PR4 Chipkin Diabetes - Новгородский государственный
advertisement
Диабет Одна из основных проблем здоровья для всех Стюарт Р. Чипкин, Доктор Медицинских Наук, FACE Факультет общественного здравоохранения и наук по здравоохранению Университет Массачусетса, Амхерст Диабет- Прекурсоры и Осложнения I. Диабет - основная причина заболеваемости и смертности в России и США II. Анализ фактора риска 1. 2. 3. III. Питание- выборы рациона Физическая активность и пассивность Другие факторы риска- артериальное давление, табак, холестерин Описание исследования/ программы 1. Преддиабет: научное исследование для сравнения физической активности, медикаментозного лечения или сочетания - Результат: чувствительность к инсулину 2. Диабет: распределение персонала работающего в данной сфере по четырем инстанциям по предоставлению первичной медицинской помощи - Результат: лабораторные данные (A1c) и посещения службы экстренной медицинской помощи 3. Факторы риска развития осложнений: сбор данных электронной медицинской записи, активирование государственных норм, привлечение руководителя данного случая - Измерение артериального давления, холестерина, обследование стоп и глаз Этиологическая классификация сахарного диабета Диабет 1-го типа разрушение β-клеток, полное отсутствие инсулина Диабет2-го типа дисфункции β-клеток и резистентность к инсулину Гестационный диабет дисфункции β-клеток, и резистентность к инсулину во время беременности Другие специфические типы генетический дефект функции β-клеток, болезнь экзокринной части, поджелудочной железы, эндокринопатия, вызванный употреблением лекарств или химических препаратов другие редкие формы 11 Нарушения при диабете • Диабет 1-го типа – Основное отклонение – абсолютная недостаточность инсулина • Диабет 2-го типа – Обусловлен и инсулинорезистентностью и относительним дефицитом инсулина • Глюкотоксичность и липотоксичность – Недостаточный контроль обмена веществ усугубляет дефицит инсулина и инсулинорезистентность Случаи диабета в США • Текущая оценка: • Более 24 млн. человек в США (7%) • У людей старше 60 лет уровень превышает 20% • Недавний рост на 20% может достичь плоской возвышености • Тип 1 = 10% (2 млн.) • Тип 2 = 90% (21 млн.) • В настоящее время 6-7 миллионов по-прежнему невыявленны • Распространенность "пред-диабета" у более 42 млн. • Общая стоимость лечения: $ 174 млрд в год Распространенность Диабета в Русской Федерации Возр. группа Год Определение Пол 2001 Опросный лист, Самовыявленный диабетик Мужчины 2001 Опросный лист, Самовыявленный диабетик Женщины 25-64 25-64 Объём Распространен выборки ность(%) 533 2.3 1135 4.3 Медицинские Осложнения Гипогликемии • Микрососудистые – Глаза: ретинопатия, катаракт, глаукома – Почечные: почечная недостаточность – Нерв: периферическая невропатия (сенсорные, болезненные), автономная невропатия (сердца, желудочно-кишечного тракта, урологическая) • Макрососудистые – Сердечно-сосудистые заболевания: Ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, кардиомиопатия – Цереброваскулярные заболевания: инсульт – Заболевания периферических сосудов 3 количественное соотношение пациентов с DR (%) Ретинопатии у пациентов с диабетом-Северо-Западная Россия (Архангельск) Продолжительность диабета Dedov I et al; Rev Diabet Stud. 2009 Summer; 6(2): 124–129. Распространенность катаракта у пациентов с диабетом -СевероЗападная России Dedov I et al; Rev Diabet Stud. 2009 Summer; 6(2): 124–129. Пациенты с Диабетом – СеверноЗападная Россия Dedov I et al; Rev Diabet Stud. 2009 Summer; 6(2): 124–129. Последствия при заболевании диабетом •Преждевременная заболеваемость и смертность – Риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается от 2-4 раза • Превышaет стоимость лечения включая все другие осложнения • Риск инсульта увеличивается в 2,5 раза – Главная причина нового вида слепоты у людей от 20-74 лет – Главная причина ампутаций не травматического характера • По имеющимся данным, более высокий уровень случаев в России – Главная причина почечной недостаточности Ключевые Факты - Всемирная Организация Здравоохранения • Во всем мире более 220 миллионов человек больны диабетом. • В 2005 году, предположительно 1,1 миллиона человек умерло от диабета. • Почти половина случаев смерти от диабета приходится на людей в возрасте до 70 лет, 55% случаев смерти от диабета составляют женщины. • По прогнозам ВОЗ, смертность от диабета удвоится в период между 2005 и 2030 годах. • Здоровая диета, регулярная физическая активность, поддержание нормального веса тела и отказ от употребления табака может предотвратить или отсрочить развитие диабета. Измерения Гипергликемии • Случайное определение глюкозы плазмы - независимо от времени предыдущего приема пищи • Определение уровня глюкозы плазмы натощак - перед завтраком • Оральный глюкозотолерантный тест - через 2 часа после орального приема 75 гр глюкозы • Определение глюкозы плазмы после приема пищи - 2 часа после приема пищи • Гемоглобин A1c (A1C) - отражает усредненное значение глюкозы в течение 2-3 месяцев • Фруктозамин/ Гликированные Белками Сыворотки Крови отражает усредненное значение глюкозы в течение 1-2 недель Диагностика Сахарного Диабета Симптомы диабета, плюс случайное определение глюкозы плазмы – 200 мг/дл (11.1 мм)* Определение уровня глюкозы плазмы натощак - 126 мг/дл (7мм)* Глюкозотолерантный тест через 2 ч. после приема 75 гр глюкозы 200 мг/дл (11.1 мм)* A1c - > 6.5% Категории толерантности к глюкозе Глюкоза плазмы (мг/дл) Уровень глюкозы плазмы натощак 2 ч.-ой глюкоза плазмы после приема пищи 240 Diabetes Mellitus 220 200 180 Diabetes Mellitus НГН 160 140 126 120 НГН Normal 100 80 Normal 60 Американская Диабетическая Ассоциация. Уход при диабете. 2010; (suppl 1) Нарушение гликемии натощак (НГН) и Пониженная толерантность к глюкозе (ПТГ) Промежуточные состояния между нормой и диабетом Нарушение гликемии натощак (НГН) • FPG 100 но126 мг/дл • Прогнозирует повышенный риск развития диабета и макро- и микрососудистых осложнений Пониженная толерантность к глюкозе (ПТГ) • 2-h PG on OGTT 140 но 200 мг/дл • Прогнозирует повышенный риск развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. 9 Кто должен пройти тест на диабет? Рекомендуется если один или более из нижеприведенных относится • Признаки диабета: похудание, голод, усиленное выделение мочи, нарушение зрения • Возраст >45 (>30 если у пациента наблюдаются другие факторы риска) • Предшествующие ПТГ или НГН или ПТГ или случаи заболеваний диабетом в семье. • Предшествующий гестационный сахарный диабет или вес ребенка >9 фунтов (4.1kg) • Женщины с синдромом поликистоза яичников • Ожирение (ИМТ25 кг/м2), особенно у подростков • Люди с африканским, латиноамериканским, азиатским, американских индейцев происхождений • Случаи сосудистых заболеваний и гипертонии American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S11-S14; AACE/ACE medical guidelines. Endocr Pract. 2002;8(suppl 1):40-82 Неоходимые условия для проведения программ по предупреждению • Серьезная проблема здравоохранения, которая создает значительную нагрузку на здоровье общества. • Понятный естественный ход развититя с идентифицируемыми параметрами, измеряющими развитие болезни. • Тест, который определяет предболезненое состояние, в свою очередь безопасное, приемлемое и предсказуемо. • Безопасные, эффективные и достоверные меры по предупреждению или замедлению болезни. • Способность выявления лиц с высоким риском, а также стоимость интервенции должна быть прибыльной и не обременительной. Sherwin R et al; Diabetes Care 27:S48-S54, 2004 Этиология диапета 2-ого типа Недостаточная выработка инсулина и инсулинорезистентность Гены и окружающая среда Недостаточная выработка инсулина Инсулинорезистентность Нарушение толерантности к глюкозе Диабет 2-ого типа Прогрессирующая гиперглицемия и высокий уровень свободных жирных кислот Естественный ход развития диабета 2-ого типа Нарушенная толерантность к глюкозе Невыявленный диабет Выявленный диабет Инсулинорезистен тность Выделение инсулина Глюкоза после приема пищи Глюкоза натощак Микрососудистые осложнения Макрососудистые осложнения Adapted from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789 17 Предупреждение диабета 2ого типа • Инсулинорезистентность может быть одной из наиважнейших ранних стадий для интервенции • Существуют доказательства, подтверждающие интервенции по увеличению чувствительности к инсулину Группировка факторов, отражающая инсулинорезистентность в России Sidorenkov et al. BMC Public Health 2010, 10:23 Профилактика диабета • Изучение конкретного случая 45 летняя женшина приходит к вам на прием, потому что ее старший брат был недавно продиагнозирован заболеванием диабетa. У нее перевес , она пытается исключить сахар из своего рациона, и говорит что ее физическая активность- это уборка дома. У нее высокое артериальное давление и высокий уровень холестирина. Ей предписали заниматься спортом и уменьшить количество соли в еде. У ее отца был диабет и ампутация ноги. Профилактика Диабета • Изучение конкретного случая Медицинский осмотр показывает артериальное давление 150/88, пульс – 76 и ИМТ 29 кг/м2. Лабараторный анализ натощак показывает: - Глюкоза of 122 mг/дл (6.8 мМ) - Электролиты и функция почек нормальные - Анализ печени(ALT/AST вдвойне нормальные) - Жиры= 280 (3.2 ммоль/L) - ЛВП= 29 (0.75 ммоль/л) - ЛНП= 150 мг/дл (3.9 ммоль/л) Профилактика Диабета • Что из нижеприведенных вы бы сделали? – Сказать, чтобы она продолжала заниматься спортом и следить за своим питанием. – Исключить сахар из ее рациона. – Распросить побольше почему она не занимаеться больше. – Определить, что она понимает под здоровым питанием. – Поговорить о барьерах к физической активности. – Начать лечение • Есть ли другие источники для нее? – Семья – Работа – Общество Предупреждение Диабета- Финское уследование • Коэффициент заболеваемости диабетом – Контрольная группа: 59 (23%) • 6% в год – Группа интервенции: 27 (11%) • 3% в год – Общее сокращение риска на 58% – Диабет не развился ни в одном из субъектов, которые достигли по крайней мере четыре из пяти целей. Tuomilehto et al; NEJM 344: 1343-50, 2001 Программа по Предупреждению Диабета • Необработанный коэффициент заболеваемости (случаи на 100 лиц в годы) - Плацебо 11.0 - Метформин 7.8 - Образ жизни 4.8 - Предполагаемый общий коэффициент заболеваемости диабетом - Плацебо 28.9% - Метформин 21.7% - Образ жизни 14.4% • По сравнению с плацебо, риск диабета был – 58% ниже в группах с образом жизни – 31% ниже в группах с метформином N Engl J Med; 346: 393-403, 2002 Программа по Предупреждению Диабета • Число нуждающихся в лечении (три года) • Образ жизни 6.9 • Метформин 13.9 • Преимущество образа жизни была выше у • Пожилого возраста • Ниже ИМТ Как насчет метформина ПЛЮС образ жизни? Green= Control Progress to DM Cntrl= 55% Relative Risk Reduction: - Turquoise= Lifestyle (p=0.018) - Red= Metformin (0.029) - Blue= Metformin + Lifestyle (0.022) LSM=39.3% MET=40.5% LSM+MET= 39.5% Ramachandran A et al; Diabetologia 49: 289-297, 2006 Индийская Программа по Предупреждению Диабета • Несмотря на то, что оба метформин и образ жизни предупредили и замедлили развитие диабета, в обоих случаях не наблюдалось суммарного эффекта. • По сравнению с ДПП США, ДПП Индии: – Использовали меньшую дозу метаформина – Питание близкое к рекомендуемому – Субъекты не потеряли вес Влияние Недостачи Энергии на Чувствительность к Инсулину Insulin Concentrations Rest and Steady State (mean of 50, 55, 60') 70.0 Insulin (uU/ml) 60.0 50.0 * 40.0 30.0 Pre Pre Post Post 20.0 10.0 Pre Pre Post Post 0.0 Rest SS NEG Rest BAL Black SE et al: J Appl Physiol, 99:2285-2293, 2005 SS Задача Исследования Лабаратория Энергического Метаболозма • Изучить воздействие трех стратегий на чувствительность к инсулину у людей с преддиабетом (только с НГН или НГН с ПТГ) – Только метформин – Структурная, контролируемая программа упражнений (3x в неделю/12 недель) – Метформин + упражнения • Измерение результатов – Чувствительность к инсулину(зажим эугликемии, гиперинсулинемии) – Вес, ИМТ, окружность талии, артериальное давление – Глюкоза натощак, данные по липиду, строение тела Воздействие Метформина, Образа жизни, или Оба Вместе. Субъекты с “пред-диабетом” Malin S et al IPE, Miami, FLA 2010; Диабет • Изучение конкретного случая У 51-го мужчины повышеная утомляемость и мышечная слабость. У него ручная работа и он заметил изменения в своей физической выносливости. Хотя он приписывал это к возрасту, его сотрудник заметил, что он идет в туалет несколько раз во время смены и измерил его сахар. Показатель глюкозы был 360 мг/дл (20мм). Он не был у врача уже много лет. Он курит одну пачку сигарет в день и пьет 1 литр водки каждые два дня. Он играет в футбол на выходные, но только в хорошую погоду. Он живет один. У его мамы и ее братьев и сестер был диабет. Диабет- изучение конкретного случая Медицинский осмотр : Пульс= 96 АД=160/98 ИМТ=36 kg/m2 Fundi: маленькие микроаневризмы Шея: отсутсвие зоба и шума Легкие: чистые. Сердце: нормальные тоны сердца (тахикардия) Живот: мягкий, кишечный шуп присутствует. Печень и селезенка не увеличены. Наружность: нету опухолей. Импульс в ноге присутствует. Кожа сухая и потресканная. Нейро: нет Ахиллового рефлекса, но коленный 2/2 Диабет- изучение конкретного случая • Лабараторный анализ: – Глюкоза= 480 мг/дл (23.3 ммоль/Л) – Каллий= 3.8 мг-экв / л – Креатинин = 1.9 мг/дл (168 ммоль/Л) – Жиры= 480 мг/дл (5.4 ммоль/Л) – ЛВП холестирин= 18 мг/дл (0.47 ммоль/Л) – ЛНП холестирин= 175 мг/дл (4.5 ммоль/Л) – Моча: нету кетона, 3+ глюкоза Диабет- новое развитие • Какие последующие шаги? • Образование- как оно воздействует? – – – – Питание Физическая активность Самоконтроль уровня сахара Лекарства • Как осуществить план? – Семья – Работа – Общество Предполагаемое число заболеваний диабетом в России на 2010 год Число людей с диабетом 9,624,900 Процент пониженности толерантности к инсулину (20-79 years) 16.7 Новые случаи диабета 1-ого типа (дети <14 лет; новые случаи на 100,000/в год) 12.1 Смерть в результате диабета (20-79 лет)= 182,103 http://www.diabetesatlas.org/map Опрос об Осведомленности о Диабете • Обзор продольного мониторинга в России (RLMS• www.cpc.unc.edu/rlms): 38 местонахождений по Россиской Федерации (Санкт-Петербург, Москва и 36 районов на основе СЭС, городских и сельских статусов. • Основные полученные данные: – Более половины лиц, которые сообщили о диабете не получили кого-либо официального медицинского лечения или рекомендации по питанию. – Половина тех, которые в данном опросе были “осведомленными о диабете” не только не получали медицинского лечения, но и даже совета о потере веса и диете. – В ходе исследования ограниченный фактор для лечения изменился от наличия до доступности.. Perlman F and McKee Martin Diab Res and Clin Pract 80:305-313, 2008. Процент Пациентов с Диабетом Достигающих A1C Цели < 7% in 2010 100% % HgbA1c 7 and less 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG AVG Диабет- Факторы Риска для Осложнений • Изучение конкретного случая 67 летний мужчина приходит к вам на прием после посещения больницы из за инфицированных язв стопы.У него уже 18 лет диабет. А также плохо конролируемые гипертония и высокий уровень холестирина. Он использует мочегонные средства для ВАД и маленькую дозу статина для холестирина. Ему было сказано принимать инсулин для его диабета. Он посетил образовательную программы по диабету 10 лет назад. Он не следит за уровнем сахара в крови в домашних условиях. Он “пытается” следить за своим рационом, не тренируется, когда то курил, но теперь уменьшил курение. Он не курил в течение нахождения в больнице. Его отец умер от почечной недостаточности вследствие диабета. У его старшего брата был инсульт. Он живет вместе со своей женой, у него двое детей, которые женаты/замужем и живут поблизости. Диабет- Факторы Риска для Осложнений Медицинское обследование показывает артериальное давление 140/90, пульс 72 and ИМТ 31 кг/м2. У него выявляется ретинопатия, чистые легкие, систолические шумы сердца и доброкачественный живот. Ноги сухие и импульсы слабые. Он не чувствует мононить на цыпочках. Есть заживающие язвы на правой ступне-3 см в диаметре над латеральной лодыжкой. Лабараторный анализ: - a1c= 11% - Жиры= 160 мг/дл (1.81 ммоль/л) - ЛВП= 30 мг/дл (0.77 ммоль/л) - ЛНП= 118 мг/дл (3.1 ммоль/л) - Креатинин= 1.9 () - Альбубин в моче: соотнощение с креатином= 80 Диабет- Факторы Риска для Осложнений • Есть ли вопросы к нему? • Как вы определяете приоритеты его проблем? • Какие примите меры? – Немедленные или долгосрочных – Привлечете других специалистов – Общественные ресурсы Процент Пациентов с Диабетом достигающих ЛНП цели< 100 мг/дл (<2.59 Ммоль/Л) в 2010 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% JAN FEB MAR APRIL MAY JUNE JULY AUG AVG Факультет Общественного Здравоохранения и Наук по Здравоохранению Университета Массачусетса Области Исследований Диабета • Профилактика – Основное внимание было направленно на улучшение чувствительности к инсулину и вкладу в сочетание лекарств с физической активностью. – Ограничения: неясная применимость к клинической конечной точке. – Трудности: контроль за диетой, измерение действий вне протокола. – Важность: относительно слабое понимание деталей • Вида упражнений: аэробика или сопротивления • Длительность и интенсивность физических упражнений – Частота упражнения Если упражнение-это лекарство, то мы знаем относительно мало о дозировке, частоте, и продолжительности этого лекарства в рамкам предупреждения диабета. Факультет Общественного Здравоохранения и Наук по Здравоохранению Университета Массачусетса Области Исследований Диабета • Стратегии для увеличения лечения диабета – Интеграция специализированных услуг в рамках первичных амбулаторных услуг • • Эндокринолог, врач-ассистент, медсестра педагог, врач-диетолог Привлечение других специальностей (лечение заболеваний стоп, психического здоровья, физической терапии, офтальмологии, стоматологии, почечной) – Образовательные конференции на особо трудные случаи и актуальные темы Ограничения: • Данные электронных медицинских записей сочетают в себе значения от всех пациентов (даже повторы) • Применительно к пациентам, участвующих во всех типах медицинских услуг (но теперь штат Массачусетс требует, чтобы все жители имели страховку) • Неопределенно, какой компонент является наиболее эффективным Трудности – Важность – – • Как оценивать программы (Трудно следить за посещениями больниц и приемов первой помощи, и как измерять меры по “предотвращению” • Реализация изменений образа жизни (диета и физические упражнения) • Увеличение числа больных сахарным диабетом увеличит бюджет предназначенный для здравоохранения, если только не будут разработанны эффективные стратегии для увеличения помощи в амбулаторных условиях. Факультет Общественного Здравоохранения и Наук по Здравоохранению Университета Массачусетса Области Исследований Диабета • Предупреждение осложнений связанных с диабетом: сосредоточение на факторы риска – Использование медицинских электронных записей (ЭМИ), чтобы следитз за • • • • Липидом Артериальным давлением Альбумином в моче: соотношение креатина Иследованием стоп – Ограничения • Некоторые аспекты ЭМИ трудно отделять (например: экзамен ноги) • Неизвестно какая интервенция была самой эффективной – Трудности • Множество медикаментов с побочными эффектами • Реализация изменений образа жизни (диета и упражнения) • Поддержание изменений с течением времени курса, необходимое для предотвращения неблагоприятных результатов – Важность • Дорогая стоимость лечения диабета, связанная с ее осложнениями Клинические испытания: Значительная педдержка для оптимизации результатов. • DPP – Встреча с руководителем случая 16 раз в течении 6-ти месяцев, и ежемесячно после. – Групповые курсы продолжительностью от 4-6 месяцев, каждые 3 месяца. – Два контролируемых сессий физических упражнений предлагаемых каждую неделю. – Стимулы для тех кто не достиг потери веса. • кассеты, оборудование, членство, низкокалорийная пища, диеты, домашние визиты • DPP – 50% достигли цели потери веса после 6 месяцев. • 38% в группе интервенции образа жизни достигли 7% потери веса к концу исследования. – 74% повышения физической активности после 24 недель • 58% достигли цели к концу исследования. Чем вызван высокий уровень сахара в крови? (тип 2) Пост рецепторное нарушение Повышенное производство глюкозы Пониженное потребление глюкозы Недостаточное выделение инсулина • https://apps.who.int/infobase/Publicf iles/Estimated%20overweight%20ob esity%20males.pps Распространенность Гликемических Аномалий в США Население США: 275 миллиона в 2000 Диабет 1-ого типа ~1.0 мл Невыявленный диабет 5.9 мл/ Еще 24.6 млн с IGT Диабет 2-ого типа 10 мл Centers for Disease Control. Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates.htm; Harris MI. In: National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, Md: NIDDK; 1995:15-36; U.S. Census Bureau Statistical Abstract of the U.S.; 2001 10 Оценка сокращения случаев диабета при помощи рамиприла и розиглитазона (Мечта) • 5269 субъектов (59% женщины) • Средний ИМТ = 30.9 кг/м2 • Среднее артериальное давление= 136/83 мм рт.ст. – 43.5% имело гипертонию • Сидячий образ жизни- 26.8% • Глюкоза плазмы натощак= 5.8 мм(104 мг/дл) • Глюкоза плазмы через 2 часа после приема пищи= 8.7 мм (157 мг/дл)
