ФКГ признаки

Кафедра факультетской и госпитальной
терапии лечебного факультета и
внутренних болезней медикопрофилактического факультета.
МИТРАЛЬНЫЕ ПОРОКИ
СЕРДЦА
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО
КЛАПАНА.
• Несмыкание (или неполное
смыкание) створок МК,
приводящее к патологическому
забросу крови в ЛП из ЛЖ во
время его систолы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Изолированную недостаточность
МК наблюдают в 10% случаев
всех приобретенных пороков
сердца.
ЭТИОЛОГИЯ
• Ревматическая лихорадка
• Синдром Марфана и Элерса-Данло,
травмы сердца
• ИБС
• СКВ, гиперэозинофильный синдром,
индомиокардиальный фиброз
• Инфекционный эндокардит
СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ КАМЕР СЕРДЦА
1 — левый желудочек;
2 — митральный клапан;
3 — левое предсердие;
4 — аорта;
5 — легочный ствол;
6 — правое предсердие;
7 — трикуспидальный
клапан;
8 — правый желудочек;
9 — капилляры большого
круга кровообращения;
10 — капилляры малого
круга кровообращения.
Розовым изображен
миокард предсердий и
желудочков; наполнение
системы кровью при
нормальном давлении
изображены красным
(артериалн. кровь) и
синим (венозн. кровь).
СХЕМА ОСНОВНЫХ СЕРДЕЧНЫХ И
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ
МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
• дилятация и
гипертрофия
левых отделов
сердца
(коричневый),
повышение
кровяного
давления в левом
предсердии и
малом кругу
кровообращения
(голубой);
направление
регургитации
крови в систему
показан стрелкой.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
1. Стягивание (сморщивание),
разрушение створок клапана
2. Пролабирование одной или обеих
створок и разрыв хорд
3. Разрыв и/или преходящая ишемия
сосочковых мышц
4. Утолщение створок и их несмыкание
КЛИНИКА
• 1. При не выраженной
недостаточности МК жалоб может и
не быть
• При умеренной и выраженной
недостаточности МК – быстрая
утомляемость, одышка, слабость
ОБЪЕКТИВНО
• При невыраженной недостаточности МК внешних
проявлений порока нет
• В далеко зашедшей стадии - характерные
проявления ХСН
• Пальпация – верхушечный толчок смещён влево
• Перкуссия – границы относительной сердечной
тупости смещены вверх и влево
• Аускультатция – 1 тон на верхушке ослаблен, 2
тон не изменён если нет выраженной легочной
гипертензии, на верхушке систолический шум
иррадиирующий влево в подмышечную область
ДИАГНОСТИКА
ФКГ признаки:
пансистолический шум или убывающий
лентовидный шум на верхушке, начинающиеся за I тоном;
• уменьшение амплитуды I тона на верхушке;
• III тон на верхушке.
ЭКГ признаки:
• гипертрофия левого желудочка;
• гипертрофия левого предсердия.
ФОНОКАРДИОГРАММА СНЯТАЯ (С ВЕРХУШКИ
СЕРДЦА) У БОЛЬНОГО С МИТРАЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
• снижена
амплитуда I тона,
убывающий
систолический
шум, III тон
(указан
стрелкой).
ЭхоКГ признаки:
• нарушение структуры клапана (утолщение
створок, отрыв хорд, кальциноз, вегетации,
пролапс митрального клапана)
• систолическая сепарация створок
• избыточная амплитуда диастолического
движения створок
• дилатация левых отделов сердца
• избыточная экскурсия межжелудочковой
перегородки
• струя регургитации в полости левого
предсердия при допплеровском исследовании
РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ БОЛЬНОГО С
МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (ПРЯМАЯ
ПРОЕКЦИЯ)
• Тень сердца
увеличена в
поперечнике в
обе стороны,
справа выступает
дуга левого
предсердия,
легочной ствол
почти не
выступает.
РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ БОЛЬНОГО С
МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (БОКОВАЯ
ПРОЕКЦИЯ)
• митральная
конфигурация
сердца
• увеличение левого
предсердия,
увеличение левого
желудочка
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. ВПС
2. Пролапс митрального клапана
3. Тиреотоксикоз
ЛЕЧЕНИЕ
• Для нормализации ЧСС – сердечные
гликозиды, бетта адреноблокаторы,
амиодарон, дилтиазем, верапамил
• Для профилактики тромбоэмболических
осложнений – антикоагулянты
• При СН – сердечные гликозиды,
ингибиторы-АПФ, диуретики.
• Хирургическое лечение: реконструкция МК
и его протезирование
ПРОГНОЗ
• 5ти летняя выживаемость без
оперативного лечения составляет 2540%, после протезирования МК – 6080%.
СТЕНОЗ МИТРАЛЬНОГО
ОТВЕРСТИЯ
Сужение левого предсердножелудочкового отверстия,
приводящее к увеличению
диастолического градиента давления
между ЛП и ЛЖ.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Изолированный стеноз митрального
отверстия составляет 40% всех
пороков сердца ревматической
этиологии. Чаще выявляют у женщин
(4:1).
ЭТИОЛОГИЯ
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
Ревматическая лихорадка
Инфекционный эндокардит
Атеросклероз
СКВ, РА
ПАТОГЕНЕЗ.
СХЕМА ОСНОВНЫХ СЕРДЕЧНЫХ И
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ
МИТРАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ
• Повышение
давления в левом
предсердии и малом
кругу
кровообращения,
дилятация и
гипертрофия левого
предсердия;
стрелкой указан
(стеноз)сопротивление тока
крови при диастоле.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
МАКРОПРЕПАРАТ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ
РЕВМАТИЧЕСКОМ ПОРОКЕ
• Крупные
кальцинаты с
значительной
деформацией;
формирование
стеноза по типу
воронки.
КЛИНИКА
• Зависит в основном от степени
сужения отверстия и наличия
легочной гипертензии.
• Жалобы – одышка, приступы удушья,
кровохарканье, повышенная
утомляемость, охриплость голоса,
сердцебиение, слабость
• Осмотр – митральное лицо, для
которого характерно синюшность губ
и яркий румянец щёк
• Пальпация – диастолическое дрожание в
области верхушечного толчка (симптом
«кошачьего мурлыкания»); симптом «двух
молоточков» - усиленный 1 тон на
верхушке ощущается основанием ладони
(1ый молоточек), усиление 2-го тона во 2ом межреберье слева от грудины –
ощущаемый концевыми фалангами
пальцев (2-ой молоточек)
• перкуссия – границы сердца смещены
вверх и вправо
Аускультация
- хлопающий I тон на верхушке
- раздвоение II тона на легочной артерии
- акцент II тона на легочной артерии
- щелчок открытия митрального клапана
составляет ритм «перепела».
- диастолический шум с пресистолическим
усилением с эпицентром на верхушке
ДИАГНОСТИКА
•
•
•
•
•
•
ФКГ признаки:
увеличение амплитуды I тона на верхушке
сердца
увеличение интервала Q- I тон до 0,08-0,12 сек
увеличение амплитуды II тона на легочной
артерии
расщепление II тона на легочной артерии
щелчок открытия митрального клапана
средненизкочастотный диастолический шум
после небольшого интервала от II тона с
эпицентром на верхушке сердца
ЭКГ признаки:
• Гипертрофия левого предсердия
• Гипертрофия правого желудочка
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА И ФОНОКАРДИОГРАММА
БОЛЬНОГО МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ
• I стандартное
отведение ЭКГ
(сверху) и
фонокардиограмма
(снизу):
• признаки
гипертрофии левого
предсердия
• признаки гипертрофии
правого желудочка
(P-mitrale), на ФКГ
высокоамплитудный
I тон, тон открытия
митральног клапана
(указан стрелкой),
диастолический шум
Рентген признаки:
•
•
•
•
митральная конфигурация сердца
увеличение левого предсердия
увеличение правого желудочка
легочная гипертензия (венозная и
артериальная)
• левый желудочек нормальных размеров
или уменьшен
РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ БОЛЬНОГО С
ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫМ МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ
• Через 1 мес.
после
операции
(застой в
легких почти
полностью
отсутствует).
ЭхоКГ признаки:
• утолщение створок митрального клапана, их
кальциноз, укорочение хорд
• снижение скорости раннего диастолического
прикрытия передней створки митрального клапана (N–
60 мм/сек)
• однонаправленное движение створок в диастолу
• снижение амплитуды диастолического открытия
передней митральной створки (N-18,4 мм)
• уменьшение величины расхождения створок
митрального клапана в диастолу (N-26,9 мм)
• увеличение полости левого предсердия
• гипертрофия правого желудочка
• смещение митрального клапана к
межжелудочковой перегородке
• уменьшение площади (N-4-6 см2 ) и диаметра
фиброзного кольца (N >3,5) митрального
клапана
• увеличение скорости диастолического потока
(N – 60-130 см/сек) и градиента давления на
митральном клапане (N не более 5 мм рт.ст.)
при допплеровском исследовании.
КЛАССИФИКАЦИЯ
•
•
•
•
Незначительный стеноз МО – 4-3см²
Умеренный стеноз МО 2,9-2 см²
Выраженный стеноз МО – 1,9-1,1см²
Критический стеноз МО - менее 1см²
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
• ВПС
• Аортальные пороки
ЛЕЧЕНИЕ
• Ограничение физ. активности
• При мерцательной аритмии: сердечные
гликозиды, малая доза бетта
адреноблокаторов, антогонисты кальция
или амиодарон
• При СН диуретики, ингибиторы АПФ,
сердечные гликозиды противопоказаны
• Антикоагулянты
• Хирургическое лечение – выраженное
проявление митрального стеноза, легочная
гипертензия, отёк лёгких
ПРОГНОЗ
• 5ти летняя выживаемость без
операции при стенозе МО средней
степени – 60%
• При выраженном стенозе – 10%
• После комиссуротомии – 80%.