Организация эндоскопической лечебно

Организация эндоскопической
лечебно-диагностической помощи при
кровотечениях из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта в работе
БСМП им. Н.А. Семашко
Частота этиологии кровотечений из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта
Этиология
%
Пептическая язва
48
В том числе:
дуоденальная язва
25
язва желудка
21
язва анастомоза
2
Эрозивный гастрит
23
Варикозное расширение вен пищевода
10
Синдром Маллори-Вейсса
7
Эрозивный дуоденит
6
Опухоли желудка
3
Эрозии и язвы пищевода
2
Сосудистые мальформации
0,5
Болезни тонкой кишки
0,2
В России язвенной болезнью страдает примерно 1,7-5% населения. В структуре ее осложненной
синдромом желудочно-кишечного кровотечения составляет 42-67,5%. На язвенные гастродуоденальные
кровотечения приходится около 160 случаев на 100000. Большинство ЯГДК развивается у пожилых
людей – 68%. Смертность от кровотечений продолжает оставаться высокой, достигая 14%.
Редкие (менее 1%) причины кровотечений из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта
Сосудистые мальформации: болезнь Дьелафуа, Рандю-Вебера-Ослера и др.
Гемобилия
Инфекции: герпес, цитомегаловирусная, туберкулез, сифилис
Саркоидоз
Васкулиты
Диверитикулы
Заворот, инвагинация
Аортокишечная фистула
Ишемия
Радиационный гастрит (энтерит)
Болезни соединительной ткани: синдром Элерса-Данлоса. псевдоксантома и др.
Амилоидоз
Множественная миелома
Болезни крови
Травмы (инородные тела, безоары, ятрогенная)
Эндометриоз
Гетеротопия железистой ткакни
Болезнь Крона
Простые язвы тонкой кишки
Структура желудочно-кишечных кровотечений за 20102012 г. (БСМП им. Семашко г. Орел)
Этиология
Всего
2010 г.
2011 г.
2012 г.
п
о
у
п
о
у
п
о
у
п
о
у
336
28
20
85
6
3
122
9
9
129
13
8
45%
8%
6%
185
7
1
60
3
1
58
4
-
67
-
-
25%
3,8
%
0,5
%
128
10
3
41
3
1
47
3
1
40
4
1
17%
7,8
%
2,3
%
91
1
61
32
1
26
28
-
17
31
-
18
12%
1,1
%
67%
Язвенные кровотечения
язва желудка
язва ЛДПК
язва анастомоза
Неязвенные кровотечения
геморрагический гастрит
синдром Маллори-Вейсса
кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода
и желудка
П – поступило, О – оперировано, У - умерло
Цель эндоскопии
•
•
•
•
Определить уровень кровотечения
Локализовать источник кровотечения
Определить характер и стадию
кровотечения
Оценить возможность эндоскопической
остановки кровотечения
Эндоскопические признаки
кровотечения
•
•
•
•
•
Продолжающееся кровотечение
(артериальное, венозное)
Сгустки (до 2-х часов) после
кровотечения
«Красный тромб» (2-4 часа)
Тромбированный сосуд (12-24 часа)
Ретракция тромба (6-12 часов)
Используемые нами
способы эндоскопического гемостаза
(кроме кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и
желудка)
•
•
•
•
Орошение источника кровотечения 1% раствором ε-аминокапроновой
кислоты
Инъекционный (воздействие гемостатическими и сосудосуживающими
средствами
12,5% раствор этамзилата 8 – 10 мл)
Диатермокоагуляция
Аппликация пленкообразующим препаратом (клей «гемокомпакт»,
представляющий собой полимерный гель с длинными цепями, сшитыми друг
с другом ковалентными связями в единую пространственную сетку, что
позволяет ему адсорбировать и удерживать в себе большое количество
плазмы; с другой стороны, синтетические электролиты способны
образовывать с белками крови неарстворимые полимерные комплексы, это
приводит к образованию пластичной адгезивной клеящей пленки, которая
выстилает раневую поверхность и осуществляет быстрый гемостатический
эффект)
При всех видах язвенных и неязвенных кровотечений из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта (кроме кровотечений из варикозных вен пищевода
и желудка) всегда используем комбинации методов гемостаза (орошение +
инъекционный метод и/или диатермокоагуляция + аппликация)
Условия рекомендательного
характера врачам эндоскопистам
•
•
•
Учитывать клинико-лабораторные
данные
Обязательное присутствие при
промывании желудка пациенту
УЗИ органов брюшной полости перед
проведением исследования
Алгоритм действия применения эндоскопического
гемостаза
Продолжающееся
кровотечение
Forrest I a
остановка
кровотечения
(учитывать к/л
данные)
нет эффекта
эндоскопического
гемостаза (5-7 мин.)
операция
Forrest I b
эндоскопическая
остановка
кровотечения
стойкий
нестойкий гемостаз
рецидив
кровотечения
операция
операция
рецидив
операция
окончательный
гемостаз
окончательный
рецидив
(с учетом сроков,
к/л данных)
эндоскопический
гемостаз
операция
рецидив
операция
Остановившееся
кровотечение
Forrest II a
Forrest II b
Эндоскопический гемостаз (коагуляция
и/или инъекционный метод +
аппликация)
Учитывать к/л данные
стойкий гемостаз
стойкий гемостаз
окончательный
окончательный
Рецидив кровотечения
(с учетом сроков,
к/л данных)
эндоскопический
гемостаз
рецидив
кровотечения
операция
окончательный
Выводы
1.
2.
Обеспеченность эндоскопическим оборудованием и
инструментарием ЛПУ должна быть регламентирована стандартом
утвержденным Минздравом РФ. Минимальный уровень оказания
экстренной эндоскопической помощи – иметь в арсенале минимум 2
способа остановки кровотечения (клипирование и диатермоаргоноплазменная коагуляция или инъекционный, склерозирующая
терапия и т.д.)
У каждого врача эндоскописта должен быть взвешенный подход к
применению тех или иных способов остановки желудочно-кишечного
кровотечения и их комбинации, с учетом их технических
возможностей и состояния пациента.
Благодарим
за внимание