Альмухамбетова Р.К.

Вазопротективная стратегия в
лечении ИБС и АГ
Доцент кафедры внутренних
болезней №3 КазНМУ
им.С.Д.Асфендиярова
Альмухамбетова Р.К.
ИБС и АГ имеют много общих
патогенетических механизмов,
объясняющих их синтропию, что
позволяет применять единые подходы к
терапии этого нозологического
сочетания
АГ – фактор риска:
Атеросклероза
Гипертрофии левого желудочка
Сердечной недостаточнсоти
ИБС
Инфаркта миокарда
Цереброваскулярных заболеваний
Почечной недостаточности
К этим общим патофизиологическим
процессам, согласно имеющимся
данным, можно отнести:
эндотелиальную дисфункцию,
развитие нейрогуморального
регуляторного дисбаланса и
патологическое ремоделирование
сердца и сосудов.
Достижение целевых уровней АД – непременное условие
уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений
По данным клинических исследований
эффективная гипотензивная терапия
снижает частоту
Инфаркт
миокарда
(20-25%)
JAMA, 2003
Инсульт
(35-40%)
Сердечная
недостаточность
(>50%)
ИБС и атеросклероз
Морфологическая основа ИБС –
атеросклероз коронарных сосудов (9597%)
Стадии атеросклероза:
1. Эндотелиальная дисфункция
2. Липоидоз (липидные пятна, полоски)
3. Формирование фиброзной бляшки
Атеросклеротические изменения в
сосудах приводят к развитию:
Инфаркт
миокарда
Инсульт
Сердечнососудистая смерть
Эндотелий
монослой клеток, выстилающий изнутри
камеры сердца, просвет кровеносных и
лимфатических сосудов
Площадью – более 4 тыс .кв.км
Вес – около 1,8 кг (сопоставим с весом
печени)
Длина – 7 км (площадь футбольного
поля или 6 теннисных кортов)
Именно поэтому эндотелий считается
паракринным органом
Эндотелий играет ключевую роль
в поддержании нормального тонуса и
структуры сосудов,
локального гомеостаза и
процессов пролиферации клеток
сосудистой стенки.
Эти эффекты опосредуются реактивным
выбросом вазоактивных веществ:
тромбоксана А,
свободных радикалов,
эндотелина,
простациклина,
среди которых наибольшее
значение имеет оксид азота.
Оксид азота (NO) присутствует в
сигаретном дыму и смоке, разрушает
озон и вызывает кислотные дожди, т. е.
эта агрессивная молекула сохраняла
этот статус в течение нескольких
десятилетий и была в центре внимания
в основном у экологов, которые
доказали ее канцерогенное действие.
В конце 20 века NO предстал в другом свете:
сегодня нет функции организма, в которой
NO не принимал бы участие:
Нейромедиатор в ЦНС
Регулятор свертываемости крови, тонуса
сосудов и АД и др.
Журнал Sciense в 1992 году назвал NO
«молекулой года», а Нобелевский комитет
в 1998 году присудил премию трем
американским ученым - Роберту Фурчготу,
Луису Игнарро и Фериду Мураду за
исследование роли NO в регуляции ССС
12
Функции оксида азота:
Мощный эндогенный вазодилататор
Ингибирует пролиферацию ГМК
Предотвращает агрегацию тромбоцитов
Дж. Вейн однажды сказал, что
эндотелий – маэстро кровообращения.
Продолжая эту мысль, NO можно
сравнить с одной из дирижерских
палочек в руках маэстро.
Недостаток или ускоренный распад
оксида азота приводят к развитию:
1.Гипертензии
2.Атеросклероза
3.ИБС (стенокардия,ИМ)
4.СН и т.д.
В связи с этим перспективно
применение иАПФ, действие которых
направлено на подавление
патологической активности АПФ в
сосудистой стенке:
при АГ,
после инфаркта миокарда
сердечной недостаточности,
у больных со стабильной ИБС, в том
числе и после ЧКВ.
“Порочный круг” возможных
последствий монотерапии
Неконтролируемое АД
Отказ от лечения
Ухудшение
приверженности
Увеличение дозы
Увеличение частоты
нежелательных
явлений
Обоснование необходимости
комбинированной терапии
Воздействие на разные патогенетические звенья
Потенцирование эффекта
Эффективное предотвращение поражения органовмишеней
Уменьшение числа и нейтрализация побочных
эффектов (Д+ИАПФ, ББ+АК)
Результаты крупных многоцентровых исследований
ЧАСТОТА НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ
ТЕРАПИИ
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
92%
80%
62%
45%
SHEP
66%
49%
MAPHY
ALLHAT
STOP-hypertension
Остроумова О.Д., 2005 г.
INVEST
LIFE
ПОКАЗАНИЯ К КОМБИНИРОВАННОЙ
ТЕРАПИИ
АГ
РЕФРАКТЕРНАЯ АГ
ИСАГ
АГ+ИБС
АГ+СД
АГ+МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
АГ+НЕФРОПАТИЯ
АГ+ЦВЗ
АГ+ХОБЛ
Этапы развития
комбинированной терапии
1. Использование комбинаций, содержащих
производные раувольфии или компонентов
в высоких дозах (начало 60-х годов 20 века)
2. Использование комбинаций диуретиков с
БАБ или ИАПФ (70-80 гг. 20 века)
3. Преимущественное использование
фиксированных комбинаций без диуретиков
или с содержанием низких доз диуретиков
Причины неэффективности
старых комбинаций
• Короткая продолжительность действия
• Неточное попадание в патогенетический
механизм болезни
• Большое количество побочных эффектов
• Появление новых классов
препаратов
Требования к комбинированной терапии
Безопасность
Эффективность
Вклад каждого из них в ожидаемый результат
Разные, но взаимодополняющие механизмы
действия
Сбалансированность компонентов по
биодоступности и продолжительности действия
Усиление органопротективных свойств
Уменьшение количества нежелательных явлений
Улучшение переносимости
Комбинации препаратов могут быть:
рациональными и нерациональными,
произвольными (свободными,
нефиксированными) и фиксированными.
Приверженность пациентов к лечению на фиксированной и Приверженность пациентов к лечению на фиксированной и
свободной комбинации АГП
свободной комбинации АГП
Фиксированная
комбинация
(amlodipine/benazepril)
(n=2,839)
88.0%
p<0.0001
Свободная
комбинация
(ИАПФ + БКК)
(n=3,367)
Фиксированная
комбинация
(БРА/ГХТЗ)
(n=8,150)
54%
69.0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Свободная комбинация
(БРА + ГХТЗ)
(n=561)
19%
Medication possession ratio (MPR)†
0%
†Defined as the total number of days of therapy for
20%
40%
60%
80%
Удержание на терапии (доля пациентов, продолжающих
принимать препарат через 12 месяцев)
medication dispensed/365 days of study follow-up
1. Gerbino & Shoheiber. Am J Health System Pharm 2007;64:1279–83
Jackson et al. Value Health Suppl 2006;9:A363
Обоснование применения фиксированной
комбинации
• Специально подобранная доза
– Выбранная на основании тщательного
экспериментального изучения различных
возможных доз
• Простота применения в терапии
– Снижение АД в один этап при назначении
препарата происходит и наблюдается у
большего количества больных
– Режим приема: один раз в день.
Простая схема лечения
Фиксированная комбинация терапия
1-й линии
Лучшая переносимость
Снижение доз в комбинации
уменьшает дозозависимые побочные
эффекты
Ослабление побочных эффектов
одного из агентов за счет другого
Фиксированная комбинация терапия 1й линии
Улучшение приверженности к
лечению
Однократный ежедневный прием
Чаще дешевле, чем отдельные
компоненты
Лучшее соотношение
эффективность/переносимость
Фиксированная комбинированная
терапия – лечение не имеющее себе
достойной альтернативы в результате
доказанного преимущества в
отношении уменьшения побочных
эффектов и защиты органов
«мишеней», а также в сравнении с
другими подходами к лечению
(ступенчатой схемой и непрерывной
монотерапией)
Комбинация лизиноприла и амлодипина усиливает
их органопротективные свойства
ЛИЗИНОПРИЛ
уменьшение гипертрофии
левого желудочка
улучшение функции
эндотелия
уменьшение альбуминурии
нефропротекция
повышение почечного
кровотока
кардиопротекция
улучшение коронарного
кровотока
вазопротекция
торможение прогрессирования
атеросклероза
АМЛОДИПИН
Ангиопротективное влияние
иАПФ заключается:
в подавлении роста и пролиферации
ГМК и фибробластов средней оболочки
сосудов, что приводит к уменьшению
гипертрофии стенки артерий и
увеличению их просвета.
Кроме того, иАПФ уменьшают явления
дисфункции эндотелия.
Антиангинальный эффект
блокаторов кальциевых каналов
(БКК) связан:
как с прямым действием на миокард и
коронарные сосуды,
так и влиянием на периферическую
гемодинамику.
Блокируя поступление ионов кальция в
кардиомиоцит, БКК снижают его
сократимость.
Антиатерогенный эффект БКК
возникает за счет следующих
механизмов:
снижения агрегации тромбоцитов,
пролиферации и миграции ГМК,
продукции супероксидов,
перекисного окисления липидов.
Экватор – меньшее число побочных
эффектов комбинированной терапии
Большим преимуществом является
отсутствие отрицательного влияния на
метаболизм глюкозы и
липидный обмен,
что расширяет показания к их
назначению у больных сахарным
диабетом, ИБС, перенесенным
инфарктом миокарда.
Патогенез вазодилатационного отека
Дилатация
артериольная
Только (CCB)
Гидростатическое
давление
Дилатация
артериольная
+ венозная
(CCB+ ACEI
Гидростатическое
давление
При использовании антагонистов кальция наиболее
часто встречаются периферические отеки, вызванные
артериальной дилатацией, которая ведет к повышению
внутрикапиллярного давления и выходу жидкой части
крови в ткани.
Добавление лизиноприла вызывает эфферентную
посткапиллярную дилатацию, обеспечивая устойчивый
баланс давления в капиллярах и снижая, тем самым,
периферические отеки.*
Заключение
Инновационный подход к
медикаментозной терапии ИБС и АГ –
 использование фиксированной
комбинации иАПФ и БКК – ЭКВАТОРА -,
 Обладающего вазопротективным
эффектом у больных ИБС и АГ
Спасибо за внимание!