–28 Levey A, de Jong P, Coresh J, et al. Kidney... Общая смертность Смертность от ССО
advertisement
Общая смертность Развитие ТПН Развитие ОПН Смертность от ССО Ухудшение функции Levey A, de Jong P, Coresh J, et al. Kidney Int. 2011;80:17–28 Стадии ХБП А0-А1 Альбуминурия А2 А3 1 Низкий Умеренный Высокий 2 Низкий Умеренный Высокий 3А Умеренный Высокий Очень высокий 3Б Высокий Очень высокий Очень высокий 4 Очень высокий Очень высокий Очень высокий 5 Очень высокий Очень высокий Очень высокий Основное заболевание почек (нозологический диагноз) Сопутствующие заболевания почек Стадия ХБП Выраженность альбуминурии / протеинурии Наличие АГ, риск сердечно-сосудистых осложнений Нарушения обмена веществ – пуринового, липидного, углеводного, фосфорно-кальциевого Наличие анемии Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Гипертоническая нефропатия. ХБП С3б А3. Хронический гломерулонефрит гематурического типа (морфологически – IgA-нефропатия). ХБП С1 А3. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек. Терминальная почечная недостаточность – ХБП 5 Д (постоянный гемодиализ с января 2010). Артериальная гипертония 3 стадии, риск 4. Стадии ХБП А0-А1 Альбуминурия А2 А3 1 Низкий Умеренный Высокий 2 Низкий Умеренный Высокий 3А Умеренный Высокий Очень высокий 3Б Высокий Очень высокий Очень высокий 4 Очень высокий Очень высокий Очень высокий 5 Очень высокий Очень высокий Очень высокий Обследования при обращении пациентов по поводу др. заболеваний Программа диспансеризации Выявление факторов риска ХБП Центры здоровья Общие принципы здорового образа жизни Диспансерное наблюдение терапевтом • Коррекция образа жизни, АГ, обменных нарушений и др. ФР ХБП • Мониторинг целевых показателей и маркеров ХБП Мониторинг электронных баз данных есть нет Выявление ХБП АУ ≥ 30 мг/г (ПУ 1+ и выше) и/или СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 нет есть Первичная консультация нефролога: Нозологический диагноз Стратификация риска ТПН и ССО Этиотропная и патогенетическая терапия Нефро/кардиопротективная стратегия Оперделегие показаний и выбор тактики заместительной почечной терапии Цель: профилактика и раннее выявление ХБП Осуществляется участковыми терапевтами, врачами центров и кабинетов медицинской профилактики Регулярность профилактических посещений: при наличии 1 фактора риска - 1 раз в 3 года. При сочетании нескольких факторов риска – 1 раз в год Рекомендуемые методы исследования : Опрос и осмотр терапевтом: уточнение факторов риска, особенностей образа жизни и питания, наличия заболеваний, предрасполагающих к развитию ХБП Контроль АД, измерение индекса массы тела и окружности талии Общий анализ мочи - при каждом посещении Анализ крови биохимический с определением содержания креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, триглицеридов, глюкозы - при каждом посещении Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI - при каждом посещении УЗИ почек (для лиц с наличием прямых родственников с ХБП, для пациентов с гематурией) Вакцинация от гриппа (при отсутствии противопоказаний у больных аутоиммунными заболеваниями почек) - ежегодно При наличии АГ, СД2, ИБС, ЦВБ осуществляется ДН также и по алгоритму ДН при этих заболеваниях Частота фактора среди обследованных, % 10.6 Отношение рисков ХБП (АУ>30 г/л) (95% ДИ) 1.53 (1.08-2.17) Изменения при УЗИ почек в анамнезе 11.2 1.39 (1.00-1.95) Артериальная гипертония 39.7 1.41 (1.15-1.73) Диабет / гипергликемия в анамнезе 4.0 1.69 (1.96-2.98) Гиперхолестеринемия в анамнезе 26.3 1.34 (1.07-1.67) Ожирение 30.0 1.26 (1.01-1.60) ХБП у прямых родственников 11.2 1.45 (1.03-2.06) Сахарный диабет у прямых родственников 22.1 1.24 (0.96-1.61) ССЗ у прямых родственников 35.7 1.26 (1.00-1.59) Курение 37.4 1.22 (0.99-1.49) Злоупотребление анальгетиками 30.1 1.25 (1.01-1.55) Факторы риска ХБП Протеинурия в анамнезе С.С. Нагайцева, Ю.Д. Шалягин, Н.Л. Пягай, Е.С. Иванова, М.Ю. Швецов, 2013 г 1. Не злоупотреблять солью и мясной пищей. Ограничить: колбасы, консервы, пищевые концентраты, продукты быстрого приготовления, легкодоступные углеводы, животные жиры. Потреблять овощей и фруктов ≥ 400 г/сут. 2. Контролировать вес: ИМТ 18-25 кг/м2 3. Потреблять ≥ 2 литров жидкости. «Правило 8 чашек». 4. Не курить, не злоупотреблять алкоголем. 5. Регулярно заниматься физкультурой – 15-30 минут в день или по 1 часу 3 раза в неделю. Больше двигаться. 6. Исключить злоупотребление обезболивающими средствами (≥ 4 доз в месяц), пищевыми добавками 7. Защищать себя от контактов с производственными и бытовыми токсинами 8. Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения 9. Контролировать артериальное давление, уровень глюкозы, холестерина, мочевой кислоты крови 10. Регулярно проходить медицинские обследования Обследования при обращении пациентов по поводу др. заболеваний Программа диспансеризации Выявление факторов риска ХБП Центры здоровья Общие принципы здорового образа жизни Диспансерное наблюдение терапевтом • Коррекция образа жизни, АГ, обменных нарушений и др. ФР ХБП • Мониторинг целевых показателей и маркеров ХБП Мониторинг электронных баз данных есть нет Выявление ХБП АУ ≥ 30 мг/г (ПУ 1+ и выше) и/или СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 нет есть Первичная консультация нефролога: Нозологический диагноз Стратификация риска ТПН и ССО Этиотропная и патогенетическая терапия Нефро/кардиопротективная стратегия Оперделегие показаний и выбор тактики заместительной почечной терапии Протеинурия или альбуминурия класса А3 Гематурия – после исключения ее «урологических» причин Снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2, повышение креатинина или мочевины крови Артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет. Резистентная к лечению артериальная гипертония Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови) Запахло уремией… Не пора ли приглашать нефролога? Обследования при обращении пациентов по поводу др. заболеваний Программа диспансеризации Выявление факторов риска ХБП Центры здоровья Общие принципы здорового образа жизни Диспансерное наблюдение терапевтом • Коррекция образа жизни, АГ, обменных нарушений и др. ФР ХБП • Мониторинг целевых показателей и маркеров ХБП Мониторинг электронных баз данных есть нет Выявление ХБП АУ ≥ 30 мг/г (ПУ 1+ и выше) и/или СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 нет есть Первичная консультация нефролога: Нозологический диагноз Стратификация риска ТПН и ССО Этиотропная и патогенетическая терапия Нефро/кардиопротективная стратегия Оперделегие показаний и выбор тактики заместительной почечной терапии Стадии ХБП А0-А1 Альбуминурия А2 А3 1 Низкий Умеренный Высокий 2 Низкий Умеренный Высокий 3А Умеренный Высокий Очень высокий 3Б Высокий Очень высокий Очень высокий 4 Очень высокий Очень высокий Очень высокий 5 Очень высокий Очень высокий Очень высокий Цель: предотвращение перехода пациента в более неблагоприятную группу Осуществляется участковыми терапевтами, врачами центров и кабинетов медицинской профилактики Консультация нефролога: первичная – при выявлении ХБП повторная – при ухудшении течения ХБП, т.е. появлении ПУ >0,5 г/л и/или снижении СКФ до уровня <60 мл/мин/1,73 м2 Регулярность профилактических посещений: 1 раз в год Рекомендуемые методы исследования : Опрос и осмотр терапевтом: Контроль АД, измерение индекса массы тела и окружности талии, стратификация риска ТПН и ССО - при каждом посещении Общий анализ мочи - при каждом посещении Анализ крови биохимический с определением содержания креатинина (с расчетом СКФ), мочевой кислоты, общего холестерина, триглицеридов, глюкозы - при каждом посещении УЗИ почек Вакцинация от гриппа (при отсутствии противопоказаний у больных аутоиммунными заболеваниями почек) - ежегодно При наличии АГ, СД2, ИБС, ЦВБ осуществляется ДН также и по алгоритму ДН при этих заболеваниях Стадии ХБП А0-А1 Альбуминурия А2 А3 1 Низкий Умеренный Высокий 2 Низкий Умеренный Высокий 3А Умеренный Высокий Очень высокий 3Б Высокий Очень высокий Очень высокий 4 Очень высокий Очень высокий Очень высокий 5 Очень высокий Очень высокий Очень высокий Цель: предотвращение развития ТПН и ССО Осуществляется нефрологом в содружестве с участковыми терапевтами, врачами центров и кабинетов медицинской профилактики Консультация нефролога: не менее 1 раза в год Регулярность профилактических посещений терапевта: 1 раз в 6 месяцев Рекомендуемые методы исследования : Опрос и осмотр терапевтом: Контроль АД, измерение индекса массы тела и окружности талии, стратификация риска ТПН и ССО - при каждом посещении Общий анализ мочи при взятии под ДН, далее по назначению нефролога Общий анализ крови при взятии под ДН, далее по назначению нефролога Анализ крови биохимический с определением содержания креатинина (с расчетом СКФ), мочевой кислоты, общего холестерина, триглицеридов, глюкозы, натрия, калия при взятии под ДН, далее по назначению нефролога УЗИ почек при взятии под ДН, далее по назначению нефролога Вакцинация от гриппа (при отсутствии противопоказаний у больных аутоиммунными заболеваниями почек) - ежегодно При наличии АГ, СД2, ИБС, ЦВБ осуществляется ДН также и по алгоритму ДН при этих заболеваниях Стадии ХБП А0-А1 Альбуминурия А2 А3 1 Низкий Умеренный Высокий 2 Низкий Умеренный Высокий 3А Умеренный Высокий Очень высокий 3Б Высокий Очень высокий Очень высокий 4 Очень высокий Очень высокий Очень высокий 5 Очень высокий Очень высокий Очень высокий Цель: предотвращение развития ТПН и ССО Осуществляется нефрологом в содружестве с участковыми терапевтами, врачами центров и кабинетов медицинской профилактики Консультация нефролога: не менее 1 раза 6 месяцев Регулярность профилактических посещений терапевта: не менее 1 раза 3 месяца Рекомендуемые методы исследования : Опрос и осмотр терапевтом: Контроль АД, измерение индекса массы тела и окружности талии, стратификация риска ТПН и ССО - при каждом посещении Общий анализ мочи при взятии под ДН, далее по назначению нефролога Общий анализ крови при взятии под ДН, далее по назначению нефролога Анализ крови биохимический с определением содержания креатинина (с расчетом СКФ), мочевой кислоты, общего холестерина, триглицеридов, глюкозы, натрия, калия, кальция, фосфора, альбумина - при каждом посещении УЗИ почек при взятии под ДН, далее по назначению нефролога Вакцинация от гриппа (при отсутствии противопоказаний у больных аутоиммунными заболеваниями почек) - ежегодно При наличии АГ, СД2, ИБС, ЦВБ осуществляется ДН также и по алгоритму ДН при этих заболеваниях Первичное повреждение почек Вторичные факторы повреждения: Протеинурия АГ / дисфункция эндотелия Почечные клеточномолекулярные механизмы прогрессирования Усугубление гемодинамических и метаболических нарушений Анемия Функциональная перегрузка остаточных нефронов. Гиперперфузия клубочков, ишемия тубулоинтерстиция Олигонефрония Факторы самозащиты Нефросклероз Механизмы регуляции почечной гемодинамики «Аварийный» механизм рец АТ-II 1 типа Вазодилататоры NO Простагландины Кинины КЛУБОЧКОВАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ «Штатный» механизм ГИПЕРПЕРФУЗИЯ КФ ГИПЕРФИЛЬТРАЦИЯ Реабс. Na+ Клубочковая гипертония Активация РААС Ишемия тубулоинтерстиция Протеинурическое повреждение/ремоделирование Первичное повреждение почек Вторичные факторы повреждения: Протеинурия АГ / дисфункция эндотелия Почечные клеточномолекулярные механизмы прогрессирования Усугубление гемодинамических и метаболических нарушений Анемия Функциональная перегрузка остаточных нефронов. Гиперперфузия клубочков, ишемия тубулоинтерстиция Олигонефрония Факторы самозащиты Нефросклероз Малобелковые диеты Зависимость снижения СКФ от реального потребления белка Mircescu et al. (2007) 0,2 Meloni et al. (2004) Di Iorio et al. (2003) Hansen et al. (2002) 0 Teschan et al. (1998) -0,2 C ombe et al. (1993) Aparicio et al. (1990) (мл/мин/мес) Cнижение СКФ Klahr et al. (1994) Walser et al. (1993) -0,4 Walser et al. (1992) Eyre et al. (2008) Kanazawa et al. (2006) -0,6 C ombe et al. (2007) Barsotti et al. (1998) Aparicio et al. (1992) -0,8 Brouhard & LaGrone (1990) Ideura et al. (2007) Kanazawa et al. (2005) -1 Velazquez Lopez et al. (2008) Pjil et al. (2002) Prakash et al. (2004) -1,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Потребление белка (г/кг/сут) 1,4 1,6 Zeller et al. (1991) Ihle et al. (1989) Koya et al. (2009) 24 Изначально применялась для уменьшения накопления азотистых шлаков уремической интоксикации Снижает протеинурию Отдаляет наступление ТПН Улучшает почечную гемодинамику Повышает эффективность антигипертензивных препаратов Улучшает пуриновый обмен Способствует коррекции гиперфосфатемии, профилактике метаболического ацидоза При неконтролируемом ограничении потребления белка возможно развитие синдрома белково-энергетической недостаточности Дефицит калорий, незаменимых аминокислот, нарушение синтеза жизненно важных белков Гиперкатаболизм. Утилизация второстепенных белков Снижение веса, потеря мышечной массы, жировой клетчатки Гипоальбуминемия, парадоксальное повышение азотистых шлаков, гиперкалиемия Высокая смертность Профилактика и лечение: адекватная диета, специальные питательные смеси, препараты всех незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (кетостерил) СКФ мл/мин МБД + Кетокислоты Контроль Кол-во лет Tóth E, Bacskai M, Nagy B, Lang Z, 2012 Из Комментария к Рекомендации 4.9 - Ограничение белка в рационе действительно приводит к умеренному позитивному эффекту в плане почечного прогноза при ХБП (Fouque D, Laville M, 2009) - Применение при МБД комбинации эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов приводит к замедлению прогрессирования ХБП ( Teschan PE и соавт, 1998, Prakash S 2004, Mitch WE 2005) . - При использовании препарата эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов длительное применение малобелковой диеты в додиализном периоде не вызывает нарушения белкового обмена, что благоприятно отражается на результатах последующей заместительной терапии (Chauveau P и соавт, 2009) Стадии ХБП: С1 С2 С 3а С 3б С4 С5 Относительный риск REIN N=352 RENAAL N=1513 IDNT N=1715 Относительный риск (95% CI) REIN (рамиприл) RENAAL (лозартан) IDNT (ирбесартан) 0.5 1 1.5 G. Remuzzi REIN STRATUM 2 При недиабетической нефротической нефропатии рамиприл замедляет снижение функции (СКФ) Раннее начало терапии: усиление нефропротекции Почечная функция Снижение СКФ (мл/мин/мес) Прием Рамиприла Переход на Рамиприл Исходные данные Наблюдение Механизмы нефропротективного действия препаратов, блокирующих РАС рец АТ-II 1 типа • Устранение клубочковой гипертензии и гиперфильтрации • Устранение ишемии тубулоинтерстиция • Снижение протеинурии • Снижение реабсорбции натрия КФ Реабс. Na+ • Подавление синтеза воспалительных цитокинов и профиброгенных факторов Ингибиторы АПФ Ангиотензиноген − Ренин Ангиотензин I Брадикинин Химаза и др. АПФ Неактивные метаболиты Ангиотензин II Ангиотензин (1-7) АТх рец. − Ингибиторы ренина АТ2 рец. Ангиотензин III АТ1 рец. АТ3 рец. − Ангиотензин IV АТ4 рец. Блокаторы АТ1 рецепторов Клиническое сравнение иАПФ иАПФ и БРА:БРА • По влиянию на протеинурию и Эффекты АТ-рецепторов сопоставимы 1 типа прогрессирование СКФ блокируют блокируют • При использовании БРА реже Альтернативный путь синтеза АТ II не эффекты: блокируют блокируют отмечаются побочные • АТ-рецепторов Сухой кашель Эффекты 2 типа • Ангионевротический блокируют активируют отек Накопление продуктов • Гиперкалиемия деградации АТ II частично повышают • Риск острого почечного повреждения и (AT III, AT IV, AT (1-7)) снижают нарушений эмбриогенеза сопоставимы Накопление брадикинина повышают не влияют Раннее начало лечения Применение адекватно высоких доз Низкосолевая и малобелковая диета Сочетание с мочегонными Комбинация иАПФ и БРА, БРА и ингибитора ренина (ИР), иАПФ и ИР ??? только при выраженной протеинурии и неэффективности монотерапии COOPERATE Nakao et al. Lancet 2003; 361: 117 С точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых осложнений комбинированная терапия ирбесартаном и рамиприлом не обладает преимуществами по сравнению с монотерапией рамиприлом Исследование ONTARGET, 25,620 больных Сочетанная терапия рамиприлом и телмисартаном не улучшала исход в отношении комбинированной конечной точки В группе с высоким риском прогрессирования ХБП улучшения прогноза не отмечалось В группе с низким риском почечный прогноз ухудшался; повышенная частота ОПН Сравнение моно- и комбинированой терапии ИАПФ и БРА: Систематический обзор NDT 2011, 26: 2827-2847 Выводы: • Монотерапия ингибитором АПФ или блокатором ангиотензиновых рецепторов предпочтительнее комбинированного лечения ввиду недоказанности преимуществ последнего • Выбор между ингибитором АПФ или блокатором ангиотензиновых рецепторов должен проводиться на основании индивидуальной переносимости и фармакоэкономики Исследование NEPHRON D (завершено в ноябре 2013 г): Лозартан + Лизиноприл vs Лозартан + плацебо у пациентов с диабетической нефропатией. АУ > 300 (в среднем 800) мг/г Раннее начало лечения Применение адекватно высоких доз Низкосолевая и малобелковая диета Сочетание с мочегонными Комбинация иАПФ и БРА, БРА и ингибитора ренина (ИР), иАПФ и ИР ??? только при выраженной протеинурии и неэффективности монотерапии СКФ, мл/мин Без лечения Позднее начало лечения Раннее начало лечения Терминальная почечная недостаточность Продолжительность ХБП, годы Brenner et al., 2001 Малобелковая Диета Ингибиторы АПФ, сартаны, ингибитор ренина Устранение клубочковой гипертензии Снижение протеинурии Улучшение перфузии тубулоинтерстиция Торможение прогрессирования гломерулярного и тубулоинтерстициального фиброза пожилой и старческий возраст распространенный атеросклероз сердечная недостаточность стеноз или окклюзия почечной артерии гиповолемия применение диуретиков выраженное снижение функции почек сочетание с другими мощными антигипертензивными препаратами Спектрограммы скоростей кровотока в сосудах почек у больного со стенозом левой почечной артерии по данным УЗДГ Левая почечная артерия (на уровне стеноза) Резкое нарастание линейной скорости кровотока в систолу Сегментарная артерия (дистальнее стеноза): ослабление кровотока, “pulsus parvus et tardus” Препараты выбора – ингибиторы АПФ с преимущественно печеночным путем выведения За несколько дней до первого назначения ингибитора АПФ отменить НПВП и мочегонные определить исходный уровень калия и креатинина крови Начинать с минимальной дозы с последующим медленным титрованием доз Тщательный мониторинг АД (по возможности – суточное автоматическое мониторирование) креатинина и калия (через 5-7 дней от начала приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в 1-3 месяца) Повышение креатинина до 30% допустимо, более 30% опасно! Инструментальное обследование для верификации стеноза почечной артерии – УЗДГ Альбуминурия, Приоритет Сила и мг/сут ИАПФ и БРА доказательность рекомендации ХБП 1-5 без СД ХБП 1-5 с СД <30 - 30-300 >300 + + <30 - 30-300 + 2D >300 + 1B 2D 1B Стадии ХБП А0-А1 Альбуминурия А2 А3 1 Низкий Умеренный Высокий 2 Низкий Умеренный Высокий 3А Умеренный Высокий Очень высокий 3Б Высокий Очень высокий Очень высокий 4 Очень высокий Очень высокий Очень высокий 5 Очень высокий Очень высокий Очень высокий Задачи нефро/кардиопротективного лечения: роль терапии, подавляющей ренинангиотензиновую систему Воспаление и фиброгенез Протеинурия Ишемия тубулоинтерстиция ― Клубочковая гипертензия Ремоделирование и фиброз миокарда ― ― ― Блокада РАС ― ― ― ― Ремоделирование ригидность артериальной стенки Ускоренный атерогенез Системная артериальная гипертония Основа нефропротекции. Оказывают антипротеинурическое, а также кардио- и вазопротективное действия Оценивать эффект и подбирать дозы следует, ориентируясь на уровень протеинурии, а не АД Не усугубляют метаболические нарушения Показания к применению: протеинурия ≥ 0,5 г/сут , альбуминурия ≥ 300 мг/сут (≥ 30??) Переносимость БРА не отличается от плацебо и лучше по сравнению с ИАПФ Требуют осторожности при ХБП 3Б-5 ст., атеросклерозе, ЗСН Требуется контроль калия и креатинина крови Противопоказаны при беременности и стенозе почечной артерии ХБП 1-5 без СД ХБП 1-5 с СД ХБП Т Альбуминурия, мг/сут Целевое АД Сила и доказательность рекомендации <30 ≤ 140/90 1B 30-300 ≤ 130/80 2D >300 ≤ 130/80 2C <30 ≤ 140/90 1B >30 ≤ 130/80 2D ≤ 130/80 2D Целевое АД у пациентов с ХБП: 18-69 лет без СД – ниже 140/90 мм рт.ст. 18-69 лет с СД – ниже 140/90 мм рт.ст. Степень доказательности: Е 70 лет и старше ??? • • • У пациентов всех возрастных групп (до 80 лет) рекомендуется снижать АД до уровня <140/90 мм рт.ст. У более молодых (18-55 лет) по усмотрению врача АД может быть снижено до более низкого уровня (<130/80 мм рт.ст.) при хорошей переносимости. Хотя в прошлом при сахарном диабете и ХБП рекомендовался более строгий контроль АД (<130/80 мм рт.ст.), преимущества такого подхода не доказаны, и АД следует снижать до уровня <140/90 мм рт.ст. Целевое АД у пациентов с ХБП: САД ниже 140 мм рт.ст. (IIa В) Возможна попытка снижения до уровня ниже 130 мм рт.ст. у больных с высокой альбуминурией при хорошей переносимости (IIb В) Снижение АД до уровня < 140/90 мм рт.ст. обладает доказанным нефро- и кардиопротективным действием Значение выраженности альбуминурии/протеинурии для тактики лечения АГ. При протеинурии ≥ 0,5 г/л оправдан более строгий контроль АД – до уровня <130/80 мм рт.ст. при хорошей переносимости Крайне важно обеспечить стабильность АД, исключить гипертонические кризы и эпизоды гипотонии Избыточный вес, обменные нарушения, употребление анальгетиков и НПВП резко снижают эффективность лечения Одних препаратов, блокирующих РАС, недостаточно. В среднем, требуется 3-4 препарата Тиазидные мочегонные малоэффективны при ХБП 3-5 и опасны из-за риска уратного криза. Основа лечения – петлевые мочегонные Нифедипин и амлодипин могут усиливать протеинурию и клубочковую гипертензию, их комбинация с препаратами, подавляющими РАС нивелирует этот эффект Встречается у 75-80% больных, не только при нефротическом синдроме, но и умеренной протеинурии Проявляется не только повышением общ. ХС, ХС ЛПНП, но и триглицеридов Отложение липидов в мезангии и тубулоинтерстиции играет важную роль в прогрессировании ХБП Неблагоприятное влияние гиперлипидемии на риск сердечно-сосудистых осложнений при ХБП выше, чем у людей без заболеваний почек Хуже поддается контролю, чем у людей без ХБП Часто не получает должной оценки и лечения Диета важна, но недостаточна. Все пациенты нуждаются в медикаментозном лечении Основа терапии – статины, обладающие выраженным антигиперлипидемическим, умеренным антипротеинурическим, антипролиферативным, вазопротективным действием. При низкой СКФ необходимо уменьшать дозы, исключение - аторвастатин Целевые показатели: холестерин <5,2 ммоль/л, триглицериды <1,7 ммоль/л. Обсуждается целесообразность отхода от целевых показателей (KDIGO 2013) При выраженной триглицеридемии – фибраты или статины + эзетимиб Встречается с высокой частотой, которая нарастает по мере снижения функции почек Опасность тиазидов и петлевых мочегонных Связана с серьезными осложнениями: Уратные кризы Камнеобразование Поражение суставов Усугубление АГ, нарушений почечной гемодинамики (клубочковая гипертензия), эндотелиальной дисфункции Ускоренный атеросклероз Показана диета с ограничением пуринов Аллопуринол в умеренной дозе 50-100 мг/сут. Опасен при ХБП-4 Хроническая болезнь почек Активация паращитовидных желез Повышение фосфора в крови Дефицит Д-гормона Вымывание кальция из костей Норма Отложение кальция в стенке сосудов и сердца Остеопороз Дегенерация Сосудистые катастрофы Переломы Смерть Встречаются с высокой частотой при ХБП-3Б, у большинства больных с ХБП-4, у всех больных с ХБП-5 Последствия: остеопороз, кальцификация сосудистой стенки и миокарда, систолическая АГ, сердечно-сосудистые осложнения Важность контроля кальция и фосфора крови, начиная с 3 стадии ХБП, при необходимости – уровень ПТГ Диета с ограничением фосфора, начиная с 3Б стадии ХБП Назначение препаратов, связывающих фосфор в кишечнике (карбонат кальция, селективные энтеросорбенты) Заместительная терапия витамином Д3 - требует контроля уровня кальция! Опасность гиперкальциемии! При тяжелых нарушениях: кальцимиметики, синтетический аналог биологически активного витамина D, хирургическое лечение Хроническая болезнь почек Дефицит эритропоэтина Дефицит факторов ангиогенеза Анемия Обеднение капиллярного русла Кислородное голодание тканей перегрузка повреждение Одно из основных осложнений ХБП Главная причина – дефицит продукции почками эритропоэтина. Однако, как правило, анемия имеет сложный генез Необходимость исследования и коррекции дефицита железа При ХБП 4-5 препараты железа, назначаемые внутрь, могут быть недостаточно эффективны Поддерживающая терапия препаратами, стимулирующими эритпропоэз Диапазон оптимальных значений гемоглобина при ХБП очень узок – 100-115 г/л Нередки случаи резистентности к лечению. Роль хронического воспаления Частота достижения АД130/80 мм рт.ст., % Частота использования препаратов, % Частота достижения ХС ЛПНП <100 мг/дл% Частота использования препаратов, % Гиперлипидемия Артериальная гипертония Kuznik et al. BMC Nephrology 2013, 14:132 Частота достижения ХС ЛПНП <100 мг/дл% Частота ОДНОВРЕМЕННОГО достижения целевых значений АД и ХС ЛПНП: • в целом по выборке – 19,5%, Артериальная гипертония • у больных с CСЗ – 28,1%, • у больных сахарным диабетом – 24,9% Частота достижения АД130/80 мм рт.ст., % Частота использования препаратов, % Частота использования препаратов, % Гиперлипидемия Kuznik et al. BMC Nephrology 2013, 14:132 223 287 пациентов первичного звена с ХБП С4-5 Через 9 мес после включения в программу процент больных с нормальным холестерином увеличился с 64% до 75%, с САД ниже 130 мм рт.ст. – с 37% до 56% Темпы снижения СКФ исходно составляли 3.69 (1.49 – 7.46), через год 0.32 (−2.61 – 3.12) мл/мин/1,73 м2 Richards N, Harris K, Whitfield M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(2):549–55. Концепция ХБП в современном виде не дает точных ориентиров для ведения больных с умеренным и низким риском, которые составляют большую часть всех случаев ХБП Необходимость дополнительной стратификации риска, поиск новых критериев и моделей В основе прогрессирования ХБП лежат нарушения почечной гемодинамики и протеинурическое ремоделирование почечного тубулоинтерстиция, однако в клинической практике отсутствуют доступные методы их оценки Необходимость включения динамики СКФ в факторы стратификации риска Изучение динамики протеинурии на сегодняшний день недостаточно точный и оперативный подход к оценке эффективности нефропротекции Возможная роль биомаркеров повреждения Необходимо изучение новых механизмов прогрессирования и разработка клинических подходов к их коррекции ХБП – глобальная проблема с серьезными медико-социальными последствиями, требующая совместных усилий всего медицинского сообщества Решающая роль первичного звена медико-санитарной помощи в проведении первичной и вторичной профилактики ХБП, организации диспансерного наблюдения Стратификация риска развития ТПН и ССО по величине СКФ и альбуминурии / протеинурии позволяет оптимизировать тактику ведения пациента с рациональным использованием возможностей нефрологической службы Важность раннего выявления ХБП и своевременного направления к нефрологу Существующие методы вторичной профилактики ХБП (малобелковая диета, назначение препаратов, подавляющих РАС и др.) требует индивидуального подхода с учетом уровня СКФ и альбуминурии/протеинурии, соблюдения мер безопасности Важность мониторинга целевых показателей
