Малодоступные жизненно необходимые амбулаторные

Труднодоступные и жизненно важные
методы диагностики и лечения
в амбулаторной неврологической практике
Яхно Н.Н.
Парфенов В.А.
Комиссия по неврологии
Формулярного комитета РАМН
Диагностика и лечение
когнитивных нарушений
в амбулаторной поликлинической практике



1. Не проводится диагностика когнитивных
нарушений (нейропсихологические
исследования)
2. Большинство пациентов направляются к
психиатру на стадии выраженной деменции
3. Не используются современные методы
социальной и лекарственной помощи
Основные проявления
сердечно-сосудистых заболеваний
Инсульт,
транзиторные
ишемические
атаки
Инфаркт
миокарда
Когнитивные
расстройства
Стенокардия,
сердечная
недостаточность
Перемежающаяся хромота,
критическая ишемия
конечности, гангрена
Когнитивные расстройства
(деменция и умеренные когнитивные расстройства)
Снижение
качества
жизни
больного
Затруднение
реабилитации
Повышение
риска
инсульта,
смерти
больного
Снижение
качества
жизни
родственников
больного
Краткая шкала оценки психического статуса
(умеренное когнитивное расстройство 24-27 баллов,
легкая деменция – 19-23 балла,
умеренная деменция 11-20 баллов,
выраженная деменция 0-10 баллов)
Баллы
Ориентация
5
Какой сейчас (год) (время года) (число) (день) (месяц)?
5
Где мы находимся?: (страна) (область) (город) (больница) (этаж)
Немедленное воспроизведение
3
Повторите три слова («дом, карандаш, копейка»).
Внимание и счет
5
Отнимите от 100 по 7 последовательно 5 раз.
Отсроченное воспроизведение
3
Вспомните три слова («дом, карандаш, копейка»).
Речь
2
Назовите предметы (ручка, часы)
1
Повторите: «Никаких если, и, или, но»
Выполните последовательность из трех действий:
3
«Возьмите бумагу в правую руку, сложите ее пополам и положите на
стол»
1
Выполните письменную инструкцию: Закройте глаза (1 балл)
1
Напишите предложение (1 балл)
1
Скопируйте рисунок (1 балл)
Ведение больного
с когнитивными нарушениями (КН)
(сосудистые КН, болезнь Альцгеймера и др.)




Профилактика инсульта и других сердечнососудистых заболеваний
Посильная умственная деятельность
Лекарственные средства для лечения
деменции: ингибиторы центральной
ацетилхолинэстерзы (донепизил, галантамин,
ривастигмин);
блокатор NMDA-рецепторов мемантин
Лечение эмоциональных, поведенческих и
психических нарушений
Диагностика и лечение деменции (США)
Больные с деменцией
Population (%)
100
80
60
40
20
0
Диагностика деменции
Лечение деменции
Пациент Р., 70 лет, октябрь 2008 года
Заторможенность,
невнимательность,
проблемы на работе
Выход на
пенсию
Когнитивные
нарушения
Артериальная
гипертензия
65 лет
Утрата навыков,
апатия, сонливость,
снижение критики
66 лет
67 лет
70 лет
Тест рисования часов больного Р., 70 лет
Магнитно-резонансная томография больного Р., 70 лет
Головокружение как нерешенная проблема
Головокружение – одна из наиболее частых причин обращения
к врачу в поликлинику
Распространенность головокружения увеличивается с возрастом
Отсутствуют отоневрологические кабинеты в поликлиниках,
врачи не знают о простейших позиционных пробах



4
3,5
3
2,5
Распространенность головокружения среди пациентов,
обратившихся на амбулаторный
прием.
2
1,5
1
0,5
0
0-14
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
85+
% обращений по поводу головокружения к врачам общей практики
Sloane с соавт., 1989
Негативное влияние головокружения
на качество жизни
Женщины
с головокружением
0
Популяция в целом
Балл (шкала 0-100)
50
Качество жизни (SF-36)
Физическая активность
Ограничения
эмоциональные
Ограничения
физические
Балл (шкала 0-100)
100 0
50
100
p<0.05
Общественная
активность
Психическое здоровье
p<0.05
p<0.05
Боль
Работосопособность
Мужчины
с головокружением
p<0.05
Оценка
здоровья
Серьезно ли головокружение?
Fielder H et al. Clin Otolaryngol 1996;21:124–6. SF-36, short form health questionnaire, higher scores
indicate better health. QoL, Quality of Life.
Частые диагнозы врачей
у пациентов с головокружением
в амбулаторной практике


Хроническое головокружение –
недостаточность кровообращения в вертебральнобазилярной системе (вертебробазилярная
недостаточность), шейный остеохондроз
Острое головокружение –
острое нарушение кровообращения в
вертебрально-базилярной системе, сосудистый
церебральный криз, гипертонический
церебральный криз
Наиболее частые причины головокружения
в амбулаторной практике


Вестибулярное головокружение –
периферическое: доброкачественное
пароксизмальное позиционное головокружение,
болезнь Меньера, вестибулярный нейронит;
центральное: вестибулярная мигрень, инсульт
Несистемное головокружение –
психические (преимущественно невротические)
расстройства, неврологические заболевания,
сердечно-сосудистые и другие соматические
заболевания или состояния, побочные действия
лекарственных средств
Лечение головокружения в амбулаторной практике



Лечение заболевания, вызвавшего
головокружение
Рациональная психотерапия:
разъяснение пациенту сути заболевания,
его доброкачественного прогноза
(в большинстве случаев)
Вестибулярная гимнастика, ускорение
восстановления с помощью лекарств,
ускоряющих восстановление вестибулярной
функции
Пациентка А., 58 лет, май 2005
головокружение
Неустойчивость при ходьбе
1998г
Август
2001г
Январь
2005г
Клинический диагноз:
Доброкачественное пароксизмальное
позиционное головокружение.
Постуральная фобическая неустойчивость.
Артериальная гипертония.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное
головокружение: лечебный маневр
Болезни нервной системы составляют
третью по частоте причину смертности населения
и одну из первых причин инвалидности
в среднем и пожилом возрасте

Амбулаторная
помощь пожилым
пациентам с
когнитивными
нарушениями и
головокружением
требует
существенного
улучшения