файл *.pps
advertisement
Хирургия деструктивного холецистита М.И. Прудков, А.М. Шулутко, С.А. Совцов Екатеринбург, Москва, Челябинск 15-17 сентября, Омск, 2004 1 Классическая тактика лечения острого холецистита (при отсутствии перитонита) • Консервативная терапия (она же предоперационная подготовка) до 2-3 суток • Хирургическое лечение в дневное время при неэффективности лечения • Обязательная ревизия протоков (осмотр, пальпация, холангиография) • Оставление шеечного отдела желчного пузыря в технически сложных ситуациях … 1956 2 Универсальность активно-выжидательной тактики • Центральная районная больница • Городская хирургический стационар • Специализированный хирургический центр 3 Прошло почти 50 лет • Крупный стационар, оказывающий круглосуточную неотложную помощь • Дежурная бригада из нескольких хирургов, анестезиологов, рентгенолог, специалист УЗИ и эндоскопист • Современное оборудование • Большое число хирургов, владеющих всем спектром операций на желчных путях 4 Новые возможности диагностики • Экспресс-диагностика • Наличие желчнокаменной болезни • Наличие острого холецистита • Форма воспаления желчного пузыря • Осложнения 5 Новые возможности лечения • Активизация хирургической тактики • Лапароскопическая холецистэктомия • Минидоступные операции • Эндоскопическая папиллотомия • Чрескожные чреспеченочные вмешательства • Чресфистульная санация желчных протоков Уральская межрегиональная конференция хирургов «ОСТРЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ» Екатеринбург, 20 сентября 2002 6 Развернутая формулировка диагноза при поступлении • Острый холецистит (калькулезный, сосудистый, ферментативный, инфекционный, паразитарный …, катаральный, флегмонозный, гангренозный, прободной) • Билиарный тракт (литиаз, холангит, стриктуры, свищи…) • Гепатопанкреатодуоденальная зона (гепатит, механическая желтуха, панкреатит, папиллит, лимфаденит, свищи…) • Брюшная полость (перитонит и его формы, ОКН ..) • Общие осложнения (ТЭЛА, пневмония …) • Системные расстройства (ССС, ДН, ОПН, ОПечН…) 7 Острый холецистит 1. 2. 3. 4. Катаральный холецистит Флегмонозный холецистит Ганренозный холецистит Перфоративный холецистит 75-80% 8 Перспективы консервативной терапии 1. Катаральный холецистит • обтурационный 1. Флегмонозный холецистит 2. Ганренозный холецистит 3. Перфоративный холецистит 9 Синдромная диагностика гнойнодеструктивных форм острого холецистита Обтурационный синдром (пальпируемый напряженный и болезненный желчный пузырь, недеформируемый желчный пузырь с утолщенной стенкой, двойной контур по данным УЗИ). Перитонеальный синдром (напряжение мышц в правом подреберье,симптомы Ортнера, Мэрфи, и т.п.). Синдром воспалительного ответа 10 (лейкоцитоз). Результаты синдромной экспрессдиагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита (n=200) Частота гнойнодеструктивных форм • 1 синдром – 91% • 2 синдрома - 96,5% • 3 синдрома – 97,4% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% 91% 90% 89% 88% 87% 1 синдром 2 синдрома 3 синдрома 11 Результаты консервативной терапии острого холецистита • А. 41 больной. Операция 35% без пробного лечения (через 3,7+0,2 часа) . 30% 25% • Б. 60 больных. Операция 20% после неэффективной терапии через 9,4+,4 часа 15% • В. 99 больных. Операция через 32+2,2 часа после «улучшения» А Б В 10% 5% 0% Частота гангренозного холецистита 12 Когда оперировать гнойнодеструктивные формы острого холецистита? Если условия позволяют, то чем скорее, тем лучше! Если таких условий нет и нет перитонита, то операцию можно отложить 13 Вынужденное ограничение тактики консервативными мероприятиями • • • Ограниченность возможностей при обтурационном холецистите и присоединении гнойнодеструктивного воспаления Нецелесообразность антибактериальной терапии собственно обтурационного холецистита Улучшение состояния, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования процесса Уральская межрегиональная конференция хирургов «ОСТРЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ» Екатеринбург, 20 сентября 2002 14 Операция выбора - холецистэктомия Возможности: практически любую операцию можно выполнить традиционно, из минидоступа или лапароскопически Целесообразность: • Видеолапароскопия: острый холецистит без перитонита, инфильтрата и поражения протоков в первые 3 суток, лучше в дневное время • Операции из минидоступа: острый холецистит без перитонита, плотного инфильтрата, при наличии или отсутствии поражения протоков, неудачи и осложнения лапароскопических операций, противопоказания к пневмоперитонеуму, отсутствие оборудования и условий для круглосуточной видеолапароскопии • Открытые операции - распространенные формы перитонит, начиная с фибринозно-гнойного; противопоказания или отсутствие условий для применения миниинвазивных операций 15 Лечение осложненного холецистита Предпочтение должно отдаваться: • Минимально инвазивным способам • Одномоментной хирургическая коррекции всех патологических изменений • Диагностика экстрапузырной патологии должна проводиться на всех этапах (до операции, в процессе операции и после операции) * Навигационные пункции и, тем более, холецистостомия должны применяться по строгим показаниям 16 Тактика при осложненном холецистите (с чего начинать?) • Холецистит+неосложненный холедохолитиаз - абдоминальная операция • Желтуха+холецистит - ЭПТ • Панкреонекроз+холецистит - лечение панкреонекроза 17 Объем исследований желчных протоков • УЗИ и осмотр на операции: все больные • Рентгенологическое исследование протоков (в т.ч. ЭРХПГ и МРТ-холангиография): мелкие камни, желтуха (в т.ч. в анамнезе), холангит, расширение протоков, уточнение анатомических взаимоотношений и т.д. • Холангиоскопия: холедохотомия, неинформативность других методов, полнота удаления камней 18 Результаты хирургического лечения острого холецистита (ГБ № 14, Екатеринбург) 350 300 250 200 Оперировано 150 100 50 0 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 19 Результаты хирургического лечения острого холецистита (ГБ № 14, Екатеринбург) 5 4 3 Умерло 2 1 0 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 20 Результаты хирургического лечения острого холецистита (ГБ № 14, Екатеринбург) 4,50% 4,00% 3,50% 3,00% 2,50% Летальность 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00% 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2,6% 1,4% 21
