Тактика искусственного питания при патологии ЦНС

Тактика искусственного питания
при патологии ЦНС.
Проект протокола нутритивной
поддержки у больных с ОНМК
По материалам конференции
г. Иркутск
26 марта 2014г.
Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная,
питательная)
состояние организма, характеризующееся дефицитом или
дисбалансом макро и\или микронутриентов, вызывающим
функциональные, морфологические расстройства и\или
нарушения гомеостаза
Причины нутритивной недостаточности
• Механические - нарушения глотания, жевания,
невозможность питаться
• Метаболические - гиперкатаболизм и гиперметаболизм
• Анорексия или гипорексия
Последствия нутритивного дефицита







Нозокомиальная инфекция ( пневмонии,
уроинфекция, синуиты)
Пролежни
Вторичная полиорганная недостаточность·
Длительная искусственная вентиляция легких
Увеличение расхода лекарственных препаратов и
расходных материалов
Длительное пребывание в ОРИТ (ПИТ) и стационаре
Увеличение летальности
Нутритивной поддержкой
• называют процесс обеспечения полноценного питания с
помощью ряда методов, отличных от обычного приема
пищи.
• Этот процесс включает в себя дополнительное оральное
питание, энтеральное питание через зонд, частичное или
полное парентеральное питание.
Кого кормить ?
Скрининг питательного статуса (NRS 2002)
Блок 1. Первичная оценка
• 1 Индекс массы тела менее 20,5 Да Нет
• 2 Больной потерял массу тела за последние 3 месяца Да Нет
• 3 Имеется недостаточное питание за последнюю неделю Да Нет
• 4 Состояние больного тяжелое (или находится в отделении реанимации
и интенсивной терапии) Да Нет
– Если при Первичной оценке все ответы «Нет», то повторный
скрининг проводится через неделю.
– Если при Первичной оценке хотя бы на один вопрос есть ответ «Да»,
то следует перейти к блоку 2.
Блок 2. Финальная оценка
• Питательный статус
• 1 балл Потеря массы более 5% за последние 3 месяца или потребление
пищи в обьеме 50-75% от нормальной в предшествующую неделю
• 2 балла Потеря массы более 5% за последние 2 месяца или ИМТ 18,520,5 +плохое самочувствие или потребление пищи в обьеме 25-60% от
нормальной в предшествующую неделю
• 3 балла Потеря массы более 5% за последний 1 месяц ( более 15% за 3
месяца) или ИМТ менее 18,5 +плохое самочувствие или потребление
пищи в обьеме 0-25 % от нормальной потребности в предшествующую
неделю
Тяжесть заболевания- повышенные потребности в
нутриентах
• 1 балл Онкологическое заболевание, перелом
шейки бедра, цирроз печени, ХОБЛ, хронический
гемодиализ , диабет
• 2 балла Радикальная абдоминальная хирургия,
инсульт, тяжелая пневмония, гемобластоз
• 3 балла Черепно-мозговая травма, трансплантация
костного мозга, интенсивная терапия (APACHE-II > 10)
• Если возраст больного 70 лет и более, то необходимо
добавить еще один балл к общей сумме.
Итого баллов…………………………………………………….
• Более 3 баллов – высокий риск питательной
недостаточности, требующий разработки
программы нутриционной поддержки.
• Менее 3 баллов – повторный скрининг каждую
неделю. Если планируется оперативное лечение, то
необходима программа предоперационной
подготовки.
«Новый» АЛГОРИТМ
• Шаг 1-Показания к нутритивной поддержке (дисфункция
ЖКТ, гиперметаболизм)
• Шаг 2-Потребности в энергии и белке
• Шаг 3-Выбор метода поддержки – энтеральная ,
парентеральная, смешанная
• Шаг 4- мониторинг эффективности поддержки
• Шаг 5- условия, при которых нутритивная поддержка не
проводится
Непрямая калориметрия
• VO2 - потребление кислорода (л\сутки)
• VCO2 - экскреция углекислоты (л\сутки)
• Окисление углеводов = (-2,56*азотмочи)(2,91*VO2)+(4,12*VCO2);
• Окисление жиров(г)= (-1,94*азот мочи)+(1,69*VO2)(1,69*VCO2);
• Энергопотребность (REE1) (ккал\сутки) =
3,941*VO2(л\сутки)+1,106*VCO2(л\сутки)-2,17*азот
суточной мочи (г\сутки);
RQ= VCO2\VO2
респираторный коэффициент
•
•
•
•
Более 1.0- преобладает липогенез
1.0- утилизация углеводов
0.74- 0.85 -утилизация углеводов и жиров
0.7- утилизация жиров
Шаг 2- Определение метаболических
потребностей
1 этап- стартовая терапия:
• Потребность в энергии- 35 ккал\кг или 2200-2500
ккал\сутки;
• Потребность в белке- 1,5 г\кг\сутки или 80-100 г\сутки;
2 этап- метаболический мониторинг
• Экскреция азота, азотистый баланс,
• Потребление кислорода и экскреция углекислоты,
• Оценка степени гиперкатаболизма- гиперметаболизма,
• Расчет истинной энергопотребности и потребности в
донаторах белка
Метаболический мониторинг
Нейротрофические осложнения у больных с острой
церебральной недостаточностью
(Клинический институт Мозга , г.Екатеринбург)
1-я группа
N=36
2-я группа
N=74
Пневмония
(10) 28%
(5) 6,76%
Пролежни
(9) 25%
(8) 10,8%
Метаболический мониторинг
1. Потребление кислорода
•
VO2= МОД * (FiO2 inspir-FiO2 expir)
2. Экскреция углекислоты
•
VCO2= MOД * FiCO2 expir %
3. Вычисление респираторного коэффициента
RQ = VCO2\VO2
4.Расчет истинной потребности в энергии (ккал\сутки) =
•
(3,9 VO2 +1,1 VCO2) *1440
Протокол 1
• Больной в ясном сознании
Оценка по шкале RASS 0 баллов
1 этап. Оценка нутритивного статуса
1.1.Скрининговая оценка по шкале NRS 2002
1.2.Если оценка по шкале NRS 2002 равна и более 3 баллов,
то проводится оценка критериев питательной
недостаточности:
• общий белок,
• альбумин сыворотки крови,
• лимфоциты периферической крови,
• индекс массы тела (ИМТ).
Питательная недостаточность диагностируется
при наличии двух и более критериев
Тяжела
я
Степени
питательной
недостаточности
Легкая
Средняя
Альбумин г\л
35-30 г/ л
30-25
< 25
Общий белок г\л
60-55 г/ л
55-50
Менее
50
Лимфоциты
клеток в мл3
1800-1500
1500-800
< 800
Дефицит массы в
% от идеальной
массы тела (рост100)
11-10 %
21-30 %
более
30 %
Индекс массы тела
(кг\м2)
19-17,5
17.5-15,5
<15,5
2 этап.
Оценка выраженности дисфагии.
• 1. Оценка риска аспирации
Риск аспирации высокий в том случае, если имеются 2 или более предикторов
из перечисленных ниже. Риск аспирации низкий, если имеется 1 предиктор
или таковые отсутствуют.
• Дизартрия (перед тестом)
• Дисфония (перед тестом)
• Аномальный кашель (перед тестированием)
• Слабые или отсутствие рвотного рефлекса (проверяется перед
тестированием)
• Кашель (сразу же после проглатывания воды)
• Изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды просят сказать: «Ааа»)
Если риск аспирации низкий то необходимо решить вопрос о выборе метода
НП . В том случае, если риск аспирации высокий, то проводится тест оценки
глотания с продуктами различной плотности:
2. Тест оценки глотания с продуктами различной плотности и объёма (VVT)
Суммарная оценка тяжести дисфагии
Оценка в
целом
0 – Нет
дисфагии
1 – легкая
дисфагия
2 – умеренная
дисфагия
3 – тяжелая
дисфагия
4 – очень
тяжелая
дисфагия
Шкала
пенетрацииаспирации
(PAS)
1
2
3
5
7
Эндоскопичес
кая
оценка
тяжести
дисфагии
(FEDSS)
1
2
3
4
4
6
5
6
8
3 этап.
Выбор метода нутритивной поддержки
Вариант 1.
• Дисфагии нет,
• питательной недостаточности нет.
Диета № 10. Пероральное питание натуральными
продуктами
Вариант 2
Дисфагии нет, питательная недостаточность
любой степени .
• Диета № 10 + пероральный прием энтеральной смеси
типа Энергия или Энергия Файбер по 100-150 мл 3-4 раза
в день. Длительность курса 14-21 день.
Пероральные поддерживающие диеты (Нутрикомп Дринк,
Файбер,Диабет и др.) 50 % + Диета из натуральных продуктов
50%
Вариант 3.
Дисфагия, питательной недостаточности нет
Дисфагия 1 = Диета из натуральный продуктов без
ограничений.
Дисфагия 2 = Еда должна очень легко раздавливаться языком:
Пюре или вареные овощи до очень мягкой консистенции; суп –
пюре без добавлений; картофельное пюре, картофельный суп;
отварные и протертые овощи; кисель / йогурт;- Пюре мясо,
мясные муссы: телятина, свинина;- Филе рыбы (без костей);Фрукты и фруктовые продукты ( без кожи и семян: бананы,
груши, тушеные яблоки, абрикосы, персики);- Молочные
продукты: пудинг, мусс, мороженое;- Натуральный йогурт без
кусочков;- Джемы из фруктов.
Дисфагия 3 (высокий риск пенетрации) =Мелко протертые
продукты питания: однородная, гладкая, мягкая легко
разжевываемая пища. - Супы: крем суп без добавок (например,
гренки), фруктовые супы, молочные пудинги -Жидкое
картофельное пюре;- Очень мелко протертые овощи - КисельОчень мелко протертое мясо- Очень мелко протертые фруктыНектар;- Заварной крем; -Пудинг;
Дисфагия 4 ( высокий риск аспирации) -энтеральное питание в
зонд или в гастростому (смотри приложение № 2).
Вариант 4.
Дисфагия,
питательной недостаточность любой степени
• Дисфагия 1= Диета из натуральный продуктов без
ограничений. Энтеральное пероральное питание
гиперкалорической полисубстратной смесью (Дринк, Энергия
или Энергия Файбер) по 100 мл 3-4 раза в сутки. Курс 14-21
день
• Дисфагия 2= Еда должна очень легко раздавливаться
языком: Пюре или вареные овощи до очень мягкой
консистенции; суп – пюре без добавлений; картофельное
пюре, картофельный суп; отварные и протертые овощи;
кисель / йогурт;- Пюре мясо, мясные муссы: телятина,
свинина;- Филе рыбы (без костей);- Фрукты и фруктовые
продукты ( без кожи и семян: бананы, груши, тушеные
яблоки, абрикосы, персики);- Молочные продукты: пудинг,
мусс, мороженое;- Натуральный йогурт без кусочков;Джемы из фруктов.
• Энтеральное пероральное питание гиперкалорической
полисубстратной смесью (Дринк, Энергия или Энергия Файбер)
по 100 мл 3-4 раза в сутки. Курс 14-21 день
Вариант 4.
Дисфагия,
питательной недостаточность любой степени
• Дисфагия 3 (высокий риск пенетрации)=Мелко
протертые продукты питания: однородная, гладкая,
мягкая легко разжевываемая пища. - Супы: крем суп без
добавок (например, гренки), фруктовые супы, молочные
пудинги -Жидкое картофельное пюре;- Очень мелко
протертые овощи - Кисель- Очень мелко протертое
мясо- Очень мелко протертые фрукты- Нектар;Заварной крем; -Пудинг;
• Энтеральное пероральное питание гиперкалорической
полисубстратной смесью (Дринк, Энергия или Энергия
Файбер) по 100 мл 3-4 раза в сутки. Курс 14-21 день
• Дисфагия 4 ( высокий риск аспирации)-энтеральное
питание в зонд или в гастростому.
Оценка эффективности нутритивной
поддержки .
1 раз в 5-7 суток.
Контроль
• динамики массы тела,
• общий белок,
• альбумин,
• лимфоциты в периферической крови.
Протокол 2.
• Ясного сознания нет.
• Оценка по шкале RASS + 1 и более или -1
балл и менее
Шаг 1 - Показания к проведению
нутритивной поддержки :
•
•
•
•
•
•
•
•
Продленная ИВЛ более 24 часов
Уровень сознания менее 13 баллов по Глазго
Бульбарный синдром
Качественное изменение сознания –психомоторное
возбуждение, негативизм, лобная психика,
вегетативное состояние, менингиальный синдром
Рвота и тошнота как проявление церебральной
недостаточности при ВЧГ, менингиальном синдроме
Выраженная астения, не позволяющая адекватно
самостоятельно питаться
Неадекватное самостоятельное питание- менее 30%
от потребности в жидкости и белке
Гипопротеинемия менее 60 г\л и\или
гипоальбуминемия менее 30 г\л
Шаг 2-Определение метаболических
потребностей
1 этап- стартовая терапия:
• Потребность в энергии- 25-30 ккал\кг или 20002500 ккал\сутки;
• Потребность в белке- 1,5 г\кг\сутки или 80-100
г\сутки;
2 этап- метаболический мониторинг
Экскреция азота, азотистый баланс, потребление
кислорода и экскреция углекислоты, оценка степени
гиперкатаболизма- гиперметаболизма, расчет
истинной энергопотребности и потребности в
донаторах белка
Шаг 3- Стандарт назначения сред для
нутритивной поддержки:
Возможные варианты:
• Энтеральное зондовое питание
• Энтерально-парентеральное питание
• Полное парентеральное питание (?)
• Пероральное энтеральное питание
Основные группы энтеральных сред
• Стандартные безлактозные изо и гиперкалорические –
Нутрикомп Стандарт (Интенсив), Нутризон Стандарт (Энергия),
Клинутрен, Берламин, Нутриэн и др.
• Стандартные безлактозные изокалорические , обогащенные
пищевыми волокнами - Нутрикомп Файбер.
• Орган-специфические спецализированные смеси
– Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет,
Глюцерна)
– Для больных с почечной недостаточностью
(Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро)
– Для больных с дыхательной недостаточностью (Пульмокаре,
Нутриэн Пульмо)
– Для больных с печеночной недостаточностью (Нутриэн Гепа)
• Полуэлементные диеты (Пептамен, Нутрилон Пепти ТСЦ,
Альфаре)
• Энтеральные смеси для перорального приема (Нутридринк,
Нутрикомп Ликвид Энергия, Нутрикомп Диабет (Файбер,
Ренал)
Основное преимущество раннего энтерального ВСЕ
микронутриенты питанияфизиологично и оптимально СБАЛАНСИРОВАНО
• ВСЕ макронутриенты и ВСЕ
микронутриенты в среднесуточных
количествах в обьеме, соответствующем
среднесуточной потребности в жидкости
Капельное введение энтеральной смеси –
ПРЕИМУЩЕСТВА
•
•
•
•
•
•
•
•
Снижает риск аспирации и расширения желудка
Снижает потери тепла на 100 ккал\сутки
Лучше переносится больным
Снижается риск диареи
Питание лучше усваивается
Меньше затраты труда медицинской сестры
Лучше защищает от образования стресс-язв
Снижает риск инфицирования больного
Правила введения смеси при проведении
зондового питания
Скорость при капельном введении смеси :
• 1 Сутки - 25-50 мл в час
• 2 Сутки – 50-75 мл в час
• 3 Сутки – 75-100 мл в час
• 4 Сутки – 100-125 мл в час
• 5 Сутки – 125-150 мл в час
• Не вводите смесь шприцом Жане более 100 мл в час
• Каждые 3-4 часа промывайте зонд 5 мл физ.р-ра или
дистилированной воды.
Памятка при переводе пациента с зондового
на пероральное питание
•
•
•
•
•
•
Убедится в безопасности приема пищи и жидкости через рот
Обеспечить перманентное зондовое питание
Ввести пероральное питание перед зондовым питанием
Восстановить нормальный режим питания
Обеспечить специальную диету на начальных стадиях
Указать тип и количество пищи, а так же время принятия пищи
через рот
• Указать любые проблемы и осложнения, возникшие приеме пищи
перорально
• Задавать пациенту/семье вопросы о пище, препочтительной для
пероральной диеты
• Следить за процессом глотания; питанием и гидратацией; а также
возможными респираторными осложнениями
Спасибо за внимание!