Презентация 5 сентября 2014 года

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М.КИРОВА
КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
«ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ»
Докладчик : слушатель клинической ординатуры 2 года капитан м/с Супрун Р.С.
Руководители: доцент кафедры кмн Суховецкий А.В.
преподаватель кафедры к.м.н. подполковник м/с Грицай А.Н.
Клиническая база: НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.
г.Санкт-Петербург
2014 г.
Число вновь выявленных случаев аневризм брюшной аорты
(АБА) в 70-е годы XX века колебалось от 30 до 60 на 100 000
населения, а к настоящему времени оно утроилось (Goldstone
J.,2002г.).
Частота случаев возникновения АБА колеблется от 30 на
100 000 населения в год среди женщин до 117,2 на 100 000
населения в год среди мужчин (Спиридонов А.А. и соавт., 2005г.) .
Около 40 % больных с разрывами АБА не доживают до
этапа госпитализации, а из поступивших в стационары после
экстренных операций в течение 30 суток погибает 40-80%
больных (Crawford E.S.c соавт. 1981г.; Cronenwett J.L. c
соавт.1990г.; Gadowski G.R. с соавт.1994г.).
В чём же особенности
оперативных
вмешательств?
Оперативные доступы к аорте: чрезбрюшинный, забрюшинный.
РИСКИ, СВЯЗАННЫЕ С ОПЕРАТИВНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ:
1.
Кровопотеря свыше 1 литра.
2.
Возможные сниженте УО, ишемия миокарда как следствие
пережатия аорты и увеличения постнагрузки.
3. Парез, ишемия кишечника при длительном пережатии аорты
проксимальнее чревного ствола.
4. Повреждение почек при длительном пережатии почечных артерий
с последующим развитием острой почечной недостаточности.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ:
1.
2.
3.
4.
5.
Обусловленные сопутствующей патологией.
Рост общего сосудистого сопротивления.
Метаболический ацидоз, связанный с сосудистой патологией.
Прогрессирование метаболического ацидоза в зависимости от этапа ОВ.
Реперфузионные процессы.
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ:
1) Обязательный инвазивный мониторинг гемодинамики.
2) Постоянный контроль КОС, газового состава артериальной крови .
3) Взвешенный подход к инфузионной терапии с учётом проведения этапов
операции в условиях сочетанной анестезии.
4) Контроль темпа диуреза.
5) Профилактика неблагоприятного влияния реперфузионных процессов.
6) Своевременная коррекция анемии.
7) Управление гемодинамикой : снижение ОПСС-уменьшение постнагрузки.
8) Своевременная коррекция метаболических нарушений.
Пациент Е. 57 лет поступил в НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе
07 апреля 2014г. с жалобами на отёчность, выраженные боли в левой нижней
конечности при ходьбе и в покое, хромоту.
An.morbi: на момент поступления считал себя больным в течение 3
недель. Вышеперечисленные симптомы появились у пациента 15.03.2014.
An.vitae: В 2007 г. в результате ДТП получил закрытую травму живота с
повреждением внутренних органов, по поводу чего была выполнена спленэктомия
(анестезия и операция со слов прошли без особенностей). В 2010 г. перенёс
ОНМК по ишемическому типу в БПСМА.
Ежедневно принимает Тромбо АСС 75 мг, Энап 10 мг.
Аллергологический, эпиданамнез со слов не отягощены.
Длительное время курил более 20 сигарет в день.
Физикальный осмотр отклонений у пациента не выявил. Неврологический
статус без очаговой симптоматики.
Пациент был госпитализирован в отделение сосудистой хирургии для
прохождения комплексного обследования и последующего лечения.
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Rg-графия от 08.04.2014г.
ОГК- усиление лёгочного рисунка.
ЭКГ от 08.04.2014г.
Синусовый ритм 65/мин. НБПНПГ. ГЛЖ.
Артериография нижних конечностей от 08.04.2014г.
Атеросклероз, кальциноз , аневризма инфраренального отдела брюшной
аорты с переходом на общие подвздошные артерии с обеих сторон. Стеноз бедренной
артерии справа до 60%, окклюзия слева.
Дуплексное ангиосканирование брахиоцефальных артерий от 09.04.2014г.
Без гемодинамически значимых стенозов и нестабильных АБ.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 07.04.2014
Билирубин общий
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
от 07.04.2014
Лейкоциты (WBC)
7,87 * 109/л
Билирубин прямой
Эритроциты (RBC)
Аспартатаминотрансфераза
Гемоглобин (HGB)
Гематокрит (HCT)
Тромбоциты (PLT)
Нейтрофилы (NE)
Лимфоциты (LY)
Моноциты
(MO)
Эозинофилы (EO)
Базофилы
(BA)
СОЭ
5,04 * 1012/л
138 г/л
42,1 %
305 * 109/л
47%
39%
6,6%
4,7%
0,4%
22
Группа крови по системе AB0
0(I) Rh – «отрицательный»
ИФА от 07.04.2014
HCV,антитела
HBsAg
Антитела к ВИЧ 1/2
отрицательный
отрицательный
отрицательный
8,44 мкмоль/л
1,49 мкмоль/л
18,2 Ед/л
18,3 Ед/л
74,4 г/л
34,1 Ед/л
4,3 ммоль/л
63 мкмоль/л
5,7 ммоль/л
Аланинамнотрансфераза
Общий белок
Амилаза
Мочевина
Креатинин
Глюкоза
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ от 07.04.2014
Цвет
Соломенно-жёлтый
Удельный вес
Реакция
1,010
КОАГУЛОГРАММА от
07.04.2014
ПТИ
93,2
%
6,0 кислая
Белок
---
МНО
0,99
Глюкоза
---
Фибриноген
3,59
Эпителий
3 кл/мкл
АЧТВ
Лейкоциты
11 кл/мкл
34,4
Эритроциты
2 кл/мкл
Цилиндры
---
Бактерии
---
Слизь
0 ед/мкл
сек
ВСК по Моравицу
35
сек
ДК по Дуке
100
сек
Окончательный диагноз:
Основной: Атеросклероз аорты и её ветвей. Инфраренальная аневризма
брюшного отдела аорты с переходом на обе подвздошные артерии. Окклюзия
поверхностной бедренной артерии слева. Критическая ишемия обеих нижних
конечностей.
Сопутствующий: ИБС. АКС. Гипертоническая болезнь III стадии.
Артериальная гипертензия 2 степени. РССО-III. ЦВБ. Состояние после ОНМК по
ишемическому типу в БПСМА от 2010 г.
Планируемая операция: Реконструкция аорты и её ветвей. Резекция
аневризмы брюшного отдела аорты. Аорто-бедренное бифуркационное
протезирование.
Планируемая анестезия: Сочетанная (спинально-эпидуральная + общая
комбинированная) анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией
лёгких.
Операционно-анестезиологический риск по ASA III/3. РТЭО - высокий.
По результатам оценки ВДП трудной интубации не прогнозировалось.
ИБ № __ХХХХХХ__
Дата
11.04.2014г.
НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе
Клиника сосудистой хирургии (II ХО)
Ф.И.О.
Пациент Е.
Диагноз Атеросклероз аорты и её ветвей. Инфранефральная
Состояние
Степень риска
III
3
ПРЕМЕДИКАЦИЯ(в операционной):
Трубка №8, манжета.
Аппарат : Falcon.
Управление: по объёму.
1. Сибазон 5 мг;
2.Атропин 0,6 мг.
аневризма аорты с переходом на обе ПА. Стеноз обеих ПА. Окклюзия ПБА
слева. Критическая ишемия обеих НК
Операция Реконструкция аорты и её ветвей. Резекция АБА. АББП.
40
50
00
10
20
30
40
50
00
10
20
30
40
50
00
10
20
30
40
50
00
10
20
30
40
50
00
10
20
3
40
50
Время 10 10 11 11 11 11 11 11 12 12 12 12 12 12 13 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 14 15 15 15 15 15 15
480 мл
ДО
спонтанное
11/мин
14/мин
11/мин
Частота дыхания
4
4
8
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
О2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
N2O
Тиопентал Na
200
Фентанил
Листенон
50
0,2
100
Ардуан
0,1
50
0,1
1+3
0,1
50
0,1
0,1
2
50
0,1
0,1
2
1
100
1
9
2,5т.
Гепарин, т.ед.
Цефазолин, г.
1
2,5
1
Лидокаин
40 60
2
80
80
Нитроглицерин
260
0,5
мкг/кг/мин
100 т.ед.
Контрикал,т.ед
Дексаметазон
100
16
16
Мезатон
2
КОНЕЦ ОВ
ЗАПУСК
СЛЕВА
ЗАПУСК
СПРАВА
ПЕРЕЖАТИЕ
АОРТЫ
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ
луч.артерии
ЖЕЛУДОЧНЫЙ зонд
НАЧАЛО ОВ
1
140
3
ПЕРЕВОД В ОТДЕЛЕНИЕ РЕАНИМАЦИИ
150
КАВАКАТЕТЕРИЗАЦИЯ
СМА
ИНТУБАЦИЯ
160
ВЕНЕПУНКЦИЯ
170
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ
ПЕРИДУРАЛЬНОГО
ПРОСТРАНСТВА
2мкг/кг/мин
180
4
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
ЦВД, см.H2O
500
ИТТ
400
0,1
S.NaCl 0,9%,мл
500
Рингер,мл
Гемохес,мл
S.NaHCO3 3%,мл
Метрогил 0,5%,мл
Реинфузия,мл
СЗП,мл
+9
+8
+10
+12
500
500
500
Объём инфузии:
300
500
300
100
750
330
2800(кр.)+1000(кол.)+750(аут.)+330(СЗП)= 4880 мл
100
Диурез: 1300 мл
Особенности течения анестезии:
Динамика изменения КОС, газового состава артериальной крови на
этапах оперативного вмешательства
Период,
предшествующий
пережатию аорты.
Восстановление
регионарного
кровотока
7,320
7,217
46,8
56
149
158
-2
-11
25
21,5
Конец
анестезии
Инфузия S.NaHCO3 3%-300,0
Инфузия S.NaHCO3 3%-300,0
Подготовительный
период. Индукция
анестезии
pH
pCO2
pO2
BE
HCO3-
7,254
etCO2
37
43
47
36
Hb*
121
-
82
-
35,5
189
-7
15,7
7,357
45,4
335
0
26,6
*via HCT
Коррекция показателей производилась за счёт своевременного в/в
введения 3% раствора NaHCO3 ( всего 600 мл) и изменения параметров
вентиляции.
Особенности течения анестезии:
Состояние гемодинамики на
различных этапах
оперативного вмешательства
№
п/п
I
II
III
Периоды течения анестезии
в зависимости от этапа
оперативного вмешательства
Подготовительный период.
Выполнение методик регионарной
анестезии
Индукция анестезии.
Период перед пережатием аорты
Пережатие аорты
IV Запуск кровотока в обе бранши.
Показатели
гемодинамики
АД=140/75 мм.рт.ст.,
PS=72 мин.
Склонность к гипотензии
АД=98/55 мм.рт.ст.,
PS=92 мин.
Выполненные мероприятия в
зависимомти от клинической
ситуации
- Преинфузия .
- Увеличение темпа инфузионной
нагрузки.
N
--------
Склонность к гипертензии
Рост показателей до
АД=162/105 мм.рт.ст.,
PS=80 мин.
- Уменьшение темпа инфузионной
нагрузки.
- Введение вазодилататоров.
-Эпидуральный блок.
Гипотензия через 10 минут
После запуска кровотока.
АД=83/45 мм.рт.ст.,
PS=99 мин.
- Инотропная поддержка мезатоном со
скоростью
2 мкг/кг/мин
- Увеличение темпа инфузионной
нагрузки
Течение послеоперационного периода –
без особенностей:
- экстубация в первые 2 часа после оперативного вмешательства;
- патогенетическая и симптоматическая терапия в должном объёме;
- продлённое обезболивание с помощью эпидурального катетера;
- без отклонений в функционировании органов и систем;
- стабильная гемодинамика (АД=130-135/70-75мм рт. ст., ЧСС=76
уд/мин);
- отсутствие нарушений газообмена;
- система гемостаза без патологии.
На 2-е сутки после операции пациент переведен из ОАР в
профильное отделение (сосудистой хирургии).
Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 10 сутки
после оперативного вмешательства.