Презентация ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова РОСЗДРАВА
advertisement
Роль диастолической дисфункции в формировании клинической картины гипертрофической кардиомиопатии Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю., Фомин А.А. ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова РОСЗДРАВА, Москва Механизмы диастолы левого желудочка Расслабление миокарда - активный энергозависимый компонент диастолы. Жесткость миокарда - пассивный компонент диастолы. Дополнительные факторы: эластичность перикарда, межжелудочковое взаимодействие, сократительная способность левого предсердия и давление в нем, открытие митрального клапана, давление заполнения ЛЖ – преднагрузка, постнагрузка, частота сердечных сокращений, возраст, геометрия полсти ЛЖ. Периоды диастолы левого желудочка изоволюметрическое расслабление; период раннего диастолического наполнения левого желудочка: фаза быстрого и фаза медленного наполнения; период позднего диастолического наполнения левого желудочка, совпадающий с систолой левого предсердия Патофизиология диастолической сердечной недостаточности. Ю.Н.Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю.Мареев 2001. Перегрузка давлением Гипертрофия Ишемия Ухудшение расслабления Ухудшение раннего наполнения Нормальная толерантность Компенсированная ДД и Повышение жесткости ДЗЛЖ Размера и давления в ЛП ДЛА Толерантности Диастолическая дисфункция I ступень II ступень Кардиосклероз Развитие МА и снижение СВ Толерантности и развитие ХСН Диастолическая ХСН III ступень Внутрисердечная гемодинамика диастолических нарушений Начальные стадии нарушения диастолической функции ЛЖ не сопровождающиеся увеличением конечно-диастолического давления в желудочке, характеризуются снижением скорости изоволюметрического расслабления и объема раннего диастолического наполнения. При этом увеличивается объем кровотока во время систолы предсердия (А). На допплерограммах трансмитрального кровотока выявляется снижение амплитуды пика Е и увеличение высоты пика А. Это свидетельствует о том, что большая часть диастолического кровотока вследствие нарушения податливости стенки ЛЖ осуществляется во время активной систолы ЛП. Поздние стадии нарушения диастолической функции ЛЖ сопровождаются ростом конечно-диастолического давления в ЛЖ и давления в левом предсердии и к «псевдонормализации» диастолического наполнения желудочка. Это сопровождается укорочением фазы изоволюметрического расслабления, ускорением раннего диастолического наполнения (Е) и резким патологическим уменьшением наполнения во время систолы ЛП (А) — рестриктивным типом наполнения ЛЖ Гипертрофия ЛЖ: геометрическая характеристика Концентрическое ремоделирование 0,4 5 Концентрическая гипертрофия Эксцентрическая гипертрофия Нормальная геометрия 110 г/м2,7 125 г/м2 ОПТИМАЛЬНАЯ КАРДИОПРОТЕКЦИЯ ВЛИЯНИЕ АЛЬДОСТЕРОНА НА РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ повышение синтеза коллагена в миокарде и сосудистой стенке, фиброз миокарда Активация факторов роста Эндотелиальная дисфункция Гипертрофия миокарда Снижение эластичности сосудистой стенки Влияние альдостерона на гипертрофию миокарда. Относительный уровень экспрессии маркера гипертрофии (мРНК α-актина - ACTA1) через 24 и 48 часов после обработки КМЦ различными дозами альдостерона. C - КМЦ контрольной группы AT - КМЦ, обработанные АТ II; A25 и A50 – КМЦ, обработанный альдостероном различной концентрации (25 и 50 nmol/L) A+S – КМЦ, обработанные альдостероном в присутствии спиронолактона. *P<0.05 vs C; ¶P<0.05 vs A50. Некоторые из известных сигнальных путей развития гипертрофии клетки и возможные механизмы, посредством которых мутации при гипертрофической кардиомиопатии могут приводить к повышению внутриклеточной концентрации йонов кальция в диастолу. Генетика диастолической дисфункции при гипертрофической кардиомиопатии Бета – миозин тяжелые цепи 40% белковой массы клетки, ген располагается на 14 хромосоме, состоит 43 экзонов(38 кодирующих), обеспечивает сократительные и эластичные свойства саркомера; а–Тропомиозин, ген располагается на длинном плече 15 хромосомы (15g2). Состоит из 15 экзонов), причина ГКМП в 3-5%; Тайтин 10% белковой массы клетки, ген распологается на длинном плече 2 хромосомы (2g31). Состоит из 363 экзонов. Обеспечивает эластические свойства саркомера и реализацию закона Франка-Старлинга; Влияние генов модификаторов на диастолическую функцию. Варианты течения ГКМП 1-стабильное, доброкачественное течение; 2-внезапная смерть; 3-прогрессирующее течение, характеризующееся усилением одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома (атипичные боли/стенокардия), появлением пресинкопальных и синкопальных состояний, нарушением диастолической функции ЛЖ; 4-«конечная стадия», характеризующаяся неуклонным прогрессированием хронической сердечной недостаточности, обусловленной ремоделированием миокарда и систолической дисфункцией ЛЖ; 5-развитие фибрилляции предсердий у больных ГКМП и связанных с ней осложнений (тромбоэмболических) является самостоятельным фактором плохого прогноза у больных ГКМП. Гемодинамические варианты обструктивной кардиомиопатии с наличием субаортальной обструкции в покое (так называемой базальной обструкцией); с лабильной обструкцией выходного тракта желудочков, характеризующейся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового градиента давления без видимой причины; с латентной обструкцией, которая выявляется только при физической нагрузке и провокационных фармакологических пробах . Цель исследования Оценка диастолической функции левого желудочка и ее значимости в формировании клинической картины при гипертрофической кардиомиопатии. Наблюдаемые группы пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) и вторичной гипертрофией миокарда (ВГМ) ГКМП n = 110 С обструкцией n = 72 ВГМ (АГ, СГ) n = 55 Без обструкции n =38 (с латентной обструкцией -2) Асимметричная – n =89 Симметричная - n =21 С обструкцией n = 10 Без обструкции n = 45 Асимметричная - n = 30 Симметричная - n =25 Концентрическая Эксцентрическая n =40 n = 15 Ж -30 М -25 М -57 Ж -53 Средний возраст: Ж – 44.88 ± 2.30 М – 48.7 ± 2.26 46.85 ± 1.62 Средний возраст: М - 51.18 ± 2.60 Ж- 57.13 ± 2.28 54.6 ±1.76 - Определение морфофункционального типа поражения миокарда А.В. Сумароков, В.Ю. Стяжкин ПЖО 1.0 0.9 0.8 Гипертрофический Рестрик- Дилатационный МФТ тивный тип поражения с рестриктивным тип миокарда с рескомпонентом триктивным компонентом 0.7 0.6 0.5 Гипертрофия (гипертрофический тип) Дилатация (дилатационный тип) ИОМ мл/г 0.4 0.5 . 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Оценка диастолической функции левого желудочка 1 а — диастолическая функция не нарушена, б — начальные нарушения диастолической функции (преобладает наполнение ЛЖ во время систолы ЛП), в — рестриктивный тип диастолического наполнения, г — допплерэхокардиограмма больного с признаками диастолической дисфункции ЛЖ. Е — пик диастолического наполнения во время фазы быстрого наполнения ЛЖ, А — пик диастолического наполнения ЛЖ во время систолы левого предсердия. Оценка диастолической функции левого желудочка 2 1) максимальную скорость раннего пика диастолического наполнения (Е); 2) максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (А); 3) площадь под кривой (интеграл скорости) раннего диастолического наполнения (Е) и предсердной систолы (А); 4) время изоволюметрического расслабления ЛЖ (измеряется при одновременной регистрации аортального и трансмитрального кровотока в постоянно-волновом режиме из апикального доступа). Динамика появления клинических симптомов № п/п Симптомы Возраст появления М ±м 39.3 ± 9.4* 1 Кардиалгии 2 Слабость (утомляемость) 3 Одышка 40.6 ± 11.5 нд 4 Пароксизмальные нарушения ритма 41.1 ± 5.9 5 Экстрасистолия (желудочковая) 41.2 ± 11.9 6 Экстрасистолия (наджелудочковая) 42.1 ± 10.7 нд 7 Стенокардия 43.9 ± 10.5 нд 8 Головокружение 43.7 ± 11.3 нд 9 Синкопе **46.2 ± 10.4* Сердечная недостаточность **46.6 ± 11.3* 10 **39.2 ± 11.2 нд нд Средний возраст появления первых симптомов при ГКМП: С обструкцией 36.2 ±11.2 Без обструкции 38.3 ±11.7 P>0.05 Частота, % Зависимость частоты симптомов от наличия обструкции ВОЛЖ у больных с ГКМП 100 93 90 80 93 Без обструкции 90 88 86 79 69 70 61 64 66 63 60 56 С обструкцией 57 52 50 50 40 36 31 29 30 29 21 20 10 1. 2. 3. 4. Одышка Кардиалгии Стенокардия ХСН 5. 6. 7. 8. Головокружение Синкопе Слабость Постоянная форма МА 7 8 9 11 6 10 5 9 4 8 4 3 7 3 2 6 2 1 5 1 0 6 0 10 11 Симптомы 9. Желудочковая экстрасистолия 10. Наджелудочковая экстрасистолия 11. Пароксизмальные нарушения ритма Клинико-эхокардиографические сопоставления при ГКМП - 1 Показатели ЭХО-КГ ПЖО ИОМ ММЛЖ Р < 0,05 ГКМП (симптомы) Одышка Кардиалгии Стенокардия Экстрасистолия (желудочковая) Экстрасистолия (наджелудочковая) Пароксизмальные нарушения С. Н. Головокружение Синкопальные состояния (Синкопе) Слабость (утомляемость) Показатели ЭХО-КГ ТЗС ТМЖП Градиент давления ВОЛЖ Клинико-эхокардиографические сопоставления при ГКМП и ВГМ 2 Тмжп 30% ГВОЛЖ 5% 5% Тзс 40% ПЖО Клинические симптомы 20% ММЛЖ ГКМП 0% ИОМ ГВОЛЖ 15% ВГМ Клинические симптомы Тмжп 21% 20% 0% Тзс 0% 20% ИОМ ММЛЖ 50% ПЖО ПАРАМЕТРЫ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ (ЭХО-КГ) ПРИ НАЛИЧИИ И ОТСУТСТВИИ СН ГКМП СН нет 4,1 см 1,8 см 1,2 см 0,98 223,7 г 79 мл ВГМ СН есть Р=0,0003 4,5 см Р=0,001 2,2 см Р=0,002 1,3 см Р=0,07 1,14 Р=0,09 242 г 0,05<Р<0,1 78 мл СН нет ЛП ПЖ ТЗС ПЖО ММЛЖ КДО 4,2 см 2,1 см 1,2 см 0,84 223,7 г 128 мл СН есть 0,05<Р<0,1 4,4 см Р=0,06 2,5 см 0,05<Р<0,1 1,3 см Р=0,06 0,92 0,05<Р<0,1 242 г 0,05<Р<0,1 117 мл Внутрисердечная гемодинамика при ГКМП и ВГМ Больные с ГКМП Больные с ВГМ 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 Индекс "объем/масса", мл/г 0.7 0.8 0.9 Предсердно-желудочковое отношение Характеристика внутрисердечной гемодинамики при различных вариантах течения ГКМП 1.8 4,5 вариант 1.6 1.4 1 вариант 1.2 2,3 вариант 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Индекс "объем/масса", мл/г 0.6 0.7 0.8 Градиент давления ВОЛЖ, мм Hg ГВОЛЖ и варианты течения заболевания 68.9 55 43.5 65 65.8 54 45.7 32 1вариант сем спор 2вариант 3вариант 4,5 вариант Оценка параметров внутрисердечной гемодинамики (ЭХО-КГ) при отсутствии и наличии основных клинических симптомов при ГКМП-1 Одышка 4,4±0,7 3,8±0,6 ЛП 65,3±6,7 4,5±0,5 4,2±0,4 4,3±0,4 3,1±0,5 ЛЖ (КДР) Е/А=0,94+0,07 4,1±0,4 2,2±0,4 ПЖ УО 4,4±0,4 ЛП 1,9±0,3 55,9±11,3 Е/А=0,88+0,05 Пароксизм. Нарушения ритма Кардиалгии Е/А=0,79+0,04 есть нет Оценка параметров внутрисердечной гемодинамики (ЭХО-КГ) при отсутствии и наличии основных клинических симптомов при ГКМП-2 Стенокардия 4,6±0,3 4,09±0,6 ЛП 71,6±7,5 75,6±4,4 4,6±0,2 4,27±0,2 ЛП 63,2±11,8 53,8±10,2 47,9±9,1 73,3±7,2 2,4±0,2 1,9±0,3 ПЖ 59,3±11,0 ФВ Синкопе Слабость 94,8±5,8 37,0±2,5 УО ΔS ФВ 58,0±12,0 55,1±10,2 УО есть нет УО Е/А=0,88+0,11 73,0±6,3 Е/А=0,92+0,08 Е/А=0,98+0,10 Сопоставление электро-эхокардиографических данных при ГКМП Показатели ЭХОКГ Масса миокарда левого желудочка ЭКГ признаки Показатели ЭХОКГ QT A-V блокада С-А блокада СССУ Синдром WPW Синдром CLC СПРЖ Негативный «Т» Патологический «Q» «QS» Полная блокада ЛНПГ Неполная блокада ЛНПГ Блокада левой передней ветви ПГ Блокада левой задней ветви ПГ Полная блокада ПНПГ Неполная блокада ПНПГ Нарушения в/ж проводимости Предсердножелудочковое отношение Лечение дилтиаземом 1 Лечение дилтиаземом 2 Динамика показателей диастолической функции по результатам хирургического лечения по данным ЭХОКГ (n=21) До операции После операции Р КДР ЛЖ, мм 41,37,3 46,15,8 <0,05 Соотношение пиков Е/А Время изоволюметрического расслабления, мсек 0,830,6 1,400,71 <0,05 125,538,9 70,112,7 <0,05 Летальность – 2,3 % Структура летальности 10 % ОНМК 10 % П / О 40 % ВС ПЖО ≥ 1,12 40% СН ПЖО ≥ 1,2 ВЫВОДЫ Анализ параметров ремоделирования сердца у больных ГКМП выявил значимость диастолических нарушений в формировании основных клинических симптомов заболевания; Повышение показателя предсердножелудочкового отношения коррелирует с тяжестью течения заболевания, при этом наиболее тяжелые варианты течения отмечены при ПЖО >=1,1.
