11 Острый калькулезный холецистит русский
advertisement
Острый холецистит и его осложнения Лекция №2 Актуальность проблемы определяется распространенностью желчекаменной болезни, встречающейся в индустриально развитых странах у 12-15% мужчин и у 25% женщин и служащей в 95% наблюдений причиной острого холецистита и его осложнений Частота осложнений и летального исхода № Авторы Частота осложнений и летального исхода год 1. Арипов У.А. 25,8% 7,0% 1993 2. Каримов Ш.И. 27,4% 6,9% 1998 3. Тальман Ю.Р. 26,4% 6,3% 1999 4. Бородах В.А. 17,4% 0,9% 2008 5. Сотноченеко Б.А. 22,4% 1,0% 2009 6. Гостишев В.К. 33,4% 0,8% 2010 7. Сандаков П.И. - 0,5% 2011 8. Кузнецов Н.А. 27,3% 0,7% 2011 Развитие учения об остром холецистите Начало развития хирургии желчных путей относится к концу XIX века. До этого времени были единичные случаи вмешательства на желчном пузыре. Так, в 1618 г. Английский хирург Fabricus вскрыл 70-летному больному желчный пузырь и удалил из него два камня. В 1867 г. Bobbs впервые наложил свищ больной водянкой пузыря. В 1878 г. Холецистостомию произвели Blodgett Rosenbach u Sims. В разработке учения об остром холецистите в России большую роль сыграли такие выдающиеся хирурги, как С.П.Федоров, А.В.Мартинов, В.И.Добротворский и др. За границей развитию хирургии желчных путей много способствовали Kehr Korte (Германия), Doyen Gosset (Франция), Mayo Robson (Англия) В Узбекистане огромный вклад в развитие хирургии желчного пузыря и желчных путей внес академик Ш.И.Каримов. Под его руководством были усовершенствованы современные миниинвазивные методы лечения острого холецистита и его осложнений, как ЧЧХГ и ЧЧХС, ЭРПХГ и ЭПСТ . Данные методы лечения широко применяются в клинической практике по всему государству. Желчный пузырь и желчные протоки 1 —- ductus hepaticus sinister; 2 — ductus hepaticus dexter; 3 — ductus hepaticus communis; 4 — ductus cysticus; 5 — ductus choledochus; 6 — ductus pancreaticus; 7 — duodenum; 8 — collum vesicae felleae; 9 — corpus vesicae felleae; 10 — fundus vesicae felleae. Топография образований, заключенных в печеночно- ДВА двенадцатиперстной связке. 1 — ductus hepaticus communis; 2 — ramus sinister a. hep. propriae; 3 — ramus dexter a. hep. propriae; 4 — a. hepatica propria; 5 — a. gastrica dextra; 6 — a. hepatica communis; 7 — ventriculus; 8 — duodenum; 9 — a. gastroduodenalis; 10 — v. portae; 11 — ductus choledochus; 12 — ductus cysticus; 13 — vesica fellea. Классификация острого холецистита (Федоров С.П. 1934) I. Острый первичный холецистит с исходом а) выздоровление, б) первичную водянку, в) вторичную воспалительную водянку. II. Хронический неосложненный рецидивирующий холецистит III. Осложненный рецидивирующий холецистит. а) гнойный б) язвенный в) гангренозный г) эмпиема IV. Склероз пузыря V. Актиномикоз пузыря VI. Туберкулез VII. Воспаление желчных протоков. 1) подострый, 2) острый, 3) гнойный холангиты Классификация острого холецистита По этиологии: А) Бескаменный Б) Калькулезный. По степени воспаления. а) Простой б) Деструктивный По морфологическому признаку а) катаральный б) флегмонозный в) гангренозный д) гангренозно-перфоративный. Осложнения острого холецистита - перфорация желчного пузыря и перитонит, - гнойный холангит, - синдром Мириззи, - билиодигистивные свищи, - холедохолитиаз, - механическая желтуха, - острый панкреатит, - печеночная недостаточность. Осложнения калькулезного холецистита Перитонеальные формы Обтурационные формы - Флегмонозный холецистит - Гангренозный холецистит - Острая эмпиема желчного пузыря - Перфоративный холецистит (перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, местный перитонит, разлитой перитонит) - Обтурационный холецистит (непроходимость пузырного протока, водянка желчного пузыря) - Непроходимость желчного протока (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка, панкреатит) Этиопатогенез острого холецистита Гипертензия (камни, блок из вне) Инфекция Тромбоз пузырной артерии Травма Вторичное воспаление Патогенез острого холецистита Обтурация шейки или протоков желчного пузыря Резкое повышение давления желчного пузыря ( 700 мм.вод.ст.) Развития инфекционного процесса в желчном пузыре Локальный или распространенный перитонит Развития стазов в сосудах Деструкция стенки желчного пузыря Роли инфекционных причин в развитие острого холецистита Esherichia coli Streptococcus faecalis Klebsiella Bacteroides Clostridia Гнойное осложнение 9-20% Сепсис – 3-10% Первый приступ – до 48 часов стерильный, после 72 часов - инфекция Соотношения положительных и отрицательных результатов микробиологических исследований: Первый приступ – 1:2 Рецидивный – 4:1 Морфологические изменения в желчном пузыре - Катаралный холецистит - Флегмонозныйхолецистит - Гангренозный холецистит - Острая эмпиема - Перфоративный холецистит (перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, локальный перитонит, разлитой перитонит) Локализация боли при острым холецистите Клиника острого холецистита Субъективные признаки Боли в правом подреберье Иррадиация болей Тошнота и отрыжка Горечь и сухость во рту Изжога Рвота Связь боли с приемом пищи Вздутие живота Объективные признаки Увеличенный желчный пузырь Напряжение брюшной стенки Симптомы: Мерфи, Мюсси, ГрековаОртнера, Рефлекторная стенокардия Повышение температуры Лейкоцитоз Повышенное СОЭ Инструментальная диагностика Неинвазивные Ультразвуковое исследование Рентгенография Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Инвазивные Холангиография (анте и ретрограная) Лапароскопия УЗИ картина острого холецистита Конкремент в шейке пузыря Утолщенные стенки и паравезикулярный выпот Картина осложненного острого холецистита Паравезикулярный инфильтрат Паравезикулярный абсцесс Компьютерная томография Желчный пузырь конкременты Лапароскопическая картина острого холецистита Гангренозный холецистит Показания к ЭРПХГ Желтушность или признаки холангита в анамнезе Повышения количества билирубина или трансаминазы Панкреатит в анамнезе Увеличения общего желчного протока больше чем 8 мм Мелкие камни в желчном пузыре и расширения диаметров желчные протоки Ретроградная холангиография (РПХГ) Антеградная холангиография (ЧЧХГ) Активная- ожидающая тактика Перфорация, перитонит Экстренная операция Острый холецистит Отрицательная динамика Отсроченная операция Консервативная терапия Положительная динамика Плановая операция Лечение острого холецистита 1. 2. 3. 4. 5. Консервативное Спазмолитики Антибиотики Инфузии Детоксикация Симптоматики Признаки неэффективности консервативного лечения Усиления или сохранения болевого синдрома; Лейкоцитоз, повышения СОЭ; Повышения или сохранения температуры тела; УЗИ признаки неэффективности консервативного лечения УЗИ признаки неэффективности консервативного лечения Увеличения перивезикаль ной жидкости Удвоения стенки ЖП Негомогенности содержимое Увеличения размеры ЖП Лечение острого холецистита Оперативное 1. Лапароскопическая холецистэктомия 2. Открытая холецистэктомия 3. Холецистостомия 4. Папиллосфинктеротомия 5. Эндобилиарные вмешательства Лапароскопическая холецистэктомия Лапароскопическая холецистэктомия по клиники Инструментария для выполнения минидоступной холецистэктомии Открытая холецистэктомия Холецистэктомия от дно Холецистэктомия от шейки Виды холецистостомии Лапароскопик ЧЧХЦС под рентгена ЧЧХЦС по УЗИ Минилапаротомном Методы лечения у больных с высоким операционным риском 1 стадия ЧЧХЦС, дренирования и санация желчевыводящых путей 2 стадия Холецистэктомия Мукоклазия Холецистостомия ЧЧХЦС по методу Рig tail Санация желчного пузыря С помощью антисептика, физиотерапевтические методы Коагуляционная обструкция и мукоклазия ЖП До коагуляционной обструкцияии После коагуляционной обструкции После мукоклазии Лечебная тактика при остром холецистите Перфорация, перитониты Острый обтурационный холецистит Открытые оперативные вмешательства Сочетание с холедохолитиазом, механической желтухой, панкреатитом Консервативная терапия до 12-24 часов При купировании приступа При неэффективности РЭВ и/или ЧЧЭБВ При не купировании приступа Продолжение консервативной терапии группа высокого хир. риска ЧЧХцС Открытые оперативные вмешательства ЧЧХцС ЛХЭ ЛХЭ При невозможности При не купировании приступа в группе высокого риска При декомпенсированном состоянии ЛХЭ через 4-6 недель При необходимости ЛХЭ через 6-8 недель Мукоклазия ж/п При невозможности ЛХЭ через 6-8 недель При невозможности санации холедоха Открытые оперативные вмешательства Осложнения острого холецистита Перфорация и желчный перитонит, Гнойный холангит, Синдром Мириззи, Билиодигестивные свищи и ОКН, Холедохолитиаз, Механическая желтуха, Острый панкреатит, Печеночная недостаточность. Наложения дренажа при желчном перитоните Дренирования брюшной полости Декомпрессия кишечника Холедохолитиаз. Механическая желтуха Синдром Мириззи Стриктура внепеченочных протоков Холецистостомия ЧЧХцС открытая Эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия Ретроградная панкреатохолангиография РХПГ до ЭПСТ После ЭПСТ На 3 сутки после ЭПСТ Виды ретроградной папиллосфинктеротомии Папиллотомия Ограниченная папиллосфинктеротомия Субтотальная или тотальная папиллосфинктеротомия Удаление конкремента из холедоха эндоскопическим путем Корзинка Дормиа (эндофото) Удаление с помощь зонда Фогарти Удаление конкремента с помощью петли Дилатация терминального отдела холедоха при стриктуре его Чрескожная чреспеченочная холангиография и холангиостомия Способы дренирования желчных протоков (наружное и внутреннее) Назобилиарное Холедоходуоденостомия По методу Юраша По методу Флеркена По методу Финстерера Оперативные вмешательства при стриктуре холедоха Метод Гейнеке Микулича Резекция с анастомозом “конец - конец” Способы дренирования холедоха По Керу По Вишневскому По Холстеду По Керту Обязанности ВОП: ВОП должен иметь понятие о клинической характеристике острого холецистита и его осложнений Объяснить возможные осложнения калькулезного холецистита больным, страдающим ЖКБ Провести первичные клинико-инструментальные обследования Направлять больных для стационарного лечения в хирургию Реабилитация после хирургического лечения
