ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
advertisement
ИНСУЛЬТ М.Г. ПОЛУЭКТОВ Кафедра нервных болезней Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова • заболеваемость 1,7 на 1000 населения • среднегодовая летальность – 35,3% • болезни системы кровообращения составляют 57% всех смертельных исходов. При этом удельный вес ИБС и ИМ в структуре смертности составляет только 3%. Ведущим в структуре смертности является ОНМК • Примерно 33% населения – это лица, которые действительно здоровы ИНСУЛЬТ — клинический синдром, представленный очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматикой, развивающийся внезапно по причине острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняющийся не менее суток или заканчивающийся летальным исходом в течение этого срока. К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние. Insult – событие, вызывающее повреждение ткани или органа от лат insultare – резко изменяться ВРЕМЕННЫЕ РАМКИ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ИНСУЛЬТ ТИА обратимый ишемический неврологический дефицит 0 24 ч. малый инсульт 1 нед. 3 нед. ИНФАРКТ МОЗГА ИЛИ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ – 80-85% случаев инсультов infarct – небольшая локализованная область омертвения ткани вследствие прекращения кровоснабжения от лат infarcire – набивать, переполнять ИНФАРКТ – морфологический субстрат инсульта Инфаркты мозга по локализации делят на - территориальные - водораздельных зон - лакунарные (в зоне кровоснабжения пенетрирующих артерий) A-C – территориальные инфаркты D– водораздельных зон E – лакунарный F – не крупный лакунарный >1,5 см, а территориальный Инфаркт водораздельной зоны между бассейнами кровоснабжения правой передней и средней мозговой артерии. Инфаркт хорошо виден на Т 2 взвешенном МРТ изображении (а, показано стрелкой), а также на диффузно взвешенном изображении (b). Инфаркт определяется в виде продольного сигнала в водораздельной зоне между двумя артериями. КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment • • • • • Атеротромботический (стеноз более 50%) Кардиоэмболический Лакунарный (размер менее 1,5 см.) Другой этиологии (нет АТ или КЭ) Неустановленной этиологии (также при наличии 2 и более причин) Adams H.P., Bendixen B.H., Kappelle J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Stroke. 1993. Vol.24. P.35-41. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Церебральный атеросклероз Атеросклеротические бляшки каротидных артерий с атерогенными эмболами Атеросклеротические бляшки дуги аорты Кардиогенные эмболы Стенозирующие заболевания артерий Стеноз каротидных артерий Мерцательная аритмия Заболевания клапанного аппарата сердца Тромбоэмболия из левого желудочка •Атеросклероз – болезнь крупных сосудов (МАГ) •Излюбленная локализация – места ветвления и изгибы сосудов (каротидная бифуркация, бифуркация позвоночной артерии) •Артериолосклероз (гиалиноз и фиброзная дисплазия сосудистой стенки) связан с сопутствующей артериальной гипертензией •Атеросклеротические бляшки дуги аорты могут быть причиной эмболических инфарктов (обычно когда их величина превышает 4-5 мм) РАЗВИТИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СОСУДА Здоровая артерия Жировая полоска Переходное повреждение Атерома Действие факторов риска пенистые клетки (макрофаги, перегруженные липидами) Годы Зрелая бляшка Разрыв бляшки Тромбоз сложная бляшка фиброзная бляшка (апоптоз п.к.)Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА ИНСУЛЬТА •наличие сосудистых факторов риска (ожирение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет) •признаки коронарного атеросклероза на ЭКГ, шум при аускультации сонных артерий вертебральных артерий, надглазничных артерий •скорость развития •наличие ТИА в анамнезе (в 25-50% случаев) АТЕРОСКЛЕРОЗ КАК ПРИЧИНА ИНСУЛЬТА – гемодинамическая недостаточность При стенозе 70% и более (тяжелый) у больных инсультами или ТИА требуется проведение каротидной эндартэктомии (КЭ) При стенозе 50-69% (средний) у больных инсультами или ТИА решение о проведении КЭ принимается на основании наличия дополнительных факторов риска (возраст, пол, коморбидности) Проводить операцию в пределах 2 недель после события Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. АТЕРОСКЛЕРОЗ КАК ПРИЧИНА ИНСУЛЬТА – артерио-артериальные и аортогенные эмболии КАРДИОГЕННАЯ ЭМБОЛИЯ ПРИСТЕНОЧНЫЙ ТРОМБОЗ (инфаркт миокарда, кардиомиопатия, аневризма сердца) ПОРАЖЕНИЕ КЛАПАНОВ СЕРДЦА (ревматический порок, эндокардиты, проляпс митрального клапана, искусственные клапаны НАРУШЕНИЯ РИТМА (мерцательная аритмия, синдром слабости синусового узла) ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЯ (при незаращенном овальном отверстии) The frequency of patent foramen ovale in the general population has been estimated to be 15% to 35% ОСОБЕННОСТИ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ •Внезапное развитие (в 80% случаев) •Максимальная выраженность неврологического дефицита в дебюте (<5 мин.) •Потеря сознания в дебюте в 3 раза чаще, чем при других типах •Быстрый регресс неврологических симптомов (spectacular shrinking deficit syndrome) •В 70% случаев наблюдается геморрагическая трансформация очага ШКАЛА CHADS2 Если сумма баллов по шкале CHADS2 ≥ 2, то при отсутствии противопоказаний показана длительная терапия пероральными антикоагулянтами 1 балл - Риск повторного инсульта за 2 года - 20% (8% – за 1 неделю) Назначается в период после 1-2 недели от начала инсульта ШКАЛА HAS-BLED Сумма баллов ≥ 3 указывает на высокий риск кровотечения, и применение любого антитромботического препарата требует особой осторожности ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ Возможна эмболия с образованием мелких, до 2 см. очагов при инфекционном эндокардите Концентрическое гиалиновое утолщение стенок малых сосудов с одновременным сужением их просвета (липогиалиноз). Липогиалиноз поражает малые пенетрирующие артерии, характеризуется потерей архитектоники нормальной сосудистой стенки, отложением гиалина под интимой и инфильтрацией пенистыми макрофагами. ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ 1) изолированный гемипарез с равномерным вовлечением лица, руки и ноги («чисто моторный инсульт»); 2) изолированная гемигипестезия («чисто сенсорный инсульт»); 3) синдром «дизартриянеловкая кисть»; 4) атактический гемипарез, характеризующийся наличием в паретичных конечностях дискоординации, которая преобладает над мышечной слабостью. ЗАБОЛЕВАНИЯ МЕЛКИХ СОСУДОВ МОЗГА И ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ВАСКУЛИТЫ (первичный васкулит ЦНС, гранулематозный ангиит ЦНС, узелковый периартериит, височный артериит, артериит Такаясу, СКВ, ревматоидный артрит, ВИЧ, нейросифилис, опоясывающий герпес) ПРЕПАРАТЫ (кокаин, героин, триптаны, внутривенный иммуноглобулин) ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (тромбофилия, антифосфолипидные антитела, серповидно-клеточная анемия, полицитемия, синдром повышенной вязкости крови) РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ (травматическое, спонт.) Два типа расслоения аорты РАЗВИТИЕ ИШЕМИИ МОЗГА ПОНЯТИЕ ПЕНУМБРЫ зона, кровоснабжение которой ниже уровня, необходимого для нормального функционирования, но выше критического порога необратимых изменений — «ишемическая полутень» Перфузия 18-22 мл./100 г. «функциональный порог» – ЭЭГ становится плоской 8-10 мл./100 г. «порог инфаркта» – необратимое повреждение Пенумбра (paene – почти, umbra – тень, лат.) уже не спасти разница между перф. и дифф. МРТ позволяет вычислить объем пенумбры Diffusion weighted imaging (DWI) Диффузное взвешенное изображение Так как магнитное поле из-за наличия градиента меняет свое направление в различных точках пространства, каждый протон, перемещающийся путем диффузии, а каждый момент времени будет иметь различную частоту прецессирования (вращения спинов). Для контрастирования МРТ по коэффициенту диффузии применяют специальные импульсные последовательности Диффузионная тензорная визуализация (ДТВ) — методика магнитно-резонансной томографии, позволяющая оценить диффузию молекул воды вдоль миелиновой оболочки аксонов MR perfusion Мерфузионная МРТ MTT – среднее время перфузии Контрастирование с гадолинием и оценка в T*2 режимах Среднее время перфузии определяется скоростью притока и циркуляции контрастного вещества. Применяя показатели уменьшения интенсивности сигнала и MTT можно полуколичественно рассчитать и представить в виде МРизображения объем кровотока через паренхиму головного мозга (перфузию) Замедление времени кровотока 50% формирование объема инфаркта – первые 90 минут Окончательное формирование инфаркта завершается через 48 — 56 часов Продолжительность «терапевтического окна» — периода, в течение которого возможно восстановление функции нейронов в области «ишемической полутени» — точно не установлено. Хотя для большинства клеток это время ограничено 3 — 6 часами, не исключено, что способность к восстановлению сохраняется в течение нескольких суток ЛОГИКА ВРАЧЕБНЫХ РАЗМЫШЛЕНИЙ 1 – Есть ли повреждение мозга? Для положительного ответа на него необходимо исключить варианты соматической патологии дебютирующей или имеющей в своих клинических проявлениях острое/подострое развитие неврологической дефицитарности: • гипертонический криз (общемозговые, соматические симптомы) • сердечная патология в виде кардио-церебрального синдрома, • колебания уровня глюкозы в крови (изменение уровня сознания, симпатическая гиперактивация, возможны очаговые симптомы); • интоксикации (алкоголем, наркотиками, медикаментами) – до того как пациент впадет в коматозное состояние он, как правило, имеет различной степени выраженности очаговые неврологические знаки; • пневмония (при этом речь не идет о вторичных мозговых абсцессах), особенно у лиц старших возрастных групп; • болезни крови (липотимия, головокружение); • почечная и печеночная недостаточность (редко) НЕОБХОДИМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический анализ крови Исследование сыворотки на натрий, калий, осмолярность, глюкозу, мочевину, креатинин, МНО, АЧТВ Реакции на сифилис, ВИЧ Общий анализ мочи ЭКГ Рентгенография грудной клетки Измерение температуры тела ЛОГИКА ВРАЧЕБНЫХ РАЗМЫШЛЕНИЙ 2 – ИНСУЛЬТ ЛИ ЭТО? В этом плане статистическим конкурентом ОНМК является черепно-мозговая травма. Вместе с тем следует учесть, что практически любой мозговой процесс может иметь быстрый и бурный дебют клинических проявлений – воспалительные, демиелинизирующие процессы, эпилепсия (в виде развития послеприступного гемипареза). Даже опухоли мозга, для которых характерно медленное развитие симптомов, могут иметь инсультообразное течение. Все это определяется важнейшей ролью сосудистого фактора в развитии любой мозговой патологии. НЕОБХОДИМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВЫ кровоизлияние определяет сразу инфаркт мозга – обычно начиная с 12 часов после события но: выявляет очаг только в 34% случаев ОИНД и 47% случаев малых инсультов МРТ лучше определяет ишемические очаги в T1, T2, FLAIR режимах. Информативно после 6 часов от начала До 6 часов эффективны диффузионные, перфузионные методики и ПЭТ. ЛОГИКА ВРАЧЕБНЫХ РАЗМЫШЛЕНИЙ 3 – ХАРАКТЕР ИНСУЛЬТА Кровоизлияние в мозг Субарахноидальное кровоизлияние Предшествующие преходящие Часто ишемические атаки Редко Отсутствуют Начало Более медленное Быстрое (минуты Внезапное (1-2 или часы) минуты) Головная боль Слабая или отсутствует Очень сильная Очень сильная Рвота Не типична, за исключением поражения ствола мозга Часто Часто Гипертония Часто Имеется почти всегда Не часто Симптомы Ишемический инфаркт мозга ЛОГИКА ВРАЧЕБНЫХ РАЗМЫШЛЕНИЙ 3 – ХАРАКТЕР ИНСУЛЬТА Симптомы Ишемический инфаркт мозга Кровоизлияние в мозг Субарахноидальн ое кровоизлияние Сознание Может быть Может быть потеряно на Обычно кратковременная непродолжительное длительная потеря потеря время Ригидность мышц Отсутствует затылка Часто Всегда Гемипарез (монопарез) Часто, с самого начала болезни Часто, с самого начала болезни Редко, не с самого начала болезни Нарушение речи (афазия, дизартрия) Часто Часто Очень редко Ликвор (ранний анализ) Обычно бесцветный Часто кровянистый Всегда кровянистый Отсутствует Может быть Кровоизлияние в Редко ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 1. Поддержание жизненно важных функций (обеспечение проходимости дыхательных путей, кислородотерапия при снижении уровня сатурации, коррекция ритма сердца, поддержание уровня АД, ИВЛ при появлении признаков нарастания отека мозга). ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА 1. Рутинное снижение артериального давления не рекомендуется, за исключением случаев чрезвычайно высоких значений (>200-220 мм Hg систолического артериального давления или 120 мм Hg диастолического артериального давления для ишемического инсульта, >180/105 для геморрагического инсульта), подтвержденных повторными измерениями. 2. При превышении этих значений рекомендуется снизить АД на 15% в течение первых суток инсульта 3. Начинать снижать АД до целевых для артериальной гипертензии цифр следует через 24 часа при наличии стабилизации неврологического состояния ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Применение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена rtPA ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Применение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена rtPA (алтеплазы) Одной из функций фибринолиза является постоянное ремоделирование тромба, поверхность которого связывает плазминоген (гликопротеид) и тем самым способствует превращению его в плазмин (белок) Плазмин является мощным протеолитическим ферментом, способным превратить фибриновый остов тромба в растворимые продукты. Естественные активаторы плазминогена – tPA и урокиназа (uРА) – катализируют трансформацию плазминогена в плазмин в плазме крови или на реактивных поверхностях клеток и тромбов При наличии фибрина (белок) tPA индуцирует активацию плазминогена значительно продуктивнее ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (системный тромболизис) На первом этапе было выявлено достоверное отличие средних баллов шкалы NIH (инсультная шкала института здоровья США) в исследуемой (rtPA) и контрольной (плацебо) группах: 8 против 12, р<0,02. На втором этапе было установлено, что пациенты, получившие тромболизис rtPA, имеют на 30% больше шансов полностью выздороветь или иметь лишь незначительный дефицит через 90 дней от начала ОИИ Преимущества rtPA были высокозначимы, не зависели от этиологического подтипа ОИИ (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный и др.) и были зарегистрированы по всем параметрам неврологической оценки N Engl J Med. 1995 Dec 14;333(24):1581-7. В июне 1996 г. FDA одобрила широкое клиническое использование rtPA для лечения ОИИ в первые 3 ч с момента развития симптомов ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (показания) • ОИИ, вызвавший значительный неврологический дефицит (более 2 баллов по шкале NIH); • очаговые неврологические симптомы не маленькие и изолированные • очаговые неврологические симптомы за время наблюдения спонтанно не регрессируют; • не обусловлен субарахноидальным кровоизлиянием; • есть возможность начать лечение до истечения 3 ч от начала заболевания; • отсутствие значительного повышения АД (САД <185 мм рт. ст., ДАД <110 мм рт. ст.); • на КТ признаков обширного инфаркта (снижена плотность >1/3 гемисферы) не обнаружено •в визуализации сосудов мозга перед применением rtPA нет необходимости ! ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (показания) Терапевтическое окно расширено до 4.5 часов! исключаются: - люди старше 80 лет - получающие оральные антикоагулянты - с тяжелым инсультом (NIHSS>25) - с очагом, занимающим более трети территории внутренней сонной артерии - с инсультом и сахарным диабетом ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (локальный тромболизис) JAMA. 1999 Dec 1;282(21):2003-11. • ОИИ длительностью менее 6 часов • обусловлен окклюзией средней мозговой артерии • не подходят для внутривенного введения rtPA (недавнее оперативное вмешательство, например) • имеется специализированный центр с возможностью проведения церебральной ангиографии и квалифицированным персоналом • не исключается проведение системного тромболизиса ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ПИТАНИЕ – в/в, назогастральный зонд, при самостоятельном – жидкая, затем полужидкая, затем обычная пища ГИДРАТАЦИЯ – 2-2,5 л. – потеря жидкости в сутки ТАЗОВЫЕ ФУНКЦИИ – слабительные, очистительная клизма 1 раз в сутки Катетеризация – у коматозных больных (меняется 1 раз в 3 дня), Амер. – только эпизодическая ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ – каждые 2 ч. поворачивать, ежедневно обрабатывать кожу, расправлять складки АКТИВИЗАЦИЯ – при стабильности гемодинамики и отсутствии прогрессирования на 4-6 день, постельный режим не больше 2 недель. Амер. – как только состояние стабилизируется, смотреть статус лежа и стоя РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 71 пациент (87% - ишемические инсульты) Ранняя мобилизация – начиная с первых суток, стоять или ходить с поддержкой не реже 2 раз в день Одинаковая частота серьезных осложнений (15 против 14) Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Stroke. 2008 Feb;39(2):390-6. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ АНТИБИОТИКИ – неэффективны для предотвращения пневмонии, могут применяться при подозрении на мочевую инфекцию ПНЕВМОНИЯ увеличивает риск смерти в 2,2 раза, недостаточного восстановления – в 3,8 раза подозрение на развитие пневмонии – подъем температуры тела лучший метод профилактики – ранняя активизация ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ответственна за 10% смертей больных инсультами ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ – низкомолекулярный гепарин 5000 ЕД 2 раза в день подкожно, аспирин хуже ОСЛОЖНЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА – ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ 5% ишемических инфарктов трансформируются Восстановление такое же, как при обычных инфарктах МРТ Т1 режим Аспирин не дает значимого увеличения случаев Мозжечковые инфаркты более опасны Ведение симптоматических случаев – как геморрагический инсульт Единственная профилактика – антигипертензивная терапия КТ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ Экстренная антикоагулянтная терапия с целью предупреждения повторного инсульта, предотвращения ухудшения или улучшения восстановления, а также для лечения не неврологических нарушений НЕ РЕКОМЕНДОВАНА в связи с увеличением риска развития внутримозговых кровоизлияний Эффективность аргатробана и других ингибиторов тромбина не доказана Эффективность внутривенного введения а/к при ОИИ вследствие тромбоза крупных артерий не доказана Применение антикоагулянтов в пределах 24 часов после применения rtPA не рекомендовано. Не улучшают восстановление Не снижают риск повторного ишемического инсульта АНТИАГГРЕГАНТЫ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ АСПИРИН (блокатор ЦОГ-1) 325 мг. в пределах 24-48 часов после начала ОИИ Исследования CAST и IST 39435 пациентов – 1997, 1998 Не является заменой rtPA, если можно проводить! Клопидогрель не показан, так как в течение 5 дней ингибирование аггрегации недостаточно! Внутривенное введение а/а неэффективно (абциксимаб – ингибитор тромбоцитарного гликопротеина IIb/IIIa) ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ГЕМОДИЛЮЦИЯ Введение декстранов с достижением уровня гематокрита <30% (норма – 35-50) не рекомендована Не влияет на смертность и восстановление СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ проводились исследования только метилксантинов пентоксифиллин не влияет на смертность и восстановление ИСКУССТВЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ – если подозревается связь инсульта с гипотензией. Не рекомендована В пенумбре – сбой сосудистой ауторегуляции АД титруют посредством в/в введения симпатомиметиков до начала уменьшения неврологического дефицита или на 20-30% Если в течение 30-60 мин. нет улучшения – прекратить Рекомендовано в отдельных случаях под контролем мониторинга ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДИКИ Показана эффективность механического удаления эмбола (MERCI) Но сравнимо с эффектом введения интраартериальной проурокиназы (45% улучшение против 66%) Удаление эмбола у 61-летней женщины с дистальной окклюзией базиллярной артерии НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ НИМОДИПИН – не помогает NMDA (N-метил-D-аспартатный рецептор) антагонисты – не помогают АНТАГОНИСТЫ ГЛИЦИНА (ликостинел, гавестинел) – не помогают АНТАГОНИСТЫ ГЛУТАМАТА (фосфенитоин) - не помогают АНТАГОНИСТ СЕРОТОНИНА ропиротан – не помогает ЛЮБЕЛЮЗОЛ NMDA (NMDA антагонист) - не помогает КЛОМЕТИАЗОЛ (агонисты ГАМК рецепторов), диазепам - не помогают НАЛМЕФЕН (антагонист опиоидных рецепторов) - не помогает ЦИТИКОЛИН (стабилизатор мембран) - не помогает ЦЕРОВАЙВ (Cerovive, ингибитор свободных радикалов) – улучшает балл по шкале Ранкин НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ ПИРАЦЕТАМ – «хотя этот агент может быть эффективным у некоторых пациентов с ишемическим инсультом, похоже, что существует тенденция увеличения смертности больных, которых лечили пирацетамом» ЦЕРЕБРОЛИЗИН – «безопасен и может улучшать восстановление» доза 50 мл. в день ГИПОТЕРМИЯ (физическая или химическая) представляется перспективной, не определены уровни охлаждения и риски (инфекция, аритмия, гипотензия) Не рекомендована ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ – не рекомендована Магния сульфат МАГНЕЗИЯ – у 6 из 26 мышей размер инфаркта увеличился В исследовании IMAGES было показано, что при в/в введении магнезии в пределах 12 часов после развития инсульта клинические результаты через 90 дней не отличались от таковых в контрольной группе. Размеры очага инфаркта не отличались при введении магнезии и плацебо Сейчас проходит исследование II фазы, где магнезия вводится в пределах 2 часов от начала инсульта КОМБИНАЦИЯ КОФЕИНА (6 мг/кг) И АЛКОГОЛЯ (0,2 г/кг) в пределах 6 часов от начала инсульта Кофеин – конкурентный ингибитор аденозина Алкоголь – блокатор NMDA рецепторов и агонист ГАМК Доза в крови – 30-50 мг/дл (20-100 – легкая степень опьянения) Улучшение восстановления отмечалось у 13 из 23 пациентов (57%) Сейчас исследования продолжаются с добавлением тромболизиса! РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ ВО СНЕ ПРИ МОЗГОВОМ ИНСУЛЬТЕ Сплошное проспективное исследование распространенности расстройств дыхания во сне у больных мозговым инсультом в неврологическом отделении ГКБ №33 им. проф. А.А. Остроумова 100 больных мозговыми инсультами 48 мужчин и 52 женщины 62,49,8 лет (от 31 до 84 лет) 50 лиц без мозгового поражения, сопоставимых по полу, возрасту и ИМТ 36% больных с апноэ против 18% в контр. группе 80 70 72 60 52 50 40 30 20 12 10 7 6 3 10 6 3 0 0 ИНСУЛЬТ ≥40 30-39 6 2 БЕЗ ИНСУЛЬТА 20-29 10-19 5-9 0-4 М.Г. Полуэктов с соавт. Инсульт. 2002; 5: 22-26. СИПАП-ТЕРАПИЯ ПРИ ИНСУЛЬТЕ Повторные инсульты в течение 18 мес у 6,7% и 36% ТРАНЗИТОРНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ АТАКИ Короткий эпизод неврологического дефицита вследствие локальной ишемии мозга не связанный с развитием инфаркта мозга Продолжительность <24 часов, обычно – 2-15 мин. В 30-50% случаев есть изменения на диффузионной МРТ Предлагается изменить определение «с клинической симптоматикой длящейся менее 1 часа без свидетельств инфаркта мозга» Распространенность: 2,7% у мужчин 65-69 лет, у женщин 1,6% В возрасте 45-64 лет – 0,4% ТРАНЗИТОРНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ АТАКИ Не ждать 24 часа, а начинать тромболитическую терапию Только у 2% больных, наблюдавшихся в течение 24 часов неврологическая симптоматика регрессировала. Продолжительность эпизода54 60% случаев < 1 часа 11% случаев 1-2 часа Только 14% > 6 часов Предлагается использовать не временной, а «тканевой» критерий Есть симптоматика, но нет инфаркта – ТИА РИСК ИНСУЛЬТА! У 10-15% перенесших ТИА инсульт развивается в течение 3 мес., у половины из этого числа – в течение 48 часов. ТРАНЗИТОРНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ АТАКИ ЦЕННОСТЬ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ КТ выявляет инфаркт любой локализации у 19% больных ТИА МРТ – у 46-81% Диффузионная МРТ – у 27-67% при наличии нарушений - выше риск инсульта при повторных дефект сохранялся в 76-100% случаев УЗДГ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ При наличии среднего или сильного стеноза экстракраниальных/интракраниальных артерий головы риск развития инсульта в течение последующих 90 дней увеличивается в 3 раза ТРАНЗИТОРНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ АТАКИ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Из 441 больных ТИА у 10% выявлен крупный источник эмболии, у 46% - малый - корректируемые факторы риска ! у 8% из них до этого не было признаков кардиальной патологии Трансэзофагеальная эхокардиография более информативна, чем трансторакальная АНАЛИЗЫ КРОВИ у молодых пациентов могут включать оценку уровня СРБ, гомоцистеина, волчаночного антигена, кардиолипиновых антител Госпитализация в течение 72 часов от начала события, если по шкале ABCD2 набирает ≥ 3 балла ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ (кровоизлияние в мозг) Спонтанное нетравматическое мозговое кровоизлияние 20% больных ухудшаются на момент поступления в стационар до ≥2 баллов по шкале Глазго КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, позволяющие предположить наличие геморрагического, а не ишемического инсульта • рвота • АД > 220 мм.рт.ст. • сильная головная боль • снижение уровня сознания или кома • прогрессирование в течение минут или часов ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ КТ - «золотой стандарт» диагностики внутримозговых кровоизлияний КТ с контрастированием позволяет оценивать риск увеличения гематомы посредством оценки степени экстравазации контраста МРТ – в Т2 и FLAIR режимах тоже хорошо Однако через несколько недель очаг становится изоинтенсивным ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 12-14% случаев связаны с приемом оральных антикоагулянтов СРОЧНО НОРМАЛИЗОВЫВАТЬ МНО до 1,4, убирать варфарин Витамин К действует через часы, даже внутривенно Свежезамороженная плазма крови, сразу, но есть риск аллергических реакций Еще: концентраты протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa (от гемофилии) В 3 раза повышен риск развития венозного тромбоза – бинтование нижних конечностей На 1-4 день болезни при подтверждении прекращения кровотечения при отсутствии ухудшения состояния рекомендован низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) или нефракционированный гепарин в низких дозах ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Агрессивная тактика снижения АД – достижение целевого значения в течение 1 часа путем внутривенной инфузии ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Для большинства больных эффективность не доказана Показано: при продолжающемся ухудшении состояния при признаках компрессии ствола при гидроцефалии При объеме сгустка > 30 ml на глубине 1 см. от поверхности возможно проведение краниотомии с отсасыванием Нет убедительного подтверждения, что ультра-раннее хирургическое удаление супратенториальной гематомы сопровождается снижением смертности или улучшением восстановления ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ ДРУГИЕ ФАКТОРЫ РИСКА Возраст Антикоагулянтная терапия Наличие аллелей аполипопротеина Ʃ2 или Ʃ4 Большое число мирокровоизлияний на МРТ в T2 режиме Самый важный из корректируемых – уровень АД целевое <140/90 (< 130/80 при наличии диабета или хронического заболевания почек) мм.рт.ст. Антикоагулянты отменяются при долевых очагах При других – можно продолжать, если определенно необходимо Исключение злоупотребления алкоголем (>2 drinks в день) СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ (САК) Частота 2-16 на 100000 населения Четверть больных аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием умирает ФАКТОРЫ РИСКА Артериальная гипертензия НОВЫЕ Курение Эмоциональный стресс Злоупотребление алкоголем Размер аневризмы >7мм. Кокаин Женский пол (в 1,24 раза чаще, чем у мужчин) Наличие аневризмы, САК в анамнезе, наследственность Поликистоз почек Синдром Элерса-Данлоса СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ «Самая ужасная головная боль в жизни» - 80% пациентов Внезапная и исключительно быстро нарастающая Головная боль-предвестник – в 10-43% случаев (увеличивает риск повторного кровотечения в 10 раз) связана с малым кровотечением Может развиваться на фоне физического напряжения или стресса, но чаще всего на фоне обычной деятельности Тошнота/рвота в 77% случаев Напряжение заднешейных мышц в 35% случаев Фотофобия Быстрая потеря сознания в 53% случаев Очаговая неврологическая симптоматика Судороги в 20% случаев Кровоизлияние в стекловидное тело (синдром Терсона) 10% случаев СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ Чувствительность метода КТ в первые 3 дня – 100% Не находит аневризм менее 3 мм. Цифровая субстракционная ангиография (DSA) – цифровая обработка рентгеновских снимков на фоне введения контраста Необходима для планирования тактики лечения Imaging from patients with SAH. The top panel of three images shows a CT scan, 3-D angiogram showing two aneurysms (arrows) off the anterior communicating artery (one projecting to the left, the other projecting upwards, and partially obscured by the anterior communicating arteries also traveling upwards), and last, a post-operative angiogram with two clips obliterating both aneurysms. The bottom panel of three images shows similar images of another anterior communicating aneurysm that has been coiled, the third panel being an immediate post-operative study showing that the aneurysm is completely obliterated. The CT scan from the top panel is more subtly abnormal than the CT scan on the bottom panel, which shows much more blood. СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОВТОРНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Вероятность максимальна в первые 2-12 часов Частота 4-13% в первые сутки 1/3 в первые 6 часов Нормализация уровня артериального давления (уровень неизвестен) <160 мм.рт.ст.? При отсутствии самопроизвольного закрытия аневризмы и высоким риском повторного кровотечения, не имеющих противопоказаний (риск венозного тромбоза и ТЭЛА) допустима кратковременная (<72 ч.) терапия аминокапроновой кислотой. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ! (клипирование или эндоваскулярная окклюзия) СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ВАЗОСПАЗМА И ОТСРОЧЕННОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ Через 7-12 дней после разрыва аневризмы Всем пациентам назначаются оральный нимодипин Поддерживается достаточная гидратация Транскраниальная Допплерогрфия для мониторирования вазоспазма Перфузионная МРТ для оценки зон мозговой ишемии При возникновении церебральной ишемии - увеличивать артериальное давление до достижения повышенных значений или пока позволяет кардиологический статус - возможно применение ангиопластики или внутриартериальных вазодилататоров СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ АСИМПТОМНЫЕ АНЕВРИЗМЫ Если составляют 5-7 мм., ежегодный риск кровоизлияния составляет 1% Целесообразно оперировать лишь аневризмы диаметром 10 мм. или меньшего размера (5-7 мм.) у лиц молодого и среднего возраста. Гигантская аневризма правой средней мозговой артерии ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА 77% инсультов – первичные Первичная профилактика позволяет снизить риск развития инсульта на 40% РАБОТАТЬ С ФАКТОРАМИ РИСКА модифицируемыми немодифицируемыми ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА Возраст после 55 лет Черная раса Мужчины Низкий вес при рождении Наследственность ИБС Сердечная недостаточность Периферическая артериопатия Артериальная гипертензия Курение Диабет Асимптомный каротидный стеноз Фибрилляция предсердий Серповидноклеточная анемия Дислипидемия Повышенное потребление Na Ожирение Гипокинезия Гормональная терапия Метаболический синдром Злоупотребление алкоголем Гипергомоцистеинемия Злоупотребление препаратами Повышенная свертываемость Оральные контрацептивы Инфекционные заболевания CD-40, IL-18, hs-CRP Мигрень Lp (a), Lp-PLA2 Расстройства дыхания во сне 3000 больных ИИ и ГИ и 3000 контрольных 5 факторов объясняют 80% риска инсульта •Артериальная гипертензия 2,64 •Курение 2,09 •Абдоминальное ожирение 1,65 •Диета 1,35 •Низкая физическая активность 0,69 O'Donnell MJ1, Xavier D, Liu L, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):112-23. НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА ВОЗРАСТ - после 55 лет риск ишемического и геморрагического инсульта удваивается каждое десятилетие ПОЛ – у мужчин чаще Смертность у мужчин выше – 47,5 против 44 на 100000 мужчин или женщин соответственно НИЗКИЙ ВЕС ПРИ РОЖДЕНИИ риск более чем в 2 раза выше при массе тела <2500 г. по сравнению с теми, кто весил 4000 г. НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА ЧЕРНАЯ РАСА Чернокожие молодого и среднего возраста имеют на 38% больший риск геморрагического инсульта и САК, чем белые Также индейцы Не объясняется факторами риска НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Наличие инсульта у близких родственников увеличивает риск в 1,3 раза У монозиготных в 1,65 по сравнению с дизиготными CADASIL - cerebral autosomal dominant arteriopathy with sub-cortical infarcts and leukoencephalopathy Мутация Notch3 гена Мигрень с неврологическим дефицитом и инсульты молодого возраста НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Синдром Марфана – мутация гена фибриллина Нейрофиброматоз I и II типа Болезнь Фабри - дефицит лизосомальной α-галактозидазы А приводит к отложению гликосфинголипидов в стенках сосудов АСИМПТОМНЫЕ ВНУТРИМОЗГОВЫЕ АНЕВРИЗМЫ у родственников – 17-ти кратное увеличение риска САК, по сравнению с у лицами со спорадическими аневризмами Аутосомнодоминантный поликистоз почек (у 8% находят аневризмы) Синдром Эллерса-Данло тип IV В трех этих случаях рекомендуется проверка на наличие аневризм МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Коррекция АД уменьшает риск развития инсульта на 20-40% (38% -2 года) Следует добиваться уровня САД <140 мм.рт.ст., ДАД <90 мм.рт.ст. При наличии диабета или болезней почек – на 10 мм.рт.ст. ниже КУРЕНИЕ Увеличивает риск развития ишемического инсульта в 1,9 раза, САК - в 2,9 раза. Пассивное курение также увеличивает риски Усиление атеросклероза и тромбообразования МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА ИБС Сердечная недостаточность Периферическая артериопатия Диабет Асимптомный каротидный стеноз Фибрилляция предсердий Серповидноклеточная анемия Дислипидемия Повышенное потребление Na Ожирение Гипокинезия Гормональная терапия Метаболический синдром Злоупотребление алкоголем Гипергомоцистеинемия Злоупотребление препаратами Повышенная свертываемость Оральные контрацептивы Инфекционные заболевания CD-40, IL-18, hs-CRP Мигрень Lp (a), Lp-PLA2 Расстройства дыхания во сне Leng Y, Cappuccio FP, Wainwright NW, et al. Sleep duration and risk of fatal and nonfatal stroke: A prospective study and meta-analysis. Neurology. 2015 Mar 17;84(11):1072-9
