презентацию Об изменениях при расчете финансовых

ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ
ПРИ РАСЧЕТЕ ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ ПО
РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СМО
С 01.01.2016 ГОДА
Брянск, 22 января 2016 г.
.
Во исполнение норм
•приказа ФФОМС от 01.10.2010 года №230
«О порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию» и
•приказа МЗ РФ от 06.06.2013 года №354н «О порядке проведения
патолого-анатомических вскрытий» в части, касающейся
•выполнения страховыми медицинскими организациями объема
целевых экспертиз качества медицинской помощи
по случаям, завершившимся
•летальным исходом, внесены дополнения в
«Инструкцию по организации и проведению контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на
территории «Брянской области» (Приложение №8 к Тарифному
соглашению)
П. 4.11
«СМО/ ТФОМС вправе применить финансовые санкции, соответствующие
коду оснований 4.1, если медицинской организацией не представлена
медицинская документация после патологоанатомического исследования,
проведенного в патологоанатомических отделениях МО сферы ОМС на
экспертизу по запросу через 2 месяца после летального исхода, наступившего
при оказании медицинской помощи в стационарных условиях».
4.12. «Медицинская организация для подтверждения объективной причины не
предоставления медицинской документации по случаям оказания медицинской
помощи, в том числе, завершившимся летальным исходом, представляет в
срок не позднее 5 рабочих дней с даты получения запроса копии запросов
следственного комитета, прокуратуры и др. в СМО/ ТФОМС».
Приказом МЗ РФ от 06.08.2015 года №536н
•«О внесении изменений в правила обязательного медицинского страхования,
утвержденные приказом министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года №158н»,
утверждены изменения, вступившие в силу с 01.01.2016 года, касающиеся
порядка
•расчета сумм частичной оплаты или неоплаты медицинской помощи по
результатам контроля объемов, сроков, и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС, а также
•расчета сумм штрафов к медицинским организациям в случаях,
предусмотренных законодательством по ОМС
Порядок расчета сумм частичной оплаты или
неоплаты медицинской помощи по результатам
контроля объемов, сроков, и условий предоставления
медицинской помощи по ОМС предусматривает
применение
• единых утвержденных коэффициентов
к стоимости страхового случая на дату оказания
медицинской помощи в зависимости от вида
выявленного дефекта по результатам контроля
Порядок расчета сумм
штрафов предусматривает применение
единых утвержденных коэффициентов к размеру
подушевого норматива финансирования (8529,16 руб.)
за счет средств обязательного медицинского страхования,
установленного в соответствии с законодательством
Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании
медицинской помощи.
ТФОМС внесены соответствующие изменения в
приложение №12 к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования на территории
Брянской области.
ТФОМС внесены соответствующие изменения в Тарифное соглашение в
сфере обязательного медицинского страхования на территории Брянской
области (приложение №9)
«Перечень
нарушений обязательств медицинских организаций,
следствием которых является возможность неоплаты
или неполной оплаты затрат на оказание
медицинской помощи, а также уплаты медицинской
организацией штрафа по результатам контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи»
Изменения в
•акт медико-экономической экспертизы (приложение
№3 к Инструкции),
•акт экспертизы качества медицинской помощи
(приложение №5 к Инструкции)
в части, касающейся изменения формулировки расчета
размера уменьшения оплаты
В каких случаях и на сколько изменятся суммы финансовых санкций,
применяемых СМО к МО?
Раздел 1 . Нарушения, ограничивающие доступность медицинской
помощи для застрахованных лиц
Раздел 2. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской
помощи для застрахованных лиц
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/ нарушения при оказании
медицинской помощи
3.2.1. уменьшился и стал равен коэффициенту кода 4.2
3.2.3,.3.2.4, 3.2.5 увеличился коэффициент
3.6 (преемственность) к=0,8!!!
3.8 («профильность» госпитализации) к=0,6
3.12, 3.13 (лектерапи и невыполнение вскрытия) к=0,3 (увеличился)
3.14 (расхождение диагноза) 2-3 категории к=0,9 (уменьшился)
Раздел 4. Суммы уменьшились
Благодарим за внимание