Внедрение принципов рационального использования лекарств в

Внедрение принципов рационального
использования лекарственных средств в
Сокулукской территориальной больнице
Бактыгуль Камбаралиева
СитиХоуп Интернешнл
Директор образовательной программы
Национальная программа «Манас Таалими»
2006-2010 гг.:
повышение качества предоставляемых
медицинских услуг:
– рациональное использование лекарственных средств;
– борьба с ростом антибиотикорезистентости.
Рациональное использование лекарственных
средств означает, что пациенты получают
лекарственные средства согласно
клиническим показаниям, в дозах,
отвечающих их индивидуальным
потребностям, на протяжении необходимого
времени и по самой низкой стоимости как для
них самих, так и для общества
ВОЗ, 1985
Цель программы
Улучшить практику использования
антимикробных препаратов в СТБ
Задачи
провести предварительную оценку практики
использования АМП в СТБ;
адаптировать и внедрить Программу ОИЛС на
основе проведенной оценки для внедрения в
практику СТБ;
повысить уровень знаний врачей и медсестер по
рациональному использованию лекарственных
средств;
провести оценку результатов внедрения
Программы ОИЛС.
Методы
ретроспективный анализ врачебных назначений в
историях болезни пациентов;
оценка осведомленности врачей об антимикробных
препаратах и рациональной антибиотикотерапии;
оценка восприятия пациентами назначения
антибиотиков;
проведение тренингов по повышению уровня
знаний врачей по применению АМП;
постоянная информационная поддержка.
Ожидаемые результаты
объективная картина практики применения АМП в
СТБ;
повышение уровня знаний врачей больницы по
использованию АМП;
повышение качества предоставляемых
медицинских услуг в СТБ;
рациональное использование финансовых
ресурсов СТБ.
Результаты начальной оценки использования
АМП в Сокулукской территориальной
больнице
Структура причин госпитализации в
СТБ в 2007 (N=7695)
Болезни органов
дыхания , 4%
Другие,
8.9%
Инфекционные и
паразитарные
болезни,
5.2%
Болезни
мочеполовой
системы,
6%
Беременность,
роды и
послеродовой
период,
48.5%
Болезни органов
пищеварения,
7%
Травмы и
отравления,
9.8%
Болезни системы
кровообращения,
10.5%
Структура заболеваемости у детей
до 14 лет (N=1705)
Болезни
мочеполовой
системы,
1.8%
Другие,
18.5%
Болезни
органов
дыхания,
42.2%
Травмы и
отравления,
5.9%
Болезни
органов
пищеварения,
6%
Инфекционные
и
паразитарные
болезни,
25.6%
Ретроспективный анализ назначений АМП
по историям болезней (N=253)
Отделение
N
%
Сред. возраст
пациентов
Среднее число
проведенных
койко-дней
1
терапия
43
17,0%
55,6
11,5
2
педиатрия
30
11,9%
2,9
9,3
3
реанимация
21
8,3%
40,9
2,6
4
инфекция/взрослое
12
4,7%
33,3
11,4
5
инфекция/детское
26
10,3%
2,5
8,9
6
хирургия/взрослое
30
11,9%
38,8
8,1
7
хирургия/детское
7
2,8%
6,3
6,9
8
травматология
27
10,7%
34,4
15,8
9
гинекология
57
22,5%
33,2
9,0
Всего
253
100%
32,0
9,6
Назначение АМП и структура
заболеваемости, % (N=253)
Болезни системы
кровообращения,
3.2
Новообразования,
3.2
Инфекционные и
паразитарные
болезни,
6.7
Другие,
4.4
Болезни органов
дыхания , 30.4
Болезни органов
пищеварения,
14.2
Травмы и
отравления,
15.8
Болезни
мочеполовой
системы,
22.1
я
ло
ги
я
10
ги
не
ко
6.3
тр
ав
м
ат
ол
ог
ия
6
ия
/д
ет
.
ия
/в
зр
.
7
хи
ру
рг
хи
ру
рг
ин
ф
ек
ци
я/
де
т.
7.7
ин
ф
ек
ци
я/
вз
р.
ре
ан
им
ац
ия
пе
ди
ат
ри
я
те
ра
пи
Среднее количество
назначенных ЛС одному пациенту (N=253)
17.7
9.3
7.1
5.8
Структура использования АМП % (N=253)
24.2
15.9
15.7
15.0
10.8
0.7
1.9
ot
he
r
ur
1.6
ni
tro
f
fu
ra
zo
l
1.6
am
ox
y
3.2
do
xy
3.5
ka
na
m
ce
ftr
am
p
z
ce
fa
on
m
et
r
m
ge
nt
a
pe
n
3.7
Анализ кратности введения основных АМП
Кратность введения бензилпенициллина (%)
73.5
14.3
10.2
2
2 р/сут
3р/сут
4 р/сут
6 р/сут
Кратность введения гентамицина (%)
40.6
30.4
26.1
2.9
1 р/сут
2 р/сут
3 р/сут
4 р/сут
Анализ кратности введения основных АМП
Кратность введения цефазолина (%)
56.3
28.1
12.5
3.1
1 р/сут
2 р/сут
3 р/сут
4 р/сут
Кратность введения цефтриаксона (%)
75
12.5
1 р/сут
2 р/сут
6.3
6.3
3 р/сут
4 р/сут
Комбинирование АМП (N=145)
31,7%
нерациональное
комбинирование АМП
68,3%
рациональное
комбинирование АМП
Соответствие выбора антимикробных
препаратов (%)
100
87
100
81
54
47
46
38
71
67
64
62
53
36
34
19
13
9
n
Pe
A
m
ox
m
a
p/
С
az
ef
0
C
tr
ef
i
G
t
en
обосн-е назн-е
ro
et
M
K
am
n
a
0
C
ro
ip
необосн-е назн-е
c
ra
t
Te
N
of
ti r
Рациональность выбора АМП (N=253)
Рациональный выбор
АМП (%)
Нерациональный
выбор АМП (%)
терапия
17,1
82,9
педиатрия
60,0
40,0
реанимация
4,8
95,2
инфекция/взрослое
58,3
41,7
инфекция/детское
19,2
80,8
хирургия/взрослое
10,0
90,0
хирургия/детское
14,3
85,7
травматология
0
100,0
гинекология
0
100,0
Отделение
Сравнительная оценка некоторых
назначений АМП
Показание
АМП,
используемые в
СТБ
Острый
бронхит
J20 – J20.9
1. Ампициллин +
цефазолин
2. Ампициллин
3. Пенициллин
4. Цефазолин
АМП,
рекомендуемые
КП в КР
Отсутствует
Комментарии
Антибиотики не
показаны
Resource: Smucny J,
Fahey T, Becker L,
Glazier R. Antibiotics
for acute bronchitis.
Cochrane Database of
Systematic Reviews
2004
Продолжение
Показание
Pneumonia
J18.0- J18.9
АМП,
используемые в
СТБ
1. Ампициллин
2. Пенициллин,
3.
4.
5.
6.
затем
ампициллин
Ампициллин,
затем цефазолин
Пенициллин,
затем цефазолин
Цефазолин
Цефтриаксон
АМП, рекомендуемые
КП в КР
Дети
Пенициллин,
Амоксициллин
Амокси/ клав.
Цефалоспорины
Взрослые
Эритро, Спира
Рокситромицин
Пенициллин
Ампициллин
Амокси/ клав.
Цефазолин
Цефтриаксон
Офлоксацин
Ципрофлоксацин
Комментарии
Цефазолин - низкая антипневм.
активность, отсутствие
клинически значимой
активности
в отношении H.influenzae.
Чучалин А.Г., Синопальников
А.И., Страчунский Л.С. и др.
Внеб. пневмония у взрослых.
Клин. микроб. антимикр.
химиотер. 2006, том 8, №1
Ципрофлоксацин, офлоксацин
– очень низкая активность in
vitro в отношении
S.pneumoniae, что огр-т их
применение при
инфекциях внеб. пневмонии.
Goodman & Gilman's The
pharmacological basis of
pharmacotherapy 2006, p. 1122
Продолжение
Показание
АМП, используемые в
СТБ
ВЗОМТ
N70-
1. Ампи+ метро
N71.0
4. Гента+
2. Цефтри+ гента
3. Ципро+ гента
цефтри+метро
5. Ампи+гента+метро
6. Гента+метро
7. Ципро+метро
8. Пен+метро
9. Ампи+гента+стреп
10.Пен+гента+метро
АМП,
рекомендуемые
КП в КР
Отсутствует
Комментарии
Режимы лечения
должны быть активны
в отношении
N.gonorrhea, C.
trachomatis, анаэробов,
Гр+ кокков. СDС
Workowski KA, Berman
SM. Pelvic inflammatory
disease. Sexually
transmitted diseases
treatment guidelines 2006.
Продолжение
Показание
Тубулоинтерстициальный
нефрит
N10-N11.0
АМП, используемые
в СТБ
1. Пенициллин+
нитрофурантоин
2. Цефазолин+
нитрофурантоин
3. Ампициллин+
нитрофурантоин
4. Пенициллин+
ампициллин
АМП,
рекомендуемые
КП в КР
Амоксициллин
Цефамандол
Цефоперазон
Норфлоксацин
Налидиксовая
кислота
Ко-тримоксазол
Нитрофурантоин
Комментарии
Налидиксовая кислота и
нитрофурантоин не
создают терапевтических
концентраций в
паренхиме почек.
Страчунский Л.С.,
Белоусов Ю.Б., Козлов
С.Н. Руков. по антиинф.
химиотерапии
Нитрофурантоин не
должен использоваться
для лечения
пиелонефрита Drugs
facts & comparisons 2007
Выводы
наряду с эффективными в стационаре используются
АМП, которые потеряли свою актуальность из-за
низкой эффективности и низкого профиля
безопасности;
во всех отделениях существует практика
полипрагмазии;
существующая практика выбора АМП не всегда
рациональна с позиций доказательной медицины;
необходимо повышение знания врачей по
рациональному использованию АМП
Выводы
Факторы, оказывающие влияние на нерациональное
использование ЛС:
слабые возможности лабораторной диагностики
инфекционно-воспалительных заболеваний;
недостаток медицинской литературы, имеющей
твердую доказательную основу;
необходимость пересмотра и обновления содержания
ряда существующих клинических протоколов;
наличие практики назначения ЛС в угоду требованиям
пациентов.
Рекомендации
Улучшение лабораторной службы (клиническую
и микробиологическую лаборатории);
Проведение исследования по оценке
резистентности микробов к антибиотикам;
Пересмотр клинических протоколов, которые
предусматривают использование АМП с учетом
современных данных;
Рекомендации
Обучение врачей-экспертов ФОМС и
преподавателей ФУВ по вопросам
рационального использования
антимикробных препаратов;
Создание руководства по антимикробной
терапии для госпитального уровня;
Проведение окончательной оценки
использования АМП в СТБ.