метициллин резистентный S.aureus

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение
Современные возможности деэскалационной
антибактериальной терапии в медицине
критических состояний".
Член-корреспондент НАМНУ, доктор мед. наук,
профессор Черний В.И.
Containment of Antimicrobial Resistance Is an International Challenge
Сдерживание утойчивости к противомикробным препаратам как
международная проблема
K. Kutsar, Editor-in-Chief, EpiNorth Journal
I. Velicko, Managing Editor, EpiNorth Journal
Citation: Kutsar K., Velicko I. Containment of antimicrobial resistance is an international challenge.
EpiNorth,2009;10(3): 107-9.
•
Ученые всего мира заняты поиском факторов, вызывающих перерождение
микобактерий в сверхустойчивую популяцию. Исследования очень важны
для разработки новых лекарств, способных лечить эту так называемую
MDR-форму (от англ. multidrug resistant) туберкулеза.
•
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), MDRтуберкулезом инфицированы более 50 миллионов человек.
•
Гипотеза сингапурских ученых: антибиотики прекращают рост только тех
бактерий, которые интенсивно размножаются. На так называемую «тихую»
бактериальную культуру антибиотики не действуют. Видимо, в организме
человека есть какие-то молекулярные факторы, которые заставляют
бактерии (туберкулеза) переключаться в состояние покоя. Необходимо
найти новые молекулярные мишени для будущих лекарств, убивающих
только «тихие» бактерии.
•
Микроорганизмы рода Acinetobacter являются неподвижными бактериями,
способными выживать на сухой поверхности до 4 недель. Они являются
частой причиной нозокомиальных инфекций, и образно могут быть
охарактеризованы как «грамотрицательные MRSA».
Containment of Antimicrobial Resistance Is an International Challenge
Сдерживание утойчивости к противомикробным препаратам как
международная проблема
K. Kutsar, Editor-in-Chief, EpiNorth Journal
I. Velicko, Managing Editor, EpiNorth Journal
Citation: Kutsar K., Velicko I. Containment of antimicrobial resistance is an international challenge.
EpiNorth,2009;10(3): 107-9.
•
Британские ученые обнаружили у бактерий ген NDM-1(New Delhi metallo-betalactamase ), который делает их устойчивыми почти ко всем антибиотикам
(супербактерии).
•
MRSA — Methicillin-resistent Staphylococcus aureus (метициллин-резистентный
золотистый стафилококк) - устойчивый к большой группе бета-лактамных
антибиотиков.
•
Внутри каждого человека для каждого присутствующего вида бактерии есть четко
определенное место, функция и даже порядок колонизации. Это сложная
многоуровневая система, в которой необходимо поддерживать определенный
баланс. Для создания общего микромира, помимо противодействия, есть еще одно
важное свойство системы - "чувство кворума" (quorum-sensing): огромное
количество сигнальных молекул, которые синтезируют одни бактерии и химически
чувствуют другие.
•
Каждый человек с рождения окружен биологической "защитной пленкой", барьером
из бактерий, которые находятся в таком тесном взаимодействии друг с другом и с
иммунитетом хозяина, что просто не могут допустить к себе чужаков . Поэтому когда
врачи избавляются от "плохих" бактерий антибиотиками, они заодно убивают и
своих, "родных", делают в естественном защитном барьере бреши, в которые
беспрепятственно могут проникнуть патогены.
Аэробные микробные ассоциации, выделенные
при остром синусите.
•
Новая теория развития хронического
воспаления в околоносовых пазухах,
основанная на том факте, что колонии
микроорганизмов на поверхности слизистой
оболочки пазухи способны образовывать
хорошо организованное, взаимодействующее
сообщество микроорганизмов – так
называемые биопленки.
•
В природе биопленки распространены
повсеместно. Установлено, что свыше 95%
существующих в природе бактерий находятся в
биопленках.
•
Биопленки могут оказаться смертоносными.
Так, болезнь легионеров, унесшая жизни 29
человек в Филадельфии в 1976 г., оказалась
связанной с бактериями биопленки в системе
кондиционирования воздуха.
•
Основные свойства биопленки:
• взаимодействующая общность разных типов
микроорганизмов;
• микроорганизмы собраны в микроколонии;
• микроколонии окружены защитным
матриксом;
• внутри микроколоний – различная среда;
• микроорганизмы имеют примитивную систему
связи;
• микроорганизмы в биопленке устойчивы к
воздействию антибиотиков, антимикробных
средств и к реакции организма хозяина.
Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию
устойчивости к противомикробным препаратам
•
•
•
•
•
•
снижение заболеваемости и
распространения инфекции
улучшение доступа к
соответствующим
противомикробным препаратам
улучшение применения
противомикробных препаратов
усиление систем здравоохранения и
их способностей к наблюдению
укрепление регулирования и
законодательства
поддержка развития
соответствующих новых
медикаментов и вакцин
*ВОЗ- Всемирная организация здравоохранения
http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Strategy.htm/ru/
http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Strategy_Russian.pdf?ua=1
Некоторые основные устойчивые патогенные
микроорганизмы
Бактерии, вызывающие внебольничные инфекции
Escherichia coli
Mybacterium tuberculosis
Neisseria gonorrhoeae
Salmonella typhi
Staphylococcus aureus, включая внебольничный метициллинрезистентный S.aureus
Streptococcus pneumoniae
Бактерии, вызывающие внутрибольничные инфекции
Acinetobacter baumannii
Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis, включая
ванкомицин-резистентный Enterococcus
Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, вырабатывающие
ферменты (БЛРС* и карбапенемазы)
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus, включая метициллин-резистентный
S.aureus
Stenotrophomonas maltophilia
Бактерии, вызывающие зоонозы
Campylobacter
Salmonella
*БЛРС- бета-лактамазы расширенного спектра
Грибки
Candida albicans
Паразиты
Leishmania
Plasmodium (причина
малярии)
Trypanosoma
Вирусы
Цитомегаловирус
Вирус простого герпеса
Вирус иммунодефицита
человека
http://www.who.int/drugresistance/AMR_Importance/ru/
«Проблемные» возбудители
нозокомиальных инфекций1
•
Enterobacteriaceae (БЛРС*+)
•
Acinetobacter baumannii
•
Pseudomonas aeruginosa
•
Enterococcus faecium (VRE**)
•
Staphylococcus aureus (МRSA+, VRSA++)
•
Clostridium difficile2
•
Aspergillus spp.
*БЛРС- бета-лактамазы расширенного спектра
** VRE- ванкомицин-резистентные штаммы энтерококков
+MRSA- метициллин-резистентный S. aureus;
++VRE-ванкомицин-резистентный Enterococcus;
1. G. Talbot, J. Bradley, J. E. Edwards et.al. Bad Bugs Need Drugs: An Update on the Development
Pipeline from the Antimicrobial Availability Task Force of the Infectious Diseases Society of America CID, 2006; 42: 657-68
2. L.R. Peterson . Bad Bugs, No Drugs: No ESCAPE Revisited ClinInfect Dis2009;49:992-3
Основные возбудители, выделяемые при
нозокомиальной бактериемии1
Enterobacter spp
3.9%
Pseudomonas aeruginosa
4.3%
Serratia spp
1.7%
Klebsiella spp
4.8%
Escherichia coli
5.6%
Candida spp
9.0%
Enterococci
9.4%
КНС – коагулаза-негативные стафилококки
1Wisplinghoff
et al. Clin Infect Dis. 2004;39:309–317
Acinetobacter baumannii
1.3%
КНС
31.3%
Метициллин - резистентные
 75% CoNS штаммов
 41% S. aureus штаммов
Ванкомицин - резистентные
 60% Enterococcus faecium
штаммов
 2% Enterococcus faecalis
штаммов
Staphylococcus
aureus
20.2%
Определение критериев резистентности для ESKAPE**
микрорганизмов
Enterococcus
Ванкомицин -резистентные штаммы
Staphylococcus
Метициллин - резистентные штаммы
Klebsiella species
ESBL*, мутанты с гиперпродукцией хромосомных β лактамаз, и развитие β – лактамных ингибитор –
резистентных тумор-эндотелиальных маркеров
Acinetobacter
Карбапенемрезистентные штаммы
Pseudomonas
Карбапенем- и хинолонрезистентные штаммы
Enterobacter species
Хромосомные β - лактамазы и ESBL а
species
species
baumannii
aeruginosa
*ESBL – бета- лактамазы расширенного спектра действия;
ESKAPE: Enterococcus faecium , Staphylococcus aureus , Klebsiella species, Acinetobacter baumannii , Pseudomonas aeruginosa , and
Enterobacter species.
a диско-диффузионный метод, цефтазидим/цефтазидим клавуланат и цефотаксим/цефотаксим клавуланат был использован для
подтверждения продукции ESBL
A. Sandiumenge,T. Lisboa, F. Gomez et al. Effect of Antibiotic Diversity on Ventilator-Associated Pneumonia Caused by ESKAPE Organisms. 2011. CHEST; 140 (3): 643 651
Патогены ESKAPE: худшие из худших
E Enterococcus faecium
S Staphylococcus aureus
K Klebsiella pneumoniae
A
Acinetobacter
baumannii
P
Pseudomonas
aeruginosa
E Enterobacter spp.
Выделены
проблемные
возбудители,
имеющие
сформированные
механизмы
резистентности к
современным
антибиотикам
1. Rice LB. J Infect Dis. 2008;197:1079-1081.
2. Rice LB. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(Suppl 1):S7-S10.
Распространённость патогенов ESKAPE сегодня
Северная Америка
VRE (E. faecium)
MRSA
ESBL-K. pneumoniae
A. baumannii (Carb-R)
P. aeruginosa (Carb-R)
Enterobacter spp. (CFT-R)
Латинская Америка
VRE (E. faecium)
MRSA
ESBL-K. pneumoniae
A. baumannii (Carb-R)
P. aeruginosa (Carb-R)
Enterobacter spp. (CFT-R)
66.1%
50.6%
9.8%
22.1%
8.7%
25.3%
Европа
VRE (E. faecium)
MRSA
ESBL-K. pneumoniae
A. baumannii (Carb-R)
P. aeruginosa (Carb-R)
Enterobacter spp. (CFT-R)
14.4%
24.8%
17.0%
25.1%
12.3%
40.3%
38.8%
46.6%
36.1%
57.5%
25.3%
44.9%
Азия и Тихий океан
VRE (E. faecium)
MRSA
ESBL-K. pneumoniae
A. baumannii (Carb-R)
P. aeruginosa (Carb-R
Enterobacter spp. (CFT-R)
21.7%
45.0%
22.8%
41.9%
15.7%
44.3%
Carb-R = резистентные к имипенему и/или меропенему; CFT-R = резистентны к цефтриаксону
www.testsurveillance.com (Last accessed October 13, 2011).
Резистентность S.aureus
Терминология
MSSA – метициллин чувствительный S.aureus
MRSA – метициллин резистентный S.aureus
• резистентен к бета-лактамным антибиотикам
• причина резистентности - мутация ПСБ2, ПСБ2а и, как
следствие, снижение аффинности бета-лактамных
антибиотиков к ПСП2а
VISA – штаммы S.aureus с промежуточной чувствительностью к
ванкомицину
VRSA – штаммы S.aureus резистентные к ванкомицину
Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации. Под
редакцией академика РАН и РАМН В.С. Савельева. 2009г.-89с
Механизмы развития резистентности
Наиболее распространена продукция ферментов, разрушающих АБ,
главным образом в отношении бета-лактамных, в первую очередь –
пенициллинов и цефалоспоринов;
Механизм расщепления bлактамных антибиотиков bлактамазами, содержащими
серин в активном центре.
Э.А. Ортенберг и др. Ингибиторозащищенные бета-лактамы// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.-2005-Том7-№4
С.394
М.В. Эйдельштейн b-лактамазы аэробных грамотрицательных бактерий: характеристика, основные принципы классификации,
современные методы выявления и типирования
Антибиотики, устойчивые
к действию β -лактамаз
Пиперациллин-тазобактам
полусинтетический антибиотик группы пенициллинов с
широким спектром антибактериальной активности + тазобактам
Тикарциллин
полусинтетический антибиотик группы пенициллинов с
широким спектром антибактериальной активности + клавулановая
Цефоперазон/сульбактам - парентеральный антибиотик для
лечения тяжелых инфекций, который соединяет мощность
цефалоспорина третьего поколения с ингибитором β -лактамаз
(сульбактам)
Повсеместное распространение
карбапенемрезистентных Enterobacteriaceae
Различные карбапенемазы были выявлены у Enterobacteriaceae
 Металло-бета-лактамазы (VIM)
 Оксациллиназо-бета-лактамазы (OXA 48)
 Класс A карбапенемаз (KPC- чаще всего)
Они могут быстро гидролизировать большинство бета-лактамных
антибиотиков, включая карбапенемы.Кодирующий ген расположен на
передаваемом элементе.
Практически во всех Европейских странах выявлены резистентные к
карбапенемам Enterobacteriaceae.
P. Nordmann, T. Naas, and L. Poirel. Global Spread of Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Emerging Infectious Diseases. Vol. 17, No. 10,
October 2011. 1791 - 1798
Классификация
хинолонов/фторхинолонов
Поколение
Препарат
Спектр активности
I – нефторированные
хинолоны
Налидиксовая кислота
Оксолиновая кислота
Пипемидовая кислота
Г(-) флора (семейство
Enterobacteriaceae)
II – «грамотрицательные»
фторхинолоны
Норфлоксацин
Ципрофлоксацин
Пефлоксацин
Офлоксацин
Ломефлоксацин
Г(-) флора, S.aureus,
низкая активность
против S.pneumoniae и
атипичных возбудителей
III – «респираторные»
фторхинолоны
Левофлоксацин
Г(+), Г(-), атипичные
возбудители
IV – «респираторные» +
«антианаэробные
фторхинолоны
Моксифлоксацин
Гатифлоксацин
Г(+), Г(-), атипичные
возбудители + высокая
активность против
анаэробов
Фторхинолоны III – IV поколения - активность in vitro
Грамположителльные
возбудители
МПК90 (мг/л)
Streptococcus pneumoniae (penicillin-sensitive)
Streptococcus pneumoniae (penicillin-resistant)
Staphylococcus aureus (MRSA)
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus pyogenes
Enterococcus sp.
Атипичные патогены
МПК90 (мг/л)
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma pneumoniae
Ureaplasma urealyticum
Ureaplasma urealyticum
Legionella pneumophila
0,06
0,06
0,12
0,06
0,25
0,06
Грамотрицательные
возбудители
МПК90 (мг/л)
0,12
0,12
0,12
2,0
0,25
1-4
Haemophilus influenzae (beta-lactamase-negative)
0,06
Haemophilus influenzae (beta-lactamase-positive)
0,06
Moraxella catarrhalis (beta-lactamase-negative)
0,12
Moraxella catarrhalis (beta-lactamase-positive)
0,12
Neisseria gonorrhoeae
0,016-0,03
Klebsiella spp.
0,12
E. Coli
0,008
Proteus spp.
0,25-0,5
Анаэробныевозбудители
МПК90 (мг/л)
Bacteroides fragilis
Fusobacterium spp.
Clostridium spp.
Peptostreptococcus spp.
0.25-0.5
0.25-1
0.25-1
0.25-2
Микобактерии
МПК90 (мг/л)
Mycobacterium tuberculosis
0.25
Mycobacterium kansasii
0.06-0.125
Mycobacterium tuberculosis
M-Res
0,5
Современные фторхинолоны
•
•
•
•
Моксифлоксацин
Гатифлоксацин (Бигафлон)
Левофлоксацин (Лефлоцин) по данным
EASMM ДОКТМО могут с успехом
применяться для АБТ при инфекциях:
верхних дыхательных путей
(преимущественно внебольничные
пневмонии);
мочевыводящих путей;
раневой инфекции;
хирургической инфекции органов малого
таза (преимущественно гинекология).
Лефлоцин
• Антибактериальный препарат группы
фторхинолонов ІІІ генерации.
• Активный относительно граммположительных и граммотрицательных микроорганизмов,
анаэробов (включая синегнойную
палочку), В-лактамазопродуцирующих
микроорганизмов.
• Показан для лечения инфекций
любой локализации. Двойной
механизм действия обусловливает
медленное развитие резистентности
микроорганизмов к препарату.
Механизм действия
•
Ингибиция бактериального фермента ДНК-гиразы (топоизомераза ІІ типа)
и топоизомеразы IV типа, что блокирует деление клеток и приводит к
гибели бактерии
Топоизомераза IV
ДНК - гираза
Фторхинолон
Высокоусточивы
е
S. pneumoniae
Levofloxacin
MSSA
Flucloxacillin
Cephalosporin II
Clindamycin
Антибактериальная терапия ВП с
установленным возбудителем
Moxifloxacin
Vancomycin, teicoplanin
Linezolid
Levofloxacin
MRSA
Ampicillinresistant
H. influenzae
Moxifloxacin
Vancomycin, teicoplanin ± rifampin
Linezolid
(Clindamycin if sensitive)
Aminopenicillin plus b-lactamase
inhibitor
Levofloxacin
Moxifloxacin
Mycoplasma
pneumoniae
Doxycycline
Macrolide
Chlamydophila
pneumoniae
Moxifloxacin
Doxycycline
Macrolide
Levofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
Legionella spp.
Levofloxacin
Coxiella burnetii
Moxifloxacin
Macrolide (azithromycin preferred) ±
Rifampicin
Doxycycline
Levofloxacin
ЛЕФЛОЦИН® 500 мг/100мл
ЛЕФЛОЦИН® 750 мг/150 мл
Clinical Microbiology and Infection Є2011 European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), 1–24
Кишечные
инфекции:
энтериты
дизентерия
холера
Брюшной тиф,
сальмонеллезы
Гнойная инфекция
различной локализации:
сепсис, раневая,
ожоговая менингит,
перитонит
Инфекции :
мочевыводящих путей,
передающиеся
половым путем
Показания
к применению
Легионеллез,
хламидиоз,
микоплазменная
инфекция
Инфекции
дыхательных
путей
Микобактериозы
(в
комбинированной
терапии)
туберкулез,
атипичные
микобактериозы,
лепра
Высококонтагиозные
инфекции:
туляремия, чума,
сибирская язва
Безопасность
• Левофлоксацин проявил себя, как
наиболее безопасный фторхинолон
– Левофлоксацин (в дозе 500 мг x 2 x 7 дней) не
оказывает воздействия на интервал Q–T.
– Крайне низкий риск поражения печени, был
подтвержден масштабным клиническим опытом
применения
Безопасность
Антибактериальная терапия
ВП тяжелого течения
* Следует отдавать предпочтение “новым” макролидным антибиотикам.
** Цефтазидим необходимо комбинировать с бензилпенициллином, что обусловлено недостаточной антипневмококковой
активностью цефалоспорина.
*** Препаратом альтернативы может быть левофлоксацин. Режим дозирования антибиотика 750 мг 1 раз в сутки или
500 мг2 раза в сутки.
Антибиотики, которые не должны
применяться для лечения
MRSA/MRSE
• Все доступные бета-лактамные
антибиотики, включая пенициллины,
цефалоспорины и карбапенемы
• Клиндамицин/Линкомицин
• Аминогликозиды
НЕОБХОДИМО ПРИМЕНЯТЬ
Гликопептиды, Линезолид (ЛИНЕЛИД®),
Зинфоро
ЛИНЕЛИД
Показания
Основное показание линезолида — лечение тяжёлых
инфекций, вызванных грамположительными
бактериями, устойчивыми к другим антибиотикам
(включая MRSA):
– внебольничная пневмония;
– госпитальная пневмония;
– инфекции кожи и мягких тканей;
– инфекции, вызванные Enterococcus spp. (в т.ч.
штаммами Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium,
резистентными к ванкомицину).
Линезолид (Линелид) применяется для лечения инфекций
различной локализации у взрослых и детей, вызванных Гр(+)
микроорганизмами (стафилококками, пневмококками,энтерококками)
•
Линелид оказывает слабое действие на Гр(-) бактерии, поэтому при
выделении последних следует к лечению присоединить цефалоспорин
III–IV поколения или фторхинолон.
•
В качестве средства эмпирической терапии линелид может
рассматриваться как средство выбора при тяжелых инфекциях –
остеомиелите, эндокардите или протезировании клапана,
катетерассоциированной бактериемии или сепсисе, перитоните у
больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе.
•
У больных с нейтропенической лихорадкой линелид может
назначаться на втором этапе лечения при неэффективности стартовой
терапии.
•
В стационарах с высокой частотой MRSA линелид может
рассматриваться в качестве средства эмпирической терапии тяжелых
больных (ОРИТ, пневмония на ИВЛ, гемодиализ, ожоговая травма).
ЛИНЕЛИД
Показания
FDA-утверждённые показания:
-
ванкомицин-устойчивые энтерококковые инфекции с или без
бактериемии;
-
госпитальные и внегоспитальные пневмонии, вызванные
золотистым стафилококком или пневмококком;
-
осложненные инфекции кожи и мягких тканей, вызванные
чувствительными бактериями, в том числе инфекции
диабетической стопы, осложненные остеомиелитом;
-
неосложненные инфекции кожи и мягких тканей, вызванные
S.pyogenes или золотистым стафилококком
Линезолид является
альтернативой ванкомицину при
инфекциях вызванных
Staphylococcus aureus включая
MRSA и VRE.
Клиническая эффективность линезолид vs ванкомицин
при MRSA-инфекции
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Нозокомиальная пневмония*
Вентиляторноассоциированная
пневмония**
Линезолид
Инфекции кожи и мягких
тканей***
Ванкомицин
*Wunderink RG et al. Clin Ther. 2003;25:980-992 Рандомизированное, двойное слепое, мультицентровое, мультинациональное исследование (нозокомиальная
пневмония, 623 пациента, включительно ВАП)
**Kollef MH et al. Intens Care Med. 2004;30:388-394. Wunderink RG et al. Chest. 2003;124:1789-1797 Ретроспективный анализ 544 пациентов с ВАП из двух
проспективных исследований, включивших 1019 пациентов с НП
***Weigelt J, Kaafarani HMA, Itani KMF, Swanson RN. Linezolid eradicates MRSA better than vancomycin from surgical-site infections. Am J Surg. 2004;188:760-766.
Клиническая эффективность линезолид vs ванкомицин при инфекции кожи и мягких тканей нижних конечностей
Обзор исследований
Инфекции, вызванные Гр+ микроорганизмами
Линезолид в сравнении с тейкопланином в лечении Гр+ инфекций
у критически больных: рандомизированное, двойное слепое,
мультицентровое исследование.1
90
80
78.9
72.8
70
70
66.2
51.1
60
50
40
Линезолид
18.6
30
20
Тейкопланин
10
0
Клиническая
эффективность
Микробиологическая MRSA (эрадикация)
эффективность
• При подтвержденных MRSA
инфекциях эрадикация
патогена при использовании
линезолида была достоверно
выше по сравнению с
тейкопланином
• (51,1 % и 18,6 %
соответственно)1.
1Jorge
A. Cepeda, Tony Whitehouse, Ben Cooper, Janeane Hails et al.
Linezolid versus teicoplanin in the treatment of Gram-positive infections
in the critically ill: a randomized, double-blind, multicentre study. Journal
of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 53, 345–355.
Инфекции, вызванные Гр+ микроорганизмами
Линезолид в сравнении с тейкопланином для лечения
подозреваемых или подтвержденных Грам+ инфекций2.
Клиническая эффективность линезолида и
тейкопланина в зависимости от локализации инфекции
• Линезолид достоверно
клинически превосходит
тейкопланин для лечения
Грам+ инфекций (95,5% и
87,6% соответственно) в
т.ч. бактериемий (88,5% и
56,7% соответственно)2
2Mark
Wilcox, Dilip Nathwani, Matthew Dryden.
Linezolid compared with teicoplanin for the treatment of
suspected or proven Gram-positive infections. Journal
of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 53, 335–344.
Резистентность к аминогликозидам, Bлактамам, и ванкомицину: предлагаемая
альтернатива - линезолид 2 х 600 мг / день
внутривенно или перорально в течение 8
недель (уровень IIa, C)
ЛИНЕЛИД
Спектр активности
• Линезолид эффективен против всех клинически
значимых грамположительных бактерий, включая
полирезистентные.
• Линезолид также весьма активен против некоторых микобактерий.
По этой причине препарат включен в протоколы ВОЗ и довольно
широко и эффективно в последнее время используется в схемах
лечения мультирезистентного туберкулеза.
• Резистентные микроорганизмы: Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Neisseria species, Enterobacteriaceae, Pseudomonas spр.
Практические рекомендации Американского общества инфекционных
болезней по применению антибактериальной терапии у пациентов
онкологического профиля с наличием нейтропении: пересмотр 2010 г.
ІІІ. Рекомендации по назначению эмпирической
антибактериальной терапии у пациентов с нейтропенией и
лихорадкой.
11. «… К микроорганизмам с ожидаемой
антибиотикорезистентностью относятся MRSA, ванкомицинрезистентный энтерококк (VRE), грамотрицательные
микроорганизмы, продуцирующие b-лактамазы широкого спектра
(ESBL), и карбапенемазы, в том числе Kl. Pneumoniae».
11.1. MRSA: необходимо дополнить терапию ванкомицином,
линезолидом или даптомицином (B-III).
11.2. VRE: необходимо дополнить терапию
линезолидом или даптомицином (B-III).
Проблема MRSA в Украине
• Доля MRSA в среднем 37,4 % (от 18,1% до 49,8%)
• 28,5% S.aureus проявили резистентность к 37
антибактериальным препаратам
• С 2008 до 2010 резистентность S.aureus увеличилась
на 11%
Это исследование 2010 года:
• 83 стационара Украины
• 26 областей, г.Киев и г.Севастополь
• 24284 клинических штамма S.aureus
Салманов А.Г. и др., Антибиотикорезистентность клинических штаммов S.aureus в
хирургических стационарах Украины в 2010 году//Хірургія України, 3(39),2011, с.26-31
Резюме последних данных о резистентности к антибиотикам в Европе,
(по данным EARS-Net*, ноябрь 2013)
•
Устойчивость к антибиотикам - серьезная угроза для здоровья населения, увеличивает
медицинские расходы, длительность пребывание в стационаре, повышает частоту
неэффективной терапии, до летального исхода
•
С 2009 по 2012 г. увеличилась резистентность к цефалоспоринам III поколения у K. pneumoniae и
E. Coli, также увеличилась комбинированная резистентность K. pneumoniae к цефалоспоринам III
поколения, фторхинолонам, аминогликозидам
•
Увеличение резистентности K. pneumoniae означает, что остается несколько антибиотиков выбора
•
% устойчивой K. pneumoniae к карбапенемам уже велик и продолжает возрастать в Европе
•
Резистентность Acinetobacter spp. варьирует от страны к стране. Высокий уровень резистентности
к карбапенемам зафиксирован в половине стран Европы
•
Резистентность к метициллину у S.aureus более чем у 25%, выделенных изолятов, отмечена в
почти 25% стран, в основном в Южной и Восточной Европы
•
Разумное использование антибиотиков и стратегия всеобъемлющего контроля над инфекцией,
направленные на все сектора здравоохранения (больницы неотложной помощи, длительного
ухода, и амбулаторной помощи) - краеугольные камни эффективных мер по предупреждению
появления и передачи устойчивых к антибиотикам бактерий
*EARS-Net- Европейская сеть по надзору за устойчивостью к антимикробным средствам
European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm. Summary of the latest data on antibiotic resistance in the European Union,
November 2013 http://www.ecdc.europa.eu/en/eaad/Documents/EARS-Net-summary.pdf
•
Bad Bugs, No Drugs - «Опасные микробы, нет лекарств»: надвигающаяся
глобальная катастрофа
•
IDSA “10X’20 Initiative” - международная инициатива IDSA - разработать 10
новых антибиотиков к 2020 году
•
Совместная “Рабочая группа” США и Европейского Союза в составе
Специализированной комиссии, чтобы достичь целей «Инициативы 10 X ‘20»
IDSA – Американское общество инфекционистов
Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, et al. Bad Bugs, No Drugs: no ESKAPE! an update from the Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48:1–12.
•ОРНИГИЛ ® (орнидазол,
раствор для инфузий 500
мг/100 мл или 1000 мг/200
мл) – антианаэробный и
противопротозойный
препарат для системного
применения.
•
Механизм действия ОРНИГИЛа заключается в нарушении структуры ДНК
микробной клетки с последующей ее гибелью.
•
Орнидазол активен в отношении Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia (Giardia intestinalis), а также анаэробных бактерий Bacteroides, Fusobacterium spp.; анаэробных грамположительных бактерий:
Clostridium spp., Eubacterium spp; анаэробных грамположительных кокков:
Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.
Преимущества ОРНИГИЛА
 Высокая активность орнидазола в отношении большинства
анаэробных бактерий.
 Длительный
период
полувыведения
соответственно введение 1-2 раза в сутки;
(12–14ч),
 Орнигил не имеет дисульфирамоподобной реакции на
алкоголь и спиртсодержащие препараты.
 Частота побочных реакций при использовании орнидазола –
до 3,7%.
 Нет перекрестной резистентности с метронидазолом.
Актуальность проблемы
•
Эндогенный
резервуар
этиологическую
роль
Bacteroides
этих
в
fragilis
микробов
при
ЖКТ
определяет
интраабдоминальных
инфекциях, парапроктитах и инфекциях малого таза у женщин.
•
Неудачи
антибиотикотерапии
нозологий,
вызванных
B.
fragilis,
обусловлены продукцией большинством штаммов бактерий β-лактамаз,
разрушающих β-лактамные антибиотики.
•
Исследования
в
европейских
странах
подтверждают
наличие
резистентных к метронидазолу штаммов B.fragilis, но не было выделено
ни одного штамма B.fragilis, резистентного к орнидазолу.
Три пути ведут к знанию:
путь размышления - это
путь самый
благородный, путь
подражания - это путь
самый легкий и путь
опыта - это путь самый
горький.
Конфуций