5 Диагностика и лечение хронической боли

.
Диагностика и
лечение
хронической боли
различного генеза
БФ «Пеликан»
ЧЕЛЯБИНСК 2015г.
Паллиативная помощь
Паллиативная помощь детям
– активная комплексная помощь телу, уму и душе
больного ребенка с неизлечимым, ограничивающим
срок жизни заболеванием, а так же поддержка его
семьи.
ПП направлена на повышение качества жизни пациента.
ПП начинается, когда заболевание только
диагностировано и продолжается независимо от того,
получает ребенок специальную (направленную на
излечение) терапию или нет.
ПП требует мультидисциплинарного подхода.
ВОЗ, 2012 г.
Челябинск.
Паллиативная помощь детям
представлена:
-кабинет выездной
паллиативной помощи детям
на базе МБУЗ ГКБ №9 г.
Челябинска
-отделение паллиативной
помощи детям ЧОКБ
-планируется в 2015 году
открытие коек
Паллиативная помощь детям в
Челябинской области в 2014 году
Общее количество опекаемых детей
МБУЗ ГКБ №9
КАБИНЕТ
ВЫЕЗДНОЙ
ПАЛЛИАТИВНОЙ
ПОМОЩИ ДЕТЯМ
143
ЧОКБ
ОТДЕЛЕНИЕ
ВЫЕЗДНОЙ
ПАЛЛИАТИВНОЙ
ПОМОЩИ
17
Выездные консультации
1320
45
- врачи
495
23
- медсёстры
600
0
- психолог
225
0
- соцпедагог
0
22
Умерло
0
Консультации телефонные
7 (проводится
программа
горевания)
1015
IТ консультации
14
нет данных
Взаимодействие с другими службами
351
нет данных
Нуждались в обезболивании НЛС
2
1
Обеспечено средствами реабилитации
8
3
Обеспечено медикаментами
14
0
Обеспечено предметами ухода и
гигиены
Подано грантовых заявок
18
17
5
0
Участие в конференциях
11
1
Доклады
7
0
нет данных
Национальная стратегия действий в
интересах детей 2012-2017
Утверждена Указом Президента Российской Федерации
01 июня 2012 года №761
Программа «Развитие здравоохранения»
Подпрограмма 6.
«Оказание паллиативной помощи, в том числе детям»
Паспорт Подпрограммы
Ответственный исполнитель Подпрограммы
Соисполнители Подпрограммы
Участники Подпрограммы
Перечень основных мероприятий Подпрограммы
Программно-целевые инструменты Подпрограммы
Цели Подпрограммы
Задачи Подпрограммы
Целевые индикаторы и показатели Подпрограммы
Этапы и сроки реализации Подпрограммы
Минздрав России
Не предусмотрены
Не предусмотрены
Мероприятие 6.1 Оказание паллиативной помощи взрослым.
Мероприятие 6.2 Оказание паллиативной̆ помощи детям.
Отсутствуют
Повышение качества жизни неизлечимых больных за счет решения физических,
психологических и духовных проблем, возникающих при развитии неизлечимого
заболевания.
Создание эффективной службы паллиативной помощи неизлечимым пациентам.
Повышение качества жизни неизлечимых пациентов и их родственников. Адекватный
контроль хронической боли и других тягостных симптомов. Повышение
удовлетворенности пациентов и их родственников качеством медицинской
помощи.
обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи взрослым;
обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи детям.
Подпрограмма реализуется в два этапа:1 этап: 2013 – 2015 годы
2 этап: 2016 - 2020 годы.
Объемы бюджетных ассигнований
Подпрограммы
2013 г. – 0,00 тыс. руб.2014 г. – 0,00 тыс. руб.2015
г. – 0,00 тыс. руб.2016-2020*
Ожидаемые результаты реализации
Подпрограммы
Увеличение обеспеченности паллиативными койками взрослых до 10 коек
на 100 тыс. взрослого населения
Увеличение обеспеченности паллиативными койками детей не менее чем
до 2,08 коек на 100 тыс. детского населения.
Утверждена 24 декабря 2012 года распоряжением Правительства Российской Федерации (№2511-р)
7
Федеральный Закон РФ 21.11.11. №323 –
«Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
Паллиативная медицинская помощь – комплекс медицинских вмешательств,
направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений
заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан
(ст 32, 36)
• Может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных мед работниками,
прошедшими обучение по оказанию такой помощи (ст36)
• Финансирование осуществляется за счет (ст 80, 86):
– бюджетов субъектов РФ, в рамках государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
– иных источников
 Статья 19. Право на медицинскую помощь.
П 5. Пациент имеет право на: облегчение боли, связанной с заболеванием и
(или) медицинским вмешательством, доступными методами и
лекарственными препаратами;
Нозологии детской паллиативной
помощи
(Hain et al, 2010)
В настоящее время перечень болезней по МКБ-10
насчитывает 574 диагноза, которые
специалистами, работающими в детской
паллиативной помощи, определены как
ограничивающие жизнь заболевания.
Онкологическая патология – 10-20%
У нас – 3%
СЛОВАРЬ
Угрожающие жизни заболевания – заболевания или
состояния,
при которых куративное лечение может быть как
эффективным, так
и неэффективным (например, онкология).
Ограничивающие срок
жизнь заболевания могут включать и угрожающие жизни
заболевания
• Куративное лечение – лечение, направленное на
выздоровление
• Паллиативная помощь – помощь, направленная на
улучшение
качества жизни
• Ограничивающие срок жизни заболевания – заболевания
или
состояния, при которых нет обоснованной надежды на
излечение и
которые неизбежно приводят к преждевременной смерти
Критерии для отнесения
ребенка-инвалида в группу
паллиативной помощи
 дальнейшая
нецелесообразность проведения
активного (куративного) лечения ввиду его
неэффективности;
 ограниченный
срок жизни больного и/или
терминальная стадия заболевания;
 прогрессивно
снижающийся, низкий или
отсутствующий реабилитационный потенциал.
Группы паллиативной
помощи

Группа 1. Дети с тяжелыми ограничивающими жизнь
заболеваниями в терминальной стадии.

Группа 2. Дети с хроническими прогрессирующими
и угрожающими жизни заболеваниями, при которых
преждевременная смерть неизбежна, но
прогнозируется в относительно отдаленном периоде
при условии проведения активных паллиативных
мероприятий.

Группа 3. Дети с угрожающими жизни
заболеваниями, имеющими неопределенный
прогноз.
Факторы, способствующие
надежде на улучшение состояния
- осознание своей личностной ценности
- понимание своей значимости во
взаимоотношениях с близкими
- постановка реальных целей в лечении и
уходе
- адекватное обезболивание
4 группы различий паллиативной
помощи детям от паллиативной
помощи взрослым:
1Связанные с детьми
Ребенок по закону не является правомочным;
• находится в процессе развития;
зачастую не может описать словами свои потребности, боль и т.д.;
• иногда защищает родителей/опекунов в ущерб себе;
• часто находится в больничном окружении, которое является для него
пугающим и чуждым местом.
2Связанные с семьей
Роль семьи для ребенка гораздо важнее, чем для взрослого.
• Семья хочет защитить ребенка хочет сделать все возможное для
спасения ребенка;
• может столкнуться с проблемами того, как сиблинги реагируют на
происходящее;
• боится, что помощь на дому хуже, чем помощь в стационаре;
нуждается в помощи, облегчающей тяжесть ежедневного ухода за
неизлечимо больным ребенком;
• может иметь различный спектр потребностей в период горевания.
4 группы различий паллиативной
помощи детям от паллиативной
помощи взрослым:
3 Связанные с программами
• многие
программы
не
принимают
во
внимание
особенности детей, так как существует ограниченное
количество программ, специализирующихся на оказании
паллиативной помощи детям
• имеют
слабое
понимание
принципов
детской
паллиативной помощи;
• предоставляют специалистов, не имеющих адекватных
навыков оказания паллиативной помощи детям;
• могут
иметь
недостаточное
количество
доступной
литературы;
• боятся использовать наркотические аналгетики и считают,
что дети не испытывают боль;
• разработаны самостоятельно без привлечения
специалистов в этой области.
4 группы различий паллиативной
помощи детям от паллиативной
помощи взрослым:
4 Связанные с оказанием паллиативной помощи
• У детей чаще неонкологические заболевания,
онкологические-10-20% случаев
• Лекарственные препараты чаще разрабатываются для
взрослых и у детей используются off-lable, нехватка
подходящих форм и доз лек препаратов у детей.
• Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных
средств у детей отличается от взрослых, понимание детьми
смерти и процесса умирания меняется с возрастом;
• Этическая дилемма в том, что по закону дети не
правомочны давать разрешение, хотя могут давать
согласие;
• Дети обычно бояться быть разъединенными с семьей.
Известно, что:


Развитие болевого синдрома у ребенка – самый
распространенный страх у родителей при переводе его
на паллиативное наблюдение
Во
многих
случаях
обезболивание
проводится
неадекватно

Клиницисты
боятся
побочных
эффектов
обезболивающих, привыкания к наркотикам, карательных
мер со стороны администрации и проверяющих органов

30% врачей принципиально не назначают сильные
наркотики, если предполагают, что больной проживет
более 6 месяцев
Выявление болевого синдрома и
оценка его интенсивности у детей

Разработаны различные техники оценки интенсивности боли.

Но чаще родители и опытные специалисты могут судить о боли
у ребенка, исходя из своих знаний о его поведении.

Дети старшего возраста могут описывать боль, но только в
контексте их опыта, связанного с возрастом.

Хорошо собранный анамнез и знание патогенеза болезни так
же помогут в определении первопричины боли.

Рекомендуется вести дневник боли или карту наблюдения за
состоянием ребенка (запись времени, длительности, условий
возникновения боли, оценки боли по одному из выше описанных
методов или соответствующим альтернативным, лечебные
мероприятия и их эффективность)
Оценка боли
Использование той или иной шкалы зависит от возраста
ребенка и его когнитивного статуса.
У новорожденных и детей в возрасте до года используется
шкала оценки боли у новорожденных/детей до 1 года
(Neonatal Infant Pain Scale, NIPS).
У детей до 3 лет – Шкала оценки лица, движений ног,
активности, плача, спокойствия (FLACC scale); Шкала
тактильной и визуальной оценки боли (TVP scale).
У детей от 3 до 7 лет – Физиогномическая шкала (Face
scale); Шкала оценки рук (Hand scale); Инструмент
оценки боли Эланда (Eland body tool).
У детей старше 7 лет – Визуальная аналоговая шкала;
Цифровая шкала; Вербальная шкала; Шкала оценки рук
(Hand scale).
При любом виде боли
нужно
понять причину и лечить
ее,
если
это возможно.
Горячая линия по боли у детей:
Электронная почта: круглосуточно 7 дней в неделю
bolinet74@mail.ru
В рабочие дни:
+7 (351) 230-24-93
Кабинет паллиативной помощи детям ГКБ9:
+7 (351) 256-40-40
ЧОКБ:
+7 (951) 110-61-45
Palliativ.odkb74@mail.ru
Стратегия медикаментозного
лечения хронической боли
(ВОЗ 2012)

Боль средней и сильной интенсивности у детей всегда должна быть
адекватно скоррегирована.
Основные фармакокологические рекомендации по лечению боли у
детей с персистирующей болью в результате онкологического
заболевания, генерализованной инфекции (ВИЧ/СПИД), СКА, ожогов,
травм, фантомных болей после ампутации предусматривает
использование
двухступенчатого подхода, основанного на
интенсивности болевого синдрома.
1-Парацетамол или ибупрофен – препараты выбора на первой
ступени и используются для лечения слабовыраженной боли (

Ненаркотические анальгетики +/– адъювант);
2-Морфин, как опиоид, является препаратом выбора на второй
ступени и должен быть всегда доступен на всех уровнях медицинской
помощи (Сильные наркотические анальгетики + ненаркотические
анальгетики+/– адъювант).
 С публикацией этого документа трехступенчатая лестница
обезболивания утрачивает свое значение для детей.
Препараты 1-й ступени у
детей младше 3 месяцев
Дозы парацетамола у детей младше 3 месяцев:
1. Новорожденные в возрасте от 1 до 29 дней:
• Парацетамол по 5–10 мг/кг каждые 6–8 часов;
максимум 4 дозы в сутки.
2. Младенцы в возрасте от 30 дней до 3 месяцев:
• Парацетамол по 10 мг/кг каждые 4–6 часов,
максимум 4 дозы в сутки.
Препараты 1-й ступени у детей
старше 3 месяцев
Дозы препаратов 1-й ступени у детей старше 3 месяцев:
1. Парацетамол (ацетаминофен)
• через рот: доза насыщения 20 мг/кг однократно, затем
поддерживающая доза по 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов;
• ректально: доза насыщения 30 мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 20 мг/кг каждые 4–6 часов;
• при печеночной и почечной недостаточности необходимо
снижение дозы и увеличение интервала до 8 часов.
2. Ибупрофен
• через рот: по 5–10 мг/кг каждые 6–8 часов; максимальная суточная доза 40 мг/кг, принимать во время еды; избегать назначения при астме, низком уровне тромбоцитов, язвенной
болезни и нарушении функции почек.
Стереотипы о сильных НЛС
Миф
Правда
1
Сокращают жизнь
Не сокращают, а улучшают жизнь ребенка и даже
продлевают ее, т.к. ребенок не истощен борьбой с
болью
2
Угнетают дыхание
Угнетения дыхания предотвращается правильным
постепенным увеличением дозы
3
Вызывают тошноту
Тошнота встречается в 25 % случаев, но проходит
обычно через 5-7 дней
4
Усиливают запоры
Профилактика
слабительных средств
раннее
использование
Зависимость не является проблемой в детской
5 Вызывают зависимость паллиативной помощи
6
7
Седативный эффект
негативно влияет в
последние дни жизни
Седативный эффект уменьшается в течение
нескольких дней после начала использования
препарата
Это – начало конца
Дети часто живут дольше, чем мы ожидаем.
Дозировка уменьшается или увеличивается по
состоянию
ребенка.
Морфин
может
использоваться на протяжении многих лет жизни
! ВНИМАНИЕ !
Наркотические
анальгетики,
которые
не
назначаются в паллиативной медицине для ведения
болевого синдрома:
мепередин (промедол), пропоксифен, пентазоцин,
буторфанол.
Кроме того, смешанные агонистыантагонисты
(пентазоцин, буторфанол, налбуфин и дезоцин), не
назначаются, если больной уже принимает чистые
агонисты
(кодеин,
гидрокодон,
гидроморфон,
метадон, морфин, оксикодон).
! ВНИМАНИЕ !
В паллиативной медицине для обезболивания
применяются в основном опиаты «полные
агонисты» (морфин, гидроморфон, кодеин,
оксикодон, гидрокодон, фентанил).
Они не имеют «потолочных» доз и не уменьшают
(или не отменяют) эффекты других полных
агонистов, данных одновременно.
! ВНИМАНИЕ !
«Золотым стандартом» является морфин быстрого действия,
позволяющий контролировать боль в течение 4–6 часов.
Данная
форма
обезболивания
морфина
и
при
используется
подборе
для
быстрого
адекватной
дозы
обезболивания в качестве «основной» и «резервной» доз.
Морфин
Continues)
суточная
пролонгированного
используется
доза
действия
после
морфина
того,
(например,
как
MST
необходимая
была
подобрана
быстродействующим препаратом, и позволяет уменьшить
кратность приема препарата до двух раз в день.
Рекомендации по использованию
морфина в детском паллиативе:
1. Оптимальный путь введения морфина – через рот. Для этого необходимы две
формы
данного
препарата:
пролонгированного
действия
быстрого
(для
действия
поддержания
(для
подбора
достигнутого
дозы)
и
эффекта
обезболивания).
2. Наиболее простой метод подбора необходимой суточной дозы обезболивания –
назначение морфина быстрого действия через рот (капли, таблетки) каждые
четыре часа, т.е. 6 раз в сутки
(например, в 6-00, 10-00, 14-00, 18-00, 22-00, 02-00). Регулярно принимаемая доза
называется «основной».
3. При невозможности использования морфина через рот, назначается морфин
быстрого
действия
путем
подкожного
или
внутривенного
титрования
(продолжительной суточной инфузии) с использованием портативных шприцевых
насосов.
Если больной не способен
принимать морфин через рот,
альтернативными путями
введения могут стать
ректальный и подкожный.
Морфин короткого (быстрого)
действия (морфина
сульфат/морфина гидрохлорид).
В начале подбора эффективного обезболивания
используются следующие стартовые дозы:
• внутрь или ректально детям в возрасте 1–3
месяца – по 50 мкг/кг каждые 4 часа
• детям в возрасте 3–6 месяцев – по 100 мкг/кг
каждые 4 часа
• детям в возрасте 6 месяцев – 12 лет – по 200
мкг/кг каждые 4 часа
• детям в возрасте 12–18 лет – по 5–10 мг
каждые 4 часа;
«Резервная» обезболивающая
доза
Для купирования болей внезапно возникающих на фоне
приема «основных» доз, должна быть введена «резервная»
обезболивающая доза.
Если боль возникает ранее установленного времени
приема морфина, «резервную» дозу больной может
принимать столько раз, сколько это необходимо
(например, каждый час). Интервал между приемами
«резервных» доз – не менее 1 часа.
Время приема «основных» доз не сдвигается,
даже если «резервная» доза была введена за 30 минут до
приема «основной».
«Основная» доза морфина
должна пересматриваться врачом ежедневно с
учетом принятых «резервных» доз за прошедшие
сутки.
Если больному понадобились 1–2 «резервные»
дозы, то можно подождать 2–3 дня и не
увеличивать «основную» суточную дозу.
Если вводились 3 и более «резервных» доз, то
необходимо пересчитать «основную» суточную
дозу на новую.
Пересчет
При расчете новой суточной «основной» дозы необходимо
к «основной» дозе за прошедшие сутки добавить сумму
всех «резервных» доз, принятых за те же сутки.
Потом рассчитать новую разовую «основную» дозу,
разделив новую общую суточную дозу на 6 приемов.
Необходимо увеличивать разовую дозу препарата, а не
кратность приема морфина.
В целом, быстродействующий морфин должен
назначаться не чаще, чем каждые четыре часа.
Данный алгоритм необходимо повторять до тех пор, пока
больной не будет обезболен.
Перевод на
пролонгированные формы
После подбора эффективной обезболивающей
дозы морфином быстрого действия, пациента
можно перевести на пролонгированный
препарат (морфин пролонгированного действия,
гидроморфон пролонгированного действия,
фентаниловый пластырь).
Для этого используются эквианальгетические
дозы ротации с одного наркотического
анальгетика на другой.
Фентаниловый пластырь
Показание:
невозможность приема наркотического анальгетика через
рот.
Оказывает наименьшее воздействие на ЖКТ по сравнению
с другими опиатами и, может быть использован при
наличии некупируемых тошноты, рвоты и запоров,
развившихся как осложнения приема других
наркотических анальгетиков.
Может быть использован только в случаях стабильной в
течение суток боли после подбора адекватной дозы.
Фентанил пролонгированного
действия (в пластырях)
«Размер»
(или доза) пластыря рассчитывается на основании
эквианальгетической суточной дозы перорального морфина: чтобы
рассчитать дозу пластыря, нужно дозу морфина через рот разделить на
3.
После
наклеивания пластыря необходимо около 12–24 часов, чтобы
достичь обезболивания.
После
первого наклеивания пластыря в течение 12–24 часов
продолжаются анальгетики (например, морфин короткого действия
каждые 4 часа или морфин пролонгированного действия каждые 12
часов).
Доза
фентанила увеличивается до достижения обезболивающего
эффекта.
Пластырь
переклеивается каждые 72 часа, у некоторых детей может
понадобиться переклеивать пластырь каждые 48 часов.
Другие лекарственные методы
обезболивания









Глюкокортикоиды (при повышении внутричерепного давления,
болях в костях и болях при инфильтрации нерва)
Антидепрессанты (при защемлении или разрушении нерва –
«жгучая» боль) трициклические антидепрессанты имипрамина, амитриптилина или доксепина. Эффект от
приема антидепрессантов должен стать заметен в течение 1-4
недель. Если результата нет, тогда антидепрессанты стоит
заменить на противосудорожные препараты.
Противосудорожные (при повреждении нервов –
карбамазепин, фенитоин, габапентин)
Кетамин в/в форма, принятая внутрь (при устойчивой
нейрогенной боли)
Метадон
Бифосфонаты (при болях в костях)
Закись азота через маску (у старших детей)
Радиотерапия
Блокады нервов
Другие методы обезболивания

иглоукалывание,

рефлексотерапия,

ароматерапия,

лечение растительными лекарственными средствами и
прочие
Некоторые из них могут стать полезным дополнением к
уже имеющемуся арсеналу средств, использующихся для
обезболивания.
Другие методы обезболивания
Немедикаментозные методы снятия боли
Поддерживающ
ие меры
Когнитивные
Поведенческие
Физические
Забота о семье
Информирован
ие
Сочувствие
Право выбора
Игры
Прочее
Отвлечение
Музыка
Воображение
Гипноз
Прочее
Глубокое
дыхание
Расслабление
Прочее
Прикосновение
Тепло и холод
Чреcкожная
электрическая
стимуляция
нервов
Прочее
Принципы ведения болевого
симптома
Принцип «по восходящей»:
лечение начинается с ненаркотических анальгетиков 1-й
ступени, и если они не эффективны, то переходят (или добавляют) препараты 2-й ступени –
сильные наркотические анальгетики. Если стартовая доза сильных наркотических анальгетиков
неэффективна – ее увеличивают до достижения адекватного обезболивания. В отличие от
парацетамола и нестероидных противовоспалительных средств, сильные наркотические
анальгетики, являющиеся чистыми агонистами опиодных рецепторов, не имеют «потолочных», т.е.
максимальных разовых иди суточных доз. Это позволяет увеличивать их дозу до тех пор, пока не
будет достигнут контроль над болью или, что крайне редко, не разовьется токсическое действие
лекарства, что может вызвать его замену (ротацию) на альтернативный препарат из этой же
категории.
Принцип «по часам»:
лекарственные средства должны приниматься регулярно с учетом
времени действия препарата до возникновения боли, а не по необходимости.
Дозы лекарственных препаратов, предотвращающие появление боли, гораздо ниже тех, которые
необходимы для снятия уже возникшего болевого ощущения.
Принцип «оптимальный способ введения»:
лекарственные препараты должны
вводиться наиболее эффективным и в то же время наименее болезненным способом
Принцип «индивидуального подхода»:
эффективное обезболивание достигается
путем подбора анальгетика и его адекватной дозы, обеспечивающей обезболивание до приема
следующей дозы. Не существует единой дозы и комбинации лекарств, универсальных для всех.
Рекомендуемые пути введения
Предпочтительно через рот и в виде пластырей.
Из парентеральных путей – подкожный, для
быстрой стабилизации боли – внутривенный.
Внутримышечный способ не приемлем для
постоянного обезболивания.
Интраспинальный путь введения наркотических
анальгетиков (эпидурально и интратекально)
используется у некоторых пациентов при наличии
интенсивных болей в нижней половине тела, а
также
при плохом
ответе
на
рутинную
системную терапию опиоидами.
«Это касается
каждого на планете.
Мы все хотели бы,
чтобы наша жизнь и
жизнь тех, кого мы
любим, завершалась
гармонично и
спокойно».
Архиепископ
Десмонд Туту, 2005
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!