Обучение пациентов - Партнеры во имя здоровья

Обучение пациентов
- одна из стратегий улучшения приверженности
при лечении ТБ
Партнеры во имя здоровья (ПВИЗ)
Дмитрий Таран
Постановка задачи
• Место – регион Зю
• Вы заинтересованы в улучшении
результатов лечения ТБ в регионе
(бизнесмен/бизнесвумен)
• 100 пациентов в год
• Все необходимые лекарства есть
• У вас есть 100 000 рублей
– Вы бы дали свои средства на обучение
пациентов?
Уточняющие вопросы (1)
• Нужно ли тщательно информировать
пациентов о туберкулезе?
– С какой целью?
• Улучшение приверженности
• Подписание информированного согласия
• Этические нормы (ответы на вопросы)
– Связано ли принятие решения пациентами о
приеме лекарств с их информированностью?
• ???
• Мы полагаем, что информация ведет к изменению
поведения напрямую. А так ли это?
Теория планируемого поведения
Убеждения о результатах
поведения
(принимаю таблетки – мне
станет лучше)
Оценка результата
(мне очень нужно быть
здоровым из-за родных)
Мнение важных для меня
людей
(Петр считает, что таблетки –
это для слабаков)
Убеждения о
необходимости
поведения
Субъективные
нормы
поведения
Мое отношению к их
мнению
(мне важно его мнение, а не
врачей)
Вера в свои силы
(смогу ли я вставать каждое
утро и доезжать до
поликлиники)
Восприятие
контроля над
поведением
Намерение
выполнить
поведение
Поведение
Почему вы досрочно прекратили лечение?
87 больных, 2005 г., Орловская, Владимирская, Белгородская области, Республика Марий-Эл
В.Якубовяк, Е.Богородская, С.Борисов, И.Данилова, Ломакина О.Б.
1
29,8
2
25,3
3
3
19,5
19,5
4
13,8
10,3
6,9
4,5
4,5
3,4
0
не верю в
надо
грубость нет времени есть более
излечение зарабатывать персонала
ездить срочные дела
деньги
не хочу
друзья
лечиться посоветовали
плохие
условия
% пациентов, досрочно прекративших курс ХТ
хочу
выпивать
алкоголь
помогает
больше
я здоров
Организация лечения
Что нужно сделать, чтобы вы продолжили лечение?
1
17,2
2
11,5
3
3
9,19
9,19
4
4,6
2,2
0
1,1
2,2
2,2
0
др.врач др.больница операция народные
целители
помощь
близких
теплая доп.питание деньгит на психолог
одежда
дорогу
% пациентов, досрочно прекративших курс ХТ
юрист
ничего
Пациенты о причинах низкой приверженности
Munro SA, Lewin SA, Smith H, Engel ME, Fretheim A, et al. (2007) Patient adherence to tuberculosis
treatment: A systematic review of qualitative research. PLoS Med 4(7): e238. doi:10.1371
•
Доступность системы здравоохранения
•
Само лечение
– Дальность, транспорт, часы работы, взаимоотношения (обвинения за пропуск,
меньше авторитарности)
– Усталость от длительности, кол-ва таблеток/ уколов. Побочные эффекты
– Контролируемое лечение – тяжело, «почему мне не доверяют»
• Интерпретация заболевания и симптомов
•
– Не верят, что у них ТБ
– Улучшение самочувствия/ никакого улучшения от лечения
Экономические последствия ТБ
– Увольнение, стигма, купирование побочных эффектов
• Знания, убеждения и отношения к лечению
– Почему так долго надо лечиться. Почему надо закончить курс
(если ТБ на всю жизнь?)
– Помогают только уколы, только в стационаре, хирургия
– Нет желания вылечиться и страха негативных последствий
•
Характеристики самих пациентов
•
•
Побочные эффекты и реакция медработника
Семья, окружение
– Злоупотребление алкоголем/наркотиками, психические заболевания, мигранты,
образование, социально-экономическое положение, про-активная жизненная
позиция
– Сужение социального круга, эмоциональная поддержка
Пациенты о причинах низкой приверженности
Munro SA, Lewin SA, Smith H, Engel ME, Fretheim A, et al. (2007) Patient adherence to tuberculosis
treatment: A systematic review of qualitative research. PLoS Med 4(7): e238. doi:10.1371
• Доступность системы здравоохранения
– Дальность, транспорт, часы работы, взаимоотношения (обвинения
за пропуск, меньше авторитарности)
• Само лечение
•
– Усталость от длительности, кол-ва таблеток/ уколов. Побочные
эффекты
– Контролируемое лечение – тяжело, «почему мне не доверяют»
Интерпретация заболевания и симптомов
–
–
Не верят, что у них ТБ
Улучшение самочувствия/ никакого улучшения от лечения
• Экономические последствия ТБ
•
– Увольнение, стигма, деньги для купирования побочных эффектов
Знания, убеждения и отношения к лечению
–
–
–
Почему так долго надо лечиться. Почему надо закончить курс (если ТБ на всю жизнь?)
Помогают только уколы, только в стационаре, хирургия
Нет желания вылечиться и страх негативных последствий
• Характеристики самих пациентов
– Злоупотребление алкоголем/наркотиками, психические
заболевания, мигранты, образование, социально-экономическое
положение, про-активная жизненная позиция
• Побочные эффекты и реакция медработника
• Семья, окружение
– Сужение социального круга, эмоциональная поддержка
Уточняющие вопросы (1)
• Нужно ли информировать пациентов о
туберкулезе?
– С какой целью?
• Улучшение приверженности
• Подписание информированного согласия
• Этические нормы (ответы на вопросы)
– Связано ли принятие решения пациентами с
информированностью?
• Есть и другие факторы, значимее для пациента
• «Вес» информированности не известен
Уточняющие вопросы (2)
• Насколько наши вмешательства по
улучшению знаний эффективны?
• Эффективнее ли они других вмешательств?
Проще/ удобнее/ дешевле?
• От чего зависит эффективность?
Компоненты?
Эффективность обучения пациентов.
Туберкулез
 с 1966 года по 2011 найдено 3 РКИ без смешивания с
другими вмешательствами.
 M’ImunyaJM, KredoT, VolminkJ. Patient education and counselling for
promoting adherence to treatment for tuberculosis. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD006591. DOI:
10.1002/14651858.CD006591.pub2.
 Все по латентному ТБ. Подростки, мамы детей и заключенные
 2 показало слабый эффект, 1 нет
 65%  94% у детей
 12  24% у заключенных
 Низкое качество данных
 Авторы не рекомендуют внедрять обучение и
консультирование при активном ТБ, однако предлагают
пристально посмотреть на другие сферы, где это помогает
Эффективность обучения пациентов.
Все заболевания
 Вмешательства, улучшающие приверженность
 Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for
enhancing medication adherence. Cochrane Database of Systematic Reviews
2008, Issue 2. Art. No.: CD000011. DOI: 10.1002/14651858.CD000011.pub3.
 81 РКИ с 1966 года по длительной терапии
 Все вмешательства, отдельно по обучению нет.
 Значимый эффект (статистически)
 36– в улучшении приверженности
 25–в результатах
 Сам эффект в среднем малый
 Сильно варьирует (от 0 до 40%)
 Качество сильно отличается
Вмешательства, улучшающие
приверженность. Туберкулез
Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization
2003








Обучение пациентов (ТБ, прием препаратов)
Контракт о прохождении курса лечения
Напоминания о приеме ПТП, обследованиях
Реагирование на пропуски приема ПТП
Мотивация и мониторинг персонала
Поддержка равными
Контролируемое лечение
Мотивирующие факторы на прием ПТП
A. Toczek et al. Strategies for reducing treatment
default in drug-resistant tuberculosis: systematic
review and meta-analysis. INT J TUBERC LUNG DIS
Рекомендации по обучению
Рекомендации по обучению
• 5 ключевых стратегий
1. Дать «стандарт» информации, в том числе,
какие трудности могут быть и как встроить
новый режим в свою жизнь
2. Использовать разные виды подачи
3. Способствовать улучшению взаимодействия
пациент - медработник
4. Оценивать нужды пациента, его возможности
и стиль жизни и адаптировать информацию
5. Улучшить запоминаемость информации
«Стандарт» информации
• Минимальный набор информации:
–
–
–
–
–
–
–
Название и дозировка
Цель применения и выгоды для пациента
Как применять (приверженность)
Особые указания по применению
Побочные эффекты
Риски, связанные с перерывами и прерыванием
Важность применения на всем курсе ХТ,
длительность
– Как решать трудности, связанные с лечением
Важно
• Исследованиями выявлено
– Непредоставление информации пациентам изза боязни их неприверженности/ появления
страха, связанного с лечением, не дает лучших
результатов
– Предоставление информации о побочных
эффектах – можно и нужно
• Наоборот, при некоторых заболеваниях
приверженность падает при возникновении
побочных эффектов, о которых пациент не был
предупрежден
Использовать разные виды подачи
• Наиболее эффективно – письменная информация в
сопровождении устного объяснения
• Обратная связь «объясните теперь мне,
пожалуйста, как придерживаться этого режима»
• Медицинский язык – основная проблема
– Язык простой, уровень выпускника школы, короткие
предложения
– Привязать информацию к личности, к имени
– Фокусироваться на поведении, а не на предметах
– Резюме в конце
Улучшение взаимодействия пациент
- медработник
• Приверженность лучше, если общение на партнерских
началах и пациент понимает, что все для него
прозрачно и доступно
• Учитывать страхи и трудности и выразить желание
приспособить режим к его жизни
• Вовлекать пациента, используя открытые вопросы
• Выражать вербальное и невербальное одобрение при
хорошей приверженности
• Рассмотреть план лечения во времени, чтобы пациент
знал о примерных сроках, как принимаются решения,
чего ожидать, какие изменения возможны и как
оценивается успех
Адаптировать информацию к
нуждам пациента
• Оценить существующие знания пациента
• Узнать про его текущие заболевания и
стиль жизни, чтобы привязать к ним новую
информацию
– Личная информация запоминается лучше
– Встроить в текущий стиль жизни
Улучшить запоминаемость
информации
• Через 5 минут – утрата 50% информации
– Дать информацию как можно конкретнее
– Дать наиболее важные инструкции вначале беседы
• Лучше запоминается первые 30% беседы
– Подчеркнуть важность инструкций
• Пациенты запоминают детали диагноза лучше, чем
детали лечения
– Дать общую рамку информации и разбить ее на
очень простые составляющие
• Пациенты не успевают или не могут перевести
медицинские термины в «свои» ежедневные
– Повторить/ услышать обратную связь
• Все лучше запоминается во время повтора/ репетиции
Типичная консультация
•
•
•
•
Здравствуйте…
Зигмунд Аполинариевич, как Вы понимаете, что …
Я понял. Сейчас я дам Вам информацию о том, как…
Стандарт информации 1
– У вас есть какие-то вопросы по тому, что я только что объяснил?
• Стандарт информации 2
– У вас есть какие-то вопросы по тому, что я только что объяснил?
• Я даю Вам буклет, где это описывается подробно
• Как Вы думаете, какие трудности могут быть у Вас?
– Да, согласен, это часто встречается… обычно в таких случаях… что
поможет именно Вам? А если вот так еще?
• Все ли Вам понятно? Пожалуйста, Зигмунд Аполинариевич,
объясните мне, как долго и что Вы будете принимать от ТБ и что
будете делать при возникновении трудностей
Спасибо