Приложение 13 - Банк развития Республики Беларусь

Приложение 13
АНКЕТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
(заявителя, кредитополучателя, поручителя (гаранта), залогодателя)
1.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ
Полное
наименование
юридического
лица
в
соответствии с уставом
резидент
☐
нерезидент
☐
УНП
Форма собственности
Юридический адрес
Фактическое местонахождение
Контактные телефоны
Адреса электронной почты
Факс:
Дата и место регистрации,
перерегистрации (№
свидетельства)
Орган регистрации
Размер уставного фонда (по
учредительным документам, в том
числе, фактически
сформированного)
Организационно-правовая форма
Ведомственная подчиненность
Структура органов управления
Основной вид деятельности:
(если лицензируется указать
номер лицензии, срок действия и
орган, выдавший лицензию)
Наименование
Банк (филиал, отделение)
обслуживающего
банка(ов) и перечень
текущих (расчетных)
банковских счетов,
открытых
в Банк (филиал, отделение)
белорусских рублях
и
иностранной
валюте
№ счета, код валюты, дата открытия, БИК
№ счета, код валюты, дата открытия, БИК
№ счета, код валюты, дата открытия, БИК
№ счета, код валюты, дата открытия, БИК
2.УЧРЕДИТЕЛИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, БЕНЕФИЦИАРНЫЕ ВЛАДЕЛЬЦЫ
Наименование (для юр. лиц)
/ ФИО полностью (для физ.
лиц, ИП, занимающих долю
5% и более)
УНП (для юр. лиц,
ИП) /
идентификационный
номер, серия, номер
паспорта (для физ.
лиц, ИП)
Адрес места нахождения
(юридический адрес) /
адрес места жительства
(регистрации)
Доля в
уставном
фонде, %
3.ПРЕДЕЛЫ ПРАВОСПОСОБНОСТИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1.Правомочный представитель
юридического лица.
2.Полномочия представителя
юридического лица на заключение
различного вида договоров и сделок.
3.Полномочия представителя
юридического лица по распоряжению
имуществом и денежными средствами
УН
П
Наименование
обязатель
-ства,
которое
обеспечен
о
Размер
обеспечения
в
в % от
ден. балансовог
ед. о значения
активов
юр. лица –
поручител
я (гаранта)
на
последню
ю
отчетную
дату
Дата прекращения обязательства
Наименов
а-ние юр.
лица
Дата предоставления обеспечения
4.СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,
ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ ИСПОЛНЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ДРУГИХ
ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ
Наименован
ие, БИК
банка,
получившег
о
обеспечение
Способ
обеспечения
исполнения
обязательств
(гарантия/
(поручительство)
5.СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, ИМЕЮЩИХ ОБЩУЮ
СОБСТВЕННОСТЬ С ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
Наименование
УНП
Наименование
банка,
обслуживающего расчетный
счет, БИК
Предмет
собственности
Общая собственность
Стоимость
Доля каждого из
собствен-ников, %
УНП
Размер, валюта обязательства на дату
заполнения настоящей анкеты
валюта
в ден. ед.
в % от
балансового
значения активов
займодавца на
последнюю
отчетную дату
Дата прекращения
обязательства
Наименование
юридического
лица – должника
Дата
возникновения
обязательства
6.СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦАХ, ИМЕЮЩИХ ЗАДОЛЖЕННОСТЬ ПО
ССУДАМ (ЗАЙМАМ) ПЕРЕД ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
7.СВЕДЕНИЯ О ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦАХ С ДОЛЕЙ РАСЧЕТОВ В ОБЪЕМЕ
ВЫРУЧКИ ОТ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОДУКЦИИ, ТОВАРОВ, РАБОТ, УСЛУГ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА 50% И БОЛЕЕ
Наименование
УНП
Доля расчетов в выручке от
реализации юридического
лица на последнюю
отчетную дату, %
Пояснение (при
необходимости)
8.СВЕДЕНИЯ О ФИЛИАЛАХ, ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВАХ, ДОЧЕРНИХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (В ТОМ ЧИСЛЕ ЗА ГРАНИЦЕЙ)
Наименование
УНП
Место нахождения
9.СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, СПОСОБНЫХ ПРЯМО И (ИЛИ) КОСВЕННО
(ЧЕРЕЗ ИНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ) ОПРЕДЕЛЯТЬ РЕШЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО
ЛИЦА
Наименование
УНП
Пояснение
10.СВЕДЕНИЯ О ДОГОВОРЕ ПРОСТОГО ТОВАРИЩЕСТВА, НА УСЛОВИЯХ
КОТОРОГО ЮРИДИЧЕСКОЕ ЛИЦО ОСУЩЕСТВЛЯЕТ СОВМЕСТНУЮ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ С ДРУГИМ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
Реквизиты договора (номер, дата
заключения, срок действия, цель)
Данные юридического лица, с которым заключен
указанный договор
Наименование
УНП
11.СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ВХОДЯЩИХ С ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ
В ОДИН ХОЛДИНГ
Наименование холдинга
Управляющая
(при наличии)
компания
холдинга
УНП
Организации, входящие в холдинг
Наименование
Наименование
УНП
12.ИНФОРМАЦИЯ О РУКОВОДИТЕЛЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1.Руководитель (Ф.И.О.)
2.Дата рождения
3.Паспортные данные
4.Контактные телефоны
5.Домашний адрес, телефон
6.Семейное положение
7.Образование
(высшее/среднее
специальное/среднее)
по
специальности (указать)
8.Опыт работы (количество лет,
занимаемая должность)
срок
действия
контракта
(трудового договора), заключенного с
руководителем
9.Лицо, замещающее директора во
время
его
отсутствия
(Ф.И.О.,
должность, телефон)
серия
номер
идентификационный номер
кем и когда выдан
рабочий
мобильный
10.Иные должностные лица, имеющие
право действовать от имени
организации (Ф.И.О., должность,
телефон)
13.ИНФОРМАЦИЯ О ГЛАВНОМ БУХГАЛТЕРЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
1. Главный бухгалтер (Ф.И.О.)
2.Дата рождения
3.Паспортные данные
серия
номер
идентификационный номер
кем и когда выдан
4.Контактные телефоны
рабочий
мобильный
5.Домашний адрес, телефон
6.Семейное положение
7.Образование
(высшее/среднее
специальное/среднее)
по
специальности (указать)
8.Опыт работы (количество лет,
занимаемая должность)
срок
действия
контракта
(трудового договора), заключенного
с главным бухгалтером
9.Лицо, замещающее гл. бухгалтера
во время его отсутствия (Ф.И.О.,
должность, телефон)
14.ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ
1.Основной вид деятельности
Код по ОКЭД
Наименование по ОКЭД
2.Рынок
сбыта
производимой развивается (расширяется)
☐
продукции, оказываемых услуг
находится в равновесии
☐
сокращается
☐
Комментарии (пояснения) при необходимости
3.Наименование
конкурентов
основных
4.Сведения об основных поставщиках
(наименование, регион)
5.Сведения об основных покупателях
(наименование, регион сбыта)
6.Краткая
информация
о
производимой
продукции
(оказываемых услугах), преимущества
по
сравнению
с
аналогами,
производимыми
другими
предприятиями
(с
приложением
рекламных брошюр, буклетов, если
таковые имеются)
7.Сведения о наличии филиалов,
структурных подразделений (вид
деятельности, местонахождение)
8.Среднесписочная
численность
работников
9.Офисные помещения:
- адрес
- площадь
- находятся в собственности
(подтверждающие документы)
находятся в аренде (указать кто
арендодатель, номер договора,
срок аренды)
10.Производственные помещения:
- адрес
- площадь
- находятся в собственности
(подтверждающие документы)
находятся в аренде (указать кто,
номер договора, срок аренды)
11.Сведения об аренде:
Предмет аренды
Наименование арендодателя
Период аренды до истечения
контракта
Открыта ли возможность
возобновления (дата следующего
пересмотра договора аренды)
Текущие арендные платежи
Дата платежа
12.Сведения о страховании
имущества, площадей и др.
Покрываемая величина
Страховой взнос
Подтверждаем, что вся вышеуказанная информация является подлинной, полной и точной,
даю ОАО «Банк развития Республики Беларусь» (далее – Банк) право получения консультаций и
проверок информации, указанной в настоящей анкете и других представленных документах.
Нижеподписавшиеся подтверждают, что знают о предусмотренных законодательством
Республики Беларусь мерах ответственности за предоставление Банку заведомо ложных
документов и сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение при совершении
активной операции.
Даем согласие на обработку, хранение и использование Банком, в том числе в целях
защиты прав и законных интересов Банка, в судебных, правоохранительных и иных
государственных органах и организациях, информации, указанной в настоящей анкете и других
представленных документах.
Настоящим заверяем, что на дату заполнения настоящей анкеты не имеем просроченной
задолженности по активным операциям в иных банках.
Уведомлены о том, что бланк настоящей анкеты является собственностью Банка и в случае
отказа от совершения сделки возврату не подлежит.
Уполномоченное лицо:
Руководитель
(Подпись)
(Инициалы, фамилия)
М.П.
Главный бухгалтер
(Подпись)
(Инициалы, фамилия)
(Подпись)
(Инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное за составление анкеты
(Наименование должности)
(Номер контактного телефона)
(Должность)
(Подпись)
М.П.
«
»
20
(Ф.И.О.)