ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН В СФЕРЕ ОМС В ГОРДЕЕВСКОМ РАЙОНЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ЗАЩИТА
ПРАВ ГРАЖДАН В СФЕРЕ ОМС
В ГОРДЕЕВСКОМ РАЙОНЕ
6 АПРЕЛЯ 2016
Федеральный Закон Российской Федерации от
29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации»
Обязательное медицинское страхование создано с целью обеспечения
конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской
помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.
Медицинское страхование является формой социальной защиты
интересов населения в охране здоровья.
Обязательное медицинское страхование является составной частью
государственного социального страхования и обеспечивает всем
гражданам Российской Федерации равные возможности в получении
медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств
обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях,
соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО
ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ от 19.12.2015 г. N1382 «О ПРОГРАММЕ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ НА 2016 год»
Постановление Правительства РФ
Базовая программа
обязательного
медицинского страхования
(действует на всей территории РФ)
Постановление Правительства
субъекта РФ
Территориальная программа
обязательного
медицинского страхования
(действует в субъекте РФ)
Территориальная программа
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2016 год
(постановление Правительства Брянской области
от 9 февраля 2016 г. № 81-п)
• перечень видов, форм и условий медицинской помощи
•перечень заболеваний и состояний
•категории граждан
•перечень медицинских организаций
•территориальные нормативы объема медицинской помощи и
финансовых затрат
•порядок, условия предоставления медицинской помощи
• критерии доступности и качества медицинской помощи
Сфера обязательного медицинского
страхования в РФ
86 территориальных фондов
обязательного
медицинского страхования
8501 медицинских
организаций
54 страховых медицинских
организаций
Более 140 млн.
застрахованных лиц
Сфера ОМС Брянской области
ТФОМС Брянской области
ООО
«АльфаСтрахованиеОМС» Брянский
филиал «Сибирь»
ООО «СК
«Ингосстрах-М»
Брянский филиал
ООО «РОСНО МС» Брянский
филиал
75 медицинских
организаций
Более 1 200 млн.
застрахованных лиц
АО «СК «СОГАЗ Мед» Брянский
филиал
Полис ОМС
Полис ОМС - документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание
медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренной
базовой программой обязательного медицинского страхования.
На полисе указан телефон специалистов страховой медицинской организации, которые обязаны
консультировать Вас в случае возникновения проблем и защищать Ваши права.
Выдача полисов нового образца начата с мая 2011 года.
Выданные ранее полисы обязательного медицинского страхования действительны на всей
территории Российской Федерации до замены их на полисы ОМС единого образца.
Форма полиса ОМС
Полис ОМС старого образца,
выданный до 01.05.2011 г.
Полис ОМС единого образца
На бумажном
носителе
Электронная
пластиковая
карта
Проверить полис ОМС
ОСНОВНЫЕ ПРАВА ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН
Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в
РФ» от 29.11.2010 № 326-ФЗ
 выбор страховой медицинской организации;
 замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин,
один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места
жительства или прекращения деятельности страховой медицинской организации путем подачи
заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
 выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации
территориальной программы ОМС;
 выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя
руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;
 получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления
медицинской помощи от территориального фонда, страховой медицинской организации и
медицинских организаций;
 возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим
исполнением медицинской организацией обязанностей по оказанию необходимой медицинской
помощи и возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с
неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации
предоставления медицинской помощи;
 защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН
Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в
РФ» от 29.11.2010 № 326-ФЗ
•предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за
медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской
помощи;
•подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в
соответствии с правилами ОМС;
•уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в
течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
•осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в
случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был
застрахован гражданин.
Обязанности страховой медицинской организации
(Статья 19 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ):
• осуществлять
рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять
деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации;
• осуществлять оформление, переоформление, выдачу полисов обязательного
медицинского страхования застрахованным лицам;
• информировать застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления
им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях
при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской
организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного
медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных;
• осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи в медицинских организациях.
Информация об организации
прикрепления
застрахованного населения в
Гордеевском районе
Информация о застрахованных гражданах
Гордеевского района
Статистическая
численность на
01.01.2016г.
Численность
застрахованных
лиц на
01.04.2016г
Наименование СМО,
имеющие в районе
представительство
10 956
11 148
ООО «РОСНО-МС»
Количество ЗЛ,
Количество ЗЛ,
имеющих полис не поменявшие в
ОМС старого
установленный
образца (% от
срок документ
общего числа ЗЛ)
УДЛ
56 (0,5%)
128
Информация об организации прикрепления
ЗЛ к МО и врачам
Численность ЗЛ,
прикрепленных к
ЦРБ
10 376
Количество
врачей-участковых
Численность
обслуживаемого врачами
населения
Среднее число
прикрепленного
населения на 1
врача/рекомендуемая
численность
терапевты – 5
8437
1687
1300
педиатры – 3
1939
-
800
Информация о половозрастной структуре ЗЛ и
охвате их МП в 2015г.
Наименование
района
Гордеевский
район
Численность ЗЛ
младше
трудоспособного
возраста
всего
охваченных
МП
1939
1842
97
(не охваченных МП)
Численность ЗЛ
трудоспособного
возраста
Численность ЗЛ
Общая
Численность
старше
численность застрахованн
трудоспособного застрахован
ых лиц,
возраста
ных лиц на
охваченных
01.03.2016г
МП
охваченных
всего
МП
всего
охвачен
ных
МП
6 213
2 224
1 733
4 448
1765
(не охваченных
МП)
491
(не охваченных
МП)
10 376
8 023
2 353
(не охваченных МП)
В соответствии с приказом Минздрава России от
23.06.2015г № 361н «О внесение изменений в приказ
Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012г. № 543н «Об
утверждении положения об организации оказания
первичной медико-санитарной помощи взрослому
населению»
В малочисленных населенных пунктах с числом жителей менее 100 человек, в том
числе временных (сезонных), находящихся на значительном удалении от медицинских
организаций или их структурных подразделений (более 6 км), медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому
принципу, на территории обслуживания которых расположены такие населенные
пункты, осуществляют организацию оказания первой помощи населению до прибытия
медицинских работников при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других
состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, с привлечением одного
из домовых хозяйств (домовые хозяйства, оказывающие первую помощь, создаются из
расчета не менее 1 домового хозяйства на каждый населенный пункт).
Количество
ФАП
Количество
домовых
хозяйств
Количество
врачебных
амбулаторий
Количество
населенных
пунктов,
относящихся к
ФАП
20
-
1
39
Кол-во населенных
пунктов с числом
жителей менее 100 чел.
и отдаленностью свыше
6 км.
3
Диспансеризация
определенных групп взрослого населения
(ПРИКАЗ МЗ РФ от 3 февраля 2015 г. N 36ан
«ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ»)
План
на 2015 год
Исполнено
на 01.01.16
% исполнения
на 01.01.2016
1491
1430
95,91
Профилактические осмотры детского населения
(данные на 01.01.2016)
Диспансеризация детейсирот, принятых под опеку
План
на 2015
Кол-во
людей
17
17
Периодический осмотр
детского населения
%
План
исполне на 2015 г.
ния
100
800
Кол-во
людей
804
Профилактический осмотр
детского населения
Итого
%
План
исполне на 2015 г.
ния
Кол-во
людей
%
исполнения
Кол-во
людей
100,50
1100
100
1921
1100
Информирование застрахованных лиц
о стоимости оказанной медицинской помощи
с 1 января 2015 года
Пункт 210 раздела ХV Правил обязательного
медицинского страхования, утвержденных приказом
Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н
Цель— формирование у застрахованного лица объективного представления о
затратах на оказанную ему медицинскую помощь в рамках программ
обязательного медицинского страхования
1) размещение информации в «Личном кабинете» застрахованного лица на
региональном портале napriem.info;
2) получение справки об оказанной медицинской помощи и её стоимости по
запросу в СМО;
ВАЖНО!
Справка носит уведомительный характер,
оплате за счет личных средств граждан не подлежит.
«Пост качества»
в медицинской организации
ОАО «РОСНО-МС»
пн, чт
поликлиника
каб.№ 4,9
Основные задачи:
Осуществление разъяснительной работы по вопросам, связанным с
обеспечением прав граждан на получение бесплатной медицинской
помощи.
Выявление фактов нарушений (фактов, способствующих нарушению) прав
граждан, предусмотренных Программой госгарантий и принятие мер по их
устранению и предупреждению.
Оказание помощи застрахованным лицам в случае возникновения
затруднений при получении медицинской помощи в данной МО.
Изучение удовлетворенности своевременностью, доступностью и
качеством получаемой медицинской помощью застрахованными лицами.
При необходимости выдача полиса ОМС.
«Поликлиника начинается с
регистратуры»
В целях реализации предложения Министерства здравоохранения РФ и
приказа ТФОМС Брянской области №415 от 30.06.15
03.07.2015 проведен опрос застрахованных граждан
по оценке качества работы регистратуры.
Да 70
(100%)
Нет 0
(0%)
В опросе участвовало 70 человек
Результаты анкетирования от 03.07.2015 года застрахованных
лиц в ГБУЗ «Гордеевская ЦРБ» во исполнение совместного
приказа департамента здравоохранения и ТФОМС Брянской
области
от 22.08.2013 №238/786 «О проведении
социологического
опроса (анкетирования)
населения
Брянской области»
Цель – изучение мнения застрахованных лиц о качестве
медицинской помощи, получаемой в медицинской
организации, для принятия мер административного
реагирования по устранению выявленных недостатков.
В опросе участвовало
95 респондентов
Критерии удовлетворенности медицинской помощью
организация работы структурных подразделений МО (регистратуры,
лаборатории, функциональной диагностики)
доступность врачей специалистов
длительность ожидания на прием к врачу, длительность ожидания
госпитализации
отношение медицинского персонала к пациенту
результаты оказания медицинской помощи
материально-бытовые условия
уровень оснащения лечебно-диагностическим оборудованием
лекарственное обеспечение в стационарных и стационарозамещающих
условиях
частота получения медицинских услуг на платной основе
В стационаре:
•оснащенностью диагностической аппаратурой
(70%);
•обеспечением лекарственными средствами
(60%).
•иногда приходилось использовать личные
денежные средства при обследовании и лечении
в МО (100%).
Официальный сайт
тфомсбрк.рф
Отдел обязательного медицинского страхования
30-41-15
Отдел защиты прав застрахованных
30-45-55
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!