ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ: ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
advertisement
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ: ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Профессор Гапонова Надежда Ильинична Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Гипертоническая болезнь в структуре выездов СМП по поводу сердечно-сосудистых заболеваний Основное место в структуре острой сердечно - сосудистой патологии занимает артериальная гипертония и из всех выездов СМП к пациентам с острым повышением АД 20% составляют гипертонические кризы 2 * - по данным статистического анализа ССиНМП им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы Частота гипертонических кризов • Гипертонические кризы остаются ведущим поводом для вызова скорой медицинской помощи и их частота не имеет тенденции к снижению Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе. Гапонова Н.И., Плавунов Н.Ф., Терещенко С.Н. Москва. РФ. 2012 г. Гипертонический криз Состояние вызванное внезапным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов, требующих быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органовмишеней JNC VI, 1997. JNC VII 2003, ВНОК ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ РЕЗКОЕ И ВНЕЗАПНОЕ ПОВЫШЕНИЕ АД! ОСЛОЖНЕННЫЙ НАРУШЕНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА НАРУШЕНИЕ ЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ Нет прямой зависимости между АД и тяжестью криза, даже у одного и того же больного, возможны индивидуальные вариации уровня АД, при которых развивается гипертонический криз. ИНСУЛЬТ ОТЕК МОЗГА ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ 5 Частота повторных кризов Повторные ГК – 91,9% Из них, в течение года - 62,7% в течение месяца - 39,6% в течение 48 часов (рецидивирующие кризы) – 11,7% НИИ Скорой Медицинской помощи им. Склифософского, Данные статистической обработки Бессимптомное повышение АД • Если САД превышает 220 мм рт.ст., а ДАД120 мм рт.ст., необходимо принимать экстренные мероприятия, даже если симптомы поражения органов-мишеней отсутствуют. • Уровень АД свыше 220/120 мм рт.ст. у любого больного может превысить компенсаторные возможности мозга и сердца по сдерживанию напора крови и привести к развитию острой гипертензивной энцефалопатии, сердечной недостаточности и др. осложнений. ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ • Нарушение режима приема антигипертензивных лекарственных средств • Психоэмоциональный стресс (страх, боль и др.) • Избыточное потребление соли и жидкости • Прием психоактивных веществ • Злоупотребление алкоголем • Боль • Преэклампсия и эклампсия Диагностика гипертонического криза • Относительно внезапное начало заболевания – от минут до нескольких часов. •Индивидуально высокий подъем артериального давления – с учетом обычных (рабочих) цифр. •Появление или усугубление признаков поражения органов-мишеней, степень выраженности которых определяется тяжестью криза. Клиническая картина гипертонического криза •Головная боль, головокружение, тошнота, рвота • Нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание «мушек») •Боль в области сердца •Одышка • Вегетативные проявления (дрожь, холодный пот, бледность или гиперемия лица, тремор рук и т.д.) Объективное исследование Оценка общего состояния, функций дыхания, кровообращения, неврологического статуса Измерение АД и пульса в динамике на обеих руках! • Регистрация ЭКГ в 12 отведениях (до и после проведения лечебных мероприятий) Задачи терапии 1) Купирование гипертонического криза 2) Посткризовая стабилизация 3) Профилактика повторных гипертонических кризов Алгоритм лечебных мероприятий при ГК Гипертонический криз Неосложненный Осложненный Без клинических признаков поражения органов -мишеней Острые нарушения ритма Отек легких Гипертоническая энцефалопатия Преэклампсия/эклампсия Состояние пациента не вызывает опасений Состояние пациента вызывает опасения Контролируемое снижение АД Неотложная в/в терапия. Контролируемое снижение АД Контроль через 6-24 в ЛПУ Медицинская эвакуация в специализированный стационар 14 Совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами н на догоспитальном этапе. Гапонова Н.И., Плавунов Н.Ф., Терещенко С.Н. Москва,2012 г. Неосложненный гипертонический криз Имеет выраженную клиническую симптоматику Не сопровождается нарушением функции органовмишеней. Требует медленного снижения АД Экстренной госпитализации не требуется Необходим контроль за пациентом после купирования ГК в течение 6-24 часов врачами амбулаторно-поликлинического звена Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК,2014 . 15 Скорость снижения АД при неосложненном гипертоническом кризе Скорость снижения повышенного АД и первоначальная скорость в первые 30 - 60 минут, не должна превышать 2025% от исходного уровня. При неосложненном ГК применяется пероральный способ назначения антигипертензивных препаратов. В то же время возможно применение и парентеральных препаратов - при отсутствии эффекта от пероральных препаратов, а также в зависимости от особенностей клинического течения криза (наличие тошноты, рвоты и т.п.) Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК,2014 16 Перечень антигипертензивных препаратов при ГК № Код ATX Анатомо-терапевтическоЛекарственный химическая препарат классификация (ATX) Лекарственная форма 1.11 Антигипертензивные средства 1.11.1 C02AC01 клонидин клонидин раствор для внутривенного введения 1.11.2 C02AC05 моксонидин моксонидин таблетки покрытые оболочкой 1.11.3 C02AC06 урапидил урапидил раствор для внутривенного введения или капсулы пролонгированного действия 1.11.6 C09АА01 каптоприл каптоприл таблетки 1.11.5 C08AC05 нифедипин нифедипин драже или таблетки 17 АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ Препараты Каптоприл (ингибитор АПФ) Дозы Начало действия 12,5 –25 мг 15 – 30 мин/ под язык 0,4 мг 15-30 мин/ под язык 12,5-25 мг 3-5 мин в/венно 0,1 мг 3-6 мин в/венно 10мг (Беременнные) 30 и более мин/ внутрь Моксонидин (агонист имидазолиновых рецепторов) Урапидил (α1-адреноблокатор) Клонидин* (агонист α2 адренорецепторов) Нифедипин (блокатор кальциевых каналов) * - при гипертоническом кризе, связанном с отменой клонидина 18 Осложненные гипертонические кризы • Сопровождаются острым или прогрессирующим поражением органов – мишеней (головной мозг, сердце, почки), представляют прямую угрозу для жизни больного, что требует немедленного снижения АД. с применением парентеральных антигипертензивных средств Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК,2014 19 НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ 20 СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ • На первом этапе лечения гипертонического криза целью является умеренное снижение АД до безопасного уровня – чаще всего АД снижают на 20-25%. • Опасно резкое снижение АД до привычных для больного цифр, что чревато развитием коллапса и потерей сознания. Varon j., Marik P.E., 2008 Осложненные гипертонические кризы • Особенно высок риск осложнений при внезапном снижении АД у пациентов с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, а также у беременных. Осложненные гипертонические кризы • Крайне осторожным должно быть снижение АД при церебральном инсульте, когда допустимо первоначальное снижение избыточно повышенного АД лишь на 10-15% от исходного уровня и с непрерывным контролем неврологического статуса больного. Тактика снижения АД при осложненном гипертоническом кризе • Для контролируемого снижения избыточно повышенного уровня АД согласно Международным рекомендациям, используется препарат Урапидил (Эбрантил) – антигипертензивный препарат с двойным механизмом действия Механизмы действия урапидила Периферический Ствол мозга Центральный Эбрантил Стимуляция тормозных рецепторов серотонина 5HT1A Эбрантил 5HT1A рецепторы Снижает активность преганглионарных симпатичесих нейронов Симпатический ганглий Блокада периферических α1-рецепторов сосудов Симпатический тонус норадреналин норадреналин сердце почки норадреналинн α1 α1 α1 α1 α1 Сниженная периферическая резистентность сосуды Отсутствует Поддерживается или рефлекторная увеличивается тахикардия ток крови в почках Снижение САД и ДАД артериального давления 1.Инструкция по применению препарата; Даже при в\в струйном введении Эбрантила, на фоне снижения АД не развивается ортостатическая гипотензия и что, также весьма важно - не развивается рефлекторная тахикардия Гемодинамические эффекты при в/в введении: Изменение среднего CBF в % влияние на перифокальный церебральный кровоток (CBF) при лечении острого инсульта n: 45 (острый инсульт) доза: урапидил: 0,2-0,3мг/кг, затем 0,0013-0,0026 мг/кг/ мин нифедипин: 0,01-0,02 мг/кг затем 0,00013-0,00026 мг/кг/мин нитропруссид: 0,0002 мг/кг/мин 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 Урапидил Нифедипин Нитропруссид У Эбрантила слабо выражено весьма нежелательное побочное действие присущее ряду АГП, таких как нифедипин, нитропруссид, когда гипотензивное действие сопровождается ухудшением перифокального церебрального кровотока при лечении острого инсульта. 27 Hartmann A. et al., Poster publication from 24 Arbeitstagung fur Neurologiche intensiv und notfallmedizin, Chemnitz, 2007 Введение и режим дозирования Эбрантила • Эбрантил внутривенно струйно медленно по 12,5 мг в разведении 0,9% натрия хлорида под контролем АД через каждые 10 мин до получения или поддержания эффекта • Или • Внутривенно струйно 12,5-25 мг в разведении 0,9% раствора натрия хлорида однократно и далее инфузия с подбором скорости вливания по уровню АД! Тактика снижения АД у пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью • Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 5 мг/час • Фуросемид 40-80 мг внутривенно • При сохранении САД > 160 мм рт.ст. – Эбрантил 12,5-25 мг внутривенно 29 Отек легких на фоне гипертензии • Комбинированный характер антигипертензивного действия Эбрантила, наряду с эффективным снижением АД у больных с отеком легких, позволяет устранять выраженное тахипноэ 30 Динамический контроль лечебнодиагностических мероприятий При гипертонических кризах, осложненных острым коронарным синдромом – обязательная регистрация ЭКГ до и после купирования болевого синдрома ЭКГ - контроль Тактика снижения АД у пациентов с острым коронарным синдромом • Изосорбида динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении натрия хлорида 0,9% 250 мл в/венно капельно 5 мг/час • При сохранении САД > 160 мм рт.ст. – Эбрантил 12,5-25 мг внутривенно 33 Тактика снижения АД у пациенток с преэклампсией и эклампсией • Нифедипин 10 мг внутрь • Магния сульфат 2500 мг внутривенно медленно (в течение 10 минут), затем 5000 мг в разведении натрия хлорида 0,9%-250 мл в/венно капельно 18-36 капель в мин. 34 Гипертонический криз и психоактивные вещества • Актуальной проблемой последних лет стало резко возросшее потребление наркотиков. • Острая интоксикация кокаином, амфетамином и т.п. сопровождается не только повышением АД, но и поражением органов-мишеней Гипертонический криз и психоактивные вещества • Наиболее опасным осложнением является острая ишемия миокарда, которая не зависит от количества принятого наркотика и частоты потребления, так как может развиться как при постоянном, так и при первом потреблении Гипертонический криз и психоактивные вещества На ЭКГ четко прослеживается типичная картина острой ишемии миокарда – выраженные коронарные зубцы Т – у пациента Т., 35 лет, в результате острой интоксикации кокаином • Требуется особый подход к лечению неотложных состояний, обусловленных кокаином и т.п. Прежде всего, необходимо исключить применение любых бета – адреноблокаторов, т.к. эти препараты приводят к неконтролируемому повышению альфа – адреномиметической активности и , тем самым, к дальнейшему подъему АД Тактика лечения неотложного гипертензивного состояния, осложненного ОКС, при интоксикации кокаином: • Ингаляция кислорода • Нитраты (спрей, в/в) • Бензодиазепины Алкоголь-индуцированные гипертонические кризы Алкоголь-индуцированный гипертонический криз возможен как в фазу острой интоксикации, так и в фазу абстиненции, и связан со стимуляцией симпатической нервной системы. 5:30 4:45 после коньяка 4:00 Алкоголь-индуцированные гипертонические кризы • В отличие от гипертонических кризов у потребителей психостимуляторов, применение бета – адреноблокаторов при алкогольной интоксикации рассматривается как метод выбора для стабилизации АД. Алкоголь-индуцированные гипертонические кризы • Для купирования алкоголь–индуцированных гипертонических кризов применяются бензодиазепины , при развитии судорожного синдрома – магния сульфат 5 – 10 мл 25% раствора медленно в/в струйно, затем – в/в капельно со скоростью 1 – 2 г/ч под контролем диуреза и неврологического статуса. Алкоголь-индуцированные гипертонические кризы • При лечении острого повышения АД у больных с алкогольной интоксикацией противопоказаны: • Клонидин (клофелин) из-за усиления депрессии ЦНС и угрозы апноэ • Вазодилататоры и диуретики из-за угрозы развития коллапса на фоне относительной гиповолемии. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий • Осложненное течение кризов относится к числу жизнеугрожающих состояний, поэтому несмотря на контролируемое снижение уровня АД пациенты подлежат обязательной медицинской эвакуации в специализированный стационар 45 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! 46
