Медико-экономический контроль счетов за оказанные медицинские услуги медицинскими организациями Краснодарского края

Медико-экономический контроль счетов за оказанные
медицинские услуги медицинскими организациями
Краснодарского края
Актуальные вопросы взаимодействия СМО
и лечебных учреждений
Директор Краснодарского филиала «Сибирь»
ООО «АльфаСтрахование-ОМС»
Н.В. Полушкина
Структура страхового поля
Краснодарского края
2
Результаты медико-экономического контроля
счетов за январь-август 2014г.
Представлено
Отклонено
Сумма, млн. руб.
Сумма, млн. руб.
Процент
отклонения
счетов
21 304,0
3 833,0
18,0%
17 471,0
Январь-август 2014г.
ВСЕГО
Принято к оплате
Сумма, млн. руб.
В том числе по видам помощи:
Стационар
Поликлиника
Стационарозамещающ
ая помощь
Диагностические
исследования
10 665,2
8 147,3
2 009,6
1 272,1
18,8%
15,6%
8 655,6
6 875,2
2 298,3
499,5
21,7%
1 798,8
193,2
51,8
26,8%
141,4
3
Динамика роста отклоненных счетов
за январь-август 2014 года
4
Отклонения счетов по причине
дублирования за январь-август 2014г.
Отклонено счетов по дублированию
на сумму 72,3 млн. руб.
Основные ошибки:
Медицинские организации,
имеющие наибольшие
отклонения
1. Дублирование посещения в один день МБУЗ "КГБ" Кавказского
к врачу одной специальности, в различных района
реестрах
МБУЗ "Кущевская ЦРБ"
2. В ранее поданных реестрах по этому
ЛПУ найден похожий счет по ФИО, дате
рождения и услуге
МБУ "Славянская ЦРБ"
МБУЗ ГП № 5
г. Новороссийск
3. Дублирование посещения в один день к МБУЗ ЦРБ "Кавказского
врачу одной специальности, в
района"
Процент
Сумма
отклонени
отклонения
я счетов
счетов по
по
дублированию,
дублирова
млн. руб.
нию
6,6
13,4%
5,7
2,4
11,3%
5,6%
1,9
1,9%
1,9
18,6%
1,8
9,5%
персональном счете
4. Дублирование счета по услуге
стационар и поликлиника в один день по
одному пациенту
МБУЗ Лабинского района
"ЦРБ"
5
Отклонено счетов по ошибке 303 "Тариф на
услугу не соответствует выставленному коду
услуги" за период январь-август 2014 г. на
сумму 20,3 млн. руб.
Встречается данная ошибка в 107 МО
Медицинские организации, имеющие наибольшие
отклонения
Сумма, млн.руб.
% отклонения
МБУЗ «ЦРБ Гулькевичского
района»
1,5
7,2%
МБУЗ "ЦРБ» МО Калининский район
1,3
6,5%
МБУЗ "Кущевская ЦРБ"
1,2
5,7%
МБУЗ «Туапсинская РБ № 1"
1,2
5,7%
6
Отклонено счетов по ошибке 305 «Услуга с
указанным диагнозом или профилем койки не
подлежит оплате в системе ОМС" за период
январь - август 2014 г. на сумму 9,8 млн. руб.
Встречается данная ошибка в 187 МО
Медицинские организации, имеющие наибольшие отклонения Сумма, млн.руб.
% отклонения
МБУЗ ЦРБ Новокубанского района
1,0
9,8%
МБУЗ "Кущевская ЦРБ"
0,7
7,4%
МБУЗ МО Ейского района "ЦРБ"
0,7
7,2%
МБУЗ "КГБ" МО Кавказский район
0,7
6,9%
МБУЗ МО СР "Северская ЦРБ"
0,7
6,7%
7
Отклонено счетов по ошибке 354 "Указан не
верный код СОМП для данного случая
заболевания" за период январь-август 2014 г. на
сумму 41,9 млн. руб.
Встречается данная ошибка в 131 МО
Медицинские организации, имеющие наибольшие отклонения
Сумма, млн. руб.
% отклонения
МБУЗ "Курганинская ЦРБ"
МБУЗ Лабинского района "Центральная
районная больница"
МБУЗ "Кущевская ЦРБ"
3,0
7,2 %
1,7
4,2 %
1,6
3,8 %
МБУЗ "ЦРБ" Усть-Лабинского района
1,5
3,5 %
8
Отклонено счетов по ошибке 401"Пациент по
серии, номеру полиса и ФИО не найден в БД
застрахованных" за период январь-август
2014 г. на сумму 67,4 млн. руб.
Встречается данная ошибка в 238 МО
Медицинские организации, имеющие наибольшие отклонения Сумма, млн. руб.
% отклонения
МБУЗ МО СР "Северская ЦРБ"
3,0
4,5%
МБУЗ "ЦРБ МО Темрюкский район "
2,9
4,4%
МБУЗ "Городская больница" г.Анапа
2,7
4,0%
МБУЗ г. Сочи "ГБ № 9"
2,3
3,4%
ГБУЗ "ККБ №2"
2,1
3,2%
МБУЗ "КГБ" МО Кавказский район
2,0
3,0%
9
Отклонено счетов по ошибкам 833 "Для
медицинской услуги не указан табельный номер
врача" и 834 «Указанный табельный номер
врача не соответствует справочнику
медицинских сотрудников" за период январь август 2014 г. на сумму 8,4 млн. руб.
Встречается данная ошибка в 42 МО
Причины возврата
Код
833
Наименование
для медицинской услуги не
указан табельный номер врача
указанный табельный номер
врача не соответствует
834
справочнику медицинских
сотрудников
Медицинские организации, имеющие наибольшие
отклонения
Сумма,
млн.руб.
%
отклонени
я
МБУЗ "Курганинская ЦРБ"
1,3
15,1%
МБУЗ "Мостовская ЦРБ"
0,8
9,9%
МБУЗ "ЦРБ Апшеронского района"
0,8
8,9%
МБУЗ "Кореновская ЦРБ"
0,6
6,7%
МБУЗ "Тбилисская ЦРБ"
0,5
6,4%
МБУЗ "Крымская ЦРБ"
0,6
7,0%
Наименование
10
Отклонено счетов по ошибке
850 "Специальность врача не соответствует
возрасту пациента" за период январь-август
2014 г. на сумму 31,5 млн.руб.
Встречается данная ошибка в 107 МО
Медицинские организации,
имеющие наибольшие отклонения
Сумма, млн. руб.
% отклонения
МБУЗ "КГБ" МО Кавказский район
3,1
10,0%
МБУЗ «ЦРБ» МО Щербиновский
район
1,9
6,1 %
МБУЗ «ГП № 13»Калининская»
г.Краснодар
1,8
5,7%
11
Отклонено счетов по ошибке 875 "Условие
оказания поликлинической МП не соответствует
возрасту пациента"
за период январь-август 2014 г.
на сумму 22,8 млн. руб.
Встречается данная ошибка в 165 МО
Сумма,
млн. руб.
% отклонения
МБУЗ "ЦРБ" Усть-Лабинского района
1,8
8,1%
МБУЗ МО Динской район
"Центральная районная больница"
1,8
8,0%
1,6
7,2%
Медицинские организации, имеющие наибольшие отклонения
МБУЗ "Тбилисская ЦРБ"
12
332 ошибка "Превышение длительности
пребывания сверх утвержденной нормативной
длительности по стандарту ОМП для услуги КСГ "
1. По результатам медико-экономического контроля счетов за август отклонено по 332 ошибке 1 583 счета на
сумму 67,4 млн. руб.
2. Из них: страховой медицинской организацией принято к оплате 730 счетов с предоставленными медицинскими
организациями обоснованиями превышения длительности лечения на сумму 36,2 млн.руб.
3. Не предоставили обоснования за июль 2014г. 47 медицинских организаций на сумму 7,5 руб. Срок подачи этих
счетов истек.
7
Не предоставляют
обоснования
МБУЗ "Брюховецкая ЦРБ"
месяцев
2014 г.
Предоставляют обоснования
не в полном объеме
МБУЗ "Калининская ЦРБ"
МБУЗ "Гулькевичская ЦРБ"
МБУЗ "ЦГБ Горячий Ключ"
МБУЗ "Кропоткинская ЦРБ"
Потерянные
средства,млн. руб.
0,8
1,2
1,2
4,8
2,1
13
Счета отклоненные по 369 ошибке «Предъявление к
оплате случаев оказания МП сверх
распределенного объема, установленного
решением комиссии по разработке ТП» в 2014г.
14
Результаты медико-экономического контроля
счетов по диспансеризации
за период январь-август 2014 г.
Январь-Август
Вид помощи
Код
Наименование
Представлено к оплате
Отклонено по результатам
Подлежит оплате по
МЭК
результатам МЭК
Кол-во
%
прошедших
отклонен
Кол-во прошедших
диспансеризац
Сумма,
Сумма,
ия
диспансеризацию
млн.р.
млн.руб.
ию
(медосмотр), чел.
(медосмотр),
чел.
Кол-во
прошедших
диспансериза
цию
(медосмотр),
чел.
Сумма,
млн.р.
355 483
405,6
36 985
43,0
335 142
362,6
11%
14 466
19,4
5 091
7,7
11 257
11,7
40%
211
диспансеризация взрослого
населения
211
Ветераны ВОВ
232
диспансеризация детей-сирот
6 128
27,9
1 938
7,4
5 805
20,6
27%
252
диспансеризация детей
остав-ся без попечения
родителей
6 741
30,0
2 061
8,5
5 994
21,5
28%
261
медицинские осмотры
взрослых
39 521
7,6
6 796
1,7
35 447
5,9
22%
262
медицинские осмотры
несовершеннолетних
441 231
403,7
68 937
69,8
416 092
333,9
17%
ИТОГО:
863 570
894,2
121 808
138,1
809 737
756,2
15%
15
16