И.В. Ушаков "Централизация работы диагностических служб на

«Централизация работы
диагностических служб на уровне
субъекта РФ»
И.В. Ушаков
Президент диагностической медицинской ассоциации России и
СНГ,
главный врач
Иркутского диагностического центра, к.м.н.
Москва, 10 декабря 2014 г.
Нормативная база
• Приказ МЗ СССР от 25 января 1968 года N 63 "О мерах по
дальнейшему развитию и совершенствованию лабораторной
клинико-диагностической службы в СССР» (утратил силу в 1997
г.);
• Приказ МЗ СССР от 19 июня 1986 года №868 «О
совершенствовании централизации клинических лабораторных
исследований» (действующий);
• Приказ МЗРФ N 380 от 25.12.1997 г.
«О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного
обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях
здравоохранения Российской Федерации»;
• Приказ МЗ СССР №729 от 27.05.1987 «Об организации
диагностических центров в стране»;
• ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 15.06.1988 № 480"ОБ
ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ«;
• Приказ МЗРФ «О совершенствовании деятельности
диагностических центров» от 14.11.1997 № 336.
В ФСВОК участие принимает
меньшая часть лабораторий
Не участвуют в ФСВОК
ЦРБ
Series2, Series2, Биохимия, Series2,
Series2, Series2, Коагуляция,
Series2, Цитология, S4eries2,
Гематология, 6
19
Иммунология,Микробиология,
19
15
8
Общеклинические,
16
Series1,
Гематология, 15
Series1, Коагуляция,
11
Series1, Цитология, S2eries1,
Series1,
Series1,
Общеклинические,
Series1, Биохимия,
2
5
Иммунология,
Микробиология,
2
1
Городские ЛПУ
Series2,Series2, Биохимия, 6Series2,
Series2, Series2, Коагуляция,
Series2, Цитология,
Series2,
2
Series1, 1
Гематология,
Иммунология,
Микробиология,
5
4
3
Общеклинические,
Series1, Цитология, 54
Гематология, 6
Series1, Коагуляция,
Series1,
4
Series1,
Series1,
Общеклинические,
Микробиология,
2
Series1, Биохимия,
1
Иммунология, 2
3
Уровень качества лабораторных
результатов
Группа или аналит.
В 2012 г.
критерию
«Правильность»
каждый пятый
замер
неудовлетворительный
Неуд. оценки
Процент
Биохимия (все)
20,2
АСТ
22,3
Глюкоза
37,5
Гормоны (все)
20,9
Т3 свободный
50,0
Т4 свободный
33,3
ТТГ
11,0
• В области зарегистрировано 27587
больных СД 2 типа. Им ежегодно
нужно минимум 100 тыс.
измерений гликированного
гемоглобина (Hb1c)
• Алгоритм лечения строится на
основе контроля исходного и
целевого уровня Hb1c
• Правильность измерения Hb1c
оценивается в системах внешней
оценки качества
• Ни одна из лабораторий области в
ФСВОК по разделу «Гликированный
гемоглобин» в 2013г. не принимала.
Стоимость участия 4770 руб./год
• В РФ компенсированы только 6%
больных СД 2 типа. Затраты
государства на больного СД – 22750
руб./год, потери – 21385 руб./год
Доказательства системных эффектов за
счет укрупнения и развития лабораторий
Доказанные эффекты
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Повышение доступности методов диагностики
Повышение качества результатов
Обеспечение единообразия результатов
Рост контролируемости процессов, технологий
и объемов
Сокращение необоснованных повторных
исследований
Сокращение сроков обследования
Снижение издержек за счет эффекта
масштаба
Решение проблемы кадрового дефицита
Снижение капитальных затрат на оснащение
Переключение освободившегося персонала
лабораторий на обеспечение экспрессдиагностики
Сокращение числа лабораторных ошибок
Объем тестов в республике Пример Республики
Чувашия
Млн. тестов в год
Series 1,
y = 5.152x + 31.648
2013, 42
Series 1,
R²+14%
=1
2011, 37
Совокупные расходы на лабораторную службу
Млн. рублей в год
Series 1,
2011, 67
5
Series 1,
2013, 62
- 8%
y = -51x + 726 4
R² = 1
Наиболее значимые экономические эффекты
Series 1,
2011,…
Пример ЦДКЛ
Набережные Челны
Series 1,
2012,…
Зависимость себестоимости от объема тестов
Долл. США/тест, исследований глюкозы в месяц
Series 1,
2013,…
Себестоимость исследований
Проценты
Долларов/тест
Объем исследований
Тыс. тестов в год
Исследований в месяц
Снижение себестоимости с ростом объемов в ЦКДЛ
г. Набережные Челны
Снижение себестоимости отдельного теста при
различных объемах исследования
Доля ФОТ в структуре расходов
различных лабораторий
Доля ФОТ в структуре затрат лаборатории
Проценты
ФОТ, КДЛ
стационаров в
крупном городе РФ
(2013 г.), 63.8
ФОТ, КДЛ
поликлиник в
крупном городе РФ
(2013 г.), 57.4
ФОТ, ЦКДЛ БСМП,
Набережные Челны
(2012 г.), 20.36
М.Л.Свещинский, 2014
ФОТ, ЦКДЛ Невского
р-на, СанктПетербург (2013 г.),
24.44
7
Проблемы и особенности
Иркутской области
• Низкая плотность населения – 3,3 человека на км2;
• 75% населения проживает в городах вдоль
Транссибирской магистрали и Западного участка
БАМа;
• Количество ЛПУ, в которых есть лаборатории, за
последние 3 года сократилось на 15%;
• Только в 106 ЛПУ из 157 имеется лаборатория;
• Сокращение персонала лабораторий за 5 лет на 10%;
• В 75% муниципальных образований обеспеченность
врачами лаборантами на 10000 населения в 2,5 раза
ниже чем в среднем по РФ;
• В 6 районах вообще нет врачей;
Проблемы и особенности
Иркутской области
• Более 50% персонала пенсионного и предпенсионного
возраста;
• У 200 специалистов КДЛ нет сертификата (из них 11
врачей);
• В ФСВОК участвует менее 40% лабораторий, у
большинства короткое меню;
• ЛИС используется только в одной КДЛ (ИДЦ);
• Сертификат ИСО имеется только в одной КДЛ (ИДЦ);
• Мизерный парк современных автоматизированных
лабораторных приборов;
• Нет концепции или стратегии развития лабораторной
службы ИО.
Цели достигаются только при
взвешенном подходе к организации
• Создание ЦЛ вне развития
лабораторной службы региона
• Создание мелких ЦЛ
• Расширение меню тестов без
образовательной поддержки
• Отсутствие достаточной IT
поддержки
• Централизация путем
концентрации имеющегося
маломощного оборудования
При неуправляемом доступе к ресурсам растет
ПРИМЕР
объем бессмысленных назначений
Доля патологических результатов в общем объеме(%)
Процент патологий
Основные стратегические ошибки
при создании централизованных
лабораторий
y = -19.34ln(x) + 184.86
R² = 0.9442
Тестов в месяц
Централизация лабораторных
исследований
100%
90%
20%
80%
70%
60%
85%
50%
40%
80%
30%
20%
10%
15%
0%
2004
Кольцевой завоз
2012
Лаборатория ИДЦ
Особенности деятельности
ИДЦ и КДЛ
• Наличие сертификата ИСО 9001 c 2007 г.;
• В структуре дохода ИДЦ 65% платные услуги, 35% ОМС начиная с 2006 года ИДЦ не получает финансирование из
бюджета на содержание, ремонт и приобретение
оборудования. По сути, мы находимся на
самоокупаемости и мало чем в этом отношении
отличаемся от частных медицинских организаций;
• По услугам 52% по ОМС, 48% платные. Это значит, что за
счет собственной деятельности мы обеспечиваем объемы
и качество услуг по ОМС;
• Внедрены технологии бережливого производства;
• Централизованы не только КДЛ, но и патоморфология
(более 50 контрагентов, в том числе из частных МО).
Особенности деятельности
ИДЦ (патоморфология)
• В Иркутской области только 20% всех
эндоскопических исследований проводится с
биопсией.
• Из всех выявленных в 2013 году ЗНО 18% приходится
на ЖКТ.
• Из них около 50% выявлено в запущенных стадиях.
• В ИДЦ ежегодно из впервые выявленной
онкопатологии 40% приходится на стадии in situ и I,
при проведении биопсии в 95% всех эндоскопических
исследований.
• До 80 % гистологических исследований в ИДЦ
проводится в течение суток.
Особенности деятельности
ИДЦ и КДЛ
• 48% дохода ИДЦ приходится на КДЛ и патоморфологию;
• В ОМС ИДЦ финансируется в объемах выделяемой ежегодной
финансовой квоты. По квоте мы подписываем тройственное
соглашение с ТФОМСом и МЗ ИО;
• С 2011 г. биохимические, гематологические и общеклинические
исследования выведены из квоты. Теперь 47 ЛПУ заказывают нам
эти исследования вне финансовой квоты. После выполнения
заказа, мы выставляем счета и реестры СМО, компании
оплачивают их нам и соответственно на эту сумму снижают
подушевое финансирование ЛПУ.
• Из всего объемов, выполняемых по ОМС, 63% делаем для ЛПУ,
37% –для ИДЦ;
• Основные расходы (до 95%) по логистике лежат на ИДЦ;
• Для повышения эффективности деятельности КДЛ раз в 2 года
проводим внешний независимый аудит;
• На сегодняшний день мы работаем со 104 контрагентами (ЛПУ);
• С 2012 года кардинально изменились финансовый менеджмент и
финансовая политика ИДЦ.
•
•
•
•
•
•
Финансовый менеджмент и
финансовая политика ИДЦ с 2012
года
Центр получил статус автономного учреждения.
Перешел на одноканальное финансирование.
Получил льготу по обнулению налога на прибыль.
Значительно сократил расходы.
Снизил среднюю стоимость одного исследования.
В 2014 г. полностью завершил переоснащение центра
новейшим медицинским оборудованием, не имеющим
аналогов в регионе (без модернизации, только за счет
собственных доходов).
• Инвестирование в строительство филиала в г. Братске для
обслуживания населения северных территорий (более 550
тысяч человек), в котором будет создана централизованная
лаборатория.
• Инвестирование в строительство нового лабораторного корпуса
в Иркутске площадью 4000 м2 и мощностью более 12 млн.
тестов в год.
IT решения и сервисы МИС и
ЛИС ИДЦ
• ЛИС полностью интегрирована в МИС и создана на СПО;
• В базе данных исследования более 1,2 млн. чел., с on-line
режимом доступа ко всем данным;
• Штрих-кодирование;
• Автоматическая рассылка результатов по электронной почте
всем контрагентам;
• Запись на исследования через «Электронный кабинет ЛПУ»,
«Электронный личный кабинет»;
• Переход ан удаленную регистрацию биоматериала (с 2015 г.);
• On-line проверка готовности результатов исследований через
сайт;
• SMS оповещение о готовности результатов исследований;
• Оплата через сайт ИДЦ и «Электронный личный кабинет» (с
2015 г.)
On-line проверка готовности
результатов исследования через
сайт dc.baikal.ru
МСКТ в России и других странах
Страна
Исландия
Эстония
Франция
Канада
Израиль
Турция
Чехия
Ирландия
Нидерланды
ИДЦ
Иркутская область
РФ в целом
(данные 2012 г.)
Средняя нагрузка на
работающий МСК
томограф/год по стране
МСК томографий на 10
тыс населения/год
МСК томографов на 1
млн. населения
1562.0
1527.0
1387.0
1254.0
1218.0
958.0
875.0
691.0
657.0
34
15
11
14
9
12
14
15
11
251.9
8,6
4594
10180
12609
8957
13533
7983
6250
4607
5973
9460
6100
305,1
8,17
3732
МРТ в РФ и других странах
Страна
МР
томографы
на 1 млн.
населения
Исследований Средняя
на 10 тыс.
нагрузка на
прибор
Австралия
5,65
233
4123
Канада
7,89
430
5449
Франция
6,43
552
8584
Израиль
2,0
156
7800
Великобритания
5,87
396
6746
ИДЦ (2013)
РФ
(Иркутская
область)
*- работающие приборы
7874
3,8
3,6
99,6
2621
(2350)
Стартап «Medical recorder Endosoftus»
Стартап «Medical recorder softus»
Братск
Иркутск
Интернет
Эндоскопия,
УЗИ,
ЭКГ, Холтер ЭКГ,
СМАД, Стресс ЭКГ,
ЭЭГ,
Рентгенография,
Урология,
Гинекология,
Пр.
On-line,
Off-line,
Стандарты
HL7,
DICOM 3
Заведующий отделом или
эксперт
База данных ИДЦ
Стратегии развития ИДЦ
•Стратегия закупок оборудования по принципу «На
шаг впереди» и «Backup»;
•Стратегия диверсификации;
•Стратегия тотального учета и снижения потерь;
•Стратегия социальной ответственности;
•Стратегия горизонтального распространения зон
влияния;
•Стратегия клиентоориентированности;
•Стратегия тотального мониторинга качества;
•Стратегия централизации;
•Стратегия лидерства.
Условия эффективной
централизации
• Воля и поддержка руководителей регионального
здравоохранения.
• Наличие самого современного максимально автоматизированного
медицинского оборудования и полный его backup
(резервирование).
• Высокий уровень сервиса и клиентоориентрованность.
• Современная медицинская информационная система (МИС, ЛИС,
PACS и пр.).
• Надежные каналы связи.
• Выстроенная логистика биоматериалов и расходных материалов.
• Наличие собственной сервисной службы и длительные сервисные
контракты с производителями медицинского оборудования.
• Применение современных технологий менеджмента (бережливое
производство, 6 сигм и пр.).
• Обязательная сертификация КДЛ на соответствие стандартам
ИСО.
Условия эффективной
централизации
• Регулярный внешний независимый аудит ключевых бизнес
процессов.
• Максимальное участие в ФСВОК и международных системах оценки
качества.
• Непрерывное образование сотрудников централизованных
диагностических служб (разработка карт ключевых компетенций,
индивидуальных программ обучения и развития и пр.).
• Образовательные программы для врачей ЛПУ. (семинары,
конференции, методические материалы и пр.).
• Непрерывный мониторинг и контроль преаналитического этапа у
контрагентов.
• Оплата в системе ОМС за услуги.
• Медицинские организации должны быть автономными.
• Активная позиция на коммерческом рынке медицинских услуг.
• Наличие стратегии развития медицинской организации.
ВОПРОСЫ?
www.dc.baikal.ru
ushakov@dc.baikal.ru