Государство в государстве Специфика охраны здоровья и заболеваемости сотрудников на РЖД состоит в том, что диспансеризацию работники проходят раз в год (по ОМС раз в 3 года). По результатам лабораторной диагностики и осмотра цеховым терапевтам сотрудника относят в одну из групп здоровья: первую группу попадают люди, не имеющие проблем со здоровьем, в во вторую группу также входят здоровые в целом люди, образ жизни которых нуждается в профессиональной коррекции, третья группа делится на две подгруппы: имеющих и не имеющих хронические неинфекционные заболевания, но требующих установления диспансерного наблюдения или оказания высокотехнологичной медицинской помощи или дополнительном обследовании. Сеть здравоохранения «РЖД-Медицина» является своеобразным «государством в государстве»: включает в себя больницы, амбулаторно-поликлинические учреждения, стоматологические клиники, центры восстановительного лечения и другие профильные центры. В некоторых отдаленных территориях поликлиника сети здравоохранения «РЖДМедицина» является фактически единственным медицинским учреждением на многие десятки километров. Несмотря на разбросанность по стране, во всех регионах РЖД старается поддерживать единые стандарты лечения и единый подход к оказанию услуг. Это же касается контроля состояния здоровья работников организации. ОАО "РОССИЙСКИЕ ЖЕЛЕЗНЫЕ ДОРОГИ" РАСПОРЯЖЕНИЕ от 14 мая 2004 г. N 2044р О ПОРЯДКЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ОАО "РЖД" В целях установления порядка санаторно-курортного обеспечения и медицинской реабилитации в ОАО "РЖД": 1. Утвердить: Инструкцию о порядке санаторно-курортного обеспечения в ОАО "РЖД" (Приложение N 1); Инструкцию о порядке организации медицинской реабилитации в ОАО "РЖД" (Приложение N 2). 2. Начальнику Департамента медицинского обеспечения ОАО "РЖД" Атькову О.Ю., начальникам Дирекции медицинских учреждений - филиала ОАО "РЖД" Артамонову М.Н. и Дирекции оздоровительных учреждений - филиала ОАО "РЖД" Бородиной Н.Д., начальникам железных дорог - филиалов ОАО "РЖД": 2.1. Определить лиц, ответственных на железных дорогах за организацию санаторнокурортного и восстановительного лечения и осуществляющих, в числе прочих, функции организационно-методического обеспечения и контроля за медицинской деятельностью санаторно-курортных и оздоровительных учреждений железных дорог. Сведения о назначенных ответственных лицах (фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон) представить в Департамент медицинского обеспечения в срок до 30 мая 2004 г. (тел.: 265-70-24, факс: 265-71-15). 2.2. Обеспечить выполнение Инструкций, утвержденных настоящим распоряжением. Первый вице-президент ОАО "РЖД" В.И.ЯКУНИН Приложение N 1 к распоряжению ОАО "РЖД" от 14 мая 2004 г. N 2044р ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ОАО "РЖД" I. Общие положения 1.1. Настоящая Инструкция определяет порядок санаторно-курортного обеспечения работников ОАО "РЖД", членов их семей, а также других лиц, направляемых лечебнопрофилактическими учреждениями в санаторно-курортные учреждения ОАО "РЖД". 1.2. В санаторно-курортные учреждения ОАО "РЖД", в соответствии с медицинскими показаниями, не более одного раза в год, в первую очередь направляются: 1.2.1. Работники ОАО "РЖД": а) непосредственно связанные с движением поездов; б) практически здоровые работники, занятые на работах, связанных с воздействием опасных и вредных производственных факторов: с длительным (свыше 10 лет) стажем работы в условиях воздействия опасных и вредных производственных факторов, но не имеющие каких-либо клинико-лабораторных симптомов воздействия этих факторов; с непродолжительным стажем работы в условиях воздействия опасных и вредных производственных факторов, если интенсивность воздействия этих факторов превышает допустимые уровни; в) у которых при периодических медицинских осмотрах диагностируются отдельные начальные признаки неблагоприятного воздействия опасных и вредных производственных факторов или определяется повышенное содержание токсических веществ в биосредах; г) перенесшие острую или имеющие хроническую форму профессионального заболевания, которым показано закрепление результатов основного курса лечения в санаторно-курортных учреждениях; д) подвергшиеся или подвергающиеся воздействию радиационного фактора; е) часто и длительно болеющие общесоматическими заболеваниями; ж) проживающие в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях; з) имеющие данные льготы в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными документами ОАО "РЖД"; и) награжденные знаком "Почетному железнодорожнику" или "Почетный железнодорожник"; к) ветераны труда и ВОВ, работающие на железнодорожном транспорте. 1.2.2. Другие лица: а) награжденные знаком "Почетному железнодорожнику" или "Почетный железнодорожник"; б) ветераны труда и ВОВ, работавшие на железнодорожном транспорте, в том числе бывшие работники специальных формирований НКПС; в) имеющие данные льготы в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными документами ОАО "РЖД". 1.3. На общих основаниях в санаторно-курортные учреждения направляются имеющие медицинские показания к данному виду лечения все другие работники ОАО "РЖД", в том числе бывшие работники (пенсионеры), члены семей работников ОАО "РЖД", а также лица, поименованные в пункте 1.2, при направлении в санаторно-курортные учреждения более одного раза в год. II. Порядок отбора больных на санаторно-курортное лечение 2.1. Отбор лиц на санаторно-курортное лечение осуществляется лечебнопрофилактическими учреждениями ОАО "РЖД" в строгом соответствии с требованиями нормативных документов, действующих в области здравоохранения, регламентирующих порядок отбора и направления больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение. 2.2. Отбор больных на санаторно-курортное лечение проводится лечащим врачом и заведующим отделением, а там, где нет заведующего отделением, - главным врачом (заместителем главного врача) лечебно-профилактического учреждения, которые определяют медицинские показания для санаторно-курортного лечения на основании: анализа объективного состояния пациента; результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного); данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований; данных последнего медицинского освидетельствования; данных оценки условий труда по результатам аттестации рабочих мест или планового контроля условий труда. 2.3. Рекомендуемая периодичность санаторно-курортного лечения (оздоровления) "практически здоровых" работников ОАО "РЖД", работающих в условиях воздействия опасных и вредных производственных факторов, в зависимости от класса условий труда и стажа работы определяется на основании нормативов согласно Приложению N 1 к настоящей Инструкции. 2.4. Отбор на санаторно-курортное лечение работников ОАО "РЖД", имеющих профессиональные заболевания, осуществляется в соответствии с медицинскими критериями согласно Приложению N 2 к настоящей Инструкции. 2.6. В сложных и конфликтных случаях заключение о необходимости санаторнокурортного лечения по представлению лечащего врача и заведующего отделением выдает клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения. Нумерация пунктов приведена в соответствии с официальным текстом документа. 2.7. Контроль за организацией медицинского отбора больных на санаторно-курортное лечение, рассмотрение опротестованных актов на больных, имеющих противопоказания к санаторно-курортному лечению, разбор конфликтных случаев, возникающих при направлении больных на лечение, осуществляется Дирекцией медицинских учреждений филиалом ОАО "РЖД". 2.8. При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний врач выдает пациенту на руки справку по форме 070/у согласно приложению N 3 (не приводится) к настоящей Инструкции с рекомендацией санаторно-курортного или амбулаторнокурортного лечения и делает соответствующую отметку в амбулаторной карте больного. В справке следует указать название курорта и его аналогов, вид лечения (санаторное или амбулаторное), медицинский профиль санаторно-курортного учреждения, рекомендуемый сезон года. Срок действия справки - 6 месяцев. Справка носит предварительный информационный характер и выдается пациенту для представления в комиссию по распределению путевок, где и остается в случае выделения путевки как медицинское основание для ее выдачи. 2.9. Путевка выдается указанной комиссией в соответствии с порядком распределения и оплаты путевок в санатории и пансионаты, установленным ОАО "РЖД". III. Порядок направления больных на санаторно-курортное лечение 3.1. При решении вопроса о выборе курорта, помимо основного заболевания, следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, условия поездки на курорт, контрастность климатогеографических условий, особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на рекомендуемых курортах. Лиц, имеющих показания для санаторно-курортного или амбулаторно-курортного лечения, но с наличием сопутствующих заболеваний, либо с нарушениями здоровья возрастного характера, в тех случаях, когда поездка на отдаленные курорты может отрицательно отразиться на общем состоянии здоровья, следует направлять преимущественно в местные санаторно-курортные учреждения. 3.2. Получив в комиссии путевку или курсовку по формам, утвержденным Приказом Минфина России от 10.12.99 N 90н, больной обязан не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу, выдавшему ему предварительную справку, для проведения необходимого дополнительного обследования. При соответствии профиля санатория, указанного в путевке, ранее данной рекомендации врач заполняет и выдает больному санаторно-курортную карту установленного образца по форме 072/у, подписанную им и заведующим отделением. О выдаче санаторно-курортной карты врач делает соответствующую отметку в медицинской карте амбулаторного больного. В случае, когда пациент приобретает путевку (курсовку) самостоятельно, по его просьбе лечащий врач организует необходимое обследование и при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний выдает санаторно-курортную карту. В санаторно-курортной карте указывается название санатория, курорта, сроки лечения по путевке, номер путевки. 3.3. Лечащие врачи и заведующие отделениями должны руководствоваться следующим обязательным перечнем диагностических исследований и консультаций специалистов, результаты которых необходимо отразить в санаторно-курортной карте: а) клинический анализ крови и мочи; б) электрокардиографическое обследование; в) рентгенологическое обследование органов грудной клетки (флюорография); г) при заболеваниях органов пищеварения - их рентгенологическое исследование (если с момента последнего рентгенологического обследования прошло более 6 месяцев) либо ультразвуковое исследование, эндоскопия; д) в необходимых случаях для уточнения диагноза проводятся дополнительные исследования: определение остаточного азота крови, исследование глазного дна, желудочного сока, печеночные, аллергологические пробы и др.; е) при направлении на курорт (санаторий) женщин по поводу любого заболевания обязательно заключение акушера-гинеколога, а для беременных - дополнительная обменная карта; ж) заключение психоневрологического диспансера при наличии в анамнезе больного нервно-психических расстройств; з) при основном или сопутствующих заболеваниях - урологических, кожи, крови, глаз и т.д. - заключение соответствующих специалистов. 3.4. В санаторно-курортную карту должны вноситься: группа первичного учета Российского государственного медико-дозиметрического регистра (или показатели индивидуальной дозиметрии); результаты развернутых исследований состояния "критических систем"; развернутый клинический диагноз с указанием ведущего заболевания; уточненное название клинического синдрома в случае наличия радиационной патологии. IV. Порядок приема в санаторно-курортные учреждения ОАО "РЖД" и выписки из них 4.1. Документом, дающим право на прием больного (отдыхающего) в санаторнокурортное (оздоровительное) учреждение, является именная путевка, заверенная печатью учреждения, выдавшего путевку. Кроме путевки поступающие в санаторий представляют: а) при наличии льгот - справку, подтверждающую право на льготы; б) работники ОАО "РЖД" и члены их семей - паспорт, санаторно-курортную карту, полис обязательного медицинского страхования; в) работники ОАО "РЖД", пенсионеры и члены их семей, подвергшиеся воздействию радиации, дополнительно к указанным документам - удостоверение установленного образца, дающее право на получение бесплатной путевки; г) пенсионеры-железнодорожники: паспорт, полис обязательного медицинского страхования, санаторно-курортную карту, пенсионное удостоверение, где в разделе об особых отметках должно быть указано, что он имеет право на льготы, установленные законодательством Российской Федерации; д) инвалиды из числа пенсионеров: санаторно-курортную карту, паспорт, полис обязательного медицинского страхования, пенсионное удостоверение, справку медикосоциальной экспертизы об установлении соответствующей группы инвалидности. В оздоровительные учреждения представляется справка об отсутствии противопоказаний для отдыха в данном учреждении. 4.2. На путевках, выдаваемых Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, Героям Социалистического Труда, полным кавалерам ордена Славы и ордена Трудовой Славы и членам их семей, производится отметка: "Удостоверение Героя Советского Союза" N ________ от _____ 19__" или аналогичная. Указанные сведения заверяются подписью лица, оформившего путевку, и печатью учреждения (организации). 4.3. Прием в санаторно-курортные учреждения лиц, не имеющих путевок, запрещается. 4.4. Продолжительность пребывания в санатории по одной путевке составляет 21 день. Запрещается делить срок путевки на двух и более лиц. 4.5. Путевки и необходимые медицинские документы остаются в санаторно-курортных учреждениях и предъявляются при проверках и ревизиях. 4.6. Больные и отдыхающие принимаются в санаторно-курортные учреждения в сроки, указанные в путевках. Лица, прибывшие с опозданием без уважительных причин на срок более пяти суток, в санаторно-курортные и оздоровительные учреждения не принимаются. В случае, если опоздание связано с уважительными причинами (стихийные бедствия, заболевания или задержка в пути по не зависящим от владельца путевки причинам), главному врачу санаторно-курортного учреждения разрешается восстанавливать срок действия путевок по заявлению больного или отдыхающего, в котором указываются причины опоздания, подтвержденные документально. 4.7. После первичного осмотра лечащим врачом санаторно-курортного учреждения пациенту выдается санаторная книжка, в которой записываются диагноз и назначенные лечебно-диагностические процедуры. Пациент предъявляет ее в лечебно-диагностических подразделениях санаторно-курортного учреждения для отметок о проведенном обследовании и лечении. 4.8. При временной нетрудоспособности пациентов, обусловленной острым заболеванием, травмой либо обострением хронического заболевания, возникшими в период нахождения их на санаторно-курортном лечении, документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, выдаются, как правило, лечебно-профилактическими учреждениями по месту пребывания больного в соответствии с нормативными актами, действующими в области здравоохранения. Выдача их в санаторно-курортном учреждении возможна лишь при наличии у него лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности. 4.9. В случае кратковременных переводов пациентов из санаторно-курортных учреждений в стационары, временного убытия по производственной необходимости или по семейным обстоятельствам, с последующим возвращением в санаторно-курортные учреждения, приказом главного врача санаторно-курортного учреждения разрешается продлевать срок действия путевки. 4.10. По завершении курса санаторно-курортного лечения пациенту выдается отрывной талон санаторно-курортной карты для предъявления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту, а также санаторная книжка с данными о проведенном в санаторно-курортном учреждении обследовании и лечении, его эффективности, рекомендациями по режиму работы, питания и отдыха. 4.11. При возникновении у пациентов и отдыхающих внезапных острых заболеваний, исключающих возможность госпитализации вследствие нетранспортабельности, они по истечении срока действия путевки содержатся в санатории бесплатно до наступления транспортабельности и перевода их в больницу. 4.12. Выписка из истории болезни пациента направляется непосредственно в лечебнопрофилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту. V. Порядок выявления и эвакуации из санаторно-курортных учреждений пациентов, которым противопоказано санаторно-курортное лечение 5.1. Курорт (санаторно-курортное учреждение), пребывание на котором влечет за собой ухудшение состояния здоровья пациента, считается для него противопоказанным. 5.2. При выявлении противопоказаний к санаторно-курортному лечению врачи должны руководствоваться общими противопоказаниями, совершенно исключающими направление больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение, учитывая в каждом отдельном случае не только форму и стадию заболевания, но и степень опасности пребывания на курорте (в санаторно-курортном учреждении) для него, а также для окружающих. 5.3. Противопоказанность пребывания пациента на курорте (в санаторно-курортном учреждении) устанавливается клинико-экспертной комиссией лечебнопрофилактического учреждения (поликлиники, клиники, стационара, санаторнокурортного учреждения), которая определяет: - наличие противопоказаний для лечения; - возможность оставить пациента на курорте (в санаторно-курортном учреждении) для проведения бальнеологического, климатического, медикаментозного или другого лечения; - необходимость перевода пациента в больницу или транспортировки его с выделением сопровождающего до места жительства; - необходимость оказания содействия в приобретении проездных билетов. Срок выявления противопоказанности пребывания пациента на курорте (в санаторнокурортном учреждении), как правило, не должен превышать 5 дней с момента его поступления в здравницу. 5.4. Во всех случаях направления в санаторно-курортные учреждения больных, имеющих противопоказания к санаторно-курортному лечению, либо выявления их при поступлении в санаторно-курортные учреждения клинико-экспертная комиссия санаторно-курортного учреждения составляет акт в четырех экземплярах, один из которых направляется в Дирекцию оздоровительных учреждений - филиал ОАО "РЖД", второй - в адрес Департамента медицинского обеспечения ОАО "РЖД" (в случае направления больного лечебно-профилактическими учреждениями, находящимися в непосредственном ведении Дирекции медицинских учреждений - филиала ОАО "РЖД") либо руководства службы медицинского обеспечения на железной дороге, третий - в адрес лечебнопрофилактического учреждения, выдавшего санаторно-курортную карту, для разбора на клинико-экспертной комиссии, а четвертый экземпляр остается в санаторно-курортном учреждении. Дирекция оздоровительных учреждений - филиал ОАО "РЖД" ежегодно проводит анализ причин нарушений Порядка отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение и принимает соответствующие меры. VI. Порядок медицинского отбора, направления и приема детей на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение 6.1. Дети в возрасте до 15 лет в санаторно-курортные учреждения для взрослых не принимаются. Их санаторно-курортное лечение или оздоровление осуществляется в детских санаторно-курортных учреждения федерального подчинения либо в санаторнокурортных учреждениях, профилированных для лечения детей с родителями, или в оздоровительных учреждениях. 6.2. Медицинский отбор детей на лечение в санаторно-курортные учреждения осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями, которые должны обеспечивать: - учет детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении; - контроль полноты обследования больных перед направлением их на санаторнокурортное лечение и качества оформления медицинской документации; - учет дефектов отбора, направления детей на санаторно-курортное лечение и анализ его эффективности. 6.3. Необходимость направления ребенка на санаторно-курортное лечение определяется лечащим врачом лечебно-профилактического учреждения с оформлением справки для получения путевки на ребенка (для предоставления по месту работы родителей) (ф. 070/д85) и санаторно-курортной карты по форме 076/у согласно приложению N 5 (не приводится) к настоящей Инструкции. 6.4. В первую очередь обеспечивается направление на санаторно-курортное лечение детей из районов, пострадавших вследствие радиационных катастроф, районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, детей-инвалидов, детей из малообеспеченных семей. 6.5. Медицинский отбор взрослых пациентов, направляемых совместно с детьми в санатории для детей с родителями, осуществляется в соответствии с требованиями настоящей Инструкции. При определении профиля санатория в первую очередь учитывается заболевание ребенка. 6.6. Перед направлением ребенка на санаторно-курортное лечение лечащий врач организует его клинико-лабораторное обследование в зависимости от характера заболевания, а также санацию очагов хронической инфекции, противоглистное или противолямблиозное лечение. 6.7. При направлении ребенка на санаторно-курортное лечение необходимо иметь следующие документы: - путевку; - санаторно-курортную карту; - страховой полис обязательного медицинского страхования; - выписку из истории болезни ребенка с данными клинико-лабораторного обследования давностью на более 1 месяца (клинический анализ крови, мочи и др.); - анализ на энтеробиоз; - заключение врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи; - справку врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными по месту жительства, в детском саду или школе в течение 21 дня. 6.8. Путевки в детские санаторно-курортные учреждения федерального подчинения направляются Дирекцией оздоровительных учреждений - филиалом ОАО "РЖД" в адрес лечебно-профилактических учреждений, находящихся в непосредственном ведении Дирекции медицинских учреждений - филиала ОАО "РЖД", и служб медицинского обеспечения на железных дорогах в соответствии с заявленной потребностью и возможностью ее реализации. 6.9. Вопрос о продлении срока лечения ребенка в детском санатории решается клиникоэкспертной комиссией санатория и оформляется соответствующим актом. 6.10. По окончании санаторно-курортного лечения ребенка выдается отрывной талон санаторно-курортной карты и выписка из истории болезни с данными о проведенном в санатории лечении, его эффективности, рекомендациями по дальнейшему лечению и сведениями о контакте с инфекционными больными. Данная документация выдается на руки родителям или сопровождающему лицу для передачи в лечебно-профилактическое учреждение по месту наблюдения ребенка. VII. Организация контроля за соблюдением правил отбора и направления больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение 7.1. Руководство организацией работы по отбору и направлению больных (взрослых и детей) на санаторно-курортное лечение с последующим проведением ее анализа осуществляют Дирекция медицинских учреждений - филиал ОАО "РЖД" и службы медицинского обеспечения на железных дорогах. 7.2. Ответственность за организацию и контроль выполнения лечащими врачами порядка медицинского отбора на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение возлагается на главных врачей лечебно-профилактических учреждений. 7.3. Контроль за выполнением требований порядка отбора и направления больных (взрослых и детей) на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение, за организацией и реализацией самого лечения осуществляет Дирекция оздоровительных учреждений - филиал ОАО "РЖД". Приложение N 1 к Инструкции о порядке санаторно-курортного обеспечения в ОАО "РЖД" РЕКОМЕНДУЕМАЯ ПЕРИОДИЧНОСТЬ <*> (В ГОДАХ) САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ РАБОТНИКОВ ОАО "РЖД", РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ И ВРЕДНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛАССА УСЛОВИЙ ТРУДА <**> И СТАЖА РАБОТЫ <***> <*> Кратность направления на санаторно-курортное оздоровление: один раз в два года (1/2), один раз в три года (1/3) и т.д. <**> Классы условий труда даются по официальному руководству Р 2.2.755-99 "Гигиенические критерии классификации и оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса". МЗ России. 1999. <***> Периодичность санаторно-курортного лечения разработана специалистами ВНИИЖГ МПС РФ под руководством д.м.н., профессора В.Б. Панковой. N п/п 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Факторы Классы условий труда и стаж работы производственной Допустимый Вредный - 3 класс Опасный среды, тяжести и - 2 класс 3.1 3.2 3.3 3.4 - 4 класс напряженности труда стаж стаж стаж стаж стаж стаж > 10 лет до > до > 10 лет до > 5 лет до > 5 > 1 года 10 10 10 5 5 лет лет лет лет лет лет 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Шум 1/5 1/5 1/3 1/5 1/2 1/3 ежегодно 1/2 ежегодно Вибрация (локальная) 1/5 1/5 1/3 1/3 1/2 1/3 ежегодно 1/2 ежегодно Вибрация (общая) 1/5 1/5 1/3 1/3 1/2 1/2 ежегодно Постоянное 1/5 1/5 1/3 1/3 1/2 1/2 ежегодно магнитное поле Электростатическое 1/5 1/5 1/3 1/3 1/2 1/2 ежегодно поле Электрические поля 1/5 1/5 1/3 1/3 1/2 1/2 ежегодно промышленной частоты Магнитные поля 1/5 1/5 1/3 1/3 1/2 1/2 ежегодно промышленной частоты Электромагнитные 1/5 1/5 1/3 1/3 1/2 1/2 ежегодно излучения радиочастотного диапазона Вещества с 1/3 1/2 ежегодно остронаправленным или раздражающим механизмом действия Аллергены ежегодно Канцерогены 1/5 1/5 1/3 1/3 ежегодно Аэрозоли 1/5 1/5 1/2 1/2 ежегодно 1/2 ежегодно преимущественно фиброгенного действия Металлы, оксиды 1/5 1/3 1/2 1/3 1/2 1/2 ежегодно металлов Вредные вещества, за 1/5 1/5 1/3 1/3 1/2 1/3 1/2 1/2 ежегодно исключением вышеперечисленных 15 Тяжесть и напряженность труда <*> 1/5 1/5 1/3 1/2 ежегодно <*> Рассматривается по любому показателю этой группы факторов: динамической и статической физической нагрузки, интеллектуальной и сенсорной нагрузки и др. Приложение N 2 к Инструкции о порядке санаторно-курортного обеспечения в ОАО "РЖД" ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ОТБОРА НА САНАТОРНОКУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАБОТНИКОВ ОАО "РЖД", ИМЕЮЩИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Производст Нозологическ Основные венные ая форма жалобы факторы хронического заболевания 1 2 Вещества с остронапра вленным или раздражаю щим механизмо м действия а) Катаральные, субатрофичес кие, гиперпластич еские ринофаринго ларингиты б) Язвы и перфорации носовой перегородки Основные Профиль Примечан Дополните объективные курорта или ия льные показатели санатория противопо нарушения казания здоровья в стадии ремиссии заболеваний 3 4 5 6 7 I. Болезни органов дыхания Явления Гиперемия, Курорты Лечение Хроническ раздражен истончение, для лечения рекоменду ий, ия сухость болезней ется в гиперпласт слизистой слизистой органов теплое ический оболочки оболочки ВДП, дыхания время года ларингит ВДП инъецирование (бальнеолог и (чихание, кровеносных ические, проводитс ринорея, сосудов, эрозии, грязевые, яв слезотече язвы, климатичес комплексе ние), перфорация кие) с терапией кашель носовой основного сухой или перегородки, заболевани с корки в я трудноотд носовых ходах, еляемой грануляции на мокротой, задней стенке першение, глотки, "комок" в истончение или горле, утолщение сухость в краев носу, голосовых корки, складок и др. осиплость , периодиче ские кровянист ые выделени я из носа и др. в) Кашель Жесткое Курорты При 1. Хронический, сухой или дыхание или для лечения частых Заболеван токсический с рассеянные болезней обострени ия в бронхит мокротой, хрипы в легких, органов ях стадии прожилки картина дыхания с бронхита и обострени с кровью катарального умеренной и при я. или гноем или пониженной наличии 2. в мокроте; атрофического влажностью астмоидно Осложнен одышка эндобронхита, воздуха. го ные или нарушения Курорты компонент легочнозатруднен ФВД, признаки средне- и а не сердечной ное легочной низкогорья, рекоменду недостаточ дыхание недостаточност равнинные, ется ностью по типу и по лесные: направлять выше IIА астматиче обструктивному бальнеологи на курорты ст. (для ского типу различной ческие, Черноморс курортов), синдрома, степени климатичес кого IIБ ст. (для слабость, выраженности и кие и побережья. курортов и потливост др. курорты Перед местных ь и др. минеральны направлен санаториев х вод ием на ). санаторно- 3. курортное Бронхоэкт лечение азы, необходим хроническ а санация ие очагов абсцессы инфекции при резком истощении больных, обильной гнойной мокроте, кровохарка нии. 4. Спонтанн ый пневмотор акс, хроническ ая рецидивир г) Жалобы Токсический те же, что пневмосклеро и при з (очаговый и токсическ диффузный) ом бронхите; могут быть также: сердцебие ние, боли в грудной клетке и др. ующая форма тромбэмбо лии легочной артерии, солитарны е кисты легкого, острые фибринозн ые и эксудативн ые плевриты. 5. Состояния после операции на легких при наличии трахеобро нхиальных свищей и плевральн ых выпотов Изменение Курорты При См. ст. 2в газового состава для лечения диффузно "Хроничес крови болезней м кий, (снижение органов пневмоскл токсически насыщения дыхания: ерозе, й бронхит" крови сопровожд кислородом, климатичес ающемся изменение рН кие и эмфиземой крови), сдвиги в местные и картине при ЛН I легочным периферической ст.; сердцем, крови не (умеренный приморские, рекоменду лейкоцитоз, горные, ются палочкоядерны равнинные горные й сдвиг, при НК I курорты, ускорение ст.; показаны СОЭ), цианоз - местные приморски кожи и санатории е, слизистых при ЛН IIА равнинные оболочек; ст. или коробочный лесные оттенок курорты (в перкуторного звука над том числе легкими, Rместные) изменения (повышение прозрачности легочных полей, усиление и деформация легочного рисунка, грубая тяжистость в нижних отделах легких вплоть до их деформировани я, бронхоэктазов, пневмосклероза и эмфиземы легких). Изменение формы ногтей ("часовые стекла", "барабанные палочки"). Тахикардия, глухость и расщепление сердечных тонов, акцент II тона над легочной артерией, застойные явления в малом и большом круге кровообращени я вплоть до "легочного сердца" и др. Заболевания Покашлив Эндоскопическа Климатичес Предпочти Хроническ верхних ание, я картина кие тельно в ий дыхательных першение, катарального курорты: теплое гиперпласт путей чувство воспаления или приморские, время ический (катаральные) "комка" в субатрофически лесные года. При ларингит и глотке, х изменений наличии субатрофичес сухость в слизистой гипертроф кие: риниты, носу и оболочки ВДП ических фарингиты, глотке, и др. участков ларингиты и периодиче слизистой их сочетанные формы) ское оболочки слизистое предварите отделяемо льная е, корки в криотерап носу, ия осиплость и др. Аэрозоли Пылевой Кашель, Аускультативн Курорты При См. раздел преимущес бронхит периодиче ые изменения для лечения частых "Хроничес твенно ское (жесткое болезней обострени кий, фиброгенно кровохарк дыхание, сухие органов ях токсически го действия ание, или влажные дыхания с бронхита и й бронхит" затруднен хрипы, умеренной и при ное крепитация). пониженной наличии дыхание, Картина влажностью астмоидно одышка, катарального : го "свист" в или приморские компонент груди, атрофического среднеи а - не повышенн эндобронхита, низкогорья, показаны ая нарушение равнинные, курорты утомляем ФВД по лесные Черноморс ость, обструктивному (климатичес кого слабость, типу, признаки кие и побережья. потливост легочной курорты Перед ь и др. недостаточност минеральны направлен и различной х вод) ием на степени санаторновыраженности и курортное др. лечение показана санация очагов инфекции Пневмоконио Сухой R-логические Курорты Направляю 1. зы: силикоз, кашель, изменения для лечения тся Хроническ силикатоз, одышка (усиление и болезней больные в ие металлоконио при деформация органов I - II ст. диффузны зы, физическо легочного дыхания и заболевани е карбокониоз; й нагрузке рисунка специализир я. При бронхиты, пневмокониоз или диффузного, ованные выборе хроническ ы от напряжен узелкового или санатории курорта ая смешанной ии, боли в интерстициальн необходим пневмония пыли груди по ого фиброза; о , (антракосили ночам, уплотнение или учитывать пневмоскл коз, периодиче расширение наличие ероз, сидеросилико сские корней легких); осложнени эмфизема з, подъемы нарушения й. Лечение легких, силикосилика температу ФВД по проводят пневмокон тоз, ры и др. обструктивному во все иозы пневмокониоз или сезоны сопровожд шлифовальщ ристриктивному года, а при . ЛСН IIА ика, типам; наличии (для электросварщ ика и др.); пневмокониоз ы от воздействия органической пыли (хлопка, льна, зерна и др.) изменения в периферической крови (повышение числа эфинофилов, базофилов); биохимические изменения в крови (повышение общего белка, диспротеинемия ), изменения эндоскопическо й картины бронхиального дерева (эндобронхит: катаральный, атрофический, склерозирующи й, гнойный; трахеобронхиал ьная дискинезия; гиперсекреция; "татуировка", деформация и аксиальная девиация бронхиального дерева; грануляции). Дополнительны е объективные показатели, характеризующ ие наличие сопутствующих заболеваний (бронхита, эмфиземы и их осложнений и др.) бронхоэкт азов только в теплое время года курортов), IIБ (для курортов и местных санаториев ). 2. Острые бронхиты, хр. бронхиты и пневмонии в стадии обострени я. 3. Бронхоэкт азы, хр. абсцессы, при резком истощении больных, выделяющ их гнойную мокроту. 4. Спонтанн ый пневмотор акс, хр. рецидивир ующая тромбэмбо лия легочной артерии, большие салитарны е кисты легкого, острые фибринозн ые и эксудативн ые плевриты. 5. Бронхиаль ная астма с тяжелыми приступам Аллергены неорганиче ской и органическ ой природы Аллергически Зуд, Симптомы е заболевания сухость в элиминации и верхних носу, экспозиции; дыхательных приступоо мозаичность путей бразное окраски и чихание, цианоз ринорея, слизистой заложенно оболочки сть носа, полости носа, слезотече отечность ние, слизистой приступы оболочки затруднен верхних ного дыхательных носового путей на фоне дыхания и дистрофически др. измененной слизистой оболочки, слизистый, пенистый или вязкий секрет в носовых ходах, полипоз полости носа, пристеночное утолщение слизистой оболочки придаточных пазух носа, и без стойкой стабилизац ии процесса. 6. Состояния после операции на легких при наличии трахеобро нхиальных свищей, при наличии плевральн ых выпотов и др. Курорты Не Хроническ для лечения показано ий болезней лечение на гиперпласт органов курорте в ический дыхания период ларингит (бальнеолог цветения ические, климатичес кие, грязевые) эозинофилия периферической крови и др. Бронхиальная Приступы Аускультативно Курорты При 1. астма (БА) удушья, -сухие, для лечения атопическ Бронхиаль сопровож свистящие болезней ой форме ная астма с дающиеся хрипы в легких, органов БА не часто кашлем (с крепитация. дыхания рекоменду повторяю сухой или Нарушение (климатичес ется щимися трудноотд ФВД по типу кие, направлять тяжелыми еляемой обструктивного горные); на курорт приступам мокротой) синдрома; Rспелеокурор в период и, а также , свист в логические ты и цветения купируемы груди, изменения местные ми затруднен признаки санатории приступам ие эмфиземы и средней выдоха, легких, тяжести, одышка эозинофилия без при периферической стойкой небольшо крови, стабилизац м положительная ии напряжен реакция РСПБ с процесса ии или в производственн даже на покое и ыми фоне др. аллергенами и приема др. небольших доз гормональ ных препаратов . 2. См. раздел "Хроничес кий токсически й бронхит" Сопутствующие заболевания При наличии у больных, помимо перечисленных выше болезней органов дыхания нетуберкулезного характера, других сопутствующих заболеваний, при которых показано курортное лечение, рекомендуются следующие курорты: Сопутствующие болезни системы Профиль Примечан Дополните кровообращения санаторноия льные курортного противопо лечения казания 1. Атеросклеротический кардиосклероз Курорты без стенокардии, без нарушения ритма и климатичес проводимости, при недостаточности кие и кровообращения не выше I стадии. бальнеологи Лечение санаторное или амбулаторное ческие 2. При редких приступах стенокардии (I, II функциональные классы), с недостаточностью кровообращения не выше IБ стадии без нарушений сердечного ритма. Лечение санаторное Климатичес кие курорты и местные кардиологи ческие санатории (в зависимости от преобладаю щих проявлений легочного или сердечнососудистого заболевания ) 3. Гипертоническая болезнь I стадии Климатичес доброкачественного течения; без кие курорты нарушения ритма и атриовентрикулярной и местные проводимости, при недостаточности кардиологи кровообращения не выше I стадии. ческие Лечение санаторное или амбулаторное санатории 4. При гипертонической болезни II - III Местные стадии с явлениями гипертонических кардиологи кризисов. Лечение санаторное или ческие амбулаторное санатории 5. Неактивная фаза ревматизма или Климатичес недостаточность митрального клапана кие курорты без явлений недостаточности и местные кровообращения и нарушений ритма и кардиологи атриовентрикулярной проводимости ческие (допустимы единичные экстрасистолы). санатории Лечение санаторное или амбулаторное 6. При вялотекущем ревматизме с Местные минимальной активностью процесса (I кардиологи степень), при сочетанных и ческие комбинированных пороках сердца, при санатории нарушениях ритма и атриовентрикулярной проводимости, при недостаточности кровообращения выше I стадии, после комиссуротомии, после инфекционно-аллергических миокардитов. Лечение санаторное или амбулаторное Сопутствующие болезни органов пищеварения 1. Хронические гастриты в фазе Местные обострения и нестойкой ремиссии. санатории Лечение санаторное или амбулаторное для больных с болезнями органов пищеварени я 2. Язвенная болезнь в фазе затухающего Курорты обострения. Лечение санаторное или минеральны амбулаторное х вод 3. Функциональные заболевания желудка Климатичес при нарушении секреторной и кие курорты моторноэвакуаторной функции без явлений гастрита. Лечение санаторное преимущест или амбулаторное венно приморские Сопутствующие хронические нефриты и нефротический синдром Лечение санаторное Санатории и курорты бальнеологи ческие Сопутствующие болезни нервной системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани, мочеполовой системы Лечение санаторное Санатории и курорты бальнеологи ческие II. Болезни кожи и подкожной клетчатки Аллергически Зуд, Покраснение, Курорты с При Все е заболевания гиперемия шелушение, возможност склонност болезни кожи кожи, трещины, ью и к зимним кожи в (дерматит, периодиче сухость и бальнеолече обострени острой и экзема) ские инфильтрация ния ям подострой высыпани кожи, (сероводоро заболевани стадиях; я, сухость, положительные дные, й пузырные трещины, результаты родоновые, санаторно- дерматиты мокнутье кожных йодобромны курортное ; кожи и др. (капельных и е, лечение грибковые компрессионны азотнокремн показано заболевани х проб с истые летом; при я производственн термальные летних волосисто ыми воды), обострени й части аллергенами); климатичес ях - в головы, положительные кие, осеннезим гладкой результаты грязевые; ние кожи; реакции курорты месяцы. гнойничко дегрануляции минеральны Необходи вые базофилов (тест х вод мо заболевани Шелли) и и др. учитывать я; наличие ретикулез висцераль ы кожи; ной острая и патологии. подострая Больные с формы заболевани красной ями волчанки, органов и фотодерма систем при тозы, наличии поздняя кожных кожная заболевани порфирия, й могут пигментна направлять я ся в ксеродерм санатории а соответств ующего профиля при отсутствии распростра ненных высыпани й, особенно на открытых участках кожи Сопутствующие заболевания При наличии у больных, помимо перечисленных выше болезней кожи, других сопутствующих заболеваний, при которых показано курортное лечение, рекомендуются следующие курорты: 1. Болезни системы кровообращения Курорты минеральны х вод 2. Болезни нервной системы, костноКурорты мышечной системы и соединительной грязевые и ткани бальнеологи ческие 3. Болезни органов пищеварения Курорты минеральны х вод 4. Болезни мочеполовой системы Курорты грязевые и бальнеологи ческие III. Болезни уха и сосцевидного отростка Шум выше Нейросенсор Снижение Аудиологическ Климатичес Обязатель Острая 80 дБА ная слуха, ие показатели кие на нейросенс тугоухость разборчив повышения приморские предварите орная ости речи, слуховых курорты, льная тугоухость шум в порогов или санатории - санация ушах, различной профилакто очагов раздражит степени рии инфекции ельность, выраженности, нарушени среднеарифмети е сна, ческое головные повышение боли, слуховых повышени порогов на е АД и др. речевых частотах (500, 1000, 2000 Гц от 15 и > дБ) IV. Болезни нервной системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани Вибрация Вибрационна Боли, Изменение Курорты При 1. Болезни локальная я болезнь в онемение, цвета кожных грязевые, в выраженн нервной виде зябкость покровов от том числе ых системы в синдромов: верхних умеренного нафталанов проявлени остром конечност цианоза до ые, ях периоде, а ангиодистони ей, багровобальнеологи заболевани также ческий побеление красного ческие й показаны сопровожд периферическ пальцев (вплоть до (сероводоро курорты с ающиеся ий (с рук, аспидного) дные, азотнокре резкими приступами влажность оттенка; родоновые мнистыми нарушения ангиоспазма ладоней, пастозность и другие термальны ми в или без повышенн кистей, минеральны ми водами, двигательн приступов) и ая напряжение е воды). при ой сфере и центральный; утомляем кожи кончиков Местные незначител значительн - сенсорной ость пальцев, неврологиче ьной ыми (вегетативно- пальцев тугоподвижност ские выраженно нарушения сенсорной) рук, м.б. ь фаланговых санатории сти - с ми полиневропат судороги суставов; для лечения сероводор функции ии; в руках, изменения РЭГ больных одными и тазовых разлитые (снижение вибрационн йодобромн органов. сенсомоторно головные интенсивности ой болезнью ыми. 2. й боли, пульсового Целесообр Амиотроф полиневропат боли в кровенаполнени азно ический ии; сердце я, венозного лечение в боковой сжимающ тонуса теплое склероз. энцефалопол его капилляров, время года 3. иневропатии; характера, гипотермия, Сирингом сердцебие гипергидроз иэлия, полиневропат ние. кожи на сирингобу ии с Диффузна кистях); льбия, генерализова я, тупая, снижение паркинсон нными давящая температурной изм. акроангиоспа головная и вибрационной 4. змами боль, чувствительнос Последств приступы ти по ия травм и несистемн полиневритичес заболевани ого кому типу й спинного головокру (вплоть до мозга жения, "куртки"); (травматич мелькание крепитирующие еское мушек участки, истощение перед болезненные , острая глазами и тяжи или др. гипотрофия мышц плечевого пояса, снижение силы мышц. Рентгенологиче ски: дистрофические нарушения опорнодвигател ьного аппарата (периартроз, артроз локтевых, лучезапястных, межфаланговых суставов), явления шейноплечевой плексопатии, пальпаторная болезненность точек Эрба надключечной и надлопаточной области, снижение сухожильных рефлексов, могут наблюдаться лабильность пульса, АД, головокружения , ангиодистония сетчатки, снижение уровня мозгового кровотока и др. или хроническ ая задержка мочи, требующая постоянно й катетериза ции мочевого пузыря, хроническ ий остеомиэл ит, хроническ ий пиэлонефр ит с резко выраженн ыми нарушения ми почечных функций, уросепсис, наркомани я). 5. Сухотка спинного мозга с явлениями атаксии, кахексии и атрофии зрительног о нерва. 6. Последств ия тяжелых травм черепа со значительн ым выпадение м двигательн ых функций, эпилептиф Вибрация общая ормными припадкам иис психическ ими нарушения ми Вибрационна Парестези Гипалгезия по См. раздел См. раздел 7. я болезнь в и и боли полиневритичес "Вибрация "Вибрация Психопати виде ноющего кому типу; локальная" локальная" и, психозы синдромов: - характера нарушение тяжелые ангиодистони в вибрационной ипохондри ческий конечност чувствительнос ческие, (периферичес ях (чаще в ти, снижение депрессив кий; суставах, биоэлектрическ ные и др. центральный) пояснично ой активности психопати ; ми мышц, ческие - вегетативно шейном структурные состояния. отделах изменения 8. вестибулярны позвоночн ЭМГ, Эпилепсия й; ика), вегетативнососу . - сенсорной онемение дистые 9. Опухоли (вегетативнос и расстройства нервной енсорной) парастези (мраморность, системы. полиневропат и гипергидроз, 10. ии нижних (преимущ гипотермия Арахноиди конечностей; ественно в кистей и стоп), т руках), снижение (адгезивно сенсомоторно зябкость интенсивности кистозная й кистей и пульсового форма, полиневропат стоп, кровенаполнени сопровожд ии; судороги я, снижение ающаяся в тонуса вен эпилептиф дисциркулято икроножн дистальных ормными рной ых отделов припадкам энцефалопати мышцах и конечностей, и) и; др., симптом "белых - энцефало - головная пальцев", полиневропат боль, болезненность ии головокру при пальпации жения паравертебраль несистемн ных точек, ого напряжение характера, (дефанс) мышц раздражит и болезненность ельность, при движении в нарушени позвоночнике е сна, (мышечнотонич сердцебие еский синдром). ния, Угнетение и повышени выпадение е АД и др. сухожильных рефлексов в зоне пораженного корешка, положительные симптомы натяжения; сочетание дистальной гипалгезии с корешковым типом ее нарушения; двигательные расстройства, парезы (чаще в зоне иннервации малого берцового нерва); дегенеративнод истрофические изменения в позвоночнике, церебральные сосудистые нарушения и др. Ультразвук Вегетативнос Онемение, Мраморность, Курорты Лечение в См. раздел контактный енсорная ощущение цианоз кистей, грязевые и санаторнок "Вибрация (ангионевроз) покалыва повышенная бальнеологи урортных локальная" полиневропат ния, потливость ческие условиях ия рук "ползание ладоней вплоть (сероводоро целесообра мурашек" до пастозности дные, зно в и др. и отечности, радоновые и теплое парестези сглаженность др. время ив кожного минеральны года. При пальцах рисунка, е воды); выраженн кистей; ломкость местные ых повышенн ногтей, неврологиче нарушения ая снижение ские хчувствите температуры санатории азотнокре льность кожи кистей мнистые рук к рук, удлинение термальны холоду; времени е воды повышенн восстановления ая кожной раздражит температуры до ельность, исходных утомляем значений при ость, проведении нарушени "холодовой" е сна, пробы; головные снижение боли и др. показателей пульсового кровонаполнени я при РЭГ периферических сосудов; снижение вибрационной чувствительнос ти пальцев рук; болевая гипестезия дистальных отделов верхних конечностей; болезненные мышечные тяжи в разгибательной группе мышц предплечий; остеохондроз, остеосклероз дистальных отделов фаланг кисти и др. Физические Болезни Боли в Тугоподвижнос Курорты Лечение в См. раздел перегрузки периферическ конечност ть и отечность грязевые (в санаторнок "Вибрацио и ой нервной ях (чаще в кистей и том числе урортных нная перенапряж системы: кистях и пальцев рук нафталанов условиях болезнь" ение - моно- и предплечь (может ые), целесообра отдельных полиневропат ях) или проходить в бальнеологи зно в органов и ии позвоночн процессе ческие теплое систем: (компрессион ике работы); (сероводоро время года статикодин ные, ломящего дистальное дные, амические вегетативносе или (полиневритиче радоновые и нагрузки на нсорные, в ноющего ское) др. плечевой т.ч. верхних характера, понижение минеральны пояс, конечностей) сопровож чувствительнос е воды), многократн дающиеся ти (больше местные о парестези болевой, неврологиче повторяющ ями; меньше ские иеся вынужден температурной) санатории движения ное на кистях, рук, положени предплечьях, давление на е плечах. нервные конечност Гипергидроз стволы в ей или кожи кистей сочетании с туловища, рук, (+) пробы микротравм атизацией, охлаждение м гипергидр "белого пятна", оз кожи гипотермия и кистей цианоз кожи рук и др. кистей, жалобы расстройство (практиче трофики кожи ски такие (стертость же, как пальцевого при рисунка, развитии белесоватость вибрацион кожи кончиков ной пальцев) болезни) и наклонность к др. стабильной контрактуре рук; дряблость, тяжистость, болезненные уплотнения мышц предплечий и др. симптомы "туннельного" нерва (в зависимости от топики процесса: срединный, локтевой, лучевой, надлопаточный нервы и др.) Подъем и См. См. раздел См. раздел См. раздел См. раздел перемещен Рефлекторны раздел "Общая "Общая "Общая "Общая ие е синдромы "Общая вибрация" вибрация" вибрация" вибрация" тяжестей, шейного и вибрация" длительное поясничнокре пребывание стцового в уровня вынужденн (нейрососуди ой рабочей стый, позе, миотонически микрои й, макротравм нейродистроф атизации ический). Шейноплечев ая, поясничнокре стцовая радикулопати я; радикуломиэл опатия шейного и поясничнокре стцового уровня Локальные Боли в Болезненность Местные См. раздел и Хронические мышцах, мышц при санатории "Общая региональн миофиброзы особенно пальпации, для больных вибрация" ые предплечий и после уплотненные с болезнями мышечные плечевого физическо участки мышц, костномыш нагрузки пояса. й изменение их ечной Тендовагинит нагрузки; тонуса при системы и ы чувство ЭМГ, соединитель усталости крепитация, ной ткани. и тяжести снижение Курорты в выносливости и грязевые и с конечност мышечной хлоридным ях и др. силы, и, рентгенографич натриевыми ески - нерезко водами, выраженные нафталанов тени (чаще на ые грязи границе с костью) и др. Выполнени Боли в Хруст при См. раздел См. раздел е Периартрозы суставе движении "Общая "Общая широкоамп (плечелопато при сустава, вибрация" вибрация" литудных, чный, физическо ограничение вращательн локтевой, й движения, ых коленный); нагрузке, пальпация движений; деформирую ночью болевых точек в систематич щие после обл. еское остеоартрозы физическо пораженного давление в (той же й сустава, Rобласти локализации), нагрузки, логически: соответству с нарушением припухлос участки ющих функции ть и склероза суставов; (бурситы, сглаженно костного работы, асептические сть образования выполняем остеонекрозы контура сустава, м.б. ые на ) суставов и остеопороз корточках, др. кости; при коленях остеоартрозах сужение суставной щели, изменение контуров эпифизов костей, субхондральны й остеосклероз, См. раздел "Общая вибрация" См. раздел "Общая вибрация" краевые, костные разрастания. При бурситах: эластичная, флюктуирующа я с ровными краями припухлость в обл. сустава (чаше локтевого или коленного), безболезненная при пальпации, и др. Электромаг Вегетососуди Различны Различные Грязевые и При См. раздел нитные стая е жалобы, колебания АД бальнеологи направлен "Вибрация поля дистония, связанные (разнонаправле ческие ии на " радиодиапа синдромы: с нные), курорты с курорты зона СВЧ и функцион лабильность хлоридным следует промышлен астенический; альными сердечных и, учитывать ной расстройс сокращений и натриевыми длительны частоты (50 астеновегетат твами пульса при , й срок Гц) ивный; основных орто- и сероводород акклимати систем и клиностатическ ными, зации гипоталамиче органов их пробах; йодобромны ский организма общий и ми, : локальный азотнокремн нервной, гипергидроз; истыми сердечно- нарушение водами; сосудисто терморегуляции климатичес й, . кие: эндокринн Положительная приморские ой; "холодовая" и горные; наиболее проба, местные часто: изменения в санатории тупые периферической головные крови: боли, повышение повышенн содержания Нв, ая тенденция к утомляем эритроцитозу, ость, ретикулоцитозу, раздражит изменение ельность, реологических сонливост свойств крови, ь или красный нарушени дермографизм, е сна, тремор век и сердцебие пальцев рук, ние, оживление давящие сухожильных боли за рефлексов. М.б. грудиной, симпатикоадрен повышенн аловые кризы, ая снижение чувствите пульсового льность кровенаполнени рук к я, повышение охлажден тонуса интраи ию (боли, экстракраниаль онемение, ных сосудов с зуд в положительной пальцах), реакцией на нарушени нитроглицерин; е памяти и расширение внимания, границ сердца снижение влево; работоспо изменения на собности ЭКГ (снижение, на фоне сглаженность повышени или инверсия я зубца Т, эмоциона снижение льной сегмента ST, возбудимо м.б. приступы сти, мерцательной различные аритмии, фобии, желудочковая ипохондр экстрасистолия) ические ; изменения реакции, биоэлектрическ кратковре ой активности менные коры больших обмороки полушарий и др. головного мозга; негрубые нарушения углеводного обмена и белкового состава крови, ангиопатия сосудов клетчатки, катаракта и др. Сопутствующие заболевания При наличии у больных, кроме вышеназванных заболеваний еще и других сопутствующих заболеваний, при которых показано санаторно-курортное лечение, рекомендуются следующие курорты: 1. Болезни системы кровообращения Местные функционального и органического санатории. характера Курорты с сероводород ными, радоновыми , углекислым и водами; климатичес кие: калинингра дская группа курортов; санатории средней полосы 2. Болезни органов пищеварения Курорты минеральны х вод 3. Болезни мочеполовой системы, Курорты: болезни нервной системы, грязевые с перевисцериты и тромбофлебиты хлоридным и натриевыми водами, с сероводород ными, радоновыми и азотными кремнистым и термальным и водами 4. Болезни органов дыхания и верхних Курорты Предварит дыхательных путей нетуберкулезного приморские ельная характера и горные санация очагов инфекции V. Болезни органов дыхания Голосовые Фонастения Быстрая "Пестрая" и Курорты Показано Гиперплас нагрузки (невроз утомляем неустойчивая бальнеокли лечение в тический голосового ость стробоскопичес матические, теплое ларингит аппарата); голоса, кая картина, местные время года хронический вплоть до краевое санатории ларингит; осиплости утолщение или сухой, узелки , истончение всей горной или "певцов"; парестези поверхности приморской контактные и в голосовых зоны язвы области складок, голосовых шеи и неровности их связок; глотки, свободной вазомоторны сухость поверхности, й монохордит или наличие вязкой повышенн слизи в ое подскладковом слизеобра пространстве; зование, симптом першение "недосмыкания" и др. голосовых складок; гиперемия, отечность, субатрофически е изменения в слизистой оболочке элементов гортани VI. Токсическое действие веществ (указаны наиболее часто встречающиеся интоксикации (отравления)) Свинец Интоксикаци Боли, Цианоз, Курорты Показано 1. я свинцом парестези бледность бальнеологи направлен Затяжное и, чувство кожных ческие, ие при течение онемения покровов, питьевых легкой и восстанови в поражения минеральны средней тельного конечност крови х вод; с тяжести периода ях (снижение азотными - заболевани после (преимущ ДАЛК, кремнистым я или острого ественно появление и остаточны отравления ночью), свинца в крови), термальным х с судороги увеличение и водами; явлениях. рецидивам в свинца и его климатичес Курорты с и. икроножн метаболитов в кие сероводор 2. Тяжелая ых моче (АЛК приморские одными степень хр. мышцах, копро- и и лесные водами интоксика повышенн протопорфирин противопо ции ая а), изменения в казаны (выраженн утомляем периферической ая анемия; ость, крови энцефалоп раздражит (ретикулоцитоз, атия; ельность, эритроцитоз с параличи) головные базофильной боли, зернистостью, нарушени гипохромия е сна, эритроцитов, головокру повышенное жения, содержание кишечные железа дисфункц сыворотки ии вплоть крови). до Мышечная кишечной гипотония, колики; заторможенност тошнота, ь отрыжка, дермографизма, склонност ьк запорам и др. гипергидроз, тенденция к брадикардии, лабильность АД. Болезненность при пальпации по ходу периферических нервов, снижение возбудимости обонятельного, вкусового и зрительного анализаторов, снижение силы в конечностях. Изменение желудочной секреции (гипоили гиперацидоз), тяжесть в эпигастрии, свинцовая "кайма" десен и др. Нефтепрод Интоксикаци Утомляем Парестезии, См. раздел См. раздел См. раздел укты и ость, тремор век и "Свинец" "Свинец" "Свинец" нефтепродукт раздражит пальцев рук, ами ельность, снижение головная болевой боль, чувствительнос парестези ти дистальных и, отделов рук; снижение приглушенност обоняния, ь сердечных сухость, тонов, першение лабильность в горле, АД. зуд кожи, Умеренный укачивани лейкоцитоз, ев лимфоцитоз, транспорт моноцитоз, е, ректикулоцитоз, нарушени м.б. невысокая я эозинофилия, менструал снижение числа ьной нейтрофилов. функции и Повышение др. секреторной функции желудка, дискинезия желчного пузыря, мелкие телеангиоэктази и (преимуществен но на передней брюшной стенке), асимметрия кожной температуры, акрогипотермия , повышение порогов восприятия слуха, гиперпротеинем ия, дисгаммоглобул инемия, гиперальбумине мия, гиперхолестери немия, гипербеталипоп ротеинемия, гипергликеинем ия, лабильность световой чувствительнос ти зрительного анализатора, диффузонное снижение БА головного мозга, нарушение церебральной гемодинамики с наклонностью к артериальной гипертензии и затруднению венозного оттока и др. Бензол, Интоксикаци Общая Бледность кожи Курорты с Лечение в хлорбензол, я с слабость, и слизистых питьевыми санаторнок гексаметил основными головокру оболочек, и урортных ендиамин синдромами: жение, смещение минеральны условиях (ГМД), гексахлорц иклогексан (ГХЦГ) анемический; геморрагичес кий быстрая границ ми водами; только в утомляем относительной климатичес период ость, тупости сердца кие стойкой одышка влево, приморские, клиническ при систолический горные, ой физическо шум на лесные, ремиссии, й верхушке. местные при легкой нагрузке, Различные санатории и средней мелькание цитопении: степени мушек лейкоцитопения тяжести перед - менее 9 4,0 х течения глазами, 10 /л заболевани кровоточи (уменьшение я. вость числа Рекоменду десен, лимфоцитов, их ется кожные и гиперсегментац исключени носовые ия, е: геморраги патологическая инсоляции и, зернистость, , бальнеоменорраги сдвиг влево); и и тромбоцитопен физиопроц ия менее 9 180 х едур 10 /л; эритроцитопени я менее 12 3,7 х 10 /л - жен. и менее 12 4 х 10 /л - муж. Снижение гемоглобина (менее 115 г/л жен. и менее 132 г/л - муж.), м.б. панцитопения, ускорение СОЭ, удлинение времени кровотечения (более 6 - 10 минут). Изменение картины костномозговых пунктатов по типу гипопластическ ого состояния в сочетании с ретикулоцитозо м. Функциональны е расстройства нервной системы: нервозность, вегетативная дисфункция гиперреактивно го типа, м.б. диспептические расстройства, ониходистрофи и, дерматиты Приложение N 2 к распоряжению ОАО "РЖД" от 14 мая 2004 г. N 2044р ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ОАО "РЖД" I. Общие положения 1.1. Настоящая Инструкция определяет порядок организации медицинской реабилитации работников ОАО "РЖД", членов их семей, а также других лиц, находящихся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях ОАО "РЖД", которая осуществляется в учреждениях и отделениях восстановительного лечения, а также санаторно-курортных учреждениях ОАО "РЖД". 1.2. Медицинская реабилитация является разделом восстановительной медицины, направленным на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление сниженных трудовых функций, возвращение дееспособности. Отличительной чертой медицинской реабилитации является восстановительное лечение больных людей. 1.3. Медицинская реабилитация осуществляется в соответствии с медицинскими показаниями. 1.4. На медицинскую реабилитацию после основного этапа лечения острого или обострения хронического заболевания в первую очередь направляются работники ОАО "РЖД": а) непосредственно связанные с движением поездов; б) занятые на работах, связанных с воздействием опасных и вредных производственных факторов; в) перенесшие острую или имеющие хроническую форму профессионального или профессионально обусловленного заболевания; г) подвергшиеся или подвергающиеся воздействию радиационного фактора; е) часто и длительно болеющие общесоматическими заболеваниями. 1.5. На общих основаниях на медицинскую реабилитацию направляются имеющие медицинские показания к данному виду лечения все другие работники ОАО "РЖД", а также бывшие работники (пенсионеры), члены семей работников ОАО "РЖД" и другие лица, находящиеся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях ОАО "РЖД". 1.6. Больным, не состоящим на учете в лечебно-профилактических учреждениях ОАО "РЖД", медицинская реабилитация может осуществляться на договорной основе. 1.7. Основанием для отказа в направлении больного в учреждение, отделение восстановительного лечения или санаторно-курортное учреждение является наличие у него заболеваний, которые являются противопоказаниями к проведению необходимых в каждом конкретном случае реабилитационных мероприятий. II. Порядок отбора больных 2.1. Отбор больных для проведения им медицинской реабилитации в специализированных учреждениях и отделениях осуществляется клинико-экспертными комиссиями лечебнопрофилактических учреждений ОАО "РЖД" в соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями согласно Приложениям N 1 и N 2 к настоящей Инструкции, а также другими требованиями, определенными настоящей Инструкцией. 2.2. Показания для проведения медицинской реабилитации определяются на основании: - анализа объективного состояния пациента; - результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного); - данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований; - данных последнего медицинского освидетельствования. 2.3. Работники локомотивных бригад, лица, страдающие профессиональными заболеваниями и работающие в условиях труда 3 класса, направляются на медицинскую реабилитацию после каждого лечения в стационаре по поводу острого или обострения хронического заболевания либо после неоднократного амбулаторного лечения обострившегося хронического заболевания. 2.4. В сложных и конфликтных случаях вопрос необходимости проведения медицинской реабилитации рассматривается клинико-экспертной комиссией по представлению лечащего врача и заведующего отделением. 2.5. Разбор конфликтных случаев, возникающих при направлении больных на медицинскую реабилитацию, осуществляют службы медицинского обеспечения на железных дорогах, Департамент медицинского обеспечения ОАО "РЖД", Дирекция медицинских учреждений - филиал ОАО "РЖД" и Дирекция оздоровительных учреждений - филиал ОАО "РЖД". III. Порядок направления на медицинскую реабилитацию 3.1. При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний, в соответствии с заключением клинико-экспертной комиссии, лечащий врач выдает пациенту подробную выписку из истории болезни и направление в учреждение восстановительного лечения. При переводе пациента внутри лечебно-профилактического учреждения из соматического отделения в отделение восстановительного лечения с ним передается история болезни с переводным эпикризом, данными обследования и рекомендациями по проведению медицинской реабилитации. 3.2. При решении вопроса о выборе учреждения или отделения восстановительного лечения необходимо учитывать: - наличие у пациента сопутствующих заболеваний (не входящих в перечень общих противопоказаний); - профиль учреждения или отделения восстановительного лечения; - объем и программы лечения, осуществляемые конкретным учреждением (отделением); - удаленность учреждения от места жительства больного, возможные условия транспортировки, изменения климатических условий. 3.3. При направлении пациента на медицинскую реабилитацию в зависимости от его состояния, формы и фазы патологического процесса должны быть определены конкретные условия оказания медицинской помощи - лечение в стационаре, в дневном стационаре или амбулаторное лечение в поликлиническом отделении. 3.4. В переводном эпикризе либо в выписке из истории болезни должны быть указаны следующие данные: - клинические анализы крови и мочи (не более 10-дневной давности); - результаты ЭКГ, флюорографии; - результаты анализов на СПИД, RW, Hbs Ag (не более месячной давности); - заключение после осмотра гинеколога - для женщин и уролога - для мужчин (не более месячной давности); - при заболеваниях органов пищеварения - результаты их рентгенологического исследования (если с момента последнего исследования прошло более 6 месяцев) либо ультразвукового исследования или эндоскопического; - при наличии выраженной сопутствующей патологии - заключения соответствующих специалистов; - при наличии в анамнезе нервно-психических расстройств - заключение психоневролога. 3.5. Направление в учреждения или отделения восстановительного лечения больных, имеющих противопоказания к проведению медицинской реабилитации, не допускается. IV. Порядок приема и выписки больных в учреждениях и отделениях восстановительного лечения 4.1. Поступающие в учреждения или отделения восстановительного лечения предъявляют: а) работники ОАО "РЖД" и члены их семей: - паспорт; - полис обязательного медицинского страхования; - подробную выписку из истории болезни либо, при внутреннем переводе, историю болезни с переводным эпикризом; - данные результатов клинического обследования со строгим соблюдением сроков исследований, согласно пункту 3.4 настоящей Инструкции; б) работники ОАО "РЖД" и члены их семей, бывшие работники железнодорожного транспорта (пенсионеры), подвергшиеся воздействию радиации, предъявляют дополнительно к документам, указанным в предыдущем подпункте: - удостоверение установленного образца; - сведения о группе первичного учета Российского государственного медикодозиметрического регистра или показателях индивидуальной дозиметрии; - результаты развернутых исследований состояния "критических систем"; - уточненное название клинического синдрома в случае наличия радиационной патологии; в) бывшие работники железнодорожного транспорта (пенсионеры): - паспорт; - полис обязательного медицинского страхования; - пенсионное удостоверение; - выписку из истории болезни с результатами клинического обследования сроком давности не более 10 дней; - направление на медицинскую реабилитацию; г) инвалиды из числа пенсионеров: - паспорт; - пенсионное удостоверение; - полис обязательного медицинского страхования; - справку медико-социальной экспертизы об установлении соответствующей группы инвалидности; - направление на медицинскую реабилитацию; - выписку из истории болезни с результатами клинического обследования сроком давности не более 10 дней; - справку об отсутствии противопоказаний к проведению медицинской реабилитации; д) пациенты, не находящиеся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях ОАО "РЖД": - паспорт; - направление на медицинскую реабилитацию; - выписку из истории болезни с результатами клинического обследования сроком давности не более 10 дней; - справку об отсутствии противопоказаний к проведению медицинской реабилитации; - финансовые документы, подтверждающие оплату курса реабилитационных мероприятий. 4.2. Отсутствие или наличие противопоказаний к проведению медицинской реабилитации должно быть уточнено в срок не более 5 дней с момента поступления больного в учреждение или отделение восстановительного лечения. 4.3. Во всех случаях направления в учреждения или отделения восстановительного лечения больных, имеющих противопоказания к проведению медицинской реабилитации, клинико-экспертной комиссией данного учреждения составляется акт в четырех экземплярах: - для лечебно-профилактического учреждения, направившего больного на лечение; - для Дирекции медицинских учреждений - филиала ОАО "РЖД" (по лечебнопрофилактическим учреждениям, находящимся в его непосредственном ведении) или для службы медицинского обеспечения на железной дороге (по лечебно-профилактическим учреждениям дорожного подчинения); - для Дирекции оздоровительных учреждений - филиала ОАО "РЖД"; - экземпляр остается в учреждении или отделении восстановительного лечения вместе с историей болезни пациента. 4.4. В случае выявления противопоказаний к проведению медицинской реабилитации клинико-экспертная комиссия учреждения восстановительного лечения или имеющего в своем составе отделение восстановительного лечения делает заключение о формах и методах дальнейшего ведения больного. 4.5. В случае ухудшения состояния больного в процессе проведения реабилитационных мероприятий, возникновения новых острых заболеваний он должен быть переведен в соответствующее лечебно-профилактическое учреждение или отделение для проведения адекватного лечения. После его окончания вопрос продолжения реабилитационных мероприятий может быть рассмотрен повторно. Если перевод невозможен из-за нетранспортабельности больного, необходимо организовать курс интенсивной терапии на месте до осуществления перевода. 4.6. Сроки проведения мероприятий по медицинской реабилитации определяются формой и фазой основного патологического процесса, необходимостью применения тех или иных методик лечения и медицинских технологий и их эффективностью. При этом учитываются положения Приказа Минздравмедпрома России от 8 апреля 1996 г. N 134 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи" и совместных рекомендаций Минздрава России и Фонда социального страхования Российской Федерации от 21 августа 2000 г. "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)". 4.7. По завершении курса медицинской реабилитации пациенту выдается выписка в двух экземплярах с данными о проведенном лечении, его эффективности и рекомендациями по дальнейшему лечению больного, в том числе санаторно-курортному, с указанием курортов и оптимального времени года, режима работы больного, его питания и отдыха. Один экземпляр выписки представляется в лечебно-профилактическое учреждение, направившее больного на медицинскую реабилитацию. Второй хранится у пациента и, в случае продолжения лечения в санаторно-курортном учреждении, представляется лечащему врачу санаторно-курортного учреждения. 4.8. При отсутствии эффекта от проводимых реабилитационных мероприятий, обострении основного или сопутствующего заболеваний или неблагоприятном прогнозе клиникоэкспертная комиссия учреждения должна рекомендовать освидетельствование больного в комиссии медико-социальной экспертизы для определения возможности возвращения работника к прежней трудовой деятельности. Для этого в выписке делается обязательная отметка о признании пациента нетрудоспособным до момента освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией. V. Контроль за организацией медицинской реабилитации работников ОАО "РЖД" 5.1. Ответственность за соблюдение порядка отбора и направления больных на медицинскую реабилитацию возлагается на главных врачей лечебно-профилактических учреждений ОАО "РЖД". 5.2. Ответственность за соблюдение правил приема, проведения лечебных мероприятий и выписки больных, организацию взаимодействия с направившими лечебнопрофилактическими учреждениями возлагается на руководителей учреждений и отделений восстановительного лечения. 5.3. Контроль за организацией всего комплекса мероприятий по проведению медицинской реабилитации осуществляют службы медицинского обеспечения на железных дорогах, Дирекция медицинских учреждений - филиал ОАО "РЖД" и Департамент медицинского обеспечения ОАО "РЖД". Организационно-методическое обеспечение медицинской деятельности учреждений и отделений восстановительного лечения проводится Дирекцией оздоровительных учреждений - филиалом ОАО "РЖД". 5.4. Для определения основных направлений организационно-методического обеспечения медицинской деятельности учреждений и отделений восстановительного лечения Дирекция оздоровительных учреждении - филиал ОАО "РЖД" принимает участие в рассмотрении их годовых отчетов по статистическим формам N 12, N 14, N 30, N 179. Приложение N 1 к Инструкции о порядке организации медицинской реабилитации в ОАО "РЖД" ОСНОВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИ ОТБОРЕ БОЛЬНЫХ НА МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ Заболевания Требования при отборе больных 1. Болезни системы кровообращения 1.1. Инфаркт миокарда Стабилизация клинико-лабораторных данных, возможность самообслуживания и подъем на 1 этаж 1.2. Острая очаговая дистрофия миокарда То же, что и в п. 1.1 1.3. Хр. ишемическая болезнь сердца, после Стабилизация клиникообострения, обусловившего необходимость гемодинамических показателей стационарного лечения 1.4. Гипертоническая болезнь (различные Стабилизация клиникостадии течения) гемодинамических показателей, без почечной недостаточности 1.5. Острый миокардит Стабилизация клиникогемодинамических и лабораторных показателей. Достижение уровня физической активности соответственно п. 1.1 1.6. Пароксизмальные сложные нарушения После восстановления синусового ритма сердечного ритма, обусловившие или ритма кардиостимулятора, необходимость стационарного лечения, в том восстановления и стабилизации числе потребовавшие кардиоверсию, показателей гемодинамики, временную или постоянную обеспечивающей достижение уровня электростимуляцию физической активности, указанного в п. 1.1 1.7. Состояние после операции на сердце или Показания и срок перевода определяются магистральных сосудах кардиохирургом и кардиологом с учетом особенностей течения послеоперационного периода, функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем 2. Болезни органов дыхания 2.1. Острый обструктивный бронхит При наличии у больных достаточного уровня физической активности: расширение двигательного режима до выхода за пределы здания 2.2. Обострение хронического бронхита, То же осложненного дыхательной недостаточностью, хроническим легочным сердцем 2.3. Острая пневмония неосложненная С остаточными явлениями воспалительного процесса (по данным рентгенологических и гематологических тестов), с четкой клинической симптоматикой регресса воспалительного процесса 2.4. Острая пневмония осложненная, включая То же случаи, протекавшие с обширными инфильтративными изменениями в легких, интоксикацией, затяжным расширением воспалительного процесса, остаточными изменениями, а также последствиями абсцедирующей пневмонии 2.5. Остаточные явления после То же экссудативного плеврита 2.6. Бронхиальная астма с явлениями То же сердечной, легочной недостаточности не выше 2-й ст. 2.7. Бронхоэктатическая болезнь и То же хронические абсцессы в фазе неустойчивой ремиссии, а также после обострения или ограниченных инфильтративных изменений, без явлений легочной, сердечной недостаточности выше 2-й ст. 2.8. Больные, перенесшие операции на легких При общем удовлетворительном по поводу нагноительных процессов состоянии нетуберкулезного характера, врожденной патологии и новообразований 3. Болезни органов пищеварения 3.1. Выраженные эзофагиты, дуодениты и Стабилизация клинического состояния с декомпенсированные гастриты положительной динамикой симптомов заболевания в периоде затухающего обострения (субкомпенсация) 3.2. Язвенная болезнь желудка и 12-п. к., Завершение программы стационарного часто рецидивирующая, при наличии в этапа, расширение двигательного анамнезе перфорации или кровотечения; режима, диетический рацион согласно сочетанные формы язвенной болезни фазе затухающего обострения, при упорного течения благоприятной динамике признаков заболевания 3.3. Язвенная болезнь 12-п. к. неосложненного течения 3.4. Болезни "оперированного желудка" в отдаленном послеоперационном периоде, при наличии послеоперационных расстройств функционального характера Период затухающего обострения, ликвидация болей При ликвидации ярко выраженных симптомов функционального характера (демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли, гипогликемического синдрома). Отсутствие острых язв культи или тощей кишки. Стабилизация клинического состояния больного при благоприятной динамике патологических симптомов, расширение диетического рациона согласно стадии неполной ремиссии или затухающего обострения 3.5. Хронические колиты (обострение) В периоде затухающего обострения 3.6. Неспецифический язвенный колит В фазе субкомпенсации при доброкачественного течения морфологической ремиссии (отсутствие язв, кровотечений) 3.7. Хронические заболевания печени В период затухания активности процесса, (хронические гепатиты, персистирующие и при отсутствии выраженных признаков активные циррозы печени) портальной гипертензии. Стабилизация клинического состояния с положительной динамикой симптомов заболевания: стабилизация биохимических показателей, наличие функциональной гепатоцеллюлярной недостаточности не выше 1 степени 3.8. Хронические заболевания желчных путей В периоде затухающего обострения или (хронические холециститы, холангиты без неполной ремиссии. Стабилизация выраженных нарушений функции печени, клинического состояния больного на желчнокаменная болезнь неосложненного стационарном этапе течения) 3.9. Хронические рецидивирующие В фазе неполной ремиссии без панкреатиты (кроме туберкулезных и выраженных болей и синдрома большой обусловленных сосудистыми изменениями) панкреатической недостаточности 3.10. Состояние после операции на желчных Показания и сроки определяются путях в отдаленном послеоперационном хирургом с учетом течения периоде при наличии вторичных и послеоперационного периода (возможно сопутствующих поражений со стороны др. со швами) органов и систем (хр. панкреатиты, рецидивирующие холангиты, дуодениты) 3.11. Больные, перенесшие операции на То же печени и желчных путях 4. Коллагенозы 4.1. Хронические воспалительные В неактивной фазе с минимальной заболевания суставов и позвоночника (в степенью активности, 1 и 2-й без стадии обострения) висцеритов. 1. Возможность передвижения и обслуживания. 2. Стабилизация клинико-лабораторных данных. 3. Удовлетворительная переносимость расширения физической нагрузки. 4. Стабилизация 4.2. Ревматоидный артрит 4.3. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) 4.4. Хронические полиартриты другой этиологии (нетуберкулезные) 4.5. Ревматизм и ревматические пороки сердца в стадии обострения 4.6. Ревмокардит (первичный, возвратный) гемодинамических показателей в условиях расширения физических нагрузок То же В неактивной фазе или с минимальной и средней степенью активности 1 и 2, без висцеритов (при центральной форме СОЭ - 40 - 50 мм/час не является противопоказанием) Без признаков активности или небольшой степенью активности Соответственно п. 4.4 С минимальной степенью активности (1) процесса 4.7. Системная красная волчанка Хр. и подострого течения с преобладающими изменениями в суставах и периартикулярных тканях, при стабилизации процесса и фоне отработанной поддерживающей терапии 4.8. Склеродермия Хронического и подострого течения 1 и 2 ст. с минимальной степенью активности без выраженной висцеральной патологии 4.9. Идиопатический дерматомиозит Хронического течения 4.10. Узелковый периартериит Хронического течения 5. Сахарный диабет 5.1. Сахарный диабет легкой и среднетяжелой Для адаптации к выраженному степени, в состоянии компенсации, без диабетическому режиму, наклонностей к ацидозу инсулинотерапии, терапии сахаропонижающими пероральными средствами (показания для перевода должны быть санкционированы эндокринологом стационара) 5.2. Сахарный диабет в стадии компенсации Сроки перевода определяются тяжестью при наличии сопутствующей патологии основного и сопутствующего заболевания 6. Сосудистые и воспалительные болезни центральной нервной системы 6.1. Начальные проявления недостаточности Сразу по завершении обследования (на 3 мозгового кровообращения; - 4 день поступления в учреждение) дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. 6.2. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Сразу по завершении обследования, при наличии тенденции к улучшению состояния 6.3. Острое нарушение мозгового То же кровообращения 6.4. Преходящие нарушения мозгового После уточнения причины преходящего кровообращения ПНМК и разработки программы лечения 6.5. Ишемический инсульт В восстановительном периоде. При отсутствии общемозговой систематики и устойчивом процессе восстановления неврологического дефекта То же 6.6. Геморрагический инсульт (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние, внутричерепная гематома) 6.7. Последствия острого нарушения После завершения обследования и мозгового кровообращения разработки программы лечения 6.8. Острые нарушения спинального В восстановительном периоде при кровообращения, дисциркуляторная устойчивом процессе восстановления миелопатия неврологического дефекта 6.9. Последствия травмы головного мозга После завершения обследования при (вегетативно-сосудистая дисфункция, начавшемся улучшении состояния посттравматическая энцефалопатия) 6.10. Воспалительные заболевания ЦНС По окончании острого периода, при (энцефалиты, арахноидиты) регрессе патологической симптоматики 6.11. Неврозы с умеренно выраженными После завершения обследования общеневротическими симптомами 6.12. Операции по поводу опухолей Послеоперационный период у больных, головного мозга. Послеоперационный период сроки и показания к переводу у больных согласуются с нейрохирургом 7. Болезни периферической нервной системы 7.1. Вертеброгенные поражения нервной В подостром периоде с умеренно системы выраженным болевым синдромом при начавшемся регрессе неврологической симптоматики 7.2. Полинейропатия и мононейропатия После завершения обследования и различного генеза разработки программы лечения 8. Состояния после операций на органах брюшной полости 8.1. Состояние после радикальных операций, После завершения стационарного этапа выполненных на органах пищеварения, при при расширении диетического режима до неосложненном послеоперационном периоде 4 - 5-разового питания, одномоментная ходьба до 500 м, подъем на 1 этаж 8.2. Состояние после радикальных операций, То же выполненных на органах пищеварения и некоторых других систем, при осложненном послеоперационном периоде 9. Злокачественные новообразования (в послеоперационном и в отдаленном послеоперационном периоде или лучевой и химиотерапии) 9.1. Состояние после радикальных операций Сроки перевода определяются объемом по поводу злокачественных новообразований оперативного вмешательства и течением послеоперационного периода. Показания и выбор срока для перевода должны быть определены врачом-онкологом стационара. Требования к направлению: при наличии у больного достаточного уровня физической активности, способности к самостоятельному передвижению не менее 500 м одномоментно 9.2. Состояние после проведенной лучевой и То же химиотерапии (у оперированных и неоперированных пациентов) 10. Болезни глаза и его придаточного аппарата 10.1. Тромбоз центральной сетчатки или ее На 12 - 14 день ветвей 10.2. Центральная хорио-ретиональная На 10 - 12 день дистрофия 10.3. Осложненная дистрофия На 10 - 12 день 10.4. Состояние после перенесенного неврита На 12 - 14 день зрительного нерва 10.5. Исход (или остаточные явления) На 12 - 20 день кератита 10.6. Исход (или остаточные явления) На 10 - 14 день иридоциклита 10.7. Состояние после антиглаукомной На 5 - 6 день операции 10.8. Состояние после экстракции катаракты На 6 - 8 день 10.9. Состояние после кератопластики На 12 - 14 день 11. Болезни уха, горла, носа 11.1. Острая и хроническая нейросенсорная тугоухость 11.2. Состояние после хирургического На 4 - 5 день лечения болезней носа и околоносовых пазух 11.3. Состояние после санирующих и На 12 - 14 день слухоулучшающих операций на ухе 11.4. После лучевой и химиотерапии опухолей 12. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (травматическая и ортопедическая группы <*>) 12.1. Состояние после перенесенных травм: - Осложненный перелом лучевой кости в На 21 день после замены гипса типичном месте - Перелом диафиза предплечья 2 недели - Внутрисуставной перелом плечевого сустава 2,5 - 3 месяца - Коленного сустава Через 3 - 4 месяца после снятия гипса - Перелом диафиза плеча На 15 - 21 день после снятия гипса - Вывихи плеча и предплечья Через 5 дней - Перелом хирургической шейки плеча На 21 день после снятия гипса 12.2. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти, мышц плеча 12.3. Повреждение сухожилий разгибателей кисти На 21 - 25 день после снятия иммобилизации На 7 - 15 день выписываются из стационара в поликлинику, а на 21 день после снятия гипса в учреждение восстановительной терапии 12.4. Разрыв акромиально-ключичного На 10 - 12 день после операции в сочленения поликлинику и через 1,5 - 2 месяца в отделение восстановительной терапии 12.5. Перелом ключицы После срастания перелома 12.6. Неосложненный перелом ребра На 12 - 18 день в пульмонологическое отделение учреждения восстановительной терапии 12.7. Осложненный перелом ребра Через 4 - 6 недель 12.8. Компрессионный перелом тел позвонков Через 7 - 8 недель 12.9. Сотрясение головного мозга На 21 день 12.10. Ушиб мозга Через 6 - 8 недель 12.11. Массивные ушибы, растяжения, На 7 - 10 день гематомы 12.12. Гемартроз коленного сустава и др. На 21 день 12.13. Перелом бедра Через 4 - 6 месяцев после срастания 12.14. Перелом кости голени Через 3 - 6 недель после срастания 12.15. Перелом лодыжек Через 2,5 - 3 месяца после снятия гипса 12.16. Менискэктомия Через 3 недели после операции 12.17. После операции по поводу вальгусной Через 6 недель после операции деформации первых пальцев стоп 13. Профессиональные болезни 13.1. Профессиональные интоксикации 13.1.1. Хроническая интоксикация свинцом Сразу после завершения обследования и (начальная, легкая и выраженная формы) начавшегося улучшения состояния 13.1.2. Хроническая интоксикация То же органическими растворителями 13.1.3. Хроническая интоксикация То же нефтепродуктами (легкая и выраженная формы) 13.1.4. Хроническая интоксикация амино- и То же нитросоединениями бензола, тринитротолуола и др. гомологами (начальная и выраженная формы) 13.1.5. Хроническая интоксикация То же пестицидами (остаточные явления острого отравления и хроническая интоксикация легкой степени) 13.1.6. Хроническая интоксикация метиловым То же эфиром метакриловой кислоты (начальная и выраженная формы) 13.1.7. Хроническая интоксикация То же винилхлоридом 13.1.8. Хроническая нейроинтоксикация То же (марганцем, ртутью, сероуглеродом начальные стадии) 13.1.9. Хроническая интоксикация хромом (I, То же II стадии) 13.1.10. Хроническая интоксикация фтором То же (I, II, III стадии) 13.2. Болезни органов дыхания от воздействия промышленных аэрозолей 13.2.1. Пневмокониозы (подозрение на При наличии у больных достаточного пневмокониоз - 1 ст.; пневмокониоз уровня диуретической активности; с неосложенный; диффузносклеротическая остаточными явлениями форма 1 ст.; узелковая форма 1 ст.; восстановительного процесса (по данным кониотуберкулез; пневмокониозы, рентгенологических и гематологических осложненные хроническим бронхитом, показателей); с четкой клинической бронхиальной астмой, пневмонией, симптоматикой регресса воспалительного поликистозными изменениями и процесса бронхоэктазиями) 13.2.2. Хронический бронхит (пылевой, То же токсический, токсико-пылевой), латентная стадия, легко выраженный 1 стадии, умеренно выраженный 2, 3 стадии, хронический астматический бронхит 13.2.3. Профессиональная бронхиальная То же астма 13.3. Болезни, вызванные воздействием физических факторов 13.3.1. Вибрационная болезнь По завершении обследования, при (периферический ангиодистонический начавшемся улучшении процесса (при синдром верхних и нижних конечностей с начавшемся процессе неврологической ангиоспазмами пальцев рук, вегетативносимптоматики) сенсорная полиневропатия верхних и нижних конечностей; синдром Рейно; синдром радикулополиневропатии; церебральный и ангиодистонический синдром) 13.3.2. Сенсоневральная тугоухость (шумовой Сразу же после завершения процесса этиологии) обследования 13.4. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 13.4.1. Болезни костномышечной системы При наступлении регресса острого (хронические миофиброзы, тендовагиниты, воспалительного процесса стенозирующие лигаментозы, эпикондилезы плеча, периартроз плечевого сустава, деформирующие остеоартрозы) 13.5. Болезни нервной системы 13.5.1. Болезни периферической нервной При наступлении регресса острого системы (вегетативно-сенсорная воспалительного процесса полиневропатия, невропатия локтевого, срединного и других нервов, шейно-плечевая плексопатия, поясничнокрестцовая радикулопатия, координаторный невроз) 13.6. Профессиональные болезни кожи 13.6.1. Экзема; аллергический дерматит; При наличии регресса острых токсикодермия; контактный дерматит; воспалительных проявлений эпидермия 13.7. Лучевая болезнь 13.7.1. Лучевая болезнь хроническая I, II ст. В период восстановления или в период отдаленных последствий <*> Дополнением к этому служит следующее: - отдельные травматологические больные, находящиеся на амбулаторном лечении, но нуждающиеся в целенаправленном реабилитационном обеспечении, могут направляться в учреждения восстановительного лечения, минуя стационар, при наличии заключения ортопеда-травматолога и достаточном обследовании больного; - условием для перевода больных в учреждение является также их способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. Приложение N 2 к Инструкции о порядке организации медицинской реабилитации в ОАО "РЖД" ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ НА МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ 1. Неясный диагноз основного заболевания или его осложнений. 2. Нуждаемость больного в индивидуальном уходе. 3. Высокая вероятность угрожающих жизни осложнений. 4. Острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции. 5. Злокачественные заболевания на поздних стадиях процесса с метастазами. 6. Психические заболевания, наркомания, эпилепсия, хронический алкоголизм. 7. Тяжелые неврозы и психопатия с агрессивными припадками, выраженные депрессии. 8. Последствия тяжелых травм черепа с эпилептоидными припадками и психотическими нарушениями. 9. Заболевания нервной системы, сопровождающиеся параличами, препятствующими самостоятельному передвижению, расстройством функции тазовых органов, пролежнями. ОНМК с неврологической симптоматикой выше 2 степени выраженности. 10. Выраженные явления склероза сосудов головного мозга, требующие индивидуального наблюдения и ухода. 11. Функциональные маточные кровотечения и патологически протекающая беременность. 12. Заболевания легких, сопровождающиеся легочно-сердечной недостаточностью, выше 2 степени; резким истощением; обильным выделением мокроты; тяжелые формы бронхиальной астмы; выраженные явления аллергии; активная форма туберкулеза легких. 13. Тяжелые формы поражения костей и суставов с обильным отделяемым и тяжелыми явлениями интоксикации. 14. Все инфекционные заболевания кожи. 15. Тяжелые формы коронарной недостаточности, сопровождающиеся частыми приступами стенокардии. 16. Ревматизм в активной стадии, ревматические пороки сердца с недостаточностью кровообращения выше 2 степени. 17. Гипертоническая болезнь с выраженной энцефалопатией, другими тяжелыми осложнениями. 18. Аневризмы сердца, аорты, крупных сосудов с недостаточностью кровообращения выше 1 степени. 19. Тромбэмболическая болезнь (с частыми обострениями при отсутствии кава-фильтра). 20. Облитерирующий тромбангиит с наклонностью к частым обострениям. 21. Рубцовые сужения пищевода, привратника с нарушением проходимости. 22. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки тяжелого осложненного течения (при явлениях двигательной недостаточности желудка, подозрений на пенетрацию, кровотечения, злокачественные перерождения). 23. Неспецифический язвенный колит в стадии обострения. 24. Наличие частых и длительных приступов при желчно-каменной болезни, холециститах, панкреатитах, требующих возможного хирургического вмешательства. 25. Хронический гепатит и циррозы печени с наличием признаков функциональной декомпенсации, портальной гипертензии и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. 26. Венерические заболевания, СПИД. 27. Все формы туберкулеза внутренних органов и кожи. 28. Нефриты с наличием азотемии. 29. Сахарный диабет декомпенсированный, тяжелого течения. 30. Болезни крови в острой фазе или стадии обострения. 31. Заболевания органов зрения, требующие активного терапевтического или хирургического лечения (острый приступ глаукомы, гнойная язва роговицы, острый иридоциклит, отслойка сетчатки), оперированные больные, требующие дополнительного хирургического лечения (осложнения антиглаукоматозной операции, слепота).
