0,45-0,48) 0,50 ± 0,01 (0,45-0,48) 0,62 ± 0,03 (0,52-0,75) 0,73 ± 0,02 (0,62-0,84) Рис. 1.98. Фаза угасания желтого тела, ЦДГ: а -р* снижение периферической васкуляризации; б — допплерографические показа тели соответствуют желтому телу: ИР 0,46, MAC 24 см/с. (ТВ сканирование) Рис. 1.99. Выявление желтого тела с помощью ЦДК: а — желтое тело в В-режиме не определяется; б — зона гиперваскуляризации вокруг желтого тела, 25 день менструального цикла. (ТВ сканирование) Рис. 1.100. Постменопауза. Аваскуляризация яичников: а Ц ЦДК; б — ЭД. Яичник указан стрелкой. (ТВ сканирование) только с помощ ью энергетической допплерогра фии. Д опплером етрические показатели интраовариального кровотока в постм енопаузе характе ризую тся вы соким сосудистым сопротивлением (ИР > 0,6; ПИ > 1,2) и сниж ением скорости, кото рая м ож ет составлять менее 6 см/с, однако п р е обладаю щ им явл яется низкоскоростн ой в е н о з ный кровоток (рис. 1.100, 1.101) [6, 25]. 1. Ультразвуковая анатомия мат ки и придатков в норме .Arterial Uterial Рис. 1.101. Артериальный кровоток в строме яичника в пост менопаузе. ИР 0,80; MAC 10 см/с Кровоснабжение мат очны х труб. М аточная труба кровоснабжается трубными ветвями маточ ной и яичниковой артерий, которые анастомозируют между собой (рис. 1.56, 1.63). В связи с тем, что неизмененные фаллопиевы трубы при рутинном Рис. 1.102. КСК в неизмененной маточной трубе (ИР 0,79). Тру ба указана стрелкой ультразвуковом исследовании не визуализируются, отсутствуют нормативные параметры кровотока в них. Единичные сообщения свидетельствуют о вы сокорезистентном типе кровотока в стенках маточ ных труб (рис. 1.102). 42~^V Аномалии развития органов репродуктивной системы Аномалии развития матки Начиная с 3-й недели гестации закладываются пар ные парамезонефральные (мюллеровы) протоки и урогенитальный синус, из которых в дальнейшем формируются почки, мочеточники, мочевой пузырь, а у плодов женского пола — матка, яичники и влага лище. Образование непарных органов (матка, влага лище) происходит вследствие слияния парных заро дышевых листков (рис. 2.1) [13,27]. В постнатальной ж изни рост и развитие матки и яичников зависит от соответствующего возрасту гормонального фона, вплоть до периода полового созревания и первые годы после менархе [27, 28]. Повреждающее влияние эндогенных, экзогенных, наследственных факторов на эмбрион и плод, осо бенно с 3-й до 20-й недели гестации могут вызывать пороки развития матки и придатков [11]. В зависимости от видов аномалий развития мат ки и придатков частота колеблется от 0,001 до 10% в популяции [29-31]. Существует несколько классификаций аномалии развития органов репродуктивной системы, в ос новном соответствующие анатомическому зачатку и хирургическим методам коррекции. В практичес кой работе врача ультразвуковой диагностики м ож но выделить следующие группы: 1. Врожденные аномалии анатомического строения матки, связанные с нарушением развития и слия ния парамезонефральных каналов. 2. Нарушение процесса ф ормирования репродук тивного канала (часто в сочетании с пороками предыдущей группы). 3. Задержка развития нормальной по строению мат ки. 4. Аномалии развития яичников. 5. Аномалии развития маточных труб. 6. Другие аномалии. Врожденные аномалии анатомического строения матки Рис. 2.1. Схема развития женских внутренних половых орга нов. а — половые протоки эмбриона в конце 2-го месяца раз вития; б — сформированные внутренние половые органы: 1 — мезонефральный проток; 2 — парамезонефральный бу горок; 3 — маточный канал; 4 S - мезонефрос; 5 — корковые тяжи яичника; 6 — абдоминальное отверстие маточной трубы; 7 fc - фимбрии; 8 'ф- эпоофорон; 9 — пароофорон; 10 — круг лая связка матки; 11 — киста Гартнерова хода; 12 — влагали ще; 13 — свод влагалища; 14 — шейка матки; 15 — тело матки; 16 — брыжейка яичника; 17 — собственная связка яичника; 18 — подвешивающая связка яичника [13, с. 23 ] К врожденным аномалиям анатомического стро ения матки, связанные с нарушением развития и слияния парамезонефральных каналов (рис. 2.2) от носятся: • Удвоение матки. • Двурогая матка. • Матка с рудиментарным рогом (соединяющим ся или не соединяющимся с основной полостью матки). 2. Аномалии развит ия органов репродуктивной с и с т е м ы __________________________________________________у 43 Рис. 2.2. Схема аномалий развития матки: а — удвоение матки; б — двурогая матка с равноценно развитыми рогами; в — матка с рудиментарным функционирующим и сообщающимся с основной полостью рогом; г » - матка с рудиментарным функциониру ющим и несообщающимся с основной полостью рогом; д Щ матка с рудиментарным нефункционирующим рогом; е — однорогая матка; ж -Шматка с полной внутриматочной перегородкой; з — матка с неполной внутриматочной перегородкой; и седловид ная матка [32, с. 554, с изменениями] • Однорогая матка. • Седловидная матка. • Внутриматочная перегородка (полная или непол ная). • Аплазия матки. В тех случаях, когда на 10-12 неделе внутриут робного развития не происходит слияния парамезонефральных каналов, формируется удвоение мат ки, каждая из которых имеет шейку и одну трубу [32, 33]. При ультразвуковом исследовании в малом тазу определяются две практически одинаковые матки, между которыми в некоторых случаях можно визу ализировать петли кишечника. Надо отметить, что более информативным является ТА метод скани рования в секреторную фазу цикла (рис. 2.3). Боль шую помощь в диагностике этой аномалии развития оказывает применение трехмерной реконструкции, рис. 2.3. Удвоение матки: 1 Щтело правой матки; 2 — тело левой матки. (ТА сканирование) 44~"V Рис. 2.4. Удвоение матки, 3D: 1 — шейка правой матки; 2 ~ шейка левой матки Шц Рис. 2.6. Двурогая матка с равноценно развитыми рогами: 1 — правый рог; 2 — левый рог. (ТВ сканирование) Рис. 2.7. Двурогая матка с равноценно развитыми рогами, двойня в обоих рогах. (ТА сканирование) позволяющей не только идентифицировать тела матки, но и шейки (рис. 2.4). Если обе матки полно ценно развиты, то наступление беременности и вы нашивание плода возможно в каждой из них, одна ко отмечается большая частота преждевременных Рис. 2.5. Двурогая матка с равноценно развитыми рогами: 1mg' правый рог; 2 — левый рог. (ТА сканирование) родов и меньший вес новорожденных по сравне нию с беременностями, протекающими в нормаль ной матке [34]. Двурогая матка формируется при неполном сли янии мюллеровых протоков. Так как процесс сли яния начинается с каудальных отделов (проекции шейки) и переходит на средние отделы (проек ция тела матки), то повреждающее влияние в кон це I триместра может привести к дефекту развития, при котором имеется одна шейка и два равноценно развитых рога. При проведении ультразвукового ис следования обращает на себя внимание увеличение ширины тела матки за счет рядом расположенных рогов, а также два М-эха, которые лучше визуализи ровать во 2-ю фазу менструального цикла (рис. 2.5, 2.6) [3, 5, 6, 8, 33]. При двурогой матке наступление беременности возможно в каждом из рогов (рис. 2.7, 2.8, 2.9). Если один парамезонефральный канал недораз вит, то при неполном слиянии в эмбриональном периоде возникает рудиментарный рог, который может сообщаться с основной полостью матки или быть замкнутым. Рудиментарный рог имеет мень шие размеры за счет тонких стенок [35]. В случае сообщающегося рога и функционирую щего эндометрия, происходит отток менструальной крови в основную полость матки. В чрезвычайно редких случаях встречается нефункционирующий рог, в котором отсутствует полноценный эндомет рий (рис. 2.10). В обоих случаях ультразвуковое ис следование проводят в секреторную фазу цикла для идентификации эндометрия и дифференциальной диагностики с миоматозным узлом. Если же функционирующий рудиментарный рог не имеет связи с основной полостью матки, то с на ступлением менархе менструальная кровь скапли вается в замкнутом пространстве, формируя по лость с гипоэхогенным, неоднородным содержимым (рис. 2.11). В этих случаях при эхографии необходима 2. Аномалии развит ия органов репродуктивной системы Рис. 2.8. Двурогая матка с равноценно развитыми рогами: 1И * беременность в левом роге. (ТВ сканирование) дифференциальная диагностика с яичниковыми об разованиями, такими как ретенционные кисты, ис тинные опухоли, а также тубоовариальные образо вания воспалительной этиологии. Наличие интактного яичника, юный возраст пациентки, а также усиление болей, связанных с менструальной фазой цикла будут свидетельствовать об аномалии разви тия матки, требующей немедленной хирургической коррекции [35]. При имплантации плодного яйца в рудиментар ном роге клиническая и эхографическая картина может симулировать трубную беременность, и та кая ситуация при ультразвуковом исследовании чаще всего остается нераспознанной [36, 37]. В свя зи с тем, что рудиментарный рог является гипопластичным, беременность в нем прерывается в I три местре, однако описан случай вынашивания бере менности до 20 недель с последующим разрывом плодовместилища [38]. Однорогая матка формируется из одного парамезонефрального канала, притом, что второй не дает своих производных: одноименного яичника, маточ ной трубы и, как правило, почки [32, 39]. Таким об разом, при эхографии определяется смещенная от срединной оси матка, ширина которой меньше нор мативных значений, что связано с отсутствием пол ноценного дна как анатомического образования [17]. Патогномоничными признаками являются от сутствие яичника и, зачастую, почки пораженной стороны [39]. Необходимо отметить, что многие исследователи расценивают однорогую матку как максимальную степень проявления двурогой матки с рудиментар ным рогом, в то время как другие — разделяют эти аномалии в соответствии с наличием или отсутс твием ипсилатеральной маточной трубы и яичника. Минимальной степенью неполного слияния мюллеровых протоков будет седловидная матка. Данная аномалия развития выявляется при фронтальном или горизонтальном сканировании матки, когда оп ределяется два участка эндометрия, расположен ных в области трубных углов за счет «провисающе го» в полость матки миометрия дна, а сама полость имеет Y-образную форму, что лучше выявляется Рис. 2.9. Матка с сообщающимся и функционирующим правым рогом, ТВ сканирование. 1(Й- матка; 2 — рудиментарный рог с эндометрием Рис. 2.11. Матка с рудиментарным функционирующим и не со общающимся с основной полостью левым рогом и скоплени ем в нем менструальной крови: 1 — матка; 2 — гематометра в рудиментарном роге. (ТА сканирование) Рис. 2.12. Седловидная матка, а т фронтальное сечение, ТВ сканирование: далеко расположенные фрагменты эндометрия {ука зано стрелками), секреторная фаза цикла. бЩ- аналогичное сечение в пролиферативную фазу цикла: эндометрий в области труб ных углов Рис. 2.13. Неполная внутриматочная перегородка, фронталь ное сечение в пролиферативную фазу цикла. Близко распо ложенные фрагменты эндометрия {указано стрелками), ши рина матки соответствует нормативным параметрам. (ТВ ска нирование) Рис. 2.14. Неполная внутриматочная перегородка, беремен ность II триместра, горизонтальное сечение в области дна матки: 1 — миометрий; 2 — околоплодные воды. (ТА скани рование) в секреторную фазу цикла (рис. 2.12). При этом ши рина тела матки, как правило, несколько больше нормативных параметров, но наружный контур дна чаще всего дефекта не имеет [3, 5, 6, 8, 33]. Диагнос тика данной аномалии развития имеет значение в тех случаях, когда пациентка страдает бесплодием или невынашиванием беременности. Дефект формы полости может быть за счет пол ной или неполной внутриматочной перегородки, которая исходит из дна, идет продольно до облас ти внутреннего зева (полная, возможно даже с пе реходом на цервикальный канал) или не доходит до него (неполная) [32, 44]. Эта аномалия развития не приводит к увеличению ширины тела матки, а при поперечном сканировании два М -эха определяют ся рядом друг с другом (рис. 2.13) [3, 5, 6, 8, 33]. Не редко внутриматочная перегородка располагается не по средней линии, а смещена к одному из труб ных углов и является ультразвуковой «находкой» во II триместре беременности на фоне околоплодных вод (рис. 2.14, 2.15) [6, 40]. В тех случаях, когда на внутриматочной перегородке частично располага ется плацента, это может приводить к нарушению плацентарного кровотока, задержке развития плода, осложнениям течения родов и раннего послеродо вого периода (рис. 2.16) [34]. Аплазия матки (синдром М айера-Рокитанского-Кю стера) часто сочетается с гипоплазией или аплазией влагалища и всегда — с аплазией м а точных труб [41-46]. Этот синдром проявляет ся отсутствием изображения матки в малом тазу (рис. 2.17). Однако, как сообщают В.И. Кулаков и соавт., при аплазии можно визуализировать не функционирующую рудиментарную матку в виде 2. Аномалии развит ия органов репродуктивной системы Рис. 2.15. Неполная внутриматочная перегородка, беременность II триместра, косое сечение: 1 — внутриматочная перегородка; 2 — околоплодные воды . (ТА сканирование) Рис. 2.16. Частичное расположение плаценты на внутриматочной перегородке [указано стрелкой) Рис. 2.17. Аплазия матки, а — сагиттальное сечение: купол оперативно сформированного влагалища (указано стрелкой); 6 — го ризонтальное сечение: прямая кишка {указано стрелкой). (ТА сканирование) тяж а длиной до 3 см или двух маточных валиков, расположенных пристеночно [47]. N. Saadi и соавт. сообщают об эхографической диагностике миомы в ф иброзированном тяже у пациентки с синдром Рис. 2.1 8. Аплазия матки: 1 — правый яичник; 2 — левый яич ник. (ТА сканирование) М айера-Рокитанского-Кю стера, что в дальнейшем было подтверждено при лапароскопии [48]. Для данного порока характерно наличие нормально сформированных и функционирующих яичников, высоко расположенных по боковым стенкам таза (рис. 2.18) [8, 44, 47, 49]. В связи с гипоплазией или аплазией влагалища, сопутствующие синдрому М айера-РокитанскогоКюстера, целесообразно использовать трансрек тальное исследование, которое по инф орм атив ности не уступает трансвагинальному и превос ходит трансабдоминальное сканирование [50, 51]. Также дополнительную информацию может дать перинеальный доступ с наполненным мочевым пу зырем, что позволяет исследовать структуры тазо вого дна. Учитывая общий морфологический зачаток уро генитальной системы, при выявлении аномалий развития матки необходимо исследование почек, так как сочетание аномалий обеих систем встреча ется от 10 до 100% случаев [45, 52, 53]. Нарушение процесса формирования репродуктивного канала Нарушение процесса формирования репродуктивного канала, и, как следствие, задержка менструальной кро ви, происходит при следующих аномалиях (рис. 2.19): • Неперфорированная девственная плева; • Атрезия влагалища; • Атрезия цервикального канала; • Атрезия полости матки. Отсутствие естественных отверстий репродук тивного канала может встречаться как изолирован но, так и в любом сочетании с аномалиями преды дущей группы и диагностируются у юных пациен ток с первичной аменореей и циклическими болями в животе [11, 12, 53]. При неперфорированной девственной плеве менструальная кровь скапливается во влагалище [54]. При ультразвуковом исследовании визуализи руется нормальная по форме матка, а во влагали ще имеется ан- или гипоэхогенное содержимое, не редко с мелкодисперсной взвесью [3, 6, 8]. По мере скопления крови во влагалище, расширяется шейка и полость матки (рис. 2.20). Эхографические признаки атрезии влагалища в нижней и средней трети будут такими же, как при неперфорированной девственной плеве, т.е. гема токольпос формируется выше области обструкции (рис. 2.21). Атрезия цервикального канала и, частично, по лости матки приводят к гематометре, при которой менструальная кровь скапливается выше уровня Рис. 2.19. Схема аномалий, связанных с нарушением процесса формирования реп родуктивного канала: а — неперфорированная девственная плева; б — атрезия вла галища; в — атрезия цервикального канала; г — атрезия полости матки [32, с. 554, с изменениями] Рис. 20. Неперфорированная девственная плева с формированием гематокольпоса, сагиттальное сечение, трансректальное ска нирование: 1 — гематокольпос. 6 — сагиттальное сечение: 1 — гематокольпос; 2 — гематометра, ТА сканирование, сагиттальное сечение (Эхограмма из архива М.Н. Буланова) 2. Аномалии развит ия органов репродуктивной системы обструкции. В зависимости от количества менстру альной крови, расположения матки (например, мат ка в retroflexio) при всех формах атрезии возможен заброс крови в маточные трубы и образование гематосальпинкса, а также в брюшную полость (гемоперитонеум), что требует неотложного хирургическо го вмешательства. Задержка развития нормальной по строению матки Нормальная по строению матка может задерживать ся в своем росте и развитии. Этот процесс происходит вследствие нарушения секреции центральных и пе риферических половых гормонов, а также количества и чувствительности рецепторов всех органов репро дуктивной системы, включая гипоталамус и гипофиз в препубертатном (7-9 лет), пубертатном (10-13 лет) и юношеском (14-17 лет) периодах [11, 55]. Немало важную роль играют наличие соматических заболе ваний, состояние центральной нервной системы и психический статус. Большое значение имеют росто весовые показатели девушки [27,28, 32]. Задержка развития матки проявляется отстава нием ее роста в той или иной степени выраженнос ти. Основными критериями являются размеры мат ки, соотношение длины тела к шейке матки, нали чие угла между ними и функциональное состояние эндометрия [3, 5, 6, 8]. Определение длины шейки матки производят в той же плоскости, что и опреде ление длины тела матки, при этом измеряют рассто яние от наружного до внутреннего зева (рис. 2.22). При задержке развития матки различают: • Гипоплазию матки (гипопластичная матка). • Инфантильную матку. • Рудиментарную матку. Гипоплазия (гипопластичная) матка является минимальной степенью задержки развития. При ультразвуковом исследовании общие размеры мат ки несколько меньше нормативных, а соотношение между длиной тела и шейки не изменено и состав ляет 2:1 или незначительно увеличена длина шей ки [3, 5, 6]. Шеечно-маточный угол сглажен или чрезмерно выражен [6, 32, 47]. В тех случаях, когда имеются нарушения менструальной функции, от мечается отставание скорости «созревания» эндо метрия, что связано с гипофункцией яичников [28, 32]. При гипоплазии снижается сократительная спо собность миометрия, что в сочетании с гормональ ной дисфункцией яичников, проявляющейся абсо лютной или относительной гиперэстрогенией, мо жет приводить к дисфункциональным маточным кровотечениям [27, 28]. Необходимо отметить, что чаще встречается атрезия, а не персистенция фол ликула, что при ультразвуковом обследовании вы является в отсутствии преовуляторного фолликула [27]. В 15,7% случаев у пациенток с ювенильными Рис. 2.21. Атрезия влагалища с формированием гематометрокольпоса: а — сагиттальное сечение; 6 — фронтальное сече ние. (ТА сканирование) Рис. 2.22. Измерение шейки матки: а — сагиттальное сечение; 6 — горизонтальное сечение. (ТА сканирование) маточными кровотечениями происходит образова ние фолликулярной кисты, проходящей спонтанно или на фоне проводимого гормонального лечения [55]. В связи с хронической ановуляцией, возрастает частота гиперпластических процессов эндометрия, что требует от врачей повышенной онкологической настороженности [27, 28, 55]. У женщин с гипоплазией матки может нарушать ся синтез рецепторного белка, снижающий содержа ние рецепторов в эндометрии, что приводит к само произвольному прерыванию беременности [56]. Если менструальная функция сохранена, то эхо генность и структура эндометрия соответствуют фазе менструального цикла (рис. 2.23). О гипопла зии матки следует говорить в тех случаях, когда име ется нарушение менструальной функции, бесплодие или невынашивание беременности (рис. 2.24). Инфантильная матка является большей степе нью выраженности задержкой развития. Анома лия характеризуется значительным уменьшением размеров по сравнению с нормативными, при этом Рис. 2.23. Гипоплазия (ТА сканирование) матки секреторная фаза цикла. Рис. 2.25. Инфантильная матка, первичная аменорея. (ТА ска нирование) Рис. 2.24. Гипоплазия матки синдром хронической ановуляции. (ТА сканирование) длина тела равна длине плохо дифференцированной шейки матки, т.е. 1:1 [5,6, 56]. Примерно у половины больных отмечается недоразвитие шейки, что влия ет на соотношение между длиной тела и шейки мат ки, однако, все размеры значительно меньше нормы [56]. Кроме того, отмечается выраженное снижение переднезаднего размера и М -эха (рис. 2.25). Яични ки визуализируются высоко от углов матки, у сте нок малого таза и имеют нормальные размеры. При этом значительно нарушена менструальная функ ция (аменорея, опсо-олигоменорея) и имеется пер вичное бесплодие [56]. Рудим ентарная м атка является максимальной степенью проявления задержки развития и может считаться промежуточной формой аномалий раз вития (аплазия матки). Длина матки колеблется от 10 до 30 мм, при этом большая часть приходится на шейку [5, 6]. При ультразвуковом исследовании мат ка представляет собой мышечный тяж без дифференцировки на тело и шейку, а также невизуализируемый эндометрий, яичники имеют высокое распо ложение и нормальные размеры (рис. 2.26) [47]. Од ним из основных клинических признаков является первичная аменорея. Помимо эхографии для диагностики аномалий развития матки применяют лапароскопию и томог рафию [52, 57]. Аномалии развития яичников, маточных труб Рис. 2.26. Рудиментарная матка: а — сагиттальное сечение, длина тела матки 18 мм, переднезадний размер 9 мм, отсутс твует изображение эндометрия; 6 Ж фронтальное сечение, ширина тела матки 14 мм. (ТВ сканирование) Аномалии развит ия яичников включают: • Агенезию яичников. • Изменение количества яичников. • Дисгенезию гонад. Агенезия яичников встречается редко, и, как со общают исследователи, врач ультразвуковой диа гностики не может достоверно определить эту ано малию развития [5, 6]. 2. Аномалии развит ия органов репродуктивной системы Единственный яичник встречается при одноро гой матке, когда не происходит развитие одного из парамезонефральных каналов (рис. 2.27). Кроме этого, описывают добавочные яичники, возникаю щие при отшнуровывании части зачатка яичника на ранних стадиях эмбрионального развития [58]. Дисгенезия гонад является признаком генетичес ких аномалий, связанных с количественной и качес твенной патологией половых хромосом. Нарушение мейотического деления половых клеток и последую щее оплодотворение приводит к различным комби нациям хромосомного набора: отсутствие одной из Х-хромосом (моносомия 45 ХО), удвоение или утро ение хромосом (полисомия 47 XXX или 47 XXY) [12, 41]. Возможно формирование мозаичности половых хромосом, когда разные клоны клеток имеют раз личный набор хромосом [27, 47]. Кроме этого при повреждающем влиянии может происходить струк турный дефект хромосом с потерей ее части (делеция), частичный перенос части с одной хромосо мы на другую (транслокация) и др. [27, 55, 56]. При этом отмечается отсутствие функциональной ткани гонад, которая замещена соединительнотканными элементами. Дисгенезия гонад в 30% случаев явля ется причиной первичной аменореи на фоне отсутс твия вторичных половых признаков [27]. Наиболее показательным примером дисгенезии гонад является синдром Ш ерешевского-Тернера (моносомия 45X0). В результате эхографии чаще все го визуализация яичников невозможна в связи с тем, что не дифференцируется фолликулярный аппарат и имеется гипоплазия стромы из-за отсутствующей функционально активной гормонопродуцирующей ткани, т.е. яичники представляют собой фиброзные тяж и [6, 8, 12, 55, 59]. При этом матка может опреде ляться как рудиментарной, так до практически нор мальных размеров и структуры [8]. Синдром тестикулярной феминизации, встреча ющийся при ложном мужском гермафродитизме с нормальным кариотипом 46XY, является следстви ем врожденной генетически обусловленной полной или частичной нечувствительностью андрогеноза висимых тканей к тестостерону [28]. У индивида имеется женский фенотип, слепое и укороченное влагалище, а также отсутствие матки и яичников. В брюшной полости, паховом канале или в толще больших половых губ можно обнаружить тестикулы [28, 31]. При ультразвуковом исследовании матка и яичники не определяются [6]. Для постановки окончательного диагноза при по дозрении на дисгенезию гонад или синдром тести кулярной феминизации проводят кариотипирование, с определением полового хроматина и лапарос копию [27, 28]. Аномалии развит ия маточных труб. К анома лиям развития маточных труб относят их гипоп лазию, связанную в основном с уменьшением про света и увеличением или уменьшением длины, как Рис. 2.27. Единственный яичник при однорогой матке. Отме чается компенсаторное увеличение его размеров (58 х 19 мм). (ТВ сканирование) проявлением генитального инфантилизма [6, 32]. Кроме этого может встречаться аплазия и рудимен тарные трубы (или одна из них), добавочные отвер стия, расщепление просвета, полное удвоение труб [6, 60]. Выявить аномалии развития маточных труб во время ультразвукового исследования невозможно. Определить способность выполнения ими транс портной функции можно с помощью эхогистеросальпингоскопии путем введения контраста в по лость матки, визуализируя его в полости малого таза [61, 62]. Аплазия, рудиментарные трубы и их удвое ние диагностируется при лапароскопии. Другие аномалии Остатки мезонефральных (вольфовых) каналов со храняются в виде придатка яичника (эпооофорона) и околояичника (параоофорона), которые распола гаются в широкой связке матки, а также по боковым стенкам влагалища (гартнеровы ходы) [1]. Из этих эмбриональных зачатков, а также целомического эпителия, тазового мезотелия и парамезонефраль ных клеток могут образовываться кистозные струк туры, которые имеют название параовариальные кисты и кисты Гартнерова хода [5, 6, 8]. Параовариальные кисты располагаются в ш иро кой связке матки и встречаются у женщин преиму щественно от 20 до 40 лет, но могут обнаруживаться и в постменопаузе [6, 8, 13]. Как правило, эти кисты однокамерные, имеют размеры, не превышающие 60 мм, но описаны и гигантские образования, выхо дящие за пределы малого таза [6, 8, 63]. Кровоснаб жение параовариальных кист осуществляется тон кими множественными сосудами, исходящими из брыжейки маточной трубы [8]. Стенки параовариальной кисты тонкие, внутреннее содержимое одно родное, анэхогенное. Имеются сообщения об утол щении стенок, наличии множественных внутренних Рис. 2.28. Параовариальная киста, а — репродуктивный воз раст: 1 — киста; 2 — яичник с фолликулами; б постменопау за: 1 -Цкиста; 2 р - яичник без фолликулов. (ТВ сканирование) Рис. 2.29. Киста Гартнерова хода: 1 Ц киста; 2 — шейка мат ки; 3 в тело матки. (ТВ сканирование). (Эхограмма из архива М.Н. Буланова) Рис. 2.30. Гидатида маточной трубы, а, 6 и в — разные плоскос ти сканирования: 1 — гидатида; 2 -ЗДматочная труба; 3 — жид кость в малом тазу; 4 — яичник. Фимбрии указаны стрелкой. (ТВ сканирование) 2. Аномалии развития органов репродуктивной системы перегородок и пристеночных эхогенных включений [8, 631, М.Н. Буланов, описавший 3 параовариаль ные кисты с папиллярными разрастаниями, исполь зуя цветовую допплерографию, регистрировал кро воток в стенках в виде единичных цветовых локусов с низкой скоростью (MAC 8,3 ± 3,2) и высокой резистентностью (ИР 0,63 ± 0.2) [8]. Так как параовариальная киста не является овариальным обра зованием, то имеется возможность визуализации интактного яичника, в отличие от аналогичных по эхографической картине фолликулярной кисты или цистаденомы (рис. 2.28) [5, 6, 8]. В отличие от фол ликулярной кисты параовариальная не претерпева ет регресса, поэтому лечение образований больших размеров преимущественно хирургическое, а реци дивы не возникают [6,13], Киста Гартнерова хода (киста влагалища) при ультразвуковом исследовании определяется меж ду интрамуральным отделом (устьем) мочеточника и верхней третью влагалища [8, 64]. Обычно киста Гартнерова хода визуализируется как однокамерное эхонегативное образование, располагающееся ниже шейки матки (рис. 2.29) [8]. Так как патологическое образование имеет низкую локализацию, совпадаю щую с проекцией устьев мочеточников, в некоторых случаях трансректальное исследование позволяет точнее определять анатомические структуры [65]. Имеется сообщение о диагностике кисты у младенца [66]. Кисты Гартнерова хода следует дифференциро вать с расширением устья мочеточника, особенно учитывая частое сочетание их с аномалиями разви тия мочевыводящей системы [64, 67, 68]. Латеральнее придатка яичника может обнару ж иваться пузырчатая привеска (гидатида), под веш енная к м езосальпинксу или одной из бахро мок маточной трубы [1, 13]. При эхографическом обследовании в проекции дистальны х отделов трубы определяется кистозное образование не больших (до 15 мм) размеров, с тонкой, трудно определяемой стенкой и анэхогенным содерж и мым. Облегчает визуализацию наличие свобод ной ж идкости в малом тазу (рис. 2.30). Как п ра вило, эти кисты не влияю т на репродуктивную функцию, являю тся находкой во врем я проведе ния ультразвукового исследования или операции на органах малого таза. Гиперпластические процессы эндометрия Общее понятие Наиболее частой причиной, приводящей к гиперпластическим процессам эндометрия, является дли тельная абсолютная или относительная гиперэстрогения [13, 28, 56, 58, 69, 70]. Она формируется при: • дисфункции яичников (персистенция фоллику лов, атрезия фолликулов); • фолликулярных кистах; • стромальной гиперплазии; • тека-клеточной опухоли; • гиперплазии коры надпочечников; • нарушении гонадотропной функции гипофиза; • некорректном применении эстрогенов; • изменении метаболизма стероидных гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз). В формировании гиперпластических процессов эндометрия немаловажную роль играют инфекци онные заболевания женских половых органов, при водящие как к очаговой пролиферации, так и диф фузным изменениям [12, 18, 71, 72]. Существует несколько классификаций гипер пластических процессов эндометрия, в основу ко торых положены клинические и морфологические признаки. По мнению ведущих специалистов нашей страны, наиболее удобной для врача ультразвуковой диа гностики является классификация, предложенная Я.В. Бохманом [69]: • Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эн дометриальные полипы. • Предраковое заболевание: атипическая гиперпла зия. • Рак эндометрия: аденокарцинома (более чем 90%), аденоакантома, светлоклеточная мезонефроидная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточ ный рак, недифференцированный рак. Большинство исследователей не усматривают су щественной разницы между железистой и железис то-кистозной гиперплазией, т.к. расширение желез, присущее кистозному компоненту, не свидетель ствует о степени выраженности патологического процесса [4, 12, 69]. С целью выявления патологии эндометрия про водят гистероскопию, диагностическое выскабли вание полости матки и аспирационную биопсию с гистологическим (цитологическим) исследовани ем удаленной ткани. Предварительная эхография значительно сокращает количество неоправданных внутриматочных вмешательств, а в некоторых диа гностических случаях заменяет их. При ультразвуковом исследовании оценивают тол щину эндометрия, его эхогенность и структуру. В нор ме повышение эхогенности эндометрия наблюдается в секреторную фазу, а также в постменопаузе более 5 лет, при этом структура остается однородной. Для более точной диагностики патологии эн дометрия исследование желательно проводить трансвагинальным доступом в раннюю пролифера тивную фазу цикла. В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович указывают, что, по сводным данным разных авторов, частота гиперпла зии эндометрия составляет 6-40%, которая нарас тает с возрастом женщины [28]. М алигнизация же лезистой гиперплазии и полипа встречается в 2-5% и достигает 10% в постменопаузе [69]. Атипическая гиперплазия прогрессирует в инвазивный рак до 50% случаев [28, 69]. Диффузная гиперплазия эндометрия Достоверных ультразвуковых признаков морфо логического строения при гиперплазии эндометрия не существует [4, 28, 73]. Наряду с диффузной, встречается очаговая гипер плазия. Косвенными эхографическими признаками ги перплазии эндометрия являются: • повышение эхогенности эндометрия в пролифе ративную фазу цикла; • неоднородная структура эндометрия, мелкие анили гипоэхогенные включения; • утолщение эндометрия; 3- Гиперпластические процессы эндометрия • прерывистый наружний контур М-эха; • васкуляризация эндометрия с ИР 0,43-0,60 [18]. Наиболее достоверными из этих признаков я в ляются повышение эхогенности и неоднородная структура эндометрия в I фазу цикла [4, 8, 73]. Гиперэхогенный эндометрий встречается в 82,6% У и случаев и неоднородная структура — в 52,3-60,7% [4, 73, 74]. Неоднородность структуры чаще всего проявляется мелкими (2-5 мм) ан- или гипоэхогенными включениями округлой формы, представ ляющих собой расширенные железы (рис. 3.1-3.3) [4, 8, 73, 74]. Рис. 3.1. Гиперплазия эндометрия, а — пролиферативная фаза цикла, высокая эхогенность и утолщение эндометрия; б — секре торная фаза цикла, неоднородная структура эндометрия. Эндометрий указан стрелками. (ТВ сканирование) Рис. 3.2. Гиперплазия эндометрия, а, б — периовуляторная фаза, отсутствие линии смыкания переднего и заднего листков сли зистой, неоднородная структура эндометрия. (ТВ сканирование) Рис. 3.3. Гиперплазия эндометрия, а — кистозные включения в эндометрии больших размеров {указаны стрелками); б — кистоз ные включения в эндометрии как больших, так и малых размеров (указаны стрелками). (ТА сканирование) 56~Х Рис. 3.4. Гиперплазия эндометрия. Утолщение эндометрия до 17 мм в пролиферативную фазу цикла. (ТВ сканирование) Рис. 3.5. Гиперплазия эндометрия, ТВ сканирование. Высокая звукопроводимость эндометрия с хорошей визуализацией ткани, расположенной за ним. (указано стрелкой). Рис. 3.6. Гиперплазия эндометрия, ТВ сканирование. Неров ный, волнообразный контур М-эха задней стенки, (указано стрелкой) Утолщение эндометрия имеется как в пролифе ративную, так секреторную фазу цикла, однако, ги перплазия может быть и при нормальной толщине слизистой [4, 8, 73, 75]. При гиперплазии численные значения составляет 10-15 мм, редко достигая или превышая 20 мм (рис. 3.4) [3, 4, 6, 8, 18, 73-75]. На фоне практически неизмененного эндометрия могут визуализироваться участки повышенной эхогенности, что, по мнению В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, позво ляет сделать вывод о наличии очаговой гиперплазии эндометрия [6, 74]. Иногда дистальней гиперплазированного эндометрия отмечается акустический эффект усиления (рис. 3.5) [8, 74, 75]. В некоторых случаях отмечается неровный или нечеткий контур базального слоя (рис. 3.6, 3.7). При подозрении на гиперплазию эндометрия не обходимо динамическое эхографическое наблюде ние в различные фазы менструального цикла. У женщин в постменопаузе более 5 лет на гиперпластический процесс указывает толщина эндомет рия свыше 5 мм (рис. 3.8) [3, 4, 8, 73, 76-79]. Если имеется локальное утолщение более 3 мм, то это мо жет расцениваться как патологическое состояние, Рис. 3.7. Гиперплазия эндометрия. Нечеткий контур М-эха за дней стенки (указано стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 3.8. Гиперплазия эндометрия в постменопаузе (указана стрелкой). (ТВ сканирование) 3. Гиперпластические процессы эндометрия Рис. 3.9. Подозрение на гиперпластический процесс эндомет рия в постменопаузе, длительностью 15 лет. Толщина эндо метрия в дне составляет 5,3 мм, имеется локальное снижение эхогенности, что не позволяет оценить контур М-эха. (ТВ ска нирование) /5 7 Рис. 3.10. Васкуляризация при гиперплазии эндометрия: диф фузная васкуляризация, ЭД. (ТВ сканирование) Рис. 3.11. Гиперплазия эндометрия: а — В-режим; б — ЭД; в — ЦДГ, ИР 0,75. (ТВ сканирование) требующее углубленного исследования (рис. 3.9) [6, 74, 80]. Такая настороженность обусловлена вы соким риском злокачественной трансформации про цесса в постменопаузе. Васкуляризация эндометрия при гиперплазии по данным различных авторов колеблется от 12 до 64,7% [8, 18, 72, 79] (рис. 3.10). Выявляется артери альный кровоток в виде единичных цветовых локусов. Так, например, Е.В. Федорова артериальные сосуды регистрировала в 28,6% и еще в 7,1% Щ ве нозные [18]. Как правило, численные значения ИР превышают 0,5, однако в некоторых источниках указываются и низкие показатели: 0,4 и меньше (рис. 3.11, 3.12) [8, 18, 72, 77, 79, 81]. Клеточная атипия может быть выражена в ф ор ме и расположении желез в эпителии и в строме, ко торая возникает как в гиперплазированном, так и в атрофичном эндометрии, а также в полипах. Таким Рис. 3.12. Гиперплазия эндометрия: а — ЭД; 6 — ЦДГ, ИР 0,67. (ТВ сканирование) Рис. 3.13. Атипическая гиперплазия эндометрия. Отсутствие специфических эхографических признаков. (ТВ сканирова ние) образом, диагноз ставится только после гистологи ческого анализа. Необходимо отметить, что диф ференциальный диагноз между атипической гипер плазией и высокодифференцированной аденокар циномой порой бывает значительно затруднен даже для морфолога. Многие онкологи рассматривают атипическую гиперплазию как преинвазивный рак (Са in situ) [69, 71]. Большинство исследователей считают, что досто верных эхографических признаков атипической ги перплазии нет (рис. 3.13). В.Н. Демидов и А.И. Гус, описывают данное патологическое образование как достаточно однородное по структуре и повышенной эхогенности [74]. Полип эндометрия Чаще всего полипы располагаются в дне полости матки и рядом с устьями маточных труб (рис. 3.14). М инимальный размер, диагностируемый при эхог рафии, составляет 2 -4 мм в диаметре (рис. 3.15) [74]. Иногда встречаются полипы столь больших раз меров, что выполняют всю полость матки, однако в среднем их диаметр составляет 8-9 мм (рис. 3.16) [73]. В некоторых случаях обнаруживается несколь ко полипов (полипоз) как в полости матки, так и в сочетании с аналогичными изменениями церви кального канала (рис. 3.17) [4, 8, 18, 72-74]. По морфологической структуре различают желе зистые (железисто-кистозные), железисто-фиброзные и фиброзные полипы, однако достоверно опре делить гистологическую структуру при ультразву ковом исследовании невозможно [4, 6, 28, 73]. Толщина эндометрия с выявленными полипа ми у женщин репродуктивного возраста в п ро лиферативную фазу цикла в среднем составляет 9,3 ± 2,9 мм, а в секреторную — 13,4 ± 3,0 мм [73]. Е.В. Федорова отмечает тот факт, что небольшие по размерам железистые полипы (10 мм и менее) встре чаются в 43,3%, в то время как фиброзные таких же р азм еровВ -в 12,5% [18]. Наиболее точно удается диагностировать фиб розные или петрифицированные полипы как внутриматочные образования высокой эхогенности, за которыми возникает эффект ослабления ультразву кового сигнала вплоть до образования акустической тени (рис. 3.18, 3.19). з. Гиперпластические процессы эндометрия J \59 Рис. 3.14. Типичное расположение полипа эндометрия, а — полип [указан стрелкой), расположенный рядом с устьем маточной трубы; б -щ полип [указан стрелкой), расположенный в дне полости матки. (ТВ сканирование) Рис. 3.15. Полип эндометрия малых размеров [указан стрел кой). (ТВ сканирование) Рис. 3.16. Полип, занимающий всю полость [указан стрелка ми). (ТВ сканирование) Рис. 3.17. Полипоз эндометрия [полипы указаны стрелками). (ТВ сканирование) Рис. 3.18. Фиброзный полип эндометрия [указан стрелкой). (ТВ сканирование) Для полипа эндометрия характерны следующие • деформация линии смыкания переднего и заднего листка слизистой; • повышенная эхогенность; • зона сниженной эхогенности по наружному контуру; эхографические признаки: • образование овоидной формы, четко отграничен ное от окружающего эндометрия; 6(TV Рис. 3.20. Полип эндометрия. Четкий и ровный контур полипа {указан стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 3.19. Петрифицированный полип эндометрия {указан тонкой стрелкой), за которым имеется акустическая тень (ука зана толстой стрелкой) Рис. 3.21. Полип эндометрия больших размеров и неоднород ной структуры за счет ан- и гипоэхогенных включений {указа ны стрелками). (ТВ сканирование) • обнаружение сосудистой ножки; • васкуляризация ткани полипа с ИР 0,5-0,6 [8, 18]. Достоверным эхографическим признаком поли па является обнаружение образования правильной, округло-овальной формы в проекции М-эха. Имеет ся зависимость формы полипа от его размеров: чем меньше полип, тем более округлая его форма; чем он больше по размерам, — тем ближе к овоидной. В. Caspi и соавт. описывают симптом «яркого края», обнаружение которого позволяет с чувствительнос тью 96% диагностировать полип (рис. 3.20) [82]. Структура полипа достаточно однородная, но иногда могут визуализироваться мелкие ан- или гипоэхогенные включения (рис. 3.21). Учитывая, что полип имеет повышенную эхогенность и четко от граничен от окружающего эндометрия, его визуали зация улучшается в пролиферативную фазу цикла (рис. 3.22). Частым эхографическим признаком я в ляется деформированная, волнистая линия смыка ния переднего и заднего листка слизистой (рис. 3.23). Рис. 3.22. Полип эндометрия {указан стрелкой), пролифера тивная фаза цикла. (ТВ сканирование): а — полип, располо женный рядом с внутренним зевом на фоне гипоэхогенного эндометрия в пролиферативную фазу цикла; б — полип в средней трети полости на фоне гипоэхогенного эндометрия в пролиферативную фазу цикла J, Гитрппастинеские процессы эндометрия_______________________________________________________________ у ^\ Рис. 3.23. Полип эндометрия. (ТВ сканирование): а — полип больших размеров, исходящий из дна, линия смыкания листков сли зистой повторяет контур полипа {указано стрелками); б — полип малых размеров, исходящий из передней стенки, линия смыка ния листков слизистой повторяет контур полипа (указано стрелками) Рис. 3.24. Полип эндометрия: а — неясная локализация полипа при рутинной эхографии; б — при 3D определяется основание полипа (указано стрелкой). (ТВ сканирование) Точность идентификации полипа повышает приме нение трехмерной реконструкции срединного комп лекса матки (рис. 3.24) [83-85]. Облегчает диагностику наличие жидкости в по лости матки: маточное кровотечение или серозометра, которая нередко встречается в постменопаузе (рис. 3.25) [20]. В последние годы для выявления внутриматочной патологии все чаще используют эхогистероскопию. Для этого вводят стерильную жидкость (фурацилин, физиологический раствор, дистиллированная вода) в полость матки, что значительно улучшает визуали зацию полипов (рис. 3.26) [26, 61, 86-88]. Наибольшую сложность представляет диагности ка полипов на фоне гиперплазии эндометрия, а так же при сочетании их с очаговой гиперплазией эн дометрия, однако, это не влияет на тактику ведения больных. Рис. 3.25. Полип эндометрия {указан стрелкой) на фоне серозометры в постменопаузе. (ТВ сканирование) 62~V Рис. 3.26. Полипы эндометрия {указаны стрелками) во время проведения эхогистероскопии. (ТВ сканирование) Рис. 3.28. Кровоток в ножке полипа {указано стрелкой), ЦДК. (ТВ сканирование) Рис. 3.27. Кровоток в ножке полипа, ЭД: а — продольное сече ние полипа, ножка из задней стенки {указана стрелкой); 6 Б поперечное сечение полипа, ножка указана стрелкой. (ТВ ска нирование) Рис. 3.29. Васкуляризация полипа эндометрия, ЭД: а — еди ничные цветовые локусы {указаны стрелкой); 6 — гиперваскуляризация, полип больших размеров (указан стрелкой). (ТВ сканирование) При проведении исследования в периовуляторную фазу участки эндометрия повышенной эхо генности могут имитировать полип. В сомнитель ных случаях целесообразно повторное исследование в раннюю пролиферативную фазу цикла. Применение ЦДК позволяет выявить артериаль ный кровоток 31,3-36,7% случаев, а венозный — еще в 6,6-15,4% [18]. Надо отметить, что преобладаю щим местом обнаружения сосудов является осно вание, или так называемая ножка (рис. 3.27, 3.28) 3. Гиперлластические процессы эндометрия Рис. 3.30. КСК полипа эндометрия, ИР 0,60. (ТВ сканирование) [8, 88]. В полипах больших размеров кровоток мо жет визуализироваться и в его ткани (рис. 3.29). По данным большинства исследователей, ИР превыша ет 0,45 (рис. 3.30) [7, 8, 18, 79]. Эхография в мониторинге лечения При лечении доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия применяют консерва тивное и хирургическое лечение. Консервативное лечение заключается в назначе нии гормональных препаратов (гестагены, антигонадотропные препараты). Ультразвуковой конт роль за эффективностью лечения, критерием чего является отсутствие рецидива заболевания, реко мендуется проводить непосредственно после окон чания курса и через 6-12 месяцев [18]. По дан ным Е.В. Федоровой успешное лечение возмож но у 75,5% больных, причем не имеется разни цы от возраста больных [18]. Автором отмечено повышение индексов периферического сосудисто го сопротивления во всех артериях миометрия че рез 2 месяца с начала приема препаратов, что я в л я ется благоприятным в прогнозе эффективного кон сервативного лечения. Хирургическое лечение заключается в выскабли вании полости матки, однако при отсутствии гор мональной терапии рецидив заболевания возможен у 95,9% больных [89]. В последние годы в нашей стране для лечения гиперпластических процессов эндометрия стала при меняться аблация эндометрия с использованием ла зерной энергии и электрохирургического воздейс твия. Этот метод позволяет полностью разрушать и удалять базальный и функциональный слои, что препятствует рецидиву заболевания [89, 90]. В раннем послеоперационном периоде визуали зация полости матки характеризуется яркими гиперэхогенными контурами за счет коагуляционно го некроза при наличии или отсутствии содержи мого, что не позволяет судить об исходе лечения (рис. 3.31) [89, 91]. После проведенной аблации может наступать аме норея, и полость матки визуализируется в виде по лосы повышенной эхогенности толщиной не более 3 мм [91,92]. Если формируется гипоменструальный синдром, то типичной локализацией регенерирую щих участков эндометрия являются области труб ных углов (рис 3.32). Кроме этого часто отмечается наличие внутриматочных синехий [91]. При исследовании кровотока в сосудах матки пос ле аблации эндометрия, по данным допплерометрии, не отмечается достоверных различий в показателях периферического сосудистого сопротивления ма точных, аркуатных и радиальных артериях до и пос ле операции, а базальные артерии не определяются [89]. Через 6 месяцев отмечается достоверное повы шение индексов резистентности и пульсации в свя зи с фиброзом в полости матки [89, 93]. • • Рис. 3.31. Ранний послеоперационный период после аблации эндометрия: о — гиперэхогенной срединный комплекс за счет коа гуляционного некроза (указано стрелкой); б щ зона коагуляционного некроза (указано стрелками) и неоднородное содержимое полости матки. (ТВ сканирование). (Эхограммы из архива А.Д. Липмана) Рис. 3.32. Эндометрий после аблации: а — аменорея, эндометрий линейный, гиперэхогенный, без циклических изменений; 6 — эндометрий спустя 1 год после операции, гипоменструальный синдром. (ТВ сканирование) П оказаниями к повторной операции является регенерация ткани эндометрия, а рецидивы гиперпластических процессов выявляются у 11,3% боль ных, преимущественно у пациенток позднего реп родуктивного возраста [89]. Рак эндометрия (рак тела матки) Рак эндометрия относится к гормонально-зависимым опухолям и чаще всего возникает на фоне рецидивирующих гиперплазии и полипов эндомет рия в сочетании с эндокринно-обменными наруше ниями. В последнее время среди женщин, заболевших ра ком тела матки, до 42% составляют пациентки реп родуктивного и перименопаузального возраста [13]. Существуют различные стадии рака эндометрия, характеризующиеся той или иной тяжестью заболе вания. По данному вопросу была составлена клас сификация, рекомендованная М инздравом СССР в 1985 г., которая приводится далее. К лассиф икация рака тела м атки [69]: 0 стадия — преинвазивная карцинома (атипичес кая гиперплазия эндометрия). 1 стадия — опухоль ограничена телом матки, ре гионарные метастазы не определяются. 1а — опухоль ограничена эндометрием. 16 — инвазия в миометрий до 1 см. 1в — инвазия в миометрий более 1 см, но отсутс твует прорастание серозного покрова матки. II стадия — опухоль поражает тело и шейку мат ки, регионарные метастазы не определяются. III стадия — опухоль распространяется за преде лы матки, но в пределах малого таза. ШаШ опухоль инфильтрирует серозную оболоч ку матки и/или имеются метастазы в придатках мат ки и/или в регионарных лимфатических узлах таза. III6;— опухоль инфильтрирует клетчатку таза и/или имеются метастазы во влагалище. IV стадиящШопухопъ распространеняется за пр делы малого таза и/или имеется прорастание моче вого пузыря и прямой кишки. IVa — опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку. /У бИ Я опухоль любой степени местного и реги онарного распространения с определяемыми отда ленными метастазами. Данное заболевание можно диагностировать с по мощью ультразвукового метода начиная с 0 стадии, однако опухоль должна быть макроскопических размеров. Эхографическими признаками карци номы эндометрия являются: • утолщение М-эха; • нечеткая и неровная граница М-эха; • неоднородная структура; • повышенная (сниженная) эхогенность; • средняя или несколько повышенная звукопрово димость; • наличие гипер-, гипо- и анэхогенных включений различной формы и величины; • полиповидные разрастания, чаще локализуемые в области трубных углов и дна полости матки; • жидкостное содержимое в полости матки; • васкуляризация опухоли (и подлежащего миометрия) с низкорезистентным типом кровотока; • неравномерное истончение миометрия, исчезно вение четкого наружного контура матки. Большое количество работ в отечественной и за рубежной литературе посвящены эхографическим признакам рака эндометрия с попытками диагнос тики ранних стадий развития заболевания. Особую актуальность это имеет у женщин в постменопаузе, когда вероятность злокачественной трансформации значительно возрастает. В перименопаузе и менопаузе до 5 лет толщину М-эха более 8 мм считают патогномоничным для па тологии эндометрия, в том числе карциномы, [4, 79]. 3. Гипергиюстические процессы эндометрия Рис. 3.38. Раковая пиометра. {ТВ сканирование) У ^ 67 Рис. 3.39. Карцинома эндометрия. Обильная васкуляризация опухоли. (ТВ сканирование) Рис. 3.41. Карцинома эндометрия. Обильная васкуляризация опухоли, ИР 0,40. (ТВ сканирование). (Эхограмма из архива М.Н. Буланова) Рис. 3.40. Карцинома эндометрия: 1 — умеренная васкуляри зация опухоли; 2 обильная — в зоне инвазии. (ТВ сканиро вание) Рис. 3.42. Карцинома эндометрия. Внутриопухолевый высо коскоростной венозный кровоток (МВС 40 см/с). (ТВ сканиро вание) степени указывает на карциному с инвазией, чем показатели сосудистого сопротивления [112]. По мнению большинства авторов, ИР при раке эндо метрия находится в пределах 0,35-0,45 (рис. 3.41) [7, 8, 25, 103, 113, 114]. Рис. 3.43. Карцинома эндометрия в постменопаузе. Васку ляризация срединного комплекса свидетельствует о неоангиогенезе. (ТВ сканирование) Внутриопухолевые сосуды при карциноме эндо метрия имеют более высокую скорость кровотока, чем при доброкачественных процессах (рис. 3.42) [8, 25, 79, 103, 114]. Б.И. Зыкин пороговым значени ем предлагает считать MAC 20 см/с [114]. Рис. 3.35. Карцинома эндометрия: а ® - отсутствие четкой границы передней стенки полости матки; б — нечеткая, неровная гра ница М-эха. (ТВ сканирование) Рис. 3.36. Карцинома эндометрия: а — имеется участок сниженной эхогенности с отсутствием границы между слизистой и мио метрием (указано стрелкой), что свидетельствует об инвазии; 6 — нечеткий и неровный контур передней и задней стенки, истон чение миометрия. (ТВ сканирование) визуализации распространения опухолевого процесса в миометрий. Так, например, по данным D . Senoh, точ ность обнаружения инвазии составила 75% [109]. Веро ятно, это связано с использованием высокочастотных Рис. 3.37. Распространение опухолевого процесса на шейку матки, сагиттальное сечение: 1 — злокачественная опухоль тела матки; 2 — злокачественная опухоль шейки матки, об ласть внутреннего зева не определяется. (ТВ сканирование) датчиков (20 МГц), применение которых значительно уменьшает глубину сканирования. Важно подчеркнуть, что при распространении карциномы на шейку матки исчезает визуализация области внутреннего зева (рис. 3.37). Некротический распад злокачественной опухо ли приводит к образованию раковой пиометры, что при ультразвуковом исследовании определяется как гомогенное или гетерогенное содержимое значи тельно расширенной полости матки (рис. 3.38). М етодика цветового картирования и допплерог рафии позволяет вы явить васкуляризацию опу холи более чем в 90% случаев (рис. 3.39) [25, 79, 103]. Зону инвазии также помогает идентиф ициро вать гиперваскуляризация подлежащего миомет рия (рис. 3.40) [8, 79, 110]. Сосуды опухоли и зоны инвазии имеют хаотичное расположение, отмеча ется как артериальный, так и венозный кровоток. Использование трехмерной реконструкции энерге тического допплеровского картирования облегчает определение глубины опухолевого поражения [111]. A. Vimercati и соавт. считают, что выявление гиперваскуляризации опухоли и миометрия в большей 3. Гиперпласт т ест е процессы эндометрия Рис. 3.33. Карцинома эндометрия в постменопаузе, ТВ скани рование. Отмечается нечеткий контур полости матки, в кото рой имеется неоднородное содержимое По сводным данным, представленным М.В. Медведе вым и соавт. на основании 36 литературных источ ников, пороговым значением для диагностики гиперпластических процессов эндометрия у женщин с ме нопаузой более 5 лет является толщина срединного комплекса 4-5 мм [25]. Отмечается закономерность: чем больше толщина М-эха, тем чаще регистрирует ся рак. Кроме того, нельзя не согласиться с мнением В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, что локальное утолщение срединного комплекса свыше 3 мм является поводом для прицельного поиска патологии эндометрия [74]. Вместе с тем многие авторы обращают внимание на весьма низкую специфичность утолщения эндо метрия как критерия рака. Так, не обнаружено досто верных отличий в толщине эндометрия между груп пами больных с гиперплазией и карциномой [94-97]. Особого внимания заслуживают случаи рака в пос тменопаузе с тонким или даже невизуализируемым эн дометрием, при этом частота карциномы достигает 20% среди женщин с кровянистыми выделениями [98]. На личие серозометры до 50% сопровождает рак эндомет рия [25,99,1001. Необходимо оценивать эндометрий на всем его протяжении, т.к. по мнению Н.А. Максимовой атрофичный эндометрий в виде прерывистой гиперэхогенной структуры может являться одним из вари антов проявления невизуализированной карциномы в постменопаузе (рис. 3.33) [101]. Ультразвуковые характеристики опухоли в неко торой степени зависят от ее размеров. Эхогенность визуализируемой опухоли выше, чем неизмененно го миометрия, и сочетается с неоднородной внут ренней структурой [25, 74, 79, 101, 102]. Отмечено, что при небольших размерах (до 15 мм в диаметре) эхогенность высокая, а структура®- однородная. По мере увеличения размеров эхогенность снижается, становится смешанной, «пятнистой» (рис. 3.34) [25]. Учитывая такую трансформацию, целесообразно у женщин репродуктивного возраста проводить ис следование в раннюю пролиферативную фазу цик ла. М.В. Медведев и соавт. сообщают о зависимости эхогенности опухоли от степени ее дифференцировки [25]. Авторы отмечают, что высокодифференци рованному раку соответствует повышенная эхоген ность, в то время как для низкодифференцирован ного — более характерна смешанная. На инвазию в миометрий указывает отсутствие чет кой и ровной границы между мышечным слоем и сли зистой (рис. 3.35). Необходимо согласиться с мнением Л.Е. Терегуловой, что «все случаи с нечеткими грани цами между эндометрием и миометрием ... должны рассматриваться как подозрительные на рак эндомет рия» [103]. Следует обращать внимание на гипоэхогенную субэндометриальную зону, которая при наличии инвазии имеет прерывистый контур, при неотчетли вой границе между опухолью и миометрием (рис. 3.36) [25]. Вместе с тем, при ультразвуковом исследовании достоверность правильной оценки степени инвазии не превышает 77%, что требует применения других уточ няющих методов диагностики [104-108]. Необходимо отметить, что применение внутриматочной эхографии не способствует улучшению Рис 3 34. Карцинома эндометрия: а — карцинома в постменопаузе [указано стрелкой), эхогенность опухоли повышена, в полос ти матки имеется анэхогенная жидкость; б - карцинома в позднем репродуктивном периоде [указано стрелкой), неоднородная структура опухоли. {ТВ сканирование) Рис. 3.44. Раковая пиометра в постменопаузе, а — В-режим, содержимое полости матки занимает почти весь объем тела матки, по структуре и эхогенности не отличается от миометрия; б -Я ЦДК, позволяющее идентифицировать границу полости; гиперэхогенные включения (на рис. 3.44, а указаны стрелками) являются опухолевой тканью, что подтверждается васкуляризацией этих фрагментов (рис. 3.44, б). (ТВ сканирование) Учитывая возможность развития карциномы в пос тменопаузальном возрасте на фоне атрофии эндомет рия, выявление сосудов в срединном комплексе долж но трактоваться как неоангиогенез (рис. 3.43,3.44). Ве роятность рака значительно возрастает в случаях ре гистрации низкорезистентного типа кровотока [115]. Эндометрий на фоне приема тамоксифена Тамоксифен, или нолвадекс, — антиэстрогенный препарат, который применяют при лечении рака мо лочной железы, особенно эффективный у женщин в постменопаузе [103, 116]. Атрофия эндометрия раз вивается примерно у 28% пациенток, что при уль тразвуковом исследовании определяется симмет ричностью эндометрия, а толщина каждой стенки составляет от 1 до 2 мм [117], Пациентки, проходящ ие курс лечения тамоксифеном, составляют особую категорию, так как Таблица. Выявление утолщения эндометрия у женщин, прини мающих тамоксифен Автор Медведев М.В. и соавт., 1997 [5] Gardner FJ.etal., 1998 [123] Mourits MJ. et al., 1999 [124] Franchi M. et al., 1999 [125] Love C D .etal., 1999 [126] Elhelw B. et al., 1999 [127] Ceci 0. et al., 2000 [128] Kavak Z.N. et al., 2000 [129] Strauss H.G. et al., 2000 [130] Bertelli G. et al., 2000 [131] Valenzano M. et al., 2001 [132] Taieb S.etal., 2003 [133] Толщина эн дометрия, мм >10 >5 >5 >4 >5 >5 >7 >10 >8 >8 >5 >5 Выявления, % 50 84,5 58 60 39 47,4 54,5 32,8 31,4 44 34,5 58 в некоторых случаях имеются непредсказуемые аго нистические последствия этого блокатора рецепто ров эстрогена, что может стимулировать пролифера цию эндометрия, формирование полипов и фолли кулярных кист яичников [103, 116, 119, 120]. Рандо мизированные исследования выявили повышенный риск развития рака эндометрия [118, 121, 122]. У больных, принимающих тамоксифен, при эхо графии часто отмечается утолщение эндометрия. Результаты исследований представлены в таблице. Зарубежными авторами исследовалась зависи мость нарастания толщины эндометрия от длитель ности приема тамоксифена, однако их данные ока зались противоречивыми. Так, например, С. Nahari и соавт. проследили 181 больную, принимавшую в течение 7-8 лет данный препарат, и не выявили до стоверно значимого увеличения толщины на протя жении этого срока наблюдения [134]. Такие же дан ные получили I. Cohen и соавт. [135]. В то же время C.D. Love и соавт., обследуя 357 пациенток в течение 5,5 лет, отметили рост М-эха в зависимости от дли тельности лечения [126]. После отмены препарата толщина эндометрия постепенно уменьшается, и этот процесс может продолжаться до 6 месяцев [136]. На фоне приема тамоксифена структура средин ного комплекса может визуализироваться как одно родная, так и гетерогенная ткань, с множественны ми мелкими анэхогенными включениями (рис. 3.45) [102, 117, 124]. Кроме того, в прилегающем миометрии встречаются небольшие анэхогенные участки. Они представляют собой реактивацию очагов аденомиоза, которые приводят к мелкокистозным изме нениям в субэндометриальном слое (рис. 3.46) [119]. Использование цветового картирования позволяет выявить васкуляризацию гиперплазированного эн дометрия (рис. 3.47). При подозрении на полип или карциному показано проведение гистероскопии. Несмотря на отсутствие единого эхографического протокола наблюдения за больными, принимающи ми тамоксифен, целесообразно в течение первых 2-х 3. Гиперпластические процессы эндометрия _У ^ 69 Рис. 3.45. Гиперплазия эндометрия на фоне приема тамоксифена: а — эндометрий представлен преимущественно однородной тканью, однако, по передней стенке ближе к области внутреннего зева имеется участок с неоднородной, мелкоячеистой струк турой [указано стрелкой)-, б — неоднородная структура срединного комплекса с анэхогенными включениями [указано стрел ками). (ТВ сканирование) Рис. 3.46. Гиперплазия эндометрия на фоне приема тамокси фена. Имеется реактивация очагов эндометриоза в субэндометриальной области в виде мелких анэхогенных включений (указано стрелками). (ТВ сканирование) Рис. 3.47. Карцинома эндометрия на фоне приема тамоксифе на. Гиперваскуляризация значительно увеличенного средин ного комплекса, граница полости матки указана стрелками. (ТВ сканирование). лет проведение исследования каждые полгода для выявления реакции эндометрия, а в дальнейшем — ежегодно [128, 136]. четкий и ровный контур патологического образо вания, его аваскуляризацию или единичные цве товые локусы с ИР выше 0,5, а в пользу злокачест венного новообразования свидетельствуют нечет кие и неровные контуры, гиперваскуляризация с низким сосудистым сопротивлением (ИР ниже 0,4) [5, 6, 8, 25, 26], Кроме того, следует учитывать ско рость кровотока (MAC больше 20 см/с) при соблю дении угла инсонации [114]. По данным В.Н. Де мидова и А.Й. Гуса, специфичность эхографии при проведении поликлинического скрининга составила 92,2%, а чувствительность — 97,3%, притом, что точ ность диагностики гиперплазии эндометрия оказа лась возможной в 86,4%, полипов — 87,9%, а рака — только в 25% случаев [74]. Необходимо отметить, Дифференциальный диагноз гиперпластических процессов эндометрия Дифференциальный диагноз в группе гиперплас тических процессов проводят между диффузной ги перплазией, полипом и раком эндометрия. Из ультразвуковых признаков, характерных для доброкачественного процесса, можно отметить что достоверно определить морфологическую фор му гиперпластического процесса можно только при гистологическом исследовании. Гиперпластические процессы эндометрия диф ференцируют со следующими заболеваниями: • внутренним эндометриозом; • субмукозной миомой матки; • саркомой матки; • плацентарным полипом; • нарушенной маточной беременностью; • эндометритом; • трофобластической болезнью. Нечеткий и неровный контур гиперэхогенного базального слоя при эндометриозе может симу лировать инвазию карциномы в миометрий. Для дифференциальной диагностики следует учитывать другие эхографические признаки аденомиоза, а так же данные цветового картирования и спектральной допплерографии. Так как при эндометриозе отсутс твует неоангиогенез, то для этого заболевания неха рактерна гиперваскуляризация субэндометриальной зоны, снижение индекса сосудистого сопротив ления и повышение скорости кровотока. Субмукозная миома, как правило, дифференци руется с полипом эндометрия. В отличие от послед него, миома имеет правильную, округлую форму и сниженную эхогенность. В сомнительных случаях можно провести эхогистероскопию. На фоне вве денного анэхогенного контраста хорошо контурируется ножка полипа, в то время как миома имеет ту или иную степень «погружения» в миометрий [61, 117]. Ультразвуковая дифференциальная диагностика рака эндометрия и саркомы матки в настоящее вре мя невозможна, однако это не меняет тактику веде ния больных. Плацентарный полип, так же как и рак эндомет рия, имеет неоднородную структуру, смешанную эхогенность, гиперваскуляризацию, низкое сосу дистое сопротивление (ИР 0,4) и высокую ско рость кровотока (MAC 30,8 ± 0,67 см/с) [103]. Для диагностики следует учитывать возраст, анамнез и данные хорионического гонадотропина. Наруш ен ная маточная беременность представляет собой вы ражено неоднородное содержимое полости матки с большим количеством ан-гипо-гиперэхогенных включений. Эндометрит может симулировать гиперпластический процесс, в том числе и карциному. Общими признаками являются наличие жидкостного содер жимого в полости матки, неоднородная структура и различная толщина эндометрия передней и задней стенок. Отсутствие пузырьков газа и изменения структуры срединного комплекса в зависимости от фазы менструального цикла будут свидетельство вать о гиперпластическом процессе. Большое зна чение имеет клиническая картина и данные лабора торного исследования. При дифференциальной диагностике гиперпластических процессов и трофобластической болезни следует учитывать два возрастных пика, характер ных для последнего заболевания: 20-24 года — для простого пузырного заноса и 40-49 лет — для инва зивного [71]. Характерными эхографическими при знаками простого пузырного заноса являются чет кие и ровные границы, а содержимое полости пред ставлено множественными гипо-анэхогенными яче истыми структурами диаметром 4-6 мм [6]. Кроме того, следует обращать внимание на расширение сосудов миометрия и наличие двухсторонних текалютеиновых кист, что сопутствует пузырному зано су. Хорионэпителиома по ультразвуковой структуре и данным цветового картирования и допплерогра фии идентичны раку эндометрия. Помощь в диа гностике оказывает количественное определение хорионического гонадотропина. Опухоли миометрия Миома матки Миома матки — наиболее распространенная добро качественная опухоль миометрия, которой страдают примерно 20% женщин старше 30-35 лет [103, 137141]. Среди больных отмечают высокую частоту за нятых умственным трудом (60,1%), в отличие от ра ботниц физического труда (9,4%) [103]. В связи с тем, что в ряде случаев имеется бессимптомное течение, заболевание в 5-10% выявляется при профилакти ческих осмотрах или ультразвуковом исследовании [103, 137, 138]. По патолого-анатомическим данным, истинная частота миомы достигает 77% [137]. Под миомой подразумевают все варианты гисто логического строения опухоли, состоящей из глад комышечных клеток и соединительной ткани. Раз личают миому (лейомиому), в которой превалируют мышечные волокна, фибромиому, где соотношение между компонентами приблизительно равное; фиб рому, в случае преобладания соединительнотканных элементов [137, 141, 142]. В патогенезе миомы матки большую роль играет дисбаланс между стероидными гормонами: нару шения циклической секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов с относитель ной гиперэстрогенией. Кроме того, в гипертрофиро ванных клетках миометрия увеличивается содержа ние эстроген-связывающих рецепторов [141]. Развитию опухоли способствуют так называемые факторы роста, которые повышают митотическую активность как гладкомышечных волокон, так и фибробластов [137, 141, 142]. Также имеет значение повреждение структуры миометрия, возникающее вследствие выскабливания полости матки, воспале ния, гипоксии и др. [137, 142]. Определенную роль играет нарушение гемодина мики, иннервации и водно-электролитного балан са, при которых уменьшается эластичность стенок кровеносных сосудов миометрия, возникает стаз, снижается крово- и лимфоотток и Na/K коэффици ент, возникает тканевая гипоксия. Это ведет к нару шению дифференциации клеток миометрия, кото рые приобретают способность к пролиферативному росту, что, в свою очередь, способствует формиро ванию миомы матки даже в условиях сохраненного гормонального статуса [142]. 4 В клетках миомы в 45% обнаружены цитогенети ческие нарушения в 1, 6, 7, 1 2 и 1 4 хромосомах при нормальном кариотипе миометрия, что позволяет отнести ее к генетически мутированной монокло нальной опухоли [138]. Морфогенез миомы включает три стадии разви тия [137, 139, 142]: I стадия — формирование активной «зоны рос та». Вокруг артериолы в миометрии возникает учас ток, представляющий собой хаотичное скопление недифференцированных гладкомышечных клеток, а по периферии, в месте контакта с миометрием, ф ор мируется соединительнотканная псевдокапсула без пролиферативного роста. II стадия — рост опухоли без признаков клеточ ной дифференцировки (микроскопически опреде ляемый узел). III стадиям- рост опухоли с клеточной дифференцировкой (макроскопически определяемый узел). Учитывая возможность диагностики миомы толь ко в стадии макроскопически определяемой опухо ли, множественные узлы встречаются до 70% случа ев, что в 30% приводит к рецидиву после консерва тивной миомэктомии [137, 138]. Располагаются узлы преимущественно в теле мат ки (90-96%) по передней, задней, боковым стенкам и в дне; шейка (перешеек) поражается в 4-10% слу чаев [25,103, 137, 140]. По направлению роста миомы различают (рис. 4.1): • Интерстициальную (межмышечную, интраму ральную) миому, которая развивается в толще ми ометрия. Данная локализация является наиболее частой, что связано с морфогенезом, и составляет 43-61% [6, 25, 103]. • Субсерозную (подбрюшинную) миому, развиваю щуюся ближе к серозному покрову матки и расту щую в сторону брюшной полости. По мере роста основание узла может истончаться и формировать ножку. Разновидностью субсерозного расположе ния является интралигаментарная миома, кото рая растет по боковой поверхности матки между листками широкой связки. Подбрюшинная миома встречается в 12,3-38% случаев [6, 25, 103]. Соче тание интерстициального и субсерозного распо ложения узлов при множественной миоме дости гает 82,9% [103]. Рис. 4.1. Схема локализации миомы матки: 1 — интерстици альная; 2 — субсерозная; 3 " субмукозная; 4 -Динтерстициально-субсерозная; 5 — интерстициально-субмукозная (с центрипетальным ростом); 6 — субсерозная на узком основании (на ножке); 7 — интралигаментарная; 8 -гдшеечная • Субмукозную (подслизистую) миому, развиваю щуюся во внутренних слоях миометрия и рас тущую в сторону полости матки. В зависимости от внутриполостного компонента различают три типа (классификация Европейской ассоциации гистероскопистов, 1995 г.) [138]: ■ 0 тип — узел на ножке без интрамурального компонента. ■ I тип — узел с интрамуральным компонентом менее 50%. ■ II тип — узел с интрамуральным компонентом более 50%. Внутриполостная миома, имеющая ножку (0 тип) со временем может «рождаться» и пролабировать в цервикальный канал и влагалище. Подслизистая миома встречается в 6-28% случаев [6, 25, 103]. По мере увеличения размеров интерстициально расположенной опухоли, она начинает деформиро вать наружный контур матки или ее полость. В тех случаях, когда имеется тенденция субсерозного рос та, такой узел обозначают как интерстициальносубсерозный. Если рост миомы приводит к смеще нию полости матки, то такую опухоль называют интерстициально-субмукозной или интерстициальной с центрипетальным ростом. По морфологическим типам различают [137]: • простую миому, развивающуюся по типу очаго вой доброкачественной мышечной гиперплазии; • пролиферирующую миому, в которой клетки мы шечных волокон не атипичны, но количество их на одной и той же площади значительно выше, чем у простой; • предсаркому, характеризующуюся наличием мно жественных очагов пролиферации с явлениями атипии. Предсаркома является этапом истинной малигнизации. Сравнительные клинико-морфологические п ри знаки представлены в таблице. Для эхографического обнаружения миомы не обходимо, чтобы узел был макроскопически опре деляемым. С внедрением трансвагинального ска нирования, а такж е значительного повы ш ения Таблица. Сравнительные клинико-морфологические признаки простой и пролиферирующей миомы матки [137] Признак Наследствен ная п редрасположенность Простая миома Пролиферирующая миома 5% 37% Репродуктивная функция Чаще не нарушена Чаще нарушена Клинические проявления Бессимптомная Быстрый рост, болевой синдром, патологические кровотечения Локализация узлов Субсерозная, интерстициальноИнтерстициальная, интерстициальносубсерозная (дно и тело матки, редко -ШИ субмукозная, субмукозная (трубные шейка) углы, ребра матки, шеечно-перешеечная область, в широкой связке матки) Количество узлов Единичные Всегда множественные Размеры узлов (наибольший средний диаметр в см) До 5 см 6 см и больше Темпы роста Медленный (годы) Быстрый (месяцы) Особенности морфологического строения Склеротические и фиброзированные изменения, коллагенизация стромы Гипертрофия миометрия, множественные активные «зоны роста» Состояние яичников Воспалительные заболевания придатков (46,6%) Доброкачественные опухоли (32,6%), гиперплазия тека-ткани (26,1%), злокачественные опухоли (13%) Состояние эндометрия Хронический эндометрит (64,9%), Гиперпластический процесс эндометрия (58,8%), рак эндометрия в постменопаузальном периоде (39,8%) гиперпластический процесс эндометрия (37,5%) 4. Опухоли миометрия разреш аю щ ей способности ультразвуковой аппа ратуры, можно достоверно диагностировать м ио му диаметром 4 -10 мм [4, 8, 25]. Эхографические признаки К эхографическим признакам миомы матки отно сятся [3, 4, 8, 25, 137, 143]: • увеличение размеров матки; • деформация контуров матки; • округлая или овоидная форма патологического образования миометрия; • четкие и ровные контуры узла; • сниженная эхогенность; • структура однородная у «молодых» узлов, по мере роста становится все более неоднородной за счет перемежающихся гипо-изо-гиперэхогенных учас тков различной формы и размеров; • при длительном динамическом наблюдении — возникновение дегенеративных изменений. Необходимо отметить, что увеличение размеров матки происходит не только за счет наличия миомы, но и за счет гипертрофии миометрия, сопутствую щей данному заболеванию [142]. Достоверным признаком миомы является обна ружение в матке узла. Правильную, окрутло-овальную форму опухоли можно объяснить наличием тон кой соединительнотканной псевдокапсулы, сосудами, располагающимися по периферии узла, а также щели на границе с контактным миометрием, заполненной межклеточной жидкостью (рис. 4.2) [142]. По мере роста миомы форма узла может изменяться, одна ко четкий и ровный контур сохраняется. Структура и эхогенность во многом будут зависеть от гистоло гического строения опухоли, сочетания и чередова ния мышечного и стромального компонентов. Недав но возникшие «молодые» миомы имеют однородную структуру и сниженную по сравнению с неизменен ным миометрием эхогенность. Это может быть связа но с короткими, низкодифференцированными, не ор ганизованными в пучки гладкомышечными клетками, а также практически полным отсутствием соедини тельнотканных волокон [137,142]. В процессе роста и «старения» начинает увеличиваться доля фиброзного компонента, что приводит к повышению эхогенность узла, которая, тем не менее, все равно остается ниже миометрия, но значительно снижается звукопроводи мость (рис. 4.3). Сочетание клеточных составляющих в некоторой степени отражается на структуре, выяв ляемой при эхографии [4, 8, 25,137,143]. Структура узлов зависит и от морфологического типа опухоли. Для пролиферирующей миомы боль ших размеров характерна выраженная неоднород ность за счет чередующихся участков сниженной эхогенности и гиперэхогенных зон, часть из кото рых могут давать эффект дистального ослабления ультразвукового сигнала (рис. 4.4) [4, 137]. Рис. 4.2. Интерстициальная миома. Четко визуализируемая гиперэхогенная псевдокапсула (указана стрелками). (ТВ скани рование) Рис. 4.3. Множественная интерстициальная миома: 1 — в за дней стенке имеется «молодой» гипоэхогенный узел однород ной структуры; 2 — в передней стенке — два узла неоднород ной структуры за счет гиперэхогенных включений. (ТВ скани рование) Рис. 4.4. Пролиферирующая миома матки Неоднородная струк тура узла за счет гиперэхогенных включений с образованием акустической тени (указано стрелкой). (ТВ сканирование). 74~ V Рис. 4.5. Интерстициальная миома матки: а — узел в передней стенке (указан стрелкой), увеличение переднезаднего размера тела матки; б узел в передней стенке перешеечной области (указан стрелкой). На обеих эхограммах нет деформации наружно го контура и полости матки. (ТВ сканирование) Рис. 4.6. Интерстициальная миома: а — узел занимает всю заднюю стенку матки (указан стрелкой); 6 — узел занимает все дно (указан стрелкой), матка в retroflexio. (ТВ сканирование) Рис. 4.7. Интерстициально-субсерозная миома, а — сагиттальное сечение: 1 — узел; 2 — эндометрий; 3 — мочевой пузырь, узел расположен в передней стенке и деформирует мочевой пузырь; 6 — фронтальное сечение: 1 — узел; 2 — эндометрий, узел рас положен по правому ребру матки и деформирует наружный контур. (ТВ сканирование) Развитие узла всегда начинается межмышечно (интерстициально). Чаще всего опухоль остается интерстициальной (интрамуральной)». Пока миома небольшая, ведущим признаком является увеличе- ние переднезаднего размера в сочетании с визуализацией самого узла (рис. 4.5). По мере увеличения размеров миома может замещать всю стенку матки (рис. 4.6). Если опухоль растет к серозному покрову | Опухоли миометрия _________________________________________________________ / 75 Рис. 4.8. Интерстициально-субмукозная миома, а — ТА сканирование: 1 — узел в передней стенке, эндометрий оттеснен кзади (указано стрелкой); 6 — ТВ сканирование: 1 ^ .узел в задней стенке, эндометрий оттеснен кпереди (указано стрелкой) Рис. 4.9. Интерстициально-субсерозная миома: а — произвольное сечение; 6 — сагиттальное сечение. Выраженная деформация наружного контура матки [узлыуказаны стрелками). (ТА сканирование) Рис. 4.10. Интерстициально-субсерозная миома: а — визуализируются два рядом расположенных узла; 6 В - фронтальное сече ние, визуализируется эндометрий, соответствующий секреторной фазе цикла. Выраженная деформация наружного контура мат ки (узлыуказаны стрелками). (ТВ сканирование) (центрифутально), то начинается деформация на ружного контура, т.е. узел обозначается как интерстициально-субсерозный (рис. 4.7). В тех случаях, когда имеется тенденция к центрипетальному рос ту, происходит смещение полости матки в сторону, противоположную росту узла (рис. 4.8). При близком расположении опухоли к серозной оболочке имеется выраженная деформация наруж ного контура матки, которая становится бугрис той (рис. 4.9, 4.10). Диагностика миомы неболь ших размеров с субсерозным расположением, как правило, не представляет трудностей (рис. 4.11). 76~Х Рис. 4.11. Субсерозная миома, ТВ сканирование. Узел в задней стенке (указан стрелкой) При трансабдоминальном исследовании опухолей больших размеров из-за повышенной эхогенности и «слоистой» структуры снижается звукопроводи мость, создается акустическая тень, что ведет к недо статочной визуализации участков, расположенных дистальнее по отношению к датчику, как самого узла, так и миометрия. Однако это можно компенсировать применением трансвагинального сканирования, при котором также дистальные отделы будут хуже оп ределяться, но ультразвуковой луч проходит в на правлении от миометрия, к узлу и серозной оболоч ке матки. Таким образом, совмещая оба доступа, ин формация о состоянии как опухоли, так и миомет рия с эндометрием будет более полной (рис. 4.12). Если миома формируется в миометрии на грани це с серозной оболочкой, то образуется основание узла, которое бывает довольно узким и называется ножкой. В этих случаях во время ультразвукового исследования, в том числе при движениях датчиком Рис. 4.12. Субсерозная миома матки больших размеров, а в ТА сканирование: снижение звукопроводимости, вследствие чего визуализация дальних (по отношению к датчику) структур затруднена в связи с акустической тенью; 6 — ТВ сканирование: анало гичная ситуация, но произошла инверсия узла по отношению к датчику (узелуказан стрелками) Рис. 4.13. Субсерозная миома на узком основании: расположенный в ножке. (ТА сканирование) узел; 2 — ножка; а — В-режим; б -ИЦДК, определяется сосудистый пучок, 4 ■Опухоли миометрия Рис.4.14. Интралигаментарная миома, а: 1 — правое ребро матки; 2 — узел в широкой связке; 6:1 — левый яичник; 2 — узел в ши рокой связке, основание указано стрелкой. У обеих пациенток имелся синдром хронических тазовых болей. (ТВ сканирование) Рис. 4.15. Субсерозная миома гигантских размеров, о — произвольное сечение: 1 — матка; 2 Э узел, размеры которого 114х 96 мм; б Щ горизонтальное сечение: 1 — позвоночник; 2 — узел, размеры которого соответствовали 20 неделям беременности. У обеих пациенток имелись стойкие боли в животе. (ТА сканирование) и имитации двуручного обследования, создается впечатление отсутствия общей связи с маткой. Тща тельный поиск основания узла даже при ТВ досту пе не всегда дает положительный результат. Значи тельно облегчает эту задачу применение цветового допплеровского картирования, когда в большинстве случаев удается визуализировать сосуды, проходя щие в ножке (рис. 4.13). Субсерозные узлы, особенно больших размеров, приводят к стойкому синдрому тазовых болей за счет растяжения и раздражения брюшины (рис. 4.14, 4.15). Кроме того, они могут нарушать функцию ря дом расположенных органов (мочевой пузырь, ки шечник) (рис. 4.16) [142]. В связи с этим при обнару жении опухоли больших размеров, особенно распо ложенных по боковым стенкам матки, необходимо обследовать почки с целью выявления нарушения уродинамики (рис. 4.17). При субмукозном расположении узла происходит деформация срединного комплекса, лучше выявляе мая в секреторную фазу цикла на фоне эндометрия повышенной эхогенности (рис. 4.18). В последние годы для диагностики субмукозной миомы или узла с центрипетальным ростом применяют эхогистеросальпингоскопию, точность которой не уступает гистероскопии [144, 145]. На фоне введенной анэхогенной жидкости (раствор фурацилина, физиоло гический раствор) хорошо контурируется внутриполостное изогипоэхогенное образование, как правило, достаточной однородной структуры. Если миома интерстициальная с центрипетальным рос том, то часть ее остается погруженной в миометрий, а внутрипросветная часть покрыта эндометрием (рис. 4.19) [61]. Данная дифференциальная диагнос тика необходима для выработки дальнейшей такти ки ведения и определения метода лечения и хирур гического доступа. В редких случаях субмукозные узлы имеют длин ную ножку, что позволяет им пролабировать во вла галище (рис. 4.20). 78~Х Рис. 4.16. Субсерозная миома, сагиттальное сечение, а — матка в anteflexio: 1 — тело матки; 2 -мш ейка; 3 —• узел в шеечно-пе решеечном отделе; б — матка в retroflexio: матка; 2 щ- узел. У обеих пациенток имелось нарушение дефекации. (ТА сканиро вание) Рис. 4.17. Субсерозная миома больших размеров на широком основании, а — горизонтальное сечение. (ТА сканирование): 1 — матка; 2 — узел; б — фронтальное сечение. (ТВ сканирование): l B - матка; 2 1 - узел. У обеих пациенток имелось ипсилатеральное нарушение пассажа мочи Рис. 4.18. Субмукозная миома. (ТВ сканирование), а — узел (указан стрелкой); б — секреторная фаза цикла, на фоне эндометрия высокой эхогенности, хорошо визуализируется гипоэхогенный узел (указан стрелкой) 4 ■Опухоли миометрия Рис. 4.19. Субмукозная миома II типа во время ЭхоГСС. Узел малых размеров (указан стрелкой) покрыт эндометрием и деформирует полость матки, в которую введена анэхогенная жидкость (ТА сканирование) Рис. 4.20. «Рождающийся» субмукозный узел: 1 — узел в про свете цервикального канала; 2 — интерстициальный узел в пе редней стенке матки. (ТВ сканирование) Рис. 4.21. Множественная миома матки, а — интерстициальные «молодые» узлы малых размеров (указаны стрелками); 6 — раз личные по размерам интерстициально-субсерозные узлы (указаны стрелками); в — различные по размерам, структуре и эхоген ности интерстициальные узлы (указаны стрелками), один из которых (1) имеет центрипетальный рост; г — интерстициально-субмукозный узел, деформирующий полость матки указан стрелкой. (ТВ сканирование) Необходимо отметить, что даже небольшая по размерам субмукозная миома приводит к выражен ным клиническим проявлениям в виде длительных, обильных менструаций, бесплодию и невынашива нию беременности [28, 89, 137, 138, 141]. Имеются данные о том, что субмукозные узлы чаще бывают пролиферирующей миомой, в то время как субсерозные — простой [137]. Считается, что любая миома матки является множ ественной (рис. 4.21). Тем не менее, при 8 (T V Рис. 4.22. Субсерозная миома культи после надвлагалищной ампутации матки: 1 — культя, 2 — узел Рис. 4.23. Миома шейки без деформации цервикального кана ла, ТВ сканирование. Узел указан стрелкой Рис. 4.24. Миома шейки, а -Шузел (1) больших размеров, расположен в задней стенке, деформирует наружный контур шейки и перешеечного отдела. Наружный зев указан стрелкой; 6 — узел (1) в передней стенке, деформирует цервикальный канал (ука зан стрелкой), что определяется по отношению к эндометрию (2). {ТВ сканирование) Рис. 4.25. Миома в постменопаузе: 1 — узел неоднородной структуры с включениями высокой эхогенности и неправильной формы; 2 Ш фрагмент полости матки с анэхогенным со держимым. (ТВ сканирование) Рис. 4.26. Миома в постменопаузе, выраженная петрификация псевдокапсулы узла (узелуказан стрелкой), ТВ сканирование У^ 81 4 ■Опухоли миометрия ультазвуковой диагностике может обнаруживать ся одиночный узел. Вероятно, это связано с тем, что эхографии доступны только макроскопически опре деляемые узлы, а I и II стадии развития опухоли ви зуализировать невозможно. После консервативной миомэктомии единичного узла рецидивы наблюда ются в 10-20%, в то время как при множественной миоме —- в 50% и более случаев (рис. 4.22) [17]. Внедрение в практику трехмерной эхографии поз воляет в 95% правильно диагностировать субмукозную миому, а в случаях множественных узлов раз личной локализации точность диагностики состав ляет 96% по сравнению с данными лапароскопии и гистероскопии [146]. Расположение миомы в шейке также может быть с деформацией цервикального канала или наружного контура, что следует указывать при описании узлов (рис. 4.23, 4.24). С наступлением постменопаузы миома в 85-90% случаев претерпевает регресс: размеры узлов умень шаются, в структуре преобладают соединительно тканные компоненты, в связи с чем эхогенность мо жет значительно повышаться, псевдокапсула петрифицируется (рис. 4.25-4.27) [137, 142, 148]. Измерение матки, пораженной миомой, следу ет проводить по общепринятой методике с опреде лением длины, переднезаднего размера и ширины (рис. 4.28). Если имеется единичный субсерозный узел, то обязательно указывается, с ним или без него было проведено измерение матки. Для оценки раз меров миомы удобнее пользоваться определением среднего диаметра, рассчитанного как средняя ве личина трех взаимоперпендикулярных линейных размеров узла. Если в ультразвуковом приборе име ется функция определения объема, то более точным будет измерение объема опухоли, что в дальнейшем позволит правильно оценить динамику роста. В тех случаях, когда имеется множественная миома, це лесообразно указать локализацию, размеры, струк туру и эхогенность наибольшего узла, по которому следует проводить динамическое наблюдение. Суб мукозная (или интерстициальная с центрипетальным ростом) миома отмечается в протоколе ультра звукового исследования вне зависимости от ее раз меров и сочетания с узлами другой локализации. Цветовое картирование и допплерография При цветовом картировании миомы матки отмеча ется васкуляризация узла как по периферии за счет питающих сосудов, так и внутриопухолевых, раз вившихся в результате ангиогенного фактора опу холевых клеток (рис. 4.29). Визуализация питаю щих сосудов составляет от 44 до 91%, а внутриопу холевых — от 7,5 до 69% [6, 8, 19, 25, 89, 147-150]. Более частое выявление периферических сосудов объясняется тем, что они являются продолжением Рис. 4.27. Регресс миомы в постменопаузе, ТВ сканирование. в репродуктивном возрасте имелась миома мат ки, которая в результате спонтанного регресса превратилась в петрификат миометрия (указан стрелкой) с акустической тенью У пациентки Рис. 4.28. Измерение размеров матки (между маркерами), по раженной миомой, ТА сканирование аркуатных или радиальных артерий, подвергшихся дилатации под влиянием опухоли. Сосуды, располо женные в центральных отделах узла представляют собой следствие неоангиогенеза [19, 137, 142]. Надо отметить, что, чем меньше узел, тем реже в нем оп ределяются сосуды, а миомы малых размеров (до 1015 мм) чаще всего аваскулярны (рис. 4.30) [89]. Сни жение перфузии миометрия в постменопаузальном периоде сказывается и на кровоснабжении узлов. Чем длительнее менопауза, тем меньше сосудов ре гистрируется в опухоли (рис. 4.31) [19, 151]. Имеются различные сведения о степени васкуляризации узлов в зависимости от их локализации. Так, например, Е Aleem и М. Predanic считают, что наиболее васкуляризированы субсерозные узлы, в то время как Н. Tsuda и соавт. в субмукозных м и омах в 84,6% регистрировали внутриопухолевый Рис. 4.29. Васкуляризация миомы, ЦДК: а — периферическая васкуляризация узла; 6 — периферическая васкуляризация двух рядом расположенных узлов; в -^периферическая васкуляризация малого по размерам узла; г — внутриопухолевый кровоток5 СМешанна?.секуляризация: расположение сосудов как по периферии,так и внутри узла; е — обильная смешанная васкуля ризация узла. (ТВ сканирование) кровоток, а в субсерозных — в 57,7% [149, 152]. По данным отечественных исследователей не от мечено зависимости степени васкуляризации мио мы от ее локализации (рис. 4.32-4.34) [25, 148]. Ис пользование методики реконструкции трехмерного изображения сосудов миомы позволяет с точнос тью до 98% определить локализацию миоматозных узлов [146]. На степень васкуляризации влияет морфологи ческая структура опухоли. Чем ниже клеточная 4 ■Опухоли миометрия Рис. 4.30. Аваскуляризация миомы малых размеров, ЭДК. На фоне васкуляризации миометрия имеется аваскулярная зона, соответствующая локализации узла [указано стрелкой). (ТВ сканирование) У ^83 дифференцировка, тем интенсивнее регистрируется внутриопухолевый кровоток. М инимальная васкуляризация отмечается в простой миоме, более вы раженная — в пролиферативной и предсаркоме (рис. 4.35) [8, 25, 137, 148]. При допплерометрии миомы матки отмечается некоторый рост систолической и диастолической скорости во внутренних подвздошных и маточных артериях, в связи с чем индекс сосудистого сопро тивления (ИР) снижается [25, 19, 89, 153]. Малые по размерам узлы не влияю т на гемодинамику во внутренних подвздошных и маточных артериях. Изменение скорости кровотока и снижение сосу дистого сопротивления в этих артериях свидетель ствуют об увеличении сосудистой емкости, что возникает при миомах достаточно больших р а з меров. Кроме того, на снижение сосудистой резис тентности влияет гиперэстрогенем ия, п ри вод я щ ая к вазодилятации сосудов миометрия и миомы [137, 142]. Рис. 4.31. Васкуляризация миомы в постменопаузе: а -Я Ц Д К>имеются единичные цветовые локусы [указано стрелками) преиму щественно по периферии большого по размерам узла; 6 — ЭДК, единичные внутриопухолевые сосуды. (ТВ сканирование) Рис. 4.32. Васкуляризация интерстициального узла: а — ЦДК, 6 — ЭДК. (ТВ сканирование) Рис. 4.33. Васкуляризация субсерозного узла, ЦДК; а — периферическая васкуляризация; б — внутриопухолевый кровоток. (ТВ сканирование) Рис. 4.35. Гиперваскуляризация пролиферирующей миомы, ТВ сканирование, ЭДК Рис. 4.34. Васкуляризация субмукозного узла, ЦДК: а —- пери ферическая васкуляризация; б — смешанный тип кровотока. (ТВ сканирование) ИР питающих артерий, по сведениям различных ав торов, колеблется от 0,43 до 0,68, а внутриопухолевых сосудов — от 0,34 до 0,59 [25,19, 89,154]. По данным М.В. Медведева и Е.Д. Лютой, минимальные зна чения зарегистрированы в узлах, диаметр которых превышал 6 см [25]. В исследовании А.Д. Липмана обращает на себя внимание тот факт, что наимень шие цифры уголнезависимых индексов приходятся на узлы диаметром от 10 до 15 см, а в миомах более 15 см показатели индексов несколько повышаются как в артериях, питающих опухоль, так и внутри нее [89]. Имеется тенденция снижения сосудистого со противления при измерении индексов сосудистого сопротивления на периферии и в центре узла, одна ко, это встречается не всегда (рис. 4.36, 4.37). Для ка чественного проведения исследования необходимо получить КСК в нескольких локусах как питающих 4■ Опухоли миометрия У 85 Рис. 4.36. Спектральная допплерография миомы: а — КСК сосуда, расположенного по периферии опухоли, ИР 0,72; б — КСК внутриопухолевого сосуда, ИР 0,67. (ТВ сканирование) Рис. 4.37. Спектральная допплерография миомы: а — КСК сосуда, расположенного по периферии опухоли, ИР 0,47; б — КСК внутриопухолевого сосуда, ИР 0,83. (ТВ сканирование) Рис. 4.38. Спектральная допплерография миомы в постме нопаузе. КСК сосуда, расположенного по периферии узла, ИР 0,76. (ТВ сканирование) артерий, так и внутриопухолевых, особенно в облас тях сниженной эхогенности. В постменопаузальном периоде в миомах не толь ко имеется тенденция к снижению визуализируе мых сосудов в опухоли, но и повышается сосудистая резистентность вплоть до отсутствия конечно-диастолической скорости (рис. 4.38) [19, 150]. Имеются различия сосудистой резистентности в зависимости от морфологического типа миомы. В связи с более активным неоангиогенезом проли ферирующей миомы, в них отмечаются значения ИР ниже, чем в простой миоме [148]. Численные показатели ИР 0,45 соответствуют пролиферирую щей миоме и 0,60 — простой миоме (рис. 4.39, 4.40) 86^V V . И Ш Ш в т 66 Rl-5/П .Arterial Uterial Rt.Ov. i-t.Ov". .67 8 8911/S 8 03B/S R I= S PS= . *= . -!5/0= 3.8 Рис. 4.39. Спектральная допплерография простой миомы: а — ИР периферического сосуда 0,67; 6 — ИР внутриопухолевого со суда 0,59. (ТВ сканирование) Рис. 4.40. Спектральная допплерография пролиферирующей миомы: a -ЭКСК внутриопухолевого сосуда в зоне повышенной эхо генности, ИР 0,43; 6 — КСК внутриопухолевого сосуда в зоне сниженной эхогенности, ИР 0,33. (ТВ сканирование) Рис. 4.41. Венозный кровоток в миоме: а — простая миома, венозный сосуд по периферии узла, МВС 6 см/с; 6 — пролиферирую щая миома, внутриопухолевый венозный сосуд, МВС 13,4 см/с. (ТВ сканирование) [25, 137, 148]. Кроме этого в пролиферирующей ми оме регистрируется большое количество венозных сосудов с относительно высокой скоростью крово тока (до 14 см/с) (рис. 4.41) [1481 Этот показатель следует оценивать при условии соблюдения угла инсонации, который должен составлять не более 60°. Нарушения питания В связи с денервацией миоматозных узлов, нали чием тканевой гипоксии, по мере увеличения мас сы миомы происходят нарушения кровоснабжения и лимфооттока, которые могут приводить к отеку, 4■ Опухоли миометрия -Х~87 Рис. 4.42. Отек интерстициально-субсерозного узла в задней стенке, узел анэхогенный, ТВ сканирование Рис. 4.43. Дегенеративные изменения миоматозного узла, ТВ сканирование, а — полость, занимающая весь объем опу холи (из архива М.Н. Буланова); 6 — маленькая полость с гиперэхогенной границей в ткани узла Рис. 4.44. Дегенеративные изменения миоматозного узла, кис тозная трансформация: а-в — различные сечения одной и той же опухоли; 1 — миома; 2Щ- матка; З В - яичник (ТВ сканиро вание) асептическому воспалению или инфицированию и, в конечном итоге, к некрозу [103, 137, 142]. Веду щими в диагностике этих состояний являются кли нические признаки и один из основных — болевой синдром. При ультразвуковом исследовании миома с на рушением питания и отеком узла визуализируется как гипоэхогенное образование иногда даже с сим птомом усиления отражения от задней стенки, что характерно для кисты (рис. 4.42) [3]. Если имелась возможность динамического наблюдения, то для миомы с нарушением питания характерно значи тельное увеличение размеров узла вследствие отека. В дальнейшем в таком узле мышечные волокна под вергаются гиалиновому перерождению и формиру ются анэхогенные полости различной формы и раз меров (рис. 4.43, 4.44) [142]. А.А. Матюшин и соавт. описали полную кистозную дегенерацию миомы 8iPV [155]. Кроме того, отмечается утолщение перифери ческой зоны опухоли [137]. Дегенеративные изменения, при которых проис ходит облитерация сосудов, проявляются атрофией мышечных волокон, замещением их соединительно тканными элементами, а также гиалинозом стромы, что ведет или к петрификации или к кистозной трансформации [137, 142]. Эхографически дегенеративные изменения опре деляются как зоны выраженной неоднородности: гиперэхогенные участки, в которых могут встречаться Рис. 4.45. Дегенеративные изменения субсерозного миоматозного узла, расположенного в дне матки. Отмечается равно мерное повышение эхогенности опухоли: 1 -Вузел; 2 — матка. (ТВ сканирование) Рис. 4.46. Дегенеративные изменения интерстициального миоматозного узла, а — отмечается неравномерное повышение эхо генности интерстициальной опухоли, расположенной в задней стенке: 1 Щ интерстициальный узел с дегенеративными измене ниями; 2 — интерстициально-субсерозный узел без признаков нарушения питания в нем; 6 — интерстициальный узел в дне мат ки, неоднородная структура с ан-, гипо- и гиперэхогенными зонами, а также латеральной акустической тенью {указано стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 4.47. Дегенеративные изменения интерстициального миоматозного узла, расположенного в передней стенке мат ки. Отмечается неравномерное повышение эхогенности опу холи вследствие чего имеются акустические тени (указано стрелками). (ТВ сканирование) Рис. 4.48. Дегенеративные изменения субмукозной миомы, неоднородная, слоистая структура узла, ТВ сканирование 4. Опухали миометрия анэхогенные полости [5, 6]. Кистозные включения встречаются различных форм и размеров, граница их чаще всего гиперэхогенная. Кроме того, полости имеют симптом дорсального усиления эхосигнала, что характерно для кисты. Участки гиалиноза при ультразвуковом исследовании также анэхогенные, но на границе с остальной частью узла отсутствует гиперэхогенная полоса и акустическое дорсальное 89 усиление (рис. 4.45-4.48) [103]. При цветовом карти ровании и ДГ отмечается аваскуляризация кистоз ных полостей, при наличии болевого синдрома час то имеется снижение васкуляризации и ИР в ткани опухоли, а при длительном течении — повышение сосудистого сопротивления (рис. 4.49, 4.50) [89, 141]. В случаях образования кальцинатов визуализиру ются гиперэхогенные включения с акустическими Рис. 4.49. Васкуляризация миомы при нарушении питания в ней: а — простая интерстициальная миома в задней стенке матки, ЭДК, анэхогенная полость и примыкающая к ней ткань узла аваскулярна; 6 — простая субсерозная миома передней стенки матки, ЦДК, кистозная полость аваскулярна, прилегаю щая ткань узла умеренно васкуляризована; в — пролифериру ющая субсерозная миома, ЭДК, кистозная полость аваскуляр на, гиперваскуляризация прилегающей ткани узла. (ТВ скани рование) Рис. 4.50. Спектральная допплерография при нарушении ИР 0,56; в — ИР 0,58; г — ИР 0,70. (ТВ сканирование) миоматозного узла с болевым синдромом: а — ИР 0,45; б — Рис. 4.50. Окончание Рис. 4.51. Петрификаты в миоматозном узле: а й - субсерозный узел больших размеров, рассеянные петрификаты в ткани опу холи с образованием акустических теней {указано стрелками). (ТА сканирование); 6 — петрификация псевдокапсулы опухо ли, расположенной интерстициально в задней стенке {указа но стрелкой). (ТВ сканирование); в — петрификаты в псевдо капсуле субсерозного узла передней стенки с образованием обширной акустической тени, затрудняющей визуализацию ниже расположенных структур (акустическая тень указана стрелкой). (ТВ сканирование) тенями, которые могут сливаться. Мелкие петри фикаты, расположенные в соединительнотканной псевдокапсуле миомы, позволяют хорошо визуали зировать границу опухоли (рис. 4.51). Миома матки и беременность Среди беременных миома встречается в 2-12,5% слу чаев [32, 156]. В связи с повышением васкуляризации матки, застою крови и лимфы во время беременности 4. Опухоли миометрия У 91 Рис. 4.52. КСК в миоме при беременности: а — узел расположен по правому ребру матки, срок беременности 26 недель ИР 0,25, MAC 36 см/с. (ТА сканирование); б — шеечно-перешеечное расположение узла больших размеров, срок беременности 22 недели, ИР 0,63, MAC 59 см/с. (ТВ сканирование) миоматозные узлы увеличиваются в размерах [19, 156, 157]. Увеличение перфузии и большая сосудистая ем кость беременной матки влияет на гемодинамику мио мы, что проявляется повышением максимальной сис толической скорости и диастолического компонента, а также снижением индексов сосудистого сопротивле ния (рис. 4.52). Г.Л. Доронин и соавт. отмечают, что ИР может снижаться до 0,39, при этом более низкие значе ния регистрируются по периферии узла [147]. При оценке КСК в маточных и внутриопухолевых артериях Г.Н. Галеева и соавт. выявили закономер ности, связанные с размером миомы и сроками геста ции [157]. Авторы отмечают повышение сосудистого сопротивления в маточных и аркуатных артериях у больных по сравнению с нормативными параметрами, степень выраженности которых максимальна в I три местре. Кроме того, наибольшие значения отмечались у больных, размер узла которых не превышал 5 см. Внутриопухолевый кровоток миомы характеризовал ся повышением максимальной систолической скоро сти и снижением индексов сосудистого сопротивле ния, которые были более выражены до 16-17 недель беременности. Показатели в узлах диаметром свыше 5 см были ниже, чем в узлах меньших размеров. Н а развитие беременности, а также на тактику ве дения родов большое значение оказывает располо жение и размер узлов. Интерстициальная и субсе розная миома небольших размеров, как правило, не влияет на течение беременности. Ретрохориальное расположение узлов, особенно больших размеров, может приводить к задержке внутриутробного раз вития плода вследствие плацентарной недостаточ ности (рис. 4.53) [32, 137]. Шеечное и перешеечное Рис. 4.53. Миома и беременность, а — интерстициальный узел вне зоны плацентации: 1 узел; 2 — поперечное сечение ту ловища плода; 6 да интерстициально-субсерозный узел с час тичным ретроплацентарным расположением: 1 — узел; 2 — плод; з*Эрплацента; в — ретроплацентарное расположение интерстициального узла с петрифицированной псевдокапсулой: 1 — узел; 2 — плацента. (ТА сканирование) Рис. 4.54. Субмукозный узел в сроке беременности 7 недель: 1 — узел с деформацией плодного яйца, эмбрион указан стрелкой. (ТВ сканирование) Рис. 4.55. Имитация субмукозной ретроплацентарной мио мы во II триместре беременности: 1 — гипертонус миометрия; 2 — плацента Рис. 4.56. Нарушение питания в миоме при беременности, о — отек субсерозного узла (1); б — гиалиноз субсерозного ретроплацентарного узла: 1 — узел с кистозной полостью; 2 Ц плацента; в -^дегенеративные изменения в интерстици альном узле: 1 — узел с маленькими кистозными полостями; 2 — части плода. (ТА сканирование) расположение узлов является противопоказанием для родов через естественные родовые пути, в этих случаях проводят операцию кесарева сечения в пла новом порядке. Субмукозная миома чаще всего приводит к на рушению процессов имплантации и плацентации. Это связано с атрофией желез и стромы эндометрия, локальной гиперэстрогенемией, нарушением васку ляризации эндометрия над узлом и в прилегающей к нему зоне (рис. 4.54) [26, 142]. Субмукозную миому следует дифференцировать с локальным мышечным гипертонусом, которая, в отличие от последнего, имеет четкую границу с миометрием, а также не исчезает при динамическом 4 ■Опухоли миометрия 93 Рис. 4.57. Спектральная допплерография нарушения питания в миоме при беременности: а — ИР 0,20, MAC 30 см/сек; 6 -S ИР 0,26, MAC 47 см/с. (ТА сканирование) наблюдении или введении спазмолитических пре паратов (рис. 4.55). Эхографические признаки нарушения питания миомы у беременных такие же, как у небеременных (рис. 4.56). При спектральной допплерографии от мечается выраженное снижение индексов сосудис того сопротивления при возрастании линейной ско рости кровотока (рис. 4.57). В послеродовом периоде также высок риск на на рушение кровоснабжения в миоме в связи с вы ра женными гемодинамическими изменениями сокра щающейся матки. Эхография в мониторинге ведения и лечения больных Тактика ведения пациенток с миомой матки вклю чает наблюдение, консервативное и оперативное ле чение, которые определяет лечащий врач-гинеколог. Врач ультразвуковой диагностики проводит обсле дование больных раз в полгода с целью определения количества узлов, их размеров, локализации, струк туры и эхогенности, отмечая в протоколе динами ческие изменения, позволяющие клиницисту выра ботать адекватную тактику ведения. Хирургическому удалению миомы подвергают ся от 50 до 70% больных, при этом гистерэктомию проводят 81-92%, а реконструктивно-пластические операции — только 8-19% [89, 138]. В последние годы с целью торможения роста опу холи и устранения клинических симптомов заболе вания достаточно широко внедряются гормональ ные препараты: чистые гестагены, антипрогестины, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона [2, 13, 28, 32, 141]. Применение этих лекарственных средств приводит к статистически достоверному умень шению размеров матки и узлов, а также толщины эндометрия [103, 137, 158-162]. При ЦДГ отмеча ется уменьшение васкуляризации миомы и значи тельное повышение сосудистого сопротивления как в сосудах опухоли, так и ветвях маточных артерий [153]. Имеются сведения, что лучшему эффекту гор мональной терапии подвергаются гиперваскуляризированные миомы, в то время как в гиповаскулярных чаще возникал гиалиноз [161]. Гормональное лечение, предшествующее консер вативной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста, способствует уменьшению кровопотери, сокращению времени операции и быстрейшему вос становлению генеративной функции. Однако, если перед миомэктомией узел остается гипоэхогенным, а допплерографические критерии не указывают на снижение васкуляризации и повышение сосудистой резистентности, то эффект оперативного лечения снижается [162]. Благодаря развитию эндоскопической хирургии все чаще стали применяться органосохраняющие миомэктомии. Одним из альтернативных методов является лазерная интерстициальная термодеструк ция под интраоперационным ультразвуковым конт ролем. Он заключается во введении лазерного све товода в узел опухоли эндоскопическим доступом с последующим программируемым облучением его изнутри [89]. Интраоперационная эхография поз воляет корректировать направление движения инс трументов, предотвращающая перфорацию матки. Как описывает А.Д. Липман, с началом облучения в ткани опухоли вокруг световода появляется вы раженная гиперэхогенная зона, что характеризу ет некроз тканей в ближайшей к световоду зоне и отек — в более отдаленной [89]. Эхоструктура узла, подвергнутого лазерной деструкции, имеет следую щие особенности: в течение первых 2-х суток конту ры узла становятся более четкими, определяется от четливая зона некроза и окружающая ее гиперэхо генная зона отека, улучшается визуализация стенок матки за счет уменьшения или исчезновения акус тического эффекта «полос», характерного для мио мы (рис. 4.58). При ЦДК сосудистая сеть узла фраг ментируется, васкуляризация снижается, в пределах зоны некроза и отека сосуды не определяются [89]. Рис. 4.58. Лазерная интерстициальная термодеструкция мио мы субмукозной миомы: а — визуализация лазерного свето вода в узле; 6 щ значительное повышение эхогенности узла сразу после термического воздействия; в — некротические изменения в узле спустя месяц после операции. (Эхограммы из архива А.Д. Липмана) Рис. 4.59. Билатеральная ангиография: а В до эмболизации; б — после эмболизации. (Ангиограммы из архива Б.Р. Марти росяна) Альтернативой хирургического лечения является чрескожная эмболизация миомы посредством пун кции и катетеризации феморальным доступом ма точной артерии. И нъекция микрочастиц поливинил алкоголя или введение конической металлической спирали эмболизирует артерии опухоли, а нормаль ные ветви маточных артерий остаются проходи мыми (рис. 4.59). Наступает ишемия и дегенерация узла, вследствие чего миома за полгода-год редуци руется на 43-68% [138, 163-166]. При исследовании Рис. 4.60. Спектральная допплерография миоматозного узла спустя 1 месяц после эмболизации. Отмечается отсутствие внутриопухолевого кровотока, в сосуде по периферии узла ИР 0,50, MAC 14 см/с кровотока в таких узлах выявляется выраженное уменьшение васкуляризации и снижение макси мальной артериальной скорости (рис. 4.60) [167]. Липома матки Липома представляет собой доброкачественную опухоль, развивающуюся из жировой ткани. Она встречается у женщин старше 50 лет, протекает 4 ■Опухоли миометрия Ш кш т ш | И И И 1Д Ш И В Щ Щ •_ - р■mнkя fш‘J*m11- Шн тЯ ШшШШк 1 vS* Щ . р Щ Ш ш jg j§ jI щ 1 111 ||| ш Рис. 4.61. Липома матки (указано стрелками). (ТВ сканиро вание) бессимптомно и часто сочетается с миомой, а также экстрагенитальными опухолями, в составе которых имеются липоидные клетки [3, 168-170]. Имеют ся данные о цитогенетических нарушениях в 8 и 12 хромосоме, что также подтверждает общие этиоло гические факторы миомы и липомы [171]. Сущест вует мнение, что липома может быть исходом ж иро вого перерождения миомы в постменопаузальном периоде [8, 172]. Выделяют чистые и смешанные морфологические типы липомы. К смешанным формам относятся со четания жировой ткани с мышечной (миолипома), фиброзной (фибролипома, миофибролипома), ангиозной (ангиолипома, ангиомиолипома и др.). Доля каждого компонента может быть различной, и от этого зависит эхографическая картина. Липоматозные узлы располагаются интерстициально или субсерозно [8, 175]. Не встречено описа ний субмукозной локализации. Иногда поражается шейка матки [8, 169]. Эхографическими признаками липомы являются четкий, ровный наружный контур, правильная, ок ругло-овальная форма, однородная структура и вы сокая эхогенность (рис. 4.61) [3, 8, 173]. А.И. Громов и соавт. описывают столь выраженную акустичес кую тень за липомой, что визуализировалась только ее передняя стенка [172]. При цветовом картировании внутриопухолевый кровоток в липоме не регистрируется (рис. 4.62) [8, 25]. По наружному контуру узла в некоторых слу чаях можно визуализировать сосуды, допплерометрические показатели которых характеризуются низ кой скоростью (MAC 12 см/с) а ИР В- более 0,5 [8]. Рис. 4.62. Васкуляризация липомы матки. Отмечается единич ный внутриопухолевый сосуд. (ТВ сканирование) 9 б ~ \ _______________________________________ Смешанные формы липомы имеют гетероген ное строение, что связано с теми клеточными ком понентами, которые составляют опухоль (рис. 4.63, 4.64). Если имеется существенная доля мышечных волокон и сосудов, то будет регистрироваться кро воток [25], Рис. 4.63. Миолипома матки, интерстициально-субсерозное расположение узла. (ТВ сканирование) Злокачественные опухоли миометрия Риск злокачественного перерождения миомы в реп родуктивном возрасте достаточно низкий и нахо дится в пределах 0,25-0,75%, однако в постменопа узе частота малигнизации возрастает до 3,7% [71, 141]. Риску озлокачествления подвергаются миомы, которые после наступления постменопаузы не пре терпевают регресс, так как пролиферативные про цессы в узлах гормонально независимы [137]. Такую опухоль следует расценивать как предсаркому, ха рактеризующуюся наличием множественных очагов пролиферации [137]. Отмечено, что среди субмукозных узлов часто та злокачественной трансформации встречается в 2 раза чаще, чем в субсерозных узлах [103]. По данным Я.В. Бохмана, истинны й рост м ио мы наблюдался в 61%, ложный рост за счет отека и некроза узла — в 18%, а увеличение разм ера узла симулировался другими опухолями в 21% случа ев [69]. И стинный рост в постменопаузе -^ р е д к о е исключение и должно рассматриваться как п ри знак малигнизации опухоли и трансф ормации ее в саркому [69, 174]. Так как достоверны х эхогра фических критериев в В-режиме для определения морфологических форм миомы нет, во врем я уль тразвуковой диагностики необходимо оценивать рост узлов при динамическом наблюдении и об ращ ать внимание на те признаки, которые могут указывать на малигнизацию . Эхографические маркеры, позволяющие заподоз рить озлокачествление миомы [4, 6, 8, 25, 102, 137, 140, 141]: • Быстрый рост миомы при динамическом наблю дении. • Рост узла в постменопаузе. • Нечеткий контур узла. • Появление зон сниженной эхогенности без при знаков акустического усиления сигнала. • Анэхогенные включения неправильной формы в узле без клинических признаков нарушения пи тания. • Участки снижения эхогенности в узле, особенно в центральных отделах. При обнаружении даже одного из этих призна ков требует дальнейшего углубленного обследо вания пациентки с целью исключения злокачест венной опухоли, вероятность которой повы ш ает ся при выявлении нескольких из перечисленных маркеров. Саркома матки Рис. 4.64. Фибролипома матки: а, б — разные плоскости се чения одного и того же узла, за которым имеется выраженная акустическая тень (указано стрелками). (ТВ сканирование) Саркома матки Ш злокачественная опухоль мезодермального происхождения, которая составляет 4■ Опухоли миометрия -У^~У7 Рис. 4.65. Саркома матки, ТВ сканирование, а И- гипоэхогенные участки по периферии опухоли; б — зоны высокой эхогенности с гипоэхогенными участками правильной и неправильной формы в центре и по периферии. Общими признаками саркомы в этих наблюдениях являются отсутствие визуализации полости матки и высокая звукопроводимость опухоли 4-5% всех злокачественных опухолей матки [69]. Саркома сочетается с миомой или развивается в ней. Сочетание саркомы и миомы встречается в 57,7% по отношению ко всем гистологическим ти пам сарком [69]. По морфологическому типу различают лейомиосаркому (40-62%), карциносаркому (40-8%), эндо метриальную стромальную саркому (15%) и другие виды (5-15%) [6, 8, 25, 69]. Официально принятой классификации по ста диям роста саркомы матки нет, поэтому в нашей стране клиницисты пользуются классификацией, во многом аналогичной раку тела матки предложенной Я.В. Бохманом [69]. Клинико-анатомическая классификация саркомы тела матки: I стадия -В опухоль ограничена телом матки: 1сф<М опухоль ограничена эндометрием или мио метрием (или узлом миомы); 16 — ^опухоль занимает эндометрий и миометрий. II стадия — опухоль поражает тело и шейку мат ки, но не выходит за пределы тела матки. III стадия — опухоль распространяется за преде лы матки, но в пределах малого таза: Ша — прорастание серозной оболочки матки и/или метастазы в придатках матки; III6 — инфильтраты в параметрии и/или метаста зы в лимфатическихз узлах таза и/или метастазы во влагалище. IV стадия — опухоль прорастает в смежные орга ны и/или распространяется за пределы таза: IVa -^п рорастание в смежные органы; IV6 — отдаленные метастазы. По мнению большинства авторов, ультразвуко вые признаки саркомы при использовании В-режима такие же, как у миомы [3, 6, 8, 25, 175, 176]. Следует обращать внимание на звукопроводимость, которая повышается у злокачественных опухолей (рис. 4.65) [3]. Для саркомы характерен быстрый рост, и если диаметр узла превыш ает 8 см, то вероятность лейомиосаркомы значительно повы шается [176, 177]. М.А. Чекалова и соавт. счита ют, что небольшие размеры узлов с расширением или исчезновением контуров полости матки чаще встречается при карциносаркоме, а эндометриаль ная стромальная саркома напоминает экзофитную форму аденокарциномы [177]. Значительную помощь в диагностике злокачес твенных новообразований миометрия оказывает ЦД КиД Г. По результатам исследований многих авторов, частота визуализации внутриопухолевы х сосу дов приближ ается или составляет 100% [6, 8, 25, 175-178]. Кроме того, следует обращ ать внимание на тип васкуляризации. Если для миомы харак терны м явл яется периф ерическая васкуляри за ция, то для саркомы — преимущ ественно внутриопухолевая, с хаотично располож енны ми сосуда ми [8, 175, 178]. В связи с активным неоангиогенезом индексы сосудистого сопротивления в саркоме достоверно снижаются, и пороговым значением следует считать ИР < 0,4 (рис. 4.66) [6, 8, 25, 151, 175, 176, 178, 179]. Помимо уголнезависимых индексов имеет значе ние и линейная скорость кровотока. В исследовани ях разных авторов доказано, что максимальная ар териальная скорость (MAC) в злокачественных опу холях достоверно выше, чем в доброкачественных [8, 25, 178, 179]. К. Hata и соавт. предложили значе ние MAC более 41 см/с как пороговое для диффе ренциальной диагностики (рис. 4.67) [179]. Е.Д. Лю тая считает, что если использовать как пороговые значения MAC более 45 см/с и ИР менее 0,4, то чувс твительной ЦДГ в дифференциальной диагностике саркомы и миомы матки достигает 100%, а специ фичность 4 ) 89,6% [25]. 9*ГХ . Рис. 4.66. Саркома матки в постменопаузе 15 лет: а У1 В-режим, гипоэхогенный узел однородной структуры; б — ЭДК, внутриопухолевая гиперваскуляризация; в — ЦДГ, ИР 0,40. (ТВ сканирование) RI-5/D 'Arterial -uterial -Rt.Ou, Lt.Ou. Рис. 4.67. Спектральная допплерография узлов миометрия: а — MAC 68 см/с, ИР 0,51. (ТВ сканирование); б — MAC 74 см/с, ИР 0,61. (ТА сканирование) Для саркомы матки характерно раннее прогрес сирование опухоли с метастазированием. Наблюда ется злокачественное поражение яичников, печени, лимфатических узлов малого таза, подвздошных и парааортальных. В связи с этим при подозрении на пролиферирующую миому или саркому матки необ ходима эхография органов брюшной полости. Дифференциальный диагноз опухолей миометрия Интерстициальную миому матки дифференцируют со следующими заболеваниями: • узловой формой эндометриоза; 4■ Опухоли миометрия • редкими узлами миометрия (липомой, ангиомиолипомой и др.); • артерио-венозной аномалией; • саркомой. Сочетание эндометриоза и миомы встречается примерно в 50% случаев, что существенно снижа ет точность диагностики обоих заболеваний [137, 139, 141]. Миома, как правило, четко отграничена от окружающего миометрия вследствие соедини тельнотканной псевдокапсулы, которая отсутству ет у эндометриоидных узлов. Отличительной осо бенностью миомы является сниженная эхогенность опухоли, в то время как эндометриоидные узлы даже малых размеров имеют более высокую эхогенность. При проведении цветового картирования и ДГ сле дует обращать внимание на тип васкуляризации па тологического очага. С.Н. Chiang и соавт. предлага ют в качестве дифференциально-диагностического критерия использовать тип васкуляризации и пока затели пульсационного индекса. По их данным, если имеется преимущественно периферическая васку ляризация патологического образования, то вероят ность миомы составляет 88%, а в тех случаях, когда преобладают внутриузловые, рассеянные сосуды, то вероятность эндометриоза — 87%. Авторами исполь зовался ПИ, показатели которого <1,17 соответство вали миоме с точностью 84%, а более 1,17 — аденомиозу, вероятность которого составляла 82% [180]. Другие доброкачественные опухоли миометрия имеют высокую эхогенность (липома) и неоднород ную структуру (миолипома, ангиомиолипома), что эхографически объединяет их с миоматозными уз лами с явлениями дегенерации. Липома в отличие от миомы имеет однородную структуру, а при цвето вом картировании щваваскулярна. Эхографическая дифференциальная диагностика с ангиомиолипомой чрезвычайно сложна, однако, тактика ведения пациенток при этом не меняется. Артериовенозная аномалия матки имеет ячеис тую структуру и может симулировать проявление гиалиноза в миоматозном узле. Существенную по мощь в дифференциальной диагностике оказывает цветовое картирование и допплерография, при при менении которых в миоме выявляются аваскулярные кистозные полости. Регистрация цветовых сиг налов с низкорезистентным и высокоскоростным типом кровотока характерна для артериовенозной аномалии. Большие сложности возникают при дифференци альной диагностике миомы и саркомы матки, прак тически не имеющие различий в В-режиме [25]. Од нако, используя ЦДГ, злокачественная опухоль гиперваскулярна, с низкорезистентным (ИР < 0,4) ти пом кровотока и систолической скоростью более 40 см/с, что нехарактерно для доброкачественных опухолей [8, 25]. В сложных случаях поражения ми ометрия, требующих различной тактики лечения, врачу ультразвуковой диагностики в соответствии с эхографическими признаками следует вы стро ить дифференциально-диагностический ряд для ис пользования других визуальных и инструменталь ных методов исследования [181]. Субсерозную миому матки дифференцируют со следующими заболеваниями: • рудиментарным рогом; • ретенционными кистами яичников (желтого тела, эндометриоидная); • атипично расположенным яичником; • истинными опухолями яичников; • тубоовариальным образованием воспалительной этиологии; • нарушенной эктопической (трубной, яичнико вой) беременностью; • увеличенными лимфатическими узлами малого таза. Эхографическая визуализация субсерозных узлов на широком основании в большинстве случаев не представляет затруднений. Исключение составляет двурогая матка, один из рогов которой может при ниматься за субсерозный миоматозный узел. Об легчает диагностику ультразвуковое исследование в секреторную фазу цикла, когда лучше определя ется эндометрий, эхогенность которого выше, чем эхогенность миометрия. При наличии миомы вы является единственная полость матки и отсутствует эндометрий в рядом расположенном образовании. Если имеется рудиментарный рог без функциони рующего эндометрия, то такая аномалия развития эхографически максимально симулирует субмукозную миому на широком основании. Однако наличие такого образования у молодых женщин, отсутствие клинических симптомов и роста при динамическом наблюдении позволяют диагностировать рудимен тарный рог. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности встречаются при субсерозной миоме на узком основании. Без применения цветового карти рования визуализировать длинную и тонкую ножку практически невозможно [6]. Если питающая ножка короткая, то обнаружение ее облегчается, особенно при картировании сосудов, проходящих в ней. Д ифференциальная диагностика субсерозного узла с яичниковыми образованиями основывает ся на достоверной визуализации неизмененного яичника. В некоторых случаях при ТВ сканирова нии помогает методика двуручного осмотра, когда свободной рукой через переднюю брюшную стенку удается сместить патологическое образование и об наружить яичник. Кроме того, целесообразно про водить исследование в конце фолликулярной фазы цикла, так как доминантный фолликул будет я в ляться дополнительным маркером яичника. Также, как указывают В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин, миома более гомогенна по структуре, чем солидные опухо ли яичников [3]. Косвенным признаком здесь будет наличие узлов другой локализации. lo o V Рис. 4.68. Метастатическое поражение лимфатического узла малого таза: 1 — увеличенный лимфатический узел; 2 — яич ник. (ТВ сканирование) В этих случаях неоценимую помощь оказывают дан ные анамнеза, клинических симптомов и лаборатор ной диагностики, включая определение хорионичес кого гонадотропина. Нередко диагноз ставится толь ко во время оперативного лечения. Увеличение лимфатических узлов малого таза чаще всего бывает метастатической или воспали тельной этиологии. При этом необходим прицель ный поиск злокачественного новообразования. Не измененные лимфатические узлы имеют овоидную форму, четкий контур и максимальный размер не превышает 10 мм [182]. Периферия узла снижен ной эхогенности с гиперэхогенным срединным ком плексом овоидной формы (ворота лимфатического узла) (рис. 4.68). Первым признаком (с частотой до 92%) злокачественного поражения лимфатического узла является исчезновение его срединного комп лекса [182]. Отсутствие фолликулярного аппарата у женщин постменопаузального периода и близкое располо жение яичника от матки может быть принято за субсерозный узел. Учитывая, что тактика ведения пациенток с миомой небольшого размера без кли нических проявлений заключается в динамическом наблюдении, при повторных ультразвуковых ис следованиях эта ситуация проясняется. Отсутствие роста заподозренного образования и симптомов за болевания позволяют дифференцировать яичник. Чрезвычайно сложно различить нарушение пита ния в миоматозном узле, в том числе вследствие его перекрута, от воспалительных процессов придатков матки и нарушенной трубной беременности. Общим для этих заболеваний будет выраженный болевой синдром, препятствующий полноценному проведе нию исследования. Использовать методику имита ции двуручного исследования в этих ситуациях необ ходимо проводить очень осторожно из-за риска бо левого шока и перфорации объемного образования. с такими заболеваниями, как: • полип эндометрия; • очаговая гиперплазия эндометрия. Сочетание миомы матки с гиперпластическими процессами эндометрия встречается в 35-40% слу чаев [138]. Субмукозная миома, в отличие от полипа, имеет более низкую эхогенность, достаточно одно родную структуру, в то время как эхогенность поли па значительно выше, кроме того, в нем часто встре чаются мелкие анэхогенные включения. Очаговая гиперплазия эндометрия, как правило, бывает вы сокой эхогенности, с отсутствующей четкой и ров ной границей патологического участка. Эхогистероскопия не улучшает диагностические возможнос ти эхографии полипа и субмукозного узла на ножке, без интрамурального компонента [61]. Эта методика помогает интерпретировать степень «погружения» узла в миометрий и тем самым дифференцировать его с полипом, а также визуализировать очаговую гиперплазию, что позволяет выработать адекватную хирургическую тактику лечения. Субмукозную миому матки дифференцируют _У ю 1 Патология шейки матки Кисты шейки матки. Кисты встречаются у 42,070,4% клинически здоровых женщ ин [183, 184]. Почти в 100% случаев они имеются у женщин, перенесших аборты, а среди пациенток, не живущих половой жизнью, И- в 35,8% [183]. Кисты возникают за счет скопления секрета в трубчатых железах, количество которых значитель но больше в области наружного зева [185, 186]. При ультразвуковом исследовании с применени ем полостных датчиков кисты шейки определяют ся как анэхогенные включения округлой или овоидной формы, малых размеров (2-8 мм в диаметре) (рис. 5.1). Наиболее часто они располагаются в эндоцервиксе, но встречаются и в строме (рис. 5.2, 5.3) [183]. Аналогичные образования, расположенные ближе к наружному зеву, называются кистами наботовых желез (ovulae Nabothi), размер их может до ходить до 30 мм (рис. 5.4, 5.5) [4]. Кисты могут быть как единичными, так и множественными, что чаще встречается у женщин, перенесших несколько абор тов. Частота обнаружения кист в постменопаузе значительно снижается [183]. При цветовом картировании внутреннее содер жимое кист всегда аваскулярно, усиления сосудис того рисунка в примыкающей строме не отмечается (рис. 5.6). В тех случаях, когда количество кист незначитель ное, размеры их не превышают 10 мм и отсутствуют какие-либо другие признаки патологии шейки, это можно расценить как один из вариантов нормы. Рис. 5.1. Кисты шейки матки. Кисты расположены на границе эндоцервикса и мышечного слоя {указаныстрелками): 1 наружный зев. (Продольное ТВ сканирование) Рис. 5.2. Кисты шейки. Кисты расположены в мышечном слое {указаны стрелками): 1 -щнаружный зев. (Продольное ТВ сканирование) Влагалищная часть шейки матки хорошо доступна для клинического исследования. Основными мето дами диагностики патологии шейки матки являю т ся цитологический и гистологический анализ, кольпоскопия и цервикоскопия. В последнее время отмечается повышение зна чения ультразвукового метода исследования шей ки матки, особенно с внедрением трансвагинально го способа сканирования. Однако до сих пор мно гие патологические процессы в шейке чрезвычайно сложно диагностировать при помощи эхографии. Это связано с тем, что изменения происходят на клеточном уровне (дисплазия, метаплазия) и до тех пор, пока не сформируется патологическая ткань (+ ткань) или не проявится воспалительный про цесс, связанный с нарушением трофики и иннерва ции тканей при общем снижении иммунитета. Кисты. Гиперэхогенные включения. Полипы цервикального канала 102V шШШВШШИв Рис. 5.3. Кисты шейки. Множественные кисты расположены в эндоцервиксе и мышечном слое передней и задней стенок. Цервикальный канал указан стрелкой. (Поперечное ТВ скани рование) Рис. 5.4. Кисты шейки. Кисты расположены в мышечном слое, а также в передней и задней губе {указаны стрелками): 1 — на ружный зев. (Продольное ТВ сканирование) Рис. 5.5. Киста наботовой железы: а р - киста в задней губе шейки матки; 6 — киста в задней губе больших размеров. (ТВ скани рование) Рис. 5.6. Кисты шейки: а **! В-режим; 6 — ЦДК, определяются сосуды стромы, внутреннее содержимое кист аваскулярно. (ТВ ска нирование) 5 - Патология шейки матки признаков определенного морфотипа в настоящее время не существует, однако, чем эхогеннее ткань, представляющая патологическое включение, тем ве роятнее наличие фиброзного компонента в нем. Рис. 5.7. Гиперэхогенные включения в проекции внутреннего зева. (ТВ сканирование) Гиперэхогенные включения в шейке матки пред ставляют собой мелкие (0,5-1,5 мм) образования без акустической тени, располагающиеся преимущес твенно в проекции внутреннего зева (рис. 5.7). Так как эти включения отсутствуют у девушек, не ж ив ших половой жизнью, а наиболее часто встречаются у женщин, имеющих в анамнезе аборты и роды [183], можно предположить их травматический генез с об разованием фиброзной ткани. Полип цервикального канала является очаговым гиперпластическим процессом эндоцервикса, ре цидивы которого достигают 19% [184]. Они могут встречаться в любом возрасте, но чаще — в 40-50 лет [185]. Из причин, способствующих возникновению, в основном отмечают нарушение гормонального ста туса и хронические воспалительные процессы [185, 186]. Полипы исходят из всех отделов цервикального канала и в 43,3% -ф из нижней трети [184]. По морфологическому типу различают фиброз ный, железисто-фиброзный, железистый полип [ 141 ]. Железистый полип в слизистой шейки матки встре чается редко [184]. Достоверных эхографических Эхографическими признаками полипа эндоцер викса являются: • локальное утолщение слизистой цервикального канала; • деформация контура смыкания листков слизис той; • визуализация в просвете цервикального канала изо-гиперэхогенного образования овоидной ф ор мы, с четким контуром. Локальное утолщение слизистой и деформация контура смыкания ее листков являются косвенны ми признаками, а достоверным — обнаружение па тологического образования в просвете цервикаль ного канала (рис. 5.8). По данным Е.М. Куковенко и С.Э. Саркисова, размеры полипов, исходящих из верхней и средней трети цервикального канала, со ставляют 5-10 мм [184]. При проведении цервикоскопии авторами обнаружены невизуализируемые во время эхографии полипы в средней и нижней тре ти размерами 3-5 мм, которые при гистологическом исследовании оказались железистыми. Кроме того, эхографически не диагностируются полипы в про екции наружного зева, что сказывается на чувстви тельности метода, которая составляет 62,3% [184]. Так как полип имеет внутрипросветный рост и частично обтурирует цервикальный канал, выше него может скапливаться слизь, что облегчает об наружение патологического образования (рис. 5.9). Ж идкостное содержимое иногда позволяет визуали зировать ножку полипа в виде линейной эхогенной структуры (рис. 5.10). Для определения локализации полипа помогает применение реконструкции трех мерного изображения (рис. 5.11). В сомнительных случаях целесообразно повто рить исследование в периовуляторную фазу, ког да происходит физиологическое увеличение коли чества цервикальной слизи, и на фоне анэхогенно го содержимого четче визуализируется полип. Если Рис. 5.8. Полип цервикального канала: а — хорошо визуализируемый полип (между маркерами); 6 -19 полип больших размеров [между маркерами), занимающий почти весь цервикальный канал. (ТВ сканирование) 104V Рис. 5.9. Полип цервикального канала: а — скопление секрета в просвете цервикального канала (указано стрелкой)', 6 ^ полип (указан стрелкой) на фоне анэхогенного секрета. (ТВ сканирование) Рис. 5.10. Полип цервикального канала с малигнизацией в постменопаузе (указанстрелкой), имеются мелкие гиперэхогенные включения, ТВ сканирование Рис. 5.11. Полип цервикального канала: а — 20-изображение, несмотря на имеющуюся жидкость в просвете цервикального ка нала, четко идентифицировать ножку сложно; 6 — 3D изображение, хорошо визуализируется ножка полипа. (ТВ сканирование) 5- Патология шейки матки У"То5 Рис. 5.12. Васкуляризация полипа цервикального канала, ЭДК: a J сосуды в ткани полипа; б — сосуды в ткани и ножке полипа. (ТВ сканирование) имеются только косвенные признаки, то необходи мо прибегнуть к цервикоскопии. При цветовом картировании отмечается васкуля ризация ткани полипа, однако чаще обнаруживают ся сосуды в ножке (рис. 5.12). ИР превышает 0,5. Папиллома. Рак шейки матки Папиллома характеризуется очаговым разрастани ем стромы и плоского эпителия с его ороговением и располагается в области наружного зева, однако может распространяться по цервикальному кана лу [185]. В отечественной и зарубежной литературе не встречено сообщений об эхографических при знаках папилломы. По собственным данным при ультразвуковом исследовании в просвете церви кального канала визуализируется уплощенное об разование повышенной эхогенности четко отгра ниченное от окружающих тканей (рис. 5.13). П ри менение цветового картирования в этой области выявило единичные сосуды, а при использовании ДГ определялся низкоскоростной венозный крово ток (2-3 см/с). Диагноз папилломы был подтверж ден при колькоскопии и биопсии с гистологическим исследованием. Рак шейки матки. Рак шейки матки — одна из наиболее распространенны х злокачественных опухолей органов малого таза у женщин. Рак ш ей ки чаще возникает у женщин 45-55 лет,, однако, за последние 20 лет в России отмечается стой кая тенденция к росту этой патологии у молодых (до 29 лет), и среднегодовой темп прироста состав ляет 2,1% [110]. К факторам риска рака шейки матки относятся [69, 188]: • инфицированность вирусом папилломы человека; • воспалительные заболевания шейки матки; • травмы шейки во время родов или абортов; • раннее начало половой жизни; • большое количество сексуальных партнеров; • юное материнство; • применение пероральных контрацептивов. О роли гормональных нарушений гонадотропи нов, эстрогенов, 17-кетостероидов как факторов риска возникновения рака шейки матки нет едино го мнения. Так, например, А.Н. Стрижаков и соавт. [141], Я.В. Бохман [69], Г.М. Савельева и Л.Г. Сичинава [188] такие нарушения относят к этиологичес ким факторам, в то время как Е.Г. Новикова и соавт. [110] не считают злокачественные опухоли шейки гормонально зависимыми. Как правило, опухолевый процесс начинается в зоне перехода многослойного плоского эпителия (эктоцервикса) и цилиндрического эпителия (эндоцервикса), которая находится на уровне наружно го зева [69, 70]. По направлению опухолевого рос та различают экзофитную (32-55,6%), эндофитную (33,3-52%) и смешанную форму (16%) [189, 190]. Е.Е. Вишневская сообщает, что влагалищная часть Рис. 5.13. Папиллома цервикального канала. В средней тре ти цервикального канала визуализируется образование упло щенной формы, высокой эхогенности, четко отграниченное от окружающих тканей (указано стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 5.14. Рак шейки матки: а — расположение гипоэхогенной опухоли в передней губе (указано стрелкой); 6 — субэндоцервикальное расположение гипоэхогенной опухоли в задней стенке (указано стрелкой); 1 — шеечная миома. (ТВ сканирование) шейки матки поражается в 17,6% случаев, церви кальный канал — в 80%, а их сочетание встречается в 2,4% [71]. На сегодняшний день в нашей стране клиницис ты пользуются классификацией, приведенной ниже. Классификация рака шейки матки по стадиям трансформацией эпителия при отсутствии инфильтративного роста и метастазирования, поэтому для диагностики этой стадии ведущим методом остает ся цитологический и гистологический анализ, а так же кольпоскопия [190]. Эхографическими признаками рака шейки мат (Минздрав СССР, 1985) [6]: ки являются: 0 стадия — преинвазивный (внутриэпителиаль- • исчезновение контура эндоцервикса; ный) рак, Са in situ. • срединный комплекс изоэхогенный, но может Ia стадия — опухоль ограничена шейкой матки, быть сниженной и повышенной эхогенности; инвазия не глубже 3 мм, диаметр опухоли не более • срединный комплекс неоднородной структуры, с 1 см (микроинвазивный рак). множественными гиперэхогенными вклю чения 16 стадия'-^, опухоль ограничена шейкой матки, ми без акустических теней; инвазия глубже 3 мм. • утолщение шейки (бочкообразная форма) или не Па стадия — инфильтрация опухоли во влагали правильная форма шейки матки; ще, но не переходит на нижнюю треть и/или распро • жидкость в просвете цервикального канала и/или страняется на тело матки. полости матки; Пб стадия — опухоль инфильтрирует парамет • наружный контур шейки нечеткий, неровный рий с одной или обеих сторон, но не переходит на (в случае распространения процесса за пределы стенки таза. шейки матки). 111а стадия .^ и н в а з и я нижней трети влагалища Достоверная визуализация рака шейки матки и/или имеются метастазы в придатках; регионарные с помощью ТВ сканирования возможна со ста метастазы отсутствуют. дии 16, когда средний диаметр опухоли составляет III6 стадия Й- инфильтрация параметрия с одной 16,5 ± 3,2 мм [191]. Располагается патологический или обеих сторон до стенки таза, и/или имеются ре очаг в субэктоцервикальной или субэндоцервикальгионарные метастазы в лимфатические узлы таза, ной области, чаще в проекции наружного зева. П ре и/или определяется гидронефроз и нефункциониру имущественно отмечается сниженная эхогенность, ющая почка, обусловленная стенозом мочеточника. четкие и ровные контуры, позволяющие разграни IVа стадия Щ инфильтрация мочевого пузыря чить пораженную и здоровую ткань (рис. 5.14) [190, и/или прямой кишки. 191]. В структуре карциноме могут визуализиро IV6 стадия щротдаленные метастазы за предела ваться мелкие гиперэхогенные включения, которые, ми малого таза. вероятно, являются скоплениями масс кератина со В настоящее время не существует эхографических путствующего гиперкератоза (рис. 5.15) [190]. При критериев морфологических видов злокачественной метастатической карциноме шейки опухоль может опухоли шейки матки. имитировать миому (рис. 5.16) [192]. Несмотря на имеющиеся работы, посвященные Надо отметить, что по данным Московского науч возможности выявления 0 стадии, ультразвуковая но-исследовательского онкологического института диагностика Са in situ сомнительна, так как пато им. П.А. Герцена, в 24,7% случаев было отмечено изо логический процесс представлен злокачественной лированное поражение злокачественной опухолью 5. Патология шейки матки 107 Рис. 5.15. Рак шейки матки, гиперэхогенные включения {указа ны стрелками) в ткани опухоли. (ТВ сканирование) Рис. 5.16. Метастатический рак шейки матки в задней губе (указано стрелкой), постменопауза. Первичный очаг — рак яичника. (ТВ сканирование) Рис. 5.17. Некроз карциномы шейки, постменопауза. (ТВ ска нирование) Рис. 5.18. Рак шейки задней стенки, в цервикальном канале имеется жидкостное содержимое. (ТВ сканирование) слизистой цервикального канала в его нижней трети, с убывающей частотой — в средней трети и ни в од ном случае не было изолированного поражения вер хней трети. Распространение патологического про цесса к области внутреннего зева отмечается только при тотальном поражении шейки [110]. По мере увеличения опухоли, имеющей экзофит ную форму роста, деформируется наружный контур передней, задней или обеих губ шейки (в зависи мости от места ее расположения). Если карцинома имеет эндофитную форму роста, то шейка начинает приобретать бочкооразную форму. С увеличением размеров опухоли шейка может некротизироваться и изъязвляться, что при ультразвуковом исследо вании она определяется как участки неоднородной структуры за счет включений различной эхогеннос ти: от анэхогенных до гиперэхогенных, имеющих акустические тени (рис. 5.17) [6, 174]. Кроме того, карцинома способна обтурировать просвет цер викального канала, вызывая тем самым скопление жидкости в просвете цервикального канала и по лости матки, особенно у женщин в постменопаузе (рис. 5.18) [6]. При распространении рака на тело матки (стадия Па) наружный контур между шейкой и телом матки сглаживается и изменяется структура миометрия пораженного участка (рис. 5.19). Оценить распространенность опухолевого про цесса на стенки влагалища и параметрий удается не всегда в связи с тем, что при эхографии в этих ста диях определяется общий конгломерат (рис. 5.20) [6]. Косвенным признаком инфильтрации парамет рия (стадия Пб) может служить выявление обструк ции нижних мочевых путей, нарушение уродинамики вплоть до гидронефротической трансф ор мации почки. Учитывая, что нет четких эхографи ческих критериев степени инвазии опухоли, для врачей ультразвуковой диагностики сложно исполь зовать в практической работе клинико-морфологическую классификацию, включающую подстадии. io s V Рис. 5.19. Рак шейки, распространение на тело матки: о — гипоэхогенная опухоль с четкой границей, распространяющаяся на переднюю стенку матки (указана стрелкой), полость матки расширена за счет жидкостного содержимого (эхограмма из архива М.Н. Буланова); 6 — гетерогенная опухоль без четкой границы с распространением на тело матки, изменение наружного контура матки. (ТВ сканирование) Рис. 5.20. Рак шейки матки, инвазия в параметрий (указано стрелкой). (ТВ сканирование). (Эхограмма их архива М.Н. Бу ланова) Рис. 5.21. Инфильтрация стенки мочевого пузыря при раке шейки матки: а — имеется локальное утолщение стенки мочевого пузыря (указано стрелкой) (ТА сканирование); б — зона инвазии указана стрелкой (ТВ сканирование) Если злокачественный процесс выходит за преде лы контура матки, то ведущим методом визуальной диагностики для определения распространенности опухоли должна быть томография. Сочетание патологических изменений шейки, ха рактерных для карциномы и объемных образова ний в области придатков матки соответствуют ста дии 111а. 5- Патология шейки мат ки Рис. 5.22. Неоваскуляризация невизуализируемой карцино мы шейки матки у пациентки с контактными кровотечениями. (ТВ сканирование) Тазовые лимфатические узлы являются регионар ными для шейки матки, поэтому обнаружение уве личенных, округло-овальной формы, сниженной эхогенности узлов указывают на стадию III6 распро страненности процесса. При стадии IVa обнаруживается инфильтрация мочевого пузыря, определяемая при его максималь ном наполнении, визуализации неравномерно утол щенной стенки, прилегающей к шейке матки, и иногда появлении внутрипросветных образований (рис. 5.21). Для диагностики поражения прямой кишки целе сообразно проводить ее контрастирование. Для это го в анальное отверстие на глубину примерно 10 см вводится презерватив с предварительно закреплен ным в нем пластиковым катетером, через который шприцом Ж ане нагнетается дистиллированная вода в количестве, достаточном для визуализации маточно-прямокишечной складки (50-150 мл). При ТВ исследовании выявляется общий конгломерат, включающий шейку матки, параметрий и переднюю стенку прямой кишки и приводящий к стриктуре, хорошо определяемой на фоне анэхогенного конт раста. Использование цветового (энергетического) кар тирования позволяет вы явить гиперваскуляризацию субэндоцервикальной области, уже начиная со стадии 1а (рис. 5.22). Когда визуализируется непос редственно опухоль, то она тоже отличается значи тельным увеличением цветовых локусов (рис. 5.23) [190,191]. Чувствительность и специфичность этого признака достигает 100% [191]. Для инфильтрации характерна гиперваскуляризация пораженного м и ометрия или подлежащих тканей (рис. 5.24). Применение методики трехмерной реконструк ции изображения дает возможность визуализиро вать архитектонику патологических сосудов и тем самым определить степень инвазии, так как это кор релирует с плотностью расположения микрососудов [191, 193]. При оценке КСК обращает внимание отсутс твие достоверных отличий индексов периферичес кого сопротивления ранних стадий развития бо лезни,'*ЭГак, например, ИР при стадии 1а составляет 0,64 ± 0,1, а 16 — 0,60 ± 0,06, при том, что норматив ные параметры для женщин репродуктивного воз раста в субэндоцервикальной зоне — 0,57-0,68 [183, 191, 194]. По мере прогрессирования заболевания ИР достоверно снижается (рис. 5.25) [195]. Интересные данные изменения скоростных по казателе артериального и венозного кровотока в I стадии рака шейки получены М.Н. Булановым [191, 194ИАвтор приводит средние значения MAC при стадии 1а^Я 12,1 ± 6,0 см/с, а при стадии 16 — 20,4 ± 6,8 см/с. Показатели МВС по его данным со ставляют 9,4 ± 5,3 см/с и 10,9 см/сек соответственно. М.Н. Буланов предлагает использовать пороговые значения MAC > 1 0 см/с и МВС > 7 см/с для диа гностики микроинвазивного рака, при этом чувс твительность составляет 90% и 80%, а специфич ность — 87% и 82% по каждому из этих показателей Рис. 5.23. Неоваскуляризация визуализируемой карциномы шейки матки: а — В-режим, опухоль указана стрелкой; б — гипернеоваскуляризация опухоли (эхограммы из архива М.Н. Буланова); в — неоваскуляризация, по сравнению с предыдущей эхограммой отмечается меньшее количество сосудов в опухоли. (ТВ сканирование) й§\ Рис. 5.25. КСК при раке шейки матки, ИР 0,50, MAC 14 см/с. (ТВ сканирование) Рис. 5.26. Венозный кровоток при раке шейки матки, МВС 8 см/с. (ТВ сканирование) Рис. 5.24. Неоваскуляризация карциномы шейки матки: а — распространение опухоли на тело матки; б — В-режим рака шейки с распространением на верхнюю треть влагалища; в — васкуляризация опухоли и рядом расположенных тка ней; г — распространение опухоли в параметрий. (ТВ скани рование). (Эхограммы из архива М.Н. Буланова) Рис. 5.27. Беременность 23 недели. Шейка матки у пациент ки после конизации по поводу преинвазивной карциномы. (ТА сканирование) (рис. 5.26). Нормативными показателями кровото ка субэндоцервикальной области являются MAC 7,8 ± 3,2 см/с, а М В сИ - 4,2 щ3,0 см /с [191]. Таким образом, задачей эхографии должна являть ся диагностика стадий 1а и 16, т.е. когда происхо дит переход от микроинвазивного злокачественного процесса к распространенному, инвазивному. Это имеет большое практическое значение, особенно у женщин, не реализовавших генеративную функцию, так как при стадии 1а возможна органосохраняющая операция, в то время как при 16 — производят ради кальное хирургическое лечение (рис. 5.27) [69, 110]. 5. Патология шейки матки Дифференциальный диагноз патологии шейки матки В практике врача ультразвуковой диагностики име ет значение дифференциальный диагноз между по липом цервикального канала и раком шейки эндо фитной формы роста. Общими признаками явля ются наличие внутрипросветного образования на фоне анэхогенного содержимого цервикального ка нала, что более характерно для женщин постменопа узального возраста. Следует обращать внимание на эхогенность патологического образования, так как снижение эхогенности более характерно для злока чественного процесса, а повышениеявн для полипа. Использование ЦДГ позволяет выявить гиперваскуляризацию, снижение индексов сосудистого со противления и повышение скорости кровотока, со ответствующие карциноме, в то время как в полипе в первую очередь возможно визуализировать ножку в виде единичного сосуда, соединяющего патологи ческое образование и эндоцервикс. Помимо этого отсутствуют зоны гиперваскуляризации подлежа щих тканей. Распространенный рак шейки приходится диф ференцировать с другими опухолями миометрия. Миома, имеющая сниженную эхогенность, может им итировать карциному. Следует обратить вни мание на контур патологического образования, так как у миомы можно обнаружить соединитель нотканную капсулу, имеющую повышенную эхо генность, в то время как граница раковой опухоли Улхг при ее инвазии в мышечный слой шейки нечеткая и неровная. Кроме того, карцинома будет иметь пре имущественно внутриопухолевую гиперваскуляризацию в отличие от миомы, где сосуды располага ются по периферии узла. В шейке могут обнаруживаться редкие опухоли миометрия, такие как липомы, тератомы и саркомы [8, 196, 197]. Липома имеет высокую эхогенность, однородную структуру и сниженную васкуляризацию вплоть до полного отсутствия обнаружения со судов в опухоли. Тератому шейки описывают как об разование выражено неоднородной структуры, что характерно для этой опухоли в яичнике [196]. Не смотря на то, что эхографические и допплерометрически признаки саркомы и карциномы во многом идентичны, в связи с чем их невозможно дифферен цировать, но тактика ведения больных от этого не меняется. Гиперэхогенные включения, являющиеся следс твием травматического повреждения шейки в ро дах и при абортах, могут имитировать аналогичные включения, которые встречаются при карциноме. В этих случаях отсутствие гиперваскулярных зон сниженной эхогенности позволяет исключить зло качественный процесс. Кисты шейки матки необходимо дифференциро вать с эндометриозом, в отличие от которого содер жимое всегда анэхогенное вне зависимости от раз меров кисты. Кисты могут быть одним из признаков воспали тельного процесса шейки, однако, при этом должны иметься другие эхографические находки цервицита. 112V Генитальный эндометриоз Общее понятие Эндометриоз — это медленно прогрессирующее за болевание, для которого характерно распростране ние эндометриоподобной ткани за пределы слизис той оболочки матки. Частота эндометриоза, по данным различных ав торов, колебнется от 10 до 80%, что связано с раз ными методами диагностики и верификации [28, 198-204]. По мнению большинства исследователей, эндометриоз встречается примерно с такой же час тотой, как и миома матки, уступая только воспа лительным заболеваниям органов малого таза [137, 142,198-20lj, Эндометриоз наиболее распространен среди женщин 30-40 лет, однако, в 38,3-65% случа ев он был выявлен при лапароскопии у подростков и женщин до 20 лет с хроническими тазовыми боля ми [202, 205]. Несмотря на то, что большинство ав торов не усматривают связи с профессиональными и этническими факторами, имеются указания на то, что преимущественно болеют жительницы крупных городов (77,9%), работающие в сфере умственного труда (68-83,7%) [17, 201, 202]. Кроме того, факто рами риска развития эндометриоза являются [17, 28, 137, 198-201, 206]: • абсолютная или относительная гиперэстрогения; • нарушения иммунного статуса (применение анти биотиков, гормональных препаратов, прививки; грипп, ОРВИ, воспалительные процессы внут ренних половых органов, общесоматическая и ал лергическая патология; курение, злоупотреблени ем алкоголем и наркотиками); • травматические повреждения эндометрия (абор ты, диагностические выскабливания, хирургичес кие вмешательства); • раннее или позднее начало половой жизни, ее не регулярность, отсутствие половой гармонии, поз днее материнство; • генетическая предрасположенность; • угнетение процесса апоптоза, активация проли ферации; • хронические психо-эмоциональные стрессы в быту, на производстве; • нарушение метаболических процессов (липидов, углеводов, фосфоинозитинов). Существует несколько теорий этиопатогенетических факторов формирования заболевания, объ единенная система которых представлена R.W. Shaw (рис. 6.1) [207]. Очаги эндометриоза морфологически представ ляют собой кистозные или инфильтративно-рубцовые участки, состоящие из стромального и желе зистого компонентов эндометриоподобной ткани, которые могут быть в различных сочетаниях. Под влиянием гормонов яичников в очагах происходят циклические изменения, степень выраженности ко торых зависит не только от количественных соотно шений клеточных компонентов, но и от рецепторно го аппарата гетеротопий [198-201, 208, 209]. Рост эндометриоидных очагов сопровождает ся расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, застойным полнокровием и отеком ткани миометрия, что приводит к гипоксии, которая, в свою очередь, усугубляет расстройство микроциркуляции [198, 200, 201, 208, 209]. В очагах с преимущественным содержанием железистого эпи телия циклические изменения не аналогичны тако вым в эндометрии, даже во II фазе цикла наблюдает ся пролиферация различной степени выраженности, секреторная трансформация отмечена только в 6,8%, а малигнизация И- у 1% больных [209]. А.И. Ищ ен ко и Е.А. Кудрина выделяют злокачественную транс формацию эндометриоза яичников, а Я.В. Бохман Наследственность Менструальный рефлюкс Гормональные нарушения Иммунологические нарушения Имплантация Метаплазия Эндометриоидный трансплантат Прогрессирование и инвазия Гематогенная и лимфогенная диссеминация Рис. 6.1. Схема этиопатогенетических факторов формирова ния эндометриоза (в тексте) 6. Генитальный эндаметриоз указывает на обнаружение убедительных данных малигнизации у 11,4% больных эндометриозом тела матки и яичников [69, 203]. Эндометриоз способен к инфильтративному росту и диссеминации, распро страняясь по кровеносным и лимфатическим сосу дам, что объединяет его со злокачественными опу холями [198, 199, 210]. Эндометриоидные гетеротопии не имеют соединительнотканной капсулы, но, в отличие от злокачественных процессов, большинс твом авторов не отмечается клеточной атипии и про грессивного автономного роста [69, 200, 201, 210]. Кроме этого, беременность благотворно сказывается на клиническом течении эндометриоза вследствие длительного воздействия гормонов желтого тела и плаценты, что также отличает эндометриоз от зло качественных опухолей, которые, как известно, зна чительно прогрессируют при беременности. В связи с неоднозначной позицией в отношении возможнос ти малигнизации эндометриоза, некоторых похожих клинических и эхографических признаков следует иметь онко-настороженность. Необходимо тщатель но проводить дифференциальную диагностику со злокачественными новообразованиями, а в сомни тельных случаях в первую очередь исключить онко логический процесс. Генитальный эндометриоз подразделяется на: • внутренний (тело матки и перешеек, интерстици альные отделы маточных труб); • наружный (влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, ма точные трубы, брюшина). Внутренний эндометриоз Эндометриоз тела матки чаще всего встречается как диффузная форма заболевания, однако, могут фор мироваться узлы и очаги эндометриоидного пора жения миометрия, которые по данным И.С. Сидо ровой и соавт., диагностируются в 63,9% случаев (рис. 6.2) [137]. Существует несколько классификаций эндомет риоза, основывающиеся как на клинических симп томах заболевания, так на глубине анатомического поражения органов и степени распространенности патологического процесса, выявляемых при хирур гическом лечении. Кроме этого, имеется балльная оценка эндометриоза для прогнозирования восста новления фертильности [200]. Наиболее распространенной в практике врачей ультразвуковой диагностики является классифи кация Б.И. Ж елезнова и А.Н. Стрижакова, которая приводится далее [211]. Степени распространения внутреннего эндо метриоза диффузной формы: • I степень щ поражение ближайших к эндометрию слоев миометрия на глубину 2-3 мм. • II степень — в патологический процесс вовлека ется до половины толщины стенки матки. • III степень — поражается весь миометрий до се розного покрова. Авторы предлагают узловую или диффузную ф ор му II-III степени обозначать как аденомиоз, при этом основным критерием здесь является гиперпла зия мышечных волокон, а также различный подход к лечению, заключающийся в том, что консерватив ные методы могут быть успешными при I-II степе ни распространения, а для более тяжелого течения, т.е. аденомиоза, — хирургическое вмешательство [4, 199]. В работах российских исследователей, пос вященных ультразвуковой диагностике данного за болевания, преимущественно используется термин «внутренний эндометриоз» [4-6, 8, 19, 212]. В то же время большинство отечественных ученых-клиницистов, а также зарубежных коллег считают адено миоз синонимом внутреннего эндометриоза [198, 200, 201, 213, 214]. Внутренний эндометриоз до 40% случаев сочета ется с наружным (яичников, брюшины), в 50-67% — с миомой матки и до 71,4% — с гиперпластическими процессами эндометрия, что объяснимо с позиций этиопатогенеза этих заболеваний [142, 198-201]. Ультразвуковая диагностика внутреннего эндо метриоза более успешна в позднюю секреторную фазу менструального цикла и напрямую зависит от метода сканирования. Добиться хороших результа тов можно при использовании ТВ датчика частотой не менее 6,5 МГц (табл. 6.1). Рис. 6.2. Схема форм внутреннего эндометриоза: а — диффузная форма; б — очаговая форма; в — узловая форма 1 1 4 \ ________________________________________________________ Таблица 6.1. Информативность эхографии в диагностике внутреннего эндометриоза Автор В.Н. Демидов и соавт., 1997 [212] М.М. Дамиров, 2002 [201] А.Д. Липман, 2000 [89] А.Н. Стрижаков и соавт., 2001 [4] Е. Atzori et al., 1996 [215] P. Vercellini et al., 1998 [216] A. Kurjak, S. Kupesic, 2000 [217] S. Chatterjee, S. Chakravarti, 2000 [218] B. Bromley etal., 2000 [219] M. Dueholm et al., 2001 [220] M. Bazot et al., 2001 [221] J. Korczydski, S. Sobkiewicz, 2001 [222] Точность*, % Точность**, % Чувствительность, % 94,3 86,4 88,7 80,0 - - 75,2 86,0 - 33,3 - 61,5 84,3 - - - >l.y I ш - Специфичность, % - - ;Ж - 86,6 82,7 86 - 96,2 67,1 50 - 68 65,0 88,8 65 97,5 94,6 * При изолированной форме. ** При сочетании с миомой матки. Эхографическими признаками диффузной фор мы внутреннего эндометриоза являются [4-6, 8, 89, 198-201, 212, 213, 219, 221, 223]: • округлая форма матки за счет увеличения перед незаднего размера; • увеличение размеров матки; • асимметрия толщина стенок матки; • наличие участков повышенной эхогенности в миометрии с прерывистым контуром; • наличие гипо- или анэхогенных участков малого размера (1-5 мм в диаметре) в миометрии с воз можностью слияния их и образования полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь; • появление в зонах патологических образований множественных средней и низкой эхогенности близкорасположенных полос, ориентированных перпендикулярно плоскости сканирования; • повышение эхогенности ближних зон миометрия с образованием акустической тени; • неровный, нечеткий или утолщенный контур сре динного эха. Рис. 6.3. Внутренний эндометриоз, диффузная форма. Округ лая форма матки. (ТВ сканирование) Перечисленные критерии внутреннего эндомет риоза характерны для II-III стадии распростране ния процесса, при этом необходимо обнаружить не сколько из перечисленных пунктов, и чем больше их обнаружено, тем точнее диагностика. Округлая форма матки появляется в связи с уве личением переднезаднего размера, поэтому если эта величина начинает превышать 40 мм, то необходим прицельный поиск других признаков эндометрио за (рис. 6.3, 6.4) [5, 201, 212]. А.Н. Стрижаков и со авт. для объективной оценки предлагают вычислять отношение длины тела матки к ее толщине, особен но если объем матки превышает 128 см3. Для внут реннего эндометриоза этот показатель находится в пределах 1,00-1,18 [4]. Увеличение общих размеров матки происходит не только за счет разрастания эндометриоидной ткани, но и за счет гиперплазии мы шечных волокон [142]. Некоторая асимметрия толщины стенок бывает за счет неравномерного тонуса миометрия, однако, в норме соотношение не превышает 1:1,5. При эндометриозе поражается преимущественно задняя стенка матки, и соотношение толщины стенок пре вышает 1:2, особенно при III стадии [89, 201]. В сом нительных случаях А.Д. Липман считает целесо образным отложить дальнейшее обследование на 15-20 мин или применить какой-либо спазмолити ческий препарат для купирования спазма мышеч ной оболочки (рис. 6.5) [89]. Повышение эхогенности и неоднородная струк тура миометрия от отдельных участков до сливных зон и появление ан-гипоэхогенных участков малого размера связывают с функционирующими и облитерированными гетеротопиями, разрастанием со единительной ткани с нарушением ее цитоархитек тоники (рис. 6.6-6.9) [200, 201]. Кроме того, отме чается выраженное полнокровие микроциркуляторного русла, отек перивазального пространства и лимфостаз [201, 209]. На основании проведенных 6. Генитальный эндометриоз Рис. 6.4. Внутренний эндометриоз, диффузная форма. (ТВ сканирование). Асимметрия толщины стенок матки: а — передняя стен ка — 10 мм, задняя стенка — 59 мм; б — передняя стенка 22 мм, задняя — б мм. Рис. 6.5. Имитация эндометриоза в связи с гипертонусом ми ометрия передней стенки. Через 20 мин после введения спаз молитика матка имела нормальную форму и одинаковую тол щину стенок. (ТВ сканирование) Рис. 6.6. Внутренний эндометриоз, диффузная форма. Участ ки повышенной эхогенности (указано стрелками). (ТВ скани рование) Рис. 6.7. Внутренний эндометриоз, диффузная форма, ТВ сканирование: а — анэхогенные участки малого размера в миометрии (указаны стрелками)-, б - ^ полость в задней стенке (указана стрелкой) с анэхогенным содержимым и небольшим количеством мелкодисперсной взвеси. 1 1 6 \_ и® ■ Рис. 6.8. Внутренний эндометриоз, диффузная форма. Мно жественные средней и низкой эхогенности близкорасполо женные полосы, ориентированные перпендикулярно плос кости сканирования (указаны стрелками). (ТВ сканирование) Рис. 6.9. Внутренний эндометриоз, диффузная форма, ТВ ска нирование. Повышение эхогенности ближних зон миометрия с ухудшением визуализации нижерасположенных отделов, субмукозная миома малых размеров гистохимических исследований М.М. Дамиров объ ясняет происхождение эхонегативного сигнала в миометрии сложным комплексом патологических процессов у больных аденомиозом (рис. 6.10) [201]: 1) собственно гетеротопический очаг, расположен ный в центре и имеющий размеры, недостаточные для восприятия человеческим глазом; 2) зона сорбированной воды участком биодеградированного коллагена и основного вещества соеди нительной ткани; 3) периферическая зона конгестивной гиперемии с трансмембранным отеком. А ктивация гидролитических лизосомальных ферментов в очаге эндометриоза во II фазу цик ла приводит к биодеградации основного вещества соединительной ткани и коллагенового комплек са, что способствует накоплению мукоидных ве ществ, сорбирующих воду, в связи с чем происхо дит многократное увеличение количества межтканевой жидкости в периферической зоне конгестив ной гиперемии. Вероятно, столь сложный комплекс в сочетании с нарушениями гемо-и лимфооттока и позволяют эхографически идентифицировать малые по размерам гетеротопии за счет зоны периферичес кого отека, что дает картину неоднородной струк туры миометрия типа «пчелиных сот» (рис. 6.11) [201]. Косвенным подтверждением являются также данные морфологической структуры гетеропий, в которых преобладает цитогенная строма, характер ная для базального слоя эндометрия, и не способ ная к полноценной циклической трансформации [198-200]. Кроме этого, отмечается отсутствие со единительнотканной капсулы очагов эндометриоза, эпителиальная выстилка которых столь тонка, что не визуализируется при ультразвуковом исследова нии [4, 199]. Железистые клетки эндометрия встречаются в гетеротопических очагах редко. Так, по данным И.И. Куценко, у молодых женщин с двухфазным менструальным циклом, прооперированных во вто рой фазе, секреторные изменения в гетеротопиях наблюдались только в 6,8% случаев [209]. Это под тверждается относительной редкостью обнаруже ния кистозных включений, которые А.И. Стрижаков и соавт. визуализировали у 5,8% больных [4]. Тем не менее, В.Н. Демидов и соавт., В. Bromley и соавт. счи тают этот признак наиболее патогномоничным для внутреннего эндометриоза [212, 219]. Кистозные полости имеют четкую, гиперэхогенную границу и округлую или неправильную форму, а внутреннее содержимое — анэхогенное или мелкодисперсная взвесь [4, 212, 219]. Они могут быть единичными, но встречаются множественные включения, которые, сливаясь, образуют большие кисты миометрия (эндометриомы). Мы наблюдали у молодой женщины формирование эндометриомы в теле матки, кото рая имела эхографические признаки эндометриоидной кисты яичника (рис. 6.12). При динамическом наблюдении на фоне проводимого гормонального 3 — периферическая гиперемия с отёком 2 — зона сорбированной воды 1 — гетеротопический очаг Рис. 6.10. Схема структурных составляющих эхонегативного сигнала у больных аденомиозом (в тексте) 6. Генитальный эндометриоз У^АЛН Рис. 6.11. Внутренний эндометриоз, ТВ сканирование, а -^неоднородная структура миометрия типа «пчелиных сот»; б — неод нородная структура миометрия типа «пчелиных сот», отсутствие четкой визуализации срединного комплекса лечения средний диаметр кисты практически не изменялся, но внутреннее содержимое станови лось более эхогенным, а также появилось утолще ние стенки кисты. Больной проведена лапароскопия и энуклеация эндометриомы, подтвержденной при гистологическом исследовании. Длительно текущая гипоксия миометрия при аденомиозе приводит к распаду эритроцитов с образо ванием гемосидерина, обладающего выраженным склерогенным действием, что способствует разви тию фиброзной ткани [201]. При эхографии компак тные участки склерозированного миометрия явля ются препятствием для прохождения ультразвуко вой волны, что приводит к появлению гиперэхогенных зон и включений, дающих акустические тени. Утолщение срединного комплекса, нечеткий и не ровный его контур связывают с гиперплазированным базальным слоем эндометрия, расположенных в субэндометриальной зоне гетеротопических оча гов и участков фиброза, а также нарушениями мик роциркуляции и периваскулярного отека (рис. 6.13) [201,209,212]. Несмотря на преобладающее мнение исследова телей о невозможности достоверной диагностики I стадии, В.Н. Демидов и соавт. опубликовали уль тразвуковые признаки этой стадии [212], которые могут быть визуализированы на приборах экспер тного класса. Вероятно, это связано с тем, что при I стадии поражается субэндометриальный слой ми ометрия глубиной не более 3 мм, который попада ет в гипоэхогенную зону, характерную для физио логического проявления эстрогенной насыщеннос ти с середины пролиферативной фазы вплоть до менструального кровотечения. Обнаружение мел ких (1-2 мм) гипо-и анэхогенных включений, а так же трубчатых структур на фоне сниженной эхоген ности субэндометриальной зоны во многих случаях сомнительно, а участки повышенной эхогенности на границе базального слоя и миометрия, придающие зазубренный контур, могут встречаться и при дру гих заболеваниях. Достоверная диагностика I ста дии внутреннего эндометриоза возможна с помо щью гистероскопии или эхогистероскопии с приме нением гиперэхогенных контрастов (гл. 15). Эндометриоидный узел представляет собой ком пактно расположенную ткань, пораженную эндометриозом, в которой практически отсутствует неизме ненный миометрий. Учитывая отсутствие капсулы, нет четкой границы между патологическим участком и окружающими тканями, кроме этого, форма узла может быть как правильной, так и неправильной (рис. 6.14) [199, 201, 212]. Эндометриоидные узлы имеют эхогенность выше, чем эхогенность миомет рия, в них могут встречаться мелкие гипоэхогенные включения, представляющие собой кистозные полости [199, 201, 212]. Узлы небольших размеров всегда интерстициальные, но по мере их увеличе ния происходит смещение полости матки (рис. 6.15). При очаговой форме в миометрии обнаруживает ся несколько образований, характерных для эндометриоидного узла (рис. 6.16). Изолированно узло вая (узловатая) или очаговая форма встречаются Рис. 6.12. Эндометриома тела матки. Кистозное включение в передней стенке матки, имеется симптом дорзального уси ления эхосигнала. (ТВ сканирование) ш \ Рис. 6.13. Внутренний эндометриоз, диффузная форма: а *-*■ нечеткий контур срединного эха, в субэндометриальном слое имеются гетеротопии; 6 — неровный контур срединного эха задней стенки {указано стрелкой); в —- утолщенный базаль ный слой; г — утолщенный, неровный базальный слой; д — четкий неровный контур передней стенки полости матки, не четкий, утолщенный базальный слой задней стенки. (ТВ ска нирование) чрезвычайно редко, как правило, они сочетаются с диффузным процессом. Учитывая отсутствие на дежных дифференциальных эхографических при знаков узлового и очагового эндометриоза в прак тической работе врача ультразвуковой диагностики такими нюансами можно пренебречь, тем более, что это не сказывается на тактике ведения больных. При использовании цветового картирования у больных внутренним эндометриозом, в связи с отсутствием условий для ангиогенеза, большинством авторов не отмечается изменений в регистрации ко личества сосудов миометрия по сравнению с норма тивной частотой визуализации, однако С. Купешич и А. Курьяк регистрировали усиление васкуляризации и умеренное сосудистое сопротивление в очагах эн дометриоза [26, 223]. Рубцово-инфильтративно-деструктивные изменения при эндометриозе приводят к компрессии сосудистой стенки, что, в свою очередь, снижает систолическую и диастолическую скорость кровотока и повышает сосудистое сопротивление. 6. Генитальный эндометриоз Рис. 6.14. Эндометриоз тела матки, узловая форма. Отсутствие четкой границы эндометриодного узла: а — узел в задней стенке; б — узел в передней стенке. (ТВ сканирование) Рис. 6.15. Эндометриоз тела матки, узловая форма, а — интер стициальный узел небольших размеров [указано стрелкой); б смещение полости матки за счет узла: 1 Щ эндометриоидный узел; 2 ^ - полость матки. (ТВ сканирование) Рис. 6.16. Эндометриоз тела матки, очаговая форма: ащ- два рядом расположенных эндометриоидных узла в задней стенке; б участок неоднородно повышенной эхогенности в передней стенке матки с мелкими гипоэхогенными включениями, представля ющие собой кистозные полости. Кроме этого, имеется некоторое смещение полости матки и локальное утолщение базального слоя эндометрия в зоне, примыкающей к пораженному миометрию. (ТВ сканирование) 1 2 0 \. Рис. 6.17. Спектральная допплерометрия при внутреннем эндометриозе в зоне поражения: а — КСК радиальной артерии, отсутствие конечно-диастолической скорости, ИР 1,0; 6 — КСК радиальной артерии ИР 0,73, MAC 11 см/с, e l КСК базальной артерии, ИР 0,71, MAC 7 см/с. (ТВ сканирование) Рис. 6.18. Спектральная допплерометрия при внутреннем эндометриозе. а — маточная артерия: зубец S указан стрелкой; 6 Д измерение индекса Hatle, показатель которого составляет 240 мс; в — артерия в зоне поражения: ИР 0,87, индекс Hatle 230 мс (ТВ сканирование) Данные закономерности отмечаются при II-III сте пенях распространенности заболевания. В местах наибольшей выраженности патологического процес са ИР колеблется от 0,43 до 1,0, а ПИ — 1,53-1,56 (рис. 6.17) [8, 19, 89, 223-226]. При аденомиозе сни жение скорости кровотока и повышение сосудис того сопротивления наблюдаются в показателях ма точных и внутренних подвздошных артериях, где ИР может достигать 1,0 [8, 19, 89, 152, 199, 224-226]. По данным этих же авторов, не отмечается достоверных различий при использовании ЦДГ диффузной и уз ловой форм эндометриоза, также не имеется указа ний на достоверное изменение кровотока в наруж ных подвздошных и яичниковых артериях. У больных внутренним эндометриозом увеличи вается продолжительности полупериода фазы сис толы (индекс Hatle) за счет компенсаторных меха низмов, направленных на коррекцию нарушений гемодинамики матки, при этом форма КСК изме няется в связи с появлением сглаженного зубца S 6. Генитальный эндометриоз [152, 199]. Измерение индекса Hatle производится между точками максимальной систолической скоро сти и проекцией дикротической выемки и выража ется в миллисекундах. А.И. Стрижаков и соавт. счи тают, что этот индекс является наиболее достовер ным допплерометрическим критерием в диагности ке аденомиоза и предлагают пороговое значение для маточной артерии более 110 миллисекунд при норме 54,22 ± 2,01 (рис. 6.18) [152, 199]. Авторы указыва ют, что при динамическом наблюдении в некоторых случаях возрастание сосудистого сопротивления не сопровождается увеличением индекса Hatle, что мо жет соответствовать необратимости нарушений пе риферической гемодинамики, требующей измене ния тактики лечения больных [152, 199]. Дифференциальный диагноз внутреннего эндометриоза Внутренний эндометриоз дифференцируют со сле дующими заболеваниями: • метроэндометритом; • расширением аркуатного сплетения; • трофобластической болезнью (инвазивны й пу зырный занос, хорионкарцинома); • миомой матки; • редкими доброкачественными опухолями матки (липома, липомиома и др.); • артерио-венозной аномалией матки; • саркомой матки. Диффузную форму эндометриоза тела матки сле дует дифференцировать с метроэндометритом, рас ширением аркуатного сплетения, трофобластичес кой болезнью и артерио-венозной аномалией матки. В тех случаях, когда эндометриозом поражены обе стенки матки, эхографические признаки аденомиоза и воспалительного процесса миометрия во многом идентичные. Отек и нейтрофильная инфильтрация УШШ мышечной оболочки проявляется утолщением сте нок матки, возникает неравномерное снижение эхо генности участков миометрия, особенно прилега ющих к полости матки зон, а при длительно теку щем воспалении появляются участки высокой эхо генности, чередующиеся с гипо-или анэхогенными включениями. Сопутствующий эндометрит изме няет эхографические характеристики нормального срединного комплекса, вплоть до полного или час тичного отсутствия визуализации полости матки, утолщения базального слоя, появления нечеткого и неровного контура между эндометрием и миомет рием. Косвенными признаками эндометриоза тела матки могут являться отсутствие эндоцервицита и воспалительного процесса придатков матки, одна ко, не следует полагаться только на эхографические критерии, необходимо учитывать клинические сим птомы, а также провести лабораторное обследова ние (цитологическое, бактериологическое) для уточ нения диагноза. Расширение аркуатного сплетения дифференци руется с эндометриоидными гетеротопиями пос редством изменения плоскостей сканирования ок руглых образований. Если они вытягиваю тся в трубчатые структуры, то это характерно для сосу дов. Помимо этого расположение округлых анэхогенных включений по периферии матки характерно для локализации аркуатного сплетения. С помощью цветового картирования задача упрощается, так как гетеротопии аваскулярные в отличие от сосудов, да ющих цветовые сигналы (рис. 6.19). Трофобластическая болезнь приводит к увели чению размеров матки, расширению сосудов мио метрия, единичным или множественным очаговым изменениям миометрия солидной или кистозно-солидной структуры с гиперэхогенными включения ми и периферическим гипоэхогенным ободком [6]. Некоторые из этих признаков сходны с диффуз ной или диффузно-узловой формой эндометриоза BAOftfe Рис. 6.19. Аваскуляризация эндометриоидных гетеротопий, ЦДК: а — цветовое картирование очага поражения, аваскулярное анэхогенное включение соответствует гетеротопии (указано стрелкой); б — в проекции аркуатного сплетения со суды васкуляризированы, аваскулярное анэхогенное включе ние соответствует гетеротопии (указано стрелкой). (ТВ скани рование) 122V Рис. 6.20. Внутренний эндометриоз в сочетании с миомой: а — миома малых размеров в задней стенке матки (указана стрелкой); б JS интерстициальный узел с тенденцией к субсерозному росту в задней стенке (указан стрелкой); e?U- интер стициальная миома и эндометриоидный узел, расположенные по левому ребру матки, в задней стенке миома малых разме ров (миомыуказаны стрелками). (ТВ сканирование) Рис. 6.21. Миома матки, имитирующая внутренний эндомет риоз. Интерстициальный узел занимает всю заднюю стенку матки без выраженной деформации наружного контура и по лости матки. Узел неоднородной структуры, в центре — анэхогенная полость как проявление кистозной дегенерации, в части узла, обращенной к полости матки, идентифицируется соединительнотканная капсула, имеются латеральные тени. (ТВ сканирование) тела матки, однако гипоэхогенный ободок, высо коскоростной и низкорезистентный тип кровотока в патологической зоне нехарактерны для эндометриоидных поражений [26]. Косвенным признаком эндометриоза тела матки может быть отсутствие тека-лютеиновых кист яичников. При наличии со ответствующего анамнеза, клинических симптомов, позволяющих заподозрить трофобластическую бо лезнь вне зависимости от подтверждающих или оп ровергающих эхографических признаков необходи мо определение хорионического гонадотропина, так как только этот тест является достоверным диффе ренциально-диагностическим критерием. Сочетание эндометриоза и миомы встречается примерно в 50% случаев, что существенно снижает точность диагностики каждого из этих заболеваний (рис. 6.20, 6.21) [4, 201, 212]. Эндометриоидные узлы имеют более высокую эхогенность, чем неизменен ный миометрий, а также в связи с отсутствием кап сулы нет четкой границы между узлом и окружаю щими тканями в отличие от миомы, которая имеет сниженную эхогенность и соединительнотканную 6. Генитальный эндометриоз капсулу. В дополнение к этому R. Huang и соавт. от мечают, что наличие в узле гипоэхогенной зоны диа метром более 5 мм повышает достоверность аденомиоза с чувствительностью 80% и специфичностью 94,3% [227]. Другие доброкачественные опухоли миометрия, как правило, имеют высокую эхогенность (липома) и неоднородную структуру (миолипома, ангиомиолипома), что эхографически объединяет их с эндометриоидными узлами. Однако, в отличие от пос ледних, доброкачественные опухоли матки четко от граничены от окружающих тканей, а при цветовом картировании и ДГ или аваскулярны (липома) или имеют единичные внутриопухолевые сосуды (ангиомиолипома) с низкой скоростью кровотока [8]. Артериовенозная аномалия матки может симули ровать внутренний эндометриоз, так как имеет яче истую структуру. Существенную помощь в диффе ренциальной диагностике оказывает цветовое кар тирование и допплерография. Применение этих ме тодик позволяют определить гиперваскуляризацию кистозных полостей, турбулентный тип кровотока с высокой (до 1,9 м/с) систолической скоростью и низким ИР (около 0,4) в отличие от аваскулярных эндометриоидных гетеротопий [6]. Большие сложности возникают при дифференци альной диагностике узловой формы эндометриоза и саркомы матки, практически не имеющие различий в В-режиме. Однако, используя ЦДГ, выявляется ги перваскуляризация злокачественной опухоли с низ корезистентным (ИР < 0,4) типом кровотока и систо лической скоростью более 40 см/с, что нехарактерно для эндометриоза [8, 25, 181, 227]. С целью повыше ния точности диагностики внутреннего эндометри оза и для дифференциальной диагностики со злока чественными новообразованиями матки М. Hirai и соавт. предлагают балльную оценку эхографических признаков (табл. 6.2) [229]. При 5 и более баллов, а также пороговых допплерографических критериях точность ультразвуковой диагностики внутреннего эндометриоза достигает 96%, чувствительность «100% и специфичность ^ - 83% [226]. Среди клиницистов, занимающихся проблемами эндометриоза, дискутируется вопрос о возможнос ти бессимптомного течения болезни. Так, например, М.М. Дамиров выделяет такую группу больных, доля которых может достигать 22,8% [201]. Л.В. Адамян и В.И. Кулаков описывают опыты зарубежных иссле дователей, обнаруживших при повторяющихся ла пароскопиях у обезьян бабуинов в 25% случаев эн дометриоз брюшины, который спонтанно исчезал, а через некоторое время появлялись новые очаги [200]. Однако В.П. Баскаков и соавт. считают, что «эндометриоидная болезнь — это комплекс патологичес ких и компенсаторных изменений в пораженных ор ганах, тканях и общих расстройств в системах женс кого организма» [198]. Многие исследователи указы вают, что не всегда объективно устанавливается этот V l2 3 Таблица 6.2. Балльная оценка эхографических признаков внутреннего эндометриоза Эхографический признак Балл Максимальная толщина миометрия на уровне тела матки > 28 мм Максимальная толщина миометрия на уровне +1 +1 дна матки > 22 мм Отношение толщины миометрия стенок матки > 1,4 +1 Кистозные структуры в миометрии +1 Аномальные гиперэхогенные зоны без четких контуров +1 Контур патологического очага не виден +1 Контур патологического очага прерывистый +1 Имеются питающие артерии по периферии патологического очага -1 Индекс резистентности < 0,43 -1 Максимальная скорость кровотока > 23,4 см/с -1 диагноз и существует большой процент гипердиаг ностики [4, 6, 198-200]. Кроме того, имеется опасная тенденция обнаружения запущенных стадий злока чественных новообразований у женщин, которым на ранних этапах развития болезни устанавливался диагноз эндометриоза [198, 199]. В связи с этим для адекватной диагностики эндо метриоза и исключения гипердиагностики следует придерживаться следующих правил: 1. врач ультразвуковой диагностики, проводящий ис следования органов малого таза, обязан знать кли нические симптомы гинекологических и онкологи ческих заболеваний женских половых органов. 2. при ультразвуковом исследовании использовать ТВ сканирование; 3. диагноз правомочен при выявлении нескольких эхографических признаков и, чем больше их об наружено, тем точнее диагностика; 4. в случае имеющихся клинических симптомов забо левания и отсутствии эхографических признаков необходимо динамическое ультразвуковое иссле дование в разные фазы менструального цикла. Наружный эндометриоз К наружному эндометриозу относится эндометриоз яичников, влагалищной части шейки матки, ретроцервикальной области, крестцово-маточных связок, брюшины и маточных труб. Эндометриоз яичников Поражение яичников среди всех локализаций эн дометриоза стоит на 2-м месте (после тела матки) и на 1-м среди видов наружного эндометрио за [198, 199, 203]. Различают поверхностную форму 1 2 4 \ __________________________________________________ Таблица 6.3. Информативность эхографии в диагностике эндометриоидных кист яичников Автор В.Н.Демидов и др., 1997 [212] Г.М.Савельева и др., 1997 [232] А.Н.Стрижаков и др., 2001 [4] Точность, % А.И.Ищенко, Е.А.Кудрина, 2002 [203] J.LAIcazaretal., 1997 [233] 94 72,9 92,2 j| - 1 - F.Ubaldietal., 1998 [234] I r jf l A.Kurjak, S.Kupesic, 2000 [217] L эндометриоза яичников и глубокую, с формирова нием кисты, называемую эндометриомой. По много численным данным, эндометриоз яичников без об разования кист встречается значительно чаще, чем эндометриома [17, 205-207]. Появление эндометриоидных гетеротопии в яич нике обуславливают те же факторы, которые приво дят к развитию аденомиоза. Кроме этого в литерату ре имеются описания контактного распространения эндометриоза брюшины на поверхность яичника, а также возникновение эндометриомы в предшеству ющих фолликулах [202, 229]. Ф ункционирование эндометриоидного имплан танта в поверхностном, корковом слое яичника во время каждой менструации приводит к образова нию кистозной полости с геморрагическим содер жимым, что ведет к более глубокой инвагинации в строму. При мультилокусных поражениях проис ходит истончение и разрушение перегородок меж ду отдельными очагами, которые сливаются. В про цессе накопления жидкости возможны микропер форации стенки кисты, приводящие к образованию плотных спаек с окружающими тканями, вызывая стойкий болевой синдром вплоть до клинических симптомов острого живота [198]. Заслуживают внимание данные о возможнос ти развития злокачественных опухолей яи ч н и ков из предшествующих гетеротопий, в том числе J Чувствительность, % Специфичность, % _ Щ 75 88,9 90,0 99,0 ' 75 91,0 96,7 99,6 в постменопаузе [28, 198, 200, 202]. Я.В. Бохман со общает, что развитие рака в эндометриомах состав ляет 2,3-2,9% [69]. Несмотря на то, что точность магнитно-резонан сной томографии в диагностике эндометриоидных кист яичника достигает 98%, наибольшую распро страненность среди инструментальных методов об следования занимает эхография [231]. И нформатив ность ультразвукового исследования представлена в табл. 6.3. Размеры эндометриоидных кист варьируют от 10 мм до гигантских, выходящих за пределы мало го таза, однако чаще всего их диаметр не превыша ет 70 мм [6, 8, 200]. Не отмечено закономерности выраженности клинических признаков от размеров кисты. Эндометриомы малого размера могут давать многообразную симптоматику, в то время как боль шого размера и даже гигантские — протекать без существенных проявлений. В 1/3 случаев имеются двухсторонние кисты, а две и более кисты в одном яичнике встречаются в 19% случаев [5, 212]. В связи со спаечным процессом кисты фиксированно распо лагаются сзади и сбоку от матки (рис. 6.22). Эхографическими признаками эндометриоидной кисты являются [4-6, 8, 25, 200, 212, 217, 233-237]: • однокамерное образование округлой или оваль ной формы; Рис. 6.22. Двухсторонние эндометриоидные кисты яичников, а -Л ки сты расположены по заднебоковым поверхностям матки: 1 — киста правого яичника; 2 — киста левого яичника; 3 — матка. {ТА сканирование); 6 — после опорожнения мочевого пузыря расположение кист осталось прежним в связи с фиксации их за счет спаечного процесса, обозначения те же. (ТВ сканирование) 6. Генитальный эндометриоз • неравномерное утолщение стенок до 2-6 мм, с четким, иногда двойным контуром; • пристеночные гиперэхогенные включения одно родной структуры диаметром 5-10 мм; • содержимое гипо-изо-гиперэхогенное с несмещаемой мелкодисперсной взвесью; • высокая звукопроводимость, эффект дистального усиления от задней стенки; • при ЦДГ ег единичные сосуды в стенке с ИР 0,5-0,6; • отсутствие изменений эхоструктуры при динами ческом наблюдении в разные фазы менструально го цикла; • не исчезает при динамическом наблюдении. На правильную, округло-овальную форму эндометриомы указывают все авторы. Неравномерное утолщение стенок возникает в связи с отложени ем на внутренней поверхности измененных клеток крови, тромботических масс, лизированных тканей, что ведет к фиброзным изменениям и перфораци ям, усугубляющих спаечный процесс и болевой син дром (рис. 6.23) [198-200, 230]. По данным В.Н. Де мидова и соавт., двойной контур кисты появляется в 72% случаев, что является наиболее надежным эхог рафическим признаком [212]. 80% эндометриом имеет гладкую внутреннюю поверхность, и появление пристеночных гиперэхо генных включений диаметром 5-10 мм некоторые исследователи расценивают как патогномоничный признак, значительно повышающий точность диа гностики (рис. 6.24) [8, 235, 236]. Большинство авторов считают, что наиболее ха рактерны м эхографическим критерием является эхогенная, гомогенная, несмещаемая взвесь, кото рая встречается в 63-95% случаев [4-6, 8, 25, 217, 235-237]. Однако может встречаться сниженная эхогенность внутреннего содержимого вплоть до анэхогенной и даже внутренние псевдоперегородки. Это существенно снижает точность диагностики и требует тщательного дифференциального диагноза с другими патологическими состояниями яичников [8, 237]. По данным В.Н. Демидова и соавт., средняя эхогенность отмечена в 48% случаев, повышенная в 34%, пониженная — в 16% и анэхогенная — в 2% [212]. Учитывая, что содержимым эндометриомы является жидкостная среда, то вне зависимости от эхогенности сохраняется повышенная звукопрово димость патологического образования и симптом дорзального усиления эхосигнала (рис. 6.25). М.Н. Буланов сообщает, что им была обнаружена эндометриоидная киста диаметром 16 мм, которая даже при таких малых размерах имела характерные эхографические признаки, а по периферии визуали зировалась типичная яичниковая ткань с фоллику лами (рис. 6.26) [8]. Большие сложности в диагностике возникают при воспалительных изменениях эндометриоидной кисты. При этом появляется фрагментарное 125 Рис. 6.23. Эндометриоидная киста яичника, неравномерное утолщение стенки {указано стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 6.24. Эндометриоидная киста яичника, пристеночные гиперэхогенные включения однородной структуры {указаны стрелкой). (ТВ сканирование) значительное утолщение стенки, а также неоднород ное внутреннее содержимое за счет чередующихся участков повышенной и сниженной эхогенности без четких границ (рис. 6.27) [8, 238]. Частота выявления кровотока в стенках эндометриоидной кисты составляет 70-78,6%, при том, что визуализируются единичные сосуды с низкой ско ростью кровотока (MAC 11,4 ± 5,2 см/с), которая возрастает при гнойно-некротических изменениях, достигая 22 см/с [8, 19]. Е.В. Федорова и А.Д. Л ип ман сообщают, что аваскулярная эндометриома яичника имеет худшую восприимчивость к гормо нальной терапии, а для более достоверного обнару жения сосудов советуют проводить исследование во 2-й половине фолликулярной фазы [19]. Внут реннее содержимое эндометриоидной кисты всегда аваскулярное. По данным литературы, ИР сосудов стенки нахо дится в пределах 0,5-0,6 [5, 8, 234, 235]. Некоторые авторы сообщают о более ш ироком диапазоне ко лебаний ИР (0,45-0,65) (рис. 6.28) [19, 217]. 12бХ Рис. 6.25. Эндометриоидная киста яичника: а — гипоэхогенное внутреннее содержимое; б — изоэхогенное внутреннее содер жимое; в гиперэхогенное внутреннее содержимое. Все кис ты имеют симптом дорзального усиления эхосигнала и отсутс твует смещение взвеси в просвете кист. (ТВ сканирование) Q Рис. 6.26. Эндометриоидная киста яичника малого размера. а — по периферии имеется яичниковая ткань; б Щ на фоне поликистоза яичников: 1 — киста; 2 — яичниковая ткань. (ТВ ска нирование) Изолированный эндометриоз яичников не оказы вает гемодинамических нарушений во внутренних подвздошных и маточных артериях. В области ворот яичника отмечается возрастание как скоростных по казателей, так и индексов сосудистого сопротивле ния, причем, по мнению А.И. Стрижакова и соавт., это более выражено в случаях «классического» течения заболевания по сравнению с бессимптомным [152]. Ультразвуковая диагностика эндометриоза яи ч ников без образования кисты сомнительна, так как отсутствуют эхографические признаки заболевания. В этих случаях необходима лапароскопия. У^127 6. Генитальный эндометриоз Рис. 6.27. Воспаление в эндометриоидной кисте яичника, ТВ сканирование, о — неоднородная внутренняя структура; б фрагмен тарное утолщение стенок с отсутствием четкого контура, воспалительный экссудат в параовариальной области {указано стрелкой) .Arterial Uterial Rt.Ov. tt.av. Рис. 6.28. Кровоток в стенке эндометриоидной кисты яичника: а — единичный локус, внутреннее содержимое аваскулярное, ИР 0,64, MAC 14 см/с; б — единичный сосуд, расположенный в стенке двух рядом расположенных эндометриоидных кист, ИР 0,70. (ТВ сканирование). (Эхограмма из архива М.Н. Буланова) Дифференциальный диагноз эндометриоза яичников Эндометриоидную кисту дифференцируют с: • желтым телом, кистозным желтым телом, персистенцией неовулировавшего фолликула; • функциональными кистами яичников; • воспалительными заболеваниями придатков мат ки (пиоваром, абсцессом яичника, пио-гематосальпинксом, тубоовариальным образованием); • м уцинозной цистаденом ой (цистаденокарциномой); • зрелой тератомой; • другими солидными опухолями яичников. Функциональные изменения в яичниках, такие как желтое тело, кистозное желтое тело, а также сфор мированная вслед за этим киста, вследствие эхоген ного содержимого, находящегося в полости, и утол щенной стенки может имитировать эндометриому. Гомогенное внутреннее содержимое при эндомет риозе встречается в 95% случаев в отличие от про изводных желтого тела, когда однородная структура наблюдается только в 19% [236]. Кроме этого отличи тельной особенностью является зона периферичес кой гиперваскуляризации, что не встречается в эндо метриоидных кистах, и низкорезистентный тип кро вотока в сочетании с более высокой, чем при эндомет риозе максимальной артериальной скоростью [5, 8, 19, 217]. Неовулировавший фолликул и фолликуляр ная киста имеют анэхогенное внутреннее содержи мое, которое в 2% случаев встречается при эндомет риоидных кистах [212]. Общим признаком является слабо выраженная васкуляризация стенки. В диф ференциальной диагностике между ретенционными кистами и эндометриоидной кистой может помочь расположение и смещаемость кист: фиксированные по задне-боковой поверхности матки эндометриомы и подвижные, расположенные у трубных углов или дна матки — фолликулярные или желтого тела. Глав ным отличительным признаком является динами ческое наблюдение, при котором происходит регресс вплоть до полного исчезновения функциональных изменений яичников и их производных, что не на блюдается при эндометриоидных кистах. 128V Гнойно-воспалительный процесс в маточных тру бах можно отличить от эндометриомы по форме патологического образования. Если для эндомет риомы характерна правильная, округло-овальная форма, то сактосальпинкс представляет собой обра зование вытянутой, ретортообразной формы, при котором редко удается получить изображение всей его длины, так как в плоскость сканирования попа дают фрагменты. Воспалительный генез тубоовариального образования можно заподозрить по отсутс твию четкой границы с окружающими тканями, в то время как для эндометриомы характерен четкий, удвоенный контур. Гнойное содержимое воспалительных полостей бо лее гетерогенно, а при длительном нахождении паци ентки в положении лежа на спине в некоторых слу чаях происходит появление уровня разделения жид костных сред, что не встречается в эндометриоидных кистах. При цветовом картировании полостей при воспалительном процессе, также как и в эндометриомах, аваскулярно, но в тубоовариальных образовани ях могут картироваться сосуды, располагающиеся в части сохраненного яичника или в стенке трубы. Не обходимо отметить такие общие признаки, как болез ненность при ТВ исследовании, отсутствие смещаемости при движениях датчиком и наличие свободной жидкости в брюшной полости. По нашим наблюде ниям, количество перитонеальной жидкости при на ружном эндометриозе увеличено. Эхографических и допплерографических признаков, позволяющих диф ференцировать пиовар и эндометриоидную кисту, в настоящее время не существует [212]. Из всех опухолей яичников эндометриоидную кисту чаще всего приходится дифференцировать с муцинозной цистаденомой (цистаденокарциномой) и зрелой тератомой. Таблица 6.4. Балльная система для комплексной диагностики эндометриоидной кисты яичника (20-пороговая сумма баллов) Признак Баллы Репродуктивный возраст Хроническая тазовая боль (предменструальная/ менструальная) Положение кисты (медиальное, позади матки) Двусторонние кисты Кисты сохраняются при динамическом наблюдении Утолщенные стенки Содержимое — гомогенная эхогенная взвесь Четкая граница с нормальной яичниковой тканью Васкуляризация по периферии кисты и в области ворот яичника Регулярно расположенные сосуды Отсутствие выемки на КСК ИР < 0,40 во время менструации ИР 0,41-0,60 в позднюю фолликулярную/ лютеиновую фазу СА-125 составляет 35-65 МЕ/мл 2 1 2 НИ 2 2 2 1 2 2 4Ш 2 2 2 Помощь может оказать расположение и размеры патологического образования. М уцинозная цистаденома подвижна в малом тазу, часто располагается выше дна матки, имеет большие размеры и является многокамерной опухолью с определяемым в перего родках кровотоком [6, 8, 69]. Однако, учитывая, что двухсторонние кисты при эндометриозе яичников встречаются в 30%, а две и более кисты в одном яич нике -Я в 19% случаев, порой бывает сложно расце нить этот конгломерат [5,212]. В такой ситуации при менение цветового картирования и ДГ может только усложнить дифференциальную диагностику. Следу ет обращать внимание на характер взвеси, которая более гомогенна и несмещаема в эндометриоме, в то время как в опухоли при толчкообразных движениях датчиком имеется перемещение внутрипросветного содержимого. Кроме того, эхографическая картина муцина более полиморфна, чем содержимое эндомет риоидной кисты, он визуализируется как точечные, штриховые и линейные включения даже в пределах одной камеры. Особенностью муцинозных цистаденом размерами до 5 см является практически полное отсутствие взвеси, она начинает визуализироваться в больших опухолях [212]. В эндометриомах любого размера взвесь определяется в 98% случаев [212]. Зрелая тератома подвижна, часто располагает ся выше дна матки, что порой является единствен ным дифференциально-диагностическим критерием. Дермоидный бугорок может имитировать присте ночное гиперэхогенное включение, которое нередко встречается в эндометриоидных кистах. Внутреннее содержимое зрелой тератомы чаще всего полиморф ное, однако, если в ней преобладает жир, то он имеет такие же акустические свойства, как и эндометриома. Данные применения цветового картирования и ДГ при эндометриоме и зрелой тератоме идентичные. Солидные опухоли яичника, особенно неболь ших размеров, также приходится дифференциро вать с эндометриоидной кистой. В этих случаях мо жет помочь обнаружение четкого, ровного, удвоен ного контура, что характерно для эндометриоидного поражения. Существенное значение имеет визуали зация кровотока внутри патологического образова ния, который никогда не встречается в эндометрио мах, однако отсутствие васкуляризации не исключа ет опухолевый процесс. В связи с этим заслуживает внимания предложенная A. Kurjak и S. Kupesic балль ная система для комплексной диагностики эндомет риоза яичников, которая позволила авторам диф ференцировать эндометриоидную кисту яичника с чувствительностью 99,0% и специфичностью 99,6% (табл. 6.4) [217]. Во всех сомнительных случаях дифференциаль ной диагностики эндометриоидной кисты и опу холи яичника патологическое образование следует рассматривать как онкологический процесс с целью его исключения другими инструментальными и ла бораторными методами. 6. Генитальный эндометриоз У \2 Э Эндометриоз шейки матки Основной причиной эндометриоза шейки матки считают травматические повреждения и диатермо коагуляцию, особенно, если она проведена в I фазу цикла [28,198,199,201]. Возможен и эмбриональные генез заболевания из элементов мюллерова бугорка первичной вагинальной пластинки [198]. Не исклю чается гемато- или лимфогенная диссеминация час тиц эндометрия после родов, абортов и других вме шательств на шейке матки [198, 201]. Как отмечают В.П. Баскаков и соавт., эндометриоз шейки из всех локализаций имеет наиболее благоприятное тече ние [198]. Влагалищная часть шейки матки доступна для об следования при гинекологическом осмотре, прове дении кольпоскопии и биопсии для морфологичес кого анализа. Вместе с тем эндометриоидные пора жения, расположенные в толще шейки или в слизис той цервикального канала, недоступны визуальному исследованию. В большинстве случаев ТА скани рование не позволяет диагностировать патологию шейки матки, но использование высокоразрешаю щих трансвагинальных датчиков дает возможность детально изучить структуру патологических изме нений. При ультразвуковом исследовании отсутс твуют анатомические ориентиры влагалищной и надвлагалищной части шейки, поэтому рассматри вается эндометриоз шейки матки в целом. В связи с тем, что максимальные проявления эндометриоидн ы х гетеротопий наблюдается в позднюю секретор ную фазу менструального цикла, это время являет ся оптимальным для ультразвуковой диагностики заболевания. Эндометриоз шейки матки характеризуется нали чием кистозных включений в мышечном слое. Кис ты имеют правильную, округлую форму, размеры обычно 5-10 мм [8,28,198,199,201,203], но в редких случаях могут достигать 30-35 мм [8]. Стенки ма леньких по размерам кист тонкие, повышенной эхо генности, по мере увеличения кисты они утолщают ся вплоть до появления удвоения контура. Внутрен нее содержимое представлено несмещаемой эхоген ной взвесью (рис. 6.29). Кисты небольших размеров, располагающиеся вблизи от цервикального канала, могут спонтанно опорожняться, что, возможно, дает клинический симптом кровомазания до и после менструации. Множественные эндометриомы мо гут сливаться, образуя полость, четко отграничен ную от окружающего мышечного слоя, неправиль ной формы, с гетерогенным внутренним содержи мым (рис. 6.30). При цветовом картировании внутреннее содер жимое эндометриоидны х кист всегда аваскулярно, по периферии визуализирую тся немногочис ленные цветовы е локусы, которые представля ют собой сосуды в стенке кисты и строме шейки (рис. 6.31). Рис. 6.29. Эндометриоидная киста шейки матки {указана стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 6.30. Эндометриоидная киста шейки больших размеров, имеющая связь с цервикальным каналом {указано стрелкой) и периодически самоопорожняющаяся. (ТВ сканирование) Рис. 6.31. Эндометриоидная киста шейки матки, ЦДК. Единич ные сосуды в стенке кисты и строме шейки, внутреннее содер жимое — аваскулярное. (ТВ сканирование) i3 o X Дифференциальный диагноз эндометриоза шейки матки Эндометриоз шейки матки дифференцируют с: • кистами шейки матки; • цервицитом; • полипом цервикального канала; • карциномой шейки матки; • шеечной беременностью. Кисты шейки матки представлены тонкостенны ми анэхогенными структурами. Сложности могут возникнуть при кровоизлияниях в больших наботовых кистах, что эхографически определяется как мелкодисперсная, смещаемая взвесь. М ножественные кисты шейки являются одним из ультразвуковых признаков цервицита, однако, другие признаки, такие, как неоднородная структу ра слизистой, зияние цервикального канала за счет анэхогенного содержимого, утолщение срединного комплекса шейки, гипоэхогенный субэндоцервикальный слой, позволяют исключить эндометриоз. Расположение гетеротопии в эндоцервиксе можеЗг имитировать полип, но наличие гиперэхогенной стенки и более низкого по эхогенности внутреннего содержимого дают основание диагностировать эн дометриоз. Наиболее ответственной является дифференци альная диагностика с карциномой эндометрия, ко торая имеет полиморфное эхографическое изобра жение. В этих случаях необходимо определить гра ницу соприкосновения слизистой цервикального канала, которая при эндометриодных изменениях остается четкой. Также помогает применение цве тового картирования и ДГ, позволяющие выявить зоны васкуляризации внутри патологического обра зования, чего не наблюдается при эндометриоидных гетеротопиях. Окончательный диагноз ставится на основании гистологического анализа биоптата. Шеечная беременность встречается в 0,1-0,4% сре ди локализаций эктопической беременности [239,240]. Плодное яйцо, расположенное в цервикальном канале, деформировано, содержимое анэхогенное. В сомни тельных случаях следует провести качественный или количественный тест на хорионический гонадотропин. Ретроцервикальный эндометриоз При ретроцервикальном эндометриозе поражает ся задняя поверхность шейки матки и ее перешеек, клетчатка маточно-прямокишечного углубления, к тому же в процесс могут вовлекаться крестцово-ма точные связки и прямая кишка. По данным научных исследований, чувствитель ность ультразвукового метода в диагностике ретроцервикального эндометриоза составляет 80,6-95,8% и специфичность 71,2-92,6% [8, 212]. Эхографические признаки ретроцервикального эндометриоза [203, 212]: • наличие образования по задней поверхности шей ки матки, иногда эксцентрично по отношению к ней, размерами от Ю до 40 мм; • контур образования чаще нечеткий, неровный; • структура однородная (неоднородная); • эхогенность сниженная, средняя или повышенная; • болезненность при движениях трансвагинальным датчиком в зоне поражения; • снижение или отсутствие смещаемости матки от носительно подлежащих тканей при поступатель ных движениях датчиком. Диагностику ретроцервикального эндометриоза проводят, прицельно исследуя задне-наружную по верхность шейки и перешеечную область. Отмечается локальное изменение наружного контура образова нием, интимно связанное с шейкой и имеющего чаще однородную структуру, но различную эхогенность. В.Н. Демидов и соавт. сообщают, что сниженная эхо генность встречается в 63%, средняя — в 20%, а повы шенная — в 17% случаев, а по данным А.И. Ищенко и Е.А. Кудриной, преимущественно наблюдается вы сокая эхогенность (рис. 6.32) [203, 212]. Облегчает об наружение инфильтрата жидкость в позадиматочном пространстве, на фоне которой лучше контурируется патологическое образование (рис.6. 33). Разнообразие ультразвуковых проявлений эндометриоидного инфильтрата связано как с морфологи ческим строением гетеротопий, так и со степенью ин вазии в подлежащие ткани. По мнению В.Н. Демидова и соавт., направление роста происходит от шейки матки к стенке прямой кишки, а у 15% больных Рис. 6.32. Ретроцервикальный эндометриоз. Наружная повер хность шейки матки, имеется эндометриоидный инфильтрат (указан стрелками): а — повышенной эхогенности, с нечетким контуром на границе с подлежащими тканями; 6 — повышен ной эхогенности, с четким контуром, в примыкающем миометрии имеются мелкие анэхогенные включения; в — неоднород ной структуры, с гипоэхогенным наружным контуром, малой протяженности; г - ^ неоднородной структуры, общей повы шенной эхогенности, расположенный в шеечно-перешеечной области и частично нечетким контуром; д Щ неоднородной структуры, гипоэхогенный, расположенный в шеечно-переше ечной области и нечетким контуром. (ТВ сканирование) 6. Генитальный эндометриоз Рис. б.ЗЗ. Ретроцервикальный эндометриоз [указано стрел ками) на фоне жидкости в позадиматочном пространстве: a S неоднородной структуры; б — изоэхогенный; в — гиперэхогенный; г — неоднородной структуры, с четким гиперэхогенным контуром. (ТВ сканирование) 132V Рис. 6.34. Контрастное определение поражения прямой киш ки эндометриоидным инфильтратом: 1 — матка; 2 В - жидкость в просвете прямой кишки; 3 — эндометриоидный инфильтрат, деформирующий просвет прямой кишки. (ТВ сканирование) на ретровагинальную клетчатку, при этом матка мо жет оставаться интактной [198, 202, 203, 210, 241]. Для уточнения степени поражения прямой киш ки можно использовать контрастирование ее любой анэхогенной жидкостью, вводимой через пластико вый катетер, закрепленный в презервативе, кото рый, в свою очередь, помещается в анальное отвер стие. При ТВ сканировании четко отграничивается и улучшается визуализация стенки прямой киш ки, что позволяет определить уровень окклюзии (рис. 6.34). Кроме контрастирования можно приме нять трансректальную эхографию, использование которого также дает информацию о состоянии стен ки кишки и подлежащих тканей (рис. 6.35) [242]. Проведение эхогистеросальпингоскопии (при условии проходимых маточных труб) приводит к скоплению анэхогенного контраста в позадиматочном пространстве, на фоне которого облегчается визуализация ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата (см. гл. 15). Эндометриоз крестцово-маточных связок и брюшины Рис. 6.36. Наружный эндометриоз, кистозная форма (указано стрелкой) ТВ сканирование. (Эхограмма их архива М.Н. Буланова) отмечалось прорастание ее стенки [212]. Те же авторы указывают, что при этом возникает участок снижен ной эхогенности в стенке кишки, сопряженной с по раженной эндометриозом областью. Однако имеются другие сведения о путях проникновения: с брюшины Несмотря на то, что эндометриоз крестцово-маточ ных связок и брюшины являются распространенной причиной бесплодия и синдрома тазовых болей, в на стоящее время практически общепринята точка зре ния о невозможности эхографической диагностики этой патологии. Имеется сообщение Т. Ohba и соавт. о возможности трансректальной эхографической визу ализации крестцово-маточных связок в виде гипоэхогенных гомогенных дут по бокам шейки матки [243]. Авторы считают, что при эндометриоидном пораже нии связки имеют неровный контур, утолщаются, и степень утолщения ассоциируется с выраженностью клинической симптоматики. По сведениям В.Н. Де мидова и соавт., эндометриоз этой локализации мож но заподозрить при появлении выраженной болез ненности во время ТВ исследования и надавливания датчиком области крестцово-маточных связок [212]. Информативность ультразвуковой диагностики эндометриоза брюшины в настоящее время остается низкой, А.Н. Стрижаков и соавт. визуализировали проявления этого заболевания лишь в 0,5% случаев [4]. Авторы отметили, что некистозные гетеротопии определялись в виде структур неправильной формы, с нечеткими контурами и сниженной акустической плотности. По данным М.Н. Буланова, чувствитель ность ТВ эхографии выявления некистозных гетеротопий в малом тазу не превышает 1-2% [8]. Кис тозные формы определяются в малом тазу как обра зования с четким контуром и мелкодисперсной, несмещаемой взвесью (рис. 6.36). В отечественной и зарубежной литературе от сутствуют сведения о возможности эхографической диагностики эндометриоза маточных труб. 33 Эндокринная патология яичников Нарушения роста и развития фолликула и патология желтого тела Основным маркером для распознавания яичников при проведении ультразвукового исследования у женщин репродуктивного возраста является фолли кулярный аппарат, в норме степень выраженности которого прямо пропорциональна возрасту. Отсутствие доминантного фолликула. У здо ровых женщин имеется 2-3 ановуляторных менс труальных циклов в год [5]. Как правило, это быва ет после перенесенных инфекционных заболеваний, стрессовых ситуаций, длительной чрезмерной ф изи ческой нагрузки. После исчезновения неблагопри ятного фактора овуляторные циклы самостоятельно восстанавливаются. При хронической недостаточной выработке, нару шении цикличности или соотношения гормонов, сти мулирующих фолликулогенез, не происходит форми рование доминантного фолликула и, соответствен но, овуляции [56]. В этом случае при динамической эхографии не регистрируется рост фолликулов, к тому же диаметр их в течение всего менструального цикла не превышает 8—10 мм [28]. Лютеинизация неовулировавш его фолликула. Если произошло созревание доминантного фол ликула, но отсутствовала овуляция, то во II фазе менструального цикла он подвергается лютеинизации за счет гипертрофии тека- и гранулезных кле ток, расположенных по наружной поверхности ба зальной мембраны [12]. Эхографическим призна ком лютеинизации неовулировавшего фолликула является визуализация во II фазе цикла преовуляторного фолликула с гиперэхогенными и неравно мерно утолщенными стенками (рис. 7.1). При ЦДК кровоток в его стенке определяется фрагментарно (рис. 7.2). Допплерометрические показатели сосу дов, окружающих неовулировавший фолликул, в на чале II фазы соответствуют значениям I фазы менс труального цикла (рис. 7.3) [25]. В последующие дни лютенизирующийся доминантный фолликул посте пенно уменьшается в размерах и чаще всего к нача лу менструации не визуализируется. Ультразвуковое исследование играет большую роль при выявлении ШУЯ?! Рис. 7.1. Лютеинизация неовулировавшего фолликула: оЖ-стенка фолликула фрагментарно утолщена; б и ф о р м а неовулировав шего фолликула неправильная. (ТВ сканирование) 134V Рис. 7.3. Спектральная допплерография неовулировавше го фолликула, лютеиновая фаза цикла. ИР 0,67, MAC 6 см/с. (ТВ сканирование) Рис. 7.2. Васкуляризация неовулировавшего фолликула. (ТВ сканирование). Единичные цветовые локусы в стенке фол ликула Рис. 7.4. Недостаточность лютеиновой фазы цикла, ЦДГ: а — снижение периферической васкуляризации вокруг гипоэхогенного гомогенного желтого тела; б — допплерометрические параметры: ИР 0,55, MAC 11 см/с; в — обильная васкуля ризация вокруг гетерогенного желтого тела в фазу расцве та, допплерометрические параметры: ИР 0,54, MAC 15 см/с. (ТВ сканирование) недостаточности лютеиновой фазы, так как сохра няется цикличность выработки лютеинизирующего гормона и прогестерона, уровень которого снижен, что может привести к развитию гиперпластических процессов эндометрия или дисфункциональным ма точным кровотечениям [28]. Недостаточность лютеиновой фазы цикла. Гормональные нарушения лютеиновой фазы прояв ляются гипофункцией желтого тела и бесплодием, частота которого при этом достигает 25% [32]. Эхографические признаки недостаточности лютеиновой фазы при исследовании яичников в В-режиме недостаточные. Отмечают уменьшение толщины стенки желтого тела (менее 2 мм) и бо лее гомогенную внутреннюю структуру сниженной эхогенности [5, 244]. При цветовом картировании регистрируется гиповаскуляризация стенок ж ел того теласПоказатели ИР в лютеиновую фазу ц ик ла имеют монотонные значения и превышают 0,5, а максимальная систолическая скорость снижается 7. Эндокринная патология яичников -^135 до 12,7 см/с (по сравнению с параметрами 29,8 ±2,1 в фазу расцвета) (рис. 7.4) [5, 25]. Кроме этого, име ется уменьшение толщины эндометрия по сравне нию с нормативными значениями для секреторной фазы цикла. Избыточный фолликулярный аппарат яичников Фолликулярный аппарат яичников избыточный в сле дующих случаях: • мультифолликулярные яичники; • поликистозные яичники; • синдром гиперстимуляции яичников. Мультифолликулярные яичники Мультифолликулярные яичники, характеризующи еся большим количеством фолликулов, встречают ся у 15% здоровых девушек и молодых женщин [245]. Чаще всего размеры яичников находятся в пределах нормы или незначительно превышают ее. Функция яичников, как правило, не нарушена: происходит созревание доминантного фолликула, овуляция и образование желтого тела. Диагностика базируется на следующих эхографи ческих признаках: • фолликулы различного диаметра, вплоть до до минантного, расположены по периферии в виде четок или по всей толще стромы яичника; • в одном срезе более 10 фолликулов; • эхогенность стромы яичника соответствует эхо генности неизмененного миометрия. Необходимо отметить, что при мультифолликулярных яичниках как варианте возрастной нор мы отсутствует увеличение овариального объема (рис. 7.5) [245-247]. По мере роста девушки и ста новления ее менструальной и репродуктивной фун кции мультифолликулярные яичники спонтанно исчезают. Кроме варианта возрастной нормы, мультифол ликулярные яичники могут обнаруживаться при адреногенитальном синдроме, применении низкодозированных гормональных оральных контрацеп тивов, гиперпролактинемии, гипертиреозе и дис функциональных маточных кровотечениях, сопро вождающих ановуляторные менструальные циклы, которые нередко встречаются в пубертатном воз расте [28, 32, 248]. В этих случаях наблюдается не соответствие степени секреторной трансформации эндометрия дню менструального цикла. Частое со четание с гиперплазией эндометрия, в том числе атипической, дает основание для онкологической настороженности, особенно при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях [28]. Рис. 7.5. Мультифолликулярный яичник,ТВ сканирование, а ^ периферическое расположение большого количества фолли кулов на фоне неизмененной стромы; б — фолликулы распо ложены по всему срезу стромы Рис. 7.6. Мультифолликулярный яичник, ТВ сканирование. Рост доминантного фолликула {указано стрелкой) При динамическом наблюдении в процессе лечения основного заболевания отмечается регресс мультифолликулярных яичников (рис. 7.6) [248]. Поликистозные яичники Поликистозные яичники (ПКЯ) являю тся состав ной частью симптомокомплекса, при котором на фоне нейроэндокринных нарушений в яичниках 1 3 б \ ___________________________________________________________ Таблица 7 .1. Эхографические дифференциально-диагностические признаки ПКЯ Вторичные ПКЯ Признак Первичные ПКЯ Надпочечниковая форма Гипоталамическая форма Увеличение яичников выраженное, двухстороннее невыраженное, симметричное выраженное (не всегда) Гиперплазия стромы выражена выражена нерезко выражена нерезко отсутствует возможна отсутствует утолщена не утолщена не утолщена соответствуют норме меньше нормы соответствуют норме характерны не характерны характерны Овуляция Утолщение белочной оболочки Размеры матки Признаки гиперплазии эндометрия происходит повышение образования андрогенов, что приводит к массовой атрезии фолликулов и хронической ановуляции. Различают первичные ПКЯ, или болезнь ПКЯ, к ко торой относится синдром Штейна-Левенталя, а также вторичные ПКЯ, или синдром поликистозных яични ков центрального генеза, или метаболический синд ром. Вторичные ПКЯ в свою очередь делятся на над почечниковую и гипоталамическую формы [28]. Кли ническое проявление синдрома Штейна-Левенталя приходится на пубертатный возраст, однако имеется длительный доклинический период формирования заболевания сложных обменных инсулинорезистен тных метаболических нарушений [245-247]. Синд ром ПКЯ центрального генеза проявляется у женщин преимущественно в возрасте 20-30 лет после периода нормальной менструальной функции. Манифестация заболевания возникает после осложненного течения беременности, родов, абортов, инфекции, интоксика ции и других провоцирующих факторов [28,248]. ПКЯ в структуре гинекологических заболеваний занимают до 11% [249], являются одной из основных причин ановуляции и аменореи [250], при эндок ринном бесплодии частота их достигает 75% [251], а у больных с клиническими проявлениями гиперандрогении, бесплодием и нарушением менструального цикла — 85% [28]. Диагностика основывается на следующих эхогра фических признаках: • двухстороннее увеличение яичников более 8 см3 [28, 245, 252]; • в одном срезе регистрируется более 10 фоллику лов, расположенных как по периферии, так и в толще стромы [28, 248, 251, 252]; • диаметр фолликулов 3-10 мм, отсутствие доми нантного фолликула и желтого тела [28, 251, 252]; • гиперэхогенная и гиперплазированная строма яичника [27, 28, 245, 251, 252]; • утолщение белочной оболочки [6, 26, 27]; • сочетание с признаками гиперплазии эндометрия [28, 248, 252]; • гиперваскуляризация стромы яичника [25, 251, 253]; • монотонные значения ИР в течение менструаль ного цикла (0,54-0,70) [25, 252, 253]. Особенности различных форм поликистозных яичников представлены в табл. 7.1. Так как для ПКЯ нехарактерно наличие спаечного процесса, то яичники расположены в типичном мес те. Форма их может быть различной: в части случаев отмечается увеличение всех размеров, и яичник оста ется овоидной формы, иногда значительно увеличи вается длина при сохранении нормативных значений ширины и переднезаднего размера (рис. 7.7, 7.8). Зна чительное увеличение объема яичников характерно для первичных ПКЯ, при вторичных ПКЯ гипоталамического генеза увеличение регистрируется не всег да, а при надпочечникового ^Яувеличение не отме чается. Для выявления данного признака В.Н. Деми дов и Б.И. Зыкин предлагают использовать яичниково-маточный индекс (ЯМИ), который представляет собой отношение среднего объема обоих яичников к толщине (переднезаднему размеру) матки [3]. По данным авторов, если ЯМИ > 3,5, то это в 91% слу чаев свидетельствует о поликистозе, а снижение по казателя ниже (ЯМИ < 3 ,5 )|§ |в 85% отвергает ПКЯ. С.И. Малявская и соавт. на протяжении 10 лет изуча ли изменения яичников у девочек с изолированным пубархе и формирование у них синдрома ПКЯ [245]. По данным авторов, в препубертатном периоде мультифолликулярная структура яичников отмечалась у 15,9% больных, а ЯМИ составлял 1,2 ± 0,1. По мере роста девочек и формирования у них поликистозых яичников отмечалось прогрессивное увеличение раз меров яичников и в среднем превышение 8 см3 на блюдалось уже в раннем постменархеальном периоде (8 см3 — общепринятая норма объема яичника у жен щин репродуктивного возраста). ЯМИ более 3,5 ре гистрировался в позднем постменархеальном перио де, при этом признаки ПКЯ к менархе имели 69,4% и в постменархеальном — 74,8% больных [245]. Основной причиной увеличения размеров яич ников является гиперплазия стромы, которая часто имеет эхогенность выше, чем неизмененный мио метрий, однако, встречается и гипоэхогенная стро ма (рис. 7.9). Для определения гиперплазии стромы 7. Эндокринная патология яичников У Л 31 Рис. 7.7. Расположение поликистозных яичников, ТА сканирование. Оба яичника расположены в типичном месте, отмечается зна чительное увеличение размеров яичников. 1 — матка, 2 — правый яичник, З В - левый яичник Рис. 7.8. Расположение фолликулов в поликистозных яичниках: а — правый яичник округлой формы; 6 — левый яичник вытяну той формы, фолликулы в обоих яичниках расположены по всей строме; в — периферическое расположение фолликулов в яич нике вытянутой формы. {ТВ сканирование) Рис. 7.9. Гиперэхогенная строма при поликистозе яичников. Для оценки эхогенности необходимо провести ось сканирования так, чтобы в один срез попали как яичник, так и матка: 1 — яичник; 2 — матка. Эхогенность неизмененного миометрия принима ется за норму, а —т гиперэхогенная строма; б — гипоэхогенная строма. (ТВ сканирование) 138V Рис. 7.10. Первичный поликистоз яичников (болезнь Штейна—Левенталя). а — утолщение белочной оболочки (указано стрел кой), гиперэхогенная строма: 1 — яичник; 2 — матка; б — гиперплазия гиперэхогенной стромы, утолщение белочной оболочки [указано стрелкой). (ТВ сканирование) полезно пользоваться коэффициентом отношения объема яичника к объему стромы (К = объем яич ника/ объем стромы) путем обведения контура стро мы, свободной от фолликулов [254]. С.А. Кузьмина и С.И. Зудикова предлагают коэффициент > 3,3 счи тать нормой, а снижение его значений (менее 3,2), по данным авторов, указывает на ПКЯ, при этом точ ность составляет 97,3%, чувствительность — 94,1% и специфичность Ш 100% [254],» К сожалению, этот метод применим только в случаях периферического расположения фолликулов. Анэхогенные включения имеют средний диаметр до 10 мм, у части из них стенка может быть гипе рэхогенной, что связано с гиперплазией (иногда с лютеинизацией) клеток внутренней оболочки атрезирующихся фолликулов [26, 28, 56, 252]. Белочная оболочка склерозирована и утолщена при первичных ПКЯ, то есть при синдроме Ш тейнаЛевенталя (рис. 7.10). Возможность измерения тол щины гиперэхогенного контура яичника появляется только при использовании внутриполостного ска нирования на приборах высокой разрешающей спо собности. Связано это с тем, что толщина белочной оболочки при синдроме ПКЯ не превышает 0,6 мм, а измерение столь малых величин находится за пределами возможности при трансабдоминальном сканировании (рис. 7.11) [56Jf: Косвенным призна ком утолщения в этих случаях может служить сам факт визуализации четкого гиперэхогенного конту ра вокруг всего яичника [249]. Этот признак имеет невысокую точность в связи с низкой чувствитель ностью, которая составляет 25-29,4%, однако специ фичность его 100% [245, 254]. Длительное и монотонное влияние эстрогенов на фоне сниженной секреции прогестерона приводит к гиперплазии эндометрия даже при олиго- и аме норее (рис. 7.12). Таким образом, болезнь ПКЯ я в ляется фактором риска возникновения аденокар циномы эндометрия. В отличие от первичных ПКЯ, Рис. 7.11. Измерение толщины белочной оболочки. Толщина составляет 1 мм. (ТВ сканирование) Рис. 7.12. Эндометрий при поликистозе яичников в пролифе ративную фазу цикла у пациентки с олигоменореей. Несмотря на нормативную толщину, эндометрий повышенной эхоген ности, васкуляризирован, что свидетельствует о гиперпластическом процессе. (ТВ сканирование) 7, Эндокринная патология яичников ^ 1 3 9 Рис. 7.13. Гиперваскуляризация яичников при поликистозе: аЩ- первая фаза цикла; 6 -нцвторая фаза цикла. (ТВ сканирование) Рис. 7.14. Спектральная допплерография при поликистозе яичников: a j g первая фаза цикла, ИР 0,75; 6 — вторая фаза цикла, ИР 0,67. (ТВ сканирование) поликистоз на фоне надпочечниковой гиперандрогении не сопровождается гиперплазией эндометрия. Кроме этого, для данной группы больных возможна овуляция и наступление беременности [6]. Применение цветового картирования позволя ет выявить большее количество цветовых локусов в строме поликистозных яичников по сравнению с нормально функционирующими, особенно в пер вую фазу менструального цикла (рис. 7.13) [8, 25, 26, 253]. В связи с отсутствием овуляции показатели индексов сосудистого сопротивления имеют моно тонные значения, которые соответствуют или пре вышают нормативные показатели фолликулярной фазы цикла, и ИР находится в пределах 0,54-0,70 (рис. 7.14) [25, 26, 247, 249, 252, 253]. Одним из новых методов лечения больных с поликистозом яичников является разработанная в Мос ковской медицинской академии им. И.М. Сеченова методика трансвагинальной лазерной каутеризации яичников под ультразвуковым контролем, альтерна тивная классической клиновидной резекции [255]. Суть операции заключается в пункции заднего свода влагалища иглой 16-18G длиной 30 см, с помощью насадки, установленной на вагинальный датчик. Под ультразвуковым контролем производят перфорацию белочной оболочки яичника в 8-15 точках на глуби ну 5-9 мм и в течение 3-5 секунд воздействуют на ткань гольмиевым лазером с длиной волны 2,09 мкм. Ход лазерного катетера визуализируется как яркие гиперэхогенные зоны, которые пропадают в течение 1-2-х суток послеоперационного периода (рис. 7.15). Дальнейшее динамическое наблюдение не выявило никаких патологических изменений яичников, что свидетельствует о практически интактном состоя нии тканей, окружающих зону лазерного воздейс твия. А.Д. Липман и соавт. не отмечают никаких интра-послеоперационных осложнений. В последующем спонтанная овуляция возникла у 40% проопериро ванных больных, у 60% — на фоне медикаментозной терапии (при этом не отмечено случаев возникнове ния синдрома гиперстимуляции яичников) и у 30% пациенток наступила беременность. Синдром гиперстимуляции яичников В отличие от физиологического фолликулогенеза, при котором созревает и овулирует один фолликул (редко два), в комплексе лечения бесплодия различ ного генеза применяется индукция овуляции, что 140\. Рис. 7.15. Проведение лазерной каутеризации яичников под ультразвуковым контролем при поликистозе: а Ш перфора ция яичника и установка лазерного катетера с помощью пункционной насадки {указано стрелкой); б — воздействие гольмиевого лазера {указано стрелкой); в — зоны деструкции {ука зано стрелками). (ТВ сканирование). (Эхограммы из архива А.Д. Липмана) Рис. 7.16. Синдром гиперстимуляции яичников, легкая степень, ТВ сканирование, а — увеличение размеров яичника за счет не скольких фолликулов, диаметр которых от 20 до 30 мм; б — размеры яичника 58 х 31 мм, имеется псевдомногокамерная структу ра за счет компрессии стромы (указана стрелками) может привести к синдрому гиперстимуляции яич ников. Стимуляция овуляции проводится введе нием гонадотропинов, в том числе хорионического гонадотропина. Формирование синдрома гиперс тимуляции яичников зависит от исходного функ ционального состояния репродуктивной системы женщины и особенностей чувствительности рецеп торного аппарата яичников к вводимым препаратам [28, 256]. Одним из патогенетических звеньев я в ляется повышенная сосудистая проницаемость, в связи с чем происходит скопление транссудата в серозных полостях, потеря белка, гиповолемия и тромбоэмболия, а также олигурия вплоть до ост рой почечной недостаточности [256]. Чаще синдром гиперстимуляции возникает на фоне предшествую щих ПКЯ [257-259]. 7. Эндокринная патология яичников y^ vn Рис. 7.17. Гиперстимуляция яичников, средняя степень тяжести: а — размеры яичника составляют 66 х 32 мм. (ТВ сканирование); б — длина яичника составляет 12 см, имеется асцит {указан стрелкой). (ТА сканирование) Рис. 7.18. Гиперстимуляция яичников, ЦДГ: (ТВ сканирование) а— обильная васкуляризация стромы; 6 — спектральная допплерография, ИР 0,50. При стимуляции суперовуляции синдром гипер стимуляции яичников возникает от 1-7% случаев [26] до 22,1% [28], имеет легкую, среднюю и тяжелую формы течения в зависимости от степени проявле ния клинических симптомов [28, 256]. Ультразвуковыми признаками легкой степени синдрома гиперстимуляции являются двухсторон нее увеличение яичников до 60 мм в диаметре, кис тозные полости диаметром около 20 мм, представ ляющими собой фолликулы и тека-лютеиновые кис ты [25, 256]. Тека-лютеиновые кисты имеют пра вильную округлую форму, анэхогенное внутреннее содержимое и тонкую стенку. Так как при значитель ном увеличении полости каждой кисты происходит компрессия стромы яичника, которая находится между рядом расположенными кистами, то создает ся впечатление многокамерного образования в про екции яичника (рис. 7.16). Средняя степень синдрома гиперстимуляции яич ников характеризуется размерами яичников от 60 до 120 мм в диаметре. Кроме этого, появляется асцит (рис. 7.17) [28, 256]. При тяжелой степени синдрома гиперстимуляции размеры яичников превышают 120 мм в диаметре, а размеры тека-лютеиновых кист — 50-60 мм. П о мимо асцита наблюдаются гидроторакс и (или) гид роперикард вплоть до анасарки [25, 28, 256]. И меется предполож ение о сущ ественном у ве личении перф узии крови в сосудистой сети м ат ки и придатков, что ведет к повыш ению м акси мальной систолической скорости кровотока и снижению индексов сосудистого сопротивления (рис. 7.18) [26]. На фоне лечения происходит регресс тека-люте иновых кист и, соответственно, уменьшение разме ров яичников в течение 2-3 месяцев [5]. Уменьшение количества или полное исчезновение фолликулов Уменьшение количества или полное исчезновение фолликулов встречается при следующих патологи ческих состояниях: • синдроме резистентных яичников; • синдроме истощения яичников; 142V а беременность у них возможна лишь методом вспо могательной репродукции с использованием донор ской яйцеклетки [28, 256]. При ультразвуковом исследовании матка и яич ники имеют нормальные или несколько уменьшен ные размеры, фолликулы определяются в 50% слу чаев, имеют малые размеры, отсутствует доминант ный фолликул (рис. 7.19) [5, 25, 26]. Синдром истощения яичников Рис. 7.19. Синдром резистентных яичников. Имеется единс твенный атрезирующийся фолликул. (ТВ сканирование) • синдроме гиперторможения гонадотропной фун кции гипофиза; • послеродовом гипопитуитаризме; • гипертекозе. Синдром резистентных яичников Характеризуется резким снижением чувствитель ности рецепторного аппарата яичников к гонадо тропинам при нормальном уровне выработки цен тральных половых гормонов, стимулирующих фолликулогенез. Причины возникновения данного син дрома до сих пор остаются неясными, предполагают аутоиммунный механизм, однако обнаружить ан титела к рецепторам фолликулостимулирующего гормона не удалось [12]. Частота данного синдро ма составляет от 2 до 10% среди всех форм вторич ной аменореи [28fj; Кроме этого, женщины с синдро мом резистентных яичников страдают бесплодием, Это — мультифакторная патология, результатом которой являю тся дегенеративны е изм енения фолликулярного аппарата со значительным повы шением уровня гонадотропинов [28]. П равом ер ность употребления этого термина возм ож на для женщ ин моложе 40 лет. Имеется наследственная предрасположенность данного синдрома, связан ная с генетическими аномалиями, приводящ ими к снижению количества ооцитов еще во внутри утробном периоде, усугубляющаяся токсическими или радиационны ми воздействиями и инф екци онными заболеваниями матери [28]. На фоне не полноценного генома аутоиммунные наруш ения, экзогенные воздействия и, возможно, появление антител к гонадотропинам, способствую т атрезии фолликулов [28, 12]. Кроме вторичной амено реи, отмечаются признаки эстрогендефицитного состояния. В отличие от синдрома резистентны х яичников им еется возм ож ность возобновления менструальных циклов и даже наступления бере менности [12]. Эхографически органы малого таза соответству ют постменопаузе, то есть уменьшены в размерах, матка с гипопластичным эндометрием и яи ч н и ки с отсутствующим фолликулярным аппаратом (рис. 7.20). Рис. 7.20. Синдром истощения яичников, ТВ сканирование, а — яичник с отсутствием фолликулов; 6 зации при цветовом картировании уменьшение васкуляри- Эндокринная патология яичников У 143 Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза Развивается у 0,7-0,8% женщин при отмене комби нированных оральных контрацептивов и проявля ется аменореей и ановуляцией в течение 3-6 меся цев [11]. Данный синдром чаще возникает на фоне приема антидепрессантов, наркотиков, резерпина [28, 27]. Восстановление менструальной функции у большинства пациенток происходит самопроиз вольно, чему в некоторой степени способствует вве дение внутриматочного контрацептива для исклю чения психогенного фактора боязни наступления беременности после отмены эстроген-гестагенных препаратов. Однако примерно 30% больных нужда ются в коррегирующей терапии [28]. При ультразвуковом исследовании имеется умень шение размеров матки и яичников. Эндометрий гипопластичный, вплоть до атрофии и фиброза. Отмеча ется значительное обеднение фолликулярного аппара та и отсутствие доминантного фолликула (рис. 7.21). Рис. 7.21. Синдром гиперторможения гонадотропной функ ции гипофиза. Размеры яичника 38 х 21 мм, отсутствие фолли кулярного аппарата у молодой пациентки после непрерывно го двухлетнего приема марвелона. (ТВ сканирование) Послеродовый гипопитуитаризм Послеродовый гипопитуитаризм, или синдром Ши хана (Sheehan), возникает вследствие массивного маточного кровотечения (как правило, послеродо вого) или бактериального шока с последующей вы раженной гипоксией и некротическими изменения ми передней доли гипофиза, вырабатывающей гона дотропные, тиреотропные и адренокортикотропные гормоны [11, 28, 260]. Данные по частоте встречае мости противоречивы, вероятно, в связи с наличи ем стертых форм, однако этот синдром отмечается у 2/3 женщин с кровопотерей около 4 л [11]. В сочета нии с той или иной степенью выраженности нару шений функций щитовидной железы и надпочечни ков, яичниковая недостаточность проявляется оли гоменореей, ановуляцией и вторичным бесплодием. При эхографии органов малого таза у больных легкой или средней степенью тяжести синдрома выявляются матка и яичники нормальных или не значительно уменьшенных размеров с единичными фолликулами диаметром до 5 мм (рис. 7.22) [6]. При тяжелой степени — матка и яичники значительно уменьшены в размерах, а фолликулы не визуализи руются. Кроме органов малого таза необходимо ис следовать щитовидную железу и надпочечники для выявления в них патологических изменений. Гипертекоз Характеризуется очаговой гиперплазией и лютеинизацией клеток стромы и текоцитов граафова фол ликула, а также резко выраженными клиническими симптомами гиперандрогении [28, 12]. Рис. 7.22. Послеродовый гипопитуитаризм у пациентки пос ле кровотечения в родах: а — правый яичник без фолликулов; б Ш левый яичник с единичным фолликулом малого размера. (ТВ сканирование) Рис. 7.23. Гипертекоз, ТВ сканирование. Отмечается выражен ная гиперплазия стромы Ультразвуковое исследование позволяет выявить увеличенные в размерах яичники за счет гиперпла зии стромы, эхогенность которой выше, чем мио метрия. Фолликулы в небольшом количестве ма лых размеров, доминантный фолликул отсутствует (рис. 7.23). Белочная оболочка может быть утолщена. 14 4 V Таблица 7.2. Дифференциально-диагностические признаки состояний, связанных с чрезмерно выраженным фолликулярным аппаратом Мультифоликулярные яичники, мм Поликистозные яичники, мм Синдром гиперстимуляции, мм Увеличение яичников Нет Выраженное, двухстороннее Выраженное, двухстороннее Кол-во фолликулов >10 >10 >5 Диаметр фолликулов <20 мм <10 мм >25 мм Эхогенность стромы Не изменена Повышена Гиперплазия стромы Нет Выражена Представлена в виде псевдоперегородок Овуляция Есть Нет ЭКО Утолщение белочной оболочки Нет Есть Васкуляризация стромы Соответствует фазе цикла Повышена Повышена Гиперплазия эндометрия Нет Есть Есть Признак - Таблица 7.3. Дифференциально-диагностические признаки состояний, связанных с недостаточно выраженным фолликулярным аппаратом Признак Размеры яичников Количество фолликулов Синдром резистентных яичников Синдром истощения яичников Синдром гиперторможения функции гипофиза Норма Уменьшены Уменьшены Норма Увеличены Единичные Нет Единичные Единичные Единичные 3-5 мм 3-5 мм 3-5 мм Нет Нет Есть Диаметр фолликулов 3-5 мм Гиперплазия стромы Нет Утолщение белочной оболочки Размеры матки Дополнительные эхографические признаки ш Нет Послеродовый гипопитуитаризм Гипертекоз Нет Нет Нет Нет Есть Норма Уменьшены Уменьшены Норма Норма Нет Нет Нет Патология щитовидной железы, надпочечников Гиперплазия надпочечников При подозрении на гипертекоз кроме обследования органов малого таза необходимо исследование над почечников, так как у этих больных наблюдается их гиперплазия [56]. По единодушному мнению клиницистов, диагноз гипертекоза устанавливается только при морфоло гическом исследовании [12, 28, 56]. Дифференциальный диагноз эндокринной патологии яичников Для облегчения дифференциальной диагностики в группах с избыточно или недостаточно выражен ным фолликулярным аппаратом, можно воспользо ваться табл. 7.2., 7.3. Для дифференциальной диагностики патологи ческих состояний, связанных с избыточным или уменьш енны м количеством фолликулов в я и ч никах необходимо учиты вать возраст пациент ки, анамнез, клинические признаки заболевания, данные гормональных обследований, что явл яет ся прерогативой клинициста. Врач ультразвуко вой диагностики должен максимально подробно описать состояние яичников (строму и фоллику лярны й аппарат), а также толщину, структуру и эхогенность эндометрия в соотнош ении дня менс труального цикла. Если имеется аменорея, то нуж но оценить данные эхографии к той фазе цикла, какой они соответствуют. М ультифолликулярные и ПКЯ следует диффе ренцировать с оофоритом, при котором также мо гут встречаться анэхогенные включения. Но, четкий контур яичника, изо- или гиперэхогенная, однород ная структура стромы, преимущественное перифе рическое расположение анэхогенных включений, отсутствие спаечного процесса и болезненности при проведении ТВ исследования позволяют правильно 7, Эндокринная патология яичников расценить патологию яичников. Большое значение имеют анамнез, клинические симптомы и лабора торные данные. Тека-лютеиновые кисты, особенно при сопутс твующем асците необходимо дифференцировать с раком яичников. В этих случаях в первую очередь следует учитывать назначение в течение послед него времени препаратов для стимуляции овуля ции. Из эхографических признаков, характерных для синдрома гиперстимуляции, можно отметить правильную , округло-овальную форму яичников и самих кистозны х включений в отличие от непра вильной формы, присущей раковой опухоли. Со держимое кистозны х полостей при синдроме ги перстимуляции всегда анэхогенное, в то время как при раке могут быть как анэхогенное, так и гете рогенное. Применение цветового картирования и ДГ не дает дополнительной инф ормации для диф ференциального диагноза, так как в обоих случа ях имеется васкуляризация перегородок, повы ш е ние скорости кровотока и снижение индексов со судистого сопротивления [25, 26]. В сомнительных случаях необходимо гормональное обследование и определение онкомаркеров. Помимо этого в некоторых случаях тека-лютеи новые кисты приходится дифференцировать с вари козным расширение вен малого таза, а также серозоцеле. Основным отличительным признаком пере численных заболеваний является визуализация интактного яичника. 14б\. Кисты яичников Ретенционные кисты. Общее понятие Кисты яичников являются опухолевидными обра зованиями со скоплением жидкостного содержи мого в предсуществующих полостях и отсутствием гистологической капсулы, способной к пролифера тивному росту. Поэтому эти кисты называют ретенционными или, в отличие от истинных опухолей яичников, имеющих кистозное строение, просты ми кистами [3, 13, 261]. В зависимости от характера жидкости и полости ее скопления различают: • Тека-лютеиновые кисты. • Эндометриоидную кисту. • Фолликулярную кисту. • Кисту желтого тела. Тека-лютеиновые кисты возникают при трофобластической болезни, многоплодной беремен ности, гиперстимуляции овуляции лечения бес плодия методами вспомогательной репродукции вследствие воздействия на строму яичников хорио нического гонадотропина (см. гл. 7, «синдром гипер стимуляции яичников»), Эндометриоидная киста (см. гл. 6). Фолликулярные кисты и кисты желтого тела от носятся к функциональным опухолевидным обра зованиям яичников [261]. Они представляют самую частую объемную патологию яичников, которая вы является у 7,8% клинически здоровых женщин и в 52,3% случаев среди женщин с жалобами на боли внизу живота, нарушениями менструального цикла и др. [6, 262, 263]. Их важнейшим отличием являет ся транзиторный характер существования и способ ность к спонтанному регрессу Функциональные опухолевидные образования Фолликулярная киста. Фолликулярная киста встре чается у женщин репродуктивного возраста с монофазным менструальным циклом, наиболее часто — от 25 до 35 лет [261, 262], возникает на фоне вос палительного процесса и обусловлена нарушени ем гипоталамо-гипофизарной регуляции функции яичников [262, 264]. К образованию фолликулярной кисты ведет персистенция неовулировавшего фол ликула, в полости которого скапливается фоллику лярная жидкость. Так как диаметр преовуляторного фолликула может достигать 25 мм, то о фоллику лярной кисте говорят тогда, когда диаметр образо вания начинает превышать 25 мм [12, 261]. Стенка кисты состоит из гранулезных и тека-клеток, кото рые через 1-3 месяца слущиваются и подвергаются процессу гиалинизации, а жидкостное содержимое резобцируется. Спавшиеся стенки кисты облитерируются и превращаются в гиалиновые атретические тела [265]. Поскольку процесс обратного развития протекает 1-3 месяца, соответственно запаздывает и спад уровня гормонов первой фазы, что, в свою очередь, ведет к нарушению менструального цик ла [28]. Фолликулярные кисты хорошо смещаются, рас полагаются сбоку, сзади или сверху от матки и чаще бывают односторонними. Эхографические признаки фолликулярной кисты следующие: • образование правильной, округлой формы; • средний диаметр от 30 до 100 мм [3, 6], чаще - ^ 6 0 70 мм [5, 8, 25]; • стенка тонкая, с гладкой внутренней поверхнос тью; • содержимое анэхогенное, имеется эффект дис тального усиления от задней стенки; • по периферии кисты небольшого размера можно визуализировать яичниковую ткань; • при ЦДГ единичные сосуды в стенке кисты с ИР 0,5 и выше [5, 8, 25]; • образование исчезает при динамическом наблю дении в течение 4-12 недель [6, 261, 265]. Фолликулярные кисты всегда однокамерные, внутренняя поверхность ровная, без пристеночных включений. Стенка кисты тонкая, в кистах боль ших размеров она может быть слабо различимая (рис. 8.1). 8. Кисты яичников V l4 7 Рис. 8.1. Фолликулярная киста яичника. а>~ киста располагается кпереди от матки и имитирует мочевой пузырь, сагиттальное сечение: 1 — киста; 2 —• матка, мочевой пузырь указан стрелкой. (ТА сканирование); 6 — то же наблюдение, горизонтальное се чение, киста левого яичника; в — киста диаметром 4 см: тонкостенное анэхогенное образование с симптомом дорзального уси ления эхосигнала; г — киста диаметром 3 см, по периферии имеется яичниковая ткань (указана стрелкой) Внутреннее содержимое анэхогенное, но, если произошло кровоизлияние в полость кисты, то по является смещаемая взвесь, выпадающая в осадок при длительном положении пациентки на спине или образующее пристеночное включение, представля ющее собой сгусток крови [261]. Если спонтанный регресс не происходит* что встречается при воспалительном процессе, то стен ка кисты утолщается, а в просвете могут появиться тонкие псевдоперегородки, которые являются нитя ми фибрина (рис. 8.2). При цветовом картировании внутреннее содер жимое всегда аваскулярное, в стенке кисты от мечается бедный сосудистый рисунок, но часто та визуализации его составляет до 92% [8, 28, 178]. При оценке кривой скорости кровотока отмеча ется низкоскоростной артериальный кровоток (MAC 4-18 см/сек), а ИР находится в пределах 0,500,58, который может повышаться при больших раз мерах кист или длительном отсутствии регресса (рис. 8.3, 8.4) [8, 28, 178]. Рис. 8.2. Фолликулярная киста яичника без регрессии на фоне воспалительного процесса органов малого таза. Отмечается утолщение стенки, псевдоперегородки (указаны стрелкой), по периферии имеется яичниковая ткань с фолликулами. (ТВ ска нирование) 148V Рис. 8.3. Фолликулярная киста яичника, ЦДГ: а — васкуля ризация в стенке кисты; 6 — спектральная допплерография, ИР 0,64, MAC 14 см/с; в — венозный кровоток в стенке кисты, МВС 7 см/с, артериальный кровоток не определяется. (ТВ ска нирование). Имеются сведения о возм ож ности образова ния кист у женщин в первые годы постменопау зального периода [102, 117, 266]. Так как в норме с возрастным прекращением менструаций отсутс твует фолликулогенез, а корковый слой имеет ин вагинации, то, как считают исследователи, ф ор мирование ретенционных кист происходит имен но в этих участках. Вместе с тем в течение первых 5 лет от последней менструации можно обнару ж ить единичные созревающие и атрезирующиеся Рис. 8.4. Кровоток в фолликулярной кисте при отсутствии рег ресса, ЦДГ. Допплерометрические показатели: ИР 0,67, MAC 6 см/с. (ТВ сканирование) фолликулы, которые в норме не достигают разм е ров преовуляторного фолликула, однако под воз действием неблагоприятных факторов происходит некоторая гормональная активация, способству ющая патологическому росту [12]. Таким образом, кистой в постменопаузе можно считать любое по размерам образование, начиная с 3 мм, имеющее эхографические признаки фолликулярной кисты (рис. 8.5) [266]. Эти патологические включения при динамическом наблюдении могут регрессировать, но частота спонтанного исчезновения у женщин после 60 лет составляет только 8% [266]. Большинство исследователей отрицают возмож ность малигнизация фолликулярных кист у женщин репродуктивного возраста, но имеется сообщение, что озлокачествление встречается примерно в 0,5% случаев [267]. В постменопаузе частота малигнизации увеличивается до 3-10% [6], в связи с чем дина мическое наблюдение более 12 недель, а в постмено паузе — 16 недель, нецелесообразно [8, 268]. Киста желтого тела. Киста желтого тела (лютеиновая киста) формируется только при двухфазном менструальном цикле и часто при сопутствующем воспалительном процессе придатков матки [8, 261]. В тех случаях, когда диаметр кистозного желтого тела превышает 30 мм, говорят о кисте, размеры ко торой могут достигать 100 мм, но в среднем состав ляют 50 мм [3, 6, 261]. Киста желтого тела возникает 8. Кисты яичников Рис. 8.5. Ретенционная киста в постменопаузе, ТВ сканирование, о — менопауза 5 лет, диаметр кисты 25 мм; б — менопауза 17 лет, диаметр кистозного включения 5 мм. По периферии в обоих наблюдениях имеется яичниковая ткань без фолликулов {указано стрелками) вследствие нарушений кровообращения и лимфооттока в желтом теле, приводящих к скоплению серозно-геморрагической жидкости в его просвете. Располагаются кисты сбоку, сзади и сверху от матки, достаточно подвижны и иногда бывают двух сторонними (рис. 8.6). Эхографические признаки кисты желтого тела следующие: • образование правильной, округлой формы; • стенка неоднородной толщины; • содержимое полиморфное, имеется эффект дйстального усиления от задней стенки; • по периферии кисты небольшого размера можно визуализировать яичниковую ткань; • при ЦДГ в стенке кисты имеется гиперваскуляри зация с ИР ниже 0,5 [5, 6, 8, 178]; • образование исчезает в течение 8-12 недель, при беременности — до 16 недель [265]';*';.: Эхографически киста желтого тела сохраняет все признаки физиологического желтого тела. Стенка неоднородно утолщена до 2-6 мм, имеет неровную внутреннюю поверхность [4]. В.Н. Демидов и соавт. выделяют три эхографичес ких варианта строения кисты желтого тела: у 57,1% определялось мелко-среднесетчатое строение сред ней эхогенности; у 11,2% — однородное и анэхогенное содержимое; у 31,6% в полости кисты определя лись включения высокой эхогенности (авторы ин терпретировали их как сгустки крови) и имеющие пристеночную локализацию [261, 269]. Столь вы ра женное разнообразие зависит от визуализации серо зно-геморрагического содержимого, наличия нитей фибрина, отложений форменных элементов крови и образования сгустков, а также присутствия лизированных тканей. Лютеиновые кисты во время бере менности чаще всего имеют анэхогенное строение [102, 117]. Важным признаком кисты желтого тела вне зависимости от ее внутренней структуры я в ляется высокая звукопроводимость (рис. S.7-8.9) [4, 261]. Иногда у пациентки встречается сочетание функциональных кист (рис. 8.10). Цветовое картирование в 100% случаев вы явля ет выраженную васкуляризацию в стенке кисты, что характерно для желтого тела, а внутреннее содер жимое — всегда аваскулярное [28, 178]. Допплерографические показатели свидетельствуют о высокой артериальной скорости (11,3-42,4 см/с) и низком ИР (0,32-0,46) (рис. 8.11) [28, 178]. Рис. 8.6. Двухсторонние кисты желтого тела горизонтальное сечение: 1 — матка, 2 — киста правого яичника, 3 — киста ле вого яичника. (ТА сканирование) 15oV Рис. 8.7. Кисты желтого тела: a-в мелко-среднесетчатое строение. Все кисты имеют утолщенную стенку и высокую зву копроводимость. (ТВ сканирование) Рис. 8.8. Кисты желтого тела: а — содержимое кисты имеет небольшое количество мелкодисперсной взвеси, стенка значительно утолщена; б — анэхогенная лютеиновая киста при беременности 11 недель. (ТВ сканирование) Кисты яичников УМИ 152 V Рис. 8.10. Сочетание функциональных кист яичников, а — фолликулярная киста правого яичника; б — киста желтого тела левого яичника у той же пациентки; в — фолликулярная киста (1) и киста желтого тела (2) в одном яичнике. (ТВ сканирование) Рис. 8.11. Кровоток в стенке кисты желтого тела, ЦДГ: а В ИР 0,43; б — ИР 0,55. (ТВ сканирование) Осложнения: перекрут и апоплексия Наиболее грозными осложнениями кист яичников являются перекрут и апоплексия, когда на первый план выступают клинические симптомы острого живота. П ерекрут кисты яичника. При перекруте эхог рафические признаки включают утолщение стен ки вплоть до образования второго контура в связи с выраженным отеком и появление неоднородно го внутреннего содержимого вследствие кровоиз лияний, однако, эти изменения можно определить только у фолликулярных кист [102, 117, 178]. Так, например, R. Albayram и соавт. определили, что ге терогенная структура придаткового образования составила 73%, кистозное строение — 20%, а солид ное с гиперэхогенными включениями Щ 7% [270]. Также, по данным авторов, у 87% больных имеет ся жидкость в малом тазу, которая локализуется преимущественно в позадиматочном пространстве (рис. 8.12). При цветовом картировании образование может быть аваскулярное (40%), а также встречаются толь ко венозные (13%) или только артериальные (17%) сосуды, количество которых незначительно и они ре гистрируется в стенке кисты; внутреннее содержимое во всех случаях аваскулярное (рис. 8.13) [270]. Обна руживается взаимосвязь между степенью васкуляри зации и болевым синдромом: во время приступа болей происходит исчезновение сосудов в патологическом Рис. 8.12. Перекрут кисты яичника. Неоднородная структура образования, высокая звукопроводимость, жидкость в малом тазу (указана стрелкой). (ТВ сканирование) Кисты яичников Рис. 8.13. Перекрут кисты яичника: а ® В-режим, отмечается утолщение стенки и эхогенный пристеночный компонент [ука зан стрелкой); б — ЦДГ, визуализируется кровоток в стенке кисты, ИР 0,63, MAC 8 см/с. (ТВ сканирование) образовании, а по мере уменьшения их кровоток восстанавливается, что позволяет предположить не полный перекрут [270]. При проведении цветового картирования в первую очередь следует обнаружить ткань яичника, так как наличие или отсутствие кро вотока в ней свидетельствует о тяжести поражения. А.С. Fleischer считает, что по степени выраженности васкуляризации и выявлению артериального или ве нозного кровотока можно сделать заключение о дав ности патологического процесса [178]. Также, по мне нию автора, гиперваскуляризация за счет венозных сосудов, которая характерна для венозного полнокро вия и нарушения оттока крови, свидетельствует о на чальных проявления перекрута, в то время как сниже ние васкуляризации вплоть до полного отсутствия со судов говорит о длительном процессе и риске некроза. Кроме этого, исследователь не советует ориентиро ваться на форму кривой скорости артериального кро вотока, которая может быть различной: от имитации венозного кровотока до появления реверсивного. Апоплексия кисты яичника. Апоплексия может про являться как разрывом кисты, так и кровоизлиянием Рис. 8.14. Кровоизлияние в просвет кисты. Образование уровня разделения различных по плотности сред. (ТВ скани рование) в ее просвет. В.Н. Демидов и соавт. описывают ис чезновение фолликулярной кисты во время проведе ния ультразвукового исследования и нарастания ко личества свободной жидкости в полости малого таза, что проходило без болевого синдрома [261]. Таким образом, разрыв определяется на основании отсутс твия ранее визуализируемой кисты, неоднородной структуры яичника и наличия свободной жидкости в малом тазу. Необходимо помнить о спонтанном рег рессе функциональных кист, поэтому для диагности ки апоплексии имеет значение фактор времени меж ду обнаружением кисты и ее исчезновением, а также совокупность этих данных с часто сопутствующей клинической картиной острого живота [102, 117]. Кровоизлияние в просвет кисты характеризуется образованием так называемой геморрагической кис ты, которая при ультразвуковом исследовании опре деляется как образование со смещаемыми эхогенны ми внутренними включениями (рис. 8.14) [117, 271]. Тактика ведения больных с функциональными кистами яичников. Лечение под ультразвуковым контролем По мнению большинства исследователей, больным с функциональными кистами яичников следует че рез 1-2 менструальных циклов проводить динами ческий эхографический контроль, при котором в подавляющем большинстве случаев отмечается рег ресс патологического образования в течение 12-16 недель, в том числе и кисты желтого тела у беремен ных [8, 268]. В случаях осложнений течения заболе вания ультразвуковое исследование делают по кли ническим показаниям, после чего клиницист при нимает решение о тактике ведения. В тех случаях, когда размеры превышают 50-60 мм, имеются болевые симптомы, нарушение менстру ального цикла и функций рядом расположенных органов, а также бесплодие, рекомендуется хирурги ческое лечение [2, 13, 55]. 1 54V Рис. 8.15. Пункция ретенционной кисты, визуализация иглы в просвете кисты {указано стрелкой). (ТА сканирование). (Эхограмма из архива А.В. Кадрева) Если размеры ретенционной кисты превышают 70-80 мм и в течение 3-4 месяцев она не подверга ется регрессу, то в связи с высоким риском на перекрут или апоплексию также показано оперативное лечение даже в отсутствие клинических симптомов [2, 17, 102, 103, 117]. Проведенные В.Н. Демидовым и соавт. исследова ния показали, что точность эхографии в диагностике фолликулярных кист при однократном исследовании составляет 82%, а при многократном приближается к 100% [261]. По данным авторов, правильно можно оп ределить кисту желтого тела в 97% случаев. Лечение под ульт развуковы м контролем. Од ним из альтернативных методов лечения функцио нальных кист яичников может быть ее пункция. По казаниями для пункции являются [272]: • наличие болей внизу живота; • нарушение менструального цикла; • персистенция кисты более 12 недель и отсутствие тенденции к регрессу; • повторные лапаротомии по поводу кист яични ков в анамнезе; • возраст пациентки до 40 лет. П ротивопоказания для проведения пункции включают [2, 272]: • подозрение на опухолевый процесс; • наличие жидкости в полости малого таза; • многокамерные или имеющие солидное строение кисты. В тех случаях, когда киста расположена высоко и прилежит к передней брюшной стенке, оптималь ным является трансабдоминальное пунктирование (рис. 8.15). Если патологическое образование рас положено глубоко в полости малого таза, то пред почтительным является ТВ доступ с помощью спе циальной насадки на датчик для проведения пункционной иглы, что снижает риск операционных ос ложнений [6]. Процедура проводится под местной анестезией [273]. Несмотря на достаточно низкую чувствительность цитологического исследования (40%), проведение анализа аспирата строго обяза тельно, так как при этом может выявляться до 1,5% больных со злокачественными клетками [6, 274]. Если аспират имеет примеси крови, жира, темно-коричневый цвет, то это является показанием к операции, частота которой может достигать 34,8% [6, 274]. Рецидивы после эвакуации содержимого кист возникают довольно часто и могут достигать 44% [275]. Замечено, что кисты больших размеров, име ющие эхогенные включения или несколько камер, рецидивируют чаще, чем однокамерные анэхогенные, размер которых не превышает 50 мм. Вместе с тем, проведение хирургической операции и пос леоперационный период протекал благоприятнее у больных с предварительной аспирацией [274, 275]. Для предотвращения рецидивов после эвакуации Таблица. Дифференциально-диагностические признаки ретенционных кист яичников Признак Фолликулярная Желтого тела Сторона поражения Односторонняя Размеры (средний d) 50-70 мм Текалютеиновая Эндометриоидная Односторонняя Двухсторонняя Односторонняя Около 50 мм до 120 мм, размер Менее 70 мм камер до 60 мм Контуры Ровные, четкие Ровные, четкие Тонкая Неоднородная Тонкая Утолщена Однокамерная Однокамерная Многокамерная Однокамерная Эхогенность внутреннего содержимого Анэхогенное Гетерогенное Анэхогенное Гипо-изо-гиперэхогенное Структура внутреннего содержимого Однородная Полиморфная Однородная Однородная Слабая Усилена Умеренная в перегородках Слабая Отсутствует Отсутствует В камерах отсутствует Отсутствует >0,5 <0,5 Различный, зависит от причины кисты 0,5-0,6 4-12 недель 8-12 недель 8-12 недель Отсутствует Толщина стенки Количество камер Васкуляризация стенки Васкуляризация внутреннего содержимого ИР Регресс Бугристые Четкие, ровные Кисты яичников содержимого и многократного промывания полос ти кисты физиологическим раствором в нее можно ввести небольшое количество 96° спирта [273]. Имеется опыт аспирационного лечения кист жел того тела у беременных, благодаря чему снижается риск осложнений как со стороны патологического образования, так и течения беременности [276]. Дифференциальный диагноз кист яичников Дифференциальный диагноз внутри группы ретенционных кист яичников в основном проводится между кистой желтого тела и эндометриоидной кис той, что связано с различием в принципах лечения. Учитывая полиморфизм внутреннего содержимого кист желтого тела и как один из вариантов — мел кодисперсная взвесь, это может имитировать эндометриоидную кисту. В отличие от эндометриоидной, взвесь лютеиновой кисты имеет тенденцию к выпа дению в осадок с разделением жидкой части и плот ных частиц при длительном положении пациентки лежа на спине во время проведения ультразвукового исследования. Отсутствие удвоения контура стенки, наличие большого количества сосудов с низким со судистым сопротивлением отличает кисту желтого тела от эндометриомы. Окончательно диагноз ста вится при динамическом наблюдении, когда выявля ется спонтанный регресс кисты желтого тела в отли чие от эндометриоидной, основным методом лече ния которой является хирургическое удаление [261]. Примерно у 11% больных (у беременных чаще) киста желтого тела имеет анэхогенное внутреннее содержимое, что характерно и для фолликулярной кисты. В этих случаях дифференцировать эти фун кциональные кисты можно по толщине стенок, так как у фолликулярной она около 1 мм, в то время как у желтого тела — более 2 мм. Помощь оказыва ет цветовое картирование с выявление единичных цветовых локусов в фолликулярной кисте и гиперваскуляризации Ш- в кисте желтого тела. Получение ИР менее 0,5 также свидетельствует в пользу люте иновой кисты. Необходимо заметить, что ошибка в определении той или иной функциональной кисты принципиально не меняет тактику ведения пациен тки. Эхографические признаки, на которых основы вается дифференциальная диагностика различных видов ретенционных кист, представлена в таблице. Функциональные кисты следует дифференциро вать со следующими заболеваниями: • тубоовариальными образованиями воспалитель ной этиологии; • эктопической (трубной и яичниковой) беремен ностью; • доброкачественными и злокачественными опухо лями яичников; -/155 • параовариальной кистой; • серозоцеле. Б езболезненно-подвиж ны е ф ункциональны е кисты в отличие от придатковых образований вос палительной этиологии, расположенных ф иксиро вано по заднее-боковым поверхностям матки, име ют правильную, округло-овальную форму и четкий наружный контур. Анэхогенное внутреннее содер жимое фолликулярной кисты идентично гидросальпинксу, но, в отличие от него, имеет тонкую стенку без каких-либо пристеночных структур. Ге терогенное внутреннее содержимое кисты желтого тела может имитировать как пиосальпинкс, так и тубоовариальный абсцесс, но расположение, ф ор ма, подвижность и безболезненность образования говорят в пользу ретенционной кисты. Следует так же учитывать данные цветового картирования и допплерографии, которые позволяют выявить васкуляризацию только в стенках и отсутствие ее во внутреннем содержимом, а также низкорезистен тный тип кровотока, что нетипично для воспали тельного процесса. Правильной постановке диагно за помогает отсутствие свободной жидкости в по лости малого таза, а также признаков эндометрита и эндоцервицита. Прогрессирующая трубная беременность с ви зуализируемым эмбрионом не вызывает затрудне ний при проведении ультразвукового исследования. Если срок беременности мал и в плодном яйце эм брион не определяется, то это также не приходить ся дифференцировать с функциональными кистами в связи с тем, что размер фолликулярной и кисты желтого тела должен превышать 30 мм. Особеннос тью течения трубной или яичниковой беременнос ти является их раннее прерывание с кровотечением различной степени выраженности, что, в свою оче редь, приводит к формированию объемного образо вания в области придатков, которое может имити ровать апоплексию или перекрут функциональной кисты. Роль эхографии в этих случаях сводится к поиску других косвенных признаков беременности. Необходимо качественное или количественное оп ределение хорионического гонадотропина, а окон чательный диагноз ставиться во время оперативно го лечения и последующего гистологического иссле дования. Фолликулярную кисту необходимо дифференци ровать с параовариальной кистой и серозоцеле. Ос новным отличительным признаком является визу ализация интактного яичника, что характерно для перечисленных заболеваний. Фолликулярная киста спонтанно регрессирует, и это позволяет дифферен цировать ее с неисчезающей параовариальной кис той, а также имеет правильную форму в отличие от серозоцеле. Д иф ф еренциальная диагностика ретенционны х кист яичников с истинны ми опухолями описана в гл. 9. Опухоли яичников Опухоли яичников. Основные группы Эпителиальные опухоли Эпителиальные опухоли представляют собой са мую многочисленную группу и составляют около 70% всех опухолей яичников [6, 69, 103]. Развива ются они из поверхностного (целомического) эпите лия, покрывающего яичник, и подлежащей стромы, особенно в так называемых инклюзионных кистах, возникающих в местах регенерации мезотелия пос ле овуляции за счет инвагинации эпителия в строму [110]. К эпителиальным опухолям относятся серозные, муцинозные и другие редко встречающиеся. Кро ме этого, каждое их этих новообразований может быть доброкачественным, пограничным и злокачес твенным. Новообразования яичников занимают 2-3-е место в структуре онкологических заболеваний женских по ловых органов, однако, смертность o r них стоит на 1-м месте и составляет около 49% [71, 110]. Опухоли яичников встречаются во всех возрас тных группах, начиная с раннего детского и до се нильного, но в основном заболеваемость начинает увеличиваться после 40 лет [69]. К группе риска развития опухолей яичников сле дует относить женщин [6, 69]: • с нарушением функции яичников; • с кровотечениями в постменопаузе; • длительно находящихся на диспансерном учете по поводу патологии матки и ее придатков; • перенесших операции на внутренних половых Серозная и муцинозная цистаденомы органах с сохранением или резекцией одного или обоих яичников; Серозные (цилиоэпителиальны е) цистаденомы. • оперированных по поводу рака молочной железы, Составляют 40% всех доброкачественных опухо желудочно-кишечного тракта и щитовидной же лей яичников, являясь самыми частыми новооб лезы; разованиям и у женщ ин 30-50 лет [6]. Серозные • с отягощенной наследственностью. опухоли (цистаденомы) названы так потому, что Согласно гистологической классификации ВОЗ эпителий, выстилающий капсулу опухоли, сецер1973 г. (пересмотра 1996 г.) опухоли яичников де нирует серозную жидкость. Если внутренняя по лятся на следующие основные группы [69]: верхность цистаденомы ровная, то такая опухоль • Эпителиальные опухоли. называется гладкостенной цистаденомой, в тех • Опухоли стромы полового тяжа эмбриональных случаях, когда имеется пролиф ерация по внутрен гонад. ней или наружной поверхности — папиллярная • Опухоли из герминогенных (зародышевых) кле цистаденома [103]. ток. В 10-12% эти опухоли двусторонние [8], иног • Метастатические опухоли. да могут располагаться интралигаментарно, что • Прочие — редко встречающиеся. ограничивает их подвижность. Размеры колеблются Доброкачественные формы (вместе с погранич 100% ными) составляют примерно 80%, злокачествен ные — 20% [6]. Имеются особенности распространения видов доброкачественных новообразований среди ж ен щин различных возрастных групп (диаграмма). Так, <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69 например, если среди пациенток моложе 20 лет са мой частой опухолью является герминогенная (30%), ■ эпителиальные Пстромальные В герминогенные то у больных старше 70 лет в 85% случаев регистри руются эпителиальные и отсутствуют новообразо Диаграмма. Распределение доброкачественных опухолей яичников по гистологическим типам в зависимости от возрас вания из зародышевых клеток. та больных [2] 9. Опухоли яичников от 5 до 30 см [20, 52], но обычно не превышают 15 см [6, 20]. Эхографические признаки серозной (гладкостен ной) цистаденомы следующие: • подвижное образование, располагается над мат кой; • правильной, округлой формы; • наружный контур ровный, четкий; • толщина капсулы от 1 до 8 мм [20, 52]; • образование однокамерное (может быть многока мерным) [71, 103, 262]; • внутренняя поверхность четкая, ровная; • содержимое анэхогенное; • в капсуле, а также в перегородках, регистрируется кровоток с ИР > 0,5 [5, 6]. Важной особенностью акустического изображе ния гладкостенной цистаденомы является практи чески полная идентичность фолликулярной кисте яичника (рис. 9.1). Однако в отличие от фоллику лярной кисты гладкостенная цистаденома может достигать большего размера и не исчезает при ди намическом 2-3 месячном наблюдении. Как сооб щает В.Н. Демидов и соавт., в 1/3 случаев внутрен няя структура гладкостенных цистаденом содержа ла мелкодисперсную, смещающуюся взвесь [261]. Цветовое картирование в 80% случаев выявляет со суды в капсуле опухоли, а при допплерометрии ИР превышает 0,5 [178, 277]. Папиллярные цистаденомы имеют внутрипросветные пристеночные единичные или множест венные включения (папиллярные разрастания), ко торые обнаруживаются и на наружной поверхнос ти. Размер этих вегетаций может быть различным: от 2 мм до почти полностью занимающих полость опухоли (рис. 9.2) [261]. Внутреннее содержимое анэхогенное, но в некоторых случаях, по данным А.Н. Стрижакова и соавт., визуализировалась эхопо зитивная взвесь, которую авторы расценивали как проявление геморрагии [4]. По классификации ВОЗ папиллярны е цистаде номы относятся к пограничным опухолям, а час тота их малигнизации достигает 50% [58, 103]. При цветовом картировании, вклю чая энергетический допплер, в первую очередь в папиллярны х раз растаниях, а также в капсуле в 89,2-98,6% случа ев определяется кровоток (рис. 9.3) [277, 278]. Для доброкачественных форм ИР превыш ает 0,4, но у пограничных — значения могут быть ниже 0,4 [6, 277, 278]. Муцинозная цистаденома. Муцинозные циста деномы чаще возникают у женщин в возрасте 5060 лет и составляют от 10 до 20% доброкачествен ных опухолей яичников [6, 8]. Внутреннее содержи мое этих новообразований представлено муцином (псевдомуцином), которое является слизеподобным веществом и может кристаллизироваться в зер на. В отличие от серозных цистаденом, муциноз ные имеют тенденцию к быстрому росту и часто -/157 Рис. 9.1. Серозная цистаденома: размеры опухоли 103 х 53 мм. (ТА сканирование); б — хорошо визуализируется капсула опухоли (ТВ сканирование); в — ЦДК, определяются сосуды в капсуле достигают больших размеров. Как сообщает Б.И. Зы кин и соавт., в 85% наблюдений их средний диаметр превышал 15 см [6]. Примерно в 10% муцинозные цистаденомы поражают оба яичника [20]. Эхографические признаки муцинозной цистаде номы следующие: • форма правильная, округло-овальная; • наружные контуры ровные или бугристые; 158\. Рис. 9.2. Папиллярная цистаденома, ТВ сканирование, а — па пиллярное разрастание на узком основании; б -Н малое по размеру папиллярное разрастание; в — множественные па пиллярные разрастания, занимающие более половины внут реннего объема опухоли; г В - неоднородная структура папил лярного разрастания с мелкими анэхогенными включениями; д — двухкамерное образование, папиллярные разрастания занимают всю внутреннюю поверхность каждой камеры Рис. 9.3. Папиллярная цистаденома: а — ЦДК папиллярного разрастания, в котором определяется единичный сосуд; б Ш ЭДК па пиллярного разрастания, в котором определяется большое количество сосудов. (ТВ сканирование) 9. Опухоли яичников Рис. 9.4. Муцинозная цистаденома, ТВ сканирование, а — мно гокамерная опухоль с тонкими перегородками; 6 — многока мерная опухоль с различной внутренней структурой камер; в нетипичное изображение опухоли — однокамерное об разование с эхогенной взвесью; г в двухсторонние муцинозные цистаденомы; д — ТА сканирование гигантской опухоли, выходящей за пределы малого таза. (Эхограмма из архива М.Н. Буланова) • образование многокамерное, с множественными перегородками различной толщины; • содержимое с эхопозитивной взвесью, перемеща ющейся при движениях датчиком; • капсула различной толщины, в ней (а также в пе регородках) регистрируется кровоток с ИР > 0,4 . [5, 6] . М уцинозные цистаденомы — быстрорастущие опухоли и могут достигать больших размеров. При ультразвуковом исследовании внутреннее содержи мое имеет выраженный полиморфизм, что связа но с большим количеством различных по толщине перегородок, пристеночных разрастаний и взвеси муцина, который не выпадает в осадок при дли тельном неподвижном состоянии больной [6, 8, 103]. М уцин визуализируется как эхогенные вклю чения точечной, линейной или неправильной ф ор мы. Камеры в пределах одной и той же опухоли м о гут иметь различную по эхогенной характеристике взвесь (рис. 9.4). При толчкообразных движениях датчиком она перемещается в полости новообразо вания. При цветовом картировании сосуды выявляют ся в капсуле и перегородках с достаточно высокой частотой, а при допплерометрии ИР превышает 0,4 (рис. 9.5) [277]. 1боХ 46^4783 7Н* Рис. 9.5. Муцинозная цистаденома. а — ЭДК перегородки и капсулы опухоли; б — ЦДГ, низкорезистентный кровоток в перегородке; в — ЦДГ, среднерезистентный кровоток в дру гой перегородке той же опухоли. (ТВ сканирование). (Эхограммы из архива М.Н. Буланова) При разрыве капсулы опухоли и обсеменении брюшной полости возникает миксома (псевдомиксома) брюшины, которая имеет эхографические при знаки материнской опухоли и в большинстве случа ев сопровождается асцитом (рис. 9.6} [6, 8]. В раз витие миксомы брюшины большое значение имеет сенсибилизация больной к муцину [278]<,».<v Риск злокачественной трансформации муцинозной цистаденомы составляет до 17% [103, 263]. Рис. 9.6. Миксома брюшины. (ТА сканирование). (Эхограмма из архива М.Н. Буланова) Эндометриоидная эпителиальная и уроэпителиальная опухоли. Поверхностная папиллома Эндометриоидная эпителиальная опухоль. Возни кает из герминальных кист, локализующихся в яи ч никах или из эндометриоидных гетеротопий, явля ющихся имплантантами эндометриоподобной тка ни, которые, в свою очередь, могут приводить к об разованию всех опухолей эндометриоидной группы: аденомы, аденокарциномы, злокачественной адено фибромы, стромальной саркомы и мезодермальной смешанной опухоли [69]. В большинстве случаев имеется злокачественное течение [6]. Примерно в половине случаев поражаются оба яичника и до 25% — сочетается с раком эндомет рия [5, 6]. Эхографически опухоль представлена кистозным образованием с папиллярными разрастаниями и неоднородным внутренним строением сниженной и средней эхогенности за счет геморрагических и (или) некротизированных масс (рис. 9.7). Уроэпителиальная опухоль. Уроэпителиальная опухоль (опухоль Бреннера) является редкой, с час тотой от 0,6 до 2,6% среди всех яичниковых новооб разований, возникает преимущественно у пожилых У 161 9. Опухоли яичников Рис. 9.7. Эндометриоидная опухоль, менопауза 20 лет: а ^ - эндометриоидная опухоль яичника; 6 — аденокарцинома эндометрия этой же больной. (ТВ сканирование) Рис. 9.8. Папиллома яичника, постменопауза, а — В-режим; 1 Е - опухоль повышенной эхогенности и неоднородной структуры, 2 — неизмененный яичник; б — ЭДК, определяюся единичные цветовые локусы. (ТВ сканирование) женщин (средний возраст 63 года), в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, сочетает ся с гиперплазией и раком эндометрия [6, 69]. Опу холь Бреннера может обнаруживаться в составе других эпительнальных новообразований. Чаще всего поражается один яичник, средние раз меры опухоли составляют 5-10 см [6]. Форма пра вильная, округло-овальная, контуры четкие, неров ные, строение солидное или кистозно-солидное с включениями высокой эхогенности. Поверхностная папиллома. Поверхностная па пиллома также является редкой опухолью и эхогра фически представляет собой неправильной формы с нечеткими контурами массу неоднородной струк туры за счет чередующихся участков высокой и низ кой эхогенности, а также кистозных полостей с па пиллярными разрастаниями, окружающей практи чески неизмененный яичник (рис. 9.8) [5, 261]. Смешанные и неклассифицируемые эпителиаль ные опухоли имеют неспецифическое эхографичес кое изображение в виде образований с неоднород ным солидным или кистозно-солидным строением [6, 8, 20]. Рак яичников Рак яичников в подавляющем большинстве случаев возникает из предшествующих доброкачественных или пограничных эпителиальных опухолей, а пер вичный рак составляет 4-5% [71]. Различают серо зную, папиллярную и муцинозную цистаденокарциному, поверхностную папиллярную карциному, злокачественную цистаденофиброму и другие м ор фологические типы. В России рак яичников стабильно занимает 3-е место после рака тела и шейки матки, в то время как смертность от него стоит на 1-м месте и составляет 49%, а средний показатель 5-летней выживаемости больных не превышает 20-28% [110, 279]. Рак яич ников встречается у женщин всех возрастных групп, но пик заболеваемости отмечается между 60 и 70 го дами, а в Москве — от 50 до 60 лет, и эта тенденция в последние годы сохраняется [110]. Примерно в 80% случаев диагноз ставится во II-III стадиях [6]. Столь позднее выявление рака связано с длительным бес симптомным течением и отсутствием у врачей онко логической настороженности. Злокачественная опу холь характеризуется быстрым ростом, ранним, об- Рис. 9.9. Рак яичников, а-ж — различные варианты изобра жения злокачественных эпителиальных опухолей яичников, ТВ сканирование (эхограмма д из архива М.Н. Буланова); е — асцит (указан стрелкой): 1 — матка, 2 — петли кишечника, ТВ сканирование; ж — асцит (указан стрелкой), на фоне кото рого визуализируются фрагменты опухоли, ТА сканирование 9. Опухоли яичников Рис. 9.10. Васкуляризация при раке яичников: а-г — имеется кровоток в перегородках, капсуле и солидном компоненте опухоли. (ТВ сканирование). (Эхограммы 8 и г из архива М.Н. Буланова) ширным метастазированием и прорастанием в со седние органы. Классификация рака яичника FIGO (без учета под стадий) [69]: I стадия опухоль ограничена яичником (яич никами). II стадия — распространение на рядом располо женные органы (матку, трубы и т.д.). III стадия — распространение за пределы малого таза и/или метастазы в забрюшинные л/узлы. IV стадия — отдаленные метастазы. Необходимо отметить, что, начиная с I стадии, опу холь может прорастать капсулу, что ведет к возникно вению асцита [69]. На агрессивность течения и, следо вательно, прогноз заболевания влияет также степень дифференцировки опухоли: Grade I — высоко диффе ренцированная; Grade II — умеренно дифференциро ванная и Grade П1 — низко дифференцированная. Эхографические признаки рака яичников следу ющие: • многокамерное (однокамерное) образование; • контуры неровные (ровные), нечеткие (четкие); • строение кистозное, кистозно-солидное, солид ное; • множественные перегородки различной толщи ны, с фрагментарными утолщениями; • пристеночные разрастания; • наличие жидкости в позадиматочном пространс тве, раннее возникновение асцита; • богатая васкуляризация солидного компонента, перегородок и капсулы. Из приведенных ультразвуковых признаков вы текает, что рак яичников — чрезвычайно полимор фное образование, которое может иметь вид как фолликулярной кисты, так и иметь причудливую внутреннюю структуру, включающую всевозмож ные компоненты (рис. 9.9, 9.10). Однако перечис ленные эхографические симптомы соответствуют поздним стадиям, когда прогноз для жизни больной неблагоприятный. К сожалению, для начальных ста дий заболевания достоверных эхографических при знаков не существует [4]. 164V Рис. 9.11. Эхографические маркеры, позволяющие заподозрить рак яичника: а — асимметрия размеров и эхогенности яичников у пациентки в постменопаузе: 1 — правый яичник; 2 — левый яичник с локальным изменением, имитирующим желтое тело; 6 — исчезновение четкого контура яичника (указано стрелкой); в — ретенционные кисты яичника малого размера у пациентки в пос тменопаузе; г — зона гиперваскуляризации яичника у пациентки в постменопаузе. (ТВ сканирование) Учитывая актуальность ранней диагностики рака, длительное отсутствие клинических признаков, при ультразвуковом исследовании органов малого таза необходимо учитывать минимальные изменения яичников для последующего углубленного обследо вания с целью исключения злокачественного ново образования. Эхографические маркеры, позволяющие заподоз рить рак яичника [5, 6, 8, 26, 103, 280): • выраженная асимметрия размеров яичников; • частичное исчезновение контура увеличенного яичника; • наличие образования, характерного для фолли кула или ретенционной кисты любого размера у женщин в постменопаузе; • появление патологических зон гиперваскуляриза ции в яичнике; • наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве вне овуляции или у женщин в пост менопаузе. При выявлении одного из перечисленных при знаков, необходимо динамическое эхографическое наблюдение в течение 1-2 месяцев (рис. 9.11). Если имеется два и более признаков, требуется срочная консультация онкогинеколога. При диагностике рака яичников или подозрении на него необходимо обследование молочных ж е лез, органов брюшной полости, щитовидной желе зы, уделяя пристальное внимание лимфатическим узлам. Опухоли стромы полового тяжа Такие опухоли представлены в основном гормоно продуцирующими новообразованиями. В эту группу входят феминизирующие (гранулезоклеточная, текаклеточная), маскулинизирующие (андробластома 9■ Опухали яичников и др.) опухоли, а также гормонально индифферен тная фиброма. У 165 Я.В. Бохмана, связано со снижением дифференцировки опухолевых клеток при малигнизации [69]. Э хограф ические п р и з н а к и гранулезоклет очной Гранулезоклеточная и тека-клеточная опухоли Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома). Воз никает из гранулезных клеток фолликула и из ос татков клеток полового тяжа. Эти опухоли встреча ются во всех возрастных группах (с детских до пре клонных лет), но наиболее часто — от 40 до 60 лет, средний же возраст при доброкачественных фор мах — 50 лет, а при злокачественных — 39 [8, 69]. По данным Л.Н. Василевской и соавт. злокачественные формы наблюдаются у 4-25% больных [58], в то вре мя как по данным Я.В. Бохмана — 66% [69]. Опухоль является гормонально-активной и про дуцирует эстрогены. В 50-85% случаев сочетается с гиперпластическими процессами эндометрия (по липы, железисто-кистозная и атипическая гипер плазия) и до 25% — с раком эндометрия [188, 281]. Отмечается также частое сочетание с миомой матки, внутренним эндометриозом и серозными цистаденомами [71, 281]. При наличии новообразования у девочек возникает преждевременное половое созре вание, у молодых женщин развитие опухоли сопро вождается временной аменореей, которая сменяет ся ациклическими кровотечениями и невынаши ванием беременности. В постменопаузе возникают маточные кровотечения и психо-физиологическое «омоложение» [58, 69, 71]. Злокачественные гранулезоклеточные опухоли чаще двухсторонние, прорастают капсулу и сопро вождаются выраженным спаечным процессом. Опу холь метастазирует в большой сальник, матку, тру бы, мочевой пузырь, печень [69, 281]. При злока чественном характере опухоли проявления гормо нальной активности уменьшаются, что, по мнению опухоли неспецифичны, средние размеры составля ют 10 см. Новообразование имеет дольчатое солид ное строение с кистозными включениями различ ного размера, встречаются и кистозные варианты, имитирующие серозными цистаденомы (рис. 9.12) [5, 6]. М.А. Чекалова выделяет следующие эхографи ческие типы [281]: 1. Кистозные однокамерные с тонкой и толстой кап сулой. 2. Кистозно-солидные с крупными полостями. 3. Солидно-кистозные с крупными и мелкими по лостями. 4. Солидные. При цветовом картировании выявляется гиперваскуляризация солидного компонента, особенно центральной части с мозаичным типом кровотока, а ИР находится в пределах 0,36-0,59, что в среднем со ставляет 0,46 [281, 282]. В постановке диагноза помогает сочетание с эстрогензависимой патологией эндометрия и миомет рия, отсутствие инволюции матки в постменопау зальном возрасте, а также клинико-анамнестичес кие данные. Тека-клеточная опухоль. Тека-клеточная опу холь (текома) возникает из тека-клеток яичника и относится к эстрогенпродуцирующим. Они состав ляют 3,8% всех новообразований яичников [58] и преимущественно возникают у женщин старше 50 лет [71]. Опухоль обычно доброкачественная, озлокачествление наблюдается в 4-5% случаев [71]. При любой форме она может сопровождаться асцитом, гидротораксом и анемией (триада Мейгса), которые исчезают после удаления опухоли. Как правило, но вообразование одностороннее [69]. Эхографические признаки неспецифичны, строе ние аналогично гранулезоклеточной опухоли, также Рис. 9.12. Гранулезоклеточная опухоль, а: 1 —: опухоль, 2 — шейка и облитерация цервикального канала; 6 — гиперплазия эндометерия. (ТВ сканирование) Рис. 9.13. Текома яичника: а щ опухоль солидного строения, в малом тазу имеется свободная жидкость (указана стрелкой); б — ЦДК, умеренная васкуляризация опухоли (ТВ сканирование) Рис. 9.14. Фиброма яичника: а — типичное изображение опухоли высокой эхогенности, за которой имеется акустическая тень; б -рнетипичное изображение опухоли низкой эхогенности, за которой также формируется акустическая тень. (ТВ сканирование) имеются сочетания с гиперпластическими процес сами эндометрия, миомой матки, внутренним эндометриозом. При цветовом картировании вы яв ляются множественные зоны васкуляризации цент ральной части опухоли, отмечается мозаичный тип кровотока, ИР — от 0,39 до 0,52, что в среднем со ставляет 0,48 (рис. 9.13) [282]. Фиброма Фиброма. Развивается из стромы яичника, не обла дает гормональной активностью, составляет около 7% всех опухолей яичников и встречается преиму щественно в постменопаузе [58, 71]. Как правило, диагностируются доброкачественные формы, одна ко нередко наблюдается асцит и гидроторакс, кото рые исчезают после удаления опухоли. Рост опухо ли медленный, отмечено частое сочетание с миомой матки. Эхографические признаки более специфичны для малых размеров опухоли. При ультразвуковом ис следовании определяется одностороннее образова ние правильной, округло-овальной формы, с четки ми контурами, достаточно однородного строения, высокой эхогенности, что может создавать акусти ческую тень (рис. 9.14) [6, 8ft При цветовом картиро вании единичные сосуды выявляются не чаще, чем в 14,3% случаев [282]. По мере роста, в связи с недо статочным кровоснабжением, в фиброме возникают дистрофические изменения, гиалиноз, некроз, что ведет к образованию кистозных полостей [69, 71]. Таким образом, структура опухоли становится кис тозно-солидной и акустическая тень за фибромой исчезает. Фибромы часто бывают в составе сложных по гистологической структуре опухолей: аденофибро мы, цистаденофибромы и др. В этих случаях но вообразование имеет разнообразное акустическое строение, включающее как кистозный компонент, Ж '167 9■ Опухоли яичников так и солидные и гиперэхогенные структуры [6]. Как сообщают В.Н. Демидов и Ю.И. Липатенкова, при цветовом картировании аденофибром кровоток ре гистрируется в плотном компоненте, в цистаденофибромах — в перегородках, причем в 42,9% слу чаев в виде единичных цветовых локусов, а ИР на ходится в пределах 0,46-0,63 со средним значением 0,54 [282]. самыми частыми (до 73%) опухолями у детей и под ростков, из которых 30% — злокачественные [263]. Опухоли этой группы также чаще всего встречают ся у беременных [283]. Среди женщин репродуктив ного возраста герминогенные опухоли регистриру ются в 10-15% от всех новообразований яичников [5, 71]. Группа включает дисгерминому и тератому (зрелую и незрелую). Андробластома Дисгерминома. Тератома Андробластома. Андробластома (аденобластома, опухоль клеток Сертоли и Лейдига, маскулинома) развивается из элементов мужской гонады, облада ет андрогенной активностью, составляет от 0,4 до 2% новообразований яичников и преимущественно наблюдается в возрасте 20-35 лет, но встречается и у девочек [5, 47, 58, 69]. Чаще опухоль бывает добро качественной, однако, до 30% андробластом в препубертатном возрасте имеет злокачественное тече ние [47]. Для клинических симптомов характерны явления дефеминизации и маскулинизации. Эхографические признаки андробластомы неспе цифичны, ультразвуковое изображение аналогично эстрогенпродуцирующим опухолям (рис. 9.15). Эти опухоли васкуляризированы в 100% случаев, имеют ся множественные цветовые локусы в центральной части с ИР 0,40-0,52 и средним значением 0,45 [282]. Дисгерминома. Является самой частой злокачествен ной среди всех злокачественных опухолей детского возраста и беременных [263, 283]. Встречается как однородная по гистологическому строению опухоль, так и смешанного строения (с элементами других гистологических групп). Гормональная активность дисгерминоме не свойственна, однако, если имеется смешанное строение опухоли (например, в сочета нии с хориокарциномой), то наблюдается повыше ние хорионического гонадотропина [69]. Опухоль обычно полностью замещает ткань яич ника, прорастает капсулу и срастается с окружаю щими тканями и органами в единый конгломерат; она чаще односторонняя, но может быть и двухсто ронней, быстрорастущая и достигает больших раз меров [69, 71]. Форма наблюдается как овальная, так и неправильная, контур бугристый. При ультразвуковом исследовании определяется солидное образование с чередованием участков вы сокой или средней эхогенности и высокой звукопро водимости, которая, несмотря на повышенную эхо генность, сопоставима с жидкостными структурами (рис. 9.16) [6, 284, 285]. Данные литературы приме нения цветового картирования противоречивые. По одним источникам, определяется только единичные Герминогенные опухоли Такие опухоли возникают из элементов недиффе ренцированной гонады в связи с генетическими нарушениями или пороками развития и являются Рис. 9.15. Андробластома (указана стрелкой). Опухоль неспецифического, кистозно-солидного строения, ТВ сканирование Рис. 9.16. Дисгерминома у беременной. (ТА сканирование): 1 — опухоль; 2 — голова плода; 3 — околоплодные воды. (ТВ сканирование) 1 б 8 \. Рис. 9.17. Зрелая тератома, кистозная форма: а — содержимое имеет небольшое количество мелкодисперсной взвеси, визуали зируются 2 пристеночных гиперэхогенных образований с акустическими тенями (дермоидные бугры). (ТВ сканирование); б — од нородное анэхогенное внутреннее содержимое с пристеночным дермоидным бугром. (ТВ сканирование); в — однородное мел кодисперсное внутреннее содержимое опухоли, что характерно для жидкого жира. (ТВ сканирование); г Щ гетерогенное внут реннее содержимое, что характерно для комочков жира или волос. (ТВ сканирование); д — малая по размерам зрелая тератома [указана стрелкой) на фоне неизмененной структуры яичника. (ТВ сканирование); е М двухкамерная опухоль: на фоне кистозного компонента имеется гетерогенное включение 9. Опухоли яичников цветовые локусы венозного кровотока, по другим — имеется гиперваскуляризация с мозаичным типом кровотока в 100% случаев [284, 285]. Тератома. Тератомы являются наиболее распро страненными среди герминогенных опухолей [69, 71]. Они обнаруживаются с самого молодого воз раста и представляют группу опухолей очень разно образных по входящим в их состав тканям, которые происходят из зародышевых листков различной сте пени дифференцировки. В тех случаях, когда ткани высоко дифференцированы, новообразования на зываются зрелыми тератомами, а при низкой — не зрелые (тератобластомы). Зрелая тератома (дермоидная киста, дермоид, зре лая кистозная тератома) составляет 97% всех те ратом [20]. Опухоль, как правило, односторонняя, подвижная, медленно растущая, однокамерная и размеры колеблются от 5 до 15 см, однако, могут до стигать 40 см [3, 5, 20, 263]. Имеется сообщение о динамическом наблюдении пациентки с тератомой одного яичника, у которой через 7 месяцев размер опухоли удвоился, и появилось аналогичное ново образование в другом яичнике [286]. Зрелая тератома представлена кистозным образо ванием с фиброзной капсулой с локальным утолще нием за счет внутрипросветного возвышения, име нуемого дермоидным (паренхиматозным или голо вным) бугром, который является источником роста внутреннего содержимого опухоли [4, 20, 52, 261]. В просвете новообразования имеется серозная ж ид кость, слизь, жир, волосы, кожа, зубы, кости, хря щевая и нервная ткань. В редких случаях обнаружи вают тиреоиднуто ткань (струма яичника) и зачатки кишечной трубки [8, 20, 52]. Различают доброкачес твенные кистозные тератомы, кистозные тератомы с малигнизапией и солидные тератомы [4, 2871. Рис. 9.18. Зрелая тератома с преобладанием _/Т б 9 Выраженный морфологический полиморфизм, различное сочетание жидкостного и плотного ком понента ведут к различным вариантам эхографичес кого изображения зрелых тератом. Выделяют три основных типа ультразвуковой структуры: 1. Кистозная форма (собственно дермоидная кис та). Встречается в 47-60% [3-5]. Внутреннее содер жимое ан-гипоэхогенное, что характерно для серо зной жидкости или ж ира низкой плотности. В ж ид костном содержимом встречаются точечные или ли нейные гиперэхогенные включения, которые могут являться волосами или мелкими комочками жира. В некоторых случаях определяется пристеночное внутрипросветное образование сниженной или вы сокой эхогенности, которое идентифицирует дермоидный бугор (рис. 9.17). 2. Преобладание плотного компонента. Встречается в 20-43% [3-5]. В данном случае внутреннее содержи мое представлено включениями высокой эхогенности, различной формы и размеров, с четкими или нечет кими контурами вплоть до появления акустической тени за некоторыми фрагментами, которые являются хрящевой, костной тканью или зубами. Эффект пог лощения ультразвуковых волн не характерен для во лос, кожи, жировой, нервной и тиреоидной тканей. Тератомы этого типа строения, как правило, не пре вышают 4 см и наиболее часто правильно диагности руются при ультразвуковом исследовании [261, 288]. Отчасти этому способствует сохраненная неизменен ная ткани яичника, которая обнаруживается по пери ферии опухоли небольшого размера (рис. 9.18). 3. Смешанного строения. В стречается в 9-20% случаев [3-5]. О пухоль и м еет солидное, гете рогенное внутреннее содерж имое, которое х а рактерно для больш инства опухолей яичников за исключением серозных (рис. 9.19'). Замечено, плотного компонента, ТВ сканирование, а — гомогенное изоэхогенное внутреннее содержимое с пристеночным гиперэхогенным включением, дающим выраженную акустическую тень, что характерно для кост но-хрящевой ткани; б — гетерогенное внутреннее содержимое, где гиперэхогенный компонент занимает большую часть объема опухоли 170\. Рис. 9.19. Зрелая тератома смешанного строения, ТВ сканирование, а — анэхогенное внутреннее содержимое и пристеночное гиперэхогенное включение с выраженной акустической тенью за ним; б — двухкамерная опухоль, каждая камера имеет различ ное строение; в-е — варианты эхографического изображения зрелых тератом смешанного строения что этот тип тератом наиболее часто повергается малигнизации [287]. Тератомы с преобладанием плотного компонента, а также смешанного строения в ряде случаев не ви зуализируются при ультразвуковом исследовании в связи с акустической идентичностью с окружаю щими тканями. Этому также способствует их вы сокая подвижность за счет длинной ножки [3, 261]. Для выявления таких опухолей необходимо исполь зовать как трансвагинальное (трансректальное), так и ТА сканирование, сочетанное применение которых позволяет повысить точность диагностики 9. Опухали яичников до 86-97,1% [261, 289, 290]. Учитывая наличие длин ной ножки, тератомы чаще, чем другие новообразо вания подвергаются перекруту [110]. При использовании цветового картирования от мечается или полная аваскуляризация зрелой тера томы [277], или имеются единичные цветовые локусы, а при спектральной ДГ определяется ИР 0,4-0,6, что встречается не чаще, чем в 20% случаев [5, 287]. Незрелая тератома (тератобластома, эмбриональная тератома, тератокарцинома) составляет 1-2,5% всех злокачественных опухолей яичников, возникает у жен щин 20-30 лет, отличается быстрым ростом и гемато генным метастазированием, сохраненной менструаль ной функцией, а также сочетанием с асцитом [69,71]. При ультразвуковом исследовании определяется образование неправильной формы, с неровным и нечетким контуром, кистозно-солидного строения. Опухоль гиперваскуляризирована преимуществен но в центральных отделах с мозаичным типом кро вотока и ИР ниже 0,4 (рис. 9.20^|5, 287]. Метастатические (вторичные) опухоли яичников М етастатические опухоли составляют от 5 до 20% по отношению к другим злокачественным опухолям, возникают в результате метастазирования злокачес твенных новообразований различной локализации лимфогенным, гематогенным или имплантационным путем [5, 69, 140]. Преимущественно страдают молодые женщины (до 40 лет) [69, 140]. Чаще всего метастазирование в яичники встреча ется при раке молочной железы (около 50%), но воз можно также из желудочно-кишечного тракта, пече ни, желчного пузыря, щитовидной железы, внутрен них половых органов [5, 140, 291]. Метастатические опухоли в 70% случаев сопровождаются асцитом, и их следует рассматривать как рак IV стадии распро странения [69, 103]. Для метастатических новообразований характер но двухстороннее поражение яичников. На ранних стадиях отмечается увеличение размеров яичников и снижение эхогенности вплоть до отсутствия изоб ражения фолликулярного аппарата. По мере роста опухоли, которая морфологически идентична опу холи первичного очага, контуры становятся бугрис тыми, а внутренне строение — неоднородным, кис тозно-солидным [291, 292]. М.А.Чекалова и соавт. выявили некоторые осо бенности метастатических опухолей с первичным очагом в молочной железе и желудочно-кишечном тракте [291]. Так, по мнению авторов, рак из молоч ной железы в 73% случаев поражает оба яичника, редко бывает больших размеров и зачастую вы явля ется в неувеличенном яичнике, в то время как ново образование из желудочно-кишечного тракта в 47% У гп Рис. 9.20. Незрелая тератома яичника. Опухоль с фрагментар но нечетким контуром, кистозно-солидного строения, с гиперваскуляризацией солидного компонента (ТВ сканирование) имеет двухстороннюю локализацию, и преобладают опухоли больших размеров (более 10 см в диаметре). Тем не менее, авторы отмечают ограниченное значе ние эхографии в диагностике метастатических опу холей из молочной железы. Принципы дифференциальной диагностики Отсутствие онкологической настороженности вра чей ультразвуковой диагностики, полиморфизм эхографического серо-шкального изображения опу холей и опухолевидных процессов яичников и от сутствие достоверных признаков малигнизации но вообразования на ранних стадиях чрезвычайно за трудняет возможность дифференцировать доброка чественное и злокачественное течение заболевания. На первом этапе, учитывая отсутствие специ фических эхографических признаков большинства опухолей яичников, врач ультразвуковой диагнос тики должен ставить перед собой задачу не вы яв ление морфологической принадлежности образо вания яичника, а ту группу заболеваний, к которой данное образование может относиться: • ретенционные кисты; • воспалительные тубоовариальные образования; • нарушенная внематочная беременность; • истинные опухоли яичников. От выявления этих групп зависит тактика веде ния больной. Далее представлены основные эхог рафические критерии, позволяющие отнести объ емное образование придатков к соответствующей группе заболеваний (табл. 9.1). Ни один из перечисленных признаков не следу ет принимать как абсолютный, так как в каждой из позиций имеются исключения, свойственные как 172V Табл. 9.1. Дифференциально-диагностические эхографические признаки опухолевидных процессов придатков и опухолей яичников Воспалительное тубоовариальное образование Нарушенная внематочная беременность До 40 лет До 70 мм Четкий, ровный До 40 лет До 70 мм Нечеткий, неровный До 40 лет До 50 мм Нечеткий, неровный Толщина стенки (капсулы) Количество камер Эхогенность Структура Тонкая (утолщенная) Однокамерное Низкая Однородная Свободная жидкость в брюшной полости Тип васкуляризации (ЦДК) Боль при исследовании Отсутствует Неравномерная Многокамерное Гетерогенное Неоднородная Имеется Неопределяемая Многокамерное Гетерогенное Неоднородная Имеется Только периферическая Отсутствует Смешанная Имеется Смешанная Имеется Признак Возраст больной Размер образования Контур Ретенционная киста определенной морфологической структуре заболе вания, течения патологического процесса, так и ин дивидуальным особенностям больной. Однокамерную серозную цистаденому, особенно небольших размеров, следует дифференцировать с фолликулярной кистой. У серозной цистаденомы капсула толще, чем стенка фолликулярной кисты, а при динамическом наблюдении через 1-2 меся ца регресса опухоли не наблюдается. В диагностике также может помочь отсутствие нарушения менс труального цикла. Кистозную форму зрелой тератомы дифференци руют с неовулировавшим фолликулом, фолликуляр ной и эндометриоидной кистой. У тератомы более толстая капсула, чем у производных фолликула, а окончательный диагноз ставится при динамическом наблюдении. Удвоение контура стенки эндометрио идной кисты, ее неоднородность, а также несмещающаяся мелкодисперсная взвесь могут помочь в диф ференцировании со зрелой тератомой. Кроме этого взвесь в тератоме часто имеет вид мелких штрихов, что не встречается в эндометриомах. От гидросальпинкса кистозная форма зрелой те ратомы отличается в первую очередь формой и расположением. Для опухоли характерна правиль ная, округлая форма и высокая подвижность, так, что она часто обнаруживается на уровне или даже выше дна матки, в то время как труба имеет непра вильную, тубообразную форму и располагается по заднебоковой поверхности матки, спускаясь в позадиматочное пространство. Многокамерные кистозные опухоли могут ими тировать тека-лютеиновые кисты. Форма кистоз ных полостей опухоли неправильная в отличие от ретенционных. Кроме этого, тека-лютеиновые кис ты — процесс всегда двухсторонний. Если имеется асцит, то обращается внимание на отсутствующую или сниженную подвижность петель кишечника, ха рактерную для опухолевого процесса, в то время как Истинная опухоль Старше 40 лет Свыше 50 мм Четкий (нечеткий), ровный (неровный) Различная Многокамерное Гетерогенное Неоднородная Имеется Смешанная Отсутствует при синдроме гиперстимуляции петли кишечника свободно перемещаются в асцитической жидкости. Большое значение имеют сведения о приеме препа ратов, стимулирующих фолликулогенез. Исключе ние признаков трофобластической болезни помога ет в диагностике, в сомнительных случаях определя ется хорионический гонадотропин. Зрелую тератому с преобладанием плотного ком понента, дающего акустическую тень, дифференци руют с инородным телом в малом тазу, а также с ка ловыми камнями. Отсутствие в анамнезе хирурги ческих вмешательств на органах брюшной полости и малого таза позволяет диагностировать опухоль. В тех случаях, когда подозревается каловый камень, целесообразно провести повторное исследование после опорожнения кишечника и приема препара тов, уменьшающих газообразование в кишечнике (Эспумизан, активированный уголь). Все опухоли смешанной, кистозно-солидной структуры необходимо дифференцировать с кистой желтого тела, тубоовариальным образованием вос палительного генеза и нарушенной внематочной бе ременностью. Отличить опухоль от кисты желтого тела помога ет цветовое картирование внутреннего содержимо го, которое в опухоли васкуляризировано, в то вре мя как у кисты желтого тела — всегда аваскулярно. При проведении ультразвукового исследования следует обращать внимание на причинение боли от надавливания на переднюю брюшную стенку или при подведении полостного датчика к исследуемому объ екту, так как это помогает исключить воспалитель ный генез придаткового образования или нарушен ную внематочную беременность. Кроме этого, контур опухоли яичника чаще сохраняет четкость в отли чие от воспаления придатков или образования гема томы, возникающей вследствие разрыва трубы или трубного выкидыша. Дополнительными признака ми будут обнаруженные симптомы эндометрита или 9. Опухоли яичников Таблица 9.2. Дифференциально-диагностические эхографические признаки доброкачественных и злокачественных опухолей яич ников Признак Возраст больной Локализация Размер опухоли Контур Толщина капсулы Толщина перегородок Папиллярные разрастания Подвижность Свободная жидкость в брюшной полости Доброкачественная опухоль Злокачественная опухоль До 60 лет Односторонняя До 15 см Четкий, ровный До 5 мм Старше 60 лет Часто двухсторонняя Свыше 15 см Нечеткий, неровный Свыше 5 мм Неоднородная Часто Неподвижная Есть Однородная Редко Подвижная Нет децидуальной реакции эндометрия. Необходимо ла бораторное исследование крови, мазка из влагалища и цервикального канала, а также определение хорио нического гонадотропина, отсутствие соответствую щих изменений в которых позволяют исключить вос палительный процесс и нарушенную трубную бере менность. Дифференциальный диагноз фибромы проводят с субсерозной миомой матки, при которой опреде ляется интактный яичник, что бывает трудно обна ружить у женщин в постменопаузе. В этих случаях можно применить методику имитации двуручно го исследования, когда удается отвести опухоль на расстояние, достаточное для адекватной оценки на ружного контура матки и исключения наличия узла, исходящего из миометрия. Кроме этого при миоме отсутствует асцит и гидроторакс. Опухоли кистозно-солидного строения прихо дится дифференцировать с миомой, имеющей нару шения питания и, как следствие, дегенеративные из менения и кистозные полости в узле, чему помогает визуализация обоих яичников. Вторым этапом работы врача в дифференциаль ной диагностике опухоли яичника является не оцен ка морфологической принадлежности опухоли яич ника, а попытка различить доброкачественный и злокачественный процессы, основные эхографичес кие критерии которых представлены в табл. 9.2. Степень выраженности перечисленных призна ков во многом зависит от размеров новообразова ния и давности его существования, поэтому много численные работы, выполненные в нашей стране и за рубежом, посвящены применению ЦДГ, с помо щью которой возможно предположить доброкачес твенный или злокачественный характер опухолей яичников [293-304]. Особенностью злокачественного роста является феномен неоваскуляризации, при которой опухоль под влиянием ангиогенных факторов индуцирует рост своих капилляров, а последние способству ют ее росту. Существенной характеристикой ново образованных сосудов злокачественной опухоли является недостаток гладкомышечных клеток, что ведет к низкому сопротивлению (резистентности) стенок потоку крови. Другая особенность строения сосудистой системы злокачественных новообразова ний — множественные шунты, способствующие вы сокой скорости внутриопухолевого кровотока. Вмес те с тем, морфология и, соответственно, физиология сосудов в доброкачественных опухолях, имеющих гладкомышечный компонент стенки, имеет более высокую резистентность и меньшую скорость пото ка крови. Благодаря этой разнице строения и функ ционирования внутриопухолевых сосудов и стано вится возможной дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного процесса новообразований яичников при ЦДГ [8, 26, 293]. Визуализация сосудов с помощью цветового кар тирования обнаружена в 23-47% доброкачествен ных и 95-98% злокачественных опухолей [8, 294, 296]. Артериальный кровоток зарегистрирован в 69% доброкачественных и 100% злокачественных опухолей, а венозный Щ- 54% и 73% соответственно [26]. Применение энергетического допплеровского картирования увеличивает частоту визуализации сосудов преимущественно за счет венозных. M.R. Orden et al. заметили, что введение эхоконтрастов (Левовист) незначительно влияет на количес тво сосудов, выявляемых в доброкачественной опу холи, в то время как в злокачественной -И визуализа ция их достоверно увеличивается [304]. Кроме этого, авторы отмечают, что эффект от введения Левовиста в злокачественных опухолях наступает раньше и про должается дольше, чем в доброкачественных. В настоящее время нет обнадеживающих данных о применении методики трехмерной реконструкции, в том числе и сосудистого древа новообразования, для уточнения характера онкологического процесса [303]. Но, если использовать эту методику с одновремен ным внутривенным введением эхоконтраста, то ре зультаты дифференцирования доброкачественного и злокачественного процесса улучшаются [305]. Суммируя данные отечественной и зарубежной литературы, можно выделить следующие признаки при использовании методики цветового картирова ния и спектральной допплерометрии (табл. 9.3). 1 7 4 \ ______________________________________________ __________________ Таблица 9.3. Дифференциально-диагностические признаки цветового картирования и допплерометрии для доброкачественных и злокачественных опухолей яичников Признак Расположение сосудов Индекс резистентности Средний показатель MAC Средний показатель МВС Вариабельность допплерометрических показателей Зависимость допплерометрических показателей от размеров опухоли Зависимость ИР от локализации в опухоли Зависимость допплерометрических показателей от степени дифференцировки опухоли Зависимость допплерометрических показателей от возраста больной Зависимость допплерометрических показателей от гистологического типа опухоли Для наиболее эффективного использования цве тового картирования и допплерометрии с целью дифференциальной диагностики доброкачествен ных и злокачественных опухолей яичников М.Н. Бу ланов предлагает мультилокусный анализ внутрио пухолевого кровотока с выделением различных ти пов цветовых локусов [300]: Рис. 9.21. Метастатическая опухоль яичника, первичный очаг — рак молочной железы: а — В-режим, опухоль непра вильной формы, с нечеткими контурами, сниженной эхоген ности; б -й4 ЦДК, при котором определяется умеренная васку ляризация. (ТВ сканирование) Доброкачественная опухоль Злокачественная опухоль Периферическое >0,4 15 см/с 5 см/с Центральное <0,4 Значения монотонные Отсутствует 30 см/с 10 см/с Значительная вариабельность С ростом опухоли повышается Отсутствует Отсутствует MAC и МВС, снижается ИР Снижение от периферии к центру Увеличение MAC и МВС, снижение ИР от Grade I к Grade III Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует • Показатель MAC нужно оценивать только в ар териальном локусе с максимальной скоростью в опухоли. • Показатель ИРШЬв артериальном локусе с м ини мальным ИР в опухоли. • Показатель МВС — в венозном локусе с макси мальной скоростью в опухоли. П ренебреж ение вы ш еназванны м и правилам и легко приведет к диагностической ошибке. Для дифференциальной диагностики доброка чественных и злокачественных опухолей яи ч н и ков пороговыми значениями следует считать MAC 19,0 см/с; МВС 5,0 см/с; ИР 0,44 (рис. 9.21, 9.22). При относительно невысокой диагностической точнос ти пороговых значений отдельных допплерометрических показателей, наибольшую прогностичес кую значимость дало их сочетание в совокупности с другими эхографическими признаками, а точность диагностики достигает 91-94%, что превышает дан ные Европейского мультицентрового исследования, проведенного в 2002 году [300, 306]. Рис. 9.22. ЦДГ злокачественной опухоли яичника. Допплерометрические показатели: ИР 0,44, MAC 52 см/с. (ТВ сканиро вание) f v ib Воспалительные заболевания органов малого таза Воспалительные процессы органов малого таза. Общее понятие Воспалительные процессы органов малого таза у женщин составляют около 65-70% от всех гинеко логических заболеваний, среди них наиболее часто встречается поражение придатков матки, которы ми страдают женщины всех возрастных групп, од нако пик заболеваемости приходится на 16-25 лет [58, 141, 188, 307]. Расширение цервикального канала, кюретаж и хирургические вмешательства на шейке и теле мат ки, а также применение внутриматочных контра цептивов (ВМК) являются факторами риска воз никновения воспалительных заболеваний матки и придатков [141, 188, 307, 308]. А.И. Стрижаков и со авт. сообщают, что ВМК в 3-9 раз повышают часто ту воспалительных процессов, при этом через 2 года после введения у 70% клинически здоровых женщин имеются гистологические признаки эндометрита, а у 86% — при исследовании мазков с удаленного кон трацептива отмечается положительная бактериоло гическая реакция [141]. При исследовании пораженных отделов репро дуктивного тракта наиболее часто встречаются ас социации анаэробных и аэробных микроорганиз мов, в том числе условно-патогенных, среди которых большую роль играют гонококки Нейссера, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы и вирусы. Отмечает ся, что за последние 20 лет заболеваемость гоноре ей в развитых странах снизилась и составляет около 1% среди женщин детородного возраста [2]. Тем не менее, среди больных Neisseria gonorrhoeae регист рируется от 25 до 65% случаев, a Chlamydia tracho matis — от 30 до 56%, при этом оба микроорганизма высеваются вместе в 25-40% [188, 309-311]. Эти воз будители подготавливают среду для колонизации анаэробов, которые обнаруживаются в 70-80% в мазках из маточных труб, и, в свою очередь, играют важную роль в возникновении гнойного процесса [141, 312, 313]. Actinomyces Israeli выделяется в 15% Л /\ JL V/ случаев воспалительных заболеваний у женщин, ис пользующих ВМК, что редко обнаруживается у тех, кто предохраняется от беременности другими мето дами [188]. Кроме перечисленных, имеют значение и другие возбудители. По классическим законам патофизиологии воспа ление включает 3 стадии [13, 314, 315]: 1-я стадия — повреждение тканей (альтерация), возникающее в ответ на внедрение инфекционно го агента и характеризующееся преобладанием дис трофических процессов. 2-я стадия й - расстройства микроциркуляции в воспаленной ткани (экссудации), проявляющиеся расширение сосудов, застою крово- и лимфообра щения и стазу, что приводит к экссудации плазмы и миграции лейкоцитов. 3-я стадия — реакция размножения (пролифера ция) элементов соединительной ткани. По характеру и длительности клинического тече ния воспалительный процесс разделяют на острый и хронический. В патогенезе острого периода, длитель ность которого составляет 7-10 (иногда более) дней, решающая роль принадлежит инфекционному аген ту, в то время как для хронического — преобладание аутоиммунных процессов с синтезом специфических антител [13, 28, 313]. Кроме этого, выделяют подострое течение, а также обострение и ремиссию хрони ческого [313]. Многие исследователи отмечают, что современной особенностью течения воспалительных процессов органов малого таза у женщин является отсутствие типичных клинических симптомов забо левания, что впоследствии может привести к ослож ненным формам гнойных воспалительных процес сов, синдрому хронических тазовых болей, наруше нию менструального цикла, бесплодию и внематоч ной беременности [13,28, 313, 316]. Инфекция, локализующаяся в нижних отделах ге нитального тракта, восходящим путем проникает в полость матки и через устья попадает в трубы. Воз можен также гематогенный и лимфогенный путь инфицирования. Различают воспалительный процесс в слизистой оболочке шейки матки (эндоцервицит), полости матки (эндометрит), маточных трубах (сальпингит), яичниках (оофорит), брюшине малого таза (пельвиоперитонит). Среди инструментальных методов диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин применяют лапароскопию, гистеросальпингографию, томографию и эхографию. Диагностическая ценность лапароскопии дости гает 96-98% [17, 317]. Однако, риск возможных ос ложнений, особенно у больных с осложненными формами гнойного воспаления, выраженный спаеч ный процесс, а также ожирение III-IV степени явля ются противопоказаниями для операции [17, 313]. Применение гистеросальпингографии возможно только после купирования клинических симптомов воспалительного процесса для определения прохо димости маточных труб [11, 318]. Компьютерная и магнитно-резонансная томогра фия позволяют с точностью до 100% дифференци ровать опухолевидные образования придатков, но эти способы диагностики не всегда доступны [313]. Эхография, особенно с применением ТВ скани рования, является наиболее распространенным ме тодом инструментальной диагностики в гинеколо гии. По данным А.Н. Стрижакова и соавт., а также В.И. Краснопольского и соавт. информативность уль тразвуковой диагностики гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов достига ет 92%, а тубоовариальных образований — 92,5% [4, 313]. В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин отмечают, что точ ность определения нозологической принадлежности придаткового образования составляет 72% [3]. Эндоцервицит (цервицит) Воспалительному процессу в шейке матки (цервициту) способствует травмы во время родов и абор тов, особенно на фоне бактериального вагиноза, который проявляется дисбиозом во влагалище. Нарушение нормальной флоры влагалища может встречаться и у девственниц, особенно после лече ния антибиотиками [319]. Возникновению эндоцервицита способствуют воспалительные процессы в других отделах полового тракта, а также экстрагенитальные заболевания [32,141]. Такие заболевания как эрозия (псевдоэрозия), лейкоплакия, которые не выявляются при эхографическом исследовании, могут быть заподозрены в случае обнаружения при знаков эндоцервицита. Патологический процесс возникает сначала в сли зистой цервикального канала. Впоследствии присо единяется воспаление в мышечном слое, что ведет к гипертрофии шейки. Достоверных ультразвуковых признаков стадий течения воспалительного процесса слизистой цер викального канала, а также эхографических особен ностей в зависимости от вида возбудителя не сущес твует. Эхографические признаки эндоцервицита сле дующие: • утолщение М -эха более 5 мм; • неоднородная структура эндоцервикса; • гиперэхогенные включения в эндоцервиксе; • неровная граница между слизистой и мышечным слоем; • множественные кисты шейки; • анэхогенное содержимое в просвете цервикаль ного канала вне периовуляторной фазы; • гиперэхогенные включения малых размеров с акустическим феноменом, характерным для пу зырьков газа; • васкуляризация эндоцервикса; • обильная васкуляризация подлежащих тканей. В отличие от эндометрия, эхографическая карти на эндоцервикса не меняется в зависимости от фазы цикла, и нормой является однородная структура с гиперэхогенной линией смыкания листков слизистой Рис. 10.1. Эндоцервицит, ТВ сканирование, а — локальные изменения слизистой в средней трети шейки с зиянием цервикаль ного канала, имеется четкая граница между слизистой и мышечным слоем этой зоны (указано стрелкой); б Щ эндоцервикс чет ко отграничен от миометрия гиперэхогенной тонкой полосой (указано стрелкой), эндоцервикс гипоэхогенный, неоднородный, в цервикальном канале анэхогенное содержимое 10. Воспалительные заболевания органов милого таза Svri Рис. 10.2. Эндоцервицит: а -^неоднородная структура эндо цервикса за счет мелких гиперэхогенных включений в сред ней трети {указано стрелкой) и выражено гипоэхогенный в верхней трети; б — слизистая без видимой линии смыкания, повышенной эхогенности, неоднородной структуры, на грани це с мышечным слоем имеется несколько мелких кист; в — не однородная структура слизистой, отсутствие контура церви кального канала, гиперэхогенное включение и мелкие кисты на границе слизистой и миометрием. (ТВ сканирование) [183]. В связи с тем, что соединительнотканная оболочка эндоцервикса переходит в мышечный слой без четких границ, эта зона не имеет четкого контура. Такие особенности нормального строе ния шейки усложняют диагностику воспалитель ного процесса. Граница между слизистой и мышечным слоем при воспалительном процессе становится неровной, но может быть и чрезмерно выражена. Линия смыка ния слизистой цервикального канала также может быть или неопределяемой, или же гиперэхогенной, утолщенной (рис. 10.1). Неоднородная структура слизистой возникает вследствие участков повышенной и сниженной эхо генности, а также гиперэхогенных включений в ней, которые, возможно, представляют собой участки фиброза и микрокальциноза (рис. 10.2). Отмечается большое количество кист как в эндоцервиксе, так и в мышечном слое (рис. 10.3) [320, 321]. Ретенционные кисты шейки при воспалении имеют гиперэхогенные стенки неоднородной тол щины, внутренняя поверхность — неровная, содер жимое неоднородное, вплоть до гиперэхогенного [321]. Имеется сообщение о применении интрнацервикального сканирования с помощью датчика частотой 20 МГц для оценки патологических изме нений эндоцервикса [322]. По мнению авторов, ис пользование этого метода улучшает визуализацию слизистой, но имеет ограничение глубины сканиро вания, которая не превышает 7 мм. Рис. 10.3. Эндоцервицит, ТВ сканирование. Множественные кисты с пузырьками газа 17в\. Рис. 10.4. Эндоцервицит, ТВ сканирование, а — анэхогенное содержимое в цервикальном канале у беременной {указано стрелкой); б Ш анэхогенное содержимое цервикального ка нала у беременной {указано стрелкой), М-эхо шейки 14 мм; в — неоднородное содержимое цервикального канала {ука зано стрелкой) Рис. 10.5. Эндоцервицит: а — пузырьки газа в эндоцервиксе {указаны стрелкой); б-И пузы рьки газа по контуру зияющего церви кального канала {указано стрелками). (ТВ сканирование) В связи с экссудацией в просвете цервикального канала визуализируется анэхогенное содержимое. Расширение канала может быть как на всем протя жении, так и фрагментарно (рис. 10.4). В просвете цервикального канала, а также в слизистой можно визуализировать мелкие гипер эхогенные включения, дистальный (по отношению к датчику) полюс которых имеет треугольную ф ор му. Иногда регистрируется перемещение этих обра зований в жидкости, заполняющей цервикальный канал, что дает основание расценивать их как пу зырьки газа (рис. 10.5). Процессы экссудации и пролиферации ведут к увеличению толщины М-эха. 10. Воспалительные заболевания органов малого таза У Г79 Эндометрит (эндомиометрит). Внутриматочные синехии Рис. 10.6. Цервицит. Отмечается неоднородная структура мы шечного слоя задней стенки, в задней губе имеется киста наботовой железы, гиперэхогенный эндоцервикс задней стенки и анэхогенное содержимое в цервикальном канале. (ТВ скани рование) В случае распространения воспаления на мышеч ный слой, структура шейки становится неоднород ной (рис. 10.6). При использовании цветового картирования вы являются сосуды в эндоцервиксе и гиперваскуляризация подлежащего мышечного слоя. Применяя спектральную допплерографию, определяется пре имущественно венозный кровоток (рис. 10.7). Необходимо отметить, что отсутствуют досто верные эхографические признаки воспалительного процесса в шейке матки. Для того, что бы выявить эндоцервицит, при том, что у пациентки могут при сутствовать не все маркеры одновременно, необхо димо наличие 3 и более эхографических признаков, и чем больше их обнаружено, тем точнее диагнос тика. При подозрении на эндоцервицит необходи мо лабораторное исследование содержимого церви кального канала. Эндометрит (эндомиометрит). Провоцирующи ми факторами возникновения эндометрита явля ются роды, аборты, носительство ВМК, внутрима точные вмешательства. Поражается не только фун кциональный, отторгающийся слой эндометрия, но и базальный. В некоторых случаях воспалительный процесс может распространяться на миометрий по кровеносным и лимфатическим сосудам, что приво дит к метроэндометриту [2, 13, 28, 32, 58]. Острая стадия эндометрита, связанная с м ик робным фактором, продолжается 8-10 дней, после чего, в случае неадекватного лечения, процесс пос тепенно переходит в хронический [32, 58]. К хро ническому эндометриту приводит дисбаланс меж ду иммунной системой женщины и патологическим микробиоценозом [28]. Хронический эндометрит в большинстве случаев протекает латентно, что может приводить к бесплодию и невынашиванию беремен ности [26, 324]. По данным В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович, более 60% женщин с невынашиванием бе ременности в анамнезе имеют гистологически под твержденный хронический эндометрит [28]. Корреляции между ультразвуковыми и клиничес кими признаками эндометрита, а также зависимос ти от вида возбудителя не существует. По справед ливому замечанию А.М. Стыгара и других исследо вателей, нередко даже на фоне выраженной клини ческой симптоматики эхографическое изображение матки может быть в пределах нормы [6, 102]. Эхографические признаки эндометрита (эндомиометрита) следующие [3-6, 8, 74, 102, 325-327]: • неоднородная структура эндометрия; • смешанная (повышенная) эхогенность; • асимметрия толщины стенок эндометрия; • нечеткая линия смыкания листков слизистой; Рис. 10.7. Эндоцервицит: а — гиперваскуляризация слизис той и подлежащего мышечного слоя; 6 — при спектральной допплерографии определяется венозный кровоток с МВС 2,5 см/с. (ЦДГ, ТВ сканирование) 180\. Рис. 10.8. Эндометрит, 20-й день менструального цикла: а — гипоэхогенный эндометрий; 6 — проявления эндоцервицита у той же больной. (ТВ сканирование) Рис. 10.9. Эндометрит: а — эндометрий однородно высокой эхогенности на 7-й день менструального цикла; 6 — на фоне гипоэхогенного эндометрия в передней стенке имеются учас тки повышенной эхогенности {указано стрелкой); в — участки различной эхогенности в обоих листках слизистой. (ТВ скани рование) несоответствие структуры и эхогенности эндо метрия фазе менструального цикла; утолщение или атрофия эндометрия; расширение полости матки за счет жидкостного содержимого; гиперэхогенные включения с акустическим фено меном, характерным для пузырьков газа; неровный контур М-эхо с гиперэхогенными вклю чениями по периферии; увеличение размеров матки; неоднородная структура миометрия, особенно субэндометриального слоя; гиперваскуляризация субэндометриального слоя; • расширение аркуатного и параметрального спле тения. При воспалительном процессе в эндометрии про исходит отек и лимфоидная инфильтрация, что приводит к утолщению и неоднородной структуре. А.Н. Стрижаков и соавт. считают, что снижение эхо генности эндометрия соответствуют острому эндо метриту (рис. 10.8) [4]. Вместе с тем, как при остром, так и при хроническом течении встречается повы шенная или неоднородная эхогенность, что нару шает типичное изображение эндометрия, соответс твующее фазе цикла (рис. 10.9). Воспаление это, как правило, диффузный процесс, но некоторые 10. Воспалительные заболевания органов малого таза Рис. 10.10. Эндометрит, асимметрия толщины слизистой: а — ТА сканирование; 6 — ТВ сканирование Рис. 10.11. Эндометрит, отсутствие линии смыкания листков эндометрия, граница полости матки имеет гиперэхогенный контур, ТВ сканирование участки могут иметь неодинаковую реакцию, что приводит к локальным изменениям, которые, в свою очередь при ультразвуковом исследовании проявля ются разной толщиной слизистой передней и задней стенок (рис. 10.10) [32]. При воспалительном про цессе может не визуализироваться линия смыкания листков эндометрия, особенно, если он имеет неод нородную структуру (рис. 10.11). Нарушение микроциркуляции сопровождается экссудацией как ткани эндометрия и подлежащего миометрия, так и скоплением экссудата в полости матки. В.Н. Демидов и соавт. расценивают этот при знак, проявляющийся в первые 3 дня после оконча ния менструации, а затем исчезающий, как один из наиболее достоверный для диагностики эндомет рита [74]. Авторы считают, что это время, а также 2-3 дня накануне менструации являются оптималь ным для исследования при подозрении на воспали тельный процесс полости матки (рис. 10.12, 10.13). У 17-20% больных появление жидкости в полости Рис. 10.12. Эндометрит, небольшое количество жидкостного содержимого в полости матки, ТВ сканирование Рис. 10.13. Эндометрит, расширение полости матки за счет жидкостного содержимого, конец II фазы менструального цик ла. М-эхо 29 мм [между маркерами), утолщение обоих листков слизистой, которая имеет фестончатые края, в полости мат ки гипоэхогенное, мелкодисперсное содержимое, неровный контур М-эха по передней стенке и в дне [указано стрелкой), неоднородный субэндометриальный слой передней стенки, ТВ сканирование 182V Рис. 10.14. Осложнения после прерывания беременности, ТВ сканирование, а — гематометра со сгустком крови (указан стрелкой), четкий контур полости матки; б — остатки плод ного яйца, нечеткий контур полости (указано стрелкой); в — остатки плодного яйца с гематометрой Рис. 10.15. Осложнения после прерывания беременности, костные фрагменты эмбриона: а, б, в — различные плоскости сечения теменной кости головки; г — позвоночник. (ТВ сканирование). (Эхограммы из архива А.Д. Липмана) 10. Воспалительные заболевания органов малого таза Рис. 10.16. Эндометрит в постменопаузе. (ТВ сканирование) Рис. 10.17. Раковая пиометра в постменопаузе, мелкодиспер сное внутреннее содержимое полости матки, у внутреннего зева имеются фрагменты опухоли {указано стрелками), ТВ ска нирование Рис. 10.18. Эндометрит, пузырьки газа в полости матки, ТА сканирование, а — мелкие гиперэхогенные включения с акустическим феноменом реверберации, что характерно для пузырьков газа {указано стрелками), контурируют расширенную полость матки; 5 — единичные гиперэхогенные включения расположены в просвете полости матки {указаны стрелкой) матки может быть единственным маркером острого эндометрита [328]. Обычно скопившаяся жидкость имеет анэхогенную структуру и расширение полос ти не превышает 7 мм [74, 102]. Воспаление, воз никшее после выскабливания полости матки по по воду прерывания беременности, приводит к гораз до большему зиянию полости, содержимое ее гете рогенное, с большим количеством гиперэхогенных включений, которые являются остатками элементов плодного яйца, сгустков крови и фибрином (рис. 14) [8, 102]. Иногда в полости матки удается идентифи цировать костные фрагменты эмбриона или плода (рис. 10.15). У женщин постменопаузального возраста эндомет рит может возникать на фоне физиологической серозометры и атрофичного эндометрия, что приводит к скоплению гнойного содержимого в полости матки (пиометра) (рис. 10.16). Кроме этого, пиометра может сопутствовать карциноме эндометрия, особенно при ее распаде [102]. Гной в полости матки визуализиру ется как эхогенное однородное или неоднородное со держимое. При высокой эхогенности гноя границы полости могут не определяться (рис. 10.17). Жизнедеятельность персистирующей патогенной флоры, в том числе анаэробной, приводит к образо ванию пузырьков газа [329]. Они визуализируются как отдельные мелкие гиперэхогенные включения, дистальный контур которых имеет треугольную форму за счет реверберации ультразвуковой волны и появления акустического феномена, называемого «хвост кометы» (рис. 10.18) [330]. Этот признак, так же как и жидкость в полости матки, В.Н. Демидов и соавт. причисляют к наиболее достоверным для диа гностики эндометрита [74]. Так как при воспалительном процессе изменения происходят не только в функциональном слое, но 184V Рис. 10.19. Эндомиометрит, ТВ сканирование, а — нечеткий, гипоэхогенный контур М-эха, изоэхогенный эндометрий, по лип в дне полости матки, 10 день менструального цикла; б — нечеткий контур М-эха, гиперэхогенная линия смыкания лист ков эндометрия, 12 день менструального цикла; в — нечеткий контур М-эха, неоднородная структура сцубэндометриального слоя, в дне 2 миоматозных узла и в базальном, пролиферация его визуализируется как зона неоднородно-высокой или сниженной эхо генности с нечетким периферическим контуром Мэха. В этих случаях можно предположить вовлече ние в процесс подлежащего миометрия. Кроме этого эндомиометрит характеризуется также увеличени ем размеров матки и неоднородной ее структурой, выраженной преимущественно множественными участками неравномерно сниженной эхогенности с гиперэхогенными включениями в субэндометриальном слое (рис. 10.19) [8]. При цветовом картировании отмечается вас куляризация эндометрия и субэндометриальной зоны (рис. 10.20). Для выявления этого признака исследование лучше проводить в I фазу цикла, ког да нормой является аваскуляризация эндометрия и единичные цветовые локусы, получаемые от ба зальных артерий [18, 19]. У некоторых пациенток единственным признаком эндометрита, вы явлен ном при ультразвуковом исследовании, может быть васкуляризация слизистой и гиперваскуляризация подлежащего слоя миометрия (рис. 10.21) [8]. Коли чественные допплерометрические показатели соот ветствуют нормативным параметрам, ИР 0,50 ± 0,08 [297]. Имеются сведения, что при хроническом процессе ИР в исследуемой зоне повышается, а про гностически неблагоприятным признаком является отсутствие кровотока при динамическом наблюде нии (рис. 10.22) [297]. Чувствительность и специфичность в диагности ке эндометрита может достигать 86 и 92% соответс твенно, и точность повышается при обнаружении нескольких из перечисленных признаков, однако, ведущими в диагностике являются клинико-лабора торные данные. Косвенным признаком может быть положительная динамика на фоне проведения про тивовоспалительной терапии. Внутриматочные синехии. После выскаблива ния полости матки, перенесенного эндометрита мо гут возникать сращения между стенками полости, называемый по автору, описавшему в 1948 г. во семь случаев облитерации, как синдром Ашермана (Asherman). На основании гистероскопической картины раз личают три типа внутриматочных синехий [331]: • тонкие сращения; • утолщенные, мыш ечно-фиброзные, покрытые тонким слоем эндометрия; • толстые, соединительнотканные, могут быть пок рыты тонким слоем эндометрия. 10. Воспалительные заболевания органов малого таза _ / l8 5 Рис. 10.20. Васкуляризация эндометрия и субэндометриального слоя при эндометрите: а — ЦДК; б — ЭДК, обильная вас куляризация как слизистой, так и мышечного слоя; в — обиль ная васкуляризация субэндометриального слоя. (ТВ сканиро вание) В.Н. Демидов и соавт. приводят десять вариан тов эхографического изображения полости матки с синдромом Ашермана [74]. Все варианты являются комбинацией частичного или полного поражения полости матки, а в случаях низкой полной облите рации визуализируется гематометра и гематосальпинкс. Обнаружение тонких внутриматочных синехий представляет значительные трудности и при рутин ном ультразвуковом исследовании не определяются. Облегчает диагностику эхогистероскопия, при ко торой на фоне анэхогенной жидкости тонкие, ни тевидные включения, соединяющие стенки полости матки визуализируются отчетливо (рис. 10.23). М ышечно-фиброзные и соединительнотканные сращения деформируют срединный комплекс. В за висимости от массы эндометрия и степени сраще ний эхографическое изображение М-эха может быть различным, но всегда имеется чередование участков неизмененного эндометрия и его отсутствия. В не которых случаях оптимальным временем для иссле дования является менструация, когда при наруше нии оттока крови она скапливается в карманах меж ду синехиями (рис. 10.24). Выявление мышечно-фиброзных сращений облег чается в конце секреторной фазы, когда на фоне эн дометрия повышенной эхогенности изоэхогенные тяжи визуализируются легче. При ультразвуковом Рис. 10.21. Эндометрит, обильная васкуляризация субэндо метриального слоя и слизистой при практически отсутствую щих признаках заболевания эндометрия в В-режиме 1 8 б \. Рис. 10.22. Эндометрит: ащ - спектральная допплерография, ИР 0,67; 6 — венозный кровоток, МВС 2 см/с (ЦДГ ТВ сканиоование) ' к Рис. 10.23. Внутриматочная синехия {указанастрелкой), выяв ленная во время проведения ЭхоГСС. (ТВ сканирование) Рис. 10.24. Синдром Ашермана, менструальная фаза цикла. Имеются сращения между передней и задней стенками по лости матки {указано стрелками), которые прерывают контур эндометрия: 1 -щ скопление менструальной крови. (ТВ скани рование) Рис. 10.25. Внутриматочные синехии в пролиферативную фазу цикла, ТВ сканирование, а — прерывание контура эндометрия в средней трети полости матки (указано стрелкой); 6 — прерывание контура эндометрия в проекции внутреннего зева (указано стрелкой) т 10. Воспалительные заболевания органов малого таза исследовании, проводимом в пролиферативную фазу цикла, в сагиттальном срезе сращения представ ляют собой линейные структуры без акустической тени, расположенные в области М-эха и фрагментиру ющие его. В этом случае можно предположить соеди нительнотканные синехии (рис. 10.25). Иногда проис ходит сращение на протяжении всей полости матки с атрофией эндометрия, клинически проявляющейся вторичной аменореей (рис. 10.26). В сомнительных случаях, особенно связанных с нарушением менстру ального цикла или бесплодием, рекомендуется прове дение эхогистероскопии, чувствительность которой в выявлении внутриматочной патологии составляет 9497%, специфичность I - 83-89% [61,117, 332]. При цве товом картировании синехии аваскулярны [26]. После хирургического лечения больных с синд ромом Ашермана проводится динамическое наблю дение с помощью эхогистероскопии за состоянием полости матки и ростом эндометрия, что позволяем оценить эффективность операции в восстановлении репродуктивной функции пациентки. Сальпингит. Оофорит Сальпингит. Среди гинекологов дискутируется воп рос о возможностях эхографии в диагностике воспа лительных заболеваний придатков матки. В.И. Крас нопольский и соавт. считают, что эхография сущес твенно не дополняет пальпаторные данные [313]. Л.В. Василевская и соавт. предостерегают о возмож ности введения в заблуждение врача результатами ультразвукового исследования, однако, авторы отме чают, что в случаях формирования сактосальпинкса или тубоовариального образования эхография ста новится более информативной [58]. Такая точка зре ния объяснима отсутствием специфических ультра звуковых признаков при некоторых формах воспали тельных процессов придатков. Воспалительный процесс маточных труб начи нается с эндосальпингита, при котором поврежда ются слизистая и подслизистые слои с продукцией серозного и серозно-геморрагического экссудата в просвет трубы, изливающегося из фимбриального отдела в брюшную полость. В связи с небольшой толщиной мышечного слоя воспаление достаточно быстро захватывает и его, а также серозный покров, что приводит к значительному утолщению стенок трубы. По мере прогрессирования процесса участки маточных труб могут слипаться, образуя полости и карманы, заполненные серозным, геморрагическим, гнойным содержимым, т.е. формируется сактосальпинкс, в понятие которого входят гидросальпинкс, гематосальпинкс и пиосальпинкс. Учитывая сооб щенное кровоснабжение и непосредственную ана томическую близость, яичник также вовлекается в воспалительный процесс, называемый оофоритом. Конгломерат, состоящий из пораженной маточной V l8 7 Рис. 10.26. Синдром Ашермана, ТВ сканирование. Атрофия эндометрия, в полости матки фиброзная ткань, дающая выра женную акустическую тень трубы и яичника, обозначается как тубоовариальное образование, а в случае гнойного воспаления, — тубоовариальным абсцессом [58, 141, 188, 307]. Среди воспалительных заболеваний придатков изолированный сальпингит встречается в 29 % слу чаев [333]. ... Неизмененные маточные трубы, как правило, не визуализируются, что косвенно указывает на от сутствие в них патологии [3-6]. Если при сальпин гите брюшное отверстие маточной трубы функцио нирует, то воспалительный экссудат истекает в по лость малого таза. Иногда на фоне свободной жид кости можно визуализировать трубу, однако это встречается не чаще, чем в 6% случаев при работе на приборе высокой разрешающей способности [8, 333]. Поэтому следует согласиться с А.И. Стрижаковым и А.И. Давыдовым в том, что специфические ультразвуковые признаки острого сальпингита без формирования сактосальпинкса отсутствуют [20]. Ультразвуковая диагностика сальпингита возможна при его осложненном течении, когда формируется мешотчатое образование — сактосальпинкс. Эхографические признаки сальпингита следую щие [3-6, 8, 333]: • обнаружение образования с просветом, запол ненным жидкостным содержимым по задне-боковой поверхности матки; • форма неправильная, вытянутая; • утолщение стенок трубы; • пристеночные включения различной формы и размеров; • тонкие, повышенной эхогенности внутритубар ные спайки; • внутрипросветные пузырьки газа; • свободная жидкость в малом тазу; • боль при ТВ исследовании. Основным эхографическим критерием сальпин гита является обнаружение в проекции придатков матки патологического образования с наличием 188V Рис. 10.27. Сактосальпинкс: а двухсторонний сактосальпинкс 1 расширенная маточная труба, расположенная по заднебо ковой поверхности матки, 2 -Я матка, горизонтальное сечение. (ТА сканирование); б — расширенная маточная труба (1), располо женная за шейкой матки (2). (ТВ сканирование) Рис. 10.28. Сактосальпинкс, ТВ сканирование, а - ретортообразная форма сактосальпинкса; б — тубообразная форма сактосальпинкса; в — овоидная форма сактосальпинкса; г — неправильная форма сактосальпинкса, пространственные перегибы ука заны стрелками жидкостного внутрипросветного содержимого [3, 4, 319, 333]. К окклюзии и, соответственно, нарушению оттока воспалительного экссудата приводит не только адгезивный процесс, но и скопление в просвете амор фного детрита, что, по мнению P.J. Sulak и соавт., в 50% является причиной непроходимости [334]. Несмотря на то, что по данным лапароскопии поражаются обе трубы, в практике врача ультразвуковой диагности ки чаще встречается односторонний сактосальпинкс, причем превалирует правосторонний [17, 333, 335]. 10. Воспалительные заболевания органов малого таза Рис. 10.29. Сактосальпинкс (указан стрелками), ТВ сканирова ние. а — гематосальпинкс; 6 — пиосальпинкс с жидким гноем; в — пиосальпинкс с густым гноем Расположение измененных маточных труб опре деляется по боковым поверхностям и задней стен ке матки, спускаясь в позадиматочное пространство (рис. 10.27). Форма маточных труб при сактосальпинксе отли чается многообразием. Наиболее часто встречается ретортообразная форма с локальными расширения ми и сужениями; она может быть на некотором учас тке правильной, цилиндрической и до вида непра вильной спирали также с неравнозначным просве том. Какая бы форма не определялась, просвет трубы всегда в несколько раз меньше ее длины [335]. Про вести ось сканирования вдоль всей трубы удается чрезвычайно редко, чаще она визуализируется фраг ментами, а пространственные изгибы определяются как внутрипросветные линейные включения толщи ной, идентичной стенке трубы (рис. 10.28). Не встре чается зияния интерстициального отдела фаллопие вых труб, несмотря на то, что визуализация сактос альпинкса возможна от серозного покрова матки. Серозный экссудат визуализируется как анэхо генное содержимое, иногда с небольшим количест вом мелкодисперсной взвеси, такая же эхогенность имеется и у жидкого гноя. Более густой гной или ге моррагическое содержимое определяется как мелко среднедисперсная взвесь, и между ними нет акусти ческой разницы (рис. 10.29). Наличие тонких, слабо различимых внутрипросветных линейных структур, соединяющих стенки трубы являются нитями фиб рина, который существует и в пиосальпинксе, и в гематосальпинксе, и в гидросальпинксе (рис. 10.30). В связи с трудной идентификацией характера ж ид кости при воспалительном процессе в маточных трубах врачу ультразвуковой диагностики удобнее пользоваться термином «сактосальпинкс» не вводя Рис. 10.30. Сактосальпинкс, нити фибрина (указано стрелкой), ТВ сканирование 19о\. Рис. 10.31. Сактосальпинкс, внутритубарные спайки (указано стрелками), ТВ сканирование, а — визуализация спаек при попе речной оси сканирования; б — визуализация спаек при продольной оси сканирования тем самым клинициста в заблуждение, так как в зависимости от морфологии содержимого может меняться тактика лечения больной. По данным L.A. Boardman и соавт. специфичность в диагности ке сактосальпинкса составила 97%, в то время как чувствительность с учетом морфологического экс судата — только 32% [ЗЗбЕг* Внутритубарные спайки визуализируются как эхогенные линейные образования, располагающие ся в разных направлениях в просвете трубы от од ной к другой, противоположной стенке, которые обнаруживаются в 20,3-41,6% случаев [319, 333]. Иногда они могут имитировать пространственный перегиб трубы, но, в отличие от последнего, при изменении плоскости сканирования, не исчезают (рис. 10.31). Толщина стенок маточных труб при воспалитель ном процессе составляет от 1 мм до 7 мм, и в подав ляющем большинстве случаев имеются неодинако вые значения в разных участках (рис. 10.32) [333]. На внутренней поверхности стенки маточной трубы определяются пристеночные образования Рис. 10.32. Сактосальпинкс, утолщение стенок трубы (указано стрелкой), ТВ сканирование повышенной эхогенности и достаточно однородной структуры: при поперечном сканировании они ви зуализируются округлой, овоидной или линейной формы, вдающиеся в просвет, при этом линейные структуры могут достигать противоположной стен ки. При продольном сканировании пристеночные образования, как правило, вытягиваются, сливаясь со стенкой трубы. Данные включения можно расце нить как утолщенные складки слизистой (рис. 10.33), а линейные структуры, соединяющие стенки, — как внутритубарные спайки [8, 333, 337, 338]. На внутренней поверхности труб, а также на фоне жидкостного содержимого у некоторых больных ви зуализируются множественные мелкие гиперэхо генные включения с акустическим феноменом, ха рактерным для пузырьков газа (рис. 10.34). При дви жениях вагинальным датчиком можно выявить пе ремещение пузырьков в просвете трубы [333]. С помощью цветового и энергетического карти рования у 54,5-78,0% больных выявляется васкуля ризация в стенках сактосальпинкса за счет как ве нозных, так и артериальных сосудов, притом, что частота визуализации при остром процессе может приближаться к 100% (рис. 10.35) [178, 297, 333]. Со держимое маточных труб вне зависимости от струк туры всегда аваскулярное. ИР находится в пределах от 0,53 до 0,77 (рис. 10.36) [8, 25, 178, 333, 339]. Авто рами отмечена закономерность: при остром клини ческом течении заболевания значения индекса опре деляются менее 0,6, а при хроническом - индекс пре вышает 0,6. Прогноз на излечение был неблагопри ятный у больных с отсутствием кровотока в стенках маточных труб. Это можно объяснить полнокрови ем в острую фазу и компрессией стенки с развитием в ней дистрофических изменений, в связи с чем со судистое сопротивление меняется в зависимости от тяжести течения воспалительного процесса, а также его длительности. Оофорит. По данным Н.М. Подзолковой и со авт., практически у половины больных, страдающих 10. Воспалительные заболевания органов малого таза У 191 Рис. 10.33. Сактосальпинкс, складки в просвете маточных труб (указанно стрелками), ТВ сканирование, а — поперечное ска нирование; б В - произвольная плоскость сканирования (эхограмма из архива М.Н. Буланова); в — продольное сечение с визуализацией места пространственного перегиба сальпингитом, в воспалительный процесс вовле каются яичники [340]. Однако до сих пор остается проблемой обнаружение ультразвуковых критериев воспалительного процесса в них. Сложность состо ит в том, что эхографическое изображение яични ков изменчиво на протяжении менструального цик ла, который, к тому же может страдать от гениталь ной инфекции [11, 58, 318]. При ультразвуковом исследовании изолирован ный оофорит встречается в 6-10% случаев среди всех больных с воспалительными заболеваниями придатков [8, 333]. Диагностика основывается на следующих эхографических признаках оофорита [5, 6, 8, 333]: • ш арообразная форма яичников; • увеличение размеров яичника; • нечеткий контур яичника; • утолщение белочной оболочки; • снижение эхогенности стромы; • невозможность полноценной визуализации фол ликулов; • неоднородная структура стромы; • пузырьки газа; • свободная жидкость в малом тазу; • боль при ТВ исследовании. Морфологические изменения при периофорите и оофорите проявляются нарушением микроцирку ляции, отеком и инфильтрацией, что эхографичес ки определяется как увеличение размеров, ш арооб разная форма и изменение (снижение) эхогенности Рис. 10.34. Сактосальпинкс, пузырьки газа в просвете тру бы (указано стрелками), расположенные на внутритубарных спайках, ТВ сканирование Рис. 10.35. Сактосальпинкс, васкуляризация в стенках тру бы: а — умеренная васкуляризация стенок, ЦДК; б — обиль ная васкуляризация, ЭДК; в — скудная васкуляризация, ЦДК. Внутрипросветное содержимое во всех случаях аваскулярное. (ТВ сканирование) 5EU+ 65 velocity Arterial llterial tt.Qv. Хх.Ш . Рис. 10.36. Сактосальпинкс, спектральная допплерография: а — гидросальпинкс, высокорезистентный кровоток, ИР 0,71; б — пиосальпинкс, среднерезистентный кровоток, ИР 0,50; в — гидросальпинкс, венозный кровоток, МВС 3,7 см/с. (ТВ ска нирование) 10. Воспалительные заболевания органов малого таза Рис. 10.37. Оофорит в репродуктивном возрасте, гипоэхогенная строма: а — визуализация фолликулов затруднена, яич ник шаровидной формы, контур его нечеткий; 6 ^ нечеткий и неровный контур яичника, имеющего шаровидную форму; в — затруднение визуализации фолликулов в обоих яичниках. (ТВ сканирование) [5, 6, 8, 20]. Согласно общепринятой норме объема яичника у женщин репродуктивного возраста, со ответствующей не более 8 см3, увеличением следует считать превышение данного параметра [3, 6, 341]. Однако, учитывая вариабельность объема в зави симости от фазы менструального цикла, возраста и индивидуальных особенностей, если имеются дан ные размеров яичников до возникновения заболева ния у конкретной пациентки, то это надо учитывать. Чаще наблюдается не абсолютное увеличение, а при обретение шарообразной формы за счет прироста параметров ширины и переднезаднего размера, при том, что длина яичника остается неизменной. В большинстве случаев контур яичников оста ется четким на всем протяжении, но в 32% он час тично или полностью пропадает, а неравномерное или фрагментарное утолщение белочной оболочки встречается в 16% случаев [333]. Для оценки эхогенности стромы ее следует срав нивать с эхогенностью неизмененного миометрия. Чаще всего эхогенность снижена, и иногда — вплоть до практически полного исчезновения визуализа ции фолликулов, что создает впечатление кистозно го образования (рис. 10.37) [333]. Структура яичников при воспалительном процес се в них отличается неоднородностью за счет учас тков различных размеров сниженной эхогенности и включений, похожих на желтое тело. Эти участки, как правило, не имеют четких границ и, возможно, являются микроабсцессами. Абсцессы, возникающие в первую очередь в предшествующих желтых телах, сливаясь, приводят к пиовару (рис. 10.38, 10.39) [4, 342]. Разница между ними, по мнению Б.И. Железнова, заключается в наличии или отсутствии функци онирующей ткани яичника [342]. Так, при абсцессе часть ткани с фолликулами сохранена, в то время как для пиовара характерно гнойное расплавление все го яичника в сочетании со значительно утолщенной капсулой [4, 342]. Участки гнойного расплавления имеют неправильную форму, четкий или нечеткий контур и дисперсную эхогенную взвесь [4]. Только достоверная визуализация участка яичниковой тка ни с функционирующими фолликулами позволяет разграничить эти состояния, что удается редко [4]. Иногда в строме и по периферии визуализиру ются включения высокой эхогенности без акусти ческих теней, что, вероятно, соответствует фибро зу (рис. 10.40). Неоднородная структура и снижение эхогенности стромы являются самыми надежными признаками оофорита, частота которых составляет 84 и 76% соответственно [333]. В 36% случаев оофорита, преимущественно по периферии, а также в строме имеются мелкие гипе рэхогенные включения с акустическим феноменом, 1 9 4V Рис. 10.38. Оофорит, неоднородная структура: а — шаровидная форма яичника, мелкие ан-гипоэхогенные включения непра вильной формы (указаны стрелками)-, 6 Ж контур с фрагментом утолщенной белочной оболочки (указано стрелкой), мелкие ангипоэхогенные включения неправильной формы. (ТВ сканирование) Рис. 10.39. Оофорит. а -^абсцесс яичника: в ткани яичника имеется полость с гетерогенным, мелкодисперсным содержимым (указано стрелкой); 6 — пиовар: весь яичник представляет собой полость с гетерогенным, мелкодисперсным содержимым. (ТВ сканирование) Рис. 10.40. Оофорит: а — гиперэхогенные включения в белочной оболочке (указаны стрелкой); 6 — гиперэхогенные включения в строме (указаны треугольным маркером); в — единичные гиперэхогенные включения без акустических теней в гипоэхогенной строме. (ТВ сканирование) 10. Воспалительные заболевания органов малого таза Рис. 10.40. Окончание Рис. 10.41. Оофорит, пузырьки газа {указано стрелками): а — множественные гиперэхогенные включения по периферии яични ка; б — гиперэхогенные включения по периферии яичника и в строме; в — гиперэхогенные включения по периферии яичника и на серозной оболочке матки; z g t гиперэхогенные включения в строме яичника и жидкости малого таза. (ТВ сканирование) характерным для пузырьков газа. Аналогичные пу зырьки можно визуализировать в параовариальных областях и позадиматочном пространстве на фоне анэхогенной жидкости (рис. 10.41). Степень васкуляризации яичника при оофорите во многом зависит от количества сохраненной ткани и нарушений овуляторной функции, а также от стадии течения воспалительного процесса. При цветовом картировании может регистри роваться как гиповаскуляризация, так и умерен ное или сниженное количество цветовых локусов, причем это отмечено в яичниках псевдокистозной 19б\. Рис. 10.42. Оофорит, васкуляризация: а — гиперваскуляриза ция стромы; б Щ умеренная васкуляризация стромы; в В - от сутствие васкуляризации внутри абсцесса [указано стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 10.43. Оофорит, спектральная допплерография: а — высокорезистентный кровоток, ИР 0,67; 6 — низкорезистентный кровоток, ИР 0,38, в отличие от желтого тела имеется низкая скорость (MAC 8 см/с при соблюдении угла инсонации). (ТВ сканирование) структуры, где практически не визуализируются фолликулы. ИР находится в пределах 0,40-0,64 [333, 343]. Кроме этого цветовое картирование и ДГ поз воляют дифференцировать абсцесс и желтое тело. Если по периферии участков сниженной эхогеннос ти и неоднородной структуры отсутствуют кольце видные зоны гиперваскуляризации, то это позволя ет трактовать данные образования как абсцессы и дифференцировать их с желтым телом. Кроме этого, артериальные сосуды в данной области не имеют характерного для желтого тела снижения индек са сосудистого сопротивления и повышения MAC, сопутствующих физиологическим изменениям при овуляции (рис. 10.42, 10.43). Имеются сведения о допплерографических изменениях, связанных с эф фектом лечения оофорита. Так, например, до нача ла лечения в острую фазу имеется гиперваскуляри зация и относительно низкие индексы сосудистого 10. Воспалителм 1ые заболевания органов малого таза SvH сопротивления, а, по мере выздоровления, сосудис тый рисунок становится менее обильным с повыше нием числовых значений ИР [178, 297]. У читы вая особенность течения воспалитель ных процессов в придатках матки с преоблада нием «стертых» форм с отсутствием характерных клинико-лабораторны х признаков и в то же вре мя большую клиническую частоту хронического течения этих заболеваний, врачу ультразвуковой диагностики для точной диагностики необходи мо вы явить несколько эхографических критериев [313, 333, 344, 345]. Следует согласиться с мнением Б.И. Зы кина и соавт. в том, что хронический ооф о рит не имеет специфических эхографических при знаков [6]. Обнаруживаемые в практически неиз мененном яичнике гиперэхогенные включения, на которые указываю т В.Н. Демидов и соавт. [319], а также М.Н. Буланов [8] как на признак хроничес кого сальпингоофорита, можно расценить и как проявления фиброза стромы, и как наличие белых тел, и как один из косвенных признаков спаечно го процесса. Вероятно, этот акустический ф ено мен требует дальнейш их морфо-эхографйческих корреляций. Ф ормирование сактосальпинкса как осложнен ного течения сальпингита с клинических позиций можно расценить как хронизацию процесса [313]. Вместе с тем, в отсутствие сактосальпинкса врач ультразвуковой диагностики не имеет веских осно ваний диагностировать хронический сальпингит. Таким образом, эхографическое заключение «хро нический сальпингоофорит», «хронический аднексит» без обнаруженного сактосальпинкса некоррек тен. Приоритет в инструментальной диагностике хронического воспалительного процесса придатков матки имеет лапароскопия [4,17, 313]. Тубоовариальное образование Изолированное гнойное воспаление яичника встре чается очень редко, почти всегда имеется вовлечен ная в общий патологический процесс маточная тру ба, что образует тубоовариальное образование. Эхографические признаки тубоовариального образования таковы [3-6, 102, 313, 333]: • наличие конгломерата с отсутствием достоверно го разграничения яичника и маточной трубы; • расположение по заднебоковой поверхности мат ки, в позадиматочном пространстве; • форма неправильная или овоидная; • контур нечеткий; • структура кистозно-солидная, кистозная; • гетерогенная структура содержимого полостей; • множественные перегородки; • пузырьки газа; Рис. 10.44. Тубоовариальное образование с визуализацией маточной трубы и яичника, ТВ сканирование, а-в — варианты изображения: 1 — сактосальпинкс, 2 — оофорит • свободная жидкость в малом тазу; • боль при ТВ исследовании. Авторы всех работ, посвященных эхографии вос палительных заболеваний придатков матки, отме чают выраженный полиморфизм ультразвукового изображения тубоовариального образования [3-6; 8, 141, 178, 313, 319, 333, 337]. Они же отмечают, что в конгломерате достоверно выделить участки ти пичной яичниковой ткани чаще всего невозможно. I.E. Timor-Tritsch и соавт. предлагают выделять ту боовариальный комплекс и тубоовариальный абс цесс на основании приема «разведения» яичника и трубы (рис. 10.44) [337]. Однако имитация двуручного 198V Рис. 10.45. Тубоовариальное образование в виде общего конгломерата, ТВ сканирование, а, б — кистозно-солидной структуры; в, г — солидной структуры Рис. 10.46. Тубоовариальный абсцесс, образование уровня жидкости разных по плотности сред. (ТВ сканирование) Рис. 10.47. Тубоовариальное образование, пузырьки газа (ука зано стрелками). (ТВ сканирование) исследования с помощью ТВ сканирования часто бы вает невозможна из-за выраженного болевого синд рома или опасна из-за риска перфорации абсцесса. Неправильная форма образований отмечается в 76,7% случаях, а нечеткий контур — в 81,7% [333]. В тех случаях, когда визуализируется четкий контур, удается идентифицировать стенку или ее фрагмен ты, толщина которой составляет 2-7 мм, что явля ется или стенкой маточной трубы или капсулой аб сцесса [333, 346]. 10. Воспалительные заболевания органов малого таза Размеры образования находятся в пределах от 35 до 150 мм, но чаще — 50-70 мм [333, 347]. Эхограммы в 100% случаев характеризуются вы раженным полиморфизмом: смешанной эхогенностью и неоднородной внутренней структурой. Чаще встречается кистозная или кистозно-солидная струк тура и только в 3% случаев — солидная. Кистозные полости отличаются многообразием форм и разме ров, с четкими и нечеткими контурами. Содержимое имеет как анэхогенное содержимое, так и средне-мел кодисперсную взвесь, а также перегородки различной толщины. Перегородки являются или стенками ма точных труб или частично сохраненной тканью яич ника (рис. 10.45). Во время проведения исследования и длительного положения пациентки лежа на спине при обнаружении крупных полостей с дисперсным содержимым происходит разделение на жидкую часть и выпавших в осадок крупных частиц, что обуслов лено неравномерным осаждением белков, имеющих различную молекулярную массу (рис. 10.46) [52]. Иногда в тубоовариальном конгломерате визу ализируются мелкие гиперэхогенные включения с акустическим феноменом, характерным для пузырь ков газа (рис. 10.47) [52, 178, 333, 347]. Улээ При оценке спектральной кривой скорости крово тока в фазу острого воспаления отмечается низкий (или отрицательный) диастолический компонент в маточных артериях, который на фоне проводимого лечения волнообразно повышается [152]. ИР маточ ных артерий в первые 3-е суток от начала заболевания в среднем составляет 0,74 ± 0,04, на 4-5 сутки снижа ется до 0,68 ± 0,02, на 7-8 сутки Щ несколько повы шается до 0,71 ± 0,03, а к 15 суткам повторно снижается до 0,68 ± 0,04, что А.Н. Стрижаков и соавт. связывают с патогенезом заболевания, нарушениями микроцирку ляции [152]. При этом авторы не отмечают изменений параметров кровотока во внутренних подвздошных ар териях по сравнению с нормативными показателями. С помощью цветового картирования в тубоовари альном образовании васкуляризация наблюдается в перегородках, то есть там, где сохранена ткань яични ка или маточной трубы, а жидкостные (гнойные) по лости аваскулярны (рис. 10.48,10.49). Поэтому с неко торой долей вероятности можно предположить, что чем больше имеется цветовых локусов, тем больше вероятность благополучного исхода заболевания, так как повышение васкуляризации характерно для ост рого воспалительного процесса [178,297, 339, 348]. Рис. 10.48. Тубоовариальное образование: а-г — варианты васкуляризации образований кистозно-солидной структуры, полостиаваскулярны. (ТВ сканирование) 200V Рис. 10.49. Тубоовариальное образование: о, 6 — варианты васкуляризации образований солидной структуры. (ТВ сканиро вание). Рис. 10.50. Спектральная допплерография тубоовариального образования: а — ИР 0,67; б И ИР 0,60. (ТВ сканирование) ИР в тубоовариальном образовании колеблется от 0,40 до 0,72 (рис. 10.50) [8,19,25,178,297, 333,339, 348, 349]. Авторы считают, что для острого процесса более характерны нижние значения, а при длитель но текущем гнойном — повышение индексов сосу дистого сопротивления. По наблюдениям R. Террег и соавт., ИР тех пациенток, у которых выздоровле ние наступило вследствие консервативного лече ния, в среднем составлял 0,60, в то время как среди Рис. 10.51. Спектральная допплерография тубоовариально го образования, ИР 0,82. Больной проведена аднексэктомия. (ТВ сканирование) оперированных больных — 0,52 [350]. Неблагопри ятный прогноз для сохранения пораженных придат ков имеется у больных с аваскуляризацией тубоова риального образования или с единичными цвето выми локусами, в которых регистрируется кровоток с ИР, приближающимся к 1,0 (рис. 10.51) [297]. Общие эхографические признаки воспалительного процесса придатков матки Большую помощь в диагностике воспалительных за болеваний придатков матки при ТВ исследовании оказывает клинико-эхографический признак появле ния болезненности при движениях датчиком в про екции патологического очага, который присутствует у более 90% больных [333]. Однако следует помнить, что резкие и чрезмерно болезненные манипуляции могут привести к перфорации абсцесса и болевому шоку. Поэтому в этих случаях целесообразно макси мально щадящее проводить обследование или вос пользоваться другими методами диагностики (ком пьютерная томография, лапароскопия). / 2 0 1 10. Воспалительные заболевания органов малого таза ш сальпингит ■ о о ф о р и т ■ ту боовариальное об ра зо ва ни е 97 пузырьки газа свободная жидкость перитонеальные спайки 91 95 ооль при 1 1 датчиком Диаграмма. Общие эхографические признаки воспалитель ных заболеваний придатков матки (в %) [333] Рис. 10.52. Пельвиоперитонит, горизонтальное сечение. (ТА сканирование). Определяется большое количество жид кости в позадиматочном пространстве Помимо болевого синдрома, общими эхографи ческими признаками воспалительных процессов придатков является свободная жидкость в малом тазу, пузырьки газа и перитонеальные спайки (диа грамма). Как видно из диаграммы, чаще всего ж ид кость в полости малого таза появляется при саль пингите, а реже — при оофорите. С этим связана и частота визуализации перитонеальных спаек, что не отражает истинную частоту спаечного процесса. Чувствительность эхографии в диагностике вос палительных заболеваний придатков матки состав ляет 67,1%, а предсказательная ценность положи тельного результата — 78,0% [333]. При генерализации процесса с обширным вовле чением в воспалительный процесс брюшины и соот ветствующими клиническими признаками септице мии состояние расценивают как пельвиоперитонит (перитонит). Эхографические признаки перитонита следую щие [313]: • свободная жидкость в брюшной полости; • чрезмерное растяжение петель кишечника за счет большого количества газов и жидкости; . резкое ослабление или отсутствие перистальтики. Рис. 10.53. Пельвиоперитонит: а — большое количество жид кости в малом тазу, в котором визуализируется яичник; 6 — жидкость распространяется в правый латеральный карман; б — появление уровня жидкости за счет выпадения в осадок частиц гноя (эхограмма из архива М.Н. Буланова). Во всех слу чаях на фоне жидкости визуализируются мелкие пузырьки газа. (ТВ сканирование) Появление большого количества жидкости оп ределяют по наличию ее не только в позадиматоч ном пространстве, но в обоих латеральных кана лах и в подпеченочном пространстве. Ж идкость может быть как анэхогенной, так и иметь гетеро генную структуру за счет присоединившегося гноя (рис. 10.52, 10.53) [316]. Парез кишечника при ультразвуковом исследо вании определяется при фиксации датчика в одной позиции в проекции киш ечника и регистрации отсутствия перистальтики. В связи с большим количеством жидкостного содержимого участки кишки, свободной от газа, визуализируются так хо рошо, что можно определить все слои стенки, а со держимое кишки не перемещается. Спаечный процесс малого таза. Перитонеальные кисты. Пункция воспалительных образований под ультразвуковым контролем Спаечный процесс малого таза. Спаечный процесс брюшной полости, в том числе малого таза, возни кает вследствие перенесенных воспалительных за болеваний внутренних женских половых органов, наружного эндометриоза, аппендицита, колита, а также после лапаротомии и лапароскопии [58, 202, 313, 351, 352]. Наличие перитонеальных, пери-интратубарных спаек ведет к бесплодию, внематочной беременности, болевому синдрому [200, 208, 239, 318, 352]. В настоящее время наиболее достоверным мето дом диагностики перитнеальных и перитубарных спаек является лапароскопия [17, 256]. При осмотре брюшной полости выявляются одиночные или мно жественные спайки, соединяющие внутренние орга ны, а также стенки малого таза между собой в раз личных сочетаниях [17, 352]. По форме различают плоскостные, тяжевые, плен чатые, паутинные и смешанные спайки, а по струк туре -«ч рыхлые, паутинные и смешанные [352]. Н есмотря на высокую клиническую частоту встречаемости спаечного процесса, в отечествен ной литературе имеется единственное сообщение, Таблица. Частота эхографических признаков, встречающих ся при спаечном процессе малого таза [353] Признак Частота встречаемости, % Одинаковое расположение яичников при ТА и ТВ исследовании 33,3 Отсутствие смещения яичников при движениях датчиком 31,7 Атипичное расположение яичников 26,7 Нечеткая визуализация структур яичников 15,0 Смещение матки от срединной оси 15,0 Гиперэхогенные включения в строме яичников 8,3 посвященное верифицированной ультразвуковой диагностике данного заболевания [353]. Суть работы заключалась в возможности визуа лизации спаек в ходе эхогистеросальпингоскопии (ЭхоГСС), что в дальнейшем подтверждалось при лапароскопии. В результате проведенных исследо ваний, авторы выделяют достоверный признак спа ечного процесса малого таза: визуализация спаек на фоне свободной жидкости. Определяются спайки как одиночные или мно жественные линейные структуры правильной или волнообразной формы. Толщина составляет от не скольких десятых долей миллиметра до 10-15 мм. Эхогенность спаек толщиной более 1 мм достаточ но высокая, однако без образования акустической тени; спайки, толщина которых менее 1 мм, иног да с трудом идентифицируются на фоне анэхогенной жидкости. В редких случаях в тяжевых спайках, используя цветовое энергетическое картирование, можно зафиксировать кровоток в виде единичных цветовых локусов (рис. 10.54). На фоне жидкости паутинные и пленчатые спайки могут совершать медленные плавательные движения. Косвенными признаками спаечного процесса я в ляются [8, ЗБЗдВ • одинаковое расположение яичников при ТА и ТВ исследованиях; • отсутствие смещения яичников при тракции дат чиком во время ТВ-исследования; • атипичное расположение яичников; • нечеткая визуализация структур яичников; • выраженное смещение матки от срединной оси; • гиперэхогенные включения в строме яичников. Точность диагностики повышается при обнару жении двух и более из перечисленных косвенных эхографических симптомов. Частота встречаемос ти этих признаков представлена в таблице. Необ ходимо отметить, что авторам проведенного иссле дования ни разу не удалось визуализировать при рутинном ультразвуковом исследовании, а потом подтвердить при ЭхоГСС гиперэхогенные линей ные образования между органами малого таза, что, по мнению С.Г. Хачкурузова, является «надежным эхографическим маркером спаек» [354]. К тому же отсутствие каких-либо изменений при проведении ультразвукового исследования отмечалось у 43% женщин с диагностированным во время ЭхоГСС спаечным процессом [353], Таким образом, достоверное эхографическое оп ределение спаек возможно только при наличии жид кости в брюшной полости, кроме того, ее количест во должно быть не менее 20 мл [20, 325, 353]. Перитонеальные кисты. Перитонеальные кисты (серозоцеле, доброкачественная кистозная мезотелиома, воспалительная киста брюшины, послеопе рационная киста брюшины) возникают, как следует из названий-синонимов, вследствие перенесенных воспалительных заболеваний или хирургических 10. Воспалительные заболевания органов малого таза /203 Рис. 10.54. Спаечный процесс в малом тазу, ТВ сканирование. а — единичная спайка [указана стрелкой); б ~ множествен ные спайки [указаны стрелками); в — множественные пленча тые спайки [указаны стрелками); г + - тяжевая спайка [указана стрелкой); д — визуализация кровотока в тяжевой спайке вмешательств на органах брюшной полости и явля ются разновидностью спаечного процесса [5, 102, 352]. Существует прям ая корреляционная связь между количеством оперативных вмешательств и повыш ением частоты послеоперационных спаек [352]. Также перитонеальная киста может ф орми роваться у больных с наружными формами эндо метриоза [102, 208]. Страдают преимущественно женщины репродуктивного возраста, и нередко это является находкой при проведении ультразвуково го исследования [102]. Образование серозоцеле происходит из-за спаеч ного процесса между висцеральным и париетальным листком брюшины, с продукцией в эту полость пери тонеальной жидкости, поэтому, по сути, является ретенционным экстрагенитальным образованием. Дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний органов малого таза Рис. 10.55. Серозоцеле. (ТВ сканирование) При ультразвуковом исследовании перитонеаль ная киста визуализируется как анэхогенное образо вание. Размеры могут достигать 20 см и более [102]. Форма серозоцеле зависит от размеров. Кисты, име ющие диаметр до 5 см, как правило, овальные, при больших размерах форма их может быть непра вильная, повторяющая рядом расположенные орга ны. Большие кисты часто бывают многокамерными (рис. 10.55). Так как процесс продукции перитонеальной жидкости динамичный, то иногда наблюдается са мопроизвольное исчезновение небольших по раз мерам серозоцеле. Попытки оперативного адгезиолизиса примерно в 50% заканчиваются рецидива ми [102]. Пункция воспалительных образований под уль т развуковы м контролем. Перитонеальные кисты больших размеров, дающие болевой синдром, в пос ледние годы с успехом пунктируют под ультразвуко вым контролем, однако это не исключает рецидивов, поскольку является паллиативной манипуляцией [355]. Подробно методика описана в гл. 8. Кроме серозоцеле, в последнее время в нашей стране и за рубежом проводят лечебные пункции тубоовариальны х абсцессов, используя при этом как ТВ, так ТА и трансректальны й доступы [356361]. После эвакуации гнойного или серозного со держимого полость промываю т раствором анти септика, после чего туда вводится антибиотик или 96° спирт. При необходимости пункции повторя ют через несколько дней, что позволяет умень шить количество проведенных оперативных вме шательств. П роти воп ок азан и ем для п ровед ения п у н к ции явл яется подозрение на опухолевый п р о цесс. Совмещ ение м инилапароскопии и трансва гинальной пункции под ультразвуковы м кон тро лем позволяет диф ф еренцировать истинны е опу холи яичников, воспалительные конгломераты и серозоцеле [356]. Диф ф еренциальная диагностика эндоцервицита проводится с карциномой шейки матки. Такие об щие признаки как снижение эхогенности пора женной зоны, мелкие гиперэхогенные включения и гиперваскуляризация характерны для обоих за болеваний, но при этом следует обращать вним а ние на площадь патологических изменений. Очаго вые поражения присущи злокачественной опухоли, а диффузные, с изменениями всего эндоцервикса — более характерны для воспалительного процес са. Также оказывают помощь скоростные показа тели при проведении допплерометрии, так как п о вышение их отмечается уже с I стадии. М.Н. Була нов предлагает использовать пороговые значения MAC > 1 0 см/с и МВС > 7 см/с для диагностики микроинвазивного рака, и тогда показатели ниже этих цифр будут свидетельствовать об отсутствии опухолевого процесса [191]. К сожалению, данные цветового картирования и индексы сосудистого сопротивления не позволяю т дифференцировать воспалительный процесс от злокачественного но вообразования. Эндометрит дифференцируют со следующими заболеваниями: • доброкачественной гиперплазией эндометрия; • нарушенной маточной беременностью; • остатками плодного яйца; • карциномой эндометрия; • пузырным заносом. Несмотря на то, что эндометрит и гиперплазия эндометрия имеют много сходных эхографических признаков, тем не менее, про эндометрит следует думать в случаях выражено неоднородной струк туры срединного комплекса. Кроме этого, наличие жидкости в полости матки, снижение эхогенности слизистой, появление пузырьков газа и гиперваску ляризация субэндометриального слоя также свиде тельствует об эндометрите. Нарушенная маточная беременность, а также ос татки плодного яйца после прерывания беремен ности сами по себе являются фактором возникнове ния эндометрита. В этих случаях полость содержит большое количество ан-гипо-гиперэхогенных вклю чений и исключить или подтвердить наличие эндо метрита не представляется возможным. Основным методом лечения и профилактики эндометрита я в ляется выскабливание полости матки. Эндометрит может симулировать карциному эн дометрия. Общими признаками являются наличие жидкостного содержимого в полости матки, неод нородная структура и различная толщина эндомет рия передней и задней стенок. Обнаружение гиперэхогенного контура М-эха, а также пузырьков газа 10. Воспалительные заболевания органов малого таза в полости матки будут свидетельствовать об эндо метрите. Большое значение имеет клиническая кар тина и данные лабораторного исследования. При дифференциальной диагностике эндометри та и трофобластической болезни следует учитывать два возрастных пика, характерных для последнего заболевания: 20-24 года — для простого пузырного заноса и 40-49 лет — для инвазивного [71]. Харак терными эхографическими признаками простого пузырного заноса являются четкие и ровные грани цы, а содержимое полости представлено множест венными гипо-анэхогенными ячеистыми структура ми диаметром 4-6 мм [6]. Кроме этого, следует об ращать внимание на наличие двухсторонних текалютеиновых кист, что часто сопутствует пузырному заносу. Помощь в диагностике оказывает определе ние хорионического гонадотропина. Дифференциальная диагностика метроэндометрита проводится с диффузной формой эндометри оза тела матки. Общими признаками являются уве личение размеров матки, диффузно-неоднородная структура миометрия за счет чередующихся вклю чений высокой и низкой эхогенности, нечеткий и неровный контур срединного комплекса, который имеет повышенную эхогенность. В этих случаях це лесообразно провести динамическое наблюдение сразу после окончания менструации, а также за 1-3 дня до ее начала. Если имеется метроэндометрит, то эхографическая картина существенно не зависит от дня менструального цикла, в то время как макси мальное проявление признаков эндометриоза на блюдается накануне менструации. Следует также обратить внимание на расширение сосудов миомет рия, что характерно для воспалительного процесса. Некоторую помощь может оказать допплерография ветвей маточных артерий. Регистрация снижения ИР ниже нормативных параметров указывает на ос трый воспалительный процесс, в то время как высо кий ИР, приближающейся к 1,0, может соответство вать как эндометриозу, так и хроническому метроэндометриту. В редких случаях сопутствующее метроэндометриту расширение сосудов матки приходится диффе ренцировать с артерио-венозной аномалией (АВА) или хорионкарциномой [362]. При цветовом кар тировании значительно расширенные сосуды мио метрия при воспалительном процессе могут иметь турбулентный тип кровотока, что характерно также для АВА и может встречаться при трофобластичес кой болезни [5, 6, 8, 102]. Помогает в диагностике данные спектральной допплерометрии, при кото рой определяется высокоскоростной артериальный кровоток (до 1,9 см/с) и низкий ИР (около 0,4), что типично для АВА [6, 181]. Аналогичные характерис тики имеются при хорионкарциноме, последствием которой в 50% случаев является АВА [19, 26]. Таких допплерометрических показателей не встречается при воспалительном процессе. _У^205 Сактосальпинкс дифференцируют со следую щими заболеваниями: • аппендицитом; • варикозным расширением вен малого таза; • серозоцеле; • параовариальной кистой; • дивертикулитом; • гематометрой в рудиментарном роге. Клинически наиболее важным является диффе ренциальный диагноз между сактосальпинксом и острым аппендицитом [363]. Большое значение име ет разрешающая способность ультразвукового при бора, наличие мультичастотных датчиков, включая полостные. Исследования, проведенные на аппара туре с высоким разрешением, позволяют добиться точности диагностики аппендицита в 74% , при том, что чувствительность составляет 34% , а специфич н о с ть* - 87% [364]. К достоверным эхографическим признакам ос трого аппендицита относится визуализация неперистальтирующей, исходящей из слепой кишки слепо-заканчивающейся утолщенной (более 5 мм в диаметре) трубчатой структуры повышенной эхо генности [365]. Косвенными признаками острого аппендицита являются [365]: 1) утолщение купола слепой кишки; 2) увеличение регионарных лимфатических узлов; 3) повышение эхогенности тканей вокруг слепой кишки и червеобразного отростка; 4) повышение контрастности структур в проек ции червеобразного отростка; 5) газ вне просвета кишки; 6) отсутствие, ослабление или усиление перис тальтики в терминальном отделе тонкой киш ки; 7) увеличение диаметра дистального отдела под вздошной кишки; 8) утолщение стенки кишки в области илеоцекаль ного перехода; 9) наличие рыхлого инфильтрата в области купола слепой кишки; 10) наличие анэхогенного жидкостного содержимо го в петлях тонкой кишки; 11) наличие свободной жидкости в правой под вздошной области и малом тазу; 12) болезненность в проекции предполагаемого расположения червеобразного отростка. Таким образом, если патологический очаг распо лагается в правой подвздошной области, то толь ко прослеживание по ходу трубчатой структуры и определение топографической принадлежности позволяет правильно поставить диагноз. В сомни тельных случаях вопрос решается только во время операции. Дифференциальный диагноз сальпингита и ва рикозного расширения вен малого таза проводится на основании цветового картирования, позволяю щего получить цветовую карту сосудов и отличить от аваскулярного содержимого просвета маточной сосудистого сопротивления в связи с резким оте трубы. ком ткани. При перекруте менее 180°, когда име Серозоцеле может имитировать гидросальпинкс. ется возможность сохранения кровоснабжения из В этих случаях может помочь визуализация стенки альтернативного бассейна, для дифференциальной трубы или отсутствие ее, а также обнаружение яич диагностики будет иметь значение звукопроводи ника в полости перитонеальной кисты. мость патологического образования, которая замет Параовариальная киста также дифференцируется но снижается в случае перекрута и практически не с гидросальпинксом, но отличается от него правиль изменяется — при воспалительном процессе [366]. ной, округло-овальной формой. Мультифолликулярные и поликистозные яичники Дивертикулит возникает преимущ ественно у следует дифференцировать с оофоритом, при кото женщин пожилого возраста, у которых вероятность ром также могут встречаться анэхогенные включе воспалительных заболеваний снижается [316]. Эхог ния. Но, четкий контур яичника, изо- или гиперэхорафические признаки дивертикулита не разработа генная, однородная структура стромы, преимущест ны, имеются сведения о возможности диагностики венное периферическое расположение анэхогенных осложненных форм с развитием абсцесса в левой включений, отсутствие спаечного процесса и бо подвздошной области, который не имеет никаких лезненности при проведении ТВ исследования поз специфических визуальных признаков [316]. воляют правильно расценить патологию яи ч н и О гематометре в рудиментарном роге необходимо ков. Большое значение имеют анамнез, клинические подумать у подростков при обнаружении у них кис симптомы и лабораторные данные. тозного образования спустя 1-3 менструации после Тека-лютеиновые кисты, особенно при сопутству менархе. ющем асците необходимо дифференцировать с вос Оофорит и тубоовариальное образование диф палительным процессом. Из эхографических при ференцируют со следующими патологическими со знаков следует обращать внимание на нечеткий стояниями: контур и разную эхогенность содержимого полос • внематочной беременностью; тей. Указание на прием в течение последнего вре • перекрутом яичника (или кисты яичника); мени препаратов для стимуляции овуляции или от • мультифолликулярными яичниками; сутствие признаков трофобластической болезни, • поликистозными яичниками; гормональное обследование и исследование крови • тека-лютеиновыми кистами; позволяет правильно интерпретировать патологию • эндометриоидной кистой яичника; яичников. • функциональными кистами яичников; Эндометриоидная киста может имитировать пи• доброкачественными и злокачественными опухо овар или тубоовариальный абсцесс, но для воспа лями яичников; лительного генеза будет характерно многокамер • субсерозной миомой матки с признаками наруше ное образование, нечеткие контуры и неоднородная, ния питания в ней. смещаемая взвесь. Полная идентичность возникает При нарушенной трубной беременности в про в случаях нагноения эндометриоидной кисты, когда екции придатков визуализируется конгломерат, ко эхографический дифференциальный диагноз невоз торый необходимо дифференцировать с воспали можен [238]. тельным процессом. Роль эхографии в этих случа Функциональные кисты также приходится диф ях сводится к поиску других косвенных признаков ференцировать с воспалительными заболеваниями беременности. Необходимо качественное или ко придатков. Их будет отличать местоположение, ко личественное определение хорионического гонадо торое у оофорита и тубоовариального образования тропина. фиксировано по задне-боковой поверхности матки, Перекрут яичника или кисты яичника характери нечеткий контур, многокамерность, а также васку зуется резкой болью и клиническими симптомами ляризация внутреннего содержимого Правильной раздражения брюшины [178]. В связи с резко сни постановке диагноза помогает наличие свободной женным или отсутствующим кровоснабжением, воз жидкости в полости малого таза, а также признаки никает выраженный отек ткани яичника, исчезнове эндометрита и эндоцервицита. ние изображения фолликулярного аппарата, разви Субсерозная миома, исходящая из боковых сте вается асцит [102]. Эти признаки имитируют острый нок матки, дифференцируется с придатковыми об воспалительный процесс, что дифференцируется с разованиями путем обнаружения интактного яич помощью цветового картирования и допплерогра ника. фии. Применяя этот метод, при остром воспали Д иф ф еренциально-диагностические эхографи тельном процессе определяется гиперваскуляриза- ческие признаки воспалительных опухолевидных ция и относительно низкие индексы сосудистого процессов придатков матки и опухолей яичников сопротивления в отличие от перекрута, когда отме подробно освещены в гл. 9. чается снижение васкуляризации вплоть до полно Перитонеальную кисту дифференцируют со го отсутствия цветовых локусов, а также повышение следующими патологическими состояниями: 10. Воспалительные заболевания органов малого таза • • • • • • параовариальной кистой; гидатидой маточной трубы; фолликулярной кистой яичника; гидросальпинксом; кистозной формой зрелой тератомы; серозной, муцинозной цистаденомой (цистаденокарциномой); • тека-лютеиновыми кистами; • свободной жидкостью в брюшной полости. Небольшие по размерам серозоцеле, параовариальные кисты и гидатиды маточных труб, как правило, являются находкой при ультразвуковом исследовании и не влияют на тактику ведения паци ентки. Перитонеальные кисты больших размеров, в отличие от параовариальных, имеют неправильную форму и часто бывают многокамерными. Обнару жение яичника в просвете кисты может быть только при серозоцеле [102]. Гидатиды больших размеров не встречаются [1]. Перитонеальная киста в отличие от фолликуляр ной может менять свою форму, кроме этого, обнару жение интактного яичника исключает как фоллику лярную кисту, так и зрелую тератому, и рак яичника. У доброкачественных опухолей кистозного стро ения (зрелая тератома, серозная и муцинозная цистаденома) в отличие от серозоцеле имеются правильная округлая форма и идентифицирующа яся капсула. Злокачественные эпителиальные опухоли (рак яичников) чаще всего имеет полиморфное строение с солидными разрастаниями, что никогда не встре чается у перитонеальных кист. Наибольшие сложности возникают в дифферен циальной диагностике серозоцеле больших разме ров и свободной жидкостью в брюшной полости. Для определения такого момента, как капсулирована ли жидкость, можно использовать прием измене ния положения тела пациентки при обследовании. Оптимальным является колено-локтевое положе ние, при котором свободная жидкость перемещает ся в подпеченочное пространство, в то время как пе ритонеальная киста, изменив свою конфигурацию, останется в малом тазу. При проведении дифференциального диагно за между воспалительными процессами придатков матки и другими заболеваниями, следует обращать внимание на проявления эхографических признаков эндоцервицита и эндометрита, которые сопутству ют воспалительным изменениям в придатках в 71% и 26% случае соответственно [333]. Внематочная беременность Факторы риска аномальной нидации плодного яйца Внематочная (эктопическая) беременность ®Ь?беременность, при которой имплантация плодного яйца происходит вне полости матки. Частота внематочной беременности имеет стой кую тенденцию к росту во многих странах мира, в нашей стране она составляет от 1,3 до 6% от общего числа больных в гинекологических стационарах, а в структуре причин материнской смертности занима ет 7,4% [188, 367]. В последние годы отмечается рост заболеваемости среди подростков и женщин 30-39 лет [239]. На сегодняшний день известны различные факто ры, влияющие на возникновение эктопической бе ременности, которые приводятся далее. Факторы риска аномальной нидации плодного яйца: 1. Воспалительные процессы малого таза, не смотря на значительные успехи современной тера пии, остаются одной из основных причин (47-55%) [188, 239, 367-369]. Среди факторов, влияющих на частоту эктопической беременности, немаловажная роль принадлежит инфекциям, передающихся по ловым путем. При этом особое внимание отводится хламидиозу. Антихламидийные антитела выявляют ся у 64-83% больных с внематочной беременностью [20, 309]. 2. Применение контрацептивов. Роль примене ния внутриматочного контрацептива в возникно вении эктопической беременности неоднозначна. По некоторым данным, 18-20% больных с внема точной беременностью до поступления в стационар использовали внутриматочный контрацептив [188, 367, 370]. И спользование гормональных контрацептивов такж е повыш ает риск наступления эктопической беременности. По данным литературы, 5% ж ен щин, у которых была обнаружена внематочная беременность, употребляли многофазные гормо нальные контрацептивы, а 3% женщ ин — постинор [239, 370]. -| A X 3. Реконст рукт ивно-пласт ические операции на мат очных трубах. Успехи таких операций в первую очередь определяются функциональным состоянием эндосальпинкса. Поэтому, даже при использовании новейш их методов хирургии, до статочно часто (до 25%) внем аточная берем ен ность обнаруж ивается у больных, перенесш их оперативное вмешательство на маточных трубах [188, 239, 352]. 4. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Первая беременность, наступившая вследствие ЭКО в 1976 г., была эктопической. До сих пор эта патоло гия считается одним из самых грозных осложнений ЭКО, вероятность которой составляет 5,8-10,6%, а частота гетеротопической — 1,9% [256, 371]. 5. Опухоли и опухолевидные образования яич ников. Изменение топографического соотношения органов малого таза опухолью или опухолевидным образованием яичников приводит к сдавлению про света трубы, и, следовательно, нарушает ее транс портную функцию. Кроме этого, опухоли яичников могут сопровождаться нарушением секреции поло вых гормонов, что также отражается на функцио нальной активности труб [12, 28]. 6. Эндометриоз. Патогенез внематочной бере менности при эндометриозе основывается на нару шениях взаимосвязей в системе гипоталамус — ги пофиз —!яичники — матка + органы-мишени и/или нарушениях синтеза простагландинов, в результа те которых изменяется транспортная функция ма точных труб. Механическому повреждению трубы вследствие сдавления ее просвета эндометриоидными гетеротопиями как фактору развития эктопичес кой беременности отводится значительно меньшая роль, так как эндометриоз маточных труб встреча ется крайне редко [188, 208, 372]. 7. Нарушение синтеза простагландинов. Ос новными механизмами действия простагландинов на маточные трубы являю тся процессы сокращ е ния и расслабления мышечных волокон яйцеводов, регулирующие транспорт оплодотворенной я й цеклетки. Физиологическая регуляция транспор тной функции трубы определяется соотношением 11. Внематочная беременность ПГЕ/ ПГБ2, при нарушении которого имеется ве роятность нидации бластоцисты в маточной тру бе [239, 367]. 8. Половой инфантилизм. Для полового инфан тилизма характерны чрезмерно длинные, извитые, с уменьшенным просветом фаллопиевы трубы, что, в сочетании с гормональными нарушениями, при водит к изменению их функциональной активности [188, 367, 368]. 9. Эндокринные заболевания сопровождаются нарушением в системе гипоталамус — гипофиз Р яичники — матка + органы-мишени [239, 367, 372]. Существуют некоторые другие причины эктопи ческой нидации плодного яйца, такие как повышен ная биологическая активность плодного яйца, анте натальное воздействие диэтилстильбестрона, транс миграция яйцеклетки и (или) сперматозоида и ку рение. Таким образом, эктопическая беременность является полиэтиологическим заболеванием [12, 32, 56, 239]. Отмечено, что правосторонняя локализация встре чается несколько чаще левосторонней. А.Н. Стрижаков и соавт. объясняют это преобладающей актив ностью правого яичника, который овулирует в 66% случаев [239]. Классификация эктопической беременности ос нована на локализации плодного яйца [3-6, 28, 188, 239, 371]: • Трубная беременность — до 98,5%, притом, что ампулярный отдел поражается в 43-92%, истмический — в 13-40% и интерстициальный — в 2 2,8%; • • • • • • Яичниковая беременность 0,1-1,3%. Шеечная беременность — 0,1-0,4%. Брюшная беременность — 0,1-0,9%. Интралигаментарная беременность — 0,1%. Беременность в рудиментарном роге — 0,2-0,9%. Гетеротопическая беременность. Трубная беременность Возможны 4 варианта клинического течения труб ной беременности [188, 239, 367, 373, 374]: 1) прогрессирующая трубная беременность; 2) беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта; 3) беременность, прервавш аяся по типу разрыва трубы; 4) неразвивающаяся трубная беременность. Направление пациентки на ультразвуковое иссле дование с подозрением на внематочную беремен ность, как правило, происходит в экстренном по рядке, поэтому не всегда есть возможность ТА об следования с полным мочевым пузырем, что жела тельно для общей оценки состояния органов малого таза перед проведением ТВ исследования и опреде ления «зоны интереса». ^ 2 0 9 Эхографические признаки эктопической бере менности следующие [3 - 8 , 26, 27, 102, 239]: ■ Достоверный признак: обнаружение вне полос ти матки плодного яйца с живым эмбрионом (плодом). ■ Косвенные признаки: • визуализация в проекции придатков матки ге терогенного образования, имеющего различ ную форму и размеры; • отсутствие маточной беременности; • увеличение размеров матки при отсутствии ор ганических изменений миометрия или маточ ной беременности; • утолщение срединного М -эха в результате сти муляции эндометрия прогестероном (дециду альная реакция); • обнаружение ложного плодного яйца в полости матки; • выявление свободной жидкости в углублениях малого таза; • обнаружение кисты желтого тела; • зона гиперваскуляризации в придатковом об разовании. Ультразвуковая диагностика прогрессирующей эктопической беременности возможна в 5 -2 9 ,1 % наблюдений [3 - 6 , 20, 3 75]. По мнению Е.В. Флоренсовой и соавт., столь большой разброс связан с дан ными, полученными из стационаров, куда попадают больные с клиническими признаками прерывания беременности, а также амбулаторных лечебных уч реждений, где обследуются пациентки с минималь ными клиническими проявлениями [3 7 5 ]. По дан ным авторов, 76% случаев внематочной беремен ности были выявлены врачами ультразвуковой диа гностики до обращения больных к гинекологу. Диагностика достоверного признака развиваю щейся эктопической беременности основывается на обнаружении за пределами полости матки плод ного яйца с эмбрионом, у которого имеются при знаки жизнедеятельности: кардиальная пульсация, двигательная активность (рис. 11.1). Учитывая, что свыше 90% случаев занимает трубная беременность, то для выявления обследуют область в проекции придатков, то есть от трубных углов тела матки, по ее заднебоковым поверхностям, к боковым стен кам малого таза и позадиматочное пространства (рис. 11.2). Таким образом, будут исследованы зоны возможной локализации трубной беременности ин терстициального, перешеечного, ампулярного отде лов, а также такие редкие места расположения как беременность в рудиментарном роге и интралига ментарная [3 7 6 -3 7 8 ]. Обнаружение патологического образования в проекции придатков является наиболее точным из всех косвенных признаков [3, 6, 102, 178, 239, 3 79]. Данное образование представляет собой тру бу с плодовместилищем. В тех случаях, когда имеет ся прогрессирующая трубная беременность малого 21oV Рис. 11.1. Достоверный признак внематочной беременности: а — плодовместилище с эмбрионом (указан стрелкой) вне полости матки: 1 — матка. (ТА сканирование); 6 — плодовместилище с эмбрионом {указан стрелкой) вне полости матки: 1 — матка. (ТВ ска нирование); в — определение кардиальной пульсации с помощью ЦДК. (ТВ сканирование); г — определение ЧСС эмбриона с по мощью спектральной допплерографии. (ТВ сканирование) Рис. 11.2. Типичное расположение ампулярного отдела левой маточной трубы с плодным яйцом (указано стрелкой): а — горизон тальное сечение (ТА сканирование); 6 — ТВ сканирование срока, в просвете маточной трубы определяется по лость амниона округло-овальной формы, внутри которой можно визуализировать желточный ме шок в виде кольцевидной структуры. Особенностью визуализации плодного яйца в маточной трубе я в ляется хорошо определяемый хорион, который ок ружает полость амниона по периферии в виде тка ни солидной структуры (рис. 11.3) [102, 375]. Такая 11. Внематочная беременность У211 Рис. 11.3. Трубная беременность: а — плодное яйцо с желточным мешком (указан стрелкой): 1 правый яичник; б ^ - хори он {указан стрелкой); в — допплерография в проекции желточного мешка; г — плодное яйцо без эмбриона (указано стрелкой). (ТВ сканирование) отчетливая визуализация хориона объясняется раз ной эхогенностью тканей. Если в полости матки трофобласт и эндометрий имеют одинаковые эхог рафические характеристики, то в просвете трубы, где слизистая очень тонкая, хорион хорошо опре деляется как зона повышенной эхогенности на гипоэхогенном фоне мышечного слоя стенки [375]. Дополнительным клинико-эхографическим призна ком является отсутствие связи выявленного образо вания с маткой и яичником, для чего помогает ис пользование имитации двуручного исследования. Применять этот прием следует очень осторожно, помня, что при форсированных движениях возмо жен разрыв трубы. Более щадящим методом, одна ко, менее надежным является глубокий вдох и вы дох пациенткой, при котором происходит смещение внутренних органов. Исключение внематочной беременности при об наружении маточной может быть причиной ошиб ки диагностики гетеротопической беременности, которая встречается в 0,02%, поэтому даже при об наружении плодного яйца в полости матки необхо димо внимательно обследовать область придатков (рис. 11.4) [8, 368, 374, 380, 381]. Увеличение размеров неизмененной по структуре матки при эктопической беременности отмечается в среднем у 20-30% пациенток [6]. Децидуальная реакция представляет собой эндо метрий повышенной эхогенности, переднезадний Рис. 11.4. Гетеротопическая беременность: 1 — трубная; 2 — маточная. (ТВ сканирование). (Эхограмма из архива Л.Б. Гуля евой) 212V размер которого составляет 12-24 мм и четко отгра ниченный от миометрия (рис. 11.5) [3-6, 8, 178, 239, 375]. Кроме этого, встречаются мелкие кистозные включения, преимущественно в проекции базаль ного слоя [102]. Утолщение М-эха при внематочной беременности встречается только в 14-27,8% случа ев, кроме этого, имеется идентичное эхографичес кое изображение гиперплазии эндометрия, что тре бует дифференциальной диагностики [4-6, 374]. В 33% случаев отмечается толщина эндометрия до 3 мм и эхографическое изображение срединного ком плекса, характерное для фазы регенерации [374]. Ложное плодное яйцо — редко встречающийся признак, визуализируется как анэхогенное включе ние в полости матки, симулирующее полость амни она (рис. 11.6). Появление ложного плодного яйца связывают с гиперсекрецией трубчатых желез эндо метрия или локальным скоплением крови в полос ти матки [4, 102]. Дифференциальная диагностика истинного и ложного плодовместилища основыва ется на его расположении в полости матки, форме и размерах, которые не соответствуют сроку гестации. Кроме того, ложное плодное яйцо визуализируется на границе смыкания стенок эндометрия, в то вре мя как истинное плодное яйцо локализуется в тол ще какой-либо стенки. В сроке 4-5 недель от дня последней менструации в истинном плодном яйце идентифицируется желточный мешок и элементы децидуальной оболочки, а в сроке более 5-6 недель — определяется также эмбрион с признаками его ж из недеятельности (табл. 11.1) [5, 6, 102, 178, 375]. В ряде случаев трубная беременность сопровож дается образованием кист желтого тела (рис. 11.7). По данным А.Н.Стрижакова и соавт., они встреча ются у каждой шестой больной с эктопической бе ременностью [20, 239]. Диагностическая значимость эхографических признаков трубной беременности представлена в табл. 11.2. В случаях отсутствия достоверного п ри знака эктопической беременности необходимо най ти сумму косвенных, и чем больше их обнаружено, тем точнее диагностика. В практической работе часто приходится сталки ваться с прервавшейся беременностью. Если про изошел разрыв трубы, то образуется конгломерат, примыкающий к заднебоковой поверхности матки, состоящий из разорвавшейся трубы, плодовмести лища, сгустков крови и геморрагического содержи мого, а также петель кишечника и сальника. Патогномоничных эхографических признаков данного состояния нет, во многом ультразвуковое изобра жение зависит от степени выраженности и длитель ности кровотечения, давности прерывания, срока беременности, наличия или отсутствия спаечно го процесса. Прерывание по типу трубного аборта эхографически не отличается от разрыва трубы. При нарушенной трубной беременности в проек ции маточной трубы обнаруживается образование с нечеткими, неровными контурами и гетерогенной, кистозно-солидной структуры, часто в общем конг ломерате с яичником (рис. 11.8, 11.9) [4, 239]. Рис. 11.6. Ложное плодное яйцо {указано стрелкой). (ТВ ска нирование) Рис. 11.7. Трубная беременность в сочетании с кистой желтого тела. (ТВ сканирование) Рис. 11.5. Децидуальная реакция эндометрия, фронтальное сечение. (ТВ сканирование) УУлъ 11. Внематочная беременность Таблица 11.1. Дифференциально-диагностические признаки истинного и ложного плодного яйца в полости матки Признак Локализация Форма Гиперэхогенный контур Размеры Желточный мешок Эмбрион Периферическая васкуляризация Ложное плодное яйцо Истинное плодное яйцо Между листками слизистой Овальная, неопределенная Нет Не соответствуют сроку Нет Нет Отсутствует В толще слизистой Округло-овальная + Соответствуют сроку + + Таблица 11.2. Эхографические критерии внематочной беременности [102] Признак Плодное яйцо с желточным мешком или эмбрионом Округлое включение в проекции маточной трубы Неоднородное образование, расположенное отдельно от яичника Обнаружение жидкости Умеренное или большое количество свободной жидкости Эхогенные включения в жидкости Кисты в эндометрии Трубная беременность, особенно прервавшаяся, в 60% случаев приводит к появлению свободной ж ид кости в малом тазу, а при кровотечении свыше 300F 400 мл позволяет контрастировать не только трубы, но и связочный аппарат матки и яичников [239]. Ге моррагическая жидкость при ультразвуковом ис следовании имеет рассеянные эхогенные включения различного размера, а сгустки крови визуализиру ются как образования неправильной формы и по вышенной эхогенности (рис. 11.10). Однако необхо димо учитывать возможность скопления жидкости в околоматочном пространстве в результате дру гих патологических или физиологических процес сов (экссудат при воспалении внутренних половых Чувствительность, % Специфичность, % 8-34 100 40-68 89-100 46-75 29-63 56 21 100 92-99 69-83 21-96 96 92 органов или апоплексии кист яичников, а также овуляторная жидкость). Этот эхографический признак имеет значение только в сочетании с другими уль тразвуковыми признаками внематочной беремен ности [3, 5, 6, 8, 20, 239, 373]. Нарушение развития трубной беременности мо жет влиять на изображение срединного комплекса матки. При неразвивающейся или прервавшейся бе ременности в 10-61% случаев имеется расширение полости матки за счет гематометры и фрагментов гравидарного эндометрия (рис. 11.11) [374]. Используя методику цветового картирования, в придатковом образовании определяется зона гиперваскуляризации, которая представляет собой Рис. 11.8. Прервавшаяся трубная беременность, ТА сканирование, а — гетерогенная жидкость [указана стрелкой) в сочетании с конгломератом в области левого придатка матки, горизонтальное сечение; б — косое сечение в левой подвздошной области, большое количество гетерогенной жидкости в латеральном кармане 214\. Рис. 11.9. Прервавшаяся трубная беременность, ТВ сканирование, а — визуализация гетерогенного конгломерата в проекции придатка матки; плодное яйцо с желточным мешком указано стрелкой (эхограмма а из архива А.Д. Липмана); б -Щконгломерат в проекции придатка матки без дифференцировки плодного яйца Рис. 11.10. Прервавшаяся трубная беременность, геморра гическая жидкость в позадиматочном пространстве (указано стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 11.11. Неразвивающаяся трубная беременность, оттор жение децидуального эндометрия, сагиттальное сечение. (ТА сканирование) Рис. 11.12. Развивающаяся трубная беременность, ТВ сканирование, ЦДГ: а Щ перитрофобластический кровоток (указано тонкой стрелкой), кардиальная пульсация эмбриона (указано толстой стрелкой) и васкуляризация желтого тела (1). (ТВ сканирование) (эхограмма из архива М.Н. Буланова); б — спектральная допплерография перитрофобласта, ИР 0,53, MAC 47 см/с трофобластический кровоток, отражающий интенсивное кровоснабжение эктопического эмбриона. Частота определения кровотока составляет 8092% случаев [19, 217]. Отсутствие визуализации трофобластического кровотока наблюдается при диаметре плодного яйца менее 10 мм или при прерывании беременности в малом сроке [19, 382]. По мере роста плодного яйца и пенетрации ворсин 11. Внематочная беременность___________________________________________________________________________ у 215 Рис. 11.13. Неразвивающаяся трубная беременность: а Ш обеднение сосудистого рисунка перитрофобластического кровотока. (ТВ сканирование); б В- спектральная допплерография, ИР 0,38. (ТА сканирование) хориона в стенку маточной трубы начинает регис трироваться периферический кровоток с нараста ющей интенсивностью, а в акушерском сроке бере менности более 6 недель имеется замкнутое кольцо из цветовых локусов [8, 102, 382]. Трофобластический артериальный кровоток при прогрессирующей трубной беременности характе ризуется высокой конечно-диастолической скоро стью, при этом отмечается низкорезистентный тип кривой скорости кровотока с тенденцией снижения численных значений ИР по мере увеличения сро ка беременности, показатели которых составляют 0,35-0,53 (рис. 11.12) [5, 6, 8, 25, 102, 178, 382-385]. При неразвивающейся трубной беременности в зоне хориона регистрируется обеднение сосудисто го рисунка вплоть до единичных цветовых локусов, преимущественно за счет венозных сосудов, однако, артериальные сосуды имеют ИР от 0,36 до 0,53, что характерно для трофобластического кровотока при прогрессирующей беременности (рис. 11.13) [8, 382, 386, 387]. Данные цветового картирования и допплерогра фии позволяют планировать объем и метод опера тивного лечения, а также вовремя диагностировать персистенцию трофобласта после органосохраняю щих операциях на трубах [388, 389]. Сочетание всех косвенных ультразвуковых п ри знаков в совокупности с данными ЦДГ значитель но повышает вероятность правильного диагноза, приближаясь к 97-99% [384]. Однако в п ракти ческой работе не всегда удается обнаружить до статочно эхографических данных. П оэтому при подозрении на эктопическую беременность необ ходимо качественное (тест-полоска) или количес твенное (лабораторное) определение хорионичес кого гонадотропина, после чего реш ить вопрос о целесообразности динамического ультразвукового наблюдения. Одной из разновидностей трубной беременности является интерстициальная, когда нидация проис ходит в межмышечном отделе маточной трубы. При ультразвуковом исследовании плодное яйцо визуализируется в толще миометрия в проекции од ного из маточных углов (рис. 11.14). Шеечная, брюшная, яичниковая, в замкнутом рудиментарном роге беременности Рис. 11.14. Интерстициальная беременность, ТВ сканирова ние. Неразвивающаяся беременность в левом маточном углу (указана стрелкой), в полости на фоне гематометры визуа лизируется отторгающийся децидуальный эндометрий, (эхограмма из архива А.Д. Липмана) Шеечная беременность характеризуется нидацией плодного яйца в цервикальном канале, дистальнее области внутреннего зева [389]. Если плодное яйцо имплантируется в шейке и области перешейка, то такая локализация называется шеечно-перешееч ной [239]. Факторы, предрасполагающие к развитию шееч ной беременности следующие [239, 390, 391]: • Д истрофические изм енения эндом етрия (трав м атические повреж дения во врем я абортов, 21бХ Рис. 11.15. Шеечная беременность, ТВ сканирование, а — расположение плодного яйца в цервикальном канале, в полости мат ки децидуальная реакция; б — двойня, в шейке два рядом расположенных плодных яйца неправильной формы с желточными мешками в каждом • • • • • • диагностических выскабливаний, синехии, эндо метрит). Длительное использование внутриматочных кон трацептивов. Эндометриоз. Субмукозная миома. Аномалии развития матки. Консервативное лечение шеечной беременности в анамнезе. Изменения способности плодного яйца к нида ции. Эхографическими признаками шеечной беремен ности являются [239, 390, 391]: • визуализация плодного яйца с трофобластом в цервикальном канале; • гравидарная реакция эндометрия; • увеличение размеров шейки матки; • отрицательный симптом «скольжения». Плодное яйцо, расположенное в цервикальном ка нале, имеет овоидную форму в связи с ригидностью мышечного слоя, а также отсутствием выраженной Рис. 11.16. Брюшная беременность (указанастрелкой). (ТВ ска нирование) (из архива А.Д. Липмана) децидуальной реакции слизистой шейки матки (рис. 11.15) [392]. Гравидарная реакция эндометрия, вероятно, и как при трубной беременности, выявляется не всегда. Имеется сообщение о расширении полости матки до 1-2 мм за счет анэхогенного содержимого при шееч ной беременности [393]. Симптом «скольжения» позволяет выявить под вижность плодного яйца в цервикальном канале и тем самым дифференцировать неполный аборт и шеечную беременность [390, 391]. Для этого не обходимо (осторожно!) надавить на шейку матки ТВ датчиком, одновременно наблюдая за стенками цервикального канала и плодным яйцом. В случае шеечной беременности плодовместилище по отно шению к стенкам канала неподвижно. При оценке границ полости амниона и зоны хо риона в сроках, превышающих 5-6 недель, можно определить место инвазии трофобласта [393]. По казатели цветового картирования и спектральной допплерометрии не зависят от локализации бере менности. В отличие от хирургической тактики прежних лет, в последние годы все чаще прибегают к разным ви дам органосохраняющих операций на шейке матки с целью сохранения репродуктивной функции ж ен щины [395-398]. Однако успех операций напрямую зависит от срока беременности, так как толщина непораженного мышечного слоя для этих методах должна быть более 5 мм [391]. Брюш ная беременность может возникнуть вследствие имплантации плодного яйца на висце ральном или париетальном листке брюшины (пер вичная брюшная беременность), либо вследствие трубного аборта (вторичная брюшная беремен ность) [239]. Считается, что риском возникновения брюшной беременности является длительное вторичное бес плодие [239, 399]. 11. Внематочная беременность Возможности эхографии в диагностике зави сят от топографии имплантации. При первичной брюшной беременности плодное яйцо локализу ется в области передней брюшной стенки, саль ника, брыжейки кишечника, печени, селезенки, а при вторичной — широкой связки матки, крестцово-маточных связок, наружной поверхности матки (рис. 11.16) [239, 400, 401]. При вторичной брюш ной беременности имеется возможность обнару жения эмбриона в I триместре, однако, эхографи ческие признаки не отличаются от таковых при трубной беременности. Имеется описание случая диагностики брюшной беременности в 11 недель гестации, которая была расположена в полости ма лого таза [401]. Визуализация плодного яйца, рас положенного в брюшной полости, маловероятна. Как правило, диагностируется брюшная беремен ность во II триместре. Эхографическими признакми брюшной бере менности являются [239, 399-401]: • выраженное маловодие; • атипичное (высокое) расположение плода; • утолщение плаценты; • нечеткий и неровный контур плаценты; • отсутствие изображения стенки матки; • задержка развития плода; • аномалии развития плода; • гемоперитонеум. А.Н. Стрижаков и соавт. сообщают, что, согласно статистическим данным, в 35-75% случаев возника ют такие аномалии развития плода как гипоплазия легких, аномалии лица, что, возможно, связано с маловодием [239]. Прогноз для развития беременности неблагопри ятный, чаще всего возникают опасные для жизни матери кровотечения вследствие инвазии сосудов плаценты в стенки паренхиматозных органов, ки шечника и магистральных сосудов брюшной полос ти, поэтому при выявлении брюшной беременности производят срочное родоразрешение. Материнская смертность при этом виде эктопической беремен ности достигает 20%, а перинатальная уй* 80-91% [239]. Интралигаментарная беременность развивается между листками широкой связки матки и имеет те же эхографические признаки, что и брюшная бере менность [239]. Яичниковая беременность возникает при опло дотворении яйцеклетки непосредственно в яичнике (первичная) или вследствие трубного выкидыша пу тем повторной имплантации (вторичная) [239]. Факторами риска считаются перенесенные вос палительные заболевания органов малого таза, при менение стимуляторов овуляции, внутриматочные контрацептивы [239]. Эхографическая диагностика яичниковой бере менности ранних сроков невозможна, так как плод ное яйцо, желточный мешок симулируют фолликул Рис. 11.17. Яичниковая беременность. Яичник расположен в типичном месте, в нем имеется плодное яйцо с желточным мешком {указано стрелкой). (ТВ сканирование) или желтое тело. Не помогает применение цветово го картирования и ДГ в связи с тем, что в сроке до 5 недель беременности область хориона практичес ки аваскулярна, а гиперваскуляризация и низко-резистантный тип кровотока характерны как для трофобластического кровотока, так и для желтого тела. Как правило, этот вид эктопической беремен ности остается нераспознанным в связи с апоплек сией и кровотечением на ранних сроках [239, 402]. Если беременность прогрессирует, то ультразвуко вая диагностика возможна только при визуализа ции эмбриона, что встречается чрезвычайно редко или при обнаружении в плодном яйце желточного мешка в совокупности с данными хорионического гонадотропина (рис. 11.17) [403]. Беременность в замкнут ом рудимент арном роге возникает вследствие трансперитонеальной миграции оплодотворенной яйцеклетки или спер матозоида [239]. Развитие беременности в замкну том рудиментарном роге рано приводит к его раз рыву в связи со значительным дефектом строения эндометрия и выраженной гипоплазией миомет рия [239]. Однако имеется эхографическое описание двух случаев прогрессирующей беременности в сро ке 11 и 12 недель, подтвержденных с помощью маг нитно-резонансной томографии [378]. Дифференциальный диагноз внематочной беременности Прогрессирующую эктопическую беременность сле дует дифференцировать с маточной беременностью малого срока. Эхографию на первой неделе задерж ки менструации следует провести всем женщинам, имеющим повышенный риск на внематочную бере менность. К факторам риска относятся: • беременность, наступившая вследствие ЭКО; • реконструктивно-пластические операции на тру бах и шейке матки; • длительное бесплодие; • аномалии развития внутренних половых орга нов; • применение внутриматочной или гормональной контрацепции; • опухоли или опухолевидные заболевания яични ков; • эндометриоз и миома матки; • эндокринные нарушения; • перенесенные воспалительные заболевания орга нов малого таза. При ТВ сканировании диагностика маточной бе ременности возможна с 4 - 5 недель от дня последней менструации, когда диаметр плодного яйца состав ляет 2 - 4 мм [24, 4 0 4 ]. В сроке 5 - 6 недель беремен ности визуализируется эмбрион, копчиково-теменной размер которого составляет 4 - 5 мм, а кардиаль ная пульсация начинает определяться после 6 недель, что можно зафиксировать с помощью допплерогра фии [21, 24, 4 0 4 ]. Обнаружение живого эмбриона в полости матки является достоверным признаком маточной беременности. С целью исключения гетеротопической беремен ности, особенно у женщин после ЭКО, несмотря на наличие эмбриона в полости матки, необходимо об следовать область придатков. В связи с полиморфностью тубоовариального конгломерата при прервавшейся внематочной бере менности, дифференциальный диагноз следует про водить со следующими заболеваниями: • апоплексией яичника или кисты; • перекрутом яичника (кисты) или маточной тру бы; • кистой желтого тела; • доброкачественными и злокачественными опухо лями яичников; • тубоовариальным образованием воспалительной этиологии; • субсерозной миомой матки с явлениями наруше ния питания; • аппендицитом. При обнаружении патологического образования в проекции придатков у женщины репродуктивно го возраста врач ультразвуковой диагностики всегда должен исключить внематочную беременность. Дифференциальный диагноз между апоплекси ей кисты яичника и прервавшейся трубной бе ременностью можно провести в том случае, если имеются такие косвенные признаки эктопической беременности как увеличение размеров матки и де цидуальная реакция эндометрия. При перекруте кисты яичника ровный контур правильного по форме образования поможет отли чить нарушенную трубную беременность, при кото рой отмечается нечеткий и неровный контур обра зования неправильной формы. Эти же дифференци ально-диагностические признаки помогают исклю чить функциональные кисты и доброкачественные опухоли яичников, субсерозную миому матки. За исключением кисты желтого тела остальные пере численные заболевания при цветовом картирова нии и ДГ не дают гиперваскуляризации с низкоре зистентным типом кровотока. Киста желтого тела, имеющая аналогичные допплерометрические ха рактеристики с трофобластическим кровотоком, не влияет на менструальный цикл и, соответственно, отсутствует основной клинический признак Л-: за держка менструации. Наибольшие трудности возникают при диффе ренциальной диагностике нарушенной трубной бе ременности с тубоовариальными образованиями воспалительного генеза, так как эхографические признаки придатковых образований в этих случаях идентичные. Не помогают и данные изменений эн дометрия, которые имитируют эндометрит. В этих случаях единственным ультразвуковым критерием являются статистически достоверные данные ИР, показатели которого при трубной беременности имеют средние значения 0,42 ± 0,04, а при воспали тельном процессе 0,64 ± 0,04 [405]. Если имеется правостороннее патологическое об разование, то его необходимо дифференцировать с аппендицитом. Для его идентификации можно ис пользовать имитацию двуручного исследования, ко торое должно проводиться осторожно! Несмотря на возможности, ультразвуковая диф ф еренциальная диагностика эктопической бере менности остается чрезвычайно сложной пробле мой и при подозрении на нее необходимо опре деление хорионического гонадотропина [239, 406, 407]. К лабораторным показателям также надо от носиться критически, не забывая о хорионпродуцирующих опухолях [408]. Таким образом, только комплексная оценка клинических симптомов, лабо раторных данных и ультразвуковых признаков поз воляет избежать ошибок, которые могут стоить па циентам жизни. -У 12. Трофобластическая болезнь Трофобластическая болезнь Трофобластическая болезнь объединяет группу за болеваний, сопровождающ ихся патологическим развитием трофобласта, что выражается в гипер плазии и пролиферации цито- и синцитотрофобласта. Научная группа ВОЗ рекомендует включать в понятие «трофобластическая болезнь» пузырный занос (полный и частичный), инвазивный пузыр ный занос и хорионкарциному, что позволяет рас сматривать их как последовательную цепь биологи чески взаимосвязанных заболеваний [69]. Заболевание встречается у женщин репродуктив ного возраста, имеющих в анамнезе роды, выкиды ши или аборты [69, 71, 409]. Частота наступления трофобластической болезни у женщин с эктопичес кой беременностью выше, чем после маточной [239, 410]. Имеются сообщения о возникновении заболе вания в постменопаузе, спустя десятилетия от пос ледней беременности [69, 411]. По предложению экспертов ВОЗ клиницисты ис пользуют классификацию, которая приводится да лее. Классификация трофобластической болезни [6, 69]: 0 стадия — пузырный занос. 1 стадия — опухоль ограничена маткой. II стадия — имеются метастазы в малом тазу и вла галище. III стадия — метастазы в легкие. IV стадия — отдаленные метастазы (мозг, печень и т.д.). Пузырный занос Различают полный и частичный пузырный занос. Полный встречается в 70% случаев, при этом эмб рион или плод не определяются в отличие от час тичного пузырного заноса, который возникает при развивающейся беременности, которая, как прави ло, рано прерывается [69, 412]. Общим морфоло гическим признаком для обеих форм является отек отдельных или всех ворсин с выраженной гиперпла зией трофобласта [69,412]. Вследствие отека ворсин происходит сдавление материнской соединительной ткани, что приводит к снижению васкуляризации, 219 Л Xш однако, в случае частичного пузырного заноса, не поврежденная часть ворсин сохраняет нормальное строение, а кровоснабжение их прекращается вслед за гибелью плода [69, 71]. При полном пузырном за носе имеется генерализованный отек ворсин. Если патологическая ткань не удаляется, то имеется риск на инвазию в миометрий и метастазирование [69]. У этой формы заболевания имеется два возрастных пика: 20-24 года — для простого пузырного заноса и 40-49 лет — для инвазивного [71]. Эхографическими признаками полного пузыр ного заноса являются [3, 5, 6, 102, 174 412, 413]: • увеличение размеров матки; • расширение сосудов миометрия; • полость матки с четкими границами, расширена; • содержимое полости представлено множествен ными гипо-анэхогенными ячеистыми структура ми диаметром 4-6 мм; . в 14-50% случаев сочетается с двухсторонними тека-лютеиновыми кистами. Типичная эхографическая картина встречает ся в 56-82% случаев, некоторые авторы отмечают очень редкое сочетание с тека-лютеиновыми киста ми (рис. 12.1) [412, 413]. М.А. Чекалова считает, что преобладание кистоз но-солидного содержимого в полости матки с диа метром кистозных включений менее 4 мм свиде тельствует о более выраженной пролиферации хо риального эпителия [6]. Данные литературы применения цветового кар тирования и ДГ противоречивы. М.В. Медведев и соавт. отмечают гиперваскуляризацию ткани пузыр ного заноса с низкими значениями индексов сосу дистого сопротивления [5]. В то же время Е.Е. Виш невская подчеркивает, что «отличительной особен ностью патологического состояния таких ворсин является отсутствие в них кровеносных сосудов» [283]. А. Курьяк и соавт. сообщают об аваскуляризации пузырного заноса, притом, что в ветвях маточ ных артерий вплоть до спиральных имеется сниже ние индексов сосудистого сопротивления [26]. Ана логичные данные получили и другие исследователи [102, 414]. Диагностика развития пузырного заносанаранних сроках первого триместра весьма затруднительна 220V Рис. 12,1. Полный пузырный занос, а — ТА сканирование, б — ТВ сканирование; в — аваскуляризация ткани пузырного зано са, сосуды определяются в миометрии. (ТВ сканирование) Рис. 12.2. Инвазия трофобласта в I триместре беременности: а — ЦДК, зона гиперваскуляризации; б — ЦДГ, ИР 0,32, MAC 37 см/с. (ТА сканирование) В этих случаях помогает применение цветового картирования и допплерометрии, с помощью ко торых в непосредственной близости от границ плодного яйца определяются области повышенной васкуляризации, связанные с расширением спи ральных артерий, имеющих более низкое перифе рическое сосудистое сопротивление по сравнению с аналогичными сосудами при неосложненной бере менности (рис. 12.2) [415]. Частичный пузырный занос характеризуется на личием плода или его частей, локальной гиперпла зией трофобласта с отеком ворсин на ограниченном участке и многоводием [102]. Очаги могут быть рас сеяны внутри макроскопически нормальной ткани 12. Трофобластическая болезнь плаценты. Большинство плодов имеют генотип 69, XXX или 69, XXY, что сопровождается задержкой внутриутробного развития, а также в 70-90% слу чаев — грубыми врожденными аномалиями, при этом частота прерывания беременности очень вы сока [102,416-419]. П ри ультразвуковом исследовании ретрохориально определяется локальный участок ячеистой струк туры (рис. 12.3). Васкуляризация неизмененных вор син исчезает вслед за гибелью плода [412,418]. И нвазивны й пузырный занос характеризуется повреждением ткани миометрия вплоть до перфо рации стенки матки и метастазированием в параметральную клетчатку и влагалище. Частота транс формации пузырного заноса в инвазивный достига ет 15% [102,420]. При ультразвуковом исследовании инвазивный пузырный занос невозможно отличить от хорионкарциномы. Хорионкарцинома Хорионкарцинома является одной из наиболее зло качественных опухолей ж енских половых орга нов, развивается из обоих слоев трофобласта и очень редко — из смешанных опухолей эмбрио нального происхождения (герминогенные опухо ли) как составляющий компонент тератобластомы, что встречается у девочек и небеременевших ж ен щин [69, 174, 283]. Хорионкарцинома преимущественно возникает у женщин репродуктивного возраста, но в единичных случаях ее развитие наблюдается в постменопаузе спустя много лет после беременности [411]. Наиболее часто хорионкарциноме предшеству ет пузырны й занос (38,5%), аборт (32,7%), роды (13,5%), самопроизвольный выкидыш (12%), экто пическая беременность (3,3%) [69]. Данные 5-летней выживаемости напрямую связаны с прогнос тическими ф акторами риска. Самое неблагопри ятное течение отмечено в случаях развития опу холи во время беременности и сразу после родов с коротким латентным периодом. До 5 лет от начала заболевания дож ивает 52,9% больных, в то время как после искусственного преры вания беремен ности этот показатель составляет 68,9%, самопро извольного выкидыш а — 78,6%, пузырного заноса — 89,8%, а эктопической беременности Ш достига ет 100% [69]. Т. M onclair и соавт. описывают случай рож дения ребенка от матери, страдающей хорионкарциномой с легочными метастазами [421]. Ребе нок умер в возрасте 5 недель. На аутопсии у него были выявлены множественные метастазы печени, легких, плевры, брыжейки, почек и лимфатичес ких узлов. Мать после экстирпации матки и про ведения химиотерапии ж ила в течение 26 месяцев наблюдения. В тех случаях, когда метастазы у м а тери отсутствуют, прогноз для новорожденного У^221 Рис. 12.3. Частичный пузырный занос: 7 — плацента. (ТА ска нирование) значительно лучше, но отмечается очень вы раж ен ная анемия [422]. Эхографическими признаками хорионкарцино мы являются [6, 102, 423, 424]: • увеличение размеров матки; • расширение сосудов миометрия (при размерах опухоли более 20 мм); • единичные или множественные очаговые измене ния миометрия (размерами от 5 мм до 12 см); • опухоль имеет солидную или кистозно-солидную структуру с гиперэхогенными включениями и пе риферическим гипоэхогенным ободком. Поражаться могут любые стенки тела матки, дно, с интерстициальным, субмукозным и субсерозным расположением, а также шейка матки. Нередко опу холевые узлы, особенно больших размеров, подвер гаются некрозу, что определяется как анэхогенные полости (рис. 12.4). Необходимо отметить, что тека-лютеиновые кис ты при хорионкарциноме встречаются гораздо реже, чем при пузырном заносе [6]. При цветовом картировании наблюдается гиперваскуляризация хорионкарциномы больших р аз меров с мозаичным типом кровотока [26, 102, 425]. Спектральная КСК характеризуется высокой арте риальной и венозной скоростью и низкими индек сами сосудистого сопротивления, с цифровыми зна чениями ИР 0,4 и ниже (рис. 12.5) [26]. Однако опу холи небольших размеров могут быть аваскулярны [426]. Учитывая, что чувствительность визуальных методов исследований (эхография и магнитно-резонансная томография) не превышает 70%, основным методом диагностики является лабораторное опре деление хорионического гонадотропина [424]. При подозрении на трофобластическую болезнь, учитывая агрессивное течение и раннее метастазирование, необходимо обследовать органы брюшной полости и почки, а с помощью других методов луче вой диагностики — легкие и головной мозг. 222Х . Рис. 12.4. Хорионкарцинома: а — поражение задней стенки матки; б поражение обеих стенок, имеется деформация полости матки (указано стрелкой) (эхограмма из архива М.Н. Буланова); в — поражение обеих стенок матки с некротической полостью в задней стенке (указано стрелкой)', г -Шинвазия в параметрий (указано стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 12.5. Цветовое картирование и спектральная допплеро графия хорионкарциномы: а — В-режим; 6 — васкуляризация по периферии опухоли (эхограмма из архива М.Н. Буланова); в 8ё КСК хорионкарциномы, ИР 0,42, MAC 47 см/с. (ТВ скани рование) 12. Грофобластическая болезнь В настоящее время основным методом лечения хорионкарциномы является химиотерапия. Хирур гическое лечение применяют по жизненным пока заниям, а также в случаях резистентности опухоли к цитостатическим препаратам [69]. Эхография в сочетании с ЦДГ может применяться для мониторинга эффективности проведения про тивоопухолевого лечения [427]. Отмечено, что ис чезновение ультразвуковых и допплерографических признаков заболевания происходит быстрее, чем снижение уровня хорионического гонадотропина и между этими процессами наблюдается линейная за висимость [428]. Кроме этого, имеется сообщение о пункции опухоли и введении в него метатрексата под ультразвуковым контролем [429]. Дифференциальный диагноз трофобластической болезни Трофобластическую болезнь дифференцируют со следующими заболеваниями: • остатками плодного яйца; • неразвивающейся беременностью; • эндометритом; • полипом эндометрия; • гиперплазией эндометрия; • карциномой эндометрия; -/2 2 3 • миомой матки; • саркомой матки; • артерио-венозной аномалией матки. Эхографическое изображение содержимого по лости матки при остатках плодного яйца, неразви вающейся беременности и эндометрите отличается выраженным полиморфизмом, однако структура мелкокистозно-солидного строения более харак терна для пузырного заноса. Эхогенность ткани при гиперпластических процессах, как правило, выше, чем при трофобластической болезни, имеющей бо лее выраженные кистозные включения. Кроме это го, следует обращать внимание на расширение со судов миометрия, что часто сопутствует пузырно му заносу, и наличие двухсторонних тека-лютеиновых кист. Миома матки отграничена от окружающего мио метрия гиперэхогенной соединительнотканной кап сулой в отличие от гипоэхогенного ободка по пери ферии у хорионкарциномы. Ультразвуковые признаки карциномы эндомет рия, саркомы матки и артерио-венозной аномалии могут быть сходны с трофобластической болезнью. Аналогичными являются зоны васкуляризации с высокоскоростным и низкорезистентным кровото ком, определяемым при ЦДГ. Поэтому во всех слу чаях подозрения на трофобластическую болезнь не обходимо обследование на количественное содер жание хорионического гонадотропина. Патология сосудов малого таза Расширение вен малого таза и аркуатного сплетения Расширение вен малого т аза может проявляться как самостоятельное заболевание, но чаще сопутс твует другой гинекологической патологии, или яв ляется звеном поражения сосудистой системы в це лом [432]. Дилатация вен обусловлена анатомо-физиологическими особенностями кровоснабжения органов малого таза. Анастомозирующие между собой ма точно-влагалищное (plexus utero-vagynalis), пузыр ное (plexus vesicalis) и прямокишечное (plexus rectalis) сплетения несут кровь во внутреннюю под вздошную вену. Частично, сливаясь с ветвями ма точных вен верхней трети тела матки, круглой и широкой связки матки, они направляются к воро там яичника, анастомозируют с его венами, состав ляя лозовидное (гроздевидное) сплетение (plexus pampiniformis ovarii). Дальнейший отток происхо дит в соединившейся из нескольких ветвей яични ковой вене. Справа, имея анастомоз с верхней бры жеечной веной, она впадает в нижнюю полую вену, а слева, анастомозируя с нижней брыжеечной ве ной, — в левую почечную вену. Отток крови от яич ника осуществляется как через одноименную вену, так и по яичниковой ветви маточной вены, которая участвует в формировании маточно-влагалищ но го сплетения [1, 430]. Особенностью строения вен сплетений за исключением пузырного, впадающих во внутреннюю подвздошную вену, является от сутствие клапанов, которые имеются в магистраль ных венах [17, 430, 431]. Большое значение в поддержании сосудистого то нуса отводится афферентно-эфферентным связям симпатической нервной системы, гормонам, в част ности эстрадиолу, вазоактивных веществ, кислотно щелочному балансу [432-436]. При развитии варикозной болезни нарушается соотношение коллагена и эластина в стенках вен, что приводит к повышению внутрисосудистого давле ния, перерастяжению, создавая предпосылки к рет роградному току крови, который, в свою очередь, усугубляет состояние [437, 438]. Л AJ Существует точка зрения, что варикозная болезнь является генетически детерминированным коллагенозом или проявлением ангиодисплазии [432, 438, 439]. Из провоцирующих факторов чаще всего отмеча ют роды и длительную ортостатическую гипертен зию [432], Основной жалобой больных при расширении вен малого таза является хроническая боль внизу ж иво та, в пояснице и диспареуния, что отмечается в бо лее чем в 80% случаев [432, 433, 437, 440-442]. Учи тывая некоторые общие патогенетические меха низмы развития миомы и эндометриоза, эти забо левания наиболее часто встречаются в сочетании с расширением вен малого таза [433, 437, 443]. Также можно отметить дилатацию вен как сопутствующий симптом воспалительного процесса органов малого таза и бесплодия [4, 8, 17, 74, 437, 443]. Однако не редким является изолированное поражение веноз ной системы при хронических тазовых болях, ко торое, по данным литературы, составляет от 11,5 до 38% [432, 433, 437, 443, 444]. Некоторые исследовате ли обнаружили более чем у 90% женщин венозное застойное полнокровие во время проведения инва зивных вмешательств [445, 446]. Среди методов обследования неоспоримыми до стоинствами обладают флебография и лапароско пия, однако, они являются инвазивными процеду рами, а при флебографии имеется ионизирующее излучение. Кроме того, некоторое искажение ре зультатов встречается при проведении лапароско пии в связи с положением Тренделенбурга пациент ки на операционном столе [437, 445-447]. Особенностью сосудов малого таза у женщин я в ляется их извитой ход, что позволяет значительно увеличивать объем циркулирующей крови по мере роста матки и прогрессирования беременности. Для развития варикозной болезни характерны [432, 433, 437, 448, 449]: • дистрофические и склеротические изменения в стенках вен; • нарастающая эктазия вен; • чрезмерная извитость вен; • относительная или абсолютная недостаточности клапанного аппарата магистральных вен; 13. Патология сосудов малого таза Рис. 13.1. Сосуды параметрия, в проекции широкой связки матки, фронтальное сканирование. (ТВ сканирование) • регургитация; • возникновение артерио-венозных анастомозов; • нарушение процесса фолликулогенеза. С внедрением ЦДГ значительно повысилась роль эхографии в диагностике расширения вен малого таза и миометрия. Применение комплексной эхогра фии позволяет не только диагностировать расшире ние вен малого таза, генитальную, экстрагенитальную патологию, но и оценивать результаты прово димого лечения [432, 437, 448-455]. При обследовании малого таза в В-режиме во фронтальной плоскости по боковым поверхностям шейки и тела матки определяются множественные анэхогенные структуры, прилегающие друг к дру гу и имеющие округло-овальную форму (рис. 13.1). Сам факт обнаружения в данной зоне сосудов не является патологией. Это место типичного распо ложения сосудистого пучка, состоящего из нисхо дящей и восходящей ветвей маточных артерий, а также одноименных вен. Имеет значение диаметр У 225 сосудов, который в норме не превышает 5 мм [432, 437, 448]. Такие же значения имеют вены воронко тазовой связки и широкой связки матки [437], одна ко, имеются определенные трудности их идентифи кации. Для визуализации воронко-тазовой связки проводят сканирование латеральнее трубных углов матки, а широкой связки Щ латеральнее перешей ка. При расширении вен не представляется возмож ным разграничить эти анатомические зоны. К тому же здесь могут накладываться расширенные параовариальные вены за счет собственно яичниковой и яичниковой ветви маточной вены (рис. 13.2). И зо лированное расширение лозовидного сплетения оп ределяется в непосредственной близости от яични ка (рис. 13.3). А.Е. Волков и соавт. предлагают следующую эхог рафическую классификацию варикозного расши рения вен малого таза (рис. 13.4) [456]: I степень Ш диаметр вены 5 мм (любого венозно го сплетения малого таза); II степень % диаметр вены 6-10 мм при тоталь ном типе варикозного расширения, или при рассып ной эктазии яичникового сплетения, или при вари козном расширении параметральных вен; III степень — диаметр вены > 10 мм при тоталь ном типе варикозного расширения или при магист ральном типе параметральной локализации. Расширение просвета вен, повышение реологи ческих свойств крови и другие нарушения ведут к снижению скорости кровотока, что способству ет тромбообразованию. При этом в просвете сосу да визуализиуется пристеночная компактная масса средней эхогенности (рис. 13.5,13.6). Использование цветового картирования позволяет определить сте пень проходимости вены с вычислением процента стеноза. Эктазия вен малого таза во время беремен ности усугубляется, что приводит к осложнениям, проявляющихся болевым синдромом и риском на тромбоэмболию (рис. 13.7). Рис. 13.2. Расширение вен малого таза, ТВ сканирование: а Ш расширение маточной вены в проекции широкой связки; б — рас ширение как маточной вены {указано стрелкой) в проекции широкой связки, так и параовариального сплетения (1) 22б Х Рис. 13.3. Расширение лозовидного сплетения: а — двухсто роннее расширение, горизонтальное сечение. (ТА сканирова ние): 1 —• вены; 2 — левый яичник; б, в — лозовидное сплете ние, обозначения те же. (ТВ сканирование) Рис. 13.4. Диаметр вен малого таза, ТВ сканирование, а — нормальный просвет, диаметр вены 4,3 мм. Расширение вен малого таза: б -^рассы пной тип эктазии, I степень расширения, диаметр вены 5 мм; в — II степень расширения, диаметр вены 7,5 мм; г — III степень расширения, диаметр вены 11 мм 13. Патология сосудов малого таза Рис. 13.5. Тромб (указан стрелкой) в маточной вене, ТВ скани рование При расш ирении вен малого таза КСК имеет как монотонную кривую, так и двухфазную. Для количественной оценки двухф азной КСК, п ри м ен яя им пульсно-волновую допплерограф ию , /2 2 7 О.А. Орлова предлагает использовать среднее зна чение скорости кровотока исходя из м аксим аль ной и минимальной скорости [437]. По данным автора, нормативными параметрами среднего зна чения скорости в положении пациентки лежа я в ляются: в правой внутренней подвздошной вене — 10,4 4 2,9 см/с, в левой 14,8 ± 2,7, а вен в проек ции Широкой и воронко-тазовы х связок — 9,1 ± 2,6. В норме эти показатели практически не меняются при использовании пробы с натуживанием. Веноз ный кровоток в дилятированны х венах замедляет ся, что сказывается на параметрах скорости, кото рые значительно снижаются в пробе с натуж ива нием (рис. 13.8, 13.9) [437]. Помимо эктазии вен малого таза у женщин перименопаузального и постменопаузального возрас та может встречаться атеросклероз как артерий, так и вен. При исследовании отмечается утолще ние стенок сосудов, а также наличие атеросклеро тических бляшек, которые визуализируются как пристеночные гиперэхогенные включения, имею щие акустические тени. Регистрируемая с помощью Рис. 13.6. Тромб (указан стрелкой) в просвете эктазированной маточной вены: а — В-режим; 6 — ЦДК. (ТВ сканирование) ЗС4Ш+ 35 Single 34Uld Level K P g l> .BPQ 84,7 0F0 199.8 ARAB 188.7 'TAD 311.S HC 'AC 296.7 FL 67.4 “AFI 2274 Ш i = 25. i n Рис. 13.7. Эктазия вен малого таза при беременности: а -^расш ирение правой маточной вены, I триместр, горизонтальное се чение матки; б др расширение левой маточной вены, диаметр которой 25,1 мм. III триместр, косое сечение в левой подвздошной области. (ТА сканирование) 228V Рис. 13.8. Нарушение кровотока в расширенной маточной вене, ТВ сканирование, а — замедление скорости вплоть до стаза и ретроградного кровотока, определяемое при картировании по изменению цвета [указано стрелкой) и его отсутствию в участке вены диаметром 9 мм; 6 — КСК в маточной вене с максимальной скоростью 4,5 см/с и снижением до нулевых значений Рис. 13.10. Атеросклероз сосудов малого таза: а — утолщение стенки вены и атеросклеротические бляшки (указаны стрелками), дающие выраженную акустическую тень; б -«аномальная форма КСК с ретроградным током крови [указано стрелкой). (ТВ ска нирование) 13- Патология сосудов малого таза Рис. 13.11. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия левой яичниковой вены: а — исследование до операции; б — исследование пос ле введения спирали в левую яичниковую вену, уровень окклюзии указан толстой стрелкой. (Флебограммы из архива О.А. Орло вой и В.Н. Шиповского) спектральной допплерографии КСК имеет аномаль ную форму (рис. 13.10). Формированию венозной недостаточности в ма лом тазу может способствовать анатомическая осо бенность кровооттока яичников. Длинная и тонкая (в норме до 3 мм в диаметре) яичниковая вена впа дает справа в нижнюю полую вену ниже отхождения правой почечной вены, а левая — в левую по чечную [457]. В связи с этим нарушение кровотока в левой почечной вене влияет на гемодинамику в сис теме левого яичника за счет ретроградного заброса. Отмечено, что у женщин с левосторонним расши рением вен в проекции левого яичника более чем в 50% случаев имеется визуализация места впадения ее в левую почечную вену [437, 458]. Наряду с консервативным лечением, в нашей стра не начинает внедряться метод рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичниковых вен с помощью спира ли, имеющей от 5 до 11 витков, диаметр которой дол жен соответствовать диаметру вены, определяемому при эхографии. Введение спирали проводится под контролем флебографии, позволяющей зафиксиро вать отсутствие кровотока по окклюзированной вене (рис. 13.11). Эффективность операции О.А. Орлова предлагает оценивать через 3 месяца, а критериями считать исчезновение тазовых болей, нормализацию менструальной функции, увеличение линейной ско рости кровотока и отсутствию признаков ретроград ного тока крови, выявляемых при ЦДГ [437]. Расширение вен аркуатного сплетения редко бывает изолированным, как правило, это сочетает ся с варикозным расширением вен параметрия, ова риального и прямокишечного сплетения, а также венами нижних конечностей, т.е. является звеном варикозной болезни. По данным Н.В. Рымашевского и соавт. изолированное расширение аркуатно го венозного сплетения встречается в 3,5% случаев, в то время как в 69,7% имеется сочетание с вари козом вен малого таза среди женщин с синдромом хронических тазовых болей [432]. Преимуществен но выявляется расширение аркуатного сплетения у женщин, имеющих в анамнезе роды, однако, это встречается и у нерожавших. В редких случаях от мечается расширение и радиальных вен. В норме диаметр сосудов аркуатного сплетения менее 2 мм [25]. При ультразвуковой диагностике расширение аркуатного сплетения представляет со бой множественные анэхогенные включения округ ло-овальной или вытянутой формы, диаметр кото рых превышает 2 мм. Эти включения располагаются ближе к серозной оболочке матки, на границе меж ду наружным и средним слоями миометрия как пе редней, так и задней стенки (рис. 13.12). При изме нении плоскости сканирования круглая форма ме няется на трубчатую. Если в норме венозный крово ток имеет монофазный тип, и линейная скорость не превышает 10 см/с, в тех случаях, когда определяется Рис. 13.12. Расширение сосудов миометрия. а — расширение аркуатного сплетения {указано стрелками) у рожавшей жен щины, ТВ сканирование; б — расширение аркуатного сплете ния и радиальных вен {указано стрелками), ТВ сканирование; в IP расширение сосудов миометрия при беременности {ука зано стрелками), 1 — плацента, ТА сканирование 2 3 0 \. Рис. 13.12. Окончание Рис. 13.13. Спектральная допплерография при расширении аркуатного сплетения: а — двухфазная форма КСК, МВС 4,5 см/с, минимальная — 1,3 см/с; бШ- проба с натуживанием, появление нулевых значений скорости кровотока. (ТВ сканирование) значительное расширение просвета аркуатных вен, то может появляться волнообразная форма спектраль ной кривой [25]. При проведении пробы с натужива нием происходит не только снижение скоростных по казателей, но даже может регистрироваться нулевая скорость кровотока (рис. 13.13). Артерио-венозная аномалия матки Артерио-венозная аномалия матки (ветвистая анев ризма, гемангиома, артерио-венозная фистула) пред ставляет собой участок множества шунтов между ар териями и венами миометрия, состоящими из диспластичных сосудов с аномальными стенками [25]. Как правило, страдают этим заболеванием ж ен щины старше 30 лет, у которых в анамнезе были хи рургические вмешательства на матке или троф об ластическая болезнь, однако, не исключается врож денная аномалия сосудов [6]. Основным клиническим признаком является кро вотечение, трудно останавливаемое без хирургичес кого вмешательства. При ультразвуковом исследовании артерио-венозная аномалия представляет собой конгломерат кистоз ных включений, расположенных межмышечно и чет ко отграниченный от неизмененного миометрия. Раз меры этого образования могут быть различными: от небольшого участка, до поражения практически всей стенки матки (рис. 13.14). Гетерогенная структура воз никает из-за чрезмерно расширенных артерио-венозных шунтов, между которыми имеется миометрий. При цветовом картировании отмечается гиперваскуляризация патологического участка с турбулент ным, мозаичным характером кровотока (рис. 13.15). При спектральном анализе КСК отмечается низкое периферическое сосудистое сопротивление, показа тели ИР составляют 0,41-0,48 [459, 460]. Кроме это го, характерным для артерио-венозной аномалии является MAC 0,25-1,9 м/с, что зависит от диаметра сосудов (рис. 13.16) [6, 459]. Как альтернатива экстренной гистерэктомии в пос ледние годы для лечения артерио-венозной аномалии успешно применяется чрескожная эмболизация ма точных артерий"{138, 461-463]. Эта методика позво ляет деваскуляризировать патологический участок, что увеличивает шанс провести органосохраняющую операцию и сократить кровопотерю [138,461]. 13. Патология сосудов малого таза ________________________________________________________________________ у " 2 3 1 Рис. 13.14. Артерио-венозная аномалия матки: айШ поражение части заднебоковой стенки матки, включая субэндометриальный слой; б — то же наблюдение, кроме этого имеется расширение аркуатного сплетения; в — поражение всей пере дней стенки матки. (ТВ сканирование) Рис. 13.15. Турбулентный тип кровотока при артерио-веноз ной аномалии матки. (ТВ сканирование) Дифференциальный диагноз патологии сосудов малого таза Расширение вен малого таза следует дифференци ровать со следующими заболеваниями: • сактосальпинксом; • опухолями яичников; • синдромом гиперстимуляции яичников; • серозоцеле; • лимфоаденопатией. Рис. 13.16. Спектральная допплерография при артерио-венозной аномалии матки, ИР 0,31, MAC 33 см/с. (Эхограмма из архива М.Н. Буланова) Если ультразвуковой прибор снабжен блоком ЦДГ, то в случае появления цветовой сосудистой карты патологического участка и получения харак терной спектральной кривой диагноз расш ирения вен малого таза не вызывает сомнения (рис. 13.17). Однако необходимо помнить, что при выраженном флебостазе скорость кровотока может быть столь низкой, что получение цветового сигнала чрез вычайно затруднено. Может помочь применение энергетического допплера или изменение плос кости сканирования для приближения к 0° про дольной оси предполагаемого сосуда с осью хода 232 V Н н Рис. 13.17. Цветовое картирование эктазированных вен мало го таза для дифференциального диагноза с сактосальпинксом. а — ТА сканирование; 6 — ТВ сканирование; в — сактосаль пинкс (указан стрелкой), ТВ сканирование ультразвукового луча и, соответственно, контроль ного объема. Отличительной особенностью расширения вен малого таза является интактный яичник, изображе ние которого отсутствует при синдроме гиперсти муляции яичников и опухолях больших размеров. При дифференциальном диагнозе с серозоцеле не обходимо обратить внимание на стенку образования. Стенку сосуда отличает высокая эхогенность в отли чие от тонкой, практически не определяемой Щ- у се розоцеле, которое, к тому же имеет неправильную форму, повторяющую рядом расположенные органы. Конгломераты увеличенных лимфатических узлов могут имитировать эктазированные вены, но при изменении плоскости сканирования они остаются округло-овальной формы тканевыми структурами. Расширение аркуатного сплетения дифферен цируют с эндометридными гетеротопиями и артерио-венозной аномалией матки. Кистозные эндометриоидные гетеротопии при изменении плоскости сканирования не меняют сво ей формы и, применяя цветовое картирование, аваскулярны. Расширение аркуатного сплетения наблюдается рядом с наружным контуром матки и не затрагивает нижележащие слои. А ртерио-венозная аномалия определяется как компактное гетерогенное обра зование в каком-либо участке миометрия, а при ЦДГ имеет турбулентный тип кровотока с высокой (до 1,9 м/с) систолической скоростью и низким (око ло 0,4) ИР [ б | ; Артерио-венозную аномалию следует диф ф е ренцировать с кистозной дегенерацией миоматозных узлов. Применение цветового картирования и допплерографии помогает выявить низкорезистен тный и высокоскоростной кровоток в патологичес ком участке, что отсутствует при кистозной дегене рации миомы, так как полость всегда остается аваскулярной. Могут возникнуть трудности в дифференциаль ной диагностике артерио-венозной аномалии и трофобластической болезни, особенно на фоне развива ющейся беременности. Эхографические и допплерометрические признаки у этих заболеваний похожие, однако, степень васкуляризации при артерио-веноз ной аномалии значительно выше. Кроме этого, па тология плаценты, плода и многоводие будут про тиворечить сосудистому генезу заболевания [102]. Существенное значение имеет динамика прироста хорионического гонадотропина. Внутриматочные контрацептивы Внутриматочные контрацептивы (ВМК) являю т ся одним из наиболее распространенных методов предупреждения нежелательной беременности, ко торыми пользуются примерно 100 млн. женщин в мире [464, 465]. Внутриматочные средства имеют несколько меха низмов контрацептивного действия, которые окон чательно не изучены [2, 464, 465]: • торможение овуляции, затруднение высвобожде ния гонадотропинов; • увеличение синтеза простагландинов; • повышение тонуса миометрия; • ускорение перистальтики маточных труб; • нарушение имплантации за счет асептического воспаления и энзимных нарушений в эндомет рии; • препятствие миграции спермы в цервикальный канал и полость матки; • токсическое влияние ионов меди на сперматозои ды. Для планирования применения ВМК следует поль зоваться медицинскими критериями (ВОЗ, 1995), со гласно которым абсолютными противопоказаниями являются следующие [464]: • беременность; . состояние после септического аборта; • имеющиеся воспалительные заболевания органов малого таза (и не ранее 3-х месяцев после излече ния); . ВИЧ/СПИД; • миома матки с деформацией полости; • злокачественные новообразования органов мало го таза; • трофобластическая болезнь. Учитывая аспект онкологической настороженнос ти, Я.В. Бохман приводит данные 13-летнего наблю дения среди 5 тыс. женщин, использующих внутри маточные средства [69]. Им не замечено повышения заболеваемости раком эндометрия, яичников и мо лочных желез, а также ВМК существенно не влия ет на темп роста интерстициальной миомы, однако может наблюдаться гиперплазия эндоцервикса, что, по его мнению, требует дальнейшего изучения. П ри менение внутриматочных средств может провоци ровать развитие железисто-кистозной гиперплазии Л /Ш А т" эндометрия, имеющей транзиторный характер и протекающей бессимптомно [28]. Существует следующая классификация ВМК: 1. Инертные. 2. Медикаментозные: • Медьсодержащие; • Гормон-высвобождающие. Инертные и медикаментозные внутриматочные контрацептивы Инертные ВМК. К инертным относится петля Липпса (Липпеса), которая изготавливалась из тер мопластика с добавлением сульфата бария для рентгеноконтрастности и имеющая конфигурацию в виде двойной буквы S, суживающейся внизу. В на стоящее время она снята с производства, однако, до сих пор у некоторых женщин ее можно обнаружить во время ультразвукового исследования. При сканировании матки в сагиттальном сечении на фоне эндометрия визуализируется 3-5 гиперэхогенных включений округлой формы, которые могут давать акустические тени. Правильным расположе нием петли Липпса считается такое, когда нижний фрагмент находится на расстоянии 5-7 мм выше об ласти внутреннего зева (рис. 14.1) [3]. При измене нии плоскости сканирования на фронтальную на блюдаются чередующиеся гиперэхогенные образо вания линейной формы, четкость которых зависит от расположения матки в малом тазу. В некоторых случаях на произвольной плоскости можно обна ружить петлю Липпса почти полностью, что значи тельно облегчается с помощью реконструкции трех мерного изображения (рис. 14.2). Медикаментозные ВМК. Имеется много раз новидностей медикаментозных ВМК, среди кото рых наибольшей популярностью пользуются медь содержащие, условно делящиеся на две группы: 1) — с относительно низким содержанием меди (Cu-7 Gravigard, Т Си-200, Multiload-250, Nova-T и др.); 2) — с высоким содержанием меди (Т Си-380, Multiload-375 и др.). Цифры обозначают суммарную 234V Рис. 14.1. Петля Липпса, правильное расположение в полости матки: а — сагиттальное сечение (ТА сканирование); б В за фраг ментами контрацептива имеются акустические тени (ТВ сканирование) площадь медной поверхности, выраженную в мм2. Как правило, они представляют собой контрацеп тивы Т-образной формы, изготовленные из поли этилена с добавкой сульфата бария, ножка которых длиной не более 36 мм, имеет оплетку тонкой мед ной проволокой, иногда с добавлением ионов сереб ра, что повышает контрацептивную и противовос палительную эффективность и увеличивает срок ис пользования [464, 465]. При ультразвуковом исследовании в продольном сечении в проекции полости матки ВМК типа Си Т визуализируется как гиперэхогенное включение линейной формы с акустической тенью, создавае мой металлической оплеткой вертикальной ветви. П равильным считается такое расположение, ког да в сагиттальном срезе, проходящем через церви кальный канал и полость матки с полноценной ви зуализацией дна контрацептив полностью попада ет в плоскость сканирования, дистальная его часть доходит до слизистой, выстилающей дно полости Рис. 1 4 .2 .30-реконструкция петли Липпса матки, а проксимальная находится на расстоянии 5-7 мм выше области внутреннего зева (рис. 14.3) [3, 6]. При ф ронтальном срезе ножка визуализиру ется как образование круглой формы с акустичес кой тенью, а, сканируя в области дна полости мат ки, определяются горизонтальные ветви, размер которых не более 32 мм и ориентированы к устьям маточных труб. [464]. Иногда в этом же сечении можно обнаружить дополнительные оплетки на концах горизонтальных ветвей в виде гиперэхоген ных включений, дающих акустические тени в п р о екциях углов полости матки или устьев маточных труб (Т Cu-380 A, Ag, S) (рис. 14.4). При произволь ном срезе Т-образный контрацептив полностью оправдывает свое название (рис. 14.5). Необходимо отметить, что эхография не позволяет распознать количественное содержание меди, используемое в контрацептиве. ВМК типа Multiload обладает повышенной гиб костью и не оказывает раздражающего действия в области устьев маточных труб. Определить его в полости матки можно в произвольной плоскости сканирования по форме, напоминающей букву «Ф», или при фронтальном сечении по уменьшенному размеру горизонтальных ветвей (рис. 14.6). В сагит тальном срезе визуализируется ножка, аналогичная ВМК типа Си Т. ВМК типа Multiload чаще всего ис пользуют у молодых или нерожавших женщин, так как имеется мини-тип с вертикальным размером 24-29 мм [464]. У этого же контингента пациен ток применяется контрацептив типа Си-7 Gravigard, имеющего форму цифры 7, размеры по вертикалийй28 мм и горизонтали — 22 мм и ножку с оплеткой медной проволокой (рис. 14.7) [464]. Таким образом, врач ультразвуковой диагностики при обследовании пациенток перед планированием введения им ВМК помимо рутинного исследования, должен измерить длину полости матки. 14■ Внутриматочные контрацептивы Рис. 14.4. ВМК типа Cu-Т, фронтальное сечение: а — горизонтальные ветви {указаны стрелками), между которыми определяется ножка ВМК; б — дополнительная оплетка на концах горизонтальных ветвей (указано стрелками). (ТВ сканирование) Рис. 14.5. ВМК типа Cu-Т, произвольная плоскость сечения. (ТА сканирование) Рис. 14.6. ВМК типа Multiload, полное изображение контра цептива (ТВ сканирование) Создание гормоно-высвобождаЮ щих средств явилось результатом объединения гормональной и внутриматочной контрацепции, однако первое вы пущенное средство Progestasert Т не нашло ш иро кого применения из-за короткого, длительностью 1-1,5 года, срока службы [4 6 6 ]. Увеличить срок ис пользования до 3-5 лет удалось у контрацептива Mirena, действующим началом которого обладает левоноргестрел (с прогестероноподобным эфф ек том), помещенный в капсулу ножки [4 6 7 ]. П репа рат оказывает местное воздействие на эндометрий, что обеспечивает лечебный эффект при дисменореи и гиперполименореи даже выше, чем при гистерос копической аблации эндометрия [4 6 8 ]. Mirena спо собствует уменьшению размеров миомы, а также может применяться в комплексной заместительной гормональной терапии в перименопаузальном пери оде, что позволяет назначать этот ВМК женщинам данной возрастной группы [469, 4 7 0 ]. Эхографические признаки гормон-высвобождающих контрацептивов, в частности, Mirena, сход ны с медьсодержащими. Контрацептив имеет ф ор му буквы «Т», однако при тщательном исследовании Рис. 14.7. ВМК типа Cu-7 Gravigard, ЗЭ-реконструкция 236V Рис. 14.8. ВМК типа Mirena, определяется 2-й контур (указано стрелкой). (ТВ сканирование) визуализируется удвоение контура ножки, что свя зано с отражением ультразвуковой волны от резер вуара, содержащего гормон (рис. 14.8) [74]. Помимо противозачаточного действия, некото рые ВМК могут применяться как лечебное средство, снижающее менструальную кровопотерю (Mirena), предотвращающие воспалительные заболевания внутренних половых органов (Mirena, Rico Aurum), а также нормализующий менструальный цикл и снижающие болевой синдром (Rico Aurum) [2, 74, 464, 465, 471, 472]. ВМК вводится в полость матки не более чем на 5 лет с обязательным гинекологическим контролем 2 раза в год [2, 74, 464,471]. Необходимость проведе ния ультразвукового исследования за период наблю дения определяет клиницист. Осложнения и побочные реакции При введении внутриматочных контрацептивов мо гут развиться осложнения и побочные реакции. К осложнениям носительства ВМК относятся [313, 464, 465]: • частичная и полная экспульсия ВМК; • неполная и полная перфорация миометрия; • наступление беременности на фоне ВМК; • воспалительные заболевания органов малого таза. Сокращение матки в ответ на введение ВМК, не соответствие его размеров с длиной полости мат ки, несостоятельность мышц перешейка могут при вести к смещению контрацептива за пределы внут реннего зева в цервикальный канал, во влагалище вплоть до полной утери (частичная и полная экс пульсия). Частота этого вида осложнения колеблет ся от 13 случаев на 100 женщин для петли Липпса; 3,5-4 — для медьсодержащих и до 1 — для M irena [464, 472, 473]. Экспульсия чаще всего происходит либо в первые часы после внутриматочного вмешательства, либо в первую после введения ВМК менструацию [464, 465, 471]. Поэтому, после ее окончания целесообразно провести ультразвуковое исследование. Если при продольном сканировании ВМК визуализируется полностью в шейке или фрагмент располагается в полости и шейке матки, то это указывает на частич ную экспульсию. Контрацептив может мигрировать и в маточную трубу (рис. 14.9). При полной экспульсии ВМК в полости или шей ке матки не определяется, однако это не исключает перфорацию [74]. Перфорация наблюдается в 1,3 случае на 1 тыс. ма нипуляций, существенно не зависит от типа противо зачаточного средства и чаще всего происходит в связи с нарушением техники введения ВМК [464]. Характер ными зонами повреждения являются дно, а также за дняя стенка при расположении матки в anteflexio и пе редняя — в retroflexio. При ротации матки, выражен ном отклонении ее от продольной оси травмировать ся может любая стенка. Следует отметить, что нередко встречаются бессимптомные перфорации [465]. Если произошла неполная перфорация, при ко торой ВМК (или его фрагмент) располагается в миометрии, то при ультразвуковом исследовании можно обнаружить его по гиперэхогенному вклю чению в стенке матки и, возможно, с акустической тенью. Вокруг инородного тела в миометрии возни кает зона воспаления, визуализируемая как локаль ный участок измененной структуры и эхогеннос ти (рис. 14.10). Полиморфизм зависит от давности травмы, наличия или отсутствия кровоизлияния, степени выраженности воспалительного процесса. При бессимптомной перфорации можно визуали зировать фрагмент контрацептива или его целиком в миометрии и отсутствие периферических измене ний ткани (рис. 14.11). Надо отметить, что диагностика полной перфо рации чрезвычайно сложна, так как в этом случае контрацептив попадает в полость малого таза, где нередко происходит его абсцедирование [474]. Если ВМК располагается в параметрии или в мочевом пу зыре, то при тщательном исследовании его можно обнаружить [74, 475, 476]. В тех случаях, когда эхог рафия не дает результатов, прибегают к рентгеног рафии и последующей операции. Если травма тела или шейки матки наступает во время извлечения ВМК или его частичной экспуль сии, то это называется ретроградной перфорацией. При использовании ВМК в 0,5-2% происходит на ступление беременности, в 1/3 случаев связанных с частичной экспульсией [464]. Необходимо отметить, что 50-60% маточных беременностей, возникших на фоне ВМК, прерывается и более половины — во II триместре [464, 477]. Кроме этого, значительно 14. Внутриматочные контрацептивы ________________________________________________________________ у 237 Рис. 14.9. Частичная экспульсия ВМК: а — фрагменты ВМК рас полагаются как в полости матки, так и в шейке (указано стрел ками). (ТА сканирование); 6 — расположение ВМК в шейке матки. (ТВ сканирование); в Е - фрагмент ВМК располагается в интерстициальном отделе правой маточной трубы (указано стрелкой), фронтальное сечение. (ТВ сканирование) Рис. 14.10. Неполная перфорация: а — расположение фрагментов ВМК в задней стенке с изменением структуры прилегающего миометрия (указано стрелкой)-, 6 — фрагменты петли Липпса находятся как в полости матки, так и в задней стенке матки, которые создают выраженную акустическую тень. (ТВ сканирование) повышается риск септического аборта, внутриут робного инфицирования и задержки развития пло да, преждевременных родов и антенатальной гибели, в связи с чем рекомендуется удаление ВМК в I три местре или прерывание беременности [3, 477, 478]. Как правило, ВМК располагается экстраамниально и не приводит к аномалиям развитие плода или трофобластической болезни (рис. 14.12) [3, 74, 478]. В тех случаях, когда контрацептив попадает в плодовместилище, предлагают прерывание в связи 238\. Рис. 14.11. Неполная перфорация, ВМК типа Cu-Т располага ется в задней стенке матки. (ТВ сканирование). (Эхограмма из архива А.Д. Липмана) Рис. 14.12. Беременность и ВМК: а -^контрацептив располагается ниже плодного яйца. (ТА сканирование); б&г Iэкстраамниальное расположение ВМК, контрацептив указан стрелкой. (ТВ сканирование) Рис. 14.13. Интраамниальное расположение ВМК, эмбрион указан маркерами. (ТВ сканирование) с повышенным риском возникновения инфицирова ния и дефектов развития плода (рис. 14.13) [3, 74]. В многочисленных работах отечественных и за рубежных исследователей доказано, что прим е нение ВМК является ф актором риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза. По результатам мультицентрового исследования, проведенного в 25 клиниках разных стран этот риск в 9 раз выше, чем у женщин, не применяющих внутриматочные средства [464]. Однако если строго 14■ Внутриматочные контрацептивы Рис. 14.14. Эндометрит на фоне ВМК: а — ВМК в полости мат ки, неровный контур в нижней трети; б — то же наблюдение со смещением плоскости сканирования, имеются признаки эндометрита; в — эндометрит, в полости петля Липпса. (ТВ ска нирование) соблюдаются отбор пациенток с учетом противо показаний, полноценное предварительное клинико-лабораторное обследование, а также соблюдение всех правил асептики и антисептики при опера ции введения, то ВМК является безопасным и эф фективным средством [479]. Частота проявлений воспалительных процессов максимальна в течение первых 2-3 -х недель после введения, а затем пос тепенно снижается (рис. 14.14) [188, 464, 466]. О т мечено, что женщины молодого возраста и имею щие частую смену партнеров, наиболее подвержены риску вплоть до гнойных заболеваний внутренних половых органов [32, 188, 313, 466]. Такая же веро ятность имеется у пациенток, использующих ВМК более 5 лет [480, 481]. Ранее считалось, что существует риск возникнове ния внематочной беременности в связи с применени ем ВМК. Вероятно, эктопическая беременность явля ется следствием не воздействия контрацептива как такового, а воспалительных заболеваний с ним свя занных. Это подтверждается эпидемиологическими исследованиями, проведенными у женщин, использу ющих внутриматочные средства. Так, например, сре ди пациенток, применяющих медьсодержащие ВМК, частота наступления внематочной беременности со ставила 0,5 на 1 тыс. пациенток и гормон-высвобождающие — 0,2 на 1 тыс., что значительно ниже, чем в популяции в целом, где частота эктопической бере менности составляет 1,2-1,4% по отношению к обще му числу беременных [482-484]. К побочным реакциям при использовании ВМК относят боль и маточные кровотечения различной интенсивности. Задачей врача ультразвуковой диа гностики является исключение вышеописанных ос ложнений, каждое из которых может сопровождать ся болью и (или) кровотечением. Если внутриматочное средство находится в полос ти матки, необходимо обращать внимание на рас стояние проксимального конца от внутреннего зева. В тех случаях, когда оно менее 5 мм и сопровождается болевым синдромом, это следует расценить как низ кое расположение ВМК. Также имеет значение совпа дение продольной и фронтальной оси полости матки и контрацептива, так как ротация его также является причиной болевого синдрома (рис. 14.15). Инертные и медьсодержащие ВМК часто приводят к удлинению менструации и увеличению объема теряемой крови в отличие от Mirena [464, 468, 473]. Несмотря на ухуд шение визуализации из-за акустической тени, созда ваемой металлической оплеткой контрацептива, врач ультразвуковой диагностики должен провести оцен ку состояния полости матки для исключения эндо метрита, гиперпластических процессов и карциномы эндометрия, а также субмукозной миомы [74]. 240\. Дифференциальный диагноз внутриматочных контрацептивов Рис. 14.15. Ротация ВМК в полости матки, 3D Рис. 14.16. Петрифицированные синехии в полости матки, имитирующие контрацептив. Массивные гиперэхогенные включения имеются как в полости матки, так и в шейке (ТА ска нирование) В некоторых клинических руководствах по внутриматочной контрацепции указано как противопо казание для введения ВМК имеющиеся аномалии развития матки. В «Медицинских критериях для на значения внутриматочных контрацептивов», реко мендованных ВОЗ в 1995 г., по этому поводу ком ментируется: «При наличии анатомической пато логии, которая деформирует контуры полости мат ки, правильная установка ВМС не всегда возможна» [464]. В связи с этим врач ультразвуковой диагнос тики, обследующий пациентку перед операцией вве дения ВМК, должен определить форму полости мат ки и, если имеются, выявить аномалии развития для возможности принятия решения гинекологом. Вероятность успешной установки внутриматочного средства при диагностике двурогой матки или ее удвоения значительно повышается, если процедура проводится под эхографическим контролем, так как используются два контрацептива, каждый из кото рых должен быть введен в разные полости. ВМК, расположенный в полости (шейке) матки, следует дифференцировать со следующими заболе ваниями: • Эндометритом (эндоцервицитом). • Гиперпластическим процессом эндометрия (эндо цервикса). • Карциномой эндометрия (шейки матки). • Внутриматочными синехиями. Отличительными особенностями контрацепти ва является его правильная ф орма и вы сокая эхо генность с акустической тенью. Используя полипозиционное сканирование, имеется возм ож ность разграничить изображ ение слизистой и располо женного в полости матки или в цервикальном ка нале ВМК. За исключением пузырьков газа, к о торые характерны для воспалительного процес са, другие эхографические признаки эндом етрита в сочетании с ВМК вы являю тся редко [74]. При подозрении на эндометрит или гиперпластический процесс эндометрия эхографию следует п р о водить в пролиферативную ф азу цикла, когда н а блюдается максим альное проявление эхограф и ческих признаков этих заболеваний. В сложных д и ф ф ерен ц и ал ьн о-д и агн ости чески х си туац и ях В.Н. Демидов и А.И. Гус предлагают удаление ВМК и проведение исследования в следующем м енстру альном цикле [74]. Наибольшие сложности встречаются в диффе ренциальной диагностике внутриматочного средс тва с петрицированными синехиями (рис. 14.16). В этих случаях следует опираться на клинико-анам нестические данные, а также использовать гистерос копию. Неполную перфорацию необходимо дифферен цировать со следующими патологическими состоя ниями: • аномальны м располож ением ВМК в полости матки; • особенностями расположения матки в малом тазу; • опухолями тела матки; • эндометриозом тела матки. Аномальным является косое расположение ВМК в полости, когда продольная ось полости матки не совпадает с визуализацией контрацептива. Это сле дует отличать от ротации матки вокруг своей оси, когда один из маточных углов расположен ближе к передней брюшной стенке, а второй — ближе к поз воночнику. Тщательная оценка границ полости мат ки в соотношении с ВМК позволяет исключить или подтвердить перфорацию, что несколько облегчает ся в пролиферативную фазу цикла на фоне гипоэхогенного эндометрия [74]. 14- Внутриматочные контрацептивы ^241 Рис. 14.17. Имитация неполной перфорации контрацепти вом: а — петрификаты миометрия как исход эмболизации ми омы, в полости матки плодное яйцо с эмбрионом. (ТА скани рование); б — -петрификат миометрия с акустической тенью. (ТВ сканирование); в — петрифицированная капсула с некро тической полостью миоматозного узла. (ТВ сканирование) Травма миометрия, происходящая при перфора ции, как правило, не имеет четких границ и отли чается выраженным полиморфизмом от очаговых изменений, связанных с опухолевым или эндометриоидным процессом. Контрацептив или его фраг мент, расположенный в миометрии, в совокупности с травматическими повреждениями ткани, где от кладываются соли кальция, дают акустические тени. Наибольшие сложности в дифференциальной диа гностике бывают с петрифицированными миомами, особенно небольших размеров, которые также име ют акустическую тень (рис. 14.17). Эхогистеросалышнгоскопия Диагностическая значимость метода В течение последних трех десятилетий проблема репродукции человека находится в центре внима ния ученых и практических врачей всего мира. Бес плодие — тяжелая патология, отрицательно влияю щая на многие социальные факторы, среди которых разводы, снижение производительности труда и, в связи с этим, значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар. К сожалению, это заболевание имеет явную тен денцию к возрастанию. Изучая причины женского бесплодия, специалисты пришли к выводу, что на ибольший удельный вес занимает трубное беспло дие. Частота трубного бесплодия, в основе которого лежит механическая преграда на пути слияния спер матозоида с яйцеклеткой, составляет 42,5-80,5% у женщин с первичным и 48,2-73,1% у женщин со вто ричным бесплодием [323]. По сводным данным ВОЗ, полная окклюзия ма точных труб обнаружена у 14,2% обследованных, причем поствоспалительные изменения труб, не приводящие к полной окклюзии, диагностированы у 9,2% обследованных [485]. Эти цифры свидетель ствуют о том, что более чем у 20% пациенток с бес плодием имеются выраженные анатомические изме нения фаллопиевых труб. Аборт является одной из частых причин последу ющих воспалительных заболеваний органов мало го таза. Если после одного аборта эти осложнения возникают у 16% женщин, то после трех и более1'»— 100% [486]. У 1/3 женщин, страдающих вторичным бесплодием, искусственным абортом была прервана первая беременность [487]. Последствием генитальных и экстрагенитальных воспалительных процессов в малом тазу является спаечный процесс, приводящий к нарушению со кратительной способности маточных труб, что вли яет на транспортную функцию, способствующую наступлению трубной беременности. Нарушение топографического соотношения ампулярного отде ла трубы и яичника вследствие спаечного процесса также может быть причиной бесплодия. В связи с этим вопрос диагностики трубно-пери тонеального бесплодия является одним из важней ших среди проблем репродукции. Оценка проходимости маточных труб очень важ на, поскольку позволяет правильно строить тактику лечения. Методы диагностики в процессе развития технических средств постоянно совершенствуются. Из инвазивных методов наиболее широкое распро странение получила лапароскопическая хромотубоскопия, а для определения патологии полости мат ки — гистероскопия. Среди неинвазивных методик часто используют гистеросальпингографию, приме нение которой, однако, нежелательно из-за лучевой нагрузки на органы репродуктивной системы и рис ка аллергических реакций на рентгеноконтраст. Прошло более 20 лет с момента первых публика ций о возможности определения проходимости ма точных труб под ультразвуковым контролем. Сре ди отечественных исследователей впервые этот ме тод применил А.М. Папиташвили в 1985 г. [488, 489, 490]. В нашей стране метод принято называть уль тразвуковая гистеросальпингоскопия (эхогистеросальпингоскопия). Термин «эхогистеросальпингоскопия» предпочтительнее, чем «эхогистеросальпингография», так как более точно отражает процесс динамического наблюдения. За истекшее время проведены многочисленные исследования не только в оценке проходимости ма точных труб, но и в диагностике внутриматочной патологии. С внедрением в практику ультразвуко вых приборов высокой разрешающей способнос ти, снабженных блоком цветового картирования и допплерографии, а также благодаря разработке эхографических контрастных средств, точность диа гностики значительно повысилась. И нф орм атив ность эхогистеросальпингоскопии (ЭхоГСС) пред ставлена в табл. 15.1 . Методом сравнения во всех проведенных работах была лапароскопия с хромотубоскопией, а в одном случае (Е Prefuma и соавт.)^И эмиссионная томография. По сообщению А.С. Гаспарова и соавт., данные ре зультатов состояния маточных труб при лапароско пии имели расхождение с метросальпингографией в 35,1% случаев, а с ЭхоГСС -Ц 12,1% [509]. У 243 15. Эхогистеросстьпингоскопия Таблица 15.1. Диагностическая значимость эхогистеросальпингоскопии в оценке проходимости маточных труб Автор Артамонов B.C. и др., 1999 [491] Озерская И.А., 1999 [61] Рязанцев А.А., 1999 [503] Darwish А.М. Youssef А.А., 1999 [504] Lev-Toaff A.S. et al., 2001 [505] Купешич С. и др., 2001 [26] Prefuma F. et al., 2002 [506] Afborzi S. et al., 2003 [508] Точность, % 95 89 86 92 91 96 - Чувствительность, % Специфичность, % 97 94 84 74 78 93 Таблица 15.2. Диагностическая значимость эхогистероскопии в оценке внутриматочной патологии Автор Артамонов B.C. и др., 1999 [491] Озерская И.А., 1999 [61] Malinova М., 1999 [492] Kamel H.S. et al., 2000 [493] Soares S.R. et al., 2000 [494] Chittacharoen A. et al., 2000 [495] Чувствительность, % Специфичность, % 87 97 100 84 97 95 100 96 93 94 100 98 83 Точность, % - 83 94 Bernard J.P. et al., 2001 [496] - 86 95 Becker EJ.etal., 2002 [497] - 100 90 Mihm L.M. et al., 2002 [498] 97 70 Nanda S. et al., 2002 [499] 95 97 76 100 99 Kazandi M. et al„ 2003 [500] Timmerman D. etal, 2003 [501] Гришкова T.B., 2003 [502] Я ш [ЗШ/ I 94 - Кроме диагностического результата, вероятно, ЭхоГСС обладает и терапевтическим эффектом, так как процент наступления беременности в первые два цикла после проведения исследования без ис пользования медикаментозных средств составляет около 10% [26, 61, 507]. Это можно объяснить воз можной стимуляцией сократительной активности реснитчатого эпителия, мышечного слоя, а также механическим удалением детрита из просвета ма точных труб. ЭхоГСС широко применяется для диагностики внутриматочной патологии как у женщин репродук тивного возраста, так и в постменопаузе. Информа тивность эхогистероскопии (ЭхоГС) в диагностике заболеваний, связанных с полостью матки, пред ставлена в табл. 15.2. Методом сравнения являлась гистероскопия и, в большинстве исследований, ре зультаты гистологического исследования, что значи тельно повышает значимость метода. Проведенные исследования дают основание счи тать ЭхоГСС перспективной в оценке проходимос ти маточных труб и определения внутриматочной патологии. Необходимо отметить, что наряду с пре имуществами данного метода, существует и ряд ог раничений относительно его применения. 62 95 /& Й Преимуществами метода ЭхоГСС являются: Отсутствие ионизирующего излучения. Отсутствие аллергических реакций. Отсутствие анестезии. Проведение в амбулаторных условиях. Быстрота выполнения. Хорошая переносимость пациенткой. К ограничениям метода ЭхоГСС следует отнес ти: 1. Требование высокой квалификации врача. 2. Наличие трансвагинального датчика. 3. Трубный спазм может дать ложный результат (имеется в других методиках). 1. 2. 3. 4. 5. 6. Основные положения для проведения эхогистеросальпингоскопии П оказания и прот ивопоказания к применению метода. В плане обследования пациенток с бес плодием, вне зависимости от его фактора, на од ном из первых мест стоит определение проходи мости маточных труб. Так как ЭхоГСС позволяет Рис. 15.1. Баллонный катетер (производитель: Россия): 1 — баллон, заполненный жидкостью; 2 — выпускник для введе ния жидкости в баллон; 3 — выпускник для введения жидкости в полость матки; 4 — металлический проводник Рис. 15.2. Катетер типа registor (произодитель: Франция): 1 — катетер, вводимый в цервикальный канал; 2 — колпачок, наде ваемый на шейку матки; 3 — выпускник для введения жидкос ти в полость матки; 4 — выпускник для создания отрицатель ного давления между колпачком и шейкой диагностировать внутриматочную патологию и не которые другие заболевания и, в то же время врач всегда должен предотвращать возможные ослож нения, для этой методики существуют показания и противопоказания. 1. Ультразвуковой прибор, работающ ий в реж и ме реального времени, оснащенный конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц и внутриполостным датчиком с частотой 5,0-7,5 МГц. Желательно на личие блока цветового картирования и доппле рографии, термопринтера и видеомагнитофона. 2. Гинекологическое кресло с подпорками для ног, регулируемым подголовником и лотком. 3. Стерильное гинекологическое зеркало, длинный пинцет, зажим и маточный зонд. 4. Дезинфицирующее средство для обработки шей ки матки. 5. Стерильный катетер для введения контрастного раствора. 6. Стерильный контрастный раствор температурой 37°С. 7. Стерильный шприц на 20-50 мл. Катетеры. Для того чтобы обеспечить атравматичность и удобство манипуляций ТВ датчиком в малом тазу, катетеры должны быть гибкими и дли ной не менее 25 см. С целью достижения адекватно го растяжения полости матки необходим баллон ный катетер, представляющий собой пластиковую трубку диаметром 2 мм с проводником, у которой на расстоянии 2-3 см от конца имеется латексный баллон объемом 1,5-3 мл для создания обтурации цервикального канала. Использование данного вида катетера обеспечивает оптимальную визуализацию полости матки для выявления внутриматочной па тологии, а также процесс истечения жидкости из каждой маточной трубы (рис. 15.1). Отечественная промышленность наладила выпуск этого инстру мента, не уступающего качеству зарубежных ана логов. Катетер типа registor (производитель: Франция) со стоит из колпачка, который надевается на шейку мат ки и системы, позволяющей создать отрицательное Показания: 1. Бесплодие различного генеза. 2. Оценка состояния маточных труб после реконс труктивных операциях на них. 3. Подозрение на внутриматочную патологию: по лип эндометрия, субмукозная миома матки, ин терстициальная с центрипетальным ростом мио ма матки, синехии, синдром Ашермана. 4. Подозрение на аномалии развития матки: седло видная матка, двурогая матка, матка с рудимен тарным рогом, внутриматочная перегородка. 5. Подозрение на спаечный процесс в малом тазу. Противопоказания: 1. Воспалительные заболевания органов малого таза. 2. Острые экстрагенитальные воспалительные забо левания. 3. Хронические заболевания в стадии обострения. 4. Показатели III—IV степени чистоты влагалища, кокковая и палочковая флора при отсутствии клинических проявлений воспалительного про цесса. 5. Объемная патология придатков матки (сактос альпинкс, ретенционные кисты яичников боль ших размеров, опухоли яичников). 6. Маточное кровотечение и кровомазание. 7. Возможная беременность. 8. Галактоземия (при использовании в ходе исследо вания препарата Эховист-200 или Левовист). Материально-техническое обеспечение. Для проведения эхогистеросальпингоскопии необходи мо иметь следующее: 15. Эхогистеросальпингоскопия давление между шейкой и колпачком для предо твращения истечения жидкости. В центре колпачка имеется выдвигающийся катетер, который вводит ся в полость матки (рис. 15.2). Недостатком этого типа катетера является затруднение его применения у женщин с деформацией шейки матки, а также при использовании ТВ датчика. Контрастные растворы. Ультразвуковые конт расты делятся на анэхогенные и гиперэхогенные. К анэхогенным контрастным веществам относят ся стерильный раствор фурацилина (1:5000), физио логический раствор, 0,25% раствор новокаина, дис тиллированная вода. Акустические свойства всех перечисленных средств идентичные, поэтому пред почтительнее использовать раствор фурацилина в связи с его антисептическим действием. Гиперэхогенные контрастные диагностические средства Эховист-200 и Левовист разработаны ф ир мой Шеринг АГ для улучшения изображения при проведении исследования. Эховист-200 представляет собой суспензию микроионизированной D -галактозы в концентрации 20 мг/мл в 20% растворе D -галактозы. При суспензировании гранул эховиста (состоящих из микро частиц D -галактозы) в 20% растворе D -галактозы воздух адсорбируется на поверхности микрочастиц и высвобождается в виде микропузырьков после введения суспензии в полость матки [510]. Механизм контрастирующего действия Эховиста-200 основан на способности акустически актив ных микропузырьков газа усиливать амплитуду от раженного ультразвукового сигнала. Эти свойства Эховиста-200 способствуют повышению контраст ности изображения [510]. Будучи веществом природного происхождения, входящим в состав пищевых продуктов (например, молоко), D -галактоза в используемой дозе не ока зывает отрицательного влияния на организм. D-raлактоза относится к нетоксичным веществам. Она не обладает тератогенным, эмбриотоксическим, му тагенным и канцерогенным действием. В организме D -галактоза быстро метаболируется [510]. Гиперэхогенный ультразвуковой контраст Лево вист, основу которого вместо D- представляет L-raлактоза с небольшим количеством пальмитиновой кислоты в оболочке гранул. Акустические свойства у этого препарата идентичны Эховисту-200. Если у пациентки имеется галактоземия, эти пре параты противопоказаны. Методика проведения исследования. Прежде чем приступить к эхогистеросальпингоскопии, необхо димо стандартное лабораторное исследование м аз ков из цервикального канала, шейки матки и влага лища на флору и степень чистоты для подтвержде ния отсутствия воспалительного процесса нижних отделов репродуктивного тракта. ЭхоГСС выполняется после предварительного ультразвукового исследования органов малого таза, ^ 2 4 5 в ходе которого проводится тщательная оценка структуры матки, яичников, определение их под вижности, а также наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве и боли при движе ниях датчиком. Если жидкость визуализируется, то измеряется максимальная глубина кармана в сагит тальном срезе с выведением изображения церви кального канала и эндометрия. Как правило, премедикация не требуется, однако, для эмоционально лабильных женщин и пациенток с генитальным инфантилизмом желательно назначе ние седативных препаратов в терапевтических дозах за 30 мин до начала процедуры. ЭхоГСС проводится в процедурном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики, в позднюю пролиферативную фазу цикла, когда име ется физиологическое расширение цервикального канала и минимальный риск наличия беременнос ти. Это время является оптимальным для диагнос тики патологии эндометрия, отмечается минималь ное действие прогестерона на тонус миометрия, что влияет на уменьшение болевого синдрома. Исследование проводит врач ультразвуковой диа гностики и врач-гинеколог. Если гинеколог имеет подготовку по эхографии, то он может привлечь к работе медицинскую сестру (акушерку) или друго го ассистента. Во влагалище вводится ложкообразное зеркало и подъемник или зеркало Куско и визуально иссле дуется шейка матки и влагалище. Производятся ма нипуляции с зеркалом для оптимального обзора и иммобилизации шейки. Если боль или выделения из цервикального канала указывают на инфекцию малого таза, даже, несмотря на хорошие результаты лабораторного исследования мазков, процедуру от кладывают до установления диагноза и проведения курса лечения. Шейка дезинфицируется антисептиком. Следует избегать применения пулевых щипцов для фикса ции шейки матки, так как столь болезненная проце дура способна вызвать спазм устьев маточных труб и симулировать их непроходимость. Катетер перед введением можно промыть физио логическим раствором с целью уменьшения эхоген ного артефакта, появляющегося при попадании в полость матки воздуха с первой порцией жидкос ти. Если используется баллонный катетер, то его ос торожно вводят в цервикальный канал до тех пор, пока он не минует область внутреннего зева, что определяется врачом по отсутствию сопротивления мышечного тонуса шейки матки; возможно также расположение его в средней части цервикального канала при достаточной длине шейки и отсутствия ее деформации. После этого баллон медленно за полняется жидкостью (не воздухом) для фиксации катетера и обтурации цервикального канала, что предотвращает обратный ток контрастного раство ра. Удостоверившись в правильном расположении 246V Рис. 15.3. Схема проведения ЭхоГСС [510] баллона, вынимают металлический проводник и осторожно удаляют зеркало, а вагинальный датчик вводят поверх катетера перед шейкой с маткой, рас положенной в anteversio, или же ниже катетера и сзади от шейки с маткой, расположенной в retrover sio. Для облегчения введения датчика следует при менять стерильный гель. Если используется скользящий регистр, то колпа чок надевается на шейку матки, скользящий катетер, расположенный в центре, осторожными движени ями вводят в цервикальный канал до прохождения области внутреннего зева (как правило, до отметки «4»). После этого через неподвижный катетер, отхо дящий от колпачка, шприцем отсасываяют воздух, создавая тем самым, разряженное пространство для фиксации. У пациенток с емким влагалищем воз можно удаление зеркала и введение вагинального датчика, однако, это удается редко и приходится ис пользовать ТА сканирование. Шприц присоединяется к катетеру, и раствор мед ленно вводится в полость матки (рис. 15.3). Вводимая жидкость должна иметь температу ру 37 °С, причем первая порция раствора подается очень медленно во избежание раздражающего влия ния на слизистую и рефлекторного спазма устьев ма точных труб. При инстилляции раствора в полость матки происходит разведение ее стенок (рис. 15.4). Одновременно в процессе инфузии сканируют мат ку веерообразно от угла до угла в продольном сече нии. При этом четко определяется ровная граница Рис. 15.4. Введение жидкости в полость матки: а — баллон (указан стрелкой) прилежит к внутреннему зеву; 6 — баллон (указан стрелкой) расположен в средней трети цервикального канала; в — расширение цервикального канала и полости мат ки. (ТВ сканирование) 15■ Эхогистеросалъпингоскопия /2 4 7 Рис. 15.5. Полость матки при ЭхоГСС, сагиттальное сечение: а — изображение нормального эндометрия; 6 -Эодинаковая тол щина слизистой каждой стенки (толщина листка передней стенки 4,5 мм, заднего — 4 мм); е ^ в дне полости имеется гиперэхо генная полоса вследствие скопления мелких пузырьков воздуха, возникающих в контрастной жидкости при ее активном заборе в шприц; г — максимальное расширение полости матки. (ТВ сканирование) Рис. 15.6. Полость матки при ЭхоГСС: а — треугольная форма полости, фронтальное сечение. (ТВ сканирование); б — устье пра вой маточной трубы (указано стрелкой). (ТВ сканирование); в — овоидная форма полости, горизонтальное сечение. (ТА сканиро вание); г — треугольная форма полости, горизонтальное сечение. (ТА сканирование): катетер в полости матки указан стрелкой Рис. 15.7. Интерстициальный отдел маточной трубы: а — расположение интерстициального отдела [указано стрелкой), В-режим; спектральная допплерография в проекции интерстициального отдела маточной трубы в момент введения жидкости (ТВ ска нирование) между слизистой и анэхогенным контрастом, запол няющим полость, форма которой овоидная, со зна чительным преобладанием размера, совпадающего с осью длины, и определяется каждый листок сли зистой одинаковой толщины (рис. 15.5). Затем дат- Рис. 15.8. Визуализация интерстициального и перешеечного отделов левой маточной трубы с помощью Эховиста-200 [ука зано стрелками). (ТВ сканирование) чик поворачивают на 90°, визуализируют матку во фронтальном сечении от наружного зева до дна и определяют каждый маточный угол, где располага ются устья труб. В этой плоскости полость матки имеет форму, приближающуюся к равностороннему треугольнику (рис. 15.6). Продолжая введение раствора, проводят полипозиционное сканирование в проекции интер стициальных отделов маточных труб. Учитывая, что диаметр просвета этого участка не превыша ет 1 мм, в редких случаях удается его визуализи ровать при серо-шкальной эхографии. Зафиксиро вать ток жидкости помогает применение цветового картирования, а при спектральной допплерографии определяется кривая, совпадающая по времени с введением контраста (рис. 15.7). Также сложно визу ализировать ток анэхогенной жидкости в просвете истмического и ампулярного отделов, так как невоз можно провести ось сканирования вдоль всей тру бы в связи с ее пространственными изгибами. Ис пользование гиперэхогенных контрастов позволяет хорошо визуализировать истмический отдел маточ ных труб (рис. 15.8) 15. Эхогистеросальпингоскопии -/249 Рис. 15.9. Излитие анэхогенного контраста в полость малого таза: аЩ- жидкость в параовариальной области {указано стрелкой). (ТВ сканирование); б,Ц- увеличение количества контраста в параовариальной области с возможностью визуализации маточной трубы [указано стрелкой). (ТВ сканирование); в - жидкость в позадиматочном пространстве [указано стрелкой), сагиттальное се чение. (ТВ сканирование); г — жидкость в позадиматочном пространстве, (ТА сканирование) горизонтальное сечение Рис. 15.10. Излитие контраста в полость малого таза: а — спектральная допплерография в проекции кармана со свободной жид костью в момент инстилляции. (ТВ сканирование); 6 ^ цветовое картирование параовариальной области в момент инстилляции. (ТВ сканирование) Рис. 15.11. Излитие гиперэхогенного контраста в полость малого таза: а — гиперэхогенные зоны в проекции параовариальных областей (указано стрелками), горизонтальное сечение. (ТА сканирование); б — гиперэхогенный контраст [указан стрелкой) ря дом с яичником. (ТВ сканирование) Рис. 15.12. Гиперплазия эндометрия: a эндометрий до на чала проведения ЭхоГСС, толщина эндометрия 15 мм в проли феративную фазу цикла; бщ- то же наблюдение, уменьшение суммарной толщины эндометрия за счет компрессии жидкос тью. (ТВ сканирование) Для констатации излития контраста из фалло пиевых труб исследуют параовариальную область с каждой стороны, где в норме располагается во ронка. Поступление жидкости в перитональную полость определяется по турбулентному потоку, который также можно вы явить с помощью цвето вого картирования. На фоне поступающего раство ра четко визуализируется яичник, в последующем эта жидкость скапливается в позадиматочном про странстве, что позволяет диагностировать двухсто роннюю анатомическую проходимость маточных труб (рис. 15.9, 15.10). Эховист-200 так же хорошо определяется как при ТВ, так и ТА исследовании по появлению гиперэхогенных зон в типичных об ластях (рис. 15.11). Рекомендуется проводить запись исследования на видеомагнитофоне, а результат констатируется дву мя специалистами, после чего выдается подробное описание всех этапов процедуры с эхографическим заключением. Диагностика внутриматочной патологии и заболеваний миометрия При заполнении полости матки анэхогенным кон трастом в 100% случаев отчетливо визуализирует ся как передняя, так и задняя стенка полости мат ки, определяется толщина и структура эндометрия каждой стенки и хорошо контурируются имеющие ся внутриполостные образования. Гиперплазия эндометрия определяется как диф фузный процесс обеих стенок, при котором выявля ется повышение эхогенности эндометрия в пролифе ративную фазу цикла, неоднородная структура ткани за счет множественных мелких (1-3 мм) анэхогенных включений, представляющих собой расширенные железы. Толщина каждой стенки слизистой при мерно равны между собой, в то же время имеет ся суммарное увеличение толщины по сравнению Рис. 15.13. Очаговая гиперплазия эндометрия: а — участок гиперплазированного эндометрия передней стенки (указан стрел кой)-, б — гиперплазия всей задней стенки (указано стрелкой). (ТВ сканирование) с нормативными значениями для пролиферативной и периовуляторной фазы менструального цикла. За счет компрессии жидкостью толщина эндометрия при рутинной эхографии больше, чем при ЭхоГСС (рис. 15.12). Граница эндометрия с анэхогенным кон трастом может быть представлена волнистой лини ей. При очаговой гиперплазии описываемые измене ния присутствуют на каком-либо участке или зани мают одну из стенок полости (рис. 15.13). Полип эндометрия. Образование является локаль ным участком гиперплазии, исходящей из базального слоя и не отторгается при менструальном кровоте чении. Полипы имеют широкое основание, но по мере роста основание истончается, превращаясь в ножку. Чаще всего они локализуются в дне и устьях маточных труб. Полип эндометрия отчетливо визуализируется на фоне анэхогенной жидкости и представляет собой образование округлой или овоидной формы, с чет ким контуром, эхогенность его повышена, струк тура может быть неоднородная за счет мелких (1-3 мм) анэхогенных включений. Размеры поли пов могут быть различными: от 2-3 мм в диаметре до гигантских, когда полип занимает всю полость матки [4]. Выявляемая при ЭхоГСС ножка полипа, а также гиперэхогенный контур позволяют диффе ренцировать его с диффузной гиперплазией эндо метрия. При ЭхоГСС можно определить точную ло кализацию патологического процесса, что помогает при диагностическом выскабливании, особенно в отсутствие возможности проведения гистероскопии (рис. 15.14). Миома матки. При ЭхоГСС определяется направ ление роста узла по отношению к эндометрию даже в тех случаях, когда миома из-за большого количества фиброзного компонента создает акустическую тень. М иома почти всегда отличается от полипов снижен ной эхогенностью и тенденцией отражать и прелом лять ультразвуковую волну. Однако узлы во время ЭхоГСС имеют более высокую эхогенность, что ви димо, связано с акустическими особенностями про водящих сред. Анэхогенный контраст позволяет не только определять субмукозную миому матки по гистероскопической классификации, но и помогает дифференцировать направление роста узлов при их малых размерах, что не всегда удается при рутин ной эхографии, при которой степень деформации полости матки сомнительна. Кроме этого, на анэхогенном фоне определяется наличие или отсутствие эндометрия над патологическим внутриполостным образованием, что является дифференциально-диагностическим критерием полипа эндометрия и субмукозного узла, а также интерстициального узла с центрипетальным ростом (рис. 15.15). Интерстициальный узел с тенденцией к субмукозному росту покрыт эндометрием и может быть не виден во время проведения гистероскопии, хотя деформирует полость матки, что определяется при рутинной эхографии. В ходе проведения ЭхоГСС можно определить объем узла, располагающего ся в полости матки и ту его часть, что погружена в миометрий (рис. 15.16). Это позволит выработать адекватную хирургическую тактику, так как при трансцервикальной миомэктомии иссекается значи тельная площадь эндометрия, что в последствии мо жет привести к формированию синехий. Кроме того, такие узлы глубоко прорастают в толщу миометрия, и при гистероскопическом удалении имеется риск перфорации матки. Внутренний эндометриоз диагностируется толь ко с применением гиперэхогенных контрастов. При введении в полость матки Эховиста-200 он эмболирует эндометриоидные ходы. Проникновение конт растирующего раствора визуализируется как гипе рэхогенные включения в субэндометриальном слое, дающие характерную для Эховиста-200 акустичес кую тень (рис. 15.17). Применение ЭхоГСС позволя ет достоверно диагностировать I степень диффузной 252V Рис. 15.14. Полип эндометрия: а — типичное расположение полипа в дне полости матки с визуализацией тонкого основания (указано стрелкой); б полип задней стенки на широком основании (указано стрелкой); в — нормальная полость матки до на чала введения контраста; г то же наблюдение, визуализация полипа задней стенки (указано стрелкой); д — полипоз передней и задней стенки; е -чпо л ип о з передней и задней стенки в сочетании с очаговой гиперплазией эндометрия (указано стрелками) (ТВ сканирование) 15- Эхотствросалъпингоскопия___________________________________________________________________________ у 253 Рис. 15.15. Миома матки: а — узел малых размеров в задней стенке, деформирующий контур М-эха перед введением контраста, имеется расширение аркуатного сплетения и радиальных вен в передней стенке; б после введения жидкости деформация кон тура уменьшилась, четко определяется эндометрий, исчезли проявления расширения вен миометрия. {ТВ сканирование) Рис. 15.16. Субмукозная миома матки в соответствии с гис тероскопической классификацией: a l o тип, внутриполостное расположение узла, имеется достаточно узкое основание; б — I тип, более 50% объема узла расположено в полости мат ки; в — II тип, менее 50% объема узла расположено в полости. (ТВ сканирование) формы внутреннего эндометриоза, что практически невозможно при рутинном исследовании. Внутриматочные синехии и спайки. Тонкие (пленчатые, паутинные) внутриматочные синехии, как правило, не влияют на репродуктивную фун кцию, так как не вызывают облитерации полости матки. Однако они могут нарушать транспорт спер мы, особенно при расположении их в области устьев маточных труб или внутреннего зева. При рутинной эхографии такие синехии не визуализируются. Вве дение анэхогенного контраста в полость матки поз воляет визуализировать тонкие линейные эхоген ные структуры, соединяющие стенки или свободно провисающие в просвете (рис. 15.18). Тонкие сине хии совершают колебательные движения в такт вве дения жидкости. При использовании баллонного катетера кончик его может имитировать синехию. Для дифференцировки следует удостовериться, что 254V Рис. 15.17. Внутренний эндометриоз I степени распростране ния, при введении Эховиста-200 визуализируются эндометриоидные ходы {указано стрелками). (ТВ сканирование) линейная структура начинается непосредственно от баллона в отличие от синехии, которая всегда исхо дит из стенки полости матки (рис. 15.19). Более толстые спайки, вызывающие частичное сращение стенок матки (синдром Ашермана) при ультразвуковом исследовании проявляю тся сла бо выраженным или атрофичным эндометрием, определяемым фрагментарно и лучше визуализиру емым в секреторную фазу. Изолированное скопле ние анэхогенной жидкости может свидетельствовать о наличии различных по толщине спаек (рис. 15.20). ЭхоГСС позволяет составить конкретную «карту» дефектов и оценить коррекцию полости после про веденной операции. Для адекватного заполнения полости матки в случае наличия частичной обли терации необходимо применение баллонного кате тера и нагнетания жидкости под большим давлени ем. В этих случаях пациентке необходимо проводить премедикацию, а для инстилляции использовать ма нометр, аналогичный гистероскопическому. Вследс твие возможности повреждения и эмболизации со судов эндометрия и миометрия в связи с созданием более высокого давления в полости матки, процеду ру следует проводить осторожно. Аномалии развития матки. С помощью ЭхоГСС с высокой точностью возможно отличить внутри маточную перегородку и двурогую матку. Внутри маточная перегородка является одной из причин нарушения имплантации и привычных выкидышей во II триместре беременности, что требует хирур гической коррекции, в то время как двурогая мат ка обычно не требует реконструктивных операций. Рис. 15.18. Тонкие синехии в полости матки, не визуализиру емые при рутинной эхографии: а — синехия, исходящая из устья правой маточной трубы {указано стрелкой); 6 — сине хия, соединяющая дно и заднюю стенку (указано стрелкой); в — синехии у внутреннего зева {указано стрелкой). (ТВ ска нирование) 15- Эхогистеросалъпингоскопия Рис. 15.19. Визуализация баллона и кончика катетера, имити рующего синехию. {ТВ сканирование) Седловидная матка, а также двурогая матка с руди ментарным рогом выявляются путем введения анэхогенного раствора и соответствующего изменения конфигурации полости. Внутриматочная перегородка хорошо визуализируется на фоне анэхогенной жид кости как тяж, соединяющий стенки полости, распо ложенный, как правило, асимметрично по отноше нию к продольной оси матки (рис. 15.21-15.23). При использовании гиперэхогенных контрас тов отмечается достаточно хорош ая визуализа ция передней стенки полости матки (по отноше нию к датчику). Однако, имеющиеся внутриматоч ные образования, исходящие из задней стенки, не всегда доступны для исследования, особенно им е ющие малые размеры. Так, например, для вы явле ния субмукозной миомы или полипа эндометрия больших размеров, синдрома Ашермана или ано малий развития матки акустические свойства кон трастной жидкости на результат проведенного ис следования не влияют. В тех случаях, когда им еет ся полип или субмукозная миома м алы х размеров, Рис. 15.20. Синдром Ашермана: а — единичное сращение (указано стрелкой), сагиттальное сечение. (ТВ сканирование); б --^мно жественные сращения (указаны стрелками), сагиттальное сечение. (ТВ сканирование); в — сращение в сочетании с очаговой ги перплазией эндометрия [указано стрелкой). (ТВ сканирование); гщ- сращение, расположенное близко к внутреннему зеву (ука зано стрелкой). (ТА сканирование) 25б\. Рис. 15.21. Внутриматочная перегородка: а — мышечная часть внутриматочной перегородки (указана стрелкой), рас положенная близко к устью левой маточной трубы, фрон тальное сечение; б — мембранозная внутриматочная перего родка {указана стрелкой), сечение, близкое к сагиттальному; в — то же наблюдение с изменением плоскости сканирования. (ТВ сканирование) Рис. 15.22. Седловидная матка: а -Яполость матки Y-образной формы, горизонтальное сечение. (ТА сканирование); б ляются оба трубных угла с миометрием между ними, фронтальное сечение. (ТВ сканирование) особенно расположенные на дальней (по отнош е нию к датчику) стенке, их можно не диагностиро вать в связи с наличием акустической тени, созда ваемой пузы рьками газа, являю щ ихся основой ги перэхогенных средств (рис. 15.24). Визуализация тонких синехий на фоне гиперэхогенного конт раста невозможна. опреде Э.Н. Гурьевым и соавт. опубликованы работы по использованию ЭхоГСС для диагностики состояния миометрия в области рубца на матке после кесарева сечения [511, 512]. Введение анэхогенного контрас та контурирует полость матки и, если имеется де фект рубца, проникает в миометрий, формируя нишу, которая визуализируется при инстилляции 15- Эхогистеросалъпингоскопия (рис. 15.25). Проведя 186 исследований, авторы счи тают, что своевременное обнаружение дефекта эндои миометрия позволит планировать беременность и дать соответствующие рекомендации по тактике ведения. Для выявления внутриматочной патологии обычно бывает достаточно 5-10 мл жидкости и предпочтение должно отдаваться анэхогенному контрасту [61]. Несмотря на многочисленные публикации ис пользования ЭхоГСС для диагностики рака эндо метрия, проведение ее опасно в связи с риском обсе менения брюшины в случае наличия злокачествен ной опухоли. Кроме этого, отсутствие возможности проведения биопсии для подтверждения диагноза не оправдывает применение данного метода, поэто му при подозрении на карциному эндометрия целе сообразно сразу проводить гистероскопию. у^257 Рис. 15.23. Двурогая матка с равноценно развитыми рогами, определяются две полости и место соединения между ними, фронтальное сечение. (ТВ сканирование) Диагностика проходимости маточных труб Проходимость маточных труб можно определить, наблюдая за накоплением жидкости в параовариальных областях и позадиматочном пространстве спус тя 3-5 мин после начала инстилляции [26, 61]. При использовании цветового картирования в углубле ниях малого таза отмечается турбулентный ток жид кости, совпадающий по времени с введением конт раста. Для достоверной регистрации двухсторонней проходимости необходимо введение 15-30 мл рас твора [61]. На конечный результат исследования при проходимых трубах не влияют акустические качест ва применяемых контрастных средств. В тех случа ях, когда в малом тазу перед началом инстилляции имеется перитонеальная жидкость, наличие которой является вариантом нормы для периовуляторного периода, то предпочтительнее использование гиперэхогенного контраста, который лучше определяется на фоне анэхогенного транссудата. В случае непроходимости маточной трубы, особен но в ампулярном или фимбриальном отделах, воз никает гидросальпинкс выше уровня окклюзии. Он представляет собой образование цилиндрической или ретортообразной формы, имеющее четкие гра ницы (рис. 15.26). Если применяли анэхогенную жид кость, то в просвете окклюзированной трубы в неко торых случаях можно визуализировать внутритубарные спайки, аналогичные внутриматочным синехиям (рис. 15.27). Использование Эховиста-200 часто не по могает в выявлении низкой обструкции, так как тру ба, заполненная такой жидкостью, может не диффе ренцироваться среди петель кишечника (рис. 15.28). В тех случаях, когда имеется непроходимость в ин терстициальном отделе, то применение гиперэхогенного контраста позволяет выявить уровень окклю зии в отличие от анэхогенного контраста (рис. 15.29). Рис. 15.24. Введение гиперэхогенного контраста Эховист-200 в полость матки. Отмечается хорошая визуализация ближней к датчику стенки полости матки и образование акустической тени в проекции дальней к датчику стенки. (ТВ сканирование) Рис. 15.25. Дефект рубца после кесарева сечения с формиро ванием полости, распространяющейся до серозного покрова матки, стрелками указана полость матки и цервикальный ка нал. Матка в retroflexio. (ТВ сканирование^ 2 5 8 \. Рис. 15.26. Ятрогенный гидросальпинкс: а В - окклюзия фимбриального отдела (указано стрелкой); б — окклюзия перешеечного отдела (указано стрелкой); вщ- окклюзия ампулярного отдела, отмечается утолщение стенок трубы; г — окклюзия ампулярного отдела. (ТВ сканирование) Рис. 15.27. Внутритубарные спайки (указаны стрелками): а — тонкие, расположенные в разных плоскостях; б — соединяющие стенки и прогибающиеся при введении жидкости. (ТВ сканирование) Отсутствие дополнительного расширения полости матки и появление свободной жидкости в проекции одного какого-либо яичника дает основание диагнос тировать одностороннюю непроходимость. При двухсторонней непроходимости на уровне интерстициальных отделов происходит возрастаю щее расширение полости матки и отмечается болез ненность при введении контрастной жидкости, что Рис. 15.28. Гиперэхогенный контраст в просвете маточной трубы (указано стрелкой). Изображение ятрогенного сактос альпинкса идентично кишке. (ТА сканирование) Рис. 15.29. Непроходимость на уровне интерстициального отдела (указано стрелкой), выявленная с помощью Эховиста-200. (ТВ сканирование) Практика показывает, что если гидросальпинкс требует приостановления дальнейшей инстилляции. Если нет нарушения техники проведения манипу образовывается во время введения анэхогенного раствора без признаков наличия свободной ж ид ляции, введено не более 5-7 мл жидкости, а через 15-20 мин полость матки не опорожняется, то конс кости в малом тазу, или если есть четкое излитие, татируют двухстороннюю непроходимость в интер указывающее на проходимость труб, то в дальней шей инфузии гиперэхогенного контраста необходи стициальных отделах [61]. мости нет. Проведение ЭхоГСС с применением гиперэхоСочетание контрастирующих растворов позволя генных контрастов позволяет фрагментарно визуа ет максимально использовать достоинства каждого лизировать все отделы маточных труб в отличие от вида контраста и экономно расходовать дорогосто ЭхоГСС с использованием анэхогенной жидкости, ящ ий препарат Эховист-200 или Левовист, время когда определять просвет проходимых маточных действия которых после приготовления раствора труб практически невозможно. Таким образом, метод «двойного контрастирова исчисляется минутами (табл. 15.3). ния» позволяет оценить состояние полости матки с использованием анэхогенных контрастов, а прохо димости маточных труб — с гиперэхогенными. Следует начинать исследование с анэхогенного Таблица 15.3. Сравнительная характеристика использова контраста для выявления внутриматочной патоло ния анэхогенных и гиперэхогенных контрастов гии. После этого дополнительно вводят 15 мл ЭхоАнэхогенный Гиперэхогенный виста-200 или Левовиста, приготовленного непос Исследуемая область контраст контраст редственно перед инстилляцией, так как процесс разведения препарата вызывают растворение микро Полость матки: пузырьков, лежащих в основе гиперэхогенного акус + В * гиперплазия эндометрия тического эффекта. Малый просвет иглы и избыточ + • полип эндометрия ное давление на поршень шприца приводят к дефекту + • миома матки пузырьков, что превращает контраст в анэхогенный. + • внутренний эндометриоз. Как правило, галактоза не вызывает аллергических (я -■ + • синехии реакций, однако, гиперэхогенные контрасты не сле + • синдром Ашермана дует применять у женщин с галактоземией. + • двурогая матка Введение гиперэхогенного контраста позволяет + + • рудиментарный рог оценить интерстициальный отдел маточных труб. + • состоятельность рубца ■ + После фрагментарной визуализизации внутритуМаточные трубы барного потока (с применением допплерографии + ■. • интерстициальный отдел или без нее) констатируют поступление гиперэхо + • перешеечный отдел генного контраста в полость малого таза. Если не + • ампулярный отдел нарушено топографическое взаимоотношение ам — + Перитонеальные спайки пулярного отдела и яичника, то в «реальном режи Примечание.«+» преимущество визуализации;«-» — недоста ме» определяется поступление контраста на его по ток визуализации верхность. 1 1 19 26oV Диагностика перитонеальных спаек При проходимых маточных трубах и излитии жид кости в полость малого таза на анэхогенном фоне имеется возможность визуализировать перитоне альные спайки, которые могут влиять на перисталь тическую активность труб. Визуализация внутритубарных спаек при образовании ятрогенного сактос альпинкса, тем более в сочетании с наличием перитубарных спаек, позволяет обоснованно проводить оперативное вмешательство. Перитонеальные спайки имеют вид линейных гиперэхогенных структур различной толщины, со единяющих органы малого таза. Тонкие спайки органов малого таза визуализируются как паути ноподобные тяж и, пересекающие интраабдоминальную жидкость и совершающие медленные ко лебательные движения. При этом можно выделить трубы, матку и яичники, проверив их подвижность. Спайки, вызывающие неподвижность органов, кос венно оцениваются по динамике движений в зави симости от давления датчиком. Если орган непод вижен и не окружается жидкостью, возможно, он зафиксирован плотными спайками. Толстые спай ки необходимо дифференцировать со связочным аппаратом матки и яичников, для чего прослеж и вают их на всем протяж ении с определением места прикрепления. Большое количество анэхогенного контраста поз воляет обнаружить топографическое соотношение Рис. 15.30. Типичное топографическое взаимоотношение яичника (1) и маточной трубы (2), определяемое на фоне анэхогенного контраста в малом тазу: а — перитонеальная спайка (указана стрелкой); 6 — серозоцеле (указано стрелкой). (ТВ сканирование) Рис. 15.31. Ретроцервикальный эндометриоз: а — на задней поверхности матки в шеечно-перешеечной области имеется эндометриоидный инфильтрат (указан стрелкой), не спаянный с подлежащими тканями; б — эндометриоидные инфильтраты (указа ны стрелками) имеют связь с подлежащими тканями, что ограничивает подвижность матки при имитации двуручного исследо вания. (ТВ сканирование) 15■ Эхогистеросалъпингоскопия У 261 жидкости скопления ее в типичных местах не про воронки маточной трубы и яичника. Значительное расстояние между органами может служить пре исходит. Большое значение имеет длина маточных труб. пятствием процесса оплодотворения. Так, если трубы длинные, то они, как правило, чрез Наличие фиксированных участков жидкости, ток мерно извитые, имеют суженный просвет. В этих контраста в просвете трубы без четкого определе случаях истечение ультразвукового контраста из ма ния излития, неподвижные и далеко расположен точных труб значительно запаздывает, а пациентки ные друг от друга яичники и трубы, а также пери тонеальные спайки считаются патологией, несмот могут жаловаться на боли внизу живота. Не всегда удается визуализировать жидкость в ря на анатомическую проходимость маточных труб параовариальной области в связи с тем, что она (рис. 15.30). беспрепятственно стекает в позадиматочное про Создание искусственного асцита для обнаруже ния перитонеальных спаек требует 50-150 мл анэхо- странство. Кроме этого, топографическое несоот ветствие ампулярного отдела трубы и яичника не генной жидкости. Точность ЭхоГСС в выявлении перитонеальных спаек составляет 79,0%, чувстви позволяет определить контраст в параовариальной тельность — 75,8%, специфичность — 100%, пред области. Такие изменения являются самой частой сказательная ценность положительного результа ошибкой при проведении ЭхоГСС, так как одно та — 100%, предсказательная ценность отрицатель сторонняя непроходимость может быть принята за двухстороннюю и наоборот. ного результата g§jf 11,8% [353]. Наличие узловых образований миометрия, осо Появление анэхогенной жидкости в позадиматочном пространстве создает хорошие возможнос бенно расположенных по боковым стенкам матки ти для диагностики ретроцервикального эндомет или в области маточных углов, также изменяют про риоза и оценке распространения процесса на при странственное расположение труб. Узлы больших размеров могут сдавливать просвет трубы, симули легающую клетчатку (рис. 15.31). Дополнительную руя образование сактосальпинкса. информацию о подвижности матки относительно 2. Сопутствующая патология органов малого подлежащих тканей дает имитация двуручного ис таза следования. Одной из основных причин, ведущих к трубно Следует отметить, что ЭхоГСС практически без болезненна, особенно у пациенток с проходимы му ф актору бесплодия, является спаечный п р о цесс в малом тазу. Он может возникать как следс ми трубами, однако, 20-37% предъявляют жалобы твие перенесенной урогенитальной инф екции, ко на болезненные ощущения, среди которых сильные лита, энтерита, дизентерии, острого аппендицита, боли отмечаются у 2-4% женщин [61, 513,' 514]. Как правило, это связано с частичной или полной ок после хирургических операциях на органах брюш клюзией маточных труб, аномалиями развития мат ной полости и малого таза, а также при наруж ном эндометриозе. Выраженный спаечны й процесс ки, половым инфантилизмом, внутритубарными и перитонеальными спайками, а также с индивиду порой настолько изменяет топографию и анато мию маточны х труб, что чрезвы чайно сложно альными особенностями женщины. оценить результат проведения ЭхоГСС. Даже ис пользование гиперэхогенных контрастов сущ ест венно не помогает в таких ситуациях, так как он растекается в петлях киш ечника и не отличается по эхогенности от его серозного слоя. В подобных случаях можно поступить следующим образом. Первый вариант: если у пациентки нет болевого Накопленный за 8 лет проведения описываемой методики опыт на более чем 4 тыс. процедур поз синдрома, можно ввести дополнительно 40-50 мл воляет систематизировать ошибки и дать некото ж идкости и попросить ее сделать 10-15 прыж ков на месте (симптом «градусника»). Второй вари рые рекомендации по их предотвращению [6, 61, 62, ант — закончить инстилляцию ж идкости, п опро 515-518]. 1. Анатомо-топографические особенности мат сить пациентку спокойно походить в коридоре и через 20-30 мин исследовать область малого таза. ки и придатков Достоверным признаком проходимости маточ Третий вариант — прекратить исследование, рас ных труб является обнаружение свободной жидкос ценив результат как сомнительный и реком ендо вать ей лапароскопию . В первых 2-х случаях не ти в малом тазу или брюшной полости. Чаще всего возможно сказать какая из труб проходима, п о она скапливается в параовариальных или позадимаэтому, если обнаружена свободная ж идкость в T04HQM пространствах. В случаях расположения матки в retroflexio, ро малом тазу, в заключении следует написать, что имеется достоверная проходимость одной из м а тации матки вокруг своей оси, отклонения дна тела точных труб. Если введенны й контраст так и матки от средней линии часто наблюдается атипич не определяется, то нужно также рекомендовать ное расположение маточных труб. При излитии Ошибки при проведении эхогистеросальпингоскопии лапароскопию . Н еобходимо пом нить, что Эхо вист-200, Л евовист через 10-15 мин после разве дения идентичен анэхогенной жидкости. Вызывают сложности с интерпретацией результа тов наличие предшествующих серозоцеле. При пред варительном ультразвуковом исследовании следу ет решить вопрос о целесообразности проведения ЭхоГСС. Если перитонеальная киста небольших раз меров, то можно использовать гиперэхогенный конт раст, что позволит визуализировать его на анэхогенном фоне; если средний диаметр серозоцеле > 4-5 см, то от проведения ЭхоГСС лучше отказаться. Нередко встречаемое у женщин 30-40 лет расши рение сосудов малого таза как параметральных, так и параовариальных, могут симулировать сактосаль пинкс, что дифференцируется с помощью цветового картирования и ДГ, Количество перитонеальной жидкости подверже но колебаниям, увеличиваясь в периовуляторный период. Кроме этого, повышенная продукция пери тонеальной жидкости отмечается при различных за болеваниях кишечника. В этих случаях применение анэхогенных ультразвуковых контрастов не являет ся диагностически значимым и следует прибегать к гиперэхогенным растворам. с введением жидкости, а не с сердечными циклами или фазами дыхания. Для инстилляции контраста в полость матки чрезвычайно удобно использовать внутриматочные баллонные катетеры, которые обтурируют внут ренний зев и не требуются пулевые щипцы. Кроме этого, данный вид катетеров позволяет применять ТВ метод сканирования. Однако стоимость этого инструментария превышает 20 дол., но отечествен ные фирмы освоили выпуск, и качество соответс твует зарубежным аналогам. Использование тради ционного металлического катетера вызывает боле вой спазм устьев маточных труб на манипуляции пулевыми щипцами, необходимые для его введения, что, в свою очередь, может привести к неверному результату. 4. Нарушение методики проведения ЭхоГСС С целью предотвращения спазма устьев маточных труб, который может симулировать интерстициаль ную непроходимость, необходимо медленно вводить подогретый до 37 °С анэхогенный раствор и оцени вать состояние полости матки. При интерстициальной непроходимости инс тилляция более 5-7 мл жидкости вызывает вы раженный болевой синдром. В этом случае, вы 3. Отсутствие возможности использовать сов ждав 15 мин, необходимо сделать пробное вве ременные сканеры, эффективные диагностичес дение 1-2 мл контраста. Отсутствие затруднения кие растворы и удобный вспомогательный инс введения жидкости без нарастания болезненных трумент ощущений говорит в пользу имевшего место спаз При проведении ЭхоГСС предпочтительнее ис ма устьев маточных труб и целесообразности даль пользовать ТВ доступ, позволяющий фиксировать нейшего использования дорогостоящего гиперэхо истечение жидкости в параовариальное пространс генного контраста. тво, которое не всегда четко визуализируется при Заслуживает внимания фактор времени, в тече ТА методе сканирования. Кроме этого, примене ние которого можно судить о результатах прове ние ТВ датчика необходимо для четкой визуализа денного исследования. Так, по мнению U. Deichert ции расширенной эхоконтрастом полости матки и и Е D egenhardt обычно процедура продолж ает дифференциации имеющейся внутриматочной па ся 10-15 мин [519, 520]. Этого времени достаточ тологии. но только в случае двухсторонней проходимости. Недостатком ТА метода является также напол Если же имеется спазм устьев фаллопиевых труб ненный мочевой пузырь, который, в свою очередь, или одно- или двухсторонняя непроходимость их, доставляет дополнительные болевые ощущения во то необходимо выждать 10-15 мин после введения время проведения процедуры. первых 3-5 мл контраста. Таким образом, суммар В случае расш ирения параовариальных или па ное время проведения исследования увеличивается раметральных сосудов и исключения образования до 30-40 мин. сактосальпинкса приходится прибегать к цветово Необходимо отметить, что при образовании сак му допплеровскому картированию «подозритель тосальпинкса целесообразно проводить контроль ного» образования. Наличие или отсутствие ти ное исследование спустя 20-30 мин после окончания пичных допплерографических артериальных или процедуры, так как возможен и лечебный эффект от венозных кривых скоростей кровотока позволя проведения ЭхоГСС. Нами были зафиксированы в ют определить характер анатомической структуры 5,8% случаев обнаружения окклюзии в ампулярных жидкостного образования. Также можно использо отделах маточных труб, но, спустя 20-30 мин, сакто вать следующий дифференциально-диагностичессальпинкс обнаружен не был, и определялась сво кий прием: используя спектральную ДГ при пос бодная жидкость в позадиматочном пространстве. тавленном контрольном объеме в «сомнительном» В некоторых случаях попытка проведения ЭхоГСС сосуде небольшими порциями вводить эхоконтраст. может оказаться безуспешной: В случае имеющегося сактосальпинкса порционное 1) из-за облитерации цервикального канала; введение будет фиксироваться «рваной» кривой, 2) вследствие вы раж енной истм ико-цервикальпохожей на венозную и совпадающей по времени ной недостаточности (необходимо повторить 15. Эхогистеросалъпингоскопия исследование в конце II фазы цикла и, если необ ходимо, на фоне спазмолитических препаратов); 3) при выраженной спаечной болезни; 4) при наличии множественной миомы матки боль ших размеров с субсерозным расположением уз лов. Осложнения при проведении эхогистеросальпингоскопии Имеется ряд осложнений, развитие которых воз можно при проведении ЭхоГСС, включающие: 1. Обострение или генерализация воспалительных заболеваний органов малого таза после проведе ния процедуры. 2. Осложнения, связанные с несоблюдением проти вопоказаний к ЭхоГСС. 3. Ретроградный заброс неопластичного эпителия в перитонеальную полость. 4. Перфорация матки. 5. Острая проходящая боль. 6. Перитонеальная реакция. Для предупреждения обострения воспалитель ных процессов органов малого таза необходимо провести качественное лабораторное обследование перед предполагаемой процедурой, а в ходе иссле дования строго соблюдать правила асептики и ан тисептики. Как правило, отсутствие клинико-ла бораторных признаков воспалительного процесса репродуктивного тракта позволяет не проводить превентивную антибактериальную терапию. Про филактической мерой является отказ от ЭхоГСС во время обострения хронических заболеваний, а также острых респираторных расстройств, вклю чая период реконвалесценции, при которых снижен иммунитет. Противопоказанием для проведения ЭхоГСС яв ляется объемная патология придатков. Дополни тельная порция контрастного вещества, попадаю щего в имеющийся сактосальпинкс, может привести к перфорации трубы и генерализации воспалитель ного процесса. Наличие ретенционных кист яич ников диаметром более 4 см имеют риск на апоп лексию и кровотечение, что может спровоцировать ЭхоГСС. При подозрении на истинную опухоль яич ника или маточной трубы приоритет имеет эндоско пия, так как новообразование диагностированной гистологической структуры существенно влияет на тактику ведения пациентки при планировании бе ременности. Маточные кровотечения и кровомазание у ж ен щин репродуктивного возраста имеют различный генез, в том числе являются признаком осложнения течения беременности в I триместре. В связи с этим при подозрении на беременность рекомендуется проведение лабораторного теста на хорионический -/263 гонадотропин и тщательное ультразвуковое иследование. Не следует вводить жидкость в полость мат ки на фоне кровянистых выделений также с целью профилактики наружного эндометриоза. В постменопаузе кровомазание часто сопровож дает рак эндометрия, диагностика которого при ЭхоГСС без возможности проведения биопсии для гистологического исследования сомнительна и риск манипуляционного распространения опухолевой болезни по брюшине не оправдан. _i Применяемые для ЭхоГСС катетеры достаточ но эластичны, чтобы не перфорировать нормаль ную матку, но внутриматочная инфузия может вы явить дефект миометрия, произведенный другими инструментами. При диагностике такого осложне ния процедуру необходимо немедленно прекратить во избежание дальнейшей травмы. Эти же предо сторожности должны быть соблюдены при обсле довании женщин после операций, в том числе ке сарева сечения, для определения состояния рубца. Как только визуализировалась ниша, инстилляция должна заканчиваться, так как истинные размеры дефекта существенно не влияют на принятие реше ния клиницистом. Все манипуляции с шейкой матки надо проводить предельно осторожно, особенно, если нет возмож ности использовать пластиковые катетеры и прихо дится прибегать к металлическим. В случае церви кального стеноза удобно использовать зонд для м о чевого пузыря или слезных протоков при хорошем освещении и обезболивании шейки. Первое дейс твие — использовать бранши зеркала или надавли вание на дно матки через переднюю брюшную стен ку для выпрямления шеечно-маточного угла. В более сложных случаях иногда требуется расширитель цер викального канала. Баллонный катетер обеспечива ет расширение цервикального канала путем посте пенного наполнения баллона по мере продвижения вглубь шейки. С целью предотвращения перфора ции необходимо одновременно проводить ТА скани рование для определения направления проводника. С целью предупреждения выраженных болевых реакций целесообразно применять премедикацию анальгетиками и спазмолитиками у эмоционально лабильных женщин, а также у пациенток с первич ным бесплодием и половым инфантилизмом. Как правило, боли отмечаются у пациенток с ок клюзией маточных труб, при этом, чем болезненнее процедура, тем больше вероятность двухсторон ней интерстициальной непроходимости. Со слов пациенток, частота болезненных ощущений в ходе ЭхоГСС отмечалась реже, чем при рентгеновской гистеросальпингографии (ГСГ). По-видимому, это связано с тем, что используется контрастное вещест во, вязкость которого ниже вводимого при ГСГ. Сле дует помнить, что применение пулевых щипцов для фиксации шейки матки и расширителей Гегара мо гут вызвать болевую реакцию. Во избежание спазма устьев необходимо вводить катетер в матку, а также начинать инфузию мед ленно и осторожно. Движения катетера в дне по лости вызывают болезненность у пациентки. Если попросить пациентку кашлять во время заполне ния баллона жидкостью, то это может предотвра тить спазм. Атрофия влагалища и шейки матки у женщин в постменопаузе может вызвать боли и затруднить введение зеркала, не говоря о цервикальном кате тере. Предварительное введение во влагалище в те чение 2-х недель эстроген-содержащего крема или свечей в терапевтической дозе сделает возможным и более комфортным проведение процедуры. Перитонеальные реакции возникают вследствие раздражения брюшины жидкостью, поступающей через проходимые маточные трубы, и обычно со провождаются жалобами на чувство жара, тошноты или обмороками. В таком случае процедуру следует немедленно прекратить, выждать 20-30 мин и про должать только в том случае, если общее состояние нормализовалось и не ухудшается при повторном пробном введении контраста. Таким образом, накопленный опыт позволяет считать ЭхоГСС достаточно надежным методом определения проходимости маточных труб, диа гностики внутриматочной патологии и спаечного процесса малого таза. Данная методика может ис пользоваться как в стационаре, так и амбулаторно. В случаях соблюдения всех правил проведения, ос ложнения сводятся к минимуму. ЭхоГСС позволяет отбирать пациенток для последующих инвазивных процедур, таких как лапароскопия и гистероскопия, что делает более обоснованным направление на опе ративное лечение, а также тех методов диагностики, где имеется ионизирующее излучение. Приложение Протоколы заключений ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии В настоящее время нет утвержденной Министерс твом Здравоохранения формы протокола ультразву ковой диагностики органов малого таза. Тем не ме нее, врач, проводивший исследование, должен со ставить его таким образом, чтобы описание эхогра фических изменений соответствовало заключению, а в последующем можно было оценить динамику. Значительно облегчает задачу использование персо нального компьютера, в котором имеется заготов ленный протокол, подробно отражающий норму, с коррекцией для конкретной пациентки. Копия про токола должна храниться в архиве лечебного учреж дения, так как является юридическим документом. Кроме паспортных данных, в протоколе исследо вания органов малого таза обязательно должен быть указан день менструального цикла или количество лет менопаузы, так как эти сведения, наряду с воз растом, являются отправным пунктом для оценки нормального состояния матки и яичников, а также многих гинекологических заболеваний. Целесообразно указывать модель и фирму-производитель ультразвукового сканера, на котором про ведено исследование, так как выявление некоторой патологии возможно только на приборах экспертно го класса, что в случае расхождения в диагнозе или судебных разбирательств позволит медицинскому эксперту объективно составить заключение. Протокол должен заканчиваться не только под писью, но и фамилией, именем и отчеством вра ча и, желательно, его телефоном. Эти данные могут потребоваться коллегам для возможных выяснений подробностей. ПРОТОКОЛ проведения ультразвукового исследования органов малого таза у женщин (на бланке лечебного учреждения) Ф амилия, имя, отчество ______________________________________________ __________________________ ;— :— Возраст ______________ Д ень м енструального цикла (или количество лет м е н о п а у зы )._________________________ Исследование пр о ве д е но на ультразвуковом аппарате (название модели и фирмы) с использовани ем трансаб д о м и н а л ь н о го датчика 3,5 МГц и тр а н сва гин а л ьн о го датчика (указывается его частота). Тело м а тки размерами: д л и н а __мм, переднезадний размер мм, ш и р и н а __ мм (или дается объем тела матки), располож ено срединно, в an te fle xio (retroflexio), ко нтур ы четкие, ровны е, структура м иом етрия однородная. Э нд о м етр и й (или М-эхо) тол щ и но й \__мм, эхогенность и стр уктур а соответствую т дню м е нстр уа льн о го цикла (или длительности менопаузы для ж енщ ин постм енопаузал ьного периода). Ш ейка м а тки пр а вильно й формы, располож ена срединно, ко н тур ы четкие, ровны е, стр уктур а м ы ш е ч но го слоя одн о родная, ц е р в ика л ьны й канал сомкнут, линия см ы кания четкая, ровная, эн д о ц е р в и кс о д н о р о д н о й с тр укту ры, т о л щ и н о й __‘ мм. Правы й я и ч н и к р а зм е р а м и _. м м Я Н м м .Р мм (или дается объем), располож ен в ти п и ч н о м месте, по д виж н ы й, ко н тур ы четкие, ровны е, стром а о д н о р о д н о й стр уктур ы , ф олликулы располож ены по периф ерии, в одн ом сре зе не б о л е е __ф олликулов с м аксим альны м д и а м е тр о м __ мм. Л евы й я и ч н и к разм ерам и м мм, щ . мм, мм (или дается объем), располож ен в ти п и ч н о м месте, подвиж н ы й, ко н тур ы четкие, ровны е, стром а о д н о р о д н о й стр уктур ы , ф олликулы располож ены по периф ерии, в одн ом сре зе не б о л е е __ф олликулов с максим альны м д и а м е тр о м __ мм. С вободной ж и д ко с ти в малом тазу нет. Л имф атические узлы м алого таза не визуализирую тся. Заклю чение: У льтразвуковой патологии не выявлено. Дата п роведения исследования ____________________ Ф амилия, имя, отчество и раб о чий телефон врача, п р о в о д ив ш е го исследование П одпись врача 266^V Предлагаемый протокол отражает нормальную ультразвуковую анатомию матки и яичников. В тех случаях, когда обнаруживается патология, она долж на быть описана подробно. Для объемного образования указывается: • локализация; • форма (округлая, овальная, неправильная); • контуры (четкие, нечеткие, фрагментарно чет кие); • граница (ровная, неровная); • размеры (средний диаметр, высчитанный из трех взаимно-перпендикулярных размеров или объем); • структура (гомогенная, гетерогенная: кистозная, солидная, кистозно-солидная); • эхогенность (анэхогенное, изоэхогенное, гипе рэхогенное, если есть специфические эхографи ческие феномены, то они тоже указываются); • при проведении ЦДГ отмечается тип васкуляри зации патологического образования (перифери ческая, васкуляризация внутреннего содержимо го, смешанная васкуляризация); • степень васкуляризации (аваскулярное, умерен ная васкуляризация, гиперваскулярное); • анатомическая принадлежность сосудов (артери альные, венозные); • минимальное и максимальное значение индексов сосудистого сопротивления; • если удалось получить КСК с соблюдением угла инсонации, то отмечается MAC и МВС. Для диффузного поражения указывается: • локализация; • структура, эхогенность и размеры патологичес ких включений; • при проведении ЦДГ отмечается наличие васку ляризации в патологических очагах и, если она обнаружена, то указываются количественные ха рактеристики. Заключение строится по принципу формирования клинического диагноза: на первое место ставится на иболее клинически значимое выявленное заболева ние. Если обнаружены признаки равнозначных забо леваний, то первым должно быть то, которое имеется в направительном диагнозе или требующее хирурги ческого вмешательства. В тех случаях, когда не вы явлено эхографических признаков направительного диагноза, это должно быть указано в заключении. При наличии протоколов предыдущих исследова ний врач ультразвуковой диагностики должен оце нить динамику патологических изменений, отразив эти данные в своем заключении. ПРОТОКОЛ проведения эхогистеросальпингоскопии (на бланке лечебного учреждения) Ф амилия, имя, о т ч е с т в о ___ __________ ■ ______________________ ;______________________:______ .. . Возраст ______________ Д ень м енструального ц и кл а_____________ При п рове д е ни и исследования прим енялся внутрим аточны й катетер т и п а ____________________________ ;_____ под трансвагинальны м (трансабдом инальны м) эхограф ическим контролем . При в в е д е н и и ___ мл сте р и льн о го раствора ф урацилина (1:5000) внутр им а то чно й патологии не вы явлено. (Если выявлена, то указы вается локализация, размер и дается эхограф ическое описа ни е па то л о ги че ско го о б ра зова ния). Для ко нтр а стир о ва н ия маточны х труб исследование п р о д о л ж е н о с п р и м е не н ие м Эховиста-200 в кол и че с тве 15 мл, введение ко то р о го м алоболезненно. Ф р а гм е нта р но визуализирую тся просветы о б е их м аточны х труб, ги пе р эхо ге н н ы й ко нтр а ст ч е р е з ___ м и н ут определяется в обеих п араоварильны х областях и позадим аточном пространстве. (Если образовался гидр о са льпи нкс, то описы ваю т его по всем правилам, пр иняты м в эхограф ии. Если для дальнейш его введения использовали анэхогенны й контраст, ко то р ы й поступил в б р ю ш ную полость и на его фоне визуализирую тся перитонеальны е спайки, то это указывается в протоколе). На исследование и з р а с х о д о в а н о ___ мл контраста (сумм арное количество). П рем едикация не проводилась. (Если проводилась, то указы ваю тся препараты и д о зи р о в ки ). О сл ож нений не было. (Если были, то д о л ж но быть по д р о б но е оп иса ни е кл и н и ч е с ки х пр о явл е ний , про вед е нн ы х м е р о п р и я ти й и исход). Заклю чение: Анатом ическая п роходим ость обеих м аточны х труб. (Если какая-ли бо труба непроходим а, то указывается ур о в е нь о ккл ю зи и . Также в закл ю че ни е вы носится визу ализация внутр итуб а р ны х и перитонеальны х спаек. В тех случаях, когда вы явилось топогр а ф иче ское несоот ветствие м еж ду в о р о н ко й м аточной трубы и я и ч н и ко м или внутрим аточная патология, это д о л ж н о быть отра ж е н о в пр о то ко л е и заклю чении). Дата п роведения и с с л е д о в а н и я __________________________ _ Ф ам илии, имена, отчества и рабочие телефоны в р а ч е й _______________________________________ П одписи врачей - - У 267 Список литературы 1. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М.: Меди цина, 1973. — Т. 2. — 468 с. 2. Гинекология от десяти учителей / Под ред. С. Кэмпделла и Э. Монга. / Пер. с англ, / Под ред. В.И.Кулакова. — М.:МИА, 2003.,^ 309 с. 3. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в ги некологии. — М.: Медицина, 1990. — 221 с. 4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д, Трансвагинальная эхография: Атлас. — М: Медицина, 2001..— 154 с. 5. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинеко логии. — М.: Видар, 1997. —? 184 с. 6. Клиническое руководство по ультразвуковой диагнос тике / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. — М.: Видар, 1997. — Т.З. — 320 с. 7. Kurjak A., Kupesic S. An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition.jj^i New York. London: The Parthenon pub lishing group, 2000. — 205 p. 8. Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологи ческой практике. CD. — М., 2002. 9.Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки). — Киев: Заповгг, 2003. — Ч. 1. — 303 с. Ю.Осадчая О.В., Лысенко О.В. Нарушения менструаль ного цикла. — М.; СПб.: Диля, 2003. — 95 с. 11. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинеко логия. — СПб.: Сотис, 1995.»» 223 с. 12. Репродуктивная эндокринология /Под ред. • С.К. Йена, Р.Б. Джаффе / Пер. англ. / Под ред. И.И. Дедова. — М: Ме дицина, 1998. -г™Т.1. — 704 с. 13. Гинекология: Практикум / Под ред. В.Е. Радзинского. М.: РУДН, 2003. 577 с. 14.MerzE., Miric-Tesanic С., BahlmannF. et al. Sonographic size of uterus and ovaries in pre- and postmenopausal women // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1996. -rf V. 7 (1). — P. 38-41. 15. Campbell S., GoessensL., GoswamyR. et al. Real-time trasonography for determination of ovarian morphology and volume. A possible early screening test for ovarian cancer? II Lancet — 1982. — V. 1. — № 8269. — P. 425-426. 16. Pardo J., Kaplan B„ Rosenberg C. et al. A modified trans vaginal sonographic technique for better ovarian evaluation // J. Clin. Ultrasound. — 1993.- ^— V, 21 (8). — P. 503-505. 17. Лапароскопия в гинекологии / Под ред. Г.М. Савель евой, И.В. Федоровой. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. — С. 140-159. 18. Федорова Е.В. Возможности трасвагинальной эхог рафии, цветового допплеровского картирования и допплерометрии в диагностике гиперпластических процессов эн дометрия и оценке эффективности проводимого лечения: Д исс.... канд. мед. наук. — М.: ММ А, 2000. — 113 с. 19. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового доппле ровского картирования и допплерометрии в гинекологии, щ М.: Видар-М, 2002. — 98 с. 20. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансва гинальная эхография. — М., 1994-jjj-183 с. 21. A Color Atlas of Doppler Ultrasonography in Obstet rics / Ed. by K. Harrington, S. Campbell. — London-Boston-Melbourne-Auckland: Edward Arnold, 1995. P. 1-46. 22. Рымашевский H.B., Маркина B.B., Волков A.E. и др. Ва рикозная болезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин*»- Ростов н/Д: РГМУ 2000. — 163 с. 23. Буланов М.Н. Особенности эхоструктуры и гемодина мики шейки матки при карциноме in situ // Ультразв. и фун кциональная диагностика. — 2002. — №4. — С, 33-39. 24. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. — М.: Видар, 2000. ^ 112 с. 25. Допплерография в гинекологии / Под ред. Б.И. Зыкина, М.В. Медведева..— М.: Реальное время, 2000. — 149 с. 26. Трансвагинальный цветовой допплер: бесплодие, вспо могательная репродукция, акушерство / Под ред. А. Курьяка, А. Михайлова, С. Купешич..*|^СПб.: Петрополис, 200 L - 294 с. 27. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клини ческие лекции по гинекологической эндокринологии. — М.: МИА, 2001. — 247 с. 28. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология{^йЗ-е изд., перераб. и доп. — М.: МИА, 2003. — 560 с. 29.Sharara F.I. Complete uterine septum with cervical dupli cation, longitudinal vaginal septum and duplication of a renal collecting system. A case report // J. Reprod. Med. — 1998. — V. 43 (12). — P. 1055-1059. 30. Burne J., Nussbaum-Blask A., Taylor W.S. et al. Prevalence of Mullerian duct anomalies detected at ultrasound // Am. J. Med. Genet. — 2000. — V. 4:94 (1). — P. 9-12. 31.Maubon A., de Graef М., Courtieu C. et al. Imaging of gyne cologic malformations // J. Radiol. — 2001. — V. 82(12 Pt 2). — P. 1783-1791. 32. Дуда Вл.И., Дуда В.И., Дуда И.В. Гинекология: Учеб. пособиеад- Минск: Интерпрессервис-Книжный дом, 2002. ™ 592 с. 33. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. / Ed. by P.W. Callen.^j- 4-th ed. — Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders Company, 2000. — ul 1078 p. 34. Cooney M.J., Benson C.B., Doubilet P.M. Outcome of preg nancies in women with uterine duplication anomalies I I ]. Clin. Ultrasound, fr f 1998.«р- V. 26 (1). — P. 3-6. 35. Zydowicz-Mucha E„ Palatinski A., Grusczynska J., Zavalski W. The case of uterus unicornis with rudimentary horn in a 15-years-old girl // Ginecol. Pol. — 1999. — V. 70 (5). — P. 288-291. 36. Chou M.M., Ho E.S., Lin S.K. et al. Term pregnancy in a noncommunicating rudimentary horn of an unicornuate uterus: a case report // Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). — 1999. — V. 62 (6). -&,P. 383-387. 37. Smolders D., Deckers F., Pouillon M. Et al. Ectopic preg nancy within a rudimentary horn in a case of unicornuate uterus // Eur. Radiol. — 2002. — V. 12 ( l) j^ - P. 121-124. 38. Daskalakis G., PilalisA,, LykeridouK., AntsaklisA. Rup ture of noncommunicating rudimentary horn pregnancy // Ob stet. Gynecol. — 2002. — V. 100 (5 Pt. 2). — P. 1108-1110. 39. Shukunami K., Tsunezawa W„ Kotsuji F. U nicornuate uterus with a noncommunicating cavitary, laterally dislocated rudimentary horn presenting with adenomyosis, associated with ipsilateral renal agenesis // Arch. Gynecol. Obstet. -jgj 2000. V. 264 (2). — P. 88-89. 2 б в \. 40. Sherer D.M., Lysikiewicz A.J. Doppler flow velosimetry as 59. Siddiqui M.N., Mia М.А., Perveen R. et al. Turner syn sisted diagnosis of an intrauterine synechia during pregnancy f t drome: a case of gonadal dysgenesis // Mymensingh Med. J. — Am. J. Perinatal. — 2002. — V. 19 (8). — P. 421-426. 2002. — V. 11 (2). — P. 122-124. 41. Козлова С.И., Демикова H.C., С емановаЕ., Блинни 60. Bugmann P., Hanquinet S., Brudler M.A. et al. Intestinal кова О.Е. Наследственные синдромы и медико-генети obstruction caused by an ectopic fallopian tube in a child: case ческое консультирование: Атлас-справочник. — 2-е изд., report and literature review // J. Pediatr. Surg. — 2001. — V. 36 доп. — М.: Практика, 1996. — 416 с. (3). ■ P. 508-510. 42. Colacurci N., De Franeiscis P., Fornaro F. et al. The sig 61. Озерская И.А. Контрастная эхогистеросальпингосnificance of hysteroscopic treatment of congenital uterine mal копия в диагностике трубно-маточного фактора бесплодия: formations Ц Reprod. Biomed. Online. ^ 2002. — V. 4. Щ. Д и с с . к а н д . мед. наук. М., 1999. — 77 с. Suppl. 3. — P. 52-54. 62. Озерская И.А. Ошибки и осложнения при проведении 43. Cabra Zurita R„ Munuzuri F., Benitez E.A., Barroso G. эхогистеросальпингоскопии // Ультразв. диагностика. — Congenital absence of the vagina. Mayer-Rokitansky-Kuster2000. — № 4. — С. 24 28. Hauser syndrome. Presentation of a case and review of the liter 63. Korbin C.D., Brown D.L., Welch W.R. Paraovarian cystadature // Ginecol. Obstet. Мех. -ЭЙ1998. — V 66. — P. 354-357. enomas and cystadenofibromas: sonographic characteristics in 44. Carranza-Lira S., Forbin K„ Martinez-Chequer J.C. Roki14 cases // Radiology. ^ 1998. — Щ 208 (2 )Й - P.459-462. tansky syndrome and MURCS association-clinical features and 64. Sheih C.P., Li Y.W, Liao Y.J. et al. Diagnosing the combi basis for diagnosis // Int. J. Fertil. Womens Med. — 1999. — nation of renal dysgenesis, Gartner's duct cyst and ipsilateral V. 44(5)fe- P. 250-255. mullerian duct obstruction // J. tlrol. — 1998. - V. 159 (1). — 45. Sidibe S., Kane М., Keita A., Traore I. Atypical forms of P. 217-221. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome: role of echocar 65. Lopez-Rasines G., Abascal F., Calabia A. Transrectal sodiography // J. Radiol. — 1999. •••- V. 80(9). P. 948-950. nography in the assessment of vaginal pathology: a prelimi 46. Anthuber S., Strauss A., Anthuber С., Hepp H. [Abnormal nary study W J. Clin. Ultrasound. — 1998. Ш- V. 26 (7). — ities of external and internal genitalia] // Gynakol. GeburtshilP. 353-356. fliche Rundsch. — 2003. — V 43(3). — P. 136-145. 66. Ohya I. Tsunoda S., Arii S., Iwai T. Diagnosis and treat 47. Кулаков В.И., Кузнецова M.H., Мартыш H.C. Ультра ment for persistent Gartner duct cyst in an infant: A case re звуковая диагностика в гинекологии детского и подростко p o r t// J. Pediatr. Surg. Ш 2002, — V. 37 (4). 1ft- P. 4. вого возраста. — М.: Медицина, 1994. — 110 с. 67.Kalva S.P., Rammurti S., Subbarao D. et al. Small uretero 48. Saadi N., Outifa М., Belghiti L. et al. Uterine leiomyoma cele-like Gartner's duct cyst associated with ipsilateral renal in a patient with Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. Report aplasia: a case report // Australas RadioL — 2001. — V. 45 (1). Ц of a case // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). — 1999. — P, 62-63. V. 28(2).'— P. 165-167. 68. Llauger J., Palmer J„ Perez C. et al. The normal and 49. Schult М., Wolters H.H., Lelle R.J. et al. Outcome of sur pathologic ischiorectal fossa at CT and MR i m a g i n g // Radio gical intervention for rectoneovaginal fistulas in Mayer-Rokigraphics, -*51998. — V. 18 (1). —<P. 61-82. tansky-Kuester-Hauser syndrome // World J. Surg. — 2001. — 69.Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — СПб.: V 25(4). P. 438-440. Фолиант, 2002. Я 542 с. 50. Fedele L., Portuese A., Bianchi S. et al. Transrectal ultraso 70. Практическая гинекология / Под ред. В.И. Кулакова nography in the assessment of congenital vaginal canalization В.Н. Прилепской. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, defects // Hum. Reprod. — 1999. — V. 14(2). •• P. 359-362. 2002. — 720 с, 51.Timor-Tritsch I.E., Monteagudo A., Rebarber A. et al. 71. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. — Transrectal scanning: an alternative when transvaginal scan 2-е изд, перераб. и дой. Минск: Беларусь, 1994. — 432 с. ning is not feasible // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2003. — 72.1[обединский Н.М., Федорова Е.В., Хохлова И.Д., Лип ' V. 21(5). — P. 473-479. ман А.Д. Особенности внутриматочного кровотока при ги52. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Мурватов К.Д., Мака перплазии эндометрия по данным цветового допплеровс ренко В.Н. Спиральная компьютерная томография в гине кого картирования и допплерографии // Ультразв. диагнос кологии. — М.: Антидор, 2001, — 288 С. тика. — 2000. — № 4. Ш 0 18-23. 53. Rzymski P., Szpakowska-Rzymska I., Yubi R. et al. [Coex 73. Озерская И.А., Белоусов М.А., Щеглова Е.А., Агеева М.И. istence of female sexual organ malformation and urinary tract Эхографические и морфологические корреляции гиперanomalies] // Ginekol. Pol. — 2001. — V. 72(2). — P. 67-72. пластических процессов эндометрия // Ультразв. и функци 54. Beaulieu S., Boucher L., Lecompte M„ Benard F. Fluorineональная диагностика. — 2002. — № М Я С. 45-50. 18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography corre 74. Демидов В.Н., Гус А.Й. Патология полости матки и lated with computed tomographic scan and magnetic resonance эндометрия. ВМК.: Практ. пособие: Вып. З .'М - М., 2 0 0 l | t J imaging in a case of hematometrocolpos // Clin. Nucl. Med. — 138 с. 2000. — V. 25(6), Л- P. 486-487. 75. Лютая Е.Д. Комбинированное применение эхографии 55. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и под и магнитно-резонансной томографии у больных с патоло ростков. — 2-е изд., перераб. — М.: МИА, 2001. — 287 с. гией эндометрия ([ Ультразв. и функциональная диагнос 56. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. тика. — 2002. — N‘>2. —С. 157. Е.М. Вихляевой. — 3-е изд. — М.: МИА, 2002. Щ. 768 с. 76. Табакман Ю.Ю., Леонова Н.В., Солопова А.Г. и др. 57. Lang I.M., Babyn P., Olivar G.D. MR imaging of pedi Асимптомная гиперплазия эндометрия. Сопоставление atric uterovaginal anomalies // Pediatr. Radiol. — 1999. — V. 29 данных эхографии и биопсии: Тез, докл. IV Съезда рос. ас (3). — P. 163-170. социации специалистов ультразвуковой диагностики в ме 58. Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Щербина H.A., дицине. — М., 2003. — С. 25. Юровская В.П. Гинекология. — 2-е изд., доп. и перераб. — 77. Bakour S.H., Dwarakanath L.S., Khan K.S, et al. The di Ростов н/Д: Феникс, 2002. SS 572 с. agnostic accuracy of ultrasound scan in predicting endometrial Список литературы hyp erp lasia a n d cancer in p o stm en o p a u sa l bleeding / / A cta O bstet. G ynecolJ^f- Scand., 1999. — V. 78 (5) n P. 447-451. 7 8 .K re m e r C. D uffy. S. A ra n d o m iz e d c o n tro lled tria l co m p a rin g transvaginal, o u tp atien t hysteroscopy a n d biopsy w ith in p a tie n t hysteroscopy a n d curettage // Br. J. O bstet. G ynaecology ] 1999. — V. 106 (12). — P. 1259-1264. 7 9 .K u rja k A., K upesic S. B enign u terin e co n d itio n s / Ed. by A .K u rja k //A n Atlas o f T ransvaginal C olor D oppler, — C arnforth, UK: T h e P a rth e n o n P ublishing G roup, 1994. — P. 247-317. 8 0.W ojtynek P., Lojko М ., M alenczyk M . T ransvagynal son o g ra p h y a n d hysteroscopy in th e diagnosis o f e n d o m e tria l ab n o r m alities in th e p o stm en o p a u sa l w om en / / A bstract b o o k o f 14-th C ongtess o f E uropean F ederation o f Societies for U ltraso u n d in M edicine a n d Biology. - ^ W arsaw, 4 —7 -th July, 2002. -^ P . 211. 8 1 ,S h eth S., H a m p er V.M., M cC ollum M .E. et al. E n d o m etrial b lo o d flow analysis in p o stm en o p a u sa l w om en: can it help dif ferentiate b e n ig n fro m m alig n an t causes o f en d o m etrial th ic k en in g / / Radiology, 1995. — V. 195. — P. 661-665. 82. C asp i B„ A p p e lm a n Z „ G o ld c h m it M . e t al. U ltra s o u n d O bstet. G ynecol.— 2000. — V. 15 (4). -Й P. 327-330. 83. К р а сн о п о л ь с к и й В.И., Б ел оусов M .A ., Т и тч ен к о J IM ., Дуб H.B. Т рехм ерная эх о гр аф и я — н о в ы й м етод у л ьтразву к о в о й д и агн о с ти к и / / У ЗД в акуш ерстве, гинекологии, п ед и а тр и и . — 1999. — Т. 7.Ы - Na 1. — С. 2 7 -3 4 . 84. Г аж онова В.Е., К у р ган с к ая Т.С., С о к о л ь с к а я Е.В. и др. Т рехм ерная эх о гр аф и я в д и агн ости к е в н у тр и м ато ч н о й п атол оги и у ж ен щ и н с м ато ч н ы м кров о теч ен и ем / / Ульт р азв . и ф у н к ц и о н а л ьн а я ди агностика. — 2002. ш ;№ 4. ~ С . 4 0 -4 7 . 85. Гаж онова В.Е., С окол ьская Е.В., Зуб арев А.В. и др. Т рех м ер н ая эх о гр аф и я в д и агн ости к е патол оги и эн д о м етр и я и п о л о с ти м атк и // У льтразв. и ф у н к ц и о н а л ьн а я ди агнос 93.Jarvela I., T ekay A., S antala М ., Jouppila — P. T h e rm a l b allo o n e n d o m e tria l ablation th e ra p y induces a rise in u terin e b lo o d flow im pedance: a ra n d o m ize d p rospective color D o p p ler study / / U ltrasu u n d O bstet. G ynecol. — 2001.— V. 17 (1). — P. 65-70. 9 4 .B ak o u r S.H., D w ara k an a th L.S„ K h an K. et al. T h e d iag n o stic accu racy o f u ltra so u n d scan in p re d ic tin g e n d o m e tria l hyperplasia a n d cancer in p o stm en o p a u sa l bleed in g I / O bstet. G ynecol. Scand. — 1999. V. 78 (5). — P. 447-451. 9 5 .F isto n ic I., H o d e k B., K laric P.et al. T ran sv ag in al s o n o graphic assessm ent o f p re m a lig n a n t a n d m alig n an t changes in th e e n d o m e triu m in p o stm en o p a u sa l bleed in g / / J. C lin. U ltra sound. — 1997, — V. 25 ( 8 ) g |J P . 431-435. 9 6 .B ran d n e r P., N eis K.J. D iagnosis o f e n d o m e tria l c an cer a n d its p recu rso rs / / C ontrib. G ynecol. O bstet. — 2000. - V. 20. — P. 27-40. 97. C h eu n g A .— P. U ltraso u n d a n d m e n s tru a l h isto ry in p re d ictin g e n d o m e tria l h y perplasia in polycystic o vary sy n d ro m e // O bstet. G ynecol. — 2001; V 98 (2).«* P. 325-331. 98. B riley М ., L indsell D.R. T h e ro le o f tra n sv a g in a l u ltra so u n d in th e investigation o f w o m e n w ith p o st-m en o p a u sa l b leeding / / d i n . RadioL 1998. — V 53 (7)1 P. 502-505. 99. П р о с к у р я к о в а O.B. П р о г н о с т и ч е с к о е зн ач ен и е в н у т р и м ато ч н о й ж и д к о с ти в п о стм ен о п ау зал ьн о м п ериоде // Э х о г р а ф и я .« - 2002,— Т. 3. 1. — С. 89-93. 100.K rissi Н „ Bar H ava I., O rvieto R., L evy Т., B en Rafael Z. E n d o m e tria l carcin o m a in a p o st-m en o p a u sa l w o m a n w ith atro p h ic e n d o m e triu m a n d in tra -ca v ita ry fluid: a case re p o rt // Eur. J. O bstet. Gynecol. R eprod. Biol. — 1998, — V. 77 (2). ** P. 245-247,, 101. М а к си м о в а H .A . Н е к о то р ы е а сп е к ты у л ь т р а з в у к о в о й д и агн о сти к и р а к а эн д о м ет р и я // У ЗД в акуш ерстве, ги н е к о логи и, п едиатрии. — 1999. -^JT. 7. — № 3 , f e С. 196-201. 102. U ltrasonography in O bstetrics a n d Gynecology / Ed. by Peter W. Callen. — 4 -th ed. — W.B. Philadelphia, London, New-York; StL ouis, Sydney, Tokyo: Saunders Com pany, 2000. — 1044 p. 103. О н ко ги н ек о л о ги я: Р у к о в о д с т во д л я в р ач ей / П од ред. З.Ш . Г илязутдин овой , М .К. М и хай л ова. И- 2-е изд. — М.: М Е Д п ресс-и н ф орм , 2002. — 383 с. 104.A rko D., Такас I. H igh freq u e n c y transvaginal u ltra so n o g ra p h y in preoperative assessm ent o f m y o m e tral invasion in e n d o m etrial cancer / / J. U ltra so u n d M ed. — 2000. — V. 19 (9). — тика. — 2002. — № 2 . — С. 152. 8 6 .S tran d e ll A., B ourne Т., B ergh С. e t al. T h e assessm ent o f e n d o m e tria l p a th o lo g y a n d tu b al patency: a co m p ariso n b e tw een th e use o f u ltraso n o g rap h y a n d X -ray hysterosalpingogra p h y for th e investigation o f infertility patients // U ltraso u n d O bstet. G ynecol. — 1999. — V.14 (3). — P. 200-204. 8 7 .L e rn er J., M cL ean D., D eane S. et al. C om parative p e rfo r m an ce o f transvaginal sono g rap h y TVS alone a n d TVS w ith saline in fu sio n son o h y sterp o g rap h y (SIS) in th e evaluation o f sy m ptom atic a n d asym ptom atic e n d o m e tria l polyps / / U ltra P. 639-643. s o u n d O bstet. G ynecol, — 2003, — V. 22 (1). •• • P. 14. 105. Z ar J,L„ Jurado M . C o m parative stu d y o f tran sv ag in al u l 88. T im m e rm a n D „ V an d e n B osch В K o n stan tin o v ic M.L. traso n o g rap h y a n d С A 125 in th e p reoperative evaluation o f et al. T h e d etectio n o f e n d o m e tria l polyps, th e c o n trib u tio n o f m yom etral invasion in carcinom a / / O bstet. G ynecol., 1999. Б | hystero so n o g rap h y a n d color D o p p ler / / U ltraso u n d O bstet. G y V. 14 (З). -г' P. 244-253. necol. * 2003. — V. 22 (1). — P. 28. 106. H irito sh i T. T ig h t ju n c tio n s d istu rb e d in e n d o m e tria l car 8 9 .Л и п м а н А .Д. Д и а г н о с т и к а и к о м п л е к с н о е л еч ен и е c in o m a / / H u m an . P athology — 2004.:— V. 35. -Ц P. 159-164. б о л ь н ы х г о р м о н о за в и с и м ы м и з а б о л е в а н и я м и м ат к и с 1 07.P ilka R., K udela M „ D z v in c u k — P. P re o p e ra tiv e u ltra и с п о л ь зо в а н и ем эхограф и ческого м о н и тори н га: Д ис. ... so u n d evaluation o f m yom etrial invasion in p a tie n ts w ith e n д-р мед. н а у к . М . : М М А , 2000. |р 3 1 6 с. 90. Б а х в ал о в а А.А., И щ ен к о А .И . Р и ск р е ге н е р а ц и и с л и d o m etrial carcinom a // C eska G ynekol. 's t 2001. — V. 66 (5).3|gSi зи сто й о б о л о ч к и тела м атк и после абл ац и и эн д о м етр и я у б ол ьн ы х с р ец и д и в и р у ю щ и м и ги п ерп л асти ческ и м и п р о ц ес сам и э н д о м ет р и я / / Вестн. акущ ера-гинеколота -ffjj2000. — № 1. — С. 95-99. 91. Ф е д о р о в а Е.В., И щ ен к о А .И ., Б а х в а л о в а А.А. и др. В о зм о ж н о с ти эхограф и и в оц ен ке эф ф ек т и в н о с ти п р о в ед ен н ой абл ац и и эн д о м етр и я и в ы б о р е дальнейш его л е ч е н и я // УЗД . — 2000. — № 3.j|ff- С. 36-43. 92. З а б о л о т н о в С.В., М у с таф и н а Г.А. Э х о гр аф и я п о л о с ти м атк и и п ри легаю щ его м и о м е тр и я после ги стерорезек т о ск о п и ч еск и х оп ер ац и й / / Э хограф и я. -Ы 2002. — Т. 3. U№ 3. <4* С. 256-260. 108. P. 355-358. O laya EJ., D ualde D„ G arcia E. Et al. T ransvaginal so n o g ra p h y in e n d o m e tria l carcinom a: preoperative assessm ent o f th e d e p th o f m yom etrial invasion in 50 cases / / Eur. J. R adiol. •— 1998. — V. 26 (3). — P. 274-279. 109.S enoh D „ Y anagihara Т., H ata T. C linical application o f in trau terin e sono g rap h y w ith high-frequency, real-tim e m in ia tu re tran sd u c e r in gynecologic disorders. P re lim in ary re p o rt // G y necol. O bstet. Invest. — 1999. — V. 47 (2). — P. 108-113. 110. Н о в и к о в а Е.Г., Ч и ссо в В.И., Ч ул ков а O.B. и др. О р га носохран яю щ ее лечен ие в онкогинекологии . — М.: В идар, 2000. — 112 с. 270V 111.K upesic S., K urjak A. T h ree dim en sio n al p ow er D o p p ler in th e staging o f e n d o m e tria l c arcinom a / / U ltraso u n d O bstet. G y necol. tei-1998. — V 12 ( l) .i» t P. 33. p o stm en o p au sal w o m e n w ith b re ast cancer receiving tam o x ifen J l J. A m . A ssoc. G ynecol. Laparosc. — 2000. — V. 7 (1). — P. 77-81. 112. V im ercati A., G reco P., M elilli G. et al. In tra tu m o r flow 129. m - K avak Z .N ., B inoz S., C ey h an N „ P ekin S. T h e effect o f e try in e n d o m e tria l carcinom a. C o rrelatio n w ith th e tu m o r stage tam oxifen o n th e en d o m e triu m , se ru m lipids a n d h y p o th al II M in e rv a G inecol. — 1999. -^ V . 51 (9)**» P. 313-317. am us p itu ita ry axis in th e p o stm en o p a u sa l b re ast cancer p a 113. Lee C .N ., C h e n g W.F., C h e n C.A. e t al. A ngiogenesis o f tients / / A cta O bstet. G ynecol. Scand. — 2000. — V. 79 (7). — e n d o m e tria l carcinom as assessed by m ea su re m e n t o f intratuP. 604-607. m o ral b lo o d flow, m icrovessel density, a n d v ascular en d othelial 130. Strauss H .G ., W olters M „ M ethfessel G. e t al. Significance g ro w th facto r levels / / O bstet. Gynecol. — 2000. — V. 96 (4). — o f endovaginal u ltraso n o g rap h y in assessing tam oxifen-associ P. 615-621. ated changes o f e n d o m e triu m . A prospective stu d y / / A cta O b 114. З ы к и н Б.И ., С о б о л ь М .Ю ., О гр ы зк о в а В.Л. и др. Уль stet. Gynecol. Scand. — 2000. — V. 79 (8). — P. 697-701. т р азв у к о в ая д и агн о сти ка р а к а эн д ом етри я: II. Д о п п л ер о 131.B ertelli G., V alenzano М ., C o sta n tin i S. et al. L im ited value гр аф и я. / / Э х о г р а ф и я .^ 2002.-— Т. 3. —,А'В 2. — С. 183-191. o f sonogysterography for e n d o m e tria l screening in asy m p to m 115.V uento М .Н ., P irhonen J.P., M aum likkinen J.I. et al. Screening atic p o stm en o p au sal patients trea te d w ith tam o x ifen / / Gynecol. for endom etrial cancer in asym ptom atic postm enopausal w om en O ncol. — 2000. — V. 78. (3, Pt. 1), — P. 2 7 5-277. w ith conventional a n d color D oppler sonography / / Br. J. Obstet. 132.V alenzano M .,.B e rte lli G.F., C o n sta n tin i S. et al. T ransvagGynecol, f t r 1999. — V. 106 (11). — P. 1229-1230. in al sono g rap h y a n d hystero so n o g rap h y to m o n ito r e n d o m e tria l 116. Р ук оводство по кл и м актери ю / П од ред. В.И. Кулакова, effect in tam o x ifen -treated pa tie n ts / / Eur. J. G ynaecol. O ncol. — В.П. С м етн и к . — М .: М И А , 2001. — 685 с. 2001. — V. 22 (6). — P. 441-444. 117. Son o g rap h y in O b stetrics a n d Gynecology. Principles & 133. Taieb S., C e u g n art L„ C hevalier A. et al. Value o f M R Practice / Ed. by A. Fleischner, F. M anning, P. Jeanty, R. Rom ero. — sym ptom atic pa tie n ts trea te d w ith tam oxifen / / J. Radiol. — 6 -th ed. — New-York: M cG raw -H ill, 2001. — 1256 p. 2003» — V. 84 (1). — P. 33-39. 118. E arly B reast C an cer T rialist s C ollaborative Study. System 134. N a h ari C., T epper R., B eyth Y. et al. L o n g -te rm transvagatic tre a tm e n t o f early breast cancer by horm onal, cytotoxic or inal u ltra so n o g ra p h ic e n d o m e tria l follow -up in p o stm en o p a u sa l im m u n e T h erap y / / Lancet. 1992. — V, 339. № 1. — P. 71-85. b reast cancer p a tie n ts w ith tam oxifen tre a tm e n t / / Gynecol. 119. M cC luggage W .G., D esai V., M a n e k S. T am o x ifen -asso O ncol. - 1999. — V. 74 (2). — P. 222-226. ciated p o stm en o p a u sa l adenom yosis exhibits stro m al fibrosis, 135. C o h e n I,s A zaria R., S hapira J. et al. Significance o f sec g lan d u la r d ila tatio n a n d epithelial m etap lasias / / H isto p ao n d a ry u ltraso n o g rap h ic e n d o m e tria l th ick en in g in p o stm e n o thology. — 2000. — V 37 (4), P. 340-346. pausal tam o x ifen -treated w o m en / / Cancer. — 2 0 0 2 ;.* ® V. 94 120. M o u rits M .J., de V ries E.J., W illem se P.H. et al. O v a rian (12). - P. 3101-3106. cysts in w o m en receiving tam oxifen for breast cancer / / Br. J. 136. C olacurci N „ D e Seta L„ D e Franciscis P. e t al. Tam oxifen Cancer. — 1999. — V. 79 (11 -1 2 ), — P. 1761-1764. effects o n e n d o m e triu m / / P a n m in e rv a M ed. — 2000. — V. 42 121. T ab o r A., W att H .C ., W ald N.J. E n d o m e tria l th ick n ess as (1). — P. 45 -4 7 . a test fo r e n d o m e tria l c an cer in w o m e n w ith po stm en o p au sal 137. М и о м а м ат к и (с о вр е м ен н ы е п р о б л е м ы э т и о л о ги и , п а vaginal bleed in g / / O bstet. Gynecol. — 2002. — V. 99 (4). — тогенеза, д и агн о сти к и и л еч ен и я) / П од ред. И .С . С и д о P. 633-670. р ов ой . ^ М.: М И А , 2003. — 256 с. 122. G iorda G., C rivellari D., V eronesi A. e t al. C o m p ariso n o f ultrasonography, hysteroscopy, a n d biopsy in th e diagnosis o f e n d o m e tria l lesions in p o stm en o p a u sa l tam o x ifen -treated p a tie n ts / / A cta O bstet. Gynecol. Scand. — 2002. — V. 81 (10).;— P. 975-980. 123. G a rd n e r F.J., K onje J.C., B row n L. et al. U terin e surveillance o f asym ptom atic p o stm en o p a u sa l w om en taking tam oxifen // C lim acteric. — 1998. — V 1 (3). — P. 180-187. 124. M o u rits M.J., Van d e r Z ee A.G., W illem se P.H. et al. D is crep an cy b etw een u ltraso n o g rap h y a n d hysteroscopy a n d h is tology o f e n d o m e triu m in p o stm en o p a u sa l breast cancer p a tie n ts u sin g tam oxifen / / G ynecol. O ncol. — 1999. 4tt V. 73 (1). — P. 21-26. 125. F ra n c h i M „ G hezzi F„ D o n a d ello N . et al. E n d o m e tria l thickness in tam o x ifen -treated patients: an in d e p e n d e n t p re d icto r o f e n d o m e tria l disease / / O bstet. G ynecol. — 1999. — V. 93 (6). — P. 1004-1008. 126. Love C.D., M u ir B.B., Scrim geour J.B. et al. Investigation o f endom etrial abnorm alities in asym ptom atic w om en treated w ith tam oxifen a n d an evaluation o f the role o f endom etrial screening // J. Clin. O ncol. — 1999. -3-V. 17 (7). •«* P. 2050-2054. 127. Elhelw B., G h o rab M .N ., Farrag S.H. Saline sonogysterogra p h y for m o n ito rin g asym ptom atic p o stm en o p a u sa l breast cancer pa tie n ts tak in g tam oxifen / / Int. J. Gynaecol. O bstet. - 1999. — V. 67 (2). — P. 81-86. 128. C eci O., B ettocchi S., M arello F. et. al. Sonographic, hysteroscopic, a n d histologic evaluation o f th e e n d o m e triu m in 138. А д ам ян Л.В., Т кач енко Э.Р. С о в р ем е н н ы е а сп е к ты л е ч ен и я м и ом ы м атк и / / Мед. каф едра. — 2003. — № 4 (8) . — С. 110-118. 139. А к туал ьн ы е в о п р о с ы ги н ек ологи и / П од ред. Е.В. К оханевич. — Киев: К ни га-плю с, 1998. —. 161 с. 140. П о л я к о в а В.А. О н ко ги н ек о л о ги я. — М .: М е д и ц и н с к ая книга, 2001. — 192 с. 141. С т р и ж ак о в А .Н ., Д ав ы д о в А .И ., Б е л о ц ер к о в ц е в а Л.Д. И зб р ан н ы е л ек ц и и п о аку ш ер ству и ги некологии. — Р остов на/Д : Ф еникс, 2000. — 512 с. 142. С а в и ц к и й Г.А., С а в и ц к и й А.Г. М и о м а м а т к и . П р о блем ы п атоген еза и п атоген ети ч еск ой т ер ап и и . — СПб: Э Л БИ , 2000. — С. 18-52. 143. R andolph J.RJr., Ying Y.K., M aier D.B. et al. C om parison o f real-tim e ultrasonography, hysterosalpingography, a n d laparoscopy/hysteroscopy in the valuation o f uterine abnorm alities and tubal patency // Fertil. Steril. — 1998. — V 46. — P. 828-832. 144. L eone F.P., L anzani C., Ferrazzi E. Use o f stric t sonogysterographic m eth o d s for p reoperative assessm ent o f subm ucous m yom as / / Fertil. Steril., 2003. — V. 79 (4). — P. 998-1002. 145. М едведев M .B., Л ан деховская О .П ., Щ ети н и н B.B., Л андеховски й Ю.Д. Д и агн ости ч ески е в о зм о ж н о ст и т р ан с в а г и н а л ьн о й эхограф и и , ги ст е р о са л ьп и н го гр аф и и , г и с т е р о с к о п и и и эхоги стероск оп и и п р и п о д сл и зи стой л ей ом иом е м атк и / / Э хограф и я. — 2002. —. Т. 3. — № 3. — С. 261-265. 146. С о к о л ьс к ая Е.В., Г аж онова В.Е., К урган ская Т.С. и др. Роль трехм ерн ой эхограф и и в д и агн ости к е и в ы б о р е т а к Список литературы /г п aroscopic m yom ectom y I f A m . Assoc. G ynecol. L aparosc. — т и к и л еч ен и я п р и м и о м ах м атки: Тез. докл. IV С ъ езд а рос. ас 1998. — V. 5 (4). — P. 361-366. с о ц и а ц и и с п ец и али стов ул ьтр азву к о в о й д и агн ости к и в м е 163. B runereau L., H erb reteau D., G allas S. et al. U terin e a rte ry ди ц и н е. — М ., 2003. — С. 24. em bolization in th e p rim a ry tre a tm e n t o f u terin e leiom yom as: 147. Д о р о н и н Г.Л,, С к л я н к и н а И.В., А ри стов А.А. З н ачен и е technical features a n d prospective follow -up w ith clinical a n d д о п п л е р о м е тр и и в п р о г н о зи р о в а н и и с о с т о я н и я м и о м ы sonographic exam in atio n in 58 pa tie n ts / / A m . J. R oentgenol. — м ат к и у берем ен н ы х ж ен щ и н : Тез. докл. II С ъ езд а ассоц и 2000. MR V. 175i.«tP . 1267-1272. а ц и и сп ец и али стов у л ьтразвуковой д и агн о сти к и в м ед и 164. A n d e rse n P.E., L u n d N „ Justesen !%j- P. e t al. U te rin e a rte ry ц и н е .— М ., 1995. — С.29. em bolization for sym ptom atic u terin e fibroids: In itia l success 148. С и д о р о в а И .С ., К а п у ст и н а И .Н ., Л ев а к о в а С.А. Ц в е a n d sh o rt-te rm results / / A cta Radiol. — 2001. V. 42 (2). teто в о е д оп п л еров ск ое к ар т и р о в а н и е у б ол ьн ы х с м и о м о й P. 234-238. м ат к и / / Ультразв. д и агн о сти к а в акуш ерстве, гинекологии 165. Spies J., A scher S.A., R oth A.R. et al. U terin e A rte ry E m и педи атри и . — 1999. — Т. 7. — № 4. — С. 308-311. b o lization fo r L eiom yom ata / / O bstet. G ynecol. — 2001. — 149. Sosic A., S kupski D.W., S treltzoff ]. e t al. V ascularity o f V. 98. — P. 29-34. u terin e m yom as: assessm ent o f color a n d p u lsed D oppler u l 166. Z upi E., P ocek М ., D a u ri M . et al. Selective u terin e a rte ry tra s o u n d / / Int. J. G ynecol. O bstet. — 1996. — V 54. Щ em bolization in th e m an ag em en t o f u terin e m yom as / / Fertil. P. 245-250. Steril. — 2003. — V. 79 (1). — Pi 107-111. 150.T suda H „ K aw abata М ., N akam oto O., Y am am oto K. C lin 167.M cLucas B., Perrella R., G o o d w in S. et al. Role o f u terin e ical p re d ic to rs in th e n a tu ra l h isto ry o f u terin e leiom yom a: p re a rte ry D o p p ler flow in fibroid em bolization I I ] . U ltraso u n d lim in a ry stu d y / / J. U ltraso u n d M ed. — 1998. — V. 17 (1) — M ed. — 2002. — V. 21 (2). — P. 113-120. P. 17-20. 151. С и д о р о в а И .С ., К а п у ст и н а И .Н ., У колова C .H ., Л ев а168.K ilicaslan I., G ulluoglu M .G ., D o g a n O., U ysal — V. Intrag lo m eru lar m icrolesions in re n al angiom yolipom a / / H u m . к о в а С.А. О с о б е н н о с ти в ас к у л яр и за ц и и м и ом ы м атки в P a th o l.4 1 2 0 0 0 . И V. 31(10). f e P. 1325-1328. п о стм ен оп аузе / УЗД. — 1999. — № 3. — С. 47-52. 169. H u a n g P.C., C h e n J.T., H o W.L. [C lin ico p ath o lo g ic a n a l 152. С т р и ж а к о в А .Н ., Д ав ы д о в А .И ., М усаев З.М . Д о п п л е ysis o f ren al a n d ex traren al angiom yolipom as: re p o rt o f 44 р о г р а ф и я в акуш ерстве и гин екологи и / / Ультразв. доп п л е cases]; / / Z h o n g h u a Yi X ue Z a Z h i (Taipei), л в 2000. р о в ск а я д и агн о с ти к а сосуди сты х заб ол еван и й / П од ред. V. 6 3 ( l ) i e - P. 37-44. Ю .М. Н и к и ти н а, А .И . Т руханова — М.: Видар, 1998. — 170. Ikari O., D A n co n a C.A., P ra n d o A., N etto Ju n io r N.R. D i С. 330-354. lem m a in th e tre a tm e n t o f angiom yolipom a / / A rch. EsP. U rol. — 153.A leem F„ P re d a n ic М . U te rin e leiom yom a: tran sv ag in al 2000. M. V. 53(5). — P. 425-429. c olor D o p p le r studies a n d new s aspects o f m an ag em en t / / U l 171.K urose K., M ine N., D oi D. et al. N ovel gene fusion o f tra s o u n d a n d th e U teru s / Eds. b y R. O sm ers, A. K urjak — COX6C at 8q22-23 to H M G IC at 12ql5 in a uterine leiom yom a // N ew -Y ork, L ondon: T h e P a rth e n o n P ublishing G roup, 1995. — G enes C hrom osom es Cancer. — 2000. — V. 27(3). — P. 303-307. P. 6 1 -7 0 . Громов А .И ., М а к ан и н M .A., З а гв о зд к и н С.С., И в а н о в а 154. C aru so A., C aforio L., Testa A.C. et al. C onventional u ltra172. С.И . Л и п о м а м атк и в соч етан и и с в ы с о к о д и ф ф е р ен ц и р о sono g rap h y a n d color D o p p ler velo cim etry o f u terin e leiom y в ан н о й ад ен о к ар ц и н о м о й э н д о м ет р и я / / У льтразв. д и а om as / / Rays, 1998. — V. 23 (4). — P. 625-636. гн ости к а в акуш ерстве, гинекологии, п ед и атр и и — 1999. — 155. М а т ю ш и н А .А ., С тр ел ец О .Б., З о б н и н а И.Ю . П ол н ая Т. 7. — № 2. — С, 164-166. к и с то зн ая деген ер ац и я м и ом ато зн о го у зл а / / Ультразв. д и а 173. S erafini Mg M a rtin o li С., Q u a d ri P. et al. L ipom atous tu гн о ст и к а в акуш ерстве, гинекологии, педиатрии. 1999. — m o rs o f th e uterus: u ltraso n o g rap h ic findings in 11 cases / / J. Т. 7. — N& 4. — С. 342-343. U ltraso u n d M ed. —-1996. -# V . 1 5 ( 3 ) ; i- P. 195-199. 156. K o rczy n sk i J. U te rin e leio m y o m as: A p re n a ta l d ia g 174. В и ш н ев ск ая E.E. П р ед о п у х о л ев ы е за б о л е в а н и я и з л о nosis g roup stu d y / / G inecol. Pol. — 2002. — V. 73 (4). — качественн ы е опухоли ж ен ск и х п ол овы х органов. Ш- М инск: P. 276-279. В ы ш эйш ая ш кола, 2002i"t- 416 с. 157. Г алеева Г.Н., Т у х в а т у л л и н а Л .М ., Т у х б ату л л и н М.Г. 175.Гейтман А.Г., Л ы сп а к Е.В. В о зм о ж н о с ти э х о гр аф и и и О с о б е н н о с ти м аточн ого и опухолевого к р о в о то к а у бере ц в е то в о го д о п п л еровск ого к а р т и р о в а н и я в д и агн о сти к е м ен н ы х с м и о м о й м атк и / / Э хограф и я. — 2003. — Т. 4. м£ сарком ы м атк и / / Ультразв. д и агн о сти к а в аку ш ер стве, ги № 3. — С. 314. н екологии, п едиатрии. — 2000. — Т. 8. — № 3. — С. 233. 1 5 8 .G o cm en А „ K ara I.H ., K araca М . T h e effect o f a dd-back 1 76.A m adio A., E xacoustos С., L anzi G. et al. Suspicious u ltra th erap y w ith tib o lo n e o n m yom a u teri / / C lin. ExP. O bstet. G y sonographic a n d pow er flow D o p p le r im aging for leiom yosar necol., 2002. — V. 29 (3). — P. 222-224. com a o f th e u teru s / / U ltraso u n d O bstet. G ynecol. — 2003. — 1 59-O rsini G „ L aricchia L„ Fanelli M . L ow -dose com b in atio n V. 22 (1). — P. 63. o ral contraceptives use in w o m en w ith u terin e leiom yom as // 177.Ч екалова M .A., К озаченко В.П., Л азар ев а Н .И . В озм ож M in erv a G inecol. — 2002. — V. 54 (3). — P. 253-261. н о с ти эхограф и и в д и агн ости к е сарком м атки / / УЗД. — 160. Fedele L., B ianchi S., Raffaelli R., Z anconato G. A ra n d o m 1997. “ № 1. — С. 26-34. ized stu d y o f effect o f tib o lo n e a n d tra n sd e rm a l estrogen re 178. D o p p ler U ltraso u n d in G ynecology / Ed. b y A .K urjak a n d p lacem en t th era p y in p o stm en o p au sal w o m e n w ith u terin e m y A.C.Fleischer. — New-York, L ondon: T he P a rth e n o n P ublishing om as / / Eur. J. O bstet. Gynecol. R eprod. Biol. — 2000, Ш V. 88 G roup, 1998. — 166 p, (1). — P. 9 1 -9 4 . 179. H ata K., H ata Т., M arayam a R., H irei M . U terin e sarcom a: 161.Y oshioka N . U sefulness o f D o p p le r u ltra s o u n d in p re can it be differentiated fro m u terin e leiom yom a w ith D oppler d ictin g th e effect o f g o n a dotropin-releasing h o rm o n e agonist (G nR H a) o n m yom a u te ri / / N ippon. Sanka Fujinka G akkai ultrasonography? / / U ltraso u n d O bstet, Gynecol. Ш?»1997. ftfc V.9.'Mi- P. 101-104. Z asshi. t t j 1995. — V, 47 (11). — P. 1255-1260. 162.Z ullo F., Pellicano М ., D i C arlo C. e t al. U ltrasonographic p re d ic tio n o f th e efficacy o f G nR H agonist th erap y before lap 180. C hiahg C.H ., C ham g M.Y., H su JJ, T u m o r vascu lar p a tte rn a n d b lo o d flow im p ed an ce in th e differential diagnosis o f leio 272\. m yom a a n d adenom yosis b y color D o p p ler sonography / / J. A s 2 0 2 .П ер е с ад а О .А . К л и н и к а, д и а г н о с ти к а и л еч ен и е э н д о sist. R eprod. G enet. — 1999. — V. 16 (5). — P. 268-275. м етри оза. — М инск: Б елорусская наука, 2001. j—1 274 с. 181.B azot М ., D eu x J.E, D ahbi N.. C h o p ier J. M y o m etriu m dis 203. И щ ен к о А .И ., К удрина Е.А. Э н д о м етр и о з. Д и агн о с eases / / J. R adiol.— 2001. — V. 82 (12, Pt. 2), - P. 1819-1840. и лечение. М .; Г Э О Т А Р-М ЕД , 2002. '}* 104 с. 182. З а б о л о т с к а я H.B. У л ьтр азв у к о во е и с сл е д о в а н и е л и м 204. W h ee le r J.M., K nittle J.D., M iller J.D. D epot • leu p ro lid e ф ати ческой си стем ы / П од ред. В.В. М и тькова, М.В. М ед versus danazol in tre a tm e n t o f w o m en w ith sy m ptom atic e n d o вед ев а / / К л и н и ческое р у к оводство п о ультразв. ди агнос m etriosis, I: Efficacy re su lt / / A m . J. O bstet. G ynecol. — 1992. — т и к е !# - М .: В идар, 1996. Т. 2. Bjp С. 303-330. V. 167. — P. 1367-1371. 183. Буланов М .Н . Ультразвуковое исследование ш ейки матки 205. V ercellini P., Fedele L., A rcaini L. e t al. L aparoscopy in the в норме: П особие для врачей. — Владимир, 2004. — 47 с. diagnosis o f c hronic pelvic p a in in adolescent w o m e n / / J. Re 184.К уковен к о Е .М ., С а р к и со в С.Э. В о зм о ж н о с ти т р а н с в а prod. M ed. — 1989. — V. 34. — P. 827-830. ги н а л ьн о го у л ьт р азв у к о в о го и ссл е д о в а н и я и ц ер в и к о с206. M alinak L.R., Buttram V.C., Elias S., Sim pson J.L. H eritable as к о п и и в д и агн ости к е п ол и п о в ц е рв и к ал ьн ого кан ал а / / Уль pects o f endom etriosis. Clinical characteristics o f familial e ndom e т р азв . и ф у н к ц и о н а л ьн а я ди агностика. — 2003. — № 1. — triosis / / A m . J. Obstet. Gynecol. — 1980. — V. 1 3 7 . P. 332-337. С. 4 1 -4 6 . 207. Shaw R.W. A n A tlas o f endom etriosis. — N ew York: P ar 185. В а си л е в ск а я 1986. — 160 с. Л .Н . К о л ь п о ск о п и я . — М .: М ед и ц и н th а, e n o n P ublishing G roup, 1993. <— P. 18. 208. С а в и ц к и й Г.А., Горбуш ин C.M . П е р и т о н е а л ь н ы й э н д о 186. П атология влагалищ а и ш ейки м атки / Под ред. В.И. К рас м етр и о з и бесп лодие (к л и н и ко -м о р ф о л о ги ч еск о е иссл едо нопольского. — М.: М едицина, 1999. — 272 с. в ан ие). *—• СПб.: Э Л Б И -С П б, 2002. — 170 с. 187. Х м е л ь н и ц к и й O.K. Ц и то л о ги ч е ск а я и ги стол оги ческая 209. К уценко И .И . К л и н и к о -м о р ф о л о ги ч е с к а я д и а г н о с т и к а д и агн о с ти к а за б о л еван и й ш ей к и и т ел а м атки. — СПб; и о со б ен н о сти леч ен и я р а зл и ч н ы х п о а к т и в н о с т и ф о р м С о т и О ,— С. 59-61. ген и та л ьн о го Э ндом етриоза: А в то р еф . дис. ... д -р мед. 188. А к у ш ер с тв о и ги н ек о л о ги я: П ер. с англ. / П од ред. наук. М ., 1995. — 52 с. Г.М. С авельевой, Л.Г. С и ч и н ава. М М.: ГЭО ТА Р М едицина, 2 1 0.K obayashi Н . Invasive cap a city o f h e te ro to p ic e n d o m e 1 9 9 7 .— 718 с. triu m / / Gynecol. O bstet. Invest. -т*й000. — V. 50. — Suppl. 1 .— 189. П о л я к о в а В.А. О н к о ги н ек о л о ги я. #Нч!М.: М е д и ц и н с к ая к н и га, 2001. — 192 с. 190. З ы к и н Б.И ., Б уланов М .Н ., П р о с к у р я к о в а О.В. У льтра зв у к о в ая д и агн о с ти к а р а к а ш ей к и м атк и Я Э хограф и я. Ggj 2002. — Т. 3. — № 4. — С. 387-394. 191. Б уланов М .Н . О с о б е н н о с ти э х о с т р у к т у р ы и гем о д и н а м и к и ш ейки м атки п р и и н вази в н о й карц ином е (стадия 16} // У льтразв. и ф у н к ц и о н а л ьн а я ди агн ости ка. — 2003. — № 2. -— С. 46-50. P. 26 -32. 2 1 1 .Ж ел е зц о в Б.И ., С тр и ж ак о в A .H . Г ен итальн ы й эн д о м е т риоз, — М.: М еди цина, 1985. J- С .4-19. 212. Демидов В.Н. Гус А.И., А дам ян Л.В., Х ачатрян А.К. Э р аф и я органов малого т аза у ж енщ ин : Вып.1. Э ндом етриоз: П ракт. пособие. — М.: И И Ф «С крипто», 1997. — 60 с. 213.K o n in ck x P.R., M a rtin D. T rea tm e n t o f d eeply in filtratin g endom etriosis. / / C urr. O pin. O bstet. G ynecol, — 1994. — Vol. 6 (3). — P. 231-241. 19 2 .P au er H.U., V iereck V., B urfeind P. et al. U terin e cervical 214. K o n in ck x P R . Is m ild e n d o m e trio s is c o n d itio n o c m etastasis o f breast cancer: a rare com plication th a t m ay be rin g in te rm itten tly in all w om en? / / H um , R eprod. — 1994. — overlooked / / O nkologie..— 2003. m V. 26 (1)*ч- P. 58-60. V. 9. — P, 2202-2205. 193. Suren A., O sm ers R., K uhn W. 3D C o lo r Pow er A ngio im 2 15.A tzori E, T ronci C. Sionis L. T ransvaginal u ltra so u n d in the aging: a n ew m e th o d to assess intracervical vascularization in diagnosis o f diffuse adenom yosis / / G ynecol. O bstet. Invest. — b e n ig n a n d pathological c onditions / / U ltraso u n d O bstet. G y 1996. — 42(1), — P. 39-41. necol. — 1998. — V. 11(2). — P. 133-137. 216. Vercellini P., C ortesi I. D e G iorgi O. e t al. T ransvaginal u l 194. Б уланов М .Н , О с о б е н н о с ти эх о с т р у к т у р ы и гем о д и н а traso n o g rap h y versus u terin e needle biopsy in th e diagnosis o f м и к и ш ей к и м атк и п р и м и к р о и н в а зи в н о й карц и н ом е / / Уль diffuse adenom yosis / / H u m . R eprod. — 1998. — V. 1 3 (1 0 ), — тразв, и ф у н к ц и о н а л ьн а я ди агн ости ка. — 2003. — N«1. — P. 2884-2887, С. 4 7 -5 0 . 217. A n atlas o f transvaginal color D oppler. Second e d itio n / Ed. 195. W u Y.C., Yuan С.С., H ang J.H, at al. Pow er D o p p ler a n b y A. K urjak, S. Kupesic. »*- New-York, L ondon: T h e P a rth en o n giographic ap p earance a n d b lo o d flow velocity w aveform s in p u b lish in g group, 2000. —■P. 166-192. invasive cervical carcinom a / / Gynecol. O ncol. Ш 2000. — 2 1 8 .C h atte rjee S„ C h a k ra v a rti S. S creening o f e n d o m e trio sis V. 79 ( 2 ) .— P. 181-186. at an early stage: a sim ple clinical a pproach / / J. In d ia n M ed. 196. М у с т аф и н а Г.А. Т ератом а ш ей к и м ат к и / / У льтразв. A s s o c -4 2 0 0 0 , —'V. 98 (7), — P. 387-393. д и агн о сти к а в акуш ерстве, ги н екологии и педиатрии. *—■ 219. B rom ley B„ Shipp T.D., B enacerraf B. A denom iosis: s 1999, — № 3. — С, 252-253, graphic findings a n d diagnostic accuracy / / U ltraso u n d M ed. — 1 9 7 .C en acch i Е , P asq u in elli G., M o n ta n a ro L, e t al. P rim a ry 2000, — V. 19 (8), • - P. 529-536. endoeervical extraosseous Ewing's sarcom a/P N E T / / Int, J, G y 2 2 0 .D u eh o lm M „ L u n d o rf E., N an sen E.S. et al. M agnetic res necol. Pathol. — 1998, — V. 17 (1), — P, 83-88. onance im aging a n d transvaginal u ltra so n o g ra p h y for th e d i 198. Б а ск а к о в В ,П „ Ц в ел ев Ю.В., К и р а Е.Ф. Э н д о м е т р и о agnosis o f adenom iosis / / Fertil, Steril, —< 2001, — V, 76 (3). — и д н ая болезнь, — СПб,; И здательство Н -Л , 2002. — 448 с. P. 588-594. 199. С т р и ж ак о в А .Н ., Д авы дов А ,И , Э н д о м ет р и о з, К л и н и 2 21.B azot M „ C ortez A „ D arai E, et al, U ltraso n o g rap h y c o m чески е и теорети чески е а с п е к т а , Щ М.: М едицина, 1995, — p a re d w ith m agnetic reso n an ce im aging for th e diagnosis o f a d 330 с. enom iosis; correlation w ith h isto p ath o lo g y / / H um , R eprod, — 200. А д ам ян Л.В., Кулаков В.И, Э н д ом етри озм , ■— М,; М еди ц и н а, 1998, — 317 с, 201. Д ам и ров М .М , А деном иоз: К лини ка, ди агн о сти к а и л е чени е. - ч М ,; Тверь: Т риада, 2002. — 294 с. 222. 2001. — V. 16 (11). — P. 2427-2433. Korczydski J„ Sobkiew icz S, A denom iosis, D iagnostic tec h nique a n d tre a tm e n t / / Ginecol, Pol, — 2 0 0 1,**- V, 72 (5), — P, 317-321, Список литературы 223. K u rja k A ., K upesic S. T ran sv ag in al c o lo r D o p p le r a n d pelvic tu m o r vascularity: lessons lea rn ed a n d future challenges / / U ltra s o u n d O bstet. Gynecol. — 1995» V 6. — P. 1-15. 224. H ira i M . T ra n sa b d o m in a l a n d tra n sv a g in a l p u lse d a n d color D o p p le r sono g rap h y o f adenom yosis / / U ltraso u n d a n d th e E n d o m e triu m / Eds. b y A.C. Fleisher, A. K urjak, S. G ranberg. — New-York, L ondon: T h e P a rth e n o n P ublishing G roup, 1997. — P. 121-125. 225. K u rja k A., K upesic S. B en ig n u te rin e c o n d itio n s: W h a t does color add? / U ltra so u n d a n d th e u teru s / / Ed. b y A. Kurjak. N-York, L ondon: T he P a rth e n o n P ublishing G roup, 1995. — P. 99-103. 226. H ira i М ., Shibata K., Sagai H . et al. T ransvaginal p u lsed a n d color D o p p ler so n o g ra p h y for th e evaluation o f a d en o m y osis / / J. U ltra so u n d M ed. - f 1995. V.14 (7), — P. 529-532. 227. H u a n g R.T., C h o u C.Y., C h a n g G.H. e t al. D iffere n tia tio n b etw een ad en o m y o m a a n d leiom yom a w ith transvaginal u ltra so n o g ra p h y / / U ltraso u n d O bstet. G y n e c o l.'— 1995. — V. 5 (1). — P. 47 -5 0 . 228. H a ta K„ H ata Т., M arayam a R., H irai M . U terine sarcom a: can it b e d ifferentiated from u terin e leiom yom a w ith D o p p ler ultrasonography? / / U ltraso u n d O bstet. Gynecol. 1997. V.9. P. 101-104. 229. Jain S., D a lto n M .E. C ho co late cysts fro m o v a ria n folli cles / / Fertil. Steril. — 1999. — V. 72 (5). — P. 852-856. 230. Oliva E., C lem ent P.B., Young R .H E ndom etrial strom al tu m ors: an u pdate o n a group o f tu m o rs w ith a pro tean phenotype // A d V. A nat. Pathol. — 2000. — V. 7 (5). — P. 257-281. 231. С а в е л ье в а Г.М., Ш ты ров C.B., К а ф ар о в И.Г. и др. Э н д о м етр и ал ьн ы е ки сты (ди агн ости к а и лечен ие) / / М ате р и ал ы М еж дунар. конгр. п о эн д о м етр и о зу с к у р со м эн д о с к оп и и . — М ., 1996. ^ С. 306-307. 242. Fedele L„ D o rta М ., B o rru to F. et al. T ransrectal u ltra so n o g rap h y in th e assessm ent o f rectovaginal e n d o m e trio sis / / O b stet. Gynecol. — 1998, -- V. 91 (3), — P. 444-448. 243. O h b a Т., M izutani H ., M aed a T. e t al. E valuation o f e n d om etriosis in u terosacral ligam ents b y tran srec ta l u ltra so n o g r a p h y // H um . R eprod. — 1996. — V. 1149). — P. 2014-2017. 244. К у зь м и н а С.А. Э х о гр аф и ч е ск а я д и а г н о с т и к а н е д о с т а то ч н о сти л ю теи н овой ф азы м ен струал ьн ого ц и к л а / / Э хог р аф и я. — 2003. — Т. 4. — № 1. — С. 34-38. 245. М а л я в с к а я С .И ., Ш евченко Т.В., Б а р б о л и н а О.В. Э хог р аф и ч еск ая д и н ам и к а овар и ал ьн о го о б ъ ем а в п роц ессе п о л ового р а зв и т и я у девочек с и зо л и р о в а н н ы м п уб архе / / Ультразв . и ф у н к ц и о н ал ьн ая д и агн ости к а. -н-< 2003. м - № 2. — С. 35-45. 246 .A d am sb au m С., M etsdagh P., A n d re С. et al. C ystic ovarian path o lo g y excepting genital activity I I J. R adiol. — 2000. — V. 81 (12). — P. 1789-1797, 247. B azot M „ R o b ert Y„ M estdagh P. et al. O v arian fu n ctio n disorders / / J. Radiol. — 2000. — V. 81 (12). — P. 1801-1818. 248. Skjoldebrand Sparre L., K ollind М ., C a rlstro m K. O varian u ltra so u n d a n d ovarian a n d adrenal h o rm o n e s before a n d after tre a tm e n t for h y p e rth y ro id ism II Gynecol. O bstet. Invest. Щ 2002..4- V, 54 (1). P. 50-55. 249. K ahn J.A., G o rd o n C,M , Polycystic o vary sy n d ro m e / / A dolesc, M ed. »-т 1999. — V. 10 (2). — P. 321-336. 250. G o rd o n C .M . M e n stru a l d iso rd e rs in adolescents. Excess androgens a n d th e polycystic ovary sy n d ro m e / / Pediatr. C lin. N o rth . A m . — 1999;— V. 46 (3).£r- P. 519-543. 2 51.К ирю щ енков А.П ., С о в ч и М.Г. П о л и к и сто зн ы е я и ч н и к и // А куш ерство и гинекология. 1994. - - „V1 1. — С. 11-14. 252. F ran k s S. P olycystic o v a ria n sy n d ro m e: a c h an g in g p spective / / Clin, E ndocrinol. — 1990. — V. 31, — P. 87-120. 253. Ф едорова E.B., Л и п м ан А.Д., О м ел ьян ен к о А .И „ Ш акун ова В.П. И сследование м аточного и я и ч н и к ового к ров отока у п ациенток с бесплодием п ри леч ен ии м етодам и всп ом ога тельны х репродукти вн ы х технологий. I. И сследование к р о вотока яи ч н и ков, ф олликула и ж елтого тела / / Ультразв, и ф ункц иональная диагностика, — 2002, — № 3, — С 133-141. 254. К у зь м и н а С.А, З у д и к о в а С ,И , В о зм о ж н о с ти эх о г р а ф и ч еской д и агн о с ти к и с и н д р о м а о в ар и ал ь н о й ги п ер ан д роген и и / / Ультразв. и ф у н к ц и о н а л ьн а я ди агн ости к а. — 2 0 0 1 , № 2. — С. 34-38. 23 5 .A leem F„ P ennisi J, Z eito u n K. P re d a n ic M . T he ro le o f 255. Л и п м а н А ,Д., И щ ен к о А .И ., Ф ед о р о в а Е.В. Т р ан с в а color D o p p le r in d iagnosis o f en d o m e trio m as / / U ltraso u n d O b ги н ал ьн ая л азер н ая к ау тер и зац и я яи ч н и к о в — м ал о и н в а stet. G ynecol. — 1995. —•V. 5 (1). P. 51-54, зи в н ы й м етод к о р р ек ц и и ан о в у л яц и и у ж ен щ и н с с и н д 236. Patel M .D ., F eld stein V.A., C h e n D ,C. e t al. E n d o m e tri р о м о м п о л и ки сто зн ы х я и ч н и к о в / / У льтразв. и ф у н к ц и о om as. D iagnostic p erfo m a n s o f US / / Radiology.) -Ьк 1999. — н а л ьн а я ди агностика. 2002. — Ш 2. — С. 156-157, V. 210(3). — P. 739-745, 256. Э к ст р а к о р п о р ал ь н о е о п л о д о т в о р ен и е и его н о в ы е н а 237. D o g a n M .M ., U gur М ., Soysal S.K. et al. T ransvaginal so п р ав л ен и я в л еч ен и и ж енского и м уж ского бесп л оди я / n o g ra p h ic diagnosis o f ovarian e n d o m e trio m a /:/ Int, J. Gynecol. П од ред, В,И, Кулакова, Б.В. Л еонова. — М.: М И А , 2000. — O bstet. sp> 1996. — V. 52 ( 2 ) , ^ P. 145-149. 783 с, 238. Ч е р н о в а Е.Г., О зе р с к а я И .А . С л учай с о ч е та н и я п ел ь257. Sladkevicius Р„ C am pbell S, A dv an ced u ltra so u n d e x am i в и о п е р и т о н и т а и эн д о м етр и о и д н о й к и с ты я и ч н и к а / / Ульn a tio n in the m an a g em e n t o f subfertility / / C urr, O pin. O bstet. т р азв . и ф у н к ц и о н а л ьн а я ди агностика. — 2002, * - Щ 3. •—> G ynecol. — 2000. — V, 12 (3). — P. 221-225, С. 95-98. 2 5 8 .L a k h an i K „ Seifalian A.M ., A tio m o W.U., H a rd im a n — 232. С а в е л ье в а Г.М., С о л о м ат и н а А.А., К а ф ар о в И.Г. Э н д о м етр и о з я и ч н и к о в . Э нд ом етриом а? / / Вестн. росс, ассоц. акуш еров-ги н екол огов. — 1997. — № 4. — С. 35-39. 233. A lcazar J.L., L ap arte С., Jurado М . et al. T he role o f tra n s vaginal u ltraso n o g rap h y com b in ed w ith color velocity im aging a n d p u lsed D o p p ler in th e diagnosis o f e n d o m e trio m a // Fertil. Steril, — 1997, — Y 67 (3). - P. 487-491. 234. U b ald i P., W isanto A., C am us M , et al. T he role o f tra n s vaginal u ltra so n o g ra p h y in th e d etectio n o f pelvic pathologies in th e infertility w o rk u p // H um . R eprod. — 1998. — V. 13 (2). — P. 330-333, 239. С т р и ж а к о в А .Н ., Д авы дов А ,И „ Ш ахл ам ова М .Н ., Б е л о ц ер ко вц ев а Л.Д. В нем аточная берем енн ость, 2-е изд., перераб. и дои, — М,-: М едицина, 2001. 215 с, 2 4 0.T enore J.L, E cto p ic p re g n a n c y / A m , Fam . Physician, S ? 2000. — № 15, — V. 61 (4). — R 1080-1088, 2 4 1 .C h a p ro n C „ D u b u iss o n J,B, M a n a g em en t o f deep e n d o m etrio sis / / A n n , N . Y, A cad. Sci. — 2001, — V. 943, - P. 2 7 6-280. P. Polycystic ovaries / / Br, J, Radiol, — 2002. — V. 75 (889), — P. 9-1 6 . 259.Jarveia I.Y., Sladkevicius P„ Kelly S. et al, Effect o f p itu itary d o w n -regulation o n th e ovary before in v itro fertilization as m easu red u sing th ree -d im e n sio n al p o w er D o p p le r u ltra so u n d // Fertil. Steril , Щ 2003,, V. 79 (5), — P, 1129-1135. 260. Р е п р о д у к т и в н а я э н д о к р и н о л о г и я / П од Й ена, Р.Б, Д ж аф ф е -ggjM,: М еди цина, 1998, — 432 с, ред, С ,С ,К , 274V 261. Д ем идов B.H., Гус А .Й ., А д ам ян Л.В. К исты п ри датков м атк и и д о б рок ач ествен н ы е опухол и яи ч н и к ов: П ракт. п о собие: Вып. 2. — М .: РА М Н , 1999. — 100 с. 262. С е р о в В .Н ., К у д р я в ц е в а Л .И . Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е о п ухол и и опухол еви дн ы е о б р а зо в а н и я яи ч н и к о в . — М.: Триада-Х , 2001. — 152 с. 2 8 1 .Ч е к а л о в а M .A ., К е р ж к о в с к а я H .C ., Ж о р д а н и я К.И . Э хограф и ческая к ар т и н а гран ул езо к л ето ч н о й оп ухоли я и ч н и ков I f Э хограф и я. Л - 2002, ^ Т , 3 . к № 3 . л С . 299-310. 282. Д ем и дов В.Н ., Л и п а те н к о в а Ю .И . Д о п п л е р о г р а ф и я в д и агн ости к е ред к и х опухолей яи ч н и к о в / / Э х о гр аф и я, — 2002. — Т. 3. — № 4. — С. 371-376. 263. B orgfeldt С., A n d o lf Е. T ransvaginal so n o g ra p h ic o varian findings in a ra n d o m sam ple o f w o m en 2 5 -4 0 years old / / U ltra s o u n d O b s te t G ynecol. — 1999. — V. 13 (5). — P. 345-350. 264. Коколина В.Ф., Алексеева И.Н. О пухоли И опухолевидные образования у девочек. — М.: М анускрипт, 2001. — 86 с. 265. С е л е зн е в а И .Д ., Ж е л е з н о в Б.И . Д о б р о к ач ес тв е н н ы е о п ухол и я и ч н и к о в . — М.: М еди цина, 1982. — С. 65-71. 266. V alentin L., A kraw i D. T he n a tu ra l h isto ry o f adnexal cysts incidentally d e te cte d a t transvaginal u ltra so u n d exam ination in p o stm en o p a u sa l w o m e n / / U ltraso u n d O bstet. Gynecol.Bfe 2002. — V. 20 ( 2 ) ; 'i- P. 174-180. 283. В и ш н ев ск ая Е.Е. Р а к и б ер ем е н н о ст ь. М и н ск : Выш эй ш ая ш кола, 2000. — С. 94-116. 284. В.Н. Д ем идов, А д ам ян Л.В., Л и п атен к о в а Ю .И., Гус А.Й. Э хограф и я п р и д и сгерм и н ом ах я и ч н и к а f t У льтразв, д и а гн о сти к а в акуш ерстве, ги н ек ологи и и п еди атри и . — 2001, — Т. 9. — № 1. - й С . 51-55. 267. O b w eg eser R „ S tu m p fle n I., D e u tin g e r J. B e rn asch e k G. Z u r ech o g rap h isch en D ign itatsb eu rteilu n g v o n A dnextum o re n / G eburtshilfe-F rauenheilkd. — 1993, Feb, — V.53 (2)jSMi P. 108-114. 285. Р яб о в И .И . У л ь т р а зв у к о в а я д и а г н о с т и к а д и сгер м и н ом ы яи ч н и к а / / У льтразв. д и агн о сти ка в акуш ерстве, ги н е к ологи и и педиатрии. — 2000. В | Т. 8. — № Ш Щ С. 315-317. 286. Б е д о е в а И .Ю . С л у ч а й у л ь т р а з в у к о в о й д и а г н о с т и к и двухсто р о н н и х зр ел ы х тератом яи ч н и к о в / / Э х о гр аф и я ||в * 2002, — Т. 3,«Э- № Ш М С. 28-29. 28 7 .E m o to М ., O bam a Н., H o riu c h i S, e t al. T ransvaginal color D o p p ler ultraso n ic characterizatio n o f b e n ig n a n d m alig n an t ovarian cystic terato m as a n d co m p a riso n w ith se ru m squ am o u s 268.B ajka M . A d n e x al fin d in g s f t Schweiz. R undsch. M ed. cell carcinom a antigen / / C ancer. # 4 2000, — V. 88 (10). — Prax. — 2001. — V. 90 (16). — P. 672-674. P. 2298-2304. 269. Д ем и д ов В. H ., Гус А .Й ., С тр у ко в А.В. П ри м ен е н и е288. Patel M .D., Feldstein V.A., L ipson S.D. e t al. C ystic te ra в л агал и щ н о й эхограф и и дл я д и агн о с ти к и ки ст при датков to m a s o f th e ovary: d iag n o stic value o f so n o g rap h y / / A m . J. м атк и / У льтразв. д и агн о сти к а в акуш ерстве, гинекологии и R oentgenol. — 1998. — V 171 (4). — P. 1061-1065. п е д и а т р и и .* - 1992. — № 1. — С. 74-78. 2 8 9 .M ilad M .R , C o h e n L. P reo p erativ e u ltra so u n d a ssessm en t 270. A lbayram R„ H a m p er U. O v arian a n d adnexal to rsio n — sp e c tru m o f sonographic findings w ith pathologic correlation // J. U ltra so u n d M ed. — 2001. — V. 20 (10);><f- P. 1083-1089. 271. Jain K.A. S o n o g ra p h ic sp e c tru m o f h e m o rrh a g ic ov arian cysts I f J. U ltra so u n d M e d ..* - 2002?-— V. 21 (8), — P. 879-886. 2 7 2 .Л а н д е х о в ск а я О .П ., М едведев M .B. П у н к ц и и и д р е н и р о в а н и е патол оги чески х очагов о рган ов м алого таза у ж ен щ и н а* п о и ск п р о д о л ж а е т с я ... / / Ультразв. д и агн ости к а в акуш ерстве, ги н екологи и и п ед и атри и .1-S- 2000. — Т. 8. — № 4. — С. 318-322, o f adnexal m asses in p rem en o p au sal w o m e n / / Int. J. Gynaecol. O bstet.-в»-1 9 9 9 % - V. 66 (2). Ш P. 137-141. 290. Jerm y K., L uise C ., B o u rn e T. T h e c h a ra c te riz a tio n o f c o m m o n ovarian cysts in p rem e n o p au sal w o m e n I f U ltraso u n d O bstet. G ynecol. 2001. — V. 17 (2). — P. 140-144. 2 9 1 .Ч е к а л о в а M .A ., П а я н и д и Ю.Г., К о за ч е н к о В.П. Ульт р азв у к о в ая д и агн о с ти к а м ета стазо в в я и ч н и к и / / Э хог раф и я. — 2001. - Т. 2. т . № 1. Ш С. 68 -7 7 . 292. La Fianza A., A lberici Е., P istorio A., G eneroso — P. D iffer ential diagnosis o f K ru k en b erg tu m o rs usin g m ultivariate a n al 273.K afali Н., Y urtseven S., A tm aca Е, O zardali I. M anagem ent ysis / / T um ori. — 2002. — V 88 (4). — P. 284-287. o f n o n -n e o p la stic o varian cysts w ith sclerotherapy / / Int. J. G y n 29 3 .F o lk m an J. T u m o r angiogenesis / / A d V. C ancer. Res. — aecol. O bstet. # • 2 0 03.Л - V. 81 (1). — P. 41-45. 1985. V.43. P.175-182. 2 7 4 .L au ro C„ R o to n d i М ., A m m atu ro F.P. et al. Role o f echo294. Л и п а т е н к о в а Ю .И ., Д ем и д о в B .H ., А д ам я н Л.В. З н g u id ed asp iratio n o f o varian cysts. O u r experience / / M inerva ч ен и е д оп п л ерограф и ческого оп ред ел ен и я в н у т р и о п у х о G inecol. — 2001. — V. 53 ( l) i -grip. 55-58. л евого к р о в о то к а в д и ф ф е р е н ц и а ц и и опухол ей я и ч н и к а 275. P etro v ic N „ A rc o D „ L ovrec • V.G., T akac I. U ltra s o u n d и м езо са л ьп и н к са / / У льтразв. д и агн о с ти к а в акуш ерстве, g u id ed asp iratio n in pathological a dnexal processes / / Eur. J. O b ги н ек ологи и и п ед и атри и . — 1 9 9 9 SfiSa Т. 7. — № 2. — stet. G ynecol. R eprod. Biol. — 2002. -* V. 104 (1). Ш- P. 52-57. С. 138-143. 2 7 6 .C asp i B., B en-A rie A., A p p e lm a n Z. e t al. A sp ira tio n o f 295. K urjak A., P re d a n ic М ., K upesic-U rek S., Jukic S. T ra n ssim ple pelvic cysts d u rin g p reg n an c y / / Gynecol. O bstet. In vaginal color a n d pulsed D o p p ler assessm ent o f adnexal tu m o r v e s t — 2000. — V. 49 (2). P. 102-105. v a s c u la rity // G ynecol. O ncol. — 1993. V. 50. — P. 3 -9 . 277. С о л о м а т и н а А.А ., С теп а н о в К .И ., К у р б атск ая O .H .,296. Д ем идов B.H., А д ам ян Л.В., Л и п а те н к о в а Ю .И. О ц ен к а В ы христю к Ю.В. Значени е Ц Д К в д и агн ости к е опухолей и и н ф о р м ат и в н о с ти к о м п ью тер и зо в ан н о й д оп п л ерограф и и оп ухол еви дн ы х о б р а зо в а н и й я и ч н и к о в // h ttp ://g y n a .m e d i. в определени и х а р ак тер а опухолей яи ч н и к о в / / Ультразв. r u /a g l2 1 12.htm . д и агн ости ка в акуш ерстве, ги н екологии и п еди атри и . И 278. Д ем идов В.Н., А д ам ян Л.В., Л ип атен кова Ю .И., М огиревская О.А. Э хограф ия и д оп плером етри я п ри пограничны х опухолях яич ников // Ультразв. диагностика в акуш ерстве, гинекологии и педиатрии. — 2000. — № 4. — С. 289-296. 279. М еш к о в а И . Е., Т р о и к Е, Б., В есни н А. Г. Э х о гр аф и ч е с ка я д и агн о сти к а р а н н и х стад и й (I, II стад и й ) р а к а я и ч ни ков. Д и агн ости к а и лечен ие опухолей: Сб. науч. трудов. — СПб., 1997. — С. 2 0 -2 4 . 280. T ailor A., B o u rn e Т„ C am p b ell S. S creening for fam ilial ovarian cancer — 'a 10 years observational stu d y / / U ltraso u n d O bstet. Gynecol. — 2003, — V. 22 (1). — P. 62-63. IS 2001. — Т. 9. — № 2 . — С. 121-126. 297. C o lo r D o p p le r in O b stetrics, G ynecology a n d In fertiliti / Ed. By A. K urjak, S. K upesic:!« - Z agreb-Seoul: A rt Studio A zinovic-M edison, 1999. —• 135 p. 298. F leischer A .C., R odgers W .H., K epple D .M . e t al. C o lo r D o p p ler sono g rap h y o f ovarian m asses: m u ltip a ra m e te r an al ysis I t J. U ltraso u n d M ed, — 1993. 4* V. 12, -2- P. 4 1 -4 8 . 299. Stein S.M., L aifer-N arin S., Jo h n so n M.B. et al. D ifferentia tio n o f b e n ig n a n d m alig n an t adnexal m asses: relative value o f gray-scale, c o lo r D oppler, a n d sp ectral D o p p ler so n o g rap h y / / A m . J. R oentgenol. — ] 995. — V. 164. № 2. -3^P. 381-386. Список литературы У тть 300. Б у л а н о в М .Н . З н а ч е н и е т р а н с в а г и н а л ь н о й ц в е т о в о й 320.B ajo J., M oreno-C alvo KJ- U guet-de-R esayre C. e t al. C o n доп п лерограф и и в сочетан и и С им пульсн ой дояп й еро trib u tio n o f transvaginal sono g rap h y to th e evaluation o f b e n ig n м етрией для д и ф ф ерен ц и альн ой ди агностики доб рока cervical c o n d itio n s M ], C lin. U ltr a s o u n s d .g S l9 9 9 . t e 'V . 27 (2). ] P. 61-64. ч е с т в е н н ы х и зл о к а ч е с т в е н н ы х н о в о о б р а з о в а н и й я и ч н и к о в : А в т о р еф . ди с. ... к ан д . м ед. н а у к .К - М : Р М А П О , 321. Дуб H.B., Т итченко Л .И ., Ч еч н ев а M .A. и др. И сп о л ьзо 1999. — 18 с. в ан и е соврем ен н ы х у л ьтразвук овы х м ето д и к в д и агн ости к е н ек о то р ы х п атологических с о сто ян и й ш ей к и м атк и / / h ttp :// 3 0 1 .M a rre t Н , E c o c h ard R., G ira u d ea u В. e t al. C o lo r D o p g y n a.m ed i.ru / a g l 2049,htm . p ler en erg y p re d ic tio n o f m alig n an cy in adnexal m asses using logistic regression m o d els / / U ltra so u n d O bstet. G ynecol. — 3 2 2 .D u b in sk y T.J., R eed S.D., G rieco V., R ich a rd so n M .L. In 2002.16- V. 20 (6). — P. 597-604. tracervical sonographic-pathologic correlation: p re lim in a ry re 302. A lcazar J.L., G alan M.J., C eam an o s C., G arcia-M anero M. sults / / J. U ltra s o u n d M ed. — 2003. '** V. 22 (1). P. 61-67. T ransvaginal gray scale a n d color D o p p le r sono g rap h y in p ri 323. П ш ен и ч н и к о в а Т.Я. Б есп лод и е в брак е. ЛЯ М .: М еди ц и н а, 1991. А? 320 с. m a ry ovarian cancer a n d m etastatic tu m o rs to th e o v a r y // J. U l 324. M irk Pi, S um m aria V., Speca S. U terine in tra ca v ita ry d iso r tra s o u n d M ed. — 2003. — V. 2 2 (3). — P. 243-247. 303. A lcazar J.L., G a lan M .J., G a rcia-M an ero М ., G u e rrie ro S. ders: role o f sonography a n d c o m b in atio n w ith o th e r radiologic T h ree -d im e n sio n al so n o g ra p h ic m o rp h o lo g ic assessm ent in te c h n iq u e s !/ Rays?®- 1998. -*■V 23 (4)jM - P. 625-636. com plex ad nexal m asses: p re lim in a ry experience / / J. U ltra 325. Д ем идов H.H.. Гус А .Й ., Волков Н .И ., Гутаулина Р.Г. so u n d M e d .S - 2 0 0 з Я - V. 22 ( 3 ) 11 - P. 2 4 9 -2 1 4 У льтразвуковая Д иагностика восп алительны х заболевани й 304. O rd e n M .R., Jurvelin J.S., K irk in en P.P. K inetics o f a US м атк и / / Ультразв. диагностика. Я 199 | | В № 2. *-»С. 45-52. co n tra st agent in b e n ig n a n d m alig n an t adnexal tu m o rs / / R adi 326. Д ем идов В .Н ., Д ем и д о в Б .С ., М ар ч ен к о Л .А . Э х о гр а ology. — 2003. — V. 226 ( 2). W4- P. 405-410, ф и ч ески е к р и тер и и хрон и ческого э н д о м ет р и т а / / Ультразв. 3 05 .K u p esic S., K u rja k A. C o n tra s t-e n h a n c e d , th re e -d im e n ди агн о сти ка в акуш ерстве, гин екологи и и п едиатрии. — sional pow er D o p p ler so n o g rap h y for d ifferentiation o f adnexal 1993. — № 4. — С. 2 1 -2 8 , 327. D ubinsky T.J., Stroehlein К„ A bu-G hazzeh Y. et al. P red ic m asses f f O bstet. GynecoL £*►2000JS »V . 96 (B).JP- P. 452-138. 306. G u e rrie ro S., A lc az ar J*L., C o ccia M ,E. e t al. C om plex tio n o f b e n ig n a n d m alig n an t e n d o m e tria l disease: h ysterosonopelvic m ass as a targ et o f evaluation o f vessel d istrib u tio n by graphic-pathologic co rrelatio n / / Radiology. - 1999. g V . 210 (2). — P. 393 -397. color D o p p le r sono g rap h y fo r th e diagnosis o f adnexal m alig nancies: results o f a m u ltice n ter E u ro p ean s tu d y // J. U ltraso u n d 328. P a tte n R.M ., V in c en t L.M . W o ln e r-H a n sse n Щ P. e t al. M ed. — 2002. — V. 21 (1 0 );-Й р . 1105-1111. Pelvic in fla m m a to ry disease: en d o v ag in al so n o g ra p h y w ith laparoscopic correlation, / / J. U ltraso u n d M ed. 1990. S P 307. С а вел ьев а Г.М., А н то н о в а Л.В. О с тр ы е в о сп ал и тел ь н ы е за б о л е ва н и я в н у т р ен н и х п ол о в ы х органов. — М.: М еди V. 9. — P. 681-689, 329. К о зл о в а В.И., П ухн ер А.Ф. В ирусны е, х л ам и д и й н ы е и ц и н а, 1987. — С. 8-4 4 . 308. К улаков В.И., З а к И.Р., К уликова Н .Н . А борт и его о с м и к оп л азм ен н ы е за б о л еван и я ген и тал и й : Р уководство дл я врачей. 6-е изд., обновл. и доп. — М .: Т риада-Х , 2003. — л ож н ен и я. — М.: М еди цина, 1987. — С. 52-61. 440 с. 309. Г ран и тов В .М ., Х л а м и д и в з ы . — М .: М е д и ц и н с к а я 330.М итьков В.В. Ф изика ультразвука / П од ред. В.В. М и тьк н и га, 2002. -Вс. 2 1 -4 9 . кова // К линическое руководство п о ультразвуковой диагнос 310. C h o w W .H., D ailing J.R., C ates W„ G reeberg E.S. E pidem i ology o f ectopic p reg n an c y / E pidem iology Review. — 1987. — тике. — М.: Вндар, 1996.ЙЙГ. 1 < |п С . 9-26. 331. Valle R.F., Sciarra J.J. In tra u te rin e adhesions: H ysteroscopy № 9 . Ц P. 70-94. 311. H illis S.D., O w es L.M ., M archabaks P.A., et al. R ecu rren t diagnosis, classification, trea tm e n t a n d re p ro d u ctiv e outcom e / / chlam idial infection increase th e risk o f h o spitalization for ec A m . J. O bstet. GynecoL 1988.Й - V. 158 (6)'. ##P. 1459-1470. topic p reg n an c y a n d pelvic in fla m m a to ry disease / A m . J. O b 332 .d e K ro o n C.D., Jansen F.W., T rim b o s J.B. E fficiency o f stet. G ynecol.'»* 1 9 9 7 .Й -V. 176 (1), P. 103-107. saline c o n tra st h ysterosonography for evaluating th e u terin e 312.W estrom L., C onsequences o f genital chlam idial infections cavity / / N ed. Tiidschr. G eneeskd. 200.3. V. 147 (32). — P. 1539-1544. in w o m e n / E uro P. J. Infections a n d Im m unol. D iseases in O b stet. G ynecol. 1995.& - V. 1. & P. 9 1 -9 5 , З З З .О зе р с к а я И .А ., Б ел оусов M .A ., А гее в а М .И ., Б ы с т 313. К р а с н о п о л ь с к и й В.И ., Б у я н о в а С .Н ., Щ у к и н а Н .А . р о в а И.Г. Ч асто та и х ар ак тер эхограф и чееки х и дОпплеГнойная гинекология. — М.: М Е Д пресс, 2001. — 288 с. р о г р аф и ч е ск и х п р и зн а к о в в о с п ал и т е л ь н ы х за б о л е в а н и й при датков м атк и II У льтразв. и ф у н к ц и о н а л ьн а я д и агн ос 314. А до А. Д. В осп ал ен и е I I П а то л о ги ч ес к ая ф и з и о л о г и я / П од ред. А.Д. А до, Л .М . И ш и м овой , — 2-е изд., испр. и тика. — 2003. — № 3. В Ё. 4 2 -5 5 . доп — М.:. М еди цина, 1980. — С. 158-177. 334.Sulak P.J., L etterie G.S., C o d d in g to n G C . et al. H isto ry o f 315. Ш ан и н В.Ю. В о сп ал ен и е / / К л и н и ч е ск а я п а т о ф и зи о proxim al tu b al occlusion / Fertil. Steril. 1987. - V. 48. — P. 437-440. л о ги я / П од ред. Ю.Л. Ш евченко. *— СПб: С п ец и ал ьн ая л и 3 3 5 .С ер о в B.H., З в е н и г о р о д с к и й И .Н . Д и а г н о с ти к а г и н е тер ату р а, 1 9 9 8 .6 - С. 170-197. 316. П айхус Л .М ., В ителло Л.М ., К онден Р.Э. Боль в ж ивоте: кологи ческих за б о л е ва н и й с к у р со м патол оги ческой а н а Пер. с англ. / П од ред. И .С . О си п ова, Ю .М. П анцы рева. том и и. М.: Б И Н О М . Л аб о р ато р и я зн ан и й , 2003. — 139 с. 33 6 .B o ard m an L.A., P eip ert J.F., B rody J.M. et al. E ndovaginal М .: Б и н ом , 2000. — 320 с. 317. К улаков В.И., А д ам ян Л .В . Л а п а р о с к о п и я в к л и н и ке sono g rap h y for th e diagnosis o f u p p e r genital tra c t infection I f о п ер ати в н о й гинекологии: Тез. докл. II Рос. науч.-практ. O bstet. Gynecol, H 1997. V. 90. — P. 54-57. 337. T im or-T ritsch I.E., L erner J.P. M onteagudo A. e t al. T rans конф . гинеК ологов-эндоскопистов. — М ., 1995. С, 66-67. 318. Б есп лод н ы й б р а к / П од ред. Р.Дж. П епперелла, Б. Х ад vaginal Sonographic m ark ers o f tu b al in fla m m a to ry disease / / сона, К. Вуда / П ер. с англ. к —М.: М еди цина, 1983, ЕЙ 336 с. U ltraso u n d O bstet. Gynecol, й 1998. —• V, 12 (1). P. 56-66. 319. R isser W.L., R isser J.M., Crom w ell P.F. Pelvic inflam m ato ry 338.M o lan d er P., Sjoberg J., P aavonen J., C acciatore B, T rans disease: a review / / Tex. M ed. — 2002. — V 98 (2), — P. 36-40. vaginal pow er D o p p le r findings in laparoscopically pro v en acute 27б\. pelvic inflammatory disease // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2001. — V. 17 (3).jV P. 233-238. 339.Zalel Y., Soriano D„ Lipitz S. et al. Contribution of color Doppler flow to the ultrasonographic diagnosis of tubal ab normalities // J. Ultrasound Med., «si 2000.Ш- V. 19 (9). — P. 645-649. 357. К у р б а н о в а Д.Ф. Возможности звуковой м и н и - х и р у р г и и заболеваниях и перспективы ультра пр и гн о й н ы х воспалительных придатков матки // http://gyna.medi.ru/ agl2077.htm. 358. Р я з а н ц е в А.А., Захаров А.А. Опыт лечения гнойно в о с п а л и т е л ь н ы х о б р а з о в а н и й о р г а н о в м а л о г о таза п р и 340. П о д зо л к о ва H .M ., Ж ел езн о е Б.И ., С три ж аков A .H . К л и п о м о щ и трансвагинальных п у н к ц и й под эхографическим н и к о -м о р ф о л о ги ч ес к и е асп ек ты г н о й н о -в о с п а л и те л ьн ы х к о н т р о л е м // Ультразв. и ф у н к ц и о н а л ь н а я диагностика. — за б о л е в а н и й п р и д атк о в м атк и / А к у ш ер ств о и ги н е к о 2002. — № 2. -У- С. 161. л оги я. -a jl9 9 1 . — № 9. — С .45-50. 359. M o r g a n A. A d n e x a l m a s s evaluation in the e m e r g e n c y 341. C a m p b e ll S., G oessens L„ G osw any R. R eal-tim e u ltr a de pa rt me nt // Etnerg. Med. Clin. North. Am. — 2001. — so n o g ra p h y fo r d e te rm in a tio n o f ov arian m o rp h o lo g y a n d V. 19 (3). — P. 799-816. v olum e // L ancet. — 1982. ~ V. l . a № 8269. 'A - P. 425-426. 360. Derchi L.E., SerafIni G., Ga nd ol fo N. Ultrasound in g y n e 3 42.Ж ел езн ов Б.И. М орф ологи ч ески й аспект острого в о сп а cology // Eur. Radiol. $ 2 0 0 1 . S V . 11 (11). — P. 2137-2155. л ен ия при датков м атк и у ж ен щ и н репродуктивного возраста 361. N e l s o n A.L., S i n o w R.M., Oliak D. Transrectal ultra// А куш ерство и гинекология. - 1990. — № 6. — С. 65-70. sonographically guided drainage of gynecologic pelvic a b 343.Tinkanen Н., Kujansuu Е. Doppler ultrasound findings scesses fl A m . J. Obstet. G y n e c o l . ® - 2000. «S> V. 182 (6). — in tubo-ovarian infections complex II J. Clin. Ultrasound. — P. 1382-1388. 1 9 9 3 . V. 21 (3). P. 175-178. 362. В и ш н е в с к а я Ю.Г. Случай метроэндометрита после 344. Cates W., Joesoef M.R., Goldman M.B. Atypical pelvic inм е д и ц и н с к о г о а б о р т а - Ф о ш и б к а у л ь т р а з в у к о в о й д и а г н о с flammatory disease: can we identify clinical predictors? H Am. т и к и // Ультразв. д и а г н о с т и к а в а к уш ер ст ве , г и н е к о л о г и и и J. Obstet. Gynecol. — 1994, —• V. 169.ag- P. 341-346. пе ди ат ри и, — •2 0 0 l B - Т. 9. Ш К 5 3. — С. 207-209. 345.Padian N.S., Washington AJS, Pelvic inflammatory dis 363. A r c h i b o n g Е.А., E s k a n d e r М., S o b a n d e A.A., Aj a o O.G. ease. A brief overview // Ani)- EpidemiokdK 1$94, — "V. 4 (2). № Right lower quadrant pain in females. Is it appendicitis or g y n e P. 128-132. cological? if Saudi M e d . J. — 2002. V. 23 (1). — P. 30-33. 346. Стрижаков A.H., Подзолкова H.M. Гнойные воспали 364. W i s e S.W. C T a n d sonographic techniques for appendiceal тельные заболевания придатков матки. — М.: Медицина, im ag in g // A.J.R. — 2001. — V. 376, — P. 933-941. 1996. — 255 с. 365. Е р м о л о в A.C., Т р о ф и м о в а Е . Ю . Н е о т л о ж н ы й у л ь т р а 347. Sam J.M„ Jacobs J.E., Birnbaum В.А. Spectrum of CT find звук. О с т р ы й а п п е н д и ц и т . Щ М.: Ф и р м а С Т Р О М , 2003. — ings in acute pyogenic pelvic inflammatory disease II Radio 4 8 с. graphics. — 2002. — V. 22 (6). P. 1327-1334. 366. Д е м и д о в В.Н., Гус А . Й . Э х о г р а ф и я п р и х р о н и ч е с к о м 348. Kupesic S., Kurjak A., Pasalic L. et. al. The value of trans п е р е к р у т е н о ж к и я и ч н и к а : Тез. докл. I V С ъ е з д а рос. а с с о ц и vaginal color Doppler in the assessment of pelvic inflamma а ц и и с п е ц и а л и с т о в ультразв. д и а г н о с т и к и в м е д и ц и н е . tory disease // Ultrasound Med. Biol. — 1995. — V. 21 (6). — М., 2 7 - 3 0 о к т я б р я 20 03 г . Ц С. 10-11. P. 733-738. 367. Г р я з н о в а И . М . В н е м а т о ч н а я б е р е м е н н о с т ь . — М.: М е 349. Timor-Tritsch I.E., Lerner J.P., Monteagudo A., Santos R. ди ц и н а , 1980.И - С. 5-84. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian mass 368. Б у м м Э. Р у ко во дс тв о к и з у ч е н и ю акушерства: Пер. с нем. / by means of color Doppler measurements and a morphologic П о д ред. П.Т. Садовского. — 2-е изд. — Петербург, Киев: С о scoring system // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1993®- V. 168. — тр у д н и к ъ , 1913. — С. 320-341. P. 909-913. 369. С к а к у н о в А.С. С и с т е м а о б с л е д о в а н и я и т а к т и к а в е 350. Tepper R„ Aviram R., Cohen N. et al. Doppler flow charac дения бо ль ны х пр и подозрении на вн ем ат оч ну ю беремен teristics in patients with pelvic inflammatory disease: responders ность: А в т о р е ф . д и е . ... канд. мед. н а у к И - М . 1995. »— 21 с. versus no responders to therapy / J. Clin. Ultrasound. — 1998. s*370. Ш м е л е в а С.В. Р а н н е е в о с с т а н о в и т е л ь н о е л е ч е н и е с V. 26 (5). — P. 247-249. п р и м е н е н и е м низкочастотной м а гн ит от ер ап ии после оп е 351. В и н о к у р о в В.Л., Г рицю к В.И., К ар ел и н М .И . С п р а в о ч н и к п р ак ти кую щ его гинеколога. — 3-е изд., испр.. — СПб.: С пецЛ ит, 2001. — С. 82-96. 352. К улаков В.И., А д ам ян Л.В., М ы н б аев О.А. П осл еоп ера ц и о н н ы е спай ки. Э тиология, патогенез, п ро ф и л акти к а. ^ М.: М еди цина, 1998. — 528 с. 3 5 3 .0 з е р с к а я И .А ., Б елоусов М .А ,, А геев а М .И ., Б ы ст р о в а И.Г. В озм ож н ости эхограф и и в д и агн ости к е спаечн ого п р о ц есса м ал ого т аза / / Ультразв. и ф у н к ц и о н ал ьн ая ди агнос тика. — 2003. № 4. — С. 42-45. 354. Х а ч к у р у зо в С.Г. У ЗИ в ги н ек о л о ги и . С и м п то м а ти к а . Д и агн ости ч ески е трудн ости и ош и бк и / П од ред. С.И. Риск еви ч. — СПб.: Э лби-С П б, 2003. — 661 с. 355. Tsai С.С., Shen С.С., C h en g eh ien С.С. et al. U ltraso u n d gu id ed transvaginal cyst asp iratio n for th e m an ag em en t o f pelvic pseudocyst: a p re lim in a ry e xperience // C hang G ang M ed. J. *£•* 2002. — V. 25 (11). — P. 751-757. 356. Д авы дов А .И ., Б а х т и я р о в K.P., К л и н д ухов И.А ., К ур б ан о в а Д.Ф. Ч астн ы е во п р о сы м ал о и н в ази в н о й х и рурги и в гин екологи и // h ttp ://g y n a .m e d i.ru /ag l2 0 4 2 .h tm . р а ц и и п о п о в о д у т р у б н о й б е р е м е н н о с т и : А в т о р е ф . дисс. ... канд. м е д наук. — М., 1997. И - 2 2 с. 371.Pisarka M.D., C a s s o n P.R., M o i s K.S. et al. Ectopic preg n a n c y laparoscopy treatment following the E C I / Fertil. Steril. — V. 70 (1). У 1998. 372. Бодяжина шерство.— P. 159-160. В.И., Ж м а к и н 3-е изд. — K.H., К и р ю щ е н к о в 373.Tenore J.L. Ectopic pr e g n a n c y / A m . 2000. — 374. №15. — E.B., Fam. Physician. — P. 1080-1088. V. 61 (4). — Флоренсова А. П. А к М.: М е д и ц и н а , 1986. Ц* С. 285-295. Апарцин M.C. Особенности эхост р у к т у р ы п о л о с т и м а т к и п р и в н е м а т о ч н о й б е р е м е н н о с т и // Эхография. — 2002. — Т. 3. — 375. Ф л о р е н с о в а Е.В., А п а р ц и н № 1. — С. 66-70. М.С., Ч е р т о в с к и х М . И . Роль э х ог ра фи и в диагностике в н е м а т о ч н о й б е р е м е н н о с т и н а д о г о с п и т а л ь н о м этапе // Э х о г р а ф и я . — 2001. — Т. 2. — № 4. — С. 344-348. 376. Ц о й В.Б., М о р о з о в а А.А. Эктопическая беременность в и н т р а м у р а л ь н о м отделе м а т о ч н о й т р уб ы: ул ьт ра зв ук ов ая д и а г н о с т и к а и о п ы т э н д о х и р у р г и ч е с к о г о л е ч е н и я // У л ь тразв. диагностика. — 1995. — № 3. — С. 56-57. Список литературы, 377. Л ю т а я Е.Д., Е р ш о в ЕВ., Ш а р к о в а Т.Ю. С л у ч а й ультра в акуш ерстве, ги н екологи и и п еди атри и . — 2000.’— Т. 8. ^ № 3. — С. 223-224. звуковой диагностики эктопической бе ременности в и н т е р с т и ц и а л ь н о м отделе м а т о ч н о й т р у б ы // Э х о г р а ф и я ■*# Т. 3. - № 1. - С. 64-65. 394. И в а н о в а B.C., Е го р о в а Ж .К . Э х о гр аф и ч е ск а я к а р т и н а ш еечн о-п ереш ееч н ой б е р ем ен н о сти / / У льтразв. д и агн о с тика. ^ 1 9 9 6 ,% - № 3. — С. 20 -2 1 . 378. Tsafrir A., Rojansky N., Sela H.Y. et al. R u d i m e n t a r y h o r n pregnancy: early sonographic diagnosis confirmed b y Ma gn et ic Re s o n a n c e Im a g i n g // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. — V. 2 2 (1). — P. 38. 379. W o j a k J.C., Clayton M.J., N o v a n T.E. Outcomes of ul trasound diagnosis of ectopic pregnancy. D e p e n d e n c e o n o b server experience // Invest. Radiol. Щ 1995. *«- V. 30 (2). — P. 115-117. 380. Гу ля ев а Л.И., О з е р с к а я И.А., Д у д н и к B.B. С л у ч а й со четания пр ог р е сс ир ую щ е й м а то чн ой и внем ат оч но й бе р е м е н н о с т и // Ультразв. диагностика. — С. 96-98. 2000. — 381.Хачатрян А.К. Интраоперационная № 2 эхографическая диаг но ст ик а ч е т ы р е х п л о д н о й беременности: м а т о ч н о й и в н е м а т о ч н о й д в о й н и // Э х о г р а ф и я . — 2003. — С. 125-128. 382. Ф л о р е н с о в а Е.В., А п а р ц и н Т. 4.__ № 2. — л и н и ч С.И. П р и к л а д н ы е а с п е к т ы д о п п л е р о г р а ф и и сосудов, п о л ь з о в а н и я ре зультатов д о п п л е р о г р а ф и и п р и т р у б н о й 2003. — Т. 4. I g p f u s 383. G o e s Е., B r e u c q С., Os teaux М . et al. Ultrasound studies in ectopic pregnancy/J. Belg. Radiol. — 1998. 81(1). — P. 14-16. 384. Andjelic S. Transvaginal color D o p p l e r ultrasonography in diagnosis of early ectopic pr e g n a n c y / Ultrasound Obstet. G y necol. — 1995. — V.5 (1). — 396. F ilstra D.L., C o ffey M .D . T re a tm e n t o f c erv ica l n a n c y w ith cerclage, cu rettag e a n d b a llo o n tam p o n a d e . A re p o r t o f th re e cases / / J. R eprod. M ed. — 2001. V. 46 (1) — P. 71 -7 4 . 397. Jeong E .H ., K im Y.B., Ji I.W., K im H.S. T rip let cervical p reg n an cy tre a te d w ith in tra am n io n itic m e th o trex a te / / O bstet. Gynecol. — 2002. — V. 100 (5 P t 2 ) j * - P. 1117-1119. 398. C elik C „ Bala A., A car A. e t al. M ethotrexate for cervical pregnancy. A case re p o rt J. R eprod. M ed.Si- 2003. **- V. 48 (2) ^ P. 130-132. 399. В асин а И .Б ., С т у п е н ь к о в а Г.Г., К о л ес н и к И .В., Гонча р о в а С.Г. С лучай ул ьтр азву к о в о й д и агн о с ти к и брю ш ной б е р е м ен н о сти / / У льтразвуковая ди агн ости ка. — 1996. № 2 , — С. 56-57. М.С., Ч е р т о в с к и х М.Н., Ку- п и т а ю щ и х т р оф об ла ст . I. В о з м о ж н о с т и п р а к т и ч е с к о г о и с б е р е м е н н о с т и // Э х о г р а ф и я . — С. 236-241. 39 5 .L eem an L.M ., W en d lan d C.L. C erv ical e cto p ic pregnancy. D iagnosis w ith endovaginal u ltra so u n d e x am in atio n a n d suc cessful tre a tm e n t w ith m eth o trex a te / / A rch. Fam . M ed. — 2000. — V. 9 ( l) ii s - P. 72-77. 400. В олков А.Е., М и х ел ьс о н А .Ф ., Р о зе н б е р г М .Б . и др. У льтразвуковая д и агн о сти к а прогресси рую щ ей брю ш ной б е рем ен н ости / / У льтразв. ди агн ости к а. — 1996. — № 1 . __ С. 49-50. 401. P a te rn o ste r D.M ., S antarossa С. P rim a ry a b d o m in a l p re g nancy. A case r e p o rt / / M in erv a G inecol. — 1999. — V. 51 (6). — P. 251-253. P. 3 5 . 402. M a rre t H., H a m am ah S., A lonso A.M . P ie rre F. C ase re p o rt a n d review o f th e literature: p rim a ry tw in ovarian p re g n an c y / / n a n c y department: is there anything b e y o n d a m a s s a n d fluid? // H u m . R eprod. — 1997. — V. 12 (8). — P. 1813-1815. J. E m er g. M e d . — 2002. — V. 2 2 ЙЙМ P. 379-384. 403. В олков A.E., М и хел ьсо н А .Ф ., В ол дохи н а Э.М . У льтра 386. О з е р с к а я И.А., С а р к и с о в С.Э., К а р а м ы ш е в B.K., Гу зв у к о в ая д и агн о сти к а прогресси рую щ ей яи ч н и к о в о й б ер е л я е в а Л.И. С л у ч а й д и а г н о с т и к и н е р а з в и в а ю щ е й с я т р у б н о й м ен н о сти / / У льтразв. д и агн о сти к а в акуш ерстве, ги н ек о б е р е м е н н о с т и // Ультразв. диагностика. — 2000. — № 2. — л оги и и педи атри и . -<** 1993. — № 4. —. С. 71 -7 2 . С. 98-100. 404. С к в о р ц о в а М .Н ., М едведев М .В. У льтразвуковое иссле 3 8 7 . D u b i n s k y T.J., Parrey H.R., M a k l a d N. et al. Endometrial дован и е в р а н н и е ср о ки б ерем ен н о сти / / К л и н и ческ ое р у к о color flow/image — directed Do p p l e r imaging: negative pre в одство п о ул ьтразв. д и агн ости к е / П од ред. В.В. М и тькова, dictive value for excluding ectopic pr eg na nc y // J. Clin. Ultra М.В. М едведева. — М.: В идар, 1996. — Т. 2,— С. 9-2 8 . sound. 1997. — V. 25 (3). — P. 103-109. 405. O zerskaya I.A ., B elousov М .A., A geeva M .I. E ch o g rap h y 388. А п а р ц и н M.C., Ф л о р е н с о в а E.B., А б р а м е н к о Г.Г. и др. a n d color D o p p le r in differential diagnosis o f tube-ovarian П р и к л а д н ы е а с п е к т ы д о п п л е р о г р а ф и и сосудов, п и т а ю щ и х m asses o f n o n -n e o p la sm etiology / / A bstracts b o o k o f C o n т р о ф об ла ст . II. П р и м е н е н и е д о п п л е р о г р а ф и и в д и а г н о с т и к е g r e s s ^ 2004. Zagreb. P. 91 385.Vlaivas M . Color Do p p l e r in the diagnosis of ectopic preg пе р с и с т е н ц и и тр оф об ла ст а после о р г а н о с о х р а н я ю щ и х опе р а ц и й п о п о в о д у т р у б н о й б е р е м е н н о с т и // Э х о г р а ф и я . — 2003. — Т. 4. — № 3. — С. 242-247. 389. Teno re J.L. Ectopic p r e g n a n c y // A m . 2000. — V. 61 (4). — Fam. Physician. — P. 1080-1088. 390. Jurcovic D., H a c k e t E., C a m p b e l l S. Diagnosis a n d treat m e n t of early cervical pregnancy: a review a n d a report of t w o cases treated conservatively // Ultrasound Obstet. Gynecol. H 1996. — V. 8. — P. 373-380. 391. Ф е д о р о в а E.B., Л и п м а н А.Д., И щ е н к о А.И., З у е в В . М . Ш е е ч н а я бе ре ме нн ос ть : с о в р е м е н н а я к о н ц е п ц и я д и а г н о с т и к и и л е ч е н и я // Ультразв. диагностика. — С. 49-55. 1998. — № 4 — 392. D i Serio С., Caccavale С., Borriello М . et al. Un u s u a l case of cervical p r e g n a n c y after curettage for a presumptive diag nosis of intrauterine blighted o v u m // Clin. E x — necol. — 2003. — 393. М у с т а ф и н а шеечной Г.А. V 30 (1). — Случай беременности P. Obstet. G y P. 67-69. ультразвуковой // У л ь т р а з в у к о в а я диагностики диагностика 406. С и о н ч и к о в а T.A., С т а р ц е в а C.B., В асенко Т.Н . П о л и м о р ф и зм у л ьтразвук ов ой к ар т и н ы вн ем ато ч н о й берем ен н о с ти / / У льтразв. д и агн о сти к а в акуш ерстве, гинекологии и педиатрии. — 2001. — Т. 9. — № 1. — С. 73-74. 407. Ф лорен сова Е.В., А п ар ц и н М .С . Т р уд н ости и н те р п р е т а ц и и эхограф и чески х д ан н ы х п р и обсл ед о ван и и п а ц и енток с под озрен и ем н а эктопическую берем ен н ость ранних сроков / / Э хограф ия. — 2002. — Т. 3. — № 2. — С. 209-214. 408. C o n d o u s G., T h o m as J., O karo E„ B roune T. Placental site tro p h o b lastic tu m o r m asq u era d in g as an o varian ectopic preg n a n cy / / U ltraso u n d O bstet. G ynecol. — 2003. t V. 21 (5) 9 P. 504-506. 409. Jin L., fan G., Yang X. C linical stu d y o f fo u r cases w ith m a lig n a n t gestation trophoblastic tu m o r after m ifapristone a bor tio n / / Z h o n g h u a F u C h an Ke Z a Zhi. — 2000. — V. 35 (12) — P. 733-735. 410. Б аси ст И .М . С л у ч а й д и а г н о с т и к и т р о ф о б л ас т и ч е ск о й опухоли кул ьти ш ей к и м атк и / / Э хограф и я. — 2002. __ Т. 3. — № 2. — С. 181-182. p re g 278Х. 4 1 1 . C o u l s o n L.E., K o n g C.S., Z a l o u d e k C. Epithelioid tropho 429. Su W .H., W ang P.H., C h an g S.P. Successful tre a tm e n t o f a p e rsisten t w ith m y o m etral invasion b y d irec t in jectio n o f m e th report a n d review of the literature // A m . J. Surg. Pathol. Wr otrexate / / Eur. J. G ynaecol. O ncol. H - 2001. — V. 22 (4). й 2000. — V. 2 4 (11). P. 1558-1562. P. 283-286. 412. B e n s o n C.B., Genest D.R., Bernstein M . R . Sonographic 430. ap А н ат о м и я ч е л о в ек а в д в у х т о м а х / П од ред. М.Р. С аpearance of first trimester complete hydatidiform moles // Ultra п и н а. — М.: М еди цина, 1987. — Т. 2. — С. 227-235. s o u n d Obstet. Gynecol. — 2000. — V. 16 (2). — P. 188-191. 4 3 1 .S e d d o n J. T h e m a n a g e m e n t o f v a ric o se v ein s / / Br. J. 413. Lazarus E., H u l k a C., Siewert B, Levine D. Sonographic a p Surg. — 1973. — V. 60. — P. 345-347. pearance of early complete m o l a r pregnancies // J. Ultrasound 432. Р ы м аш евски й H.B., М а р к и н а B.B., В олков A.E. и др. Ва M e d . — 1999. — V. 18 ( 9 ) Ж - P. 589-594. р и к о зн ая бол езн ь и р е ц и д и в и р у ю щ и й ф л еб и т м ал ого т а з а у 414. F l a m F., Lindhole H., Bu i Т.Н., Lunstorm-Lindastedt — ж ен щ и н , Р остов н/Д : РГМ У 2000. — 163 с. V. Color Do p p l e r studies in trophoblastic tumors: a prelimi 433. С а в и ц к и й Г.А., И в а н о в а Р.Д., Щ егл ова И .Ю ., П оп ов n a r y report // Ultrasound Obstet. Gynecol. J - 1991. — V. 1. — П.А. Х и рургическое леч ен ие с и н д р о м а т азо в ы х бол ей в ги P. 349-352. некологической к л и н и ке. — 3-е и зд. — С П б.: Э лби-С П б, 415. Jurkovic D., Jauniaux E., Kurjak A. et al. Transvagynal color 2003. — 116 с. D o p p l e r assessment of the uteroplacental circulation in early 434. Т каченко Б.И . В енозное к р о в о о б р ащ ен и е. — М .: М еди pr e g n a n c y // Obstet. Gynecol. — 1991. — V. 77. — P. 30-34. ци н а, 1979. — С. 18-20. blastic t u m o r of the uterus in a po st me no pa us al w o m a n : a case 416. Jauniaux E., C a m p b e l l S. Ultrasonic assessment cental abnormalities / / A m . J. Obstet. Gynecol. — V. 163. — of pla .1990, — P. 1650-1658. 417. Jauniaux E., Haider A., Partington C. A case of partial m o l e associated with trisomy 13 // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 1998. - V.ll (1). — P. 62-64. 418. L i n d h o l m H., F l a m F. T h e diagnosis of m o l a r pr e g n a n c y b y sonographic a n d gross m o r p h o l o g y // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1999. — V. 78 (1). p . P. 6-9. 41 9 . K a s h i m u r a Y., T a n a k a М., H a r a d a N . et al. T w i n pr eg na nc y consisting of 46, X Y heterozygous complete m o l e coexisting with a live fetus // Placenta. — 420.0 2001. — V. 22 ( 4 W P. 323-327. Q u i n n A.G., Ba rn ar d D.E., Trophoblastic disease / Ed. b y H . B e n s o n // Current Obstetrics a n d Gynecologic Diagnosis a n d Treatment. — L o s Altos: L a n g e Medical Publications, 1984. — P. 22-43. 421.Monclair Т., Abeler V.M., K a e r J. et al. Placental site tro phoblastic t u m o r ( P S T T ) in m o t h e r a n d child: First report of 435.Т еплов С.И . М ехан и зм ы н е й р о ген н о й в а з о д и л я т а ц и и / / Успехи ф изиол. наук. — 1977i»f- № 3. — С. 74 -9 6 . 436. К р а с и л ь н и к о в В.Г. И з м е н е н и я с о п р о т и в л е н и я и к о с т и сосу д и сто го р у с л а п о д в л и я н и е м в а з о а к т и в н ы х вещ еств / / Ф изиол. ж у р н . — СССР, 1975. — № 10. — С. 1531-1538. 437. О р л о в а О.А. С и стем а обсл ед о ван и я и л еч ен и е бо л ь н ы х с вари коовари оц ел е: Д и с .... кан д. м ед н аук — М .: РМ А П О , 2003. — 131 с. ем 438. К о л есн и к о в а Р.С. Л еч ен и е з а б о л е в а н и й в е н у ж е н щ и н (в с вязи с берем енн остью и ро д ам и ). — М .: М еди цина, 1977. — 184 с. 439. В еденски й А .Н . В а р и к о зн а я б о л езн ь . - - Л.: М еди ц и н а, 1983,— 206 с. 440. T aylor Н .С . V ascular c ongestion a n d h y p e rae m ia I. Physiogical basis a n d h isto ry o f c o n cep t / / A m . J. O bstet. G ynecol. — 1949. — № 57. — P. 211-230. 441. H o w ard F.M. E n d o sco p y / L ippincott W illiam s, W ilkins // Pelvic pain. D iagnosis a n d M anagem ent. — 2000. — P. 60 -7 4 . P. 187-191. 442. R enaer M . C h ro n ic pelvic p a in w ith o u t obvious pathology. 422.Takai N.. M i ya za ki Т., Y o sh im at su J. et al. Intraplacental C h ro n ic pelvic p a in in w om en. — N ew York, 1981. 1981. — c h o r io nc ar ci no ma with fetomaternal transfusion // Pathol. P. 162-175. Int. — 2000. — V. 50 (3). — P. 258-261. 4 4 3 -О зер с к ая И .А . Э х о гр аф и ч еск и е н ах о д к и п р и с и н д р о м е 423. S u m i Y., O z a k i Y., S h i n d o h N., K a t a y a m a H . Placental т азо в ы х болей / / У льтразв. и ф у н к ц и о н а л ьн а я ди агн осsite trophoblastic tumor: im ag in g findings // Radiat. M e d . — тика. — 2002. — № 2. — С. 159. V. 17 (6). — P. 427-430. 444. K auppila A. U te rin e p h le b o g ra p h y in a d iag n o sis o f th e 4 2 4 . K o h o r n E.I., M c C a r t h y S.M., Taylor K.J. Nonmetastatic pelvic v ascular diseases. A review / / Re V. Franc. G inecol. O b gestational trophoblastic neoplasia. Role of ultrasonography stet. — 1982. — V. 77 (6). — P. 491-496. a n d magnetic resonance i m ag in g // J. Reprod. M e d . — 1998. — 445. G iacchetto C., C atizone F., C o tro n eo G.B. e t al. R adiologic V. 43 (1).Л P. 14-20. anatom y o f th e g enital ven o u s system in fem ale p a tie n ts w ith 425. Xi e H., H a t a K., L u M . et al. C o l o r D o p p l e r ener gy a n d varicocele / / Surg. G ynecol. O bstet. Щ 1989. — V. 169 (5). В related quantitative analysis of gestational trophoblastic tu P. 403-407. m o r s // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 1999. Ц V. 65 (3). | p 446. B eard R.W., H ig h m a n J.H., P re a rc e S. e t al. D ia g n o sis P. 281-286. o f pelvic varicosities in w o m e n w ith c h ro n ic pelvic p a in / / 426. L i n d h o l m H., Radestad A., F l a m F. Hysteroscopy provides Lancet. — 1984 (2). — P. 946-949. proof of trophoblastic t u m o r s in three cases with negative color 4 4 7.L angeron — P. Pelvic venous stagnation, pelvic phlebostasia D o p p l e r images // Ultrasound Obstet. Gynecol. gjlsS1997. — (varicocele): h em o d in am ic, path o g en etic a n d clinical problem s V. 9 (1).,— P. 59-61. // Phlebol. A nnal. Vascul. — 2000 (2). — P. 155-159. 4 2 7. Ag ar wa l R., Strickland S., M c N e i s h I.A. et al. D o pp le r ul 448. Pieri S., A gresti P., M o ru cci М ., D e M edici L. P ercu tan e trasonography of the uterine artery a n d the response to c h e m o tre a tm e n t o f pelvic congestion sy n d ro m / / R adiol. M ed. (To therapy in patients with gestational trophoblastic t u m o r s // Clin. rin o ). — 2003. — V. 105 (1 -2 ). — P. 76 -8 2 . C a n c e r Res. — 2002. — V. 8 (5). — P. 1142-1147. 4 4 9 .H allig an S., C am p b ell D., B a rtra m C.I. e t al. T ran sv ag 428. ZanettaG., Lisoni A., C o l o m b o M . et al. Detection of a b ynal u ltra so u n d ex am in atio n o f w o m e n w ith a n d w ith o u t pelvic n o r m a l intrauterine vascularization b y color Do p p l e r imaging: ven o u s congestion / / C lin. Radiol. ;}-j- 2000. щ V. 55 (12). — a possible additional aid for the follow u p of patients with ges P. 954-958. tational trophoblastic t u m o r s // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 450. Kupesic S., A ksam ija A., Vucic N . et al. In Process C itation 1996, — V. 7 (1). — P. 32-37. A cta M ed. Croatica. — 2002. -ff v . 56 (4 -5 ). — P. 171-180. R S T T in infancy // M e d . Pediatr. Oncol. — 2002. щ V. 38.— Список литературы У ттэ 470. Scarselli G „ T antini C., C olafranceschi M . e t al. L evonorg estrel N ova-T a n d p recancerous lesions o f th e e n d o m e triu m / / Eur. J. GynecoL O ncol. — 1988. — V 9. P. 284-286. in co mp et en ce // A n n . Vase. Surg. -$®2000. — V. 14 (4). — 471. У илсон П . Г инекол оги ч ески е за б о л е в а н и я / П од ред. P. 397-400. B.Н. П ри лепской. П ер. с англ. — М.: М Е Д п ресс-и н ф орм , 452. Scultetus A.H., Villavicencio J.L., Gillespie D.L. T h e nut 2002. — С. 146-152. cracker s y nd ro m: its role in the pelvic v e n o u s disorders // J. 472. Z alel Y., K reizer D., S o rian o D., A h iro n R. S o n o g rap h ic Vase. Surg. — 2001. — V. 34 (5). — P. 812-819. d e m o n stra tio n o f L evonorgestrel-releasing IU D (M irena) / / 453. H a a g Т., M a n h e s H . Ch ro ni c varicose pelvic veins // J. Mai. H arefuah.jgj- 1999. — Jul. — V. 137 (1 -2 ). — P. 3 0 -3 1 . Vase. — 1 9 99.И- V. 2 4 (4). — P. 267-274. 473. W u S., H u J., W ildem eersch D. P erform ance o f th e fram e454. Scultetus A.H., Villavicencio J.L., Gillespie D.L. T h e pelvic less G yneFix a n d th e T C u380A IU D s in a 3-year m ulticenter, v e n o u s syndromes: analysis of our experience with 57 patiens // random ized, com parative tria l in p aro u s w o m e n / / C o n trac ep J. Vase. Surg. — 2002. — V. 36 (5). — P. 881-888. tion. — 2000. 3S V. 61 (2). — P. 91 -9 8 . 455. М о з е с В.Г., Р о з е н б е р г А.Б. О п ы т к о н с е р в а т и в н о г о л е 474. В е роп отв ел ян Н .П ., К оро тко в A.B., В ер о п о тв ел ян П .Н ., ч е н и я в а р и к о з н о г о р а с ш и р е н и я в е н м а л о г о таза у ж е н щ и н , Л азарен к о А.Т. К азуи сти чески й случай у л ьтр азву к о в о й д и а п е р е н е с ш и х во сп ал ит ел ьн ый процесс внут ре нн их гени гн о сти ки н е р ап о зн а н н о й в теч ен и е двух л ет п о л н о й п е р ф о т а л и й // Ультразв. д и а г н о с т и к а в акуш ер ст ве , г и н е к о л о г и и р а ц и и м атки в н у тр и м ато ч н ы м к о н тр ац еп ти в о м : Вы п. 5 / / и пе ди ат ри и. — 2 0 0 0 щ - Т. 8 (4). — С. 297-298. Э хограф и я в п еринатологии, гин екологи и и педи атри и . В ! 456. В о л к о в А.Е., Р ы м а ш е в с к и й Н.В., М и х е л ь с о н А. Ф. и др. Д н еп роп етровск: Ci4, 1999. — С. 104-105. М е с т о э х о г р а ф и и в диагностике п р и ч и н с и н д р о м а тазовых 475. Гумин Л .М ., Д ь як о в В.В. С л у ч ай д и с л о к а ц и и в н у т р и б о л е й // Ультразв. д и а г н о с т и к а в а к уш ер ст ве , г и н е к о л о г и и и м аточн ого к о н т р ац еп т и в а в м очев ой п у зы р ь / / А ку ш ер ств о п е д и а т р и и . — 20 0 0 1 # - Т. 8(1). — С. 62-66. и гинекология. — 2000.*в- № 1. ■> С. 58 -5 9 . 4 5 7 . K a m i n a P., C h a n s i g a u d J.P. Functional a n a t o m y of pelvic 476. M ahm utyazicioglu К., O z d em ir Н ., O zk an -P. M ig ratio n veins in w o m e n // Phlebol. — 1989. — V. 4 2 (3)jg- P. 363-379. 458. Г а л к и н E.B., Г р а к о в а Л.С., Н а у м о в а E.B. Р е н т г е н о э н д о - o f a n in tra u terin e contraceptive device to th e u rin a ry b ladder: sonographic findings / / J. C lin. U ltraso u n d . — 2002. — V. 30 васкулярная эндохирургия г и п о ф у н к ц и и я и ч н и к о в п р и ва (8). — P. 496-498. р и к о з н о м р а с ш и р е н и и о в а р и а л ь н ы х в е н // Вестн. р е н т г е н о 477.V essey М ., M eisler L., Flavel R„ Yeates D. O u tc o m e o f p re g л о г и и и р а д и о л о г и и . — 1991. — № 5 . @ С. 51-59. n a n cy in w o m e n usin g d ifferent m eth o d s o f co n tra ce p tio n / / Br. 459. М а к с и м о в а Щ.Г., Б о н д а р е н к о Н.Н., К о м о в а Т.В. З н а J. O bstet. GynecoL — 1979. — V. 86. (7). — P. 548-556. чение цветового допплеровского ка рт ир ов ан ия для ди а 478. T atu m H.J. M ilesto n e s in in tra u te rin e d evice d e v elo p г н о с т и к и а р т е р и о - в е н о з н о й а н о м а л и и м а т к и // Ультразв. m e n t / / Fertil. Steril. — 1983. — V. 39. — P. 141-143. д и а г н о с т и к а в а к у ш е р с т в е , ги не ко ло ги и, п е д и а т р и и , yjg 47 9 .M u m fo rd S.D., Kessel E. W as th e D a lco n Shield a safe a n d 2001. — Т. 9. — № 3. - Щ С . 205-206. effective in tra u terin e device? T h e conflict b etw ee n case c o n 460. S u g i y a m a Т., H o n d a S., Ka t a o k a A et al. Diagnosis of tro l a n d clinical tria l stu d y findings / / Fertil. Steril. — 1 9 9 2 . 9 uterine arteriovenous malformation b y color a n d Pulsed D o p V. 57. — P. 1151-1176. pler ultrasonography // Ultrasound Obstet. Gynecol. Ф 1996. — 480. Stacey C.M ., M u n d ay P.E., T aylor-R obinson D. et al. A lo n V. 8 (5). — P. 359-360. gitudinal stu d y o f pelvic in fla m m a to ry disease / / Br. J. O bstet. 461. H o S.P., O n g C.L., T a n B.S. A case of uterine artery ps eu GynecoL — 1992. 3 V. 99.Ц- P. 994-999. d o a n e u r y s m s // Singapore M e d . J. •<*» 2 0 0 2 . 1— V. 43 (4). 481. Грищ енко В.И., Л уп ояд B.C., Л упояд K.B. Р о л ь у л ь т р а P. 202-204. звукового и ссл едован и я в д и агн ости к е в о сп ал и тел ь н ы х за 462. S a ye gh I., D u p u i s O., d e Saint-Hilaire P. et al. Ultraso бол ев ан и й п ри датк ов м атк и и и х с в язь с в н у тр и м ат о ч н ы м и nographic diagnosis of uterine arteriovenous malformations: к о н трац еп ти вам и : Вы п. 5 II Э хограф и я в перинатологии, t w o case reports // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2003. — гинекологии и п еди атри и . — Д н еп роп етровск : C i4, 1999. — V. 2 2 (1). — P. 38. C. 108-109. 463. T i m m e r m a n D., V a n S c ho ub ro ec k D., M a l e u x G. et al. V a s 482. W ild e m e ersch D . C o o p e r re le asin g in tra u te rin e c o n tra cular malformations of the uterus, the use of ultrasound diag ceptive devices / / N ew slett. Eur. Soc. C o n tracep t. — 1994. — nosis a n d treatment options // Ultrasound O b st et Gynecol. V. 4 (3). — P. 3 -5 . 2003. — V. 2 2 (1). — P. 37. 4 8 3 .M an tz av in o s Т., K anakas N „ Z o u rla s P.A. H e te ro to p ic 464. В н у т р и м а т о ч н а я контрацепция. Руководство / П о д pregnancies in an in -v itro fertilization p ro g ra m / / C lin. Ex ред. В.Н. П р и л е п с к о й . — М.: М Е Д п р е с с , 2000. — 192 с. P. O bstet. GynecoL -#/1996. — V. 23 (4), -fjP . 2 0 5-208. 465. В.В. Ко рх ов . К о н т р а ц е п т и в н ы е средства: Руководство. — 484. B e erth u ize r R.J.C.M . Pelvic in fla m m a to ry disease in СПб.: С п е ц Л и т , 2000. — С. 131-136. trau terin e device users: T h e P ro ceed in g o f th e 4th C ongress o f 466.Speroff L., D a r n e y M . A Clinical G u i d e for C o n t r a c e p th e E u ro p ean Society o f C o n tracep tio n . I997.*W- V. 14. tion. — N e w York, 1996. — P. 191-228. P. 122-130. 467. L u u k k a i n e n Т., A U o n e n H . Five years’ experience with levo485. R ow e R.J. In fe rtility in th e fam ily / / F e rtility re g u la norgestrel-releasing I U D s // Contraception.— > 1986. — V. 3 3 . ^ 9 tio n to d a y a n d to m o rro w / Eds. b y E. D iczfalusy a n d M . BygP. 139-148. dem an. — N ew York, 1987. — P. 275-290. 468.Puolakka J., Nilsson C., H a u k k a m a a M . et al. Conservative 486. Ф ролова О.Г., В олгина В.Ф., Ж и р о в а И .А . и др. А борт treatment of excessive uterine bleeding a n d d y sm en or rh ea with (м ед и к о -со ц и а л ь н ы е и к л и н и ч е с к и е асп ек ты ). — М .: levonorgestrel intrauterine system as a n alternative to hysterec Триада-Х , 2003. — С. 5-1 0 . t o m y // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1996. — V 75. -^jjP. 82. 487. Б о д р о в а В .И ., Гольдберг Х.Г. З д о р о в ь е р о с с и й с к и х 469. Singer A., Ilomi A. Successful treatment of fibroids using ж енщ ин : реп р о д у кти в н ы е аспекты / / В Ц И О М . Э к о н о м и a n intrauterine progesteron device // W o r l d Congress of G y n e чески е и соц и ал ьн ы е перем ены : м о н и то р и н г о б щ ествен cology a n d Obstetrics (FIGO), 14-th: Abstract. Canada, M o n ного м н ен и я. — М ., 1997. — № 3. — С. 47 -5 0 . treal. — 1994. — P. 68. 45 1 . G i a n n o u k a s A.D., D a d e J.E., L u m l e y J.S. // Recurrent var icose veins of bo t h lower limbs d u e to bilateral ovarian vein 28oV 488. N a nn in i R., Ch el o E., Branconi E et al. D y n a m i c echogys- рос. а сс о ц и а ц и и с п ец и ал и сто в у л ьт р азв у к о в о й д и агн о с т и к и в м едици не. — М ., 1999. — С. 19. fertility// A c t a Eur. Fertil. — 1981. — V. 12. — R 165-171. 504. D arw ish A.M ., Youssef A.A. S creening sonog y stero g rap h y 4 8 9 . R i c h m a n T.S. Vi s c o m i G.N., de C h e r n e y A. et al. Fallopian in in fe rtility // Gynecol. O bstet. Invest. — 1999. -» V . 2. P. 43-47. tubal patency assessed b y ultrasound following fluid injection // 505. Lev-Toaff A.S., P in h e iro L.W., Bega G. et al. T h re e -d im e n Radiology. — 1981. — V. 157. — P. 507. sional m u ltip la n a r sonogysterography: co m p a riso n w ith co n v en 490. A.c. 11 56 65 3 С С С Р . С п о с о б д и а г н о с т и к и п р о х о д и м о с т и tio n a l tw o -d im en sio n al so n ogysterography a n d X -ray h ystero м а т о ч н ы х труб / А. М. П а п и т а ш в и л и , М.С. Гигинейшвили, salpingography / / J. U ltra so u n d M ed. — 2001. — V. 20 (4)£&fr В.Г. Кахадзе. — О п у б л . 22.01.85. P. 295-306. teroscopy: a n e w diagnostic technique in the study of female in 491. А р т а м о н о в B.C., В о л и к Н.К., С о л ь с к и й С.Я., Ч у б а т ы й А.И. О ц е н к а п р о х о д и м о с т и м а т о ч н ы х труб по д ультразвуковым к о н т р о л е м // Э х о г р а ф и я и п е ди ат ри и: V в пе р и н а т о л о г и и , г и н е к о л о г и и Сб. науч. т р у д о в У к р а и н с к о й а с с о ц и а ц и и врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и ги некологии. — 492.Malinova М. Д н е п р о п е т р о в с к : Ci4, 1999. — С. 89. Ultrasonographic hysteroscopy — new ap proach for the investigation of the uterine cavity in w o m e n with po st me no pa us al bleeding // Akus h. Ginecol. (Sofiia). — 1999. — V. 38 (1). — 493. Kamel P. 36-38. H.S., D a r w i s h A.M., Mohamed S.A. in the detection of endometrial polyps // Ac ta Obstet. Gynecol. 2000. — V. 79 (1). — P. 60-64. 494. Soares S.R., Barbosa dos Reis M . M . , C a m a r g o s A.F. et al. Diagnostic accuracy of sonogysterography, transvaginal s o n o g raphy, a n d hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases // Fertfl. Steril. — 2000. — V. 73 (2). — P. 406-411. 495. Chittacharoen A., Theppisai U., Linasmita V., M a n o n a i J. S o nogysterography in the diagnosis of ab n o r m a l uterine bleeding // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2000. — V. 2 6 (4). — P. 277-281. 496. Be rn ar d J.P., Rizk E., C a m m a t e S. et al. Saline contrast so nohysterography in the preoperative assessment of benign dis orders // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2001.,— V. 17 (2). — Г аспаров A .C., Л ету ч и х А .А ., Х и л ь к ев и ч Е.Г. К л и н и к д и агн о сти к а бесп л оди я у ж ен щ и н с в о сп ал и тел ь н ы м и за б о л е в а н и я м и ген и та л и й / / h ttp ://g y n a .m e d i.ru /a g l2 0 3 1 .h tm . 510. П р и м ен е н и е Э х о в и с та -2 0 0 д л я о ц е н к и п р о х о д и м о с т и м аточн ы х труб. — М .: В идар, 1996. — 16 с. 511. Гурьев Э.Н., Тухбатуллин М.Г., Ш айхутдин ова Л.Р. и др. Э ндовагинальная эхогистероскопия в оценке состоян и я м и о м етрия в области рубц а на м атке после о перац ии кесарева се чени я // Э хография. — 2002. — Т. 3. — № 1. - * С . 108-111. 512. Гурьев Э .Н ., Т ухб ату л л и н М.Г. К о н т р ас т н о е у си л ен и е в ул ьтразвук овой оц ен ке с о ст о я н и я п осл ео п ер ац и о н н о го руб ц а н а м атке после кесар ев а сеч ен и я / / Э хограф и я. — 2003. — Т. 4. — № 3. — С. 315-316. of endometrial biopsy a n d saline sonogysterography in the d e 5 1 3 .T a n aw attan a ch a ro en S., S u w ajan ak o rn S., U e rp a iro jk it В. e t al. T ransvaginal hystero salp in g o -co n trast so n o g ra p h y (H yCoSy) co m p ared w ith c h rom olaparoscopy / / J. O bstet. G y n aecol. Res. — 2000. V. 26 (1). — P. 71-75. 5 1 4 .B o n n am y L„ M a rre t H „ P e rro tin F. e t al. S o n o g y ster rap h y a prospective su rv e ry o f resalts a n d com plications in 81 pa tie n ts / / Eur. J. O bstet. G ynecol. R eprod. Biol. — 2002. — V. 102 (1). — P. 4 2 -4 7 . termination of the cause of a b n o r m a l uterine bleeding // A m . J. 515. P. 145-149. 497. Becker E.J., Lev-Toaff A.S., K a u f m a n E.P. et al. T h e a d d e d value of transvaginal sonogysterography over transvaginal so n o g r a p h y alone w o m e n with k n o w n or suspected l e i o m y o m a // J. Ultrasound M e d . — 2002. — V. 21 (3). — P. 237-247. 498. M i h m L.M., Q u i c k V.A., Brumfield J.A. et al. T h e accuracy Obstet. Gynecol. — 2002. — V. 186 (5).H# P. 858-860. 4 9 9 . N a n d a S., C h a d h a N., S e n J., S a n g w a n K. Transvaginal so n o g r a p h y a n d saline sonogysterography in the evaluation of a b n o r m a l uterine bleeding // Aust. N . Z. J. Obstet. Gynecol. Ш 2002. — V. 4 2 (5). — 500. Ka za nd i M„ P. 530-534. Aksehirli S., C i r p a n Т., A k e r c a n F. Trans vaginal s o no gr ap hy c o m b i n e d the uterine cavity in patients with a b n o r m a l uterine bleeding a n d po st me no pa us al e n d o m e trium m o r e t hen 5 m m V. 2 4 (2). — 501. 5 0 7 .Ж ел у д о ва И .И ., Р я за н о в а B.B. О п р ед е л е н и е п р о х о д и м ости м аточн ы х труб под ул ьтр азву к о в ы м к о н тр о л ем / / У льтразв. д и агн ости к а. — 1996. — № 3. — С. 16-17. 508.A lborzi S., D e h b ash i S., K nodaee R. S ono g y stero salp in g o graphic screening for infertile p atien ts / / Int. J. G ynaecol. O b stet. — 2003. — V. 82 (1). — P. 57-62. C o m p a r i509. son of transvaginal ultrasonography a n d vaginal sonohysterography Scand. — 5 0 6 .P refu m a F., Serafini G „ M a rtin o li C. e t al. T h e sonographic evaluation o f tu b al p a te n cy w ith stim u lated acoustic em ission im aging / / U ltraso u n d O bstet. G ynecol. — 2002. — V. 20 ( 4 ) |f c P. 386-389. // Eur. J. Gynecol. Oncol. — 2003. — P. 185-190. О зер с к ая И .А ., Б ы с т р о в а И.Г., К а р ам ы ш е в B.K. О п п р и м е н е н и я у л ьт р азв у к о в о й ги сте р о са л ь п и н го с к о п и и / / Ультразв. ди агностика, b i 1996. — № 3. — С. 59-60. 516. О зер с к ая И .А . Э х о г и с т е р о с а л ь п и н го с к о п и я с д в о й н ы м к о н тр ас ти р о в ан и ем / / Ультразв. ди агн ости ка. — 1997. — № 2. — С. 32-33. 517. О з е р с к а я И .А ., Б ы с т р о в а И.Г. П р и м е н е н и е к о н т р а с тн о й эхоги стер о сал ьп и н го ско п и и д л я о ц ен к и с о ст о ян и я пол о сти м атк и и п роход и м о сти м аточн ы х труб / / О п ы т д е ятел ьн о ст и ди агн о сти ч ески х ц ен тр о в М 3 РФ . А ссоц и ац и я ДЦ . — М ., 1998. — 116-120. T i m m e r m a n D., Verguts J., Konstantinovic M.L. et al. T518. h e О зер с к ая pedicle artery sing based o n so no gr ap hy with color Do p p l e r i m aging can replace second-stage tests in w o m e n with a b n o r m a l vaginal bleeding // Ultrasound Obstet. Gynecol. — V. 2 2 (2). % 502. Г р и ш к о в а 2003. — P. 166-171. T.B. П е р в ы й опыт применения эхогистерос к о п и и д л я д и а г н о с т и к и в н у т р и м а т о ч н о й патологии: Тез. докл. I V С ъ е з д а рос. а с с о ц и а ц и и с п е ц и а л и с т о в ул ьт ра зв у ковой диагностики в медицине.— 503. Р я з а н ц е в А.А. Эхографическая М., 2003. — и С. 10. лапароскопическая о ц е н к а п р о х о д и м о с т и м а т о ч н ы х труб: Тез. докл. III С ъ е з д а И .А ., Б ы с т р о в а И.Г., К а р ам ы ш е в В.К., С а р ки сов С.Э. К о н тр астн ая эх о ги стер о сал ьп и н го ск о п и я в д и а гностике т р уб н о-м аточ н ого ф а к то р а бесп л о ди я / / Ультразв. ди агностика. — 1999. — № 2. — С. 53-59. 5 1 9 .D eic h ert U. H ysterosalpingo C o n tra st Sonography: A N ew T echnique for A ssessing Tubal P atency / Infertility Investigatoin in E urope a n d th e F uture R ole o f H ysterosalpingo C o n trast So n o g ra p h y / / C am bridge M ed. Publ. — 1994. — P. 19-22. 520. D e g en c h a rd t F. D ie H y ste ro -K o n trast-S o n o g rap h ie «г*' ein n eue A lternative z u r K ontrolle d e r T ubendurchgangigkeit? // Z ent. Bl. G ynakol. — 1991. T. 113. S. 799-806. Озерская Ирина Аркадиевна доктор медицинских наук, заведующая отделением УЗД Клинико-диагностического центра № 4 г. Москвы, сотруд ник кафедры УЗД РМАПО, член Исполкома ассоциации специалистов УЗД в медицине, главный внештатный спе циалист по УЗД Управления здравоохранения Западного административного округа г. Москвы.

Озерская И.А. - Эхография в гинекологии - 2013

Related documents

Products

Support

Озерская И.А. - Эхография в гинекологии - 2013

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib