Актуальность санитарно-бактериологических исследований

АКТУАЛЬНОСТЬ САНИТАРНОБАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ПОСЛЕ
ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ
В СТАЦИОНАРЕ
Б о р о н и н а Л.Г.
д.м.н.,профессор кафедры КЛД и
бактериологии Уральского государственного
медицинского университета
Екатеринбург
Инфекции , связанные с оказанием медицинской
помощи(ВБИ) – актуальная проблема практического
здравоохранения
Обусловливают:
 высокий уровень заболеваемости, летальности у
иммунокомпромисный больных;
 социально-экономический и моральный ущерб,
наносимый здоровью пациентов;
 значительное увеличение материальных средств
 определенный ущерб, наносимый персоналу
Для успешной борьбы с ВБИ создана система.
Важным элементом системы
эпидемиологического
надзора
является
микробиологический мониторинг.
Включает( согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 ):
 видовую идентификацию культур, выделенных от
пациентов, персонала, из объектов внешней среды
лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ);
 определение
чувствительности/резистентности
выделенных
штаммов
к
антимикробным
средствам:
антибиотикам,
антисептикам,
дезинфектантам и другим).
Проблемы микробиологического
мониторинга в практических лабораториях
1. Какие штаммы М.О. необходимо тестировать ?
2. Каким образом штаммы выявить?
3. Какие штаммы считать госпитальными?
4. Научные и методические проблемы определения
понятия «Госпитальный штамм»:
Единого понимания этого понятия до сих пор не
существует, в нормативных документах – не прописано
На современном этапе понятие
«Госпитальный штамм»:
 – это тот, который выделяется от больных независимо от
его свойств;
 - культуры, которые выделяются от больных в
стационаре и характеризуются ярко выраженный
резистентностью
к
некоторому
количеству
антибиотиков - госпитальный штамм есть результат
селективного действия антибиотиков (В.Д. Беляков и
соавторы)
 - «… штамм, который в процессе циркуляции
адаптировался
к
условиям
стационара»
(ЗуеваЛ.И.,Яфаев Р.Х, 2006)
На современном этапе понятие
«Госпитальный штамм»:
 « … при соответствие генетической
характеристики вирулентности- основное отличие
госпитального штамма..»( Патент : авт. ЗуеваЛ.П.,
 ГончаровА.Е., Колоджиева В.В., Хорошилов В.Ю,
2009)
 … микроорганизм, изменившийся в результате
циркуляции в отделении по своим генетическим
свойствам в результате мутаций или переноса генов
(плазмид), обретший некоторые несвойственные
«дикому» штамму характерные черты, позволяющие
ему выживать в условиях стационара
Проблемы микробиологического
мониторинга в практических лабораториях
 видовая идентификация микроорганизма и определение
его антибиотикорезистентности в соответствии с НД.
 устойчивость микроорганизмов к дезинфектантам и
полиантибиотикорезистентность являются несвязанными
самостоятельными
характеристиками
штаммов
микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ (Алексеева И.Г.
Особенности формирования устойчивости условнопатогенных микроорганизмов к дезинфектантам. –
Нижний Новгород, 2009) .
 Какими же характеристиками должен обладать штамм
микроорганизма, который будет соответствовать
современному понятию «Госпитальный штамм» в разрезе
определения чувствительности к дезинфектантам в
условиях практической лаборатории?
Проблемы микробиологического
мониторинга в практических лабораториях
 Выборочное исследование штаммов с предполагаемой
принадлежностью к госпитальному штамму (например,
полирезистентные штаммы; штаммы, выделенные из
значимых локусов, от больных с предполагаемой гнойносептической инфекцией и др.)
 может
привести
к
искажению
результатов
микробиологического мониторинга и его недостоверному
анализу, что повлечёт неэффективность всего комплекса
мероприятий по оптимизации эпиднадзора в ЛПУ.
 применение
молекулярно-генетических
методов
определения чувствительности микроорганизмов к
дезинфектантам позволит определить соответствие
тестируемого штамма микроорганизма
понятию:
«Госпитальный штамм».
Проблемы микробиологического
мониторинга
Несовершенство
нормативной
документации,
регламентирующей санитарно-бактериологические
исследования в ЛПУ.
В
МУК
4.2.2942-11
«Методы
санитарнобактериологических
исследований
объектов
окружающей
среды,
воздуха
и
контроля
стерильности в лечебных организациях» в части
методики исследований микробной обсемененности
объектов внешней среды есть неточности,
требующие доработки.
Методы санитарно-бактериологических
исследований объектов окружающей среды
Применение нейтрализатора ДС ( в отсутствие
стандарта)
Сохранение дезинфектанта в пробе
Рост микроорганизмов подавляется
Влияние на достоверность и качество
микробиологического исследования
МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических
исследований объектов окружающей среды, воздуха и
контроля стерильности в лечебных организациях» (п 3.2.)
 Наименование и количество нейтрализатора
дезинфицирующего средства, добавляемое в
питательную среду для отбора пробы, не указано;
 для выбора нейтрализатора отсутствуют ссылки
на другие нормативные документы;
 нет указаний о нейтрализации антисептиков при
отборе смывов с рук персонала;
МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических
исследований объектов окружающей среды, воздуха и
контроля стерильности в лечебных организациях» (п 3.2.)
•нет указаний
о допустимом времени отбора
смывов с объектов внешней среды и с рук от
момента применения кожных антисептиков
• есть ли отличия в методике при проведении
текущей или заключительной дезинфекции.
•Не указано соотношение питательной среды и
нейтрализатора
• нет указаний о времени процесса нейтрализации
Руководство Р 4.2.2643-10 «Методы
лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств
для оценки их эффективности и безопасности»
* «…для нейтрализации дезинфицирующих средств
(ДС), применяемых в
стационаре, должен
использоваться 0,1%-1% раствор тиосульфата натрия»
–
в пробирки для взятия смывов обычно добавляют
0,1% раствор,… но какой объём
Достаточно ли этих условий для нейтрализации ДС судить сложно.
Где найти подробные НД, которыми необходимо
руководствоваться в работе?
Проблемы микробиологического
мониторинга
Отсутствие официальной нормативной документации по
вопросам организации, совершенствования методов
исследований, разработки параметров мониторинга за
устойчивостью микроорганизмов к дезинфектантам, а
именно:
 отсутствие стандартной методики определения
чувствительности микроорганизмов к дезинфектантам,
утвержденной на федеральном уровне.

И
главное
:
целесообразность
определения
чувствительности
микроорганизмов к дезинфектантам в
условиях практической лаборатории ЛПУ?
Санитарно-бактериологические исследования
в ГБУЗ СО Многопрофильная больница (стационар соматический и
хирургический на 800 коек, перинатальный центр на 7000 родов, поликлиника
, онкологический центр»
Объекты
санитарно-бактериологических
исследований в ЛПУ:
 воздушная среда,
 объекты окружающей среды (ООС), в том числе
изделия медицинского назначения, включая
контроль стерильности,
 спецодежда и руки персонала.
Стерилизация материала (в ГБУЗ СО Многопрофильная
больница :стационар соматический и хирургический на 800 коек,
перинатальный центр на 7000 родов, поликлиника , онкоцентр)
Для стерилизации материала используются шкафы
стерилизационные «Sterivap», Германия (объёмами
610 литров – з шт., 310 литров – 1 шт.) и Т.Д.;
 Процесс стерилизации включает множество этапов, общей
длительностью 90 минут, непосредственно процесс стерилизации
длится 7 минут, протекает при температуре 134 градусов;
Процесс
стерилизации
контролируется
физическими, химическими и биологическими
методами;
Данные о стерилизации материала фиксируются в
в эл. варианте и в журналах.
Анализ результатов санитарно-бактериологических
исследований материала на стерильность
за 2011 – I квартал 2013 гг. (ГБУЗ СО)
Исследования материала на стерильность за отчётный период
Год
Количество
исследований
Из них положит.
исследований
Удельный вес
положит. иссл.,
%
2011
3130
1
0,03
2012
3598
-
-
I квартал 2013
830
-
-
Всего:
7558
1
0,01
Крайне низкий процент положительных исследований
материала на стерильность обусловлен:
 эффективной стерилизацией материала физическим
методом
стерилизации
в
центральном
стерилизационном отделении ЛПУ;
 стерилизацией
инструментария,
перевязочного
материала в индивидуальной одноразовой упаковке,
удобной при транспортировке
и хранении,
существенно
снижающей
риск
контаминации
стерильного материала при вскрытии упаковки.
 Вопрос:
целесообразность
многократного
и
постоянного контроля стерильности в условиях ЛПУ(
ЦСО с высокой степенью контроля, одноразовые
инструменты, материалы)
 Предложение: исследовать только то , что
стерилизуется в отделениях!
Дезинфекция
 Среди
дезинфицирующих,
применяемых
в
стационаре,
преобладают композиционные
средства на основе двух и более действующих
веществ.
 Также
средства
включают
различные
дополнительные
компоненты,
в
частности,
усиливающие антимикробную активность, в том
числе синергисты; вещества, поддерживающие
определенные
значения
рН,
снижающие
коррозионную активность, летучесть, придающие
моющие свойства и др.
Дезинфекционные средства, применяемые в ГБУЗ СО
Объекты
Действующее вещество
Инструменты •
•
Поверхности
•
•
•
•
Дезинфектанты
Кислородактивные
(перекись •
водорода, надкислоты и др.)
Комплексные
(четвертичные •
аммониевые
соединения
+
производные
гуанидина
+третичные алкиламины)
Кислородактивные (перекись
водорода, надкислоты и др.)
Хлорактивные (хлорамин,
гипохлорит натрия и др.)
•
Анолиты (кислые, нейтральные)
Комплексные (четвертичные
аммониевые соединения +
производные гуанидина
+третичные алкиламины)
•
•
•
Перекись водорода 6%,
«Бактол-окси»
«Гексаниос Г+Р»,
«Энзимодез»
«Секусепт-пульвер»,
«Гранокс», «Бактол-окси»
«Ника-хлор», «Део-хлор»,
«Хлортаб», «Альпихлор»,
«Жавилар», «Форэкс-хлор»,
«Комплит»
Анолит
«Аниосурф фрешер», «Никаэкстра М профи»,
«Дюльбак ДТБЛ»
Дезинфекционные средства, применяемые в ГБУЗ СО
Объекты
Действующее вещество
Дезинфектанты
Обработка рук,
операционного
поля
•
Спирты (этиловый,
изопропиловый, пропиловый
и др.)
«Спитадерм», «Оллсепт»,
«Скиния», «Чистея плюс»,
«Кутасепт»
Дезинфекция
высокого
уровня,
стерилизация
эндоскопов
•
Кислородактивные
(перекись водорода,
надкислоты и др.)
Альдегиды (глутаровый,
янтарный, ортофталевый,
глиоксаль)
«Клиндезин-окси»
«Эригид-форте»
«Сайдекс ОПА»
•
Исследования смывов с объектов внешней среды
за 2011 – I квартал 2013 гг
Год
Количество
исследований
Из них полож.
исследований
Удельный вес
полож.иссл., %
2011
1572
15
1
2012
1794
1
0,05
I квартал 2013
568
2
0,35
Всего:
3934
18
0,45
Исследования смывов с объектов внешней среды
за 2011 – I квартал 2013 гг.( N =3934)
2000
1500
1000
Кол-во иссл.
Полож.иссл.
500
0
2011
2012
1 кв. 2013
Исследования смывов с объектов внешней среды
за 2011 – I квартал 2013 гг( N=3934)
пробы смывов с объектов внешней
среды были неудовлетворительными
по следующим показателям:
 Золотистый
стафилококк
обнаруживался в 66,6% от числа
всех
неудовлетворительных
проб (12 культур);
 БГКП – в 33,4% (6 культур), из них
:
- Klebsiella pneumoniae – 3
штамма,
- Klebsiella oxytoca – 1 штамм,
- E. coli – 2 штамма.
Положительные
находки
обнаруживались с рук персонала и
медицинского
оборудования
в
равной степени.
Золотистый
стафилококк
33.40%
66.60%
БГКП
Исследования смывов с объектов внешней среды
за 2011 – I квартал 2013 гг
Низкий процент неудовлетворительных проб смывов
с объектов внешней среды может быть обусловлен:
 несомненно - соблюдение противоэпидемического
режима и эффективная работа всего комплекса
мероприятий
по
предотвращению
и
распространению ВБИ в стационаре;
 возможно - несовершенство лабораторных
методик контроля.
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ
СРЕДЫ ПОСЛЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ
В СТАЦИОНАРЕ. ПРЕДЛОЖЕНИЯ
 Для проведения санитарно-бактериологических
исследований объектов внешней среды
необходимо более подробное описание методов
лабораторного анализа в НД
* Необходимо оптимизировать проведение плановых
исследований(количество, кратность, объекты) ,
Незначительное количество «положительных»
высевов, не всегда может свидетельствовать о
благоприятной эпидемиологической ситуации
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ
СРЕДЫ ПОСЛЕ ДЕЗИНФЕКЦИИ И КОНТРОЛЬ СТЕРИЛЬНОСТИ
В СТАЦИОНАРЕ.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
 Исследования устойчивости микроорганизмов к
дезинфицирующим средствам необходимо проводить в
региональных лабораторных центрах, где возможно
применение молекулярно-генетических методов
исследований.
 Для целенаправленного изучения госпитальных
штаммов в рамках микробиологического мониторинга
необходимо разработать микробиологические
критерии их определения в форме официально
утвержденного, Нормативного документа
Благодарю за внимание!