Слайд 1 - dkbdnepr.dp.ua
advertisement
Особенности оказания медицинской помощи больным с неварикозными желудочнокишечными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта Заведующий кафедрой общей хирургии ДМА д.м.н., профессор Мунтян С.А. Ассистент кафедры общей хирургии к.м.н. Трофимов Н.В. Профессор кафедрой общей хирургии ДМА д.м.н., профессор Крышень В.П. Актуальность проблемы По данным отечественных и зарубежных авторов наблюдается увеличения числа кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта от 50 до 172 случаев на 100 тыс. населения (В г. Днепропетровск 61 случай на 100 тыс. населения за 2011 г.). Широкое внедрение методик местного эндоскопического гемостаза позволило снизить летальность от 14 до 4%. Цель исследования Провести глубокий клиникостатистический анализ результатов лечения больных с гастродуоденальными кровотечения язвенной этиологии, оценить их динамику, наметить пути улучшения Количество больных находящихся на лечении в центре желудочно-кишечных кровотечений г. Днепропетровска 600 500 400 300 200 100 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Классификация типов кровотечения по Forrest • Ia – Струйное • Іb – просачивание • Іx – из-под сгустка • ІІа – тромбированный сосуд • ІІb – фиксированный сгусток • ІІc – мелкие тромбированные сосуды • ІІІ – дефект под фибрином • IV – источник кровотечения отсутствует Схема эндоскопической тактики при желудочно-кишечном кровотечении в модификации В.И. Никишаева “Стандарты организации и професионально-ориентированных протоколов оказания неотложной помощи больным с хирургической патологией органов живота и грудной клетки” под ред. проф. Березницкого Я.С. 2008. Эндоскопическая классификация активности кровотечения по Forrest в модификации “Стандартов организации и професиональноориентированных протоколов оказания неотложной помощи больным с хирургической патологией органов живота и грудной клетки” под ред. проф. Березницкого Я.С. 2008. • Класс І – активное кровотечение: Іа – струйное Іb – активное капиллярное • Класс ІІ – нестабильный гемостаз, риск рецидива кровотечения: ІІa – тромбированный сосуд ІІb – фиксированный сгусток ІІc – мелкие тромбированные сосуды • Класс III – признаков кровотечения нет, гемостаз стойкий, дефект под фибрином. Распределение больных в зависимости от выраженности проявлений кровотечения и общего состояния I группа – Явные признаки продолжающегося кровотечения, нестабильная гемодинамика, критическое состояние. II группа – Выраженные признаки анемии без явных внешних признаков продолжающегося кровотечения. III группа – Достоверные признаки свершившегося кровотечения в анамнезе, умеренная постгеморрагическая анемия. Цели лечебной эндоскопии • Временная остановка кровотечения • Окончательная остановка кровотечения • Предупреждение рецидива кровотечения В зависимости от тяжести состояния больного диагностическая программа и гемостаз проводился Место проведения исследования Показания Операционная I группа (Явные признаки продолжающегося кровотечения, нестабильная гемодинамика, критическое состояние.) Хирургическая реанимация II группа (Выраженные признаки анемии без явных внешних признаков продолжающегося кровотечения.) Эндоскопический кабинет III группа (Достоверные признаки свершившегося кровотечения в анамнезе, умеренная постгеморрагическая анемия) Выбор метода гемостаза 1. • • • Источник кровотечения Характер Локализация Размеры 2. • • • • Характеристика кровотечения Струйное Из-под сгустка Капиллярное Из нескольких источников 3. • • • Общее состояние больного Нарушение витальных функций Нарушение гемодинамики Сочетанность патологических процессов 4. Опыт и квалификация врача-эндоскописта 5. Наличие соответствующего оснащения Перечень эндоскопических методов остановки кровотечения Метод Преимущества Недостатки Обкалывание 70% этиловый спирт 1/10 000 адреналин 0,9% р-р NaCl Дешевизна Простота выполнения Непродолжительность действия • Зависимость применения от локализации источника кровотечения Наличие грозных осложнений: • Некроз слизистой в месте инъекции • Отслоение слизистой • Формирование флегмоны желудка и ДПК Монополярная коагуляция •Незначительная глубина некроза тканей •Тромбоз сосудов периульцерозной зоны •Формирование стойкого тромба кровоточащего сосуда •Широкое применение •Длительность действия •Контактность (эффект “прилипания” и “отрыва”электрода от коагулируемой поверхности) •Зависимость применения от локализации источника кровотечения Перечень эндоскопических методов остановки кровотечения Метод Преимущества Недостатки Лигирование Эффективность Точность наложения Широкое применение Отсутствие некроза окружающей слизистой Надёжность •Зависимость применения от локализации источника кровотечения •Наличие навыков врачаэндоскописта •Потребность в “покое органа” (общее обезболивание, седация) Клиппирование Эффективность Точность наложения Широкое применение Отсутствие некроза окружающей слизистой Надёжность •Зависимость применения от локализации источника кровотечения •Наличие навыков врачаэндоскописта •Потребность в “покое органа” (общее обезболивание, седация) Перечень эндоскопических методов остановки кровотечения Метод Преимущества Недостатки Аргоно-плазменная коагуляция •Незначительная глубина некроза тканей •Тромбоз сосудов периульцерозной зоны •Формирование стойкого тромба кровоточащего сосуда •Широкое применение •Длительность действия •Бесконтактность • Высокая стоимость оборудования Радиочастотная коагуляция •Незначительная глубина некроза тканей •Тромбоз сосудов периульцерозной зоны •Формирование стойкого тромба кровоточащего сосуда •Широкое применение •Длительность действия •Бесконтактность • Ограниченность применения при видеоэндоскопии • Ограниченность применения у больных с кардиостимуляторами или тяжёлыми нарушениями ритма сердца. •Высокая стоимость оборудования Нозологическая структура 45 42,4% Язва ЛДПК 40 Язва желудка 35 30 25 20 15 Синдром МеллориВейсса Рак желудка 21,1% 18,2% 11,5% 10 5 0 3% 3,8% Пептические язвы анастомозов Геморрагическая гастропатия Характеристика источников кровотечения (по Forrest) при неварикозных заболеваниях верхних отделов ЖКТ (абсол. числа) 140 132 (18,88%) 120 130 87 100 (12,45%) 84 80 Forrest Ia Forrest Ib 60 40 20 0 44 28 14 Forrest IIa 39 (5,58%) 30 17 20 12 11 Forrest IIb Forrest IIc 21 1 Язва желудка Язва ЛДПК Рак желудка 1 СМВ 8 5 32 Язвы ГЭА 4 10 2 Эррозивная гастропатия Распределение методов эндоскопического гемостаза у больных с неварикозными ЖКК 80 548 (75,45%) Инъекция 18,75% 70 60 Коагуляция моноактивным электродом 75,45% 50 Термический зонд 4% 40 30 20 10 0 122 (18,75%) Клиппирование 0,4% 20 (4%) 7 (1,4%) 2 (0,4%) Комбинированное (коагуляция + инъекция) 1,4% Эндоскопический гемостаз Эндоскопический гемостаз Эндоскопический гемостаз Схема лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями язвенного генеза • Восполнение ОЦК по П.Г.Брюсову. • Антисекреторная терапия (ингибиторы протонной помпы). • Антиэметики: метоклопрамид, эглонил в суточных дозировках. • Учитывая сопутствующую патологию (хронические заболевания сердечнососудистой, дыхательной и др. систем) дополнительно назначается симптоматическая терапия. • Антихеликобактерная терапия. Показания к оперативному лечению • Активное (продолжающееся) кровотечение при неэффективности эндоскопического гемостаза. • Рецидивное кровотечение на фоне проводимой (неэффективной) терапии. Виды операций Локализация источника кровотечения Вид оперативного I степень операционного риска вмешательства II степень операционного риска 1. Язва желудка Резекция желудка по Бильрот І, Бильрот ІІ Прошивание или иссечение язвы 2. Язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) или пилорического отдела желудка Стволовая ваготомия с дренирующими операциями (пилоропластика по ГейнекеМикуличу, Джаду, Финнею) Прошивание язвы со стволовой ваготомией 3. Низкие (залуковичные) язвы ДПК Стволовая ваготомия с пилоропластикой, дуоденопластика с ваготомией Прошивание язвы со стволовой ваготомией, дуоденопластика с ваготомией 4. Циркулярные, «зеркальные» язвы ДПК 1.Антрум-резекция со стволовой ваготомией 2.Стволовая ваготомия и пилоропластика Прошивание язвы и стволовая ваготомия 5.Гигантские язвы Антрум-резекция со стволовой ваготомией Прошивание язвы и стволовая ваготомия 6. Язвы ГЭА Ререзекция по Ру Прошивание язвы и стволовая ваготомия 7. Двойная локализация язв (кровоточащая ДПК и неосложнённая язва желудка) 1.Антрум-резекция со стволовой ваготомией 2.Стволовая ваготомия и пилоропластика Прошивание язвы и стволовая ваготомия ДПК Больной С. 45 лет, поступил в КОСМП 06.02.2012 г. D-s: Язвенная болезнь желудка. Кровотечение. Массивная кровопотеря. Туберкулёз лёгких (фиброзно-кавернозная форма). Миокардиодистрофия. • ЭГДС от 06.02.12. Желудок не доступен осмотру из-за значительного кол-ва алой крови. По малой кривизне дефект слизистой более 7 см. Из-за активного поступления алой крови определить кровоточащие сосуды не представляется возможным. Больной подан в операционную. 06.02.2011 произведено оперативное лечение. • Резекция 2/3 желудка с наложением гастроэнтероанастомоз а на короткой петле. (Резекция желудка по Бильрот - II). Макропрепарат • 2/3 тела желудка, антральный отдел, область привратника. По задней стенке с переходом на малую кривизну дефект слизистой до 7см глубокий, покрыт грязносерым налётом, определяются тромбированные сосуды среднего и крупного калибра. Эффективность местного эндоскопического гемостаза Неэффективный гемостаз (0,71%) Эффективный гемостаз (99,29%) Количество операций по годам 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Распределение типов операций при кровоточащей язве 70,0% 60,0% 50,0% Резекции 40,0% Органосохраняющие 30,0% Прошивание 20,0% 10,0% 0,0% 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Послеоперационная летальность при кровоточащей язве желудка и ДПК 14 12 10 8 6 4 2 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Выводы • • • • Проведение эндоскопического мониторинга показано всем больным с неустойчивым гемостазом и при стабильном местном эндоскопическом гемостазе с высокой степенью кровопотери. При чрезвычайно высоком риске оперативного вмешательства целесообразно использовать методы лечебной эндоскопии, а основные усилия следует направить на профилактику рецидива кровотечения. Применение комплексной противоязвенной терапии (современные антисекреторные, антихеликобактерные препараты), а также внедрение методов эндоскопического гемостаза позволило значительно снизить количество операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. При неэффективности методов эндоскопического гемостаза целесообразно использовать оперативные вмешательства органщадящего типа (иссечение, пилоропластика, антрумрезекция, экстериоризация) .
