Относительные противопоказания для проведения тромболизиса

Кафедра терапии ИПО
Тема: Ишемическая болезнь сердца
ИБС. Острый инфаркт миокарда с подъемом
сегмента ST.
Лекция № 7 для врачей- курсантов,
обучающихся на цикле СУ 1 по специальности
040122 «Терапия»
д.м.н., проф. Гринштейн Ю.И.
Красноярск 2014
План лекции
1. Актуальность темы.
2. Современное определение острого инфаркта
миокарда (ОИМ).
3. Этиология, патогенез, классификация ОИМ.
4. Важнейшие клинические проявления ОИМ.
5. Диагностика ОИМ.
6. Принципы лечения неосложненного ОИМ с
подъемом сегмента ST.
7. Осложнения ОИМ. Подходы к терапии.
8. Выводы.
Актуальность темы
• На сегодняшний день смертность от сердечнососудистой патологии в России занимает первое место и
составляет 57% в причинах смерти от всех заболеваний.
Среди них острый инфаркт миокарда является одной из
основных причин смертности - 39% от общего числа.
Причем в первые 15 минут после начала заболевания
погибают 30 − 40% больных. Примерно столько же - в
последующие 2 часа. ОИМ с подъемом сегмента ST
имеет свои особенности как с точки зрения
клинических проявлений и подходах к диагностике, так
и в отношении тактики ведения. Все это
свидетельствует о важности знания клинических
проявлений, подходов к диагностике и терапии острого
инфаркта миокарда не только кардиологами, но и
врачами терапевтами.
Современное определение ОИМ
Согласно третьему универсальному
определению инфаркта миокарда (Консенсус
экспертов ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012), диагноз
ИМ устанавливается при наличии следующих
критериев:
Критерии острого инфаркта миокарда
(Международный консенсус 2012 г.)
Термин «инфаркт миокарда» следует применять при
наличии миокардиального некроза и клинических
признаков острой миокардиальной ишемии. При этом
требуется соответствие следующим критериям:
Выявление повышения уровня биохимических маркеров
(предпочтительнее тропонина) с хотя бы одним
показателем выше 99 перцентиля от верхней границы
нормы в сочетании с по меньшей мере одним из
следующих признаков
 Клинические симптомы ишемии;
 Характерные ЭКГ-изменения - новые или
предположительно новые значимые изменения
со стороны сегмента ST и зубца Т или вновь
возникшая блокада левой ножки пучка Гиса;
 Появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
 Выявление при помощи визуализирующих
методик признаков новой потери
жизнеспособного миокарда или нового
нарушения региональной сократимости.
• Идентификация интракоронарного тромбоза на
ангиографии или аутопсии;
• Кардиальная смерть с симптомами,
предполагающими миокардиальную ишемию и
предположительно новыми ишемическими ЭКГизменениями или вновь возникшей БЛНПГ, но
смерть наступила до взятия анализа на
биомаркеры или до повышения уровня
биомаркеров.
• Кроме того, в Международном Консенсусе (2012
г.) дано определение ОИМ, развивающегося
вследствие проведения вмешательств на
коронарных артериях (чрескожные коронарные
вмешательства, документированный тромбоз
стента, коронарное шунтирование).
Критерии перенесенного инфаркта миокарда
(Международный Консенсус, 2012)
Наличие одного из перечисленных критериев:
 Патологический зубец Q с наличием или без
симптомов ишемии при отсутствии причин
неишемической природы;
 Инструментальная демонстрация региональной
утраты жизнеспособного миокарда с его
истончением и неспособностью сокращаться,
при отсутствии причин неишемической
природы;
 Гистологические признаки перенесенного ИМ.
Этиопатогенез ОИМ
• Важнейшим этиопатогенетическим механизмом
развития ОИМ является атеротромботический
процесс в одной или более коронарных артериях,
приводящий к снижению коронарного кровотока и
развитию миокардиального тромбоза.
• Вместе с тем, возможны и другие причины
развития ОИМ: длительный спазм
коронарных артерий, тяжелая анемия,
аритмии, чрескожные коронарные и
кардиохирургические вмешательства и др.
• В зависимости от причины развития ОИМ
Международным Консенсусом 2012 г
выделены следующие типы ОИМ:
Типы ОИМ (Международный Консенсус 2012 г.)
Тип
ИМ
Определение
1
Спонтанный ИМ, связанный с ишемией на почве первичных
коронарных событий, таких как эрозия и/или разрыв, или
трещина, или диссекция бляшки.
2
ИМ вследствие несоответствия потребности миокарда в кислороде и
его доставкой по причине коронарного спазма, эмболии, анемии,
аритмии, гипертонии или гипотонии.
3
Внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца, часто с
симптомами, предполагающими наличие ишемии с новым
подъемом сегмента ST; вновь возникшей блокадой левой ножки
пучка Гиса или гистологическими или ангиографическими
свидетельствами свежего коронарного тромба – при отсутствии
диагностических изменений со стороны биомаркеров (или забор
крови не мог быть осуществлен).
4а
ИМ, ассоциированный с чрескожным коронарным вмешательством
4b
ИМ, ассоциированный с документированным тромбозом стента
5
ИМ, ассоциированный с коронарным шунтированием.
Классификация ОИМ по ЭКГизменениям
По динамике
сегмента ST
По наличию
патологического
зубца Q
ОИМ с подъемом
сегмента ST
Q-ИМ
(=крупноочаговый,
трансмуральный)
ОИМ без подъема
сегмента ST
ИМ без зубца Q
(=нетрансмуральный)
Классификация ОИМ по клинической
картине (Рекомендации ВНОК 2007 г.)
• Классический (типичный) вариант ОИМ
• Атипичные формы ОИМ
Типичная ЭКГ-динамика ОИМ с
подъемом сегмента ST
• Стадия повреждения («острейшая») –
монофазная кривая – подъем сегмента
ST на 1 мм и более в 2-х смежных
отведениях и более (в V2-V3 на 2 мм и
более у мужчин старше 40 лет, на 2,5
мм у мужчин моложе 40 лет, на 1,5 мм
и более у женщин), сливается с (+)
зубцом Т. Патологический Q может
быть, может отсутствовать.
• Острая стадия – сегмент ST
начинает приближаться к
изолинии, появляется
слабо (-) Т. Обычно
появляется патологический
зубец Q.
• Подострая стадия –
окончательно формируется
зона некроза. Зубец Q
приобретает максимальную
величину, ST на изолинии
или почти на изолинии,
глубокий отрицательный Т.
• Стадия рубцевания (или
«старый» ИМ) –
патологический зубец Q, ST
на изолинии, Т (+) или
слабо (-).
• Реципрокные
(дискордантные) изменения –
изменения противоположного
характера на
противоположной стенке в
виде депрессии сегмента ST (в
классическом случае с
переходом в положительный
зубец Т).
Топическая диагностика ОИМ
 ST
 ST
(реципрокные
изменения)
Локализация
I, aVL,
(II)
V1-V4
III, aVF
Передне-перегородочный
I, aVL,
(II)
V1-V6
III, aVF
Обширный,
распространенный
передний
I, aVL,
(II)
V5-V6
III, aVF
(II)
III, aVF
(II)
I, aVL,
(V1-V4)
Нижний (заднедиафрагмальный)
Нижне-боковой
V5-V6
V7-V9
III, aVF
(II)
Боковой
V1-V2
Задне-базальный («истинно
задний»)
V2-V6
Циркулярный верхушечный
V3R-V4R
Правый желудочек
• По времени предлагается выделять
развивающийся ИМ (<6 часов), острый ИМ –
от 6 ч до 7 дней; заживающий – от 7 до 28
дней; заживший – 29 дней и позже. (Консенсус
ESC/ACCF/AHA/WHF 2007 г.; Рекомендации ESC по ведению
ОИМ с подъемом сегмента ST, 2003).
Биохимические маркеры
повреждения миокарда
• Кардиоспецифичными считаются
тропонины (Т и I) и КФК-МВ.
• Для выявления или исключения
повреждения миокарда необходимы
повторные взятия крови и измерения в
течение 6-12 ч после поступления и после
любого эпизода сильной боли в грудной
клетке.
Принципы лечения ОИМ
• Купирование болевого синдрома
• Восстановление и поддержание коронарного
кровотока (антитромбоцитарные средства,
антикоагулянты, тромболитики, инвазивные
вмешательства)
• Антиангинальные средства (уменьшение
потребности миокарда в кислороде)
- Бета-блокаторы
- Нитраты (показан достоверный положительный
эффект только при сохраняющейся ишемии и при
сердечной недостаточности)
- Антагонисты кальция (препараты резерва – лишь при
непереносимости или недостаточном эффекте блокаторов и/или нитратов)
• Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы - РААС (наибольшую пользу получают
пациенты с явной или скрытой сердечной
недостаточностью – сниженной фракцией
выброса ЛЖ, с обширным передним Q-инфарктом
миокарда, с дополнительными показаниями для их
применения – сердечная недостаточность,
артериальная гипертония, сахарный диабет) –
ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона,
сартаны
• Статины
• Коррекция углеводного обмена
• Лечение осложнений
• Физическая реабилитация
• Вторичная профилактика
• Быстродействующие нитраты (нитроглицерин
по 1 таблетке 0,4 мг с интервалом 5 минут – до
трех таблеток; либо нитросорбид по 10 мг 1-2
таблетки, либо аэрозольные формы
нитроглицерина или изосорбида динитрата по
1 дозе 2-3 раза).
• Начать оксигенотерапию при наличии одышки
или сердечной недостаточности
• - Р-р морфина 1% дробно (первая доза 0,2-0,4
мл внутривенно, при необходимости –
дополнительно по 0,2 мл с пятиминутным
интервалом (при выраженном болевом
синдроме до 2 мл).
Антитромбоцитарная терапия при ОИМ (ESC, 2012)
• АСПИРИН: первую дозу 150-500 мг (не кишечнорастворимой формы) разжевать, затем, со второго
дня, 75-100 мг внутрь 1 раз в сутки +
• КЛОПИДОГРЕЛ – нагрузочная доза 300 мг (если
планируется первичная ангиопластика – 600 мг), затем
75 мг в сутки.
• или ПРАЗУГРЕЛ (если планируется чрескожное
коронарное вмешательство) – нагрузочная доза 60 мг,
затем 10 мг/сут (при условии отсутствия в анамнезе
инсульта или ТИА)
• или ТИКАГРЕЛОР (если планируется чрескожное
коронарное вмешательство) – нагрузочная доза 180
мг, затем 90 мг х 2 раза в сут
• Двойную антитромбоцитарную терапию
(аспирин + P2Y12-ингибиторы) продолжают
на протяжении 12 мес. от момента острого
ОИМ
• Блокаторы гликопротеиновых рецепторов
IIb/IIIa тромбоцитов – могут быть
использованы при выполнении чрескожной
ангиопластики в ранние сроки
заболевания. В других случаях при ИМпST
они не показаны
Тромболитическая терапия при инфаркте
миокарда
Показания к тромболитической терапии:
• От начала болевого синдрома прошло не более
12 часов (лучше – 6 часов) – при условии, что
первичное чрескожное коронарное
вмешательство не может быть выполнено в
ближайшие 120 мин +
• Выявляются следующие ЭКГ-критерии:
• а) подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух
смежных отведениях и более;
• б) либо впервые возникшая полная блокада
левой ножки пучка Гиса.
Абсолютные противопоказания для
проведения тромболизиса:
• Геморрагический инсульт или инсульт
неизвестной природы в анамнезе
• Ишемический инсульт в предшествующие 3 мес.
• Недавняя значительная черепно-мозговая травма
(в предшествующие 3 мес)
• Наличие признаков кровотечения или
геморрагического диатеза (за исключением
менструации)
Абсолютные противопоказания для проведения
тромболизиса (продолжение)
• Подозрение на расслоение аорты
• Опухоль головного мозга, первичная и
метастазы
• Изменение структуры мозговых сосудов,
например, артерио-венозная
мальформация, артериальные аневризмы.
Относительные противопоказания для
проведения тромболизиса:
– Устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в
анамнезе
– Наличие плохо контролируемой АГ (в момент
госпитализации — САД >180 мм рт.ст., ДАД >110
мм рт.ст.)
– Ишемический инсульт давностью >3 месяцев
– Деменция или внутричерепная патология, не
указанная в "Абсолютных противопоказаниях"
– Инфекционный эндокардит
Относительные противопоказания для
проведения тромболизиса - продолжение
– Травматичная или длительная (>10 мин), сердечнолегочная реанимация или обширное оперативное
вмешательство, перенесенное в течение последних 3
недель
– Недавнее (в течение предыдущих 2-4 недель)
внутреннее кровотечение
– Пункция сосудов, не доступных компрессии
– Для стрептокиназы — введение стрептокиназы, в т.ч.
модифицированной, более 5 суток назад или известная
аллергия на нее
Относительные противопоказания для
проведения тромболизиса - продолжение
– Беременность
– Активная пептическая язва
– Прием антикоагулянтов непрямого действия (чем
выше МНО, тем выше риск кровотечения).
Режимы введения тромболитических
препаратов:
•
•
Стрептокиназа 1,5 млн единиц внутривенно
капельно в небольшом (около 100 мл) объеме
изотонического раствора хлорида натрия за 3060 мин. (Совместно с гепарином в/в в течение
48 часов или ничего)
Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза,
«Актилизе») 100 мг внутривенно в течение 90
мин. Первые 15 мг препарата вводятся
внутривенно болюсом, затем инфузия со
скоростью 0,75 мг/кг/мин в течение 30 мин,
затем скорость введения уменьшается до 0,5
мг/кг/мин и продолжается в течение 60 мин.
(Совместно с гепарином в/в в течение 48 часов)
Режимы введения тромболитических
препаратов:
•
•
Тенектоплаза – однократный в/в болюс 30 мг
при массе тела<60 кг; 35 мг при массе 60-70 кг;
40 мг при массе 70-80 кг; 45 мг при массе 80-90
кг; 50 мг при массе >90 кг (Совместно с
гепарином в/в в течение 24-48 часов)
Пуролаза вводится в/в (предварительно
препарат растворяют в 100-200 мл
дистиллированной воды или 0,9 % раствора
хлорида натрия) по схеме "болюс + инфузия".
Болюс составляет 2000000 МЕ; последующая
инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 мин
• В настоящее время значительно возросла и
существенно расширились показания для проведения
инвазивных вмешательств при ОИМ с подъемом
сегмента ST (на следующем слайде представлен
алгоритм реперфузионной терапии при ОИМ с
подъемом ST в изложении Европейских
Рекомендаций по миокардиальной реваскуляризации
2010 г.)
Симптомы ОИМ с подъемом ST
Бригада «скорой помощи»
Врач общей практики/
кардиолог
Самообращение
Частная
транспортировка
Догоспитальный д-з и
неотложная помощь
Транспортировка в
инвазивное кардиоотделение
Первичное ЧКВ
Неинвазивный центр
ЧКВ возможно в пределах 2 ч
Немедленный перевод в
инваз. кардиол.
ДА
НЕТ
«Спасительное» ЧКВ
НЕТ
ДА
Успешный
тромболизис?
Коронарография через 3-24 ч
после тромболизиса Отсроченное ЧКВ
Перевод в инваз. кардиол.
Немедленный
тромболизис
ЧКВ – чрескожное коронарное
вмешательство
• Таким образом, на сегодняшний день
предпочтительной тактикой
реперфузионной терапии у больных с ОИМ
с подъемом сегмента ST является
первичное чрескожное коронарное
вмешательство
Гепаринотерапия
• Нефракционированный гепарин
• Низкомолекулярные гепарины
• Ингибиторы Xa фактора
• Нефракционированный гепарин в
первоначальной дозе 60 ЕД/кг, но не более
4000 ЕД суммарно, затем со скоростью 12
ЕД/кг/час, но не более 1000 ЕД/час, под
контролем АЧТВ каждые 6 часов
(рекомендуемый уровень АЧТВ в 1,5-2,0
раза выше нормы для данной лаборатории
– обычно целевой уровень АЧТВ составляет
50-70 секунд)
Эноксапарин (клексан)
• Наиболее изученный режим – эноксапарин 30 мг в/в
болюсно, через 15 мин –начать подкожное введение
1 мг/кг через 12 часов в течение до 8 дня или до
выписки из стационара (что раньше).
• У лиц старше 75 лет для профилактики
геморрагического инсульта в/в болюс эноксапарина
не вводится, а доза уменьшается до 0,75 мг/кг.
• Уменьшается доза препарата и при почечной
недостаточности (при клиренсе креатинина <30
мл/мин – 1 мг/кг 1 раз в сутки п/к).
Фондапаринукс (арикстра)
• Повышает эффективность лечения ИМпSТ при ТЛТ
стрептокиназой и может с успехом применяться при
повышенной опасности геморрагических осложнений и
гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
• Первую дозу препарата 2,5 мг следует ввести в/в перед
началом ТЛТ. В последующем препарат вводится п/к в
дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение госпитализации, но
не более 8 дней. Эффективность изучена у пациентов с
уровнем креатинина крови <265 мкмоль/л.
• Фондапаринукс не должен быть назначен в качестве
единственного антигоагуялянта у пациентов с
первичным чрескожным коронарным вмешательством
(риск тромбоза катетера)
Антикоагулянты непрямого действия
(антагонисты витамина К – варфарин)
• При неосложненном течении ИМпST они не
показаны.
• Необходимость в их назначении может возникнуть
при высоком риске артериальных или венозных
тромбозов и тромбоэмболии (НАПРИМЕР, при ФП,
наличии тромбоза полости ЛЖ с высокой
вероятностью его фрагментации – рыхлый,
негомогенный, флоттирующий тромб, обширном или
переднем ИМ, механических искусственных клапанах
сердца, а также венозных тромбозах и ТЭЛА)
Бета-блокаторы («показаны всем, кому не
противопоказаны»?)
•
•
•
•
•
Пропранолол 20-40-80 мг 3-4 раза в сутки или
Метопролол 25-50-100 мг каждые 12 часов или
Атенолол 25-50-100 мг каждые 12 часов или
Бисопролол 5-10 мг 1 раз в сутки или
Карведилол 12,5-25 мг в 2 приема под контролем
ЧСС (целевой уровень - 50-60 в минуту в покое).
При наличии тахикардии, гипертонии первую
дозу β-блокаторов целесообразно ввести
внутривенно
• Метопролол - в/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом
как минимум 2 мин
• Эсмолол - В/в инфузия в начальной дозе 0,05-0,1
мг/кг/мин с последующим постепенным
увеличением дозы на 0,05 мг/кг/мин каждые 1015 мин до достижения эффекта или дозы 0,3
мг/кг/мин; для более быстрого появления
эффекта возможно первоначальное введение 0,5
мг/кг в течение 2-5 мин.
Противопоказания для назначения бетаблокаторов
•
•
•
•
исходная брадикардия (менее 60 в минуту)
сердечная декомпенсация на момент поступления
систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.
выраженное нарушение атриовентрикулярной
проводимости (блокада II или III степени, а также
блокада I степени с длительностью интервала PQ
более 0,24 сек) без работающего искусственного
водителя ритма
• бронхиальная астма, ХОБЛ в ст. обострения
Нитраты
• Показаны при сохранении (рецидиве)
болевого синдрома и при сердечной
недостаточности (в отсутствие гипотонии)
• Назначение нитратов остальным больным с
ОИМ не выявило их позитивного эффекта
Противопоказания для назначения
нитратов:
• гипотония (АДсист<90-95 мм рт.ст.)
• ИМ правого желудочка
• выраженная индуцированная брадикардия
(ЧСС <50 уд/мин) или тахикардия (ЧСС >100
уд/мин у больных без выраженного застоя
в легких)
• прием ингибиторов фосфодиэстеразы V в
предыдущие 24-48 ч.
Блокаторы РААС
• Всем больным после ОИМ в сочетании с АГ
показано назначение ИАПФ, при этом
максимальную пользу получат пациенты с СН,
дисфункцией ЛЖ, СД, передней локализацией ИМ
(Рекомендации ESC, 2012).
• При непереносимости ИАПФ у больных с
признаками сердечной недостаточности или
ФВЛЖ<40% альтернативой им могут служить
блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)
• Антагонисты альдостерона показаны пациентам с
ФВЛЖ <40% и СН или СД, при условии отсутствия
признаков почечной недостаточности или
гиперкалиемии (Рекомендации ESC, 2012).
Статины
• Всем пациентам с ОИМ, вне
зависимости от уровня холестерина, при
отсутствии противопоказаний,
рекомендуется раннее (в первые 1-4
сутки) после поступления назначение
статинов с целевым уровнем ХСЛПНП
<70 мг/дл (<1,8 ммоль/л).
Осложнения ОИМ
Классификация СН при ОИМ по Killip:
• Класс 1: нет хрипов в легких, отсутствует 3
тон
• Класс 2: наличие хрипов <50% легочных
полей, или 3 тон
• Класс 3: хрипы >50% легочных полей
• Класс 4: кардиогенный шок
Лечение легкой СН (Killip 2)
• Увлажненный кислород для поддержания
сатурации >95%
• Петлевые диуретики (фуросемид 20-40 мг в/в, при
необходимости – повторное введение с 1-4 ч
интервалами)
• Нитраты или нитропруссид натрия у пациентов с
повышенным АД
• ИАПФ – при отсутствии гипотонии, гиповолемии
или почечной недостаточности
• БРА – при непереносимости ИАПФ
• Антагонисты альдостерона – при отсутствии
почечной недостаточности и гиперкалиемии
Лечение отека легких (Killip 3)
• Увлажненный кислород
• Петлевые диуретики (фуросемид 20-40 мг в/в, при
необходимости – повторное введение с 1-4 ч
интервалами)
• Морфин (дробно)
• Нитраты при отсутствии гипотензии
• По показаниям ИВЛ
• Инотропные агенты (допамин, добутамин,
левосимендан)
• Антагонисты альдостерона – при отсутствии почечной
недостаточности и гиперкалиемии
• Обсудить возможность ранней реваскуляризации (если
таковая не была осуществлена)
Кардиогенный шок (Killip 4)
• Критерии кардиогенного шока:
• Систолическое АД < 90 мм рт.ст. на протяжении 30-60
мин и более (о КШ следует думать и в тех случаях, если
для поддержания АД выше указанного уровня
требуется медикаментозная поддержка инотропными
средствами в/в либо баллонная контрапульсация).
• Признаки гипоперфузии (периферические признаки
шока): бледность, мраморность, цианоз кожных
покровов, гипергидроз, холодные конечности,
нарушение функции ЦНС (заторможенность,
отрешенность), олигурия (<20-30 мл в час).
• Гемодинамические признаки: сердечный индекс < 1,8
л/мин/м2, давление заклинивания в легочной артерии
>20 мм рт.ст.
Подходы к терапии кардиогенного
шока
• Инотропная поддержка (допамин, добутамин или
норадреналин)
• Кислород/по показаниям – ИВЛ
• Экстренная ЭхоКС (для оценки систолической
функции, выявления механических осложнений)
• Внутриаортальная баллонная контрапульсация
• Обсудить возможность экстренной
реваскуляризации (чрескожной либо
коронарного шунтирования)
• При невозможности инвазивного вмешательства
– обсудить приемлемость тромболизиса
Подходы к терапии фибрилляции
предсердий
• Развивается у в 6-28% случаев ОИМ
• Требуется адекватный контроль за частотой
желудочковых сокращений для уменьшения
потребности миокарда в кислороде (бета-блокаторы
или недигидропиридиновые антагонисты кальция –
при отсутствии признаков ОСН; амиодарон или
дигоксин – при наличии признаков ОСН или гипотонии)
• Для восстановления синусового ритма – амиодарон в/в
у стабильных пациентов с недавно возникшей ФП и
структурными изменениями миокарда; при
гемодинамической нестабильности – экстренная
электрическая кардиоверсия
Подходы к терапии фибрилляции
предсердий
• Для профилактики кардиоэмболических
осложнений (даже у больных с пароксизмальной
формой ФП) показана длительная пероральная
антикоагулянтная терапия
• Это обстоятельство следует учитывать при
выборе стента (необходимость длительной
двойной антитромбоцитарной терапии после
установки покрытых стентов существенно
увеличивает риск геморрагических осложнений)
Подходы к терапии пароксизмальной
желудочковой тахикардии (ЖТ)
• Короткие пробежки, а также неустойчивая ЖТ
могут хорошо переноситься и не обязательно
требовать специфической терапии.
• У гемодинамически стабильных пациентов
для купирования ЖТ могут быть использованы
амиодарон (является препаратом выбора при
сниженной ФВЛЖ), соталол или лидокаин
• У гемодинамически нестабильных пациентов
либо при резистентной ЖТ показана
экстренная электроимпульсная терапия
Брадиаритмии
• Синусовая брадикардия:
• Нередко регистрируется в 1-й час ОИМ,
особенно нижнего. Иногда причиной является
действие опиатов. Может сопровождаться
достаточно выраженной гипотензией, в
подобных случаях показан атропин в
начальной дозе 0,25-0,5 мг в/в, при
необходимости повторно до суммарной дозы
1,5-2 мг. При недостаточном эффекте может
потребоваться временная ЭКС.
Брадиаритмии
• АВ-блокада I степени: лечения не требует.
• АВ-блокада II степени типа Mobitz I: обычно
развивается при нижнем ИМ и редко приводит к
гемодинамическим нарушениям. В последнем
случае показан атропин, при отсутствии эффекта –
кардиостимуляция.
• АВ-блокада II степени типа Mobitz II и полная АВблокада: являются показанием для установки
кардиостимулятора. Следует всегда обсудить
возможность экстренной реваскулризации (если
таковая не была осуществлена)
Перикардит
• С внедрением современных методов
реваскуляризации частота перикардитов после ОИМ
существенно уменьшилась
• Болевой синдром обычно купируют высокими дозами
аспирина, парацетамолом или колхицином
• Назначение глюкокортикоидов или НПВП следует
избегать (риск истончения рубца и разрыва миокарда)
• При наличии выпота антикоагулянтную терапию
целесообразно временно отменить
• Развитие признаков тампонады является показанием
для перикардиоцентеза
Выводы:
• 1. ОИМ – грозное, нередко первое, проявление ИБС,
требующее постоянной настороженности, быстрой
диагностики, своевременного оказания первой
врачебной помощи и немедленной госпитализации
больного в специализированное лечебное учреждение
• 2. Адекватное ведение больного с ОИМ подразумевает
своевременное осуществление адекватной
реваскуляризации (тромболитической и/или
интервенционной), а также комплексной
медикаментозной и реабилитационной терапии.
• Своевременность диагностики ОИМ немыслима без
своевременного обращения больных за медицинской
помощью при развитии соответствующих кардиальных
симптомов, что требует настойчивой просветительной
работы среди населения
Литература
• 1.Внутренние болезни : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.]М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2012
• 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней : учеб.
Пособие Богатырев В. Г. М. : ЭКСМО, 2008
• 3. Внутренние болезни (клинические разборы) : учебник : в 2 т.
ред. Н. А. Мухин М. : Литтерра, 2010
• 4. Кардиология. Гематология : пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.];
ред.-пер. В. И. Маколкин [и др.] М. : Рид Элсивер, 2009
• 5. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика,
лечение, современные рекомендации Киякбаев Г. К. М. : ГЭОТАРМедиа, 2009
• 6. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и
клинической фармакологией : рук. для врачей Моисеев В. С.,
Кобалава Ж. Д., Моисеев С. В. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008
• 7. Неотложная помощь в терапии и кардиологии : учеб. пособие ред.
Ю. И. Гринштейн М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008
• 8. Руководство по кардиологии : учеб. пособие : в 3 т. ред. Г. И.
Сторожаков [и др.] М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008
• 9. Планы ведения больных [Электронное издание]. – СD. М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2009
• 10. Терапия [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с
эталонами ответов для ординаторов, обучающихся по спец. 040122 –
Терапия Режим доступа: http://krasgmu.ru/src/lib/2086_1324865602.pdf
Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск
: тип. КрасГМУ, 2011
• 11. Терапия : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для итогового
контроля у клинич. ординаторов, обучающихся по спец. 040122 –
терапия Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.].
Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011