P - Medspecial.ru
advertisement
Арикстра и Интегрилин в лечении пациентов ОКС Медицинский отдел GSK Основные причины смертности. Мировая статистика Около 17.5 млн человек умерло от сердечно-сосудистых заболеваний в 2005, что составляет 30 % всех смертей. Из этого числа 7.6 млн составили заболевания сердца и 5.7 млн - инсульты. Около 80% смертей – в средне- и низкоразвитых странах. При сохранении существующего тренда к 2015 20 млн человек умрут от сердечнососудистых заболеваний. Госпитальная смертность по данным российского регистра РЕКОРД Гепарин и его дериваты НФГ НМГ Антитромбин-связывающий участок Пентасахарид Xa фактор: ключевой в каскаде коагуляции Внутренний путь Внешний путь IXa 1 VIIIa Ca2+ PL Xa Xa Va II Ca2+ PL IIa Фибриноген X 50 Фибрин Ингибирование oдной молекулы Xa фактора предотвращаетоб разование 50 молекул тромбина (IIa) Тромб Rosenberg, Aird. N Engl J Med 1999; 340: 1555–64 Wessler, Yin. Thromb Diath Haemorrh 1974; 32: 71–8 Фондапаринукс: механизм действия Внешний путь Внутренний путь Aнтитромбин AT AT AT Фондапаринукс Рециклирование Xa Xa II Фибриноген IIa Тромбин Фибриновый тромб Olson, et al. J Biol Chem 1992; 267: 12528–38 Turpie, et al. N Engl J Med 2001; 344: 619–25 Фактор Ха – центральный протеин в каскаде коагуляции Ингибирование Ха фактора Фактор коагуляции Тромбоцит Ингибируются НФГ/НМГ Ингибируется Арикстрой Арикстра®: Селективное ингибирование Xa фактора обеспечивает предсказуемость подавления генерации тромбина 70 60 Ингибиро вание генерации тромбина (%) Линейное, дозозависимое подавление генерации тромбина ex vivo в тромбоцитдеплетированной плазме человека 50 40 30 20 10 0 0 1.5 3 4.5 6 7.5 Терапевтическая область Концентрация Aрикстра® (µg/mL) Lormeau JC, Herault JP. Thromb Haemost 1995;74(6):1474–7. Фармакокинетика Фондапаринукса Биодоступность = Cmax = Tmax = Cmax/2 = A.U.C. = Клиренс = T1/2 = Vol. dist. = Equilibrium = После одной п/к инъекции 2.5 мг концентрация (µg/ml) 0.35 0.3 0.25 100% 0.34 µg/ml 1.7 h 25 min 6.65 mgh/l 5.6 ml/mn 17 h 8.2 l 0.32-0.47 mg/l 0.2 0.15 0.1 0.05 100% биодоступность при п/к введении 0 0 4 8 12 16 20 полувыведение 17 часов, антитромботическая активность 24 часа Не связывается с другими протеинами плазмы (кроме ATIII), не связывается с эндотелиоцитами, не связывается с PF 4, не влияет на ИПТФ (TFPI) 24 28 32 36 время (ч) Предсказуемый антикоагулянтный ответ: нет необходимости в мониторинге П/к однократно в день, без учета массы тела Boneu et al, Thromb Haemost 1995; 74:1468-1473 Donat et al Pharmacokinet 2002;41:1-9 Фондапаринукс фармакодинамический профиль АЧТВ Не влияет АВСв. Незначительно МНО (ПВ) Не влияет Тромбиновое время Не влияет Время кровотечения Не влияет Анти-фактор Xa акт-ть Линейный эффект Donat F, et al. Clin Pharmacokinet. 2002;41(suppl 2):1-9. Faaij RA, et al. Clin Pharmacokinet. 2002;41(suppl 2):27-29. Что такое фондапаринукс, основные характеристики препарата Селективный ингибитор Xa фактора1,2 Не является НМГ Нет клинически значимого риска развития гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ)2 Полностью производится путем химического синтеза2 Прост в применении: только одна доза в день2 Нет необходимости в мониторинге тромбоцитов2 1. Alban. Eur J Clin Invest 2005; 35(Suppl 1): 12–20 2. Arixtra™ International Prescribing Information. GlaxoSmithKline Ltd. Version 06 100% биодоступность при п/к введении полувыведение 17 часов, антитромботическая активность 24 часа Не связывается с другими протеинами плазмы (кроме ATIII), не связывается с эндотелиоцитами, не связывается с PF 4, не влияет на ИПТФ (TFPI) Предсказуемый антикоагулянтный ответ: нет необходимости в мониторинге П/к однократно в день, без учета массы тела Фондапаринукс vs эноксапарин: Мета-анализ 4 исследований III фазы при больших ортопедических операциях Turpie AGG et al. Arch Intern Med 2002;162:1833-1840 Фондапаринукс лучше Эноксапарин лучше Замена ТБС n=3411 -45%% EPHESUS Фондапаринукс может повышать риск кровотечений, если его вводить непоср. перед операцией, однако его большая эффективность в этой ситуации не показана -58,3% n=1827 PENTATHLON 2000 n=1584 -28% PENTHIFRA -61,6% Перелом бедра n=1250 PENTAMAKS -63% Замена КС n=724 Общее снижение риска n=5385 -80 -55,2%, p<0,005 -60 -40 -20 0 20 40 80 60 80 Фондапаринукс (Арикстра) при ОКС : большая программа клин.развития* Исследование Фаза Пациенты Сравнение Pentalyse1 IIb N=333 Pentua2 IIb N=1138 Aspire3 Пилот Oasis 5 III N=20078 НС/ИМбпST Эноксапарин Oasis 6** III N=12000 ИМпST Плацебо/НФГ ИМпST НФГ НС/ИМбпST Эноксапарин ЧКВ N=350 НФГ 1. Coussement et al. Eur Heart J 2001;22:1716-24 * Оценено примерно 39000 пациентов 2. Simoons et al. JACC 2004; 43 :2183 – 903. ** Данные от марта 2006 года 3. Mehta et al Circulation 2005;111:1390-7 OASIS-5: рандомизированное, двойное слепое, сравнимой эффективности (non-inferiority) исследование 20078 пациентов с НС/ИМбпST, дискомфорт за грудиной <24 часов 2 из 3: возраст >60 лет, сегмент ST Δ, кардиальные маркеры Критерии исключения Возраст <21 года Любые противопоказания к эноксапарину Гем. инсульт <12 мес. Креатинин >3 мг/дл/265 μмоль/л Аспирин, клопидогрел, ингибиторы ГП IIb/IIIa, планируемая катетеризация/ЧКВ согласно местной практике Рандомизация Фондапаринукс Эноксапарин 2.5 мг п/к один раз в день до 8 дней либо выписки из стационара 1 мг/кг п/к два раза в день 2–8 дней 1 мг/кг п/к 1 р/д при КК <30 мл/мин Ср. длительность лечения: 5.5 дней Ср. время до ЧКВ: 2.4 дня Ср. длительность лечения: 5.2 дня Ср. время до ЧКВ: 2.6 дня Mehta, et al. Am Heart J 2005; 150: 1107.e1–.e10 Yusuf, et al. N Engl J Med 2006; 354: 1464–76 Безопасность Кумулятивный риск Эффективность Дни Первичная конечная точка эффективности -Смерть/ИМ/РИ: День 9 Дни Фондапаринукс: 48% снижение риска больших кровотечений к д 9 Фондапаринукс достоверно снижает смертность vs эноксапарин к 30 дню Смертность к 30 дню 0.04 17%reduction риска 17% in mortality смерти к 30at днюday 30 Кумулятивный риск Эноксапарин 0.03 Фондапаринукс 0.02 0.01 СР: 0.83 95% ДИ: 0.71–0.97 p=0.02 0.0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Дни Фондапаринукс: 2.9% (295 событий) Эноксапарин: 3.5% (352 событий) Yusuf, et al. N Engl J Med 2006; 354: 1464–76 Bassand, et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2007; 5: 1013–1026 Раннее снижение частоты кровотечений на фоне Арикстры проявляется снижением отдаленной летальности Смерти к 6 мес. 278 260 19 10 50 25 0 Малые Большие кровот . кровот . кровот . Нет Эноксапарин Фондапаринукс 31 13 100 0 76 35 кровот. 55 300 200 Большие 100 500 400 кровот. 150 528518 Малые 200 600 кровот. 250 Нет 300 N смерт. исходов N смерт. исходов Смерти к 30 дню Фондапаринукс снижает частоту смерти, ИМ и инсульта к 6 мес. Частота смерти, ИМ и инсульта к 6 мес. 10% 10% reduction in death / MI / смерти, stroke at ИМ, 6 months инсульта 0.14 Эноксапарин Кумулятивный риск 0.12 0.10 Фондапаринукс 0.08 0.06 0.04 СР: 0.89 95% ДИ: 0.82–0.97 p=0.007 0.02 0.0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Дни Yusuf, et al. N Engl J Med 2006; 354: 1464–76 Фондапаринукс: 11.3% (1113 событий) Эноксапарин: 12.5% (1234 событий) Снижение риска кровотечений влияет на уменьшение отдаленной смертности Смертельные исходы к 6 мес. Пациенты Эноксапарин Фондапаринукс Разница Нет кровотечений 526 523 –3 Малые кровотечения 33 13 –20 Большие кровотечения 79 38 –41 Всего 638 574 –64 –61 (95.3%) 95.3% разницы в частоте смертей к 6 мес. может объясняться частотой кровотечений в первые 9 дней Yusuf, et al. N Engl J Med 2006; 354: 1464–76 Большие кровотечения (%) Связь между большими кровотечениями и функцией почек к 9 дней 10.0 Эноксапарин 8.0 Фондапаринукс 6.0 4.0 2.0 Пациены с рушением фунции почек 40 60 80 100 120 140 СКФ (мл/мин на 1.73 м2) Fox KAA, et al. Ann Intern Med 2007; 147: 304–10 СКФ: скорость клубочкой фильтрации Фондапаринукс снижает риск больших кровотечений в течение 48 часов после ЧКВ*† независимо от применения НФГ в группе эноксапарина 7 ОР 0.94 95% ДИ 0.63–1.33 p=0.62 % События 6 5 3.8 4 3.4 3 2 1.6 1.3 1 0 N= Фонда Энокса моно Фонда НФГ + Энокса 1648 1275 1277 1633 ОР 0.42 95% ДИ 0.26–0.65 p<0.0001 *Фондапаринукс не рекомендован во время первичного ЧКВ †Во время ЧКВ используется НФГ согласно местной клиничес кой практике ОР 0.39 95% ДИ 0.22–0.67 p<0.0001 Mehta, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1742–51 Катетер-связанные тробозы, наблюдаемые при лечении фондапаринуксом полностью предотвращаются с помощью НФГ Эноксапарин НФГ по протоколу 8 случаев всего: • 6 (0.4%) когда НФГ не вводился перед ЧКВ • 2 (0.16%) когда НФГ вводился по протоколу – в 1 случае ЧКВ, проведенного с НФГ до назначения любого препарата исследования • Большие кровотечения не увеличивались при использовании НФГ как минимум через 6 часов после последнего п/к введения эноксапарина (3.4%) vs отсутствие НФГ (3.8%) Фондапаринукс*† Открытое введение НФГ 10 случаев всего:‡ • 9 (1.1%) НФГ не вводился перед ЧКВ • 1 (1.3%) пациент получил субоптимальную дозу НФГ , введенного открытым способом (570 МЕ или 5 МЕ/кг) • Большие кровотечения не увеличивались при открытом использовании НФГ (1.3%) vs не было открытого введения НФГ (3.3%) * Фондапаринукс не назначается во время первичного ЧКВ †Во время ЧКВ НФГ используется дополнительно согласно местной практикеal practice ‡ После введения поправки в протокол назначался НФГ открытым способом Mehta, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1742–51 Дизайн исследования OASIS 6 • Фондапаринукс 2.5 мг п/к однократно в день может показать лучшую эффективность в сравнении с обычным лечением у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) Дизайн 12092 пациентов с ИМпST (в России 2015) (<12 часов от появления симптомов) Тромболитики (СК, tАП, ТНП, РТП) Первичное ЧКВ или без реперфузии Страта 2 Страта 1 (НФГ не показан) Фондапаринукс п/к 2.5 мг 1 р/д 8 дней* Рандомизация Плацебо 8 дней* Было выписано из стационара 12085 (99.9%) Получили лечение: к 30 дню = 12072 (99.8%) – концу исследования = 12052 (99.7%) СK=стрептокиназа; tАП=активатор тканевого плазминогена; TНП= тенектеплаза ; РТП=ретеплаза (показан НФГ) Фондапаринукс п/к 2.5 мг 1 р/д 8 дней* НФГ в/в 24–48 часа Yusuf, et al. JAMA 2006; 295: 1519–30 Фондапаринукс достоверно снижает частоту смерть/реинфаркт к 30 дню 0.16 Кумулятивный риск 0.14 НФГ или плацебо 0.12 14% 0.10 смерти/ реинфаркта к 30 дню Фондапаринукс 0.08 0.06 0.04 СР: 0.86 95% ДИ: 0.77–0.96 p=0.008 0.02 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Дни Yusuf, et al. JAMA 2006; 295: 1519–30 Фондапаринукс: 9.7% (585 событий) НФГ или плацебо: 11.2% (677 событий) Преимущество фондапаринукса к 9 дню Исходы на 9 день Фондапаринукс Плацебо/НФГ (n=6056) (n=6036) СР 95%ДИ p значение Смерть/реинфаркт 7.4% 8.9% 0.83 0.73–0.94 0.003 Смерть 6.1% 7.0% 0.87 0.75–1.00 0.043 реинфаркт 1.6% 2.3% 0.67 0.52–0.88 0.004 Соотношение рисков (лог. шкала) 0.1 1.0 Фонда лучше 10 Плацебо/НФГ лучше Yusuf, et al. JAMA 2006; 295: 1519–30 Преимущество фондапаринукса сохранялось длительное время Исходы к 3– 6мес. Фондапаринукс Плацебо/НФГ СР 95%ДИ 14.8% 0.88 0.79–0.97 0.008 10.5% 11.6% 0.88 0.79–0.99 0.029 3.8% 4.6% 0.81 0.67–0.97 0.026 (n=6056) (n=6036) Смерть/реинфаркт 13.4% Смерть Реинфаркт Соотношение рисков (лог. шкала) 0.1 1.0 Фонда лучше p значение 10 Плацебо/НФГ лучше Yusuf, et al. JAMA 2006; 295: 1519–30 Снижение смертности не сопровождалось увеличением риска кровотечений Выраженные кровотечения к 9 дню События (%) СР 95% ДИ p значен ие Плацебо/ Фондапа НФГ (n=6056) ринукс (n=6036) 1.3 1.0 0.77 0.55 - 1.08 0.13 Смертельные 0.8 0.6 0.72 0.47 - 1.10 0.13 Внутричерепные 0.2 0.2 1.10 0.47 - 2.60 0.82 Забрюшинные <0.1 0.0 – – – Тампонада сердца 0.8 0.5 0.59 0.37 - 0.93 0.02 Снижение гемоглобина ≥5 г/дл 0.3 0.3 1.12 0.58 - 2.15 0.74 Все случаи Yusuf, et al. JAMA 2006; 295: 1519–30 Смерть/реИМ в группе II к концу исследования Первичное ЧКВ vs. Непервичное ЧКВ No. событий (%) НФГ Фонда ОР 95% ДИ P Interactn Смерть или реИМ No 1o ЧКВ (n = 2666) 19.0 14.9 0.77 0.64-0.93 0.008 1o ЧКВ (n = 3772) 8.2 8.5 1.06 0.84-1.33 0.614 No 1o ЧКВ 15.1 11.9 0.79 0.64-0.97 0.026 1o ЧКВ 5.9 6.1 1.04 0.79-1.36 0.787 No 1o ЧКВ 6.5 4.0 0.61 0.43-0.88 0.009 1o ЧКВ 3.2 3.2 1.01 0.69-1.48 0.951 0.037 Смерть 0.113 Реинфаркт 0.061 Клиническая польза (смерть, ИМ, инсульт или большие кровотечения к 30 дню) Объединенный анализ OASIS 5&6 Все пациенты НФГ / Эноксапарин Кумулятивный риск 0.12 0.10 Фондапаринукс 0.08 0.06 СР 0.83 95% ДИ 0.77–0.89 p<0.0001 0.04 0.02 0.0 0 5 10 15 20 25 30 Дни Mehta, et al. Circulation 2008; 118: 2038–46 инсульта и больших кровотечений Кумулятивный риск смерти,ИМ, Инвазивное лечение в сравнении с консервативным Раннее инвазивное лечение Первоначальное консервативное лечение 0.12 0.10 0.10 0.08 0.06 0.06 СР 0.87 95% ДИ 0.78–0.96 p<0.0001 0.04 0.02 СР 0.74 95% ДИ 0.64–0.85 p<0.0001 0.02 0.0 0.0 0 5 10 15 20 Дни 25 30 0 5 10 15 20 25 30 Дни НФГ / Эноксапарин Фондапаринукс Mehta, et al. Circulation 2008; 118: 2038–46 Выводы: На каждую тысячу пациентов применение фондапаринукса вместо гепаринов позволяет избежать 5 смертельных исходов, 3 ИМ и инсульта, 10 больших кровотечений Профиль эффективность/безопасность является уникальным для фондапаринукса в сравнении с другими антикоагулянтами и не отмечается у НФГ либо НМГ OASIS-8 Дизайн исследования Ангиография/ЧКВ в пределах 72 ч НС/ ИМбпST Ангио Без ЧКВ Фонда 2,5 мг Ангио с ЧКВ Период наблюдения Дополнительно во время ЧКВ Стандартная доза НФГ (85 Е/кг или 60 Е/кг с ГП IIb/IIIa) под контролем АВС Февраль 2009 - март 2010, 3235 пациентов из 179 центров в 18 cтранах Наблюдение до 30 дней Низкая доза НФГ (50 Е/кг независимо от ГП IIb/IIIa) без АВС • • • • С 2 признаками из: Возраст >60 Повышенные уровни тропонинов Изменения ЭКГ • Не включались пациенты при выполнении срочной коронарной ангиографии (<120 мин) из-за клинической нестабильности JAMA. 2010;304(12) Первичные исходы: Пери-ЧКВ (48 часов) выраженные кровотечения, малые кровотечения или осложнения в месте сосудистого доступа Вторичные исходы: Пери-ЧКВ большие кровотечения, смерть, ИМ, реваскуляризация к 30 дню Первичные исходы в первые 48 часов Пери-ЧКВ большие, малые кровотечения или осложнения сосудистого доступа Стандартна я доза НФГ (n=1002) Низкая доза НФГ (n=1024) ОШ 95% ДИ P 5.8% 4.7% 0.80 0.54-1.19 0.27 Первичные исходы 48 часов Стандартная Низкая доза НФГ доза НФГ (n=1024) (n=1002) Пери-ЧКВ большие, малые кровотечения или осложнения сосудистого доступа 5.8% 4.7% Компоненты первичного исхода (Пери-ЧКВ) Большие кровотечения 1.2% 1.4% Малые кровотечения Тяжелые осложнения в месте сосудистого доступа ОШ 95% ДИ P 0.80 0.54-1.19 0.27 1.14 0.53-2.49 0.73 1.7% 0.7% 0.40 0.16-0.97 0.04 4.3% 3.2% 0.74 0.47-1.18 0.21 Вторичные исходы к 30 дню Стандартн Низкая ая доза доза НФГ НФГ (n=1024) (n=1002) Ключевые вторичные исходы: OШ 95% ДИ P Пери-ЧКВ большие кровотечения, смерть, ИМ, РЦС 3.9% 5.8% 1.51 1.00-2.28 0.05 Смерть, ИМ, РЦС 2.9% 4.5% 1.58 0.98-2.53 0.06 Смерть 0.6% 0.8% 1.31 0.45-3.78 ИM 2.5% 3.0% 1.22 0.72-2.08 РЦС 0.3% 0.9% 2.95 0.80-10.9 Тромбоз стента 0.5% 1.2% 2.36 0.83-6.73 0.11 Тромбоз катетера 0.1% 0.5%* 4.91 0.57-42.1 0.15 * One event occurred during coronary angiography after randomization Исходы к 30 дню Большие кровотечения 30 день 0.05 0.04 0.04 Низк. доза 2.2% vs. Стандю доза 1.8%, СР 1.20 (95% ДИ 0.64-2.23, p=0.57) 0.03 Смерть/ИМ/РЦС к 30 дню 0.05 0.03 Низк. доза 4.5% vs. Станд. доза 2.9% СР 1.56 (95% ДИ 0.98-2.48, p=0.06) 0.02 0.02 0.01 0.01 Стандартная доза Низкая доза Стандартная доза Низкая доза 0.0 0.0 0 3 6 9 12 No. at Risk 15 18 21 24 Дни 27 30 No. at Risk Стандартная доза 1002 986 981 980 980 978 Стандартная доза Низкая доза 1002 1001 998 997 994 1024 Низкая доза 0 3 6 9 12 1002 980 975 1024 997 988 15 Дни 18 21 24 27 30 975 974 971 982 981 978 Анализ подгрупп показывает неизменные результаты первичного исхода и показателя Смерть/ИМ/РЦС в различных подгруппах в зависимости от: возраста, пола, ГП IIb/IIIa, ИМТ, КК, артериального доступа Сравнение частоты больших кровотечений в исследованиях OASIS 5 & 8 Частота больших кровотечений* (95% ДИ) FUTURA стандартная доза НФГ 1.1% (0.6-2.1) FUTURA низкая доза НФГ 1.2 % (0.6-2.2) OASIS 5 ЧКВ Фондапаринукс Большие кровотечения* OASIS 5 ЧКВ Эноксапарин Большие кровотечения* 1.5% 3.6% • Добавление НФГ во время ЧКВ к фондапаринуксу не увеличивает частоту пери-ЧКВ больших кровотечений *Большие кровотечения в течение 48 ч после ЧКВ Результаты исследования • Первичные исходы 4.7% (НД) в сравнении с 5.8% (СД) ( СШ 0.80; 95% ДИ 0.54-1.19; P=.27). Выраженные кровотечения не отличались в группах Малые кровотечения – ниже 0.7% (НД) в сравнении с 1.7% (СД) (OШ 0.40; 95% ДИ 0.16-0.97; P=.04). • Вторичные исходы В НД 5.8% в сравнении с 3.9% СД (OШ 1.51; 95% ДИ 1.00-2.28; P=.05) смерть, ИМ, реваскуляризация 4.5% НД в сравнении с 2.9% СД (OШ 1.58; 95% ДИ 0.98-2.53; P=.06). Катетерные тромбозы развивались редко (0.5% НД и 0.1% СД, P=.15). JAMA. 2010;304(12) Рекомендации в отношении кровотечений. Риск кровотечений повышен: • при более высоких или чрезмерных (excessive) дозах антитромботических агентов, • большей длительности лечения, • применении комбинаций антикоагулянтов, • увеличивается с возрастом, • со снижением функции почек, • при низком весе тела, • у женщин, • зависит от исходного гемоглобина, • проведения инвазивных процедур (I-B). Eur Heart J 2007; 28: 1598 Рекомендации ESC NSTE-ACS 2011 Антикоагулянты рекомендованы всем пациентам в добавление к антиагрегантной терапии. Антикоагулянтную терапию нужно выбирать исходя из риска ишемических событий, риска геморрагических осложнений, а так же исходя из профиля эффективности и безопасности каждого антикоагулянта. Фондапаринукс (подкожно 2,5 мг в сутки) рекомендован, как антикоагулянт, имеющий наиболее благоприятный профиль эффективности и безопасности. Если в качестве стартовой терапии выбран фондапаринукс, то на время ЧКВ добавляется нефракционированный гепарин в дозе 85ЕД/кг, а в случае использования блокаторов IIb/IIIa-рецепторов – 60 ЕД/кг. Эноксапарин (в дозе 1 мг/кг 2 р/сут) следует использовать, если нет возможности назначить фондапаринукс. Если нет возможности назначить фондапаринукс или эноксапарин, то следует использовать НФГ с подбором дозы по АЧТВ (целевое значение 50-70 с.) или любой другой НМГ в соответствующей дозе. Бивалирудин с предварительным введением блокаторов IIb/IIIa-рецепторов рекомендован в качестве альтернативы комбинации НФГ + блокаторы IIb/IIIaрецепторов у пациентов с планируемой срочной или ранней инвазивной стратегией, особенно у пациентов с высоким риском кровотечений. В сугубо консервативной стратегии антикоагулянты рекомендуется применять вплоть до выписки из стационара. Отмена антикоагулянтной терапии возможна после выполнения инвазивного вмешательства или в случае появления других причин. Не рекомендуется менять гепарины в процессе лечения (НФГ или НМГ) I A I C I A I B I B I C I B I A IIa C III B Руководство ESC STEMI 2012. Тромболизис. Aнтикоагулянты рекомендованы пациентам с ИМпST, получающим фибринолитики до реваскуляризации (если она будет выполнена) или в течение нахождения в стационаре вплоть до 8 дней. Рекомендованы следующие антикоагулянты: I А Эноксапаринг в/в, сопровождающийся п/к введением (предпочтителен перед НФГ). I А НФГ в дозе по массе тела в/в и инфузионно. I С Пациентам, получающим стрептокиназу, фондапаринукс IIa вводится в/в болюсно в сопровождении п/к введения через 24 ч. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215 В Руководство ESC STEMI 2012. Первичное ЧКВ Парентеральные антикоагулянты должны применяться при первичном ЧКВ. Бивалирудин (с использованием ингибиторов ГП IIb/IIIa только во время процедуры (bailout)) рекомендован вместо НФГ с ингибиторами ГП IIb/IIIa. Эноксапарин (с или без рутинно назначенных ингибиторов ГП IIb/IIIa) может быть предпочтителен вместо НФГ. НФГ с или без рутинно назначенных ингибиторов ГП IIb/IIIa должен применяться у пациентов, если они не получают бивалирудин или эноксапарин. Фондапаринукс не рекомендован при первичном ЧКВ. Фибринолиз до планируемого первичного ЧКВ не рекомендован. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215 I С I В IIb В I С III В А III Клиническое подозрение на ОКС. (составлено Н.А. Грацианским) Стойкие подъемы сегмента ST Осмотр. Нет стойких подъемов сегмента ST Аспирин Клопидогрель* Нитраты Бетаблокаторы Антитромбин (Фондапаринукс* или НМГ эноксапарин, или НФГ ) *Возможно определяется перспективами ангиографии/ ЧКВ/КШ Повышение уровня тропонинов - ИМ Учет риска кровотечения Высокий риск Оценка риска клиника Эффект терапии Нормальный уровень тропонинов при поступлении и через 8-12 час Низкий риск Продолжение эноксапарина илифондапаринукса* п/к 2-6 сут или НФГ в/в 2-5 сут. Клопидогрель ±Антагонист ГПIIb/IIIa Сохранение симптомов ишемии, гемод. Нестаб. Прекратить антитромбин. Аспирин. ±Клопидогрель Тромболизис или ЧКВ Антагонист ГПIIb/IIIa Сохранение эпизодов ишемии, другие признаки высокого риска Коронароангиография, затем ЧКВ (+IIb/IIIa антагонист) или КШ Стабилизация (возможен перевод) Стресстест до или вскоре после выписки Толерантность низкая ЭКГ. Взятие крови. Толерантность высокая Вторичная профилактика (аспирин ±клопидогрель, статин, фибрат,-блок., ингибитор АПФ (?), образ жизни и др. Симптомы Так выделены измененные положения Неинвазивное и инвазивное обследование, ЧКВ или КШ Всероссийское научное общество кардиологов Диагностика и лечение больных острым ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ • Фондапаринукс. Введение фондапаринукса до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше, способствует увеличению эффективности лечения ИМпST при применении нефибринспецифичного фибринолитика (стрептокиназа), а также в случаях, когда реперфузионное лечение не проводится. Препарат имеет преимущество при повышенной опасности геморрагических осложнений (включая существенное нарушение функции почек) и гепарининдуцированной тромбоцитопении. • Описаны редкие случаи тромбоза катетеров и коронарных осложнений во время первичной ТБА у больных, у которых в качестве антикоагулянта использовался фондапаринукс. Для их профилактики перед ТБА и в ее процессе рекомендуют внутривенно вводить стандартные дозы НФГ. • Фондапаринукс может применяться для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии сосудов малого круга кровообращения Арикстра: Показания к применению • Нестабильная стенокардия, ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST • Большие ортопедические операции • Переломы бедра (включая длительную профилактику) • Абдоминальные операции • Нехирургические пациенты высокого риска • Лечение ТГВ/ТЭЛА • Лечение тромбоза поверхностных вен Преимущества • Aрикстра 2.5 мг достоверно снижает летальность и частоту больших кровотечений у больных с ОКС без подъема ST. • Арикстра 2.5 мг достоверно снижает смертность и частоту повторных инфарктов у пациентов с ИМ с подъемом ST. Способ применения и дозирование • Для пациентов с ОКС без подъема ST: 2,5 мг один раз в день подкожно, до 8 дней • Для пациентов с ОКС с подъемом ST: 2,5 мг один раз в день подкожно (первая инъекция вводится внутривенно), до 8 дней • Для профилактики 2,5 мг однократно п/к (5-9 дн. или 6-14 дн.), лечение ТГВ и ТЭЛА в зависимости от массы тела- 5 мг, 7,5 мг, 10 мг п/к однократно 5-9 дн., лечение тромбоза поверхностных вен 2,5 мг п/к 45 дн. • Вводится автоматическим безопасным шприцом ИНТЕГРИЛИН (эптифибатид) ингибитор ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов – препарат выбора у пациентов с ОКСбпST ИНТЕГРИЛИН защищает от тромбообразования перед и после проведения ЧКВ Внутрибляшечный тромбоцитарный «белый» тромб Для внутреннего использования Только ингибиторы ГП IIb/IIIa обеспечивают более, чем на 80% подавление агрегации тромбоцитов для предотвращения клинических исходов % ингибирования агрегации тромбоцитов 100 ГП IIb-IIIa1 80 60 40 20 Клопидогрел3 80% - минимальное подавление тромбоцитов для ЧКВ2 Aспирин4 0 1. Kereiakes et al. Am J Cardiol 1999 84:391-395 2. Steinhubl SR et al.;Circulation 2001;103:2572-2578 3. Plavix Summary of Product Characteristics October 2006 4. Matetzky et al.; Circulation 2004; 109:3171-3175 PURSUIT: Дизайн исследования* Пациенты с НС/ИМбпST рандомизация Эптифибатид 180 мкг/кг болюс 1.3 мкг/кг/мин инфузия** (n=1487) Эптифибатид 180 мкг/кг болюс 2.0 мкг/кг/мин инфузия (n=4722) Инфузия до 72 часов, до 96 часов при проведении ТБА Все пациенты получали аспирин Гепарин до достижения АЧТВ 50-70 с Наблюдение 1) ЭКГ на 30 день 2) связь по телефону через 6 месяцев Первичная конечная точка: Смерть и ИМ на 30 день *исследование большей эффективности. **Ветвь исследования была прекращена досрочно PURSUIT Investigators. N Engl J Med. 1998;339:436-43 Плацебо (n=4739) PURSUIT: первичная эффективность Смерть/ИМ к 30 д Перв. точка СОР 13% СОР 17% 20 P =0.042 P =0.02 15 Пациенты% P =0.01 10 СОР 10% 9,1 11,6 15,7 14,2 10,1 7,6 5 0 96 ч 7д Плацебо PURSUIT Investigators. N Engl J Med 1998;339:436-43 30 д Эптифибатид Частота Смерти и ИМ до ЧКВ Среди пациентов при вмешательстве в течение 72 часов после рандомизации % В исследовании PURSUIT, клинические исходы были лучше у пациентов высокого риска при лечении ИНТЕГРИЛИНОМ 8 Снижение абсолютного риска = 3.8% Снижение относительного риска = 69% 6 p < 0.001 4 5.5% 2 1.7% 0 плацебо ИНТЕГРИЛИН n = 622 n = 606 The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med 1998; 339: 436-443 PURSUIT: Безопасность Трансфузии эритр. массы и инсульт Плацебо 15 Эптифибатид (СОР 1.30; 95% ДИ, 1.1-1.4) Пациенты % 11,6 10 9,2 P =0.41 5 0,8 0,7 0 Трансфузия ЭМ PURSUIT Investigators. N Engl J Med. 1998;339:436-43 Инсульт PURSUIT: Безопасность Tромбоцитопения Плацебо Эптифибатид 10 Пациенты % P =NS 6,8 6,7 (СОР >50%; 95% ДИ, 1.3-32.4) 5 0,19 0 ≤100,000 0,04 *≤20,000 (Тромбоциты/мм3) PURSUIT Investigators. N Engl J Med. 1998;339:436-43 *Выраженная тромбоцитопения ESPRIT: Дизайн исследования 2064 пациентов с несрочным ЧКВ со стентированием, сопутствующее лечение тиенопиридинами; рандомизация в кат. лаб. Плацебо + Гепарин (n=1024) Первичная: (48 ч) Смерть ИМ Срочная реваскуляризация целевого сосуда Лечение ГП IIb/IIIa острого тромбоза vs. Стабильная СтабильнаяКБС: КБС:49% 49% НС/ИМ НС/ИМбез беззубца зубцаQ:Q:46% 46% ИМпST: ИМпST:5% 5% Эптифибатид + Гепарин (n=1040) Избирательное (несрочное) ЧКВ со стентированием 48 часов, 30 день, 6 мес, 1 год наблюдение ESPRIT Investigators. Lancet. 2000;356:2037-44 ESPRIT: Режимы Режим Доза Доза гепарина* Доза аспирина Tиенопиридины Эптифибатид Двойной болюс : два 180-мкг/кг болюса через 10 минут, далее инфузия 2.0 мкг/кг/мин (1.0 мкг/кг/мин у пациентов с конц. креатинина в сыворотке >2.0 мг/дл [177 мкмоль/л]), начиная с первого болюса и продолжая 18 - 24 ч. Болюс 60 Е/кг (не превышая 6000 Е) с целевым АВС 200-300 с Все получали аспирин в одной дозе Тиклопидин или клопидогрель в день процедуры, но не непосредственно перед; выбор нагрузочной дозы на усмотрение врача. Плацебо+ Гепарин N/A Болюс 60 Е/кг (не превышая 6000 Е) с целевым АВС 200-300 с Все получали аспирин в одной дозе Тиклопидин или клопидогрель в день процедуры, но не непосредственно перед; выбор нагрузочной дозы на усмотрение врача. O’Shea JC, et al. JAMA 2001;285:2468-2473. ESPRIT Investigators. Lancet. 2000;356:2037-44. * Гепарин назначался при лечении в подгруппе плацебо ESPRIT: Первичный исход События к 48 ч % Пациенты 15 37% P=0.0015 40% P=0.0015 Плацебо (n=1024) Эптифибатид (n=1040) 10.5 10 9.0 6.6 5.4 5 40% P=NS 52% P=0.029 50% P=NS 2.1 1.0 0.6 1.0 0 Первичный исход ИМ ESPRIT Investigators. Lancet. 2000;356:2037-44 Срочная РЦС Острый тромбоз 0.2 0.1 Смерть ESPRIT: 30-д Эффективность % пациенты 15 35% P=0.0034 10.4 38% P=0.0016 10.2 Плацебо (n=1024) Эптифибатид (n=1040) 9.7 10 6.8 36% P=0.0031 6.3 6.2 5 35% P=NS 1.7 1.1 33% P=NS 0.6 0.4 0 Смерть, ИМ, ср. РЦС Смерть, ИМ ESPRIT Investigators. Lancet. 2000;356:2037-44 ИМ (MB>5x) ср. РЦС Смерть ESPRIT Подгруппы: Смерть/ИМ к 30 д с и без предварительного лечения клопидогрелем ДИ=0.63 (0.37-1.06) n=901 15,0 ДИ=0.58 (0.38-0.87) n=1016 11.7% % пациентов 10,0 8.4% 7.1% 5.4% 5,0 Aспирин+Гепарин Aспирин+Гепарин Aспирин+Гепарин Aспирин+Гепарин + Клопидогрель + Эптифибатид + Клопидогрель + Эптифибатид 0,0 1 2 3 4 Анализ после рандомизации ESPRIT. Данные наблюдения доступны для 95.2% всех пациентов вплоть дo 12 мес. Результаты основаны на анализе подгрупп, проведенном после рандомизации. Dery et al, Catheterization and Cardiovascular Interventions ESPRIT: Безопасность 10 Плацебо (n=1024) 8 Эптифибатид (n=1040) 6 4 P=0.027 P=0.027 2.8 1.7 2 0.5 0.7 1.0 1.0 0.4 1.0 0.1 0 Тяжелые кр-я Умеренные Большие кр-я Малые кр-я кр-я Исследователь 1.0 TIMI критерии ESPRIT Investigators. Lancet. 2000;356:2037-44 0.2 В/ч кр-я 0.0 1.0 0.2 Тромб. <20K ТЭМ ESPRIT: 1-летние Смерть/ИМ Кумулятивный исход (%) 20 37% СОР P=0.0010 Плацебо (n=1024) 15 11.5% 12.4% 7.4% 8.0% 10.2% 10 6.3% Эптифибатид (n=1040) 5 0 0 2 O’Shea et al. JAMA. 2002;287:618-621. 4 6 Месяцы 8 10 12 Высокий риск определялся при одном признаке из: возраст >75 лет, диабет, повышенные кардиальные маркеры, ИМпST < 7 д, НС < 48 ч от рандомизации 25 25 Плацебо Плацебо Эптифибатид Эптифибатид 20 20 P<0.001 P<.001 15,9 15 15 12,4 P=0.571 P=.341 10 8,0 6.2 6,5 5 % пациентов % пациентов ESPRIT: Исходы в зависимости от Высокого- и Низкогориска 10 8.0 9,0 8,1 5 n=501 n=517 n=522 n=523 n=501 n=517 n=522 n=523 Высокий риск Низкий риск 0 0 Высокий риск Низкий риск Преимущество к 30 д (смерть и ИМ) Puma JA, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):715-718. Преимущество к 1 году (Смерть и ИМ) EVA-AMI Randomized Comparison of Eptifibatide Versus Abciximab in Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (J Am Coll Cardiol 2010;56:463–9) Дизайн исследования Пациенты с ОИМ с подъемом ST < 12 часов, планируемое первичное ЧКВ Эптифибатид Двойной болюс 180 мкг/кг 2.0 мкг/кг/мин инфузия 24 часа (n=226) Абциксимаб 250 мкг/кг болюс 25 мкг*кг/мин инфузия 12 часов (n=201) Все пациенты получали аспирин и клопидогрел Первичная конечная точка: Частота успешной реперфузии (снижение ST > 70% через 60 минут после ЧКВ) Вторичные конечные точки: Достижение кровотока TIMI III по ИОА Смерть, повторный ИМ, повторная реваскуляризация, инсульт и кровотечения к 30 дню Результаты Эптифибати д (n=226) Абциксима б (n=201) p 71.6+ 27.2 66.3 +31.1 0,08 Смерть/Повторный инфаркт/Повторная реваскуляризация 12 (5,3%) 14 (7,0%) 0,55 Смерть 8 (3,5%) 7 (3,5%) 1,00 0 3 (1,5%) 0,1 Повторная реваскуляризация 5 (2,2%) 8 (4.0%) 0.40 Смерть/Повторный инфаркт/Повторная реваскуляризация 17 (7.5%) 17 (8.5%) 0.72 Смерть 13 (5.8%) 7 (3.5%) 0.36 0 5 (2.5%) 0.02 5 (2.2%) 10 (5.0%) 0.19 Суммарная частота возврата ST к изолинии (%) К 7 дню лечения или выписке Повторный инфаркт К 30 дню Повторный инфаркт Повторная реваскуляризация Выводы по исследованию EVA-AMI • Эптифибатид столь же эффективен, как абциксимаб, при применении в качестве дополнительной к ДААТ терапии у больных ОКСпST ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: • Ранняя профилактика инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без зубца Q, отмечавших последний болевой приступ в течение 24 часов, с изменениями на ЭКГ и/или повышением активности кардиоспецифических ферментов. • Профилактика внезапного закрытия сосуда и сопряженных с ним острых ишемических осложнений при проведении чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Ключевые свойства • При введении препарата по рекомендуемой схеме (болюс, затем инфузия) его концентрация в плазме быстро достигает пика, затем немного снижается и приходит к равновесию в течение 4-6 ч. • При коронарной ангиопластике этого снижения можно избежать путем введения второго болюса в дозе 180 мкг/кг через 10 мин после первого. • Связывание с белками плазмы - 25%. • Большая часть выводится почками в неизмененном виде и в виде метаболитов. • В плазме человека основные метаболиты не обнаружены. ИНТЕГРИЛИН обеспечивает быстрое, постоянное и обратимое подавление агрегации тромбоцитов ИНТЕГРИЛИН - болюс 180 мкг/кг + инфузия 2.0 мкг/кг/мин 100 75 Обратимо 50 Быстро Агрегация тромбоцитов (%) Инфузия препаратов исследования Стойко 25 0 Исходное 5 мин 1ч 8ч 24 ч Через Через 4 ч 2 ч после после прекращенияокончания инфузии инфузии * Агрегометрия с антикоагулянтом D-фенилаланил-L-пропил-L-aргинин хлорометил кетон (PPACK) и агонистом 20 мкмоль АДФ. Tcheng JE et al. Am J Cardiol 2001; 88: 1097-1102 СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ Для проведения чрескожной транслюминалъной коронарной ангиопластики. Взрослые пациенты (в возрасте 18 лет и старше) с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без зубца Q • • • Сразу же после установления диагноза в/в струйно вводят 180 мкг/кг, затем начинают постоянную инфузию препарата со скоростью 2,0 мкг/кг/мин * до 72 часов, до начала АКШ или до выписки из стационара (в зависимости от того, что происходит раньше) • • • • Непосредственно перед началом манипуляции в/в струйно вводят 180 мкг/кг, затем начинают непрерывное капельное введение препарата со скоростью 2,0 мкг/кг/мин * Через 10 минут после первого болюса вводят еще 180 мкг/кг в виде болюса Инфузию продолжают в течение 18-24 часов или до выписки больного из стационара, если она происходит раньше. Минимальная длительность введения препарата — 12 часов. *при концентрации креатинина в сыворотке ниже 2,0 мг/дл или 1,0 мкг/кг/мин при концентрации креатинина в сыворотке от 2,0 до 4,0 мг/дл Для лечения ИНТЕГРИЛИНОМ не требуются разведение, фильтрация и восстановление Шаг 1: назначение болюса 180 мкг/кг по массе тела (см табл. дозирования) Шаг 2: подготовка раствора Шаг 3: регулирование скорости инфузии 2.0 мкг/кг/мин (см табл. дозирования) Таблица дозирования Интегрилина Масса тела пациента Болюс 180 мкг/кг (из флакона Инфузия 2,0 мкг/кг/мин (из флакона (кг) 20 мг/10мл) 75 мг/100 мл) Инфузия 1,0 мкг/кг/мин (из флакона 75 мг/100 мл) 37-41 3,4мл 6,0 мл/ч 3,0 мл/ч 42-46 4,0 мл 7,0 мл/ч 3,5 мл/ч 47-53 4,5 мл 8,0 мл/ч 4,0 мл/ч 54-59 5,0 мл 9,0 мл/ч 4,5 мл/ч 60-65 5,6 мл 10,0 мл/ч 5,0 мл/ч 66-71 6,2 мл 11,0 мл/ч 5,5 мл/ч 72-78 6,8 мл 12,0 мл/ч 6,0 мл/ч 79-84 7,3 мл 13,0 мл/ч 6,5 мл/ч 85-90 7,9мл 14,0 мл/ч 7,0 мл/ч 91-96 8,5 мл 15,0 мл/ч 7,5 мл/ч 97-103 9,0мл 16,0 мл/ч 8,0 мл/ч 104-109 9,5мл 17,0 мл/ч 8,5 мл/ч 110-115 10,2мл 18,0 мл/ч 9,0 мл/ч 116-121 10,7мл 19,0 мл/ч 9,5 мл/ч более 121 11,3 мл 20,0 мл/ч 10,0 мл/ч In vitro, ингибиторы ГП IIb/IIIa в клинических дозировках дезагрегировали тромбоцитарные тромбы # 100 Дезагрегирование (%) 90 80 * * * 70 60 * 50 40 30 20 10 0 тирофибан ИНТЕГРИЛИН абциксимаб Способность дезагрегирования тромбоцитов различных ГП IIb-IIIa aнтагонистов. Aгрегация индуцировалась АДФ (1 мкM финальная концентрация), и различные ГП IIb-IIIa aнтагонисты добавлялись в повышающих концентрациях до достижения половины максимальной агрегации. Способность дезагрегирования (СД) подсчитывалась по формуле СД = 100 – (Финальная агрегация после добавления ГП IIb-IIIa aнтагониста - максимальная агрегация) x 100. Изображены средняя ± стандартная ошибка (n=5); * p < 0.05 vs макс. агрегация; # p < 0.05 vs 50 мкг/мл (1.05 мкM) aбциксимаб. Moser M et al. J Cardiovasc Pharmacol 2003; 41: 586-592. ОКСбпST Дезагреганты Аспирин Клопидогрель (600 мг нагр. доза как можно раньше) Клопидогрель (9-12 мес после XRD) Празугрель Тикагрелор +ГП IIb-IIIa антагонисты (у пациентов с высокой вероятностью внутрикоронарного тромбоза) Абциксимаб с ДААТ Тирофибан, эптифибатид До процедуры ГП IIb-IIIa антагонисты I I I IIa I C C B B B I IIa III B B B Риск ишемии от среднего до высокого НФГ (+ ГП IIb-IIIa антагонисты ) или Бивалирудин (монотерапия) НФГ Бивалирудин Фондапаринукс Эноксапарин I I I I I IIa C B C B B B Низкий риск ишемии Фондапаринукс Эноксапарин I IIa B B Антикоагулянты Очень высокий риск ишемии ESC/EACTS Guidelines 2010 ИМпST Дезагреганты Антикоагулянты Аспирин Клопидогрель (600 мг нагр. доза как можно раньше) Празугрель Тикагрелор +ГП IIb-IIIa антагонисты (у пациентов с высокой вероятностью внутрикоронарного тромбоза) Абциксимаб Тирофибан эптифибатид До процедуры ГП IIb-IIIa антагонисты I I I I B C B B IIa IIb IIa III A B B B Бивалирудин (монотерапия) НФГ Фондапаринукс I I III B C B ESC/EACTS Guidelines 2010 Избирательное ЧКВ Дезагреганты Антикоагулянты Аспирин Клопидогрель Клопидогрель – нагрузочная доза 300 мг > 6ч до ЧКВ (или 600 мг >2ч до) + ГП IIb-IIIa антагонисты (только во время процедуры) Кла сс I I I IIa Урове нь B A C C НФГ Эноксапарин I IIa C B ESC/EACTS Guidelines 2010 Рекомендации для ингибиторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. ESC Guidelines 2011 Рекомендации Класс Уровень Выбор комбинации оральных антитробоцитарных препаратов, ингибитора ГП IIb/IIIa рецепторов и антикоагулянта должен быть сделан на основании риска ишемических событий и кровотечений. Для пациентов, которые получают двойную антитромбоцитарную терапию рекомендовано добавление ингибитора ГП IIb/IIIa рецепторов при ЧКВ с высоким риском (повышенные тропонины, видимый тромб), если риск кровотечений низкий. Добавление эптифибатида или тирофибана к аспирину должно рассматриваться до проведения ангиографии у пациентов высокого риска, не получивших ингибиторы P2Y12. Для пациентов высокого риска может рассматриваться добавление эптифибатида или тирофибана до проведения ранней ангиографии в добавление к двойной антитромбоцитарной терапии, если продолжается ишемия и риск кровотечений низкий. Ингибиторы ГП IIb/IIIa рецепторов не рекомендованы рутинно до ангиографии при инвазивной стратегии лечения. Ингибиторы ГП IIb/IIIa рецепторов не рекомендованы пациентам с двойной антитромбоцитарной терапией при консервативном лечении. I C I B IIa C IIb C III A III A Рекомендации ESC STEMI 2012 Антитромботики Аспирин перорально или в/в (при невозможности глотания) I В Блокаторы АДФ рецепторов в дополнении к аспирину: I А • Празугрель у не принимавших клопидогрель пациентов без инсульта/ТИА в анамнезе, возраст <75 лет. I • Тикагрелор. I В • Клопидогрель при недоступности или противопоказанности празугреля и тикагрелора. I С Ингибиторы ГП IIb/IIIa добавляются непосредственно во время процедуры при ангиографически выявленном массивном тромбозе, медленном либо отсутствующем кровотоке (slow, no reflow) или тромботическом осложнении. IIa С Рутинное использование ингибиторов ГП IIb/IIIa дополнительно во время первичного ЧКВ совместно с НФГ может быть рассмотрено у пациентов, не имеющих противопоказаний. IIb Предварительное (upstream) использование ингибиторов ГП IIb/IIIa (vs. в лаборатории) может рассматриваться у пациентов высокого риска перед переводом для проведением первичного ЧКВ. IIb В • Aбциксимаб IIb А • Эптифибатид (с двойным болюсом) IIb В • Тирофибан (с высокодозным болюсом) IIb В В В Oпции для ингибиторов ГП IIb/IIIa: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215 Рекомендации ESC STEMI 2012 ЧКВ Парентеральные антикоагулянты должны применяться при первичном ЧКВ. I С Бивалирудин (с использованием ингибиторов ГП IIb/IIIa только во время процедуры (bailout)) рекомендован вместо НФГ с ингибиторами ГП IIb/IIIa). I В Эноксапарин (с или без рутинно назначенных ингибиторов ГП IIb/IIIa) может быть предпочтителен вместо НФГ. IIb В НФГ с или без рутинно назначенных ингибиторов ГП IIb/IIIa должен применяться у пациентов, если они не получают бивалирудин или эноксапарин. I С Фондапаринукс не рекомендован при первичном ЧКВ. III В Фибринолиз до планируемого первичного ЧКВ не рекомендован. III А ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215 Только для внутреннего использования Ингибиторы гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов и ЧКВ при современном лечении ОКС: показания Начало до ЧКВ • Недостаточный эффект клопидогрела: - ЧКВ в первые часы после нагрузочной дозы - пониженная генетическая чувствительность (?) • Высокая вероятность внутрикоронарного тромбоза: - высокий тропонин при ОКС без ↑ ST - обширная область поражения при ОКС с ↑ ST - большой видимый тромб - коронарная анатомия высокого риска Незапланированное начало в ходе ЧКВ (bail-out) • Тромботические осложнения во время процедуры Критерии высокого риска – показания к инвазивному ведению согласно Рекомендации ESC NSTE-ACS 2011 Первичные: Существенное повышение или снижение тропонина Динамические изменения ST или Т (с симптомами и без) Вторичные: Сахарный диабет Почечная недостаточность (СКФ < 60 мл/мин/1,72м2) Сниженная фракция выброса ЛЖ (<40%) Ранняя постинфарктная стенокардия Недавнее ЧКВ АКШ в прошлом Промежуточный или высокий риск по индексу GRACE Частота применения блокаторов ГП IIb/IIIа в исследованиях новых препаратов для ЧКВ при ОКС Клопидогрел 600 мг 150 в сутки ×1 неделя 75 мг в сутки (CURRENTOASIS 7) 41% Прасугрел (TRITON-TIMI 38) 54% Тикагрелор (PLATO) 26% Бивалирудин при ОКС без ↑ ST (ACUITY) первичное ЧКВ (HORIZONS-AMI) 9,1%* 7,5%* * при осложнениях во время процедуры Руководство Всероссийского Кардиологического Общества по лечению пациентов с ОКСбпST «применить в/в инфузию препарата из группы антагонистов гликопротеинов 2b/3a тромбоцитов (тирофибана или эптифибатида)» у «больных с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 часов)» Арикстра характеризуется высокой эффективностью и благоприятным профилем безопасности.
