Širdies ydų chirurginis gydymas

Наблюдение и лечение
больных после AKШ
Др. Лорета Янкаускене
Литовский университет наук здоровья
2013.09.26
● European Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice (version 2012).
European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701
● ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias. European Heart Journal (2011)
32, 1769–1818
● Guidelines on myocardial revascularization
European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555
● 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery
Bypass Graft Surgery. Circulation.
2011;124:2610-2642
www.escardio.org/guidelines
Результаты операций АКШ
• Правильный выбор
пациента
• Обследование до
операции
• Подготовка пациента к
операции
• Техника выполнения
операции
• Уход за больными в
раннем
послеоперационном
периоде
• Непрерывность
медикаментозного
лечения после операции
• Контроль факторов риска
• Правильное назначение
антикоагулянтов,
антиагрегантов
• Лечение когнитивной
дисфункции,
• Своевременная
диагностика и лечение
дисфункции коронарных
артерий
Предоперационный период
Обследование до операции
Сонные артерии
Исследования сонных
артерий (IIa C)
•
•
•
•
Возраст > 65 лет
Стеноз ствола ЛКА
Перенесённый инсульт
Шум при аускультации
сонной артерии
Эндартерэктомия до
или во время операции
АКШ
• Симптомные пациенты с
стенозом сонной артерии
• Бессимптомные пациенты
- стеноз сонной артерии
одной или обеих сторон
>= 80%
Особенности медикаментозного
лечения перед операцией АКШ
Βблокаторы
• необходимые после
операции для
профилактики
аритмии, острой
ишемии
Статины
• Необходимы
• Цель - снизить ХМП <2
до 1,8 ммоль/л или
достигнуть по
меньшей мере 30%ное снижение ХМП (IA,
IC, IIa С)
Особенности медикаментозного
лечения перед операцией АКШ
Аспирин
Клопидогрель и
тикагрелор
• Не надо прекращать
• Прекратить 5 дней до
операции (IC)
Особенности медикаментозного
лечения перед операцией АКШ
Прасугрел
Клопидогрель и
тикагрелор
• Прекратить 7 дней до
операции
• Перед срочную
операцию прекратить
не менее 24 часа (IB)
Отмена препаратов до операции у
пациентов с высоким риском (IB)
• Первая неделя после имплантации стента 5 дней до операции вместо клопидогреля
назначить обратимое антитромбоцитарное
средство с коротким периодом
полураспада, например., ингибитора ГП IIbIIIa тирофибана или эптифибатида,
прекращая инфузии 4 часа до операции
•
Отмена препаратов до операции у
пациентов с высоким риском (IB)
• Абциксимаб прекращет 12 часов. до
операции
• Гепарин низкого молекулярного веса или
НФГ не заменяет двойной антиагрегантной
(антитромбоцитарной) терапии
Послеоперационный период
Первый визит к кардиологу
После 6-12 недель после операции:
• Клиническое
обследование (I C)
• Лабораторные
исследования (I, B)
• HbA1c (IA)
• ЭКГ (I, B)
• Рентгенограмма грудной
клетки
• УЗИ сердца (I C)
• Оценка физической
активности из анамнеза
или выполняя
исследования физической
нагрузки (интенсивность
упражнений - 70-85% макс
ЧСС) (IB)
Цель визита
• Оценка функционального состояния и
симптомов пациента
• Вторичная профилактика
Назначение оптимального медикаментозного
лечения (OМЛ)
Модификация факторов риска
Изменение образа жизни
• Установление рестеноза или окклюзии шунта
ОМЛ - Аспирин
• Главный препарат для ранней профилактики
стенозов коронарных шунтов
• Лекарство для вторичной профилактики ИБС
• Важно назначить аспирин как можно раньше
после операции и применять в течение
неопределенного периода времени
• Доза аспирина - 100-325 мг /сут.
Клопидогрель
• Назначается если пациент не переносит
аспирина
• Доза насыщения – 300 мг/д., затем - 75 мг/д.
• Нету ни одного рандомизированного
сравнительного исследования, которое
сравнивало влияние клопидогреля с
аспирином или клопидогреля с аспирином и
клопидогрелем на проходимость коронарных
артерий
Двойная антитромбоцитарная
терапия
• Больным, которые до операции АКШ
перенесли ИМ без повышения сегмента ST
рекомендуется клопидогрель 75 мг/сут с
аспирином 9-12 мес. (IA)
• Двойную терапию следует назначать как
можно раньше после операции (если
доступно после 24 часов)
• Если необходимо, назначить ингибиторы
протонного насоса
• Анализ воздействия
антиагрегантов
проводится только в
целях научных
исследований, но не
как обычный тест
Варфарин
Назначается при
• Не имеет
положительное
влияния на
проходимость
венозных шунтов
• Может увеличить
риск кровотечения
• фибрилляции предсердий
• Имплантации механического протеза
клапанов сердца
• 3 месяца. после имплантации
биологического протеза клапана
сердца или пластики клапана
• тромбозе глубоких вен или эмболии
лёгочной артерии
• Тройная терапия назначается как
можно короче; МНО (Международное
Нормализованное Отношение) 2-2,5;
частый мониторинг МНО
Бета-блокаторы
• После операции всем
пациентам (IB) для
профилактики
аритмии
• Если ЧСС >60 уд/мин. + Ингибиторы If
каналов- Ивабрадин
Ивабрадин
Ингибиторы АПФ
• Возобновляется всем пациентам применявшим их
до операции, если нет противопоказаний (IB)
• Назначается после операции (IA), если
 ФВ ЛЖ ≤ 40%
 сахарный диабет
 артериальная гипертензия
 заболевание периферических сосудов
 хроническая болезнь почек
 после перенесённого инсульта
• Следует назначить всем пациентам после АКШ
(IIaB)
Ингибиторы АПФ
Снижает риск
• инфаркта миокарда
• инсульта и
• риск смерти от сердечно-сосудистых
заболеваний
КОНТРОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА
Бросить курить
Контроль АД
• <130/80 - 140/90 мм
рт.ст. (IA) (European
Guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical
practice (version 2012)
• Бета-блокаторы и/или
ингибиторы АПФ медикаменты первого
выбора (IA)
Коррекция нарушений липидного
обмена
Коррекция нарушений липидного обмена
• Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП)
<1,8 ммоль/л или снижение ≥ 50% по
сравнению с исходным (IA)
• При отсутствии эффекта или
нетолерантности статинов – фенофибраты,
омега - 3 жирные кислоты (1 г/сут) (IIa, B
Физическая
активность • рекомендуемая
умеренной
интенсивности
аэробные
упражнения ≥ 3
раза/неделю по 30
мин.
Контроль веса
• ИМТ <25 ​кг / м ²,
окружность талии для
мужчин - <94 см, для
женщин - <80 см (IB) диеты, изменение
образа жизни
Контроль
веса
• Диеты
• Изменение
образа жизни
Контроль диабета • гликозилированный гемоглобин <6,5%
• <7,0%, избежать гипогликемии
(European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012)
Коррекция психосоциальных
факторов
• Психологическая терапия
• Интегрированное обучение здоровья (I A)
• Наблюдение и лечение бессимптомных
пациентов
Приоритет визуальным методам
нагрузки (стресс эхо или
перфузия миокарда с нагрузкой)
по сравнению с нагрузочным
тестом на велоэргометре (IA)
Наблюдение и лечение
бессимптомных пациентов
• Изменения низкого риска (+) – OМЛ
• Изменения среднего и высокого риска (+ +)
- коронарография (IIa, C)
• Обычно нагрузочные тесты может
рассматриваться после 5 лет после
операции АКШ (IIb C)
Наблюдение и лечение
ссимптомных пациентов
• Приоритет
визуальным методам
нагрузки (стресс эхо
или перфузия
миокарда с нагрузкой)
по сравнению с
нагрузочным тестом на
велоэргометре (IA)
• Изменения низкого
риска (+) – OМЛ (IB)
• Изменения среднего и
высокого риска (+ +) –
коронарография (I C)
Компьютерная ангиография
• окклюзия или стеноз
шунтов
• Однако трудно
оценивать нативных
сосудов из-за далеко
зашедшей болезни
коронарных артерий,
кальцификации
коронарных артерий
Компьютерная ангиография
Коронарография и Компьютерная
ангиография
Спасибо за внимание