Артериальная гипертензия: как остановить эпидемию Федеральный медицинский исследовательский центра
advertisement
Артериальная гипертензия: как остановить эпидемию Федеральный медицинский исследовательский центра им. В.А.Алмазова Конради А.О. Высокая распространенность артериальной гипертензии во всем мире Распространенность (%) 60 55 47 40 38 38 Италия Швеция 49 49 42 28 20 0 США Велико- Испабритания ния Финлян- Япония* Германия дия Взрослые в возрасте 35–64 лет (данные скорректированы по возрасту и полу), кроме* (взрослых ≥ 30 лет). Гипертензия определялась как АД 140/90 мм рт. ст. или получение гипотензивной терапии. Wolf-Maier et al. JAMA. 2003;289:23632369; 2 Sekikawa, Hayakawa. J Hum Hypertens. 2004; 2004;18:911–912. Глобальная смертность и заболеваемость среди лиц старше 30 лет Смертность Заболеваемость 128 млн 16 млн 59 млн 7-8 млн 39 млн 4-3 млн 2-3 млн Все ССЗ АГ холестерин ожирение 30 млн Kaplan and Opie, Lancet 2006 Факторы риска смерти проф.вредности и окр.среда недостаток питания детей алкоголь Unsafe sex холестерин ожирение физическая активность глюкоза курение АД 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 смертность в тыс. случаев WHO, 2011 Вклад различных факторов в снижение ССС (2003-2009) 50 Всего 59,6% 47,4 45 40 35 30 % 25 20 15,8 15,1 15 14,8 14,8 10 2,7 5 0 АД масса тела ЧСС курение холестерин алкоголь Shalnova S., Deev A. 2012 Осведомленность, охват лечением и частота контроля артериальной гипертензии довольно низки во всем мире Доля пациентов в популяции (%) Страна Осведомлены Получают лечение Под контролем* Япония 16,0 – 4,1 Великобритания 35,8 24,8 10,0 Германия 36,5 26,1 7,8 Испания 38,9 26,8 5,0 Швеция 48,0 26,2 5,5 Италия 51,8 32,0 9,0 США 69,3 52,5 28,6 * АД < 140/90 мм рт. ст. 6 Wolf-Maier et al. Hypertension. 2004;43:10–17; Sekikawa, Hayakawa. J Hum Hypertens. 2004;18:911–912. Распространенность АГ, частота приема препаратов, эффективность лечения, контроль АГ Мужчины Женщины 70 60.7 60 50 47.7 40.9 % 40 40.3 30.5 30 20 15.7 10 0 Частота Прием АГП Контроль АГ Эссе – РФ (сентябрь 2013) Эпидемиологический проект ЭССЕ 2013 Распространенность АГ в Санкт-Петербург е зависимости от пола и возраста 70 60 50 40 всего % муж жен 30 20 10 0 25-34 35-44 45-54 55-64 Все Доля больных, получающих лечение с установленным диагнозом АГ в зависимости от пола и возраста 80 70 60 50 всего % 40 муж жен 30 20 10 0 25-34 35-44 45-54 55-64 Все Приверженность к антигипертензивной терапии в зависимости от пола и возраста 20 18 16 14 12 всего % 10 муж жен 8 6 4 2 0 25-34 35-44 45-54 55-64 Все Достижение целевого АД на фоне терапии в зависимости от возраста и пола 25 20 15 всего % муж жен 10 5 0 25-34 35-44 45-54 55-64 Все Достижение целевого АД в поликлиниках Санкт-Петербурга 63.90% 36.10% АД менее 140/90 неконтролируемая АГ Емельянов И.В. С соавт. 2011 С каждым повышением АД на 20/10 мм рт. ст. риск сердечно-сосудистой смертности удваивается • Мета-анализ 61 проспективного, наблюдательного исследования • 1 млн. взрослых пациентов (40–69 лет), имевших АД > 115/75 мм рт. ст. Кратность повышения относительного риска сердечнососудистой смерти • 12,7 млн. пациенто-лет 10 8 раз 8 6 4 раза 4 2 2 раза 1 раз 0 115/75 13 Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913. 135/85 155/95 САД/ДАД (мм рт. ст.) 175/105 АГ и сердечно-сосудистый риск – стандартная проблеме нашего недопонимания ситуации р и с к Ожидаемое увеличение риска «Время еще есть» 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 АГ и сердечно-сосудистый риск – стандартная проблеме нашего недопонимания ситуации Реальная ситуация «Время исчерпано» р и с к Ожидаемое увеличение риска «Время еще есть» 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 Как остановить эпидемию? • Как уменьшить заболеваемость? – Факторы риска • Как уменьшить число осложнений? – Выявляемость – Осведомленность – Контроль АД – Коррекция факторов риска Стандартные противоэпидемические меры бессильны • «Организация и проведение борьбы с гипертонической болезнью по принципу профилактики и раннего ее лечения возможны только в государственном масштабе… К такой организации борьбы с гипертонической болезнью необходимо стремиться, если учесть социальное значение ее.» Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь М 1948 Пути борьбы с эпидемией неинфеционных заболеваний Раннее выявление Постоянный контроль качества и обратная связь Системы контроля врачей Системы напоминания для пациентов Телемедицина Возможность контакта в врачом Вмешательство, стратегия Поддержка общества Системы электронных регистров пациентов Корректная медикаментозн ая терапия Обучение пациентов Самоконтроль Образование врачей Соблюдение стандартов Стратегия профилактики АГ на разных этапах Факторы риска Преморбидная профилаткика «Популяционный подход» Программы скринирга Программы повышения информированнос ти предАГ Первичная профилактика Стретегия «высокго риска» Модификация образа жизни АГ Вторичная профилактика Контроль АД Скрининг на ПОМ Ранние осложнения Третичная профилактика Лечение острых осложнений Профилактика рецидивов Поздние осложнения Популяционная стратегия против стратегии высокого риска • Даже незначительное снижение риска среди очень большего числа людей может предотвратить больше негативных последствий чем существенное снижение риска в малой выборке • Результаты метаанализов исследований показывают, что проведение образовательных программ и стандартных профилактических мероприятий , по крайней мере среди жителей сельской местности, не эффективно. Время и ресурсы более рационально направлять на группы высокого риска Int J Evid Based Healthc. 2011 Sep;9(3):236-45. doi: 10.1111/j.1744-1609.2011.00226.x. A systematic review of the effectiveness of primary health education or intervention programs in improving rural women's knowledge of heart disease risk factors and changing lifestyle behaviours. Crouch R, Wilson A, Newbury J. Ружье болезни заряжено генами, но только окружающая среда нажимает на курок. Эллиот Джонсон, 1921 Модификация образа жизни на уровне общества Эффективные меры: Включение изучения норм здорового образа жизни и профилактики болезней в программу школьного образования Координация усилия на различных уровня организации общества Политические меры, которые стимулирую широкое участие общества Свободный доступ к местам активного отдыха, хорошо ухоженные и доступные парки Доступность учреждений физкультуры и спорта Образовательные программы по здоровому питанию, реклама и доступность здоровых продуктов Законодательство, которое вознаграждает за здоровый ораз жизни и «наказывает» за нездоровый (например, дифференцированные страховые взносы) Создание центров профилактики и здоровья Немедикаментозные меры по снижению АД – образ жизни • Ограничение соли • Не более чем умеренное употребление алкоголя • Большое потребление овощей и фруктов • Низкожировая и другие виды диеты • Снижение и удержание массы тела • Регулярные физические нагрузки • Отказ от курения как отдельная рекомендация по АГ Компоненты питания, которые неблагоприятно влияют на уровень АД • • • • Натрий Алкоголь Сахар Повышенное потребление калорий, способствующее избытку массы тела Регионы с высоким потреблением соли 70 60 59,1 56,1 52,3 50,9 50 44,6 40 30 20 10 0 Волгоград Самара Тюмень Все Воронеж Стандартизованный показатель Эссе – РФ (сентябрь 2013) Регионы с высоким потреблением сахара 60 55,5 51,3 51 50 48,5 40,8 40 30 20 10 0 Иваново Тюмень С-Петербург Все Волгоград Стандартизованный показатель Эссе – РФ (сентябрь 2013) Частота употребление алкоголя в регионах России (%) Мужчины Женщины 90 77,1 80 74,7 70 60 50 40 30 20 22,6 16,6 6,4 10 2,4 0 Не употреблял в течение года Евростандарт Употреблял умеренно Употреблял чрезмерно Эссе – РФ (сентябрь 2013) Компоненты питания, которые благоприятно влияют на уровень АД • • • • • • • • Кальций Магний Фосфор Калий Железо Омега-3 ПНЖК, омега6-ПНЖК Растительный белок Глютаминовая кислота Продукты питания, которые следует рекламировать как профилактику и лечение АГ Овощи, злаки Продукты с низким содержанием жира Бобовые Яичный белок Фрукты Рыба и морепродукты Цельно зерновые продукты Нежирная птица Орехи, ореховые масла, семена Растительный масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное, конопляное) Нежирное мясо Мягкие маргарины Все продукты без добавления поваренной соли, умеренные размеры порций Продукты питания, которые следует рекламировать как способствующие развитию АГ продукты Продукты с высоким содержанием жира Жирное мясо Яичный желток Твердые жиры Пироги, выпечка, торты маргарины Нежирная птица Масло, сметана, майонез, Сладкие напитки Растительный масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное, конопляное) Любые сладости полуфабрикаты Все продукты без добавления поваренной соли, умеренные размеры порций “Ключевым звеном успешного контроля АГ в обществе является повышение осведомленности среди работников здравоохранения, популяции в целом и особенно среди лиц с гипертензией”. WHO Technical Report Series No. 869. 1996 Что может быть сделано? Обучение больных самоконтролю Работа с пациентами и их семьями по вовлечению их в процесс принятия решений и ответственности за лечение Интерактивная работа с больными и членами их семей напрямую, по телефону, e-mail и др. Риск • Население в целом • Лиц с факторами риска • Больных без осложнений • Больных с осложнениями (вторичная и третичная профилактика) Мотивация Кого учить? Чему учить? Популяционная стратегия • Модификация образа жизни • Актуализация имеющихся факторов риска Стратегия высокого риска • Модификация образа жизни • Приверженность к лечению • Самоконтроль и самокоррекция лечения Задачи обучения пациентов • Создание мотивации к постоянному лечению • Повышение приверженность к лечению • Гибкость терапии, самоконтроль, профилактика побочных эффектов • Профилактика острых осложнений • Борьба с факторами риска, ассоциированными с образом жизни Эффекты применения образовательных программ для пациентов Улучшение компенсации заболевания Уменьшение частоты осложнений и госпитализаций Обучение пациентов Повышение качества жизни Улучшение социальной адаптации больных Повышение приверженности к лечению совместные Врач партнеры Больной РЕШЕНИЯ Кто управляет процессом лечения? Врач? Пациент? Семья? Субъективность оценки эффекта терапии Ответ на вопрос «Как изменилось общее состояние пациента при назначении антигипертензивной терапии» Лучше Хуже Без изменений Врач 75 0 0 Больной 36 7 32 74 0 Родственник 1 Jachuck SG et al, 1982 Врач должен быть готов убедить пациента в реальной необходимости лечения и вмешательства, предоставить больному доказательства этой необходимости и быть готовым к спору. Это не вопрос обычной выписки рецепта! Prof. Eoin O’Brien, President, Irish Heart Foundation Снижение САД на 2 мм рт. ст. уменьшает риск сердечнососудистых событий на 7–10% • Мета - анализ 61 исследований • 1 миллион пациентов 7% 2 мм рт. ст. Снижение САД Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903–1913. Снижение риска смерти от ИБС 10% Снижение риска смерти от инсульта Что нужно, чтобы успешно лечить? Правильно диагностировать Достигнуть цели Знать цель лечения Новые целевые уровни АД • Все пациенты – 140/90 мм рт.ст. • Больные с сахарным диабетом – 140/85 мм рт.ст. • Пожилые пациенты –гибкие значения Пероральные антигипертензивные препараты класс Тиазидовые диуретики Петлевые диуретики Калий-сберегающие диуретики Антагонисты альдостерона Бета-блокаторы Бета-блокаторы с ВСА Альфа-бета-блокаторы ИАПФ БРА АК, недигидропиридиновые АК, дигидропиридиновые Альфа-блокаторы альфа2-агонисты Прямые вазодилитаторы Ингибиторы ренина всего: 15 классов #препаратов 7 3 2 2 9 3 2 10 7 6 6 3 5 2 1 68 препаратов Комбинированные препараты тип комбинации • ИАПФ+КА • ИАПФ+диуртик • АРА+диуретик • ББ+диуретик • Центральный препарат+диуретик • Два диуретика всего: 6 комбинаций число 3 6 6 6 3 3 27 препаратов «Если от какой-либо болезни предлагается слишком много лекарств, это означает, что болезнь неизлечима» А.П.Чехов Позиция по вопросу терапии первой линии • Самые крупные из существующих мета-анализов показывают отсутствие клинически значимых различий между разными классами препаратов. По этой причине настоящие рекомендации вновь подтверждают, что – – – – – диуретики (включая тиазидные, хлорталидон и индапамид), бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина, • все в равной степени могут использоваться для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии, как в виде монотерапии, так и в виде определенных комбинаций. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД 2013 Низкий/средний риск Выбор между Комбинация двух препаратов монотерапия Переход к другому препарату Увеличение дозы Высокий/очень высокий риск Увеличение дозы Комбинированная терапия Увеличение дозы комбинации Иная двойная комбинация Три препарата Комбинация из трех препаратов в полной дозе дозах Рекомендуемые комбинации лекарственных препаратов Диуретики Антагонисты рецепторов к ангиотензину II Бета-блокаторы Антагонисты кальция Другие препараты Ингибиторы АПФ “правило 10 для САД” 10 10 10 A - 30 B C 10 10 A - 20 B 10 монотерапия A Мм рт.ст. 1 препарат на каждые 10 мм снижения АД Cushman W and Basile J. of Clinical Hypertension Комбинации первой линии • • • • • ИАПФ - тиазиды Блокатры АТ1 рецепторов –тиазиды АК+ Блокатры АТ1 рецепторов АК + ИАПФ АК+ тиазиды Антигипертензивные препараты, которым следует отдавать предпочтение в определенных клинических ситуациях Клиническая ситуация Препараты Бессимптомное ПОМ ГЛЖ ИАПФ, БКК, АРА Бессимптомный атеросклероз БКК, ИАПФ МАУ ИАПФ, АРА Дисфункция почек ИАПФ, АРА Ассоциированные СС состояния Инсульт Любой АГ препарат, эффективно снижающий АД Инфаркт миокарда ББ, ИАПФ, АРА Стенокардия ББ, БКК ХСН Диуретик, ББ, ИАПФ, АРА, антагонисты МКР Аневризма аорты ББ ФП, предупреждение АРА, ИАПФ, ББ или Антагонисты МКР ФП, контроль частоты ББ, БКК (не дигидропиридины) Терминальная ХБП/протеинурия ИАПФ, АРА Заболевания периферических артерий ИАПФ, БКК Другие ИСАГ (пожилые) Диуретик, БКК Метаболический синдром ИАПФ, АРА, БКК Сахарный диабет ИАПФ, АРА Беременность Метилдопа, ББ, БКК Темнокожие Диуретик, БКК КОМПЛЕКСНОЕ ВЕДЕНИЕ АГ КАК ЗАБОЛЕВАНИЯ • Бригадный подход к ведению заболевания • Новые способы контроля заболевания: телемедицина, телефонные интервью • Роль коммуникационных технологий Альтернативные методы лечения резистентной АГ • Стимуляция каротидных барорецепторов • Ренальная денервация • Хирургические методы Чего мы ожидаем от профилактических программ? • Пациент должен знать свой уровень АД • Пациент с АГ должен следить за своим уровнем АД • Пациент должен быть информирован об изменении образа жизни и придерживаться рекомендаций, а также быть приверженным к терапии • Пациент вправе и может быть обучен модифицировать лечение Барьеры в лечении хронических заболеваний (modified from Howes F, Australian family physician, 2010) Особенности больного Диагноз неуверенность Отношение пациента Инертность Начало разочарование Организация помощи Цель Характеристика пациента Для достижения целей терапии нужно преодолеть две пропасти Доказанные эффекты в клинических исследованиях Реальные действия врачей на практике Вторая пропасть намного шире рекомендации Приверженность пациента Три составляющие успеха • Борьба с врачебной инертностью • Борьба с плохой приверженностью пациентов • Дальнейшее совершенствование АГ препаратов и создание альтернативных подходов Клиническая инертность? Причины: Отсутствие действий врачей по интенсификации лечения при наличии необходимости • Переоценка успеха проводимого лечения • Сознательное использование различных предлогов для отсутствия изменений в терапии • Отсутствие должных навыков и знаний Phillips LS et al. Ann Intern Med. 2001;135:825–834. Самооценка результатов лечения врачами (доля больных, реально достигающих целевого АД) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 менее 10% 5% 20% Реальная ситуация 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Емельянов И.В. С соавт, Российские медицинские вести 2010 Убежденность врачей в необходимости снижения АД у пожилых до целевых значений 80 70 60 50 40 Считают необходимым Считают опасным 30 20 10 0 Емельянов И.В. С соавт, Российские медицинские вести 2010 Частота назначения комбинированной терапии на начальном этапе лечения 6% 33% 34% 27% всегда часто редко никогда, начало лечения с монотерапии Емельянов И.В. С соавт, Российские медицинские вести 2010 Как часто пациенты не привержены к лечению (мнение врачей) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Емельянов И.В. С соавт, Российские медицинские вести 2010 Последствия плохой приверженности к терапии • Плохая приверженность – повышение риска инсульта на 22% Нестабильность приема препаратов • Повышает риск неконтролируемой АГ на 41% • Риск инсульта на 28% • Риск ИМ на 15% Kettani, Stroke 2009, Breekveldt-Postma 2008 Влияние приверженности к лечению на частоту обращений к врачу 8 7 6 5 4 > 80% <80% 3 2 1 0 визиты визиты с записями АД звонки Отношение врачей к фиксированным комбинациям препаратов 19% полезно нет 81% Емельянов И.В. С соавт, Российские медицинские вести 2010 АГ терапия и риск инсульта (JD Wang – 2009) • 1 000 000 участников национального регистра Тайвани • 29 759 лиц с неосложненной АГ, получающие медикаментозную терапию • 1078 случаев инсульта за период 1997-2004 • Характер терапии никак не был связан с риском инсульта • Основная детерминанта инсульта – плохая приверженность к терапии Терапия фиксированной комбинацией способствует формированию приверженности к терапии Достижение целевого АД Простой режим дозирования Хорошая переносимость Удовлетворенность пациента Длительная приверженность к терапии Фиксированная комбинация Свободная комбинация Простота приема + - Комплаенс + - Эффективность + + Приемлемость для пациента + - Более доступная цена + - Возможность менять дозу - + ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2003 Фиксированные лекарственные комбинации • • • Рационально подобранная доза простота назначения и процесса титрования дозы, потенцирование антигипертензивного эффекта препаратов, • увеличение процента «ответа» на назначение лекарственной формы за счет разнонаправленности антигипертензивного эффекта входящих в нее компонентов; • уменьшение частоты побочных эффектов как за счет того, что дозы входящих в состав таблетки препаратов невелики, так и за счет их взаимной нейтрализации; • уменьшение стоимости лечения Использование фиксированных комбинаций повышает приверженность к лечению независимо от числа сопутствующих препаратов 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 1 2 3 4 Число сопутствующих препаратов фиксированные комбинации 5 6и более свободные комбинации Всякое величайшее дело делается именно в условиях незаметности, скромности, простоты. Великие, истинные дела - всегда просты, скромны. Л.Н.Толстой
