по форме банка - Банк развития Республики Беларусь

АНКЕТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
(заявителя, кредитополучателя, поручителя (гаранта), залогодателя)
1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ
Полное
наименование
юридического
лица
в
соответствии с уставом
резидент
нерезидент
☐
УНП
Форма собственности
Юридический адрес
☐
Фактическое местонахождение
Контактные телефоны
Адреса электронной почты
Факс:
Дата и место регистрации,
перерегистрации (№
свидетельства)
Орган регистрации
Размер уставного фонда (по
учредительным документам, в том
числе, фактически
сформированного)
Организационно-правовая форма
Ведомственная подчиненность
Структура органов управления
Основной вид деятельности:
(если лицензируется указать
номер лицензии, срок действия и
орган, выдавший лицензию)
Наименование
Банк (филиал, отделение)
обслуживающего
банка(ов) и перечень
текущих (расчетных)
банковских счетов,
открытых
в
белорусских рублях
и
иностранной Банк (филиал, отделение)
валюте
№ счета, код валюты, дата открытия,
БИК
№ счета, код валюты, дата открытия,
БИК
№ счета, код валюты, дата открытия,
БИК
№ счета, код валюты, дата открытия,
БИК
2.УЧРЕДИТЕЛИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, БЕНЕФИЦИАРНЫЕ ВЛАДЕЛЬЦЫ
Наименование (для юр. лиц) УНП (для юр. лиц,
Адрес места нахождения
Доля в
/ ФИО полностью (для физ.
ИП) / личный
(юридический адрес) /
уставном
лиц, ИП, занимающих долю
номер паспорта
адрес места жительства
фонде,
5% и более)
(для физ. лиц, ИП)
(регистрации)
%
3.ПРЕДЕЛЫ ПРАВОСПОСОБНОСТИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1.Правомочный представитель
юридического лица.
2.Полномочия представителя
юридического лица на заключение
различного вида договоров и сделок.
3.Полномочия представителя
юридического лица по распоряжению
имуществом и денежными средствами
УНП
Наименование
обязательства,
которое
обеспечено
Размер обеспечения
в
в % от
ден.
балансового
ед.
значения
активов юр.
лица –
поручителя
(гаранта) на
последнюю
отчетную
дату
Дата прекращения
обязательства
Наименование юр.
лица
Дата предоставления
обеспечения
4.СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ИСПОЛНЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ДРУГИХ ЮРИДИЧЕСКИХ
ЛИЦ
Наименование,
БИК банка,
получившего
обеспечение
Способ
обеспечения
исполнения
обязательств
(гарантия/
(поручительство)
5.СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, ИМЕЮЩИХ ОБЩУЮ СОБСТВЕННОСТЬ
С ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
Наименование
УНП
Наименование
Общая собственность
банка,
Предмет
Стоимость
Доля
обслуживающесобственкаждого из
го расчетный
ности
собственсчет, БИК
ников, %
Дата прекращения
обязательства
Дата
возникновения
обязательства
6.СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, ИМЕЮЩИХ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ ПО
ССУДАМ (ЗАЙМАМ) ПЕРЕД ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
Наименование
УНП
Размер, валюта обязательства на дату
юридического
заполнения настоящей анкеты
лица – должника
валюта
в ден. ед.
в % от
балансового
значения активов
займодавца на
последнюю
отчетную дату
7.СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦАХ С ДОЛЕЙ РАСЧЕТОВ В ОБЪЕМЕ
ВЫРУЧКИ ОТ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОДУКЦИИ, ТОВАРОВ, РАБОТ, УСЛУГ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА 50% И БОЛЕЕ
Доля расчетов в выручке от
реализации юридического
Пояснение (при
Наименование
УНП
лица на последнюю
необходимости)
отчетную дату, %
8.СВЕДЕНИЯ О ФИЛИАЛАХ, ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВАХ, ДОЧЕРНИХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (В ТОМ ЧИСЛЕ ЗА ГРАНИЦЕЙ)
Наименование
УНП
Место нахождения
9.СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, СПОСОБНЫХ ПРЯМО И (ИЛИ) КОСВЕННО
(ЧЕРЕЗ ИНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ) ОПРЕДЕЛЯТЬ РЕШЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Наименование
УНП
Пояснение
10.СВЕДЕНИЯ О ДОГОВОРЕ ПРОСТОГО ТОВАРИЩЕСТВА, НА УСЛОВИЯХ
КОТОРОГО ЮРИДИЧЕСКОЕ ЛИЦО ОСУЩЕСТВЛЯЕТ СОВМЕСТНУЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ С ДРУГИМ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
Данные юридического лица, с которым
Реквизиты договора (номер, дата
заключен указанный договор
заключения, срок действия, цель)
Наименование
УНП
11.СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ВХОДЯЩИХ С ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ В
ОДИН ХОЛДИНГ
Наименование холдинга
Управляющая
(при наличии)
компания
холдинга
УНП
Организации, входящие в холдинг
Наименование
Наименование
УНП
12.ИНФОРМАЦИЯ О РУКОВОДИТЕЛЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1.Руководитель (Ф.И.О.)
2.Дата рождения
3.Паспортные данные
серия
номер
идентификационный номер
кем и когда выдан
4.Контактные телефоны
рабочий
мобильный
5.Домашний адрес, телефон
6.Семейное положение
7.Образование
(высшее/среднее
специальное/среднее)
по
специальности (указать)
8.Опыт работы (количество лет,
занимаемая должность)
9.Лицо, замещающее директора во
время его отсутствия (Ф.И.О.,
должность, телефон)
10.Иные должностные лица, имеющие
право действовать от имени
организации (Ф.И.О., должность,
телефон)
13.ИНФОРМАЦИЯ О ГЛАВНОМ БУХГАЛТЕРЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1. Главный бухгалтер (Ф.И.О.)
2.Дата рождения
3.Паспортные данные
серия
номер
идентификационный номер
кем и когда выдан
4.Контактные телефоны
5.Домашний адрес, телефон
6.Семейное положение
7.Образование
(высшее/среднее
рабочий
мобильный
специальное/среднее)
по
специальности (указать)
8.Опыт работы (количество лет,
занимаемая должность)
9.Лицо, замещающее гл. бухгалтера
во время его отсутствия (Ф.И.О.,
должность, телефон)
14.ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ
1.Основной вид деятельности
Код по ОКЭД
Наименование по ОКЭД
2.Рынок
сбыта
производимой развивается (расширяется)
☐
продукции, оказываемых услуг
находится в равновесии
☐
сокращается
☐
Комментарии (пояснения) при необходимости
3.Наименование
конкурентов
основных
4.Сведения об основных поставщиках
(наименование, регион)
5.Сведения об основных покупателях
(наименование, регион сбыта)
6.Краткая
информация
о
производимой
продукции
(оказываемых услугах), преимущества
по
сравнению
с
аналогами,
производимыми
другими
предприятиями
(с
приложением
рекламных брошюр, буклетов, если
таковые имеются)
7.Сведения о наличии филиалов,
структурных подразделений (вид
деятельности, местонахождение)
8.Среднесписочная
численность
работников
9.Офисные помещения:
- адрес
- площадь
- находятся в собственности
(подтверждающие документы)
находятся в аренде (указать кто
арендодатель, номер договора,
срок аренды)
10.Производственные помещения:
- адрес
- площадь
- находятся в собственности
(подтверждающие документы)
находятся в аренде (указать кто,
номер договора, срок аренды)
11.Сведения об аренде:
Предмет аренды
Наименование арендодателя
Период аренды до истечения
контракта
Открыта ли возможность
возобновления (дата следующего
пересмотра договора аренды)
Текущие арендные платежи
Дата платежа
12.Сведения о страховании
имущества, площадей и др.
Покрываемая величина
Страховой взнос
Нижеподписавшиеся подтверждают, что вся вышеприведенная информация и
данные являются подлинными, соответствуют реальным фактам, не возражают против
посещения работниками служб банка, участвующих в рассмотрении проекта,
месторасположения офиса, производства, складов и дают Банку право получения
консультаций и проверок данных и информации, заявленных в этой анкете и в других
документах, представленных заявителем.
Нижеподписавшиеся
подтверждают,
что
знают
о
предусмотренных
законодательством Республики Беларусь мерах ответственности за предоставление Банку
заведомо ложных документов и сведений об обстоятельствах, имеющих существенное
значение при получении кредита.
Нижеподписавшиеся дают согласие на обработку, хранение и использование в ОАО "Банк
развития Республики Беларусь" данных, указанных в настоящей анкете и других представленных
документах.
Уполномоченное лицо:
(Должность)
(Подпись)
М.П.
«
»
20
(Ф.И.О.)