Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром
Это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать
ОИМ или нестабильную стенокардию. Это не диагноз.
Включает в себя:
- ОИМ
- ИМ с подъёмомо ST
- ИМ без подъёма ST
- ИМ по биохимическим показателям
- нестабильная стенокардия
Их объединяет общность анатомического субстрата – повреждённая атеросклеротическая
бляшка и внутрикоронарное тромбообразование.
Пассивный разрыв – воздействие механических сил в тонком месте бляшки (гипертония).
Влияет диаметр сосуда, толщина фиброзной капсулы, реология крови, локализация,
состав липидного ядра.
Активный разрыв – воздействие макрофагов.
Образование тромба зависит от:
 Форма стеноза
 Степень разрыва бляшки
 Тромбогенность содержимого
 Система гемостаза
 Уровень КА
Разрыв бляшки  адгезия Tr (с помощью 2В/3А рецепторов)  активация Tr 
выделение БАВ  агрегация Tr  тромб.
Чаще: - если тромб «белый»  нестабильная стенокардия
- если тромб «белый»  ОИМ
Диагностика:
1. Клинические группы:

затянувшиеся боли в груди ( более 15 минут)

впервые возникшая стенокардия

дестабилизация существующей боли

атипичные проявления (нарастание одышки, но безболезненность)
2. Вероятность, что боль связана с ИБС?:

анамнез (атеросклероз другой локализации, ИБС ранее, факторы риска)

осмотр (гипотония, тахикардия, шум митральной регургитации)

изменения на ЭКГ

маркеры некроза
3. Оценка риска смерти:

анамнез

характер боли

осмотр

маркеры некроза

ЭКГ: - депрессия ST
- инверсия Т
- нормальная ЭКГ
- подъём ST
- появление новой блокады ножки
- новые нарушения ритма
На всю диагностику - 48 часов. Остаётся два диагноза – нестабильная стенокардия и
ОИМ. Может быть неокклюзирующий тромб – ОИМ без подъёма ST. Тромб с острой
ишемией – нестабильная стенокардия.
Острый инфаркт миокарда
Ставится по триаде: клиника, ЭКГ и маркеры.
Критерии диагностики: типичное повышение тропонинов или МБ-КФК в сочетании с
одним из следующих признаков – изменение ST, появление Q, хирургическое
вмешательство на коронарах.
Клиника:
- типичный болевой синдром – 80%
- атипичная боль – 6,5%
- астматический вариант – 4%
- аритмический вариант – 0,6%
- церебральный вариант – 3%
ЭКГ - критерии:
1. Возможные -  ST: в V1 – V3 на 0,2 mV, в остальных на 0,1 mV.
- новая депрессия ST
- вновь появившиеся изменения Т (инверсия в двух
положительных отведениях)
2. Определённые – изменение зубца Q: Q широкий в двух положи
тельных отведениях ( 0,3 секунды)
Биохимические маркёры:

Ферменты: АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК (через 5 часов и до трёх
суток).

Белки: миоглобин (через 2 часа) и тропонин (через 5-6 часов – до 7-14 суток).

FABP (потеинсвязывающие жирные кислоты).

Д-димер

 - глютаминтрансферраза.
Ферменты не специфичны, недолго находятся в крови. Тропонин – бело к,
универсальный для поперечно-полосатых мышц.
Лечение:
Догоспитальный этап: если есть изменения ЭКГ, то лечим. При нормальной ЭКГ лечим,
если клиника не оставляет сомнений.
- аспирин до 500 мг за один приём;
- -АБ;
Задачи терапии:
1. антитромботическая
2. ранняя реваскуляризация
3. симптоматическая
4. вторичная профилактика

Антитромботическая:
- аспирин по 75 – 150 мг. ПП: непереносимость, активное кровотечение, обострение
язвы.
Может быть резистентность.
- клопидогрель 300 мг, потом по 70 мг/день.
- тиклопидин 500 мг, потом по 250 мг/день.
- блокаторы 2В/3А-рецепторов – а/б циксимаб в/в болюсно 0,25 мг/кг, потом 0,125
мкг/кг/мин. – 24 часа.
- гепарин 5000 ЕД в/в болюсно, потом 1000 ЕД/час, НО низкая биодоступность, может
быть гиперчувствительность и нужен контроль гемостаза.
ПП: - кровотечения
- геморрагический инсульт в анамнезе
- геморрагический диатез - операция в течении 6 мес.
– тяжёлая почечная
н-ть
Низкомолекулярные гепарины: - антиагрегантные свойства такие же
- ниже молекулярная масса
- меньше побочных эффектов (риск кровотечений)
- можно назначать подкожно
- контроль только уровня тромбоцитов
фраксипарин 0,3 мл  2 раза в день.

Ранняя реваскуляризация – для хирургического вмешательства должна
быть подготовка.

Симптоматическая:
- -АБ, доза по ЧСС (цель – 50-60). ПП: бронхиальная астма, AV-блокада.
- антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).
- нитраты при болях.
- статины с первых часов!

Томботическая терапия – при ОИМ с ST:
- ферментативное разрушение фибрина
- стрептокиназа
- тканевой активатор плазминогена (альтеплаза)
Показания: - боль более 30 минут;
- ST;
- вновь появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса;
- всё это в течении до 6 часов;