Класс I ВН - DNT Union
advertisement
Новые подходы к классификации и оценке результатов лечения волчаночного нефрита Тбилиси 9 апреля 2016 Е.В. Захарова Волчаночный нефрит развивается у 50% больных с СКВ и увеличивает риск обострений, сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти Рекомендации 2012 года 1. Показания к выполнению первой биопсии почки при СКВ Поскольку течение ВН потенциально агрессивно, «порог» показаний к проведению биопсии почки должен быть низким Любые признаки поражения почек – в особенности такие изменения в анализах мочи как повторно определяемая протеинурия ≥0.5г/сутки в сочетании с клубочковой гематурией и/или клеточными цилиндрами – должны служить показанием к биопсии почки В большинстве случаев без биопсии почки обойтись невозможно, так как клинические, серологические и лабораторные данные не позволяют достаточно точно предсказать результаты биопсии 2. Гистологическое исследование почечного биоптата Рекомендуется использовать классификацию ISN/RPS 2003 и оценивать не только активные и хронические изменения в клубочках, канальцах и интерстиции, но также поражение сосудов, ассоциированное с антифосфолипидными антителами/антифосфолипидным синдромом 3. Показания и цели иммуносупрессивной терапии волчаночного нефрита 3.1. Начало иммуноспурессивного лечения должно основываться на диагностической биопсии почки 3.2. Основной задачей лечения волчаночного нефрита является длительное сохранение функции почек, предотвращение обострений заболевания, минимизация побочных эффектов и улучшение качества жизни и выживаемости больных Целью лечения следует считать достижение полного почечного ответа с соотношением белка/креатинина мочи <50мг/ммоль и нормальной или близкой к нормальной (в пределах 10% от нормальной СКФ если раннее функция была нарушена) почечной функцией Частичный почечный ответ определяется как снижение протеинурии на ≥50% от исходного и до суб-нефротического уровня, с нормальной или близкой к нормальной почечной функцией Желательно, чтобы эффект был достигнут в течение 6 месяцев, и не позже 12 месяцев от начала терапии 12.1: Класс I ВН (минимальный мезангиальный ВН) 12.1.1: Мы предлагаем проводить лечение пациентов с классом I ВН в зависимости от выраженности внепочечных проявлений СКВ 12.2: Класс II ВН (мезангиопролиферативный ВН) 12.2.1: Мы предлагаем проводить лечение пациентов с классом II ВН и протеинурией <1 г/сут в зависимости от внепочечных проявлений СКВ 12.2.2: Мы предлагаем проводить лечение класса II ВН с протеинурией > 3 г/сут кортикостероидами или КНИ, как это описано для БМИ При ВН II класса с протеинурией >1г/сутки, сохраняющейся несмотря на блокаду ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС), особенно если имеется также клубочковая гематурия, мы рекомендуем низкие или средние дозы глюкокортикоидов (преднизолон 0.25-0.5 мг/кг/сутки) в виде монотерапии или, при необходимости, с добавлением азатиоприна (1-2 мг/кг/сутки) в качестве стероид-сберегающего агента Применение глюкокортикоидов или глюкокортикоидов в комбинации с иммуносупрессантами может рассматриваться и в случаях ВН I класса с признаками подоцитопатии по данным электронной микроскопии (БМИ), или интерстициального нефрита. 12.3: Класс III ВН (очаговый ВН) и класс IV ВН (диффузный ВН) – инициальная терапия 12.3.1: Мы рекомендуем инициальную терапию кортикостероидами, в сочетании с циклофосфамидом или ММФ 12.3.2: При ухудшении течения ВН (повышение креатинина крови, нарастание протеинурии) в течение первых 3 месяцев лечения, мы предлагаем произвести смену режима инициальной терапии на альтернативный рекомендованный, или провести повторную биопсию почки для определения дальнейшей тактики лечения 4. Лечение ВН у взрослых (инициальная терапия) 4.1. Пациентам с волчаночным нефритом IIIA или IIIA/C (±V) и IVA или IVA/C (±V) класса рекомендуется применение МФК (ММФ в целевой дозе 3г/сутки в течение 6 месяцев, или микофенолата натрия в эквивалентной дозе), или малых доз ЦФ внутривенно (суммарная доза 3г в течение 3 мес.) в сочетании с ГКС 4.2. У пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами (острое нарушение функции почек, большой объем клеточных полулуний и/или фибриноидного некроза) могут быть использованы те же режимы, но ЦФ может применяться в более высоких дозах (0.75-1г/м2) ежемесячно в течение 6 месяцев или внутрь (22.5мг/кг/сутки) в течение 3 мес. 4.3. Для повышения эффективности и снижения кумулятивной дозы ГКС, ИТ должна проводиться с назначением в/в «пульсов» МП 500-750мг в течение 3 дней, и затем преднизолона внутрь 0.5мг/кг/с в течение 4 недель с постепенным снижением до ≤10мг/с к 4-6 мес. 4.5. Азатиоприн (2мг/кг/с) может рассматриваться в качестве альтернативы МФК или ЦФ у отдельных больных без неблагоприятных прогностических факторов, или в тех случаях, когда эти препараты противопоказаны, непереносимы или недоступны. Применение АЗА ассоциировано с повышенным риском развития обострений 12.5: Класс V ВН (мембранозный ВН) 12.5.1: Мы предлагаем проводить лечение пациентов с классом V ВН, нормальной функцией почек и суб-нефротической протеинурией антипротеинурическими и антигипертензивными препаратами, и назначать кортикостероиды и иммуносупрессанты, только если имеются показания со стороны внепочечных проявлений системной красной волчанки 12.5.2: Мы предлагаем проводить лечение пациентов с «чистым» классом V ВН и персистирующей нефротической протеинурией кортикостероидами в сочетании с иммносупресивными препаратами: циклофосфамидом, или КНИ, или ММФ, или азатиоприном 4.4. При нефрите «чистого» V класса с нефротической протеинурией в качестве инициальной терапии с оптимальным коэффициентом эффективности/токсичности может использоваться МФК (ММФ в целевой дозе 3г/сутки в течение 6 месяцев) в сочетании с преднизолоном внутрь (0.5мг/кг/сутки) ЦФ, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус) или ритуксимаб рекомендуются в качестве альтернативных вариантов лечения или у больных, не отвечающих на стандартную терапию 12.9: Лечение рефрактерных форм заболевания 12.9.1: У пациентов с нарастанием креатинина крови и/или протеинурии после завершения инициальной терапии, проведенной согласно одному из рекомендованных режимов, целесообразно выполнение повторной биопсии почки для дифференциальной диагностики между активным ВН и сморщиванием почек 12.9.2: Лечение пациентов с нарастанием креатинина крови и/или протеинурии, у которых сохраняется активность ВН - следует проводить в альтернативном режиме инициальной терапии 12.9.3: Для пациентов, не ответивших более чем на один режим инициальной терапии, мы предлагаем проводить лечение ритуксимабом, в/в иммуноглобулином или КНИ 4. Лечение волчаночного нефрита у взрослых (рефрактерные формы) 4.9. В случае неуспешного лечения МФК или ЦФ - при недостаточном эффекте или при выраженных побочных действиях препаратов - мы рекомендуем переводить пациентов с МФК на ЦФ, или с ЦФ на МФК, или назначать ритуксимаб Кроме того могут применяться КНИ, внтуривенный иммуноглобулин, плазмаобмены (при БПГН), или иммуноадсорбция - у больных не ответивших на другие виды терапии или при непереносимости всех других видов лечения Для достижения полного почечного ответа может потребоваться до двух лет, лишь <30-40% достигают такого эффекта в течение первых 6 месяцев лечения. Перевод на альтернативные схемы лечения рекомендуется в тех случаях, когда не отмечается никакого улучшения в течение 3-4 месяцев, или в течение 6-12 месяцев не развивается частичный ответ, или после двух лет лечения не достигнут полный ответ 12.4: Класс III и IV ВН – поддерживающая терапия 12.4.1: Мы рекомендуем, после завершения инициальной терапии, проводить пациентам с классом III и IV ВН поддерживающую терапию азатиоприном (1,5-2,5 мг/кг/с) или ММФ (1-2 г/с в два приема), и низкими дозами ГКС внутрь (эквивалентными ≤10 мг/ст преднизона) 12.4.2: Мы предлагаем использовать КНИ и низкие дозы ГКС для поддерживающей терапии у пациентов, которые не переносят ММФ и азатиоприн 12.4.3: Мы предлагаем после достижения полной ремиссии продолжать поддерживающую терапию в течение как минимум 1 года, прежде чем рассматривать вопрос о дальнейшем постепенном снижении объема иммуносупрессии 12.4.4: Если полная ремиссия не достигнута в течение 12 месяцев поддерживающей терапии, следует решить вопрос о повторной биопсии почки прежде чем определять показания к изменению терапии 12.4.5: Если в период уменьшения объема поддерживающей терапии ухудшается функция почек и/или нарастает протеинурия, мы предлагаем усилить терапию до уровня, который позволял контролировать проявления ВН 4. Лечение волчаночного нефрита у взрослых (последующая терапия) 4.6. У пациентов с положительной динамикой на фоне инициальной терапии последующую иммуносупрессию рекомендуется проводить МФК в меньших дозах (целевая доза ММФ 2г/с) или АЗА (2мг/кг/с) в сочетании с низкими дозами преднизолона (5-7.5мг/с) в течение как минимум 3 лет. После этого может быть предпринята попытка постепенной отмены препаратов, начиная с преднизолона 4.7. Пациенты, которые ответили на инициальную терапию МФК должны и далее получать МФК, за исключением тех случаев, когда планируется беременность, в таких случаях больных следует переводить на азатиоприн как минимум за 3 месяца до наступления беременности 4.8. Ингибиторы кальциневрина могут применяться при нефрите «чистого» V класса 12.6: Общие принципы лечения ВН 12.6.1: Мы предлагаем всем пациентам с ВН любого класса проводить лечение гидроксихлорохином (в максимальной суточной дозе 6-6,5мг/кг идеального веса тела), если нет специфических противопоказаний к этому препарату 5. Сопутствующая терапия у пациентов с волчаночным нефритом 5.1. Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина показаны пациентам с протеинурией (соотношение белка/креатинина мочи >50мг/ммоль) или гипертензией 5.2. Снижение холестерина с помощью статинов показано при персистирующей дислипидемии 5.3. Гидроксихлорохин рекомендуется для улучшения исходов, снижения вероятности обострений и ограничения кумулятивного почечного и сердечно-сосудистого повреждения 5.4. Следует рассматривать возможность применения ацетил-салициловой кислоты у пациентов с антифосфолипидными антителами, а также препаратов кальция и витамина Д и иммунизацию убитыми вакцинами, так как это может способствовать уменьшению коморбидных состояний, ассоциированных как с самим заболеванием, так и с лечением 5.5. Следует рассматривать антикоагулянтную терапию при нефротическом синдроме с альбумином сыворотки <20г/л, особенно если НС персистирует или имеются антифосфолипидные антитела 12.8: Обострения ВН 12.8.1: Мы предлагаем проводить лечение обострений ВН, развившихся после достижения полной или частичной ремиссии, по тем же схемам инициальной и поддерживающей терапии, которые были эффективны для достижения первоначальной ремиссии 12.8.1.1: Если повторное проведение инициальной терапии ведет к риску накопления высокой кумулятивной дозы ЦФ, мы предлагаем использовать режим без ЦФ 12.8.2: Если имеется подозрение, что гистологический класс ВН изменился, или не ясно, зависит ли повышение креатинина крови и/или нарастание протеинурии от выраженности активных или хронических изменений, следует выполнить повторную биопсию почки 6. Мониторирование при волчаночном нефрите 6.1 При активном ВН нефрите мониторинг следует осуществлять регулярно, с оценкой на каждом визите веса тела, АД, сывороточного креатинина и рСКФ, сывороточного альбумина, протеинурии, мочевого осадка, уровня С3 и С4 комплемента, антител к ДНК и показателей общего анализа крови. Антифосфолипидные а/т и липидный профиль должны быть исследованы в начале лечения и затем мониторироваться периодически 6.3. Осмотры пациентов должны проводиться каждые 2-4 недели в течение первых 2-4 мес после установки диагноза или возникновения обострения, и в последующем в зависимости от ответа на терапию. В дальнейшем мониторирование почечной и экстраренальной активности должно проводиться каждые 3-6 мес в течение всей жизни больного 6.4. В некоторых случаях может оказаться необходимым выполнение повторной биопсии почки – при ухудшении течения или рефрактерности к иммуносупрессивным или биологическим видам терапии (отсутствие снижения протеинурии на ≥50%, персистирование протеинурии в течение более чем 1 года, и/или снижение СКФ), при обострении, для подтверждения изменения или прогрессии гистологического класса изменений и изменений индексов хронизации и активности, для получения информации о прогнозе и выявления других патологических изменений 12.7: Класс VI ВН (склерозирующий ВН) 12.7.1: Мы рекомендуем пациентам с классом VI ВН проводить лечение кортикостероидами и иммуносупрессантами, только если имеются показания со стороны внепочечных проявлений СКВ 7. Ведение больных с терминальной ХПН при волчаночном нефрите 7.1. У пациентов с СКВ могут использоваться все виды заместительной почечной терапии, но при проведении перитонеального диализа у больных продолжающих получать иммуносупрессию может быть повышен риск инфекционных осложнений, а при гемодиализе у больных с антифосфолдипидными а/т может быть повышен риск тромбозов сосудистого доступа 7.2. Трансплантация может быть выполнена в тех случаях, когда активность СКВ отсутствует или выражена минимально в течение как минимум 3-6 месяцев, наилучшие результаты достигаются при пересадке почки от живого родственного донора или при пре-эмптивной трансплантации. При подготовке к трансплантации необходимо обследовать больных на наличие антифосфолипидных а/т, так как их присутствие ассоциировано с повышенным риском сосудистого повреждения пересаженной почки 12.10: Системная красная волчанка и тромботическая микроангиопатия 12.10.1: Мы предлагаем проводить лечение антифосфолипидного синдрома (АФС) с поражением почек у пациентов с СКВ, с ВН или без него, с помощью антикоагулянтов (целевое МНО2-3) 12.10.2: Пациентам с СКВ и тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) мы предлагаем проводить процедуры плазмообмена, так же, как пациентам с ТТП без СКВ 8. АФС-ассоциированная нефропатия при СКВ У пациентов с волчанкой и АФСассоциированной нефропатией следует рассматривать дополнительное применение гидроксихлорохина и/или антиагрегантно/антикоагулянтной терапии Пациенты с доказанным АФС должны получать антикоагулянтную терапию 12.11: Системная красная волчанка и беременность 12.11.1: Мы предлагаем рекомендовать женщинам отложить наступление беременности до достижения полной ремиссии ВН 12.11.2: Мы рекомендуем не использовать ЦФ, ММФ, иАПФ и БРА во время беременности 12.11.3: Мы предлагаем продолжить терапию гидроксихлорохином во время беременности 12.11.4: При наступлении беременности мы рекомендуем переводить пациенток, получавших лечение ММФ, на азатиоприн 12.11.5: При развитии обострения ВН во время беременности мы рекомендуем проводить лечение ГКС и, в зависимости от тяжести обострения, азатиоприном 12.11.6: При наступлении беременности у пациенток, получающих ГКС или азатиоприн, мы предлагаем не снижать дозы этих препаратов в период беременности и как минимум в течение 3 месяцев после родоразрешения 12.11.7: Мы предлагаем применять малые дозы аспирина во время беременности для уменьшения риска потери плода 9. Волчаночный нефрит и беременность 9.1. Беременность можно планировать у пациенток со стабильным течением ВН и соотношением белка/креатинина мочи <50мг/ммоль в течение предшествующих 6 месяцев, желательно с СКФ >50мл/мин. Допустимо применение таких препаратов как гидроксихлорохин, и, при необходимости, преднизолона в небольших дозах, азатиоприна и/или ингибиторов кальциневрина. Если планируется беременность, объем терапии снижать не следует. В период беременности следует рассмотреть применение ацетилсалициловой кислоты для снижения риска пре-эклампсии. Пациенток следует наблюдать не реже 1 раза в 4 недели, желательно чтобы наблюдение осуществляли специалисты - терапевты и акушеры 9.2. Лечение обострений ВН, развившихся в период беременности, следует осуществлять указанными выше разрешенными препаратами, в зависимости от тяжести обострения 10. Ведение волчаночного нефрита у детей Волчаночный нефрит у детей протекает тяжелее чем нефрит, развившийся у взрослых пациентов, чаще возникает в дебюте и приводит к более значительным повреждениям, но его диагностика, ведение и мониторирование не отличаются от таковых у взрослых пациентов Очень важно наличие координированных программ перевода больных под наблюдение «взрослых» специалистов с целью согласования лечения и оптимизации отдаленных исходов Российские рекомендации То, что не вошло в рекомендации Ритуксимаб – идут клинические исследования Rituxlup и Ring Белимумаб – эффективен в отношении снижения протеинурии, идет клиническое исследование BLISS-LN Анифролумаб – клиническое исследование TULIP Обинутузумаб – клиническое исследование NCT02550652 Мультитаргетная терапия: Такролимус+ММФ+стероиды vs стандартная терапия (ЦФ+стероиды) 2012 год Целью лечения следует считать достижение полного почечного ответа с соотношением белка/креатинина мочи <50мг/ммоль и нормальной или близкой к нормальной (в пределах 10% от нормальной СКФ если раннее функция была нарушена) почечной функцией Частичный почечный ответ определяется как снижение протеинурии на ≥50% от исходного и до суб-нефротического уровня, с нормальной или близкой к нормальной почечной функцией Желательно, чтобы эффект был достигнут в течение 6 месяцев, и не позже 12 месяцев от начала терапии 2013-2015 гг. – что нового? Цели лечения СКВ 2013: treat to target (Т2Т) SLE Общие принципы: 1. Лечение СКВ должно базироваться на решении, принятом совместно пациентом и его/ее лечащим врачом (-ами) 2. Лечение СКВ должно иметь целью обеспечение длительной выживаемости больных, предупреждение органных повреждений и оптимизацию качества жизни больных – достижение этих целей подразумевает контроль активности заболевания и минимизацию коморбидных состояний и побочных эффектов терапии 3. Ведение СКВ требует понимания различных аспектов и проявлений заболевания и применения междисциплинарного подхода 4. Пациенты с СКВ нуждаются в регулярном наблюдении и оценки эффективности/коррекции терапии Рекомендации: 1. Целью лечения СКВ должна быть ремиссия системных симптомов и органных проявлений, а если достижение ремиссии невозможно – максимальное подавление активности, определяемой на основании валидных индексов активности и/или (орган-) специфических маркеров 2. Предупреждение обострений (особенно тяжелых) – вполне осуществимая задача при СКВ, и именно это должно быть целью лечения 3. Не рекомендуется усиливать терапию у пациентов, не имеющих клинических симптомов, лишь на основании персистирующей стабильной иммунологической активности 4. Поскольку развитие органных повреждений является предиктором дальнейшего повреждения и смерти, предотвращение дальнейших повреждений должно быть основной целью лечения 5. Факторы, отрицательно влияющие на качество жизни, такие как слабость, боли и депрессия, должны учитываться при проведении лечения дополнительно, помимо контроля активности и предотвращения повреждений 6. Ранняя диагностика и интенсивное лечение при поражении почек является абсолютно необходимым 7. При волчаночном нефрите после курса индукционной терапии, для оптимизации исходов необходимо проведение поддерживающей терапии по меньшей мере в течение 3 лет 8. Поддерживающее лечение СКВ должно проводиться с использованием самых низких доз глюкокортикостероидов, позволяющих контролировать активность заболевания, и, по возможности, следует стремиться к полной отмене ГКС 9. Предотвращение и лечение проявлений, ассоциированных с АФС, является одной из целей терапии СКВ, но рекомендации не отличаются от таковых при первичном АФС 10. Независимо от применения других препаратов, следует рассматривать возможность использования антималярийных средств 11. Помимо иммуномодуляторов необходимо учитывать необходимость применения любых других сопутствующих препаратов для контроля коморбидных состояний Definitions Of Remission In SLE (DORIS) International Task Force 2014-2015 Достижение «ремиссии СКВ» согласно концепции Т2Т является основной целью лечения заболевания, но формального определения «ремиссии» до настоящего времени не имеется Достижение «ремиссии СКВ» следует рассматривать как наиболее благоприятный результат лечения, и хотя «ремиссия» не является «излечением», но это и не просто «подавление симптомов заболевания» Задача рабочей группы – выработать потенциальные определения ремиссии СКВ, которые могли бы быть протестированы на больших массивах данных После разработки определения ремиссии, оно будет использоваться для: • Проведения эпидемиологических исследований и ведения регистров • Проведения клинических исследований • В клинической практике Обсуждается четыре аспекта заболевания • • • • Клиническая активность (включая стандартные лабораторные показатели) Серологическая активность Длительность ремиссии Лечение Оценка клинических симптомов (включая стандартные лабораторные показатели, но не серологические) должна осуществляться на основании валидированных индексов активности: • SLEDAI • BILAG D/E • ECLAM Оценка клинических симптомов может быть дополнена показателями PhysGA Определение Состояния Низкой Активности Заболевания при Волчанке (Lupus Low Disease Activity State/LLDAS) - проводится экспертная оценка серий случаев, планируется валидация Definitions Of Remission In SLE (DORIS) International Task Force 2014-2015 Предлагаемые для обсуждения определения: • Излечение («нет волчанки» • Полноценная ремиссия (отсутствие активности, «полная ремиссия») • Клиническая ремиссия (СКВ под контролем, «частичная ремиссия») Поскольку достижение «излечения» вряд ли можно рассматривать как реальную цель, обсуждаются два понятия: • Полная ремиссия • Клиническая ремиссия Ремиссия СКВ может определяться на основании клинических параметров, (+/- серологических данных), и, кроме того: • Ремиссия БЕЗ ЛЕЧЕНИЯ – пациент не получает никаких препаратов, кроме антималярийных • Ремиссия НА ЛЕЧЕНИИ – пациент может получать антималярийные препараты и поддерживающую терапию стабильными низкими дозами кортикостероидов (преднизолон 5 мг/сутки) и или биологических препаратов Определение исходов для тестирования понятия ремиссии: • • • • Индекс повреждения Смерть Рецидивы/устойчивая ремиссия Оценка на основании опросников HR-QOL Definitions Of Remission In SLE (DORIS) International Task Force 2014-2015 Положения 1 Достижение ремиссии является наиболее желательным результатом лечения пациентов с СКВ 2 Понятие ремиссии СКВ включает, как минимум, отсутствие основных симптомом СКВ 3 Ремиссия СКВ не является излечением заболевания 4 Ремиссия СКВ – это не просто низкая активность заболевания 5 Поддержание ремиссии ассоциировано с благоприятными исходами 6 Определение ремиссии СКВ должно быть соотнесено и использованием этого термина в литературе 7 «Серологическая активность» СКВ обычно подразумевает наличие антител к ДНК и/или гипокомплементемию 8 Продолжающееся применение антималярийных препаратов не исключает возможности констатировать ремиссию 9 Продолжающееся применение высоких и средних доз кортикостероидов не позволяет констатировать ремиссию 10 Продолжительность ремиссии может быть определена дополнительно, как «длительная ремиссия», но не входит в само понятие ремиссии 11 Подход к определению ремиссии должен быть основан на использовании валидированных индексов активности 12 Определение ремиссии СКВ может быть сформулировано следующим образом: ремиссия СКВ – длительное состояние, характеризующееся на основании • Клинических симптомов и стандартных лабораторных показателей • Серологических признаков • Проводимого лечения 13 Ремиссия СКВ должна определяться на основании клинических, и, возможно, серологических признаков, и кроме того, возможно: • Ремиссия Без Лечения – подразумевает, что пациент не получает никаких препаратов, кроме антималярийных в поддерживающем режиме. • Ремиссия На Лечении – подразумевает, что пациент может получать антималярийные препараты и стабильные низкие дозы кортикостероидов (преднизолона <5 мг/сутки) или биологических препаратов в поддерживающем режиме 14 Исходы, позволяющие определять адекватность понятия ремиссии включают: Повреждение Смерть Обострения/длительная ремиссия Качество жизни JASN 2015 (26) Пересмотр последней версии классификации ВН с особым вниманием к дефинициям гистопатологических изменений, на которых она основана Сложность проблемы – баланс между точностью конкретных определений и целостной интерпретацией Жесткие конкретные определения наиболее необходимы для проведения исследований и полезны почечным морфологам, тогда как целостная интерпретация особенно важна для клинической практики Последняя версия классификации ВН отражает компромиссы, достигнутые за длительный период с момента создания первой версии, в попытках охватить всю сложность природы ВН Классификация ВН – одна из немногих морфологических классификаций в нефрологии, тесно связанных с терапевтическими вмешательствами, и потому клинически значимых Наиболее важно было четко определить морфологические изменения, чтобы достичь воспроизводимости результатов морфологической оценки Целесообразно включение в классификацию иммунологических и/или молекулярных маркеров для улучшения диагностической точности и корреляций с клиникой Таблица 1. Проблемы и предложения по совершенствованию и будущему пересмотру классификации ВН Проблемы Класс II Мезангиальная пролиферация Действующее определение гиперклеточности мезангия - 3 клетки на зону мезангия. Не ясно, достаточно ли таких изменений в одной мезангиальной зоне для того, чтобы установить диагноз ВН II класса Класс III/IV Эндокапиллярная пролиферация Определение не ясное и не достаточное. Сколько критериев нужно? Только лейкоциты? Какой тип клеток воспаления? Какая степень сужения просвета капилляров? Специфическое вовлечение клеток эндотелия? Экстракапиллярная пролиферация Пролиферация экстракапиллярных клеток с вовлечением <25% окружности капсулы не рассматривается как экстракапиллярная пролиферация Не ясно, куда включать такие изменения в подразделения на сегментарный и глобальный варианты, поскольку последнее основано на изменениях в пределах клубочка Нет четкого определения фиброзно-клеточных и фиброзных полулуний Экстракапиллярная пролиферация включает не только пролиферирующие клетки Сегментарные и глобальные изменения Валидность этого подразделения остается под вопросом Не ясно, куда отнести вариант, когда ровно в 50% пораженных клубочков имеются сегментарные изменения, и ровно в 50% глобальные; оба имеющихся определения (IV-S если >50% сегментарные, и IV-G если >50% - глобальные (в тексте); или IV-S если 50% - сегментарные, и IV-G 50% - глобальные (в таблице) не удовлетворительные Активные и хронические изменения Не ясно, рассматривать ли вариант повреждения в виде МПГН как активный, хронический, или активный + хронический Трудно достоверно различить глобальный склероз, обусловленный ВН и другими причинами Предложения Пересмотреть критерий в соответствии с критериями Оксофродской классификации IgA-нефропатии. Любая степени экспансии мезангиального матрикса (без дальнейшего уточнения) может рассматриваться как проявление мезангиопролиферативного ВН (II класс) Термин пролиферация не совсем подходит для определения этих изменений; следует избегать этого термина и заново определить характеристики изменений для III/IV классов, включить отдельно определение МПГН, выделив мезангиальные изменения и изменения капиллярной стенки при МПГН Требуется новое определение Заново определить или исключить подразделение на сегментарный и глобальный варианты Создать определения Заменить термин пролиферация термином гиперклеточность Возможность 1: Сохранить подразделение но уточнить дефиниции Возможность 2: Отказаться от подразделения на сегментарные и глобальные изменения и ввести альтернативное подразделение с целью выделить васкулито-подобные изменения при ВН Решить, являются ли двойные контуры признаком активных или хронических изменений Заново определить роль глобального склероза в классификации Таблица 1. Проблемы и предложения по совершенствованию и будущему пересмотру классификации ВН Проблемы Предложения Класс V Сегментарное рубцевание Трудно достоверно дифференцировать сегментарный склероз в результате ВН класса V и сегментарный склероз вследствие ВН класса III/IV Заново определить роль сегментарного склероза в классификации Другие гломерулярные изменения Другим изменениям клубочков в контексте СКВ не уделено достаточно внимания Сосудистые изменения Сосудистые изменения должны подразделяться на легкие, умеренные и тяжелые, но критериев для этого подразделения нет Очень мало внимания уделено сосудистым изменениями, развивающимся в контексте СКВ Тубулоинтерстициальные изменения Нет разграничений для определения тяжести тубулоинтерстициальных изменений; не ясно, следует ли воспалительные изменения в интестиции, атрофия канальцев и интерстициальный фиброз рассматривать по отдельности, или их можно объединить в один или два признака Рассмотреть возможность включения в классификацию таких изменений, как волчаночная подоцитопатия, коллабирующая гломерулопатия и ТМА Определить критерии тяжести сосудистых изменений (например по рекомендациям Banff) Рассмотреть возможность включения в классификацию сосудистых изменений, таких как отложение иммунных комплексов, волчаночная васкулопатия, ТМА и васкулит Определить разграничивающие значения используя, например, Оксфродскую классификацию IgA-нефропатии ASN, Kidney Week 2015 5 ноября 2015, сессия «Улучшение исходов волчаночного нефрита» Наилучшим предиктором отдаленных исходов является быстрое снижение протеинурии в период инициальной терапии Уровень креатинина крови и его динамика не дают существенной дополнительной информации по сравнению с динамикой протеинурии При отсутствии снижения протеинурии – повторная биопсия почки, смена модальности терапии Derek M Fine “Overview of Outcomes in Proliferative lupus nephritis” Менее 50% больных достигают полной ремиссии (полного почечного ответа) к 12 месяцам терапии Более чем у 50% больных развиваются обострения Нет надежных предикторов, в том числе и морфологических Критерий снижения протеинурии до < 0,5 г/сутки при отсутствии изменений мочевого осадка не вполне надежен – если результат не достигнут к 12 месяцам, возможно необходима повторная биопсия почки (например 3 стадия МН) Концепция клинической и иммунологической ремиссии Протеинурия может рассматриваться как критерий только в совокупности с другими клиническими и серологическими показателями: • • • • • • Гемоглобин Креатинин С3/С4 а/т к ДНК Гематурия …… Если все показатели в норме, но сохраняется протеинурия – необходима повторная биопсия почки Fernando C Fervenza “Biologic Variables Affecting Renal Outcomes in Lupus Nephritis” 173 больных с СКВ (1994-2014 гг.) Пол мужской/женский 27/146 Возраст (лет) медиана 29 [15; 70] Расовая принадлежность европеоидная/ монголоидная 161/12 93.0/6.9 % Диагноз СКВ впервые установлен/ ранее установлен 82/91 47.3 /52.6 % Длительность наблюдения (мес) медиана 6 [1; 239] 15.6/84.4 % Биопсия почки 1-я биопсия 2-я биопсия n % n % Всего 100 57.8 15 8.6 Класс I 4 4 1 6.6 Класс II 12 12 2 13.3 Класс III 17 17 3 20 Класс IV 39 39 3 20 Класс V 13 13 2 13.3 Класс V+III/IV 3 3 2 13.3 Класс VI 10 10 2 13.3 Нет ВН 2 2 0 0 Иммуносупрессивная терапия Стероиды + циклофосфан Стероиды + микофенолаты Стероиды + циклоспорин А Стероиды + азатиоприн Только стероиды n % n % n % n % n % Инициальная 77 50.9 10 6.6 21 13.9 20 13.2 23 15.2 Последующая 4 4.0 24 24.4 19 19.3 23 23.4 28 28.5 • • • • • Только инициальная -151 (87.2%) Инициальная + последующая - 84 (48.5%) Только последующая 14 – 8.0% + Гидроксихлорохин 44 – 25.4% Только симптоматическая 8 – 4.6% Результаты лечения волчаночного нефрита и общие исходы n % Ремиссии ВН всего 139 84.2 Полная ремиссия ВН 60 36.3 Частичная ремиссия ВН 79 47.8 Без эффекта 28 16.9 Обострения 29 20.8 Живы, не на диализе 48 27.7 Переведены на диализ 14 8.0 Умерли 19 10.9 Потеряны из наблюдения 92 53.1 Оценка активности и повреждения по SELENA/SLEDAI и SLICC Срезовое исследование 48 больных, длительность наблюдения 38 [1; 239] месяцев SELENA/SLEDAI SLICC 0 2-4 6-8 10-12 0 1-2 3-4 n 20 16 11 1 21 21 6 % 41.6 33.3 22.9 2.0 43.7 43.7 12.5 Волчаночный нефрит Всего ремиссия – 46 (95,8%) • Полная ремиссия - 31 (64.6%) • Частичная ремиссия - 15 (31.2%) Без эффекта - 2 (4.2%) СПАСИБО!
