Безопасность пациента в кардиохирургической операционной: человеческий фактор и работа в команде И.С. Курапеев
advertisement
Безопасность пациента в кардиохирургической операционной: человеческий фактор и работа в команде И.С. Курапеев Россия, Санкт-Петербург «В кардиохирургии, как в любом высоко технологичном производстве, героем является коллектив. Это не удел одиночек. Есть такое английское выражение Heart team. То есть сердечная команда. В команде нет второстепенных лиц. Все главные. И это, простите за тавтологию, главное, что определяет успех инноваций, которые внедряются в центре». Академик РАН Ренат Сулейманович Акчурин Показания и противопоказания к Анестезиолог не вправе оперативному лечению, в том числе и в кардиохирургии, формулируются отменить плановое хирургами. вмешательство по основному заболеванию! Он может лишь акцентировать внимание на степени его риска. Анестезиолог должен в достаточной степени обладать знаниями о хирургической технике типовых вмешательств, в особенности тех этапов, которые прямо или косвенно могут влиять на гемодинамический профиль пациента. Целью детального предоперационного обследования пациента является не прогнозирование риска вмешательства (он нередко ясен изначально, а с помощью шкал предсказывается нередко неэффективно), а в управлении его уровнем Кардиоанестезиолог должен в индивидуальной оценке функциональной операбельности совершенстве владеть оценкой данных выборе объема мониторинга диагностических . выявлении путейисследований снижения риска возникновения острых нарушений Важность полученной информации кровообращения заключается у каждого конкретного в возможности наметить способы их коррекции пациента не столько в предсказании в целом способствовать улучшению результатов операции результата, сколько: Предложено много систем стратификации риска. Они заметно схожи и отличаются лишь деталями. Следует подчеркнуть, что никакая система прогнозирования ГЛАВНАЯ ЗАДАЧА ЭТИХне способна надежно описывать риски летальности, осложнений СИСТЕМ – или увеличения затрат на лечение. УПРАВЛЕНИЕ РИСКОМ! EuroScore - одна из наиболее популярных систем оценки риска. На сайте http://www.euroscore.org/ можно работать с калькулятором как в оперативном режиме online, так и скачать его на персональный компьютер с возможностью формирования базы данных по оценке риска у пациентов. Эволюция системы оценки риска кардиохирургических операций: от EuroScore I к EuroScore II Выбор метода анестезии в кардиохирургии Несмотря на все усилия, мы не можем утверждать, что какая-либо одна методика анестезии явно предпочтительна по сравнению с другими за одним исключением. Галотан, энфлюран, изофлюран, высокие и низкие дозы наркотических аналгетиков, анестезия пропофолом равноценны, если обеспечивают стабильную гемодинамику. Показано, что индукция десфлюраном вызывает легочную гипертензию и ишемию миокарда. Таким образом, десфлюран – единственный анестетик, не рекомендованный у пациентов с коронарной болезнью и в тех случаях, когда тахикардия нежелательна. Рациональный выбор метода общей анестезии и компонентов интенсивной терапии для конкретного больного определяет не только оптимальные условия работы хирургической и анестезиологической бригад. Он минимизирует развитие серьезных осложнений и обеспечивает раннюю активизацию больных. Роль и значение современного мониторинга в кардиоанестезиологии и интенсивной терапии переоценить невозможно! Compact Anesthesia Monitor Больные кардиохирургического профиля требуют интенсивного и расширенного мониторинга по следующим причинам 1. наличие тяжелой, зачастую нестабильной сердечно-сосудистой патологии 2. наличие сопутствующих мультисистемных заболеваний 3. наличие нефизиологических условий, связанных с искусственным кровообращением У больных с хорошим и удовлетворительным прогнозом (сумма баллов факторов риска по системе EuroScore-I ≤ 5) достаточно мониторирования следующих параметров 1.электрокардиограмма (ЭКГ) в двух отведениях (одно стандартное и грудное V5) 2.артериальное давление (АД) прямым методом 3.центральное венозное давление (ЦВД) 4.пульсоксиметрия 5.капнография 6.термометрия в пищеводе и прямой кишке 7.диурез У больных с высокой степенью риска (по системе EuroScore-II ≥ 6), а также у больных со стенозом главного ствола левой коронарной артерии, обязательно катетеризируется легочная артерия термодилюционным баллонным катетером Свана-Ганса. Искусственное кровообращение является неотъемлемой частью сердечной хирургии. По сути дела именно возникновение экстракорпоральных технологий создало условия для развития кардиохирургии. «Экстракорпоральная перфузия по-прежнему остается основным способом, обеспечивающим вмешательства на открытом сердце. Несмотря на рост частоты использования методов рентгеноэндоваскулярной хирургии, а также числа случаев выполнения коронарного шунтирования на работающем сердце, увеличение операций в условиях ИК - один из показателей расширения возможностей кардиохирургии при лечении сложной и сочетанной патологии». Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2009. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2010. – 180 с. Выбор оборудования для ИК, его конфигурация зависят от особенностей патологии и характера планируемой операции. Поэтому подготовка к проведению перфузии должна быть проведена накануне с обсуждения совместно с кардиохирургом возможных ее вариантов и способа защиты миокарда. Как должен быть расположен АИК в операционной? Это вопрос интерьера ? Нет – это вопрос безопасности: весь физиологический блок перед глазами! Пример нерационального интерьера операционной – опасно для жизни как больного, так и персонала Идеально экстракорпоральная перфузия должна достигнуть нескольких одновременных целей Поддержать системную перфузию с оксигенацией и удалением углекислого газа в течение периодов, когда сердце и легкие не обеспечивают эти функции Облегчить выполнение операции Сохранить системный гомеостаз Быть свободной от осложнений, которые бы сделали бессмысленной блестящую операцию! Современное ИК высоко технологичное занятие, хотя остается большая доля «искусства» и еще много областей для обсуждения. Достижения техники и химии полимеров сделали его, в определенном смысле, «рутинной» процедурой. Однако перфузия в режиме полного сердечно-легочного обхода и по сей день является одним из наиболее сложных, ответственных и рискованных этапов операций на открытом сердце! Проблеме защиты миокарда посвящены тонны литературы! «Ни в одной области кардиохирургии не опубликовано столько теоретических, экспериментальных и клинических исследований, как по проблеме защиты миокарда. Ни в одной области кардиохирургии результаты этих исследований не внедрялись в клинику так быстро и не сменяли друг друга столь же быстро, как в области защиты миокарда». Акчурин Р.С. и др. Развитие методов интраоперационной защиты миокарда: путь к совершенству или дорога в никуда? Грудная и сердечнососудистая хир. – 2001. – № 3. – С. 27-30. Поддержание системы АИК в рабочем состоянии и управление им во время кардиохирургического вмешательства являются прямыми задачами перфузиолога! Однако, для надлежащего проведения операций на «открытом» сердце, анестезиологи и хирурги, принимающие участие в них, также несут ответственность за понимание как технических аспектов, так и патофизиологии сердечно-легочного обхода. Является ли искусственное кровообращение прерогативой перфузиолога? Я придерживаюсь точки зрения тех, кто считает, что оно не является прерогативой • ни перфузиолога • ни анестезиолога • ни хирурга Вместо этого они должны быть единой командой, которая полагается на знания каждого и сотрудничество между собой ради оптимизации в целом кардиохирургического вмешательства Участвующие в операции, с одной стороны, ясно представляют свои обязанности, а с другой ─ основывают свои решения и действия на взаимодействии, которое является базовым принципом в кардиохирургии! В мировой библиографии не много публикаций, посвященных безопасности пациента в кардиохирургической операционной Robert C. Groom, MS, CCP, Associate Vice President of Cardiac Services, Director of Cardiovascular Perfusion, Maine Medical Center . USA World Health Organization Surgical Safety Checklist Wahr J.A. et al. Patient safety in the cardiac operating room: human factors and teamwork: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. – 2013. – Vol. 128. –№ 10. – P. 1139-1169. Table 1 Инструменты оценки команды Teamwork Assessment Tools Tools to Assess Teamwork Skills Within Team Definition Инструменты для оценки навыков работы в рамках команды OTAS Procedural task checklist centered on patient, equipment, and communications tasks ratings OTAS NOTECHS Определения Перечень задач с акцентом на пациента, оборудование и коммуникации с учетом рейтинга • Communication • Связь • Cooperation • Сотрудничество • Coordination • Координация • Shared leadership • Общее руководство • Shared monitoring • Общий мониторинг Adapted from the aviation NOTECHS scale used in Europe NOTECHS Адаптированный по шкале авиации NOTECHS используемый в Европе • Cooperation/teamwork • Сотрудничество / совместная работа • Leadership/management • Лидерство / управление • Situational awareness • Ситуационная осведомленность • Problem solving/decision making • Решение проблем / принятие решений • ± Communication/interaction • ± Связь / взаимодействие NOTECHS indicates Oxford Non-Technical Skills; and OTAS, Observational Teamwork Assessment for Surgery. Wahr J A et al. Circulation. 2013;128:1139-1169 Table 2 The 10-Step Process to Promoting a Culture of Safety 10 шагов в процессе продвижения к культуре безопасности 1. Organizational culture 1. Организационная культура a. Leadership commitment, assessment, structure а. Приверженность руководства, оценка, структура 2. Clinical champions 2. Клинические лидеры 3. Recognition and awareness 3. Признание и понимание а. образование a. Education 4. Structured education/training 4. Структурное образование / обучение a. Diversity, sensitivity, stress management а. Разнообразие, чувствительность, управление стрессом b. Conflict management, assertiveness б. Управление конфликтами, напористость 5. Collaboration/communication tools 5. Инструменты для совместной работы / коммуникации 6. Relationship building 6. Построение отношений 7. Policies and procedures 7. Политика и процедуры 8. Reporting mechanisms 8. механизмы отчетности 9. Intervention 9. Вмешательство a. Pre: assess safety culture before implementation of intervention а. До: оценить культуру безопасности перед осуществлением вмешательства b. Current: assess safety culture during implementation of intervention б. В течении: оценить культуру безопасности во время выполнения вмешательства c. Post: assess safety culture after implementation of intervention в. После: оценить культуру безопасности после реализации вмешательства 10. Reinforcement of patient safety initiatives 10. Укрепление инициатив в области безопасности пациентов Wahr J A et al. Circulation. 2013;128:1139-1169 Accident model. Модель несчастного случая. Явные и скрытые сбои в организации здравоохранения, руководства больницей и индивидуальный человеческий фактор могут способствовать к неблагоприятным события во время процедур высокого риска Wahr J.A. et al. Patient safety in the cardiac operating room: human factors and teamwork: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. – 2013. – Vol. 128. –№ 10. – P. 1139-1169. Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. Академия кардиотехники немецкого кардиологический Центра (DHZB, Berlin) Руководитель: д-р педагогики, генеральный секретарь EBCP Франк Меркле Основана в 1988г. Цель - теоретическая, практическая и техническая подготовка специалистов (на протяжении 4 семестров). В 1991 г. Европейский Совет Кардиоваскулярной Перфузии (ЕВСР) признал диплом Академии при DHZB, соответствующим Европейским стандартам обучения кардиотехников. Каждый год Академия набирает всего 20 учащихся, что соответствует потребности немецких клиник в данных специалистах. Под патронажем компании SORIN на базе Академии в 2015 году впервые проведен курс «Экстремальной перфузии» с участием трех врачей из России. программа курса «Экстремальная перфузия» Продолжительность – 2 дня. Цели: 1.Повышение уровня знаний и наработка моторных навыков, необходимых при возникновении критических ситуаций во время перфузии. 2.Обучение перфузиологов работе на новых для них аппаратах искусственного кровообращения. 3.Ознакомление специалистов с дополнительной информацией о продукции компании Сорин, предназначенной для экстракорпорального кровообращения. Методика обучения: 1.Лекции 2.Работа в симуляционном зале 3.Разборы действий бригад Симуляционный зал Симуляционный зал Оснащение стандартной операционной для анестезиолога наркозный аппарат монитор пациента автошприцы и лекарства Симуляционный зал Оснащение стандартной операционной для перфузиолога расходные материалы аппарат ЭКК + ТРУ мониторы Ситуации во время обучения Стандартное течение перфузии использование медикаментов во время ЭКК применение центрифужного насоса проведение кардиоплегии Поломки оборудования окклюзия магистралей дислокация канюль дисфункция оксигенатора поломка аппаратуры Замена сломанного аппарата ИК Осложнения со стороны пациента анафилактический шок нарушения ритма и сердечная недостаточность трансфузионная реакция Оценка действий команды Действия фиксируются двумя камерами – «общий план» и «рабочее место перфузиолога». Записываются параметры, отражаемые на мониторе пациента (ЭКГ, АД …). Воспроизводится выбранный рабочий момент. Пути устранения типичных ошибок Использование «листов проверки» различной степени детализации Использование всех доступных компонентов системы безопасности Применение устройств для проверки расходных материалов и датчиков Доукомплектование операционной необходимым оборудованием Разработка и внедрение стандартов действий при аварийных ситуациях («аварийных проколов») Завершая доклад должен констатировать, что совершенствовать свои знания в области кардиоанестезиологии с помощью отечественных руководств практически невозможно Hensley F.A., Martin D.E., Gravlee G.P. Практическая кардиоанестезиологии. Пер. с англ. Е.А. Хоменко и др. — СПб.: 2008. «Кардиохирургия – сложная и сопряженная с высоким риском область медицины, связанная со значительным уровнем заболеваемости и смертности. Качественная анестезиологическая помощь с особым вниманием к деталям может значительно повысить безопасность пациента и улучшить результаты. Пренебрежение мелочами может привести к катастрофе!» Dr. Arthur Wallace, Professor Department of Anesthesia and Perioperative Care University of California San Francisco 1. http://www.cardiacengineering.com/cardiaca.htm 2. http://rusanesth.com/stati/obshhaya-anesteziologiya/kardioanesteziologiya-do-smeshnogo-prosto.html Конец доклада БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! ВСЕГДА НА СВЯЗИ ikurapeev@gmail.com Наш адрес в Интернете www.vanevski.com Возьмемся за руки друзья, чтоб не пропасть поодиночке!
