Приверженность ВААРТ. Основные принципы для специалистов

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ВААРТ
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ВААРТ
Согласно данному руководству пациенты должны лечиться по схеме
ВААРТ длительно, практически всю жизнь. Для успешного лечения
важно, чтобы пациент строго соблюдал режим лечения и все назначения
врача. Показано, что при тщательном соблюдении схемы лечения
вероятность установления устойчивого контроля за вирусом
повышается, и наоборот, плохое соблюдение режима лечения
увеличивает вероятность отрицательного в вирусологическом плане
результата, развития лекарственной устойчивости, что ограничивает
эффективность лечения.
Приверженность терапии означает, что пациент:
• вовремя принимает лекарство;
• принимает его в необходимой предписанной врачом дозе;
• соблюдает рекомендации по диете.
Для оптимального подавления размножения вируса на схеме ВААРТ
необходима высокая приверженность соблюдению назначенного
режима; в ряде исследований показано, что для достижения
оптимального результата больной должен принять 90-95% назначенных
доз, а более низкий уровень приема препаратов чаще связан с
неудачным вирусологическим результатом.
Причины пропуска доз: забывчивость, слишком большая занятость,
поездки, сон, депрессивное состояние, наличие побочных эффектов,
ощущение себя слишком больным или, наоборот, здоровым.
Факторы, по которым можно предсказать недостаточную
приверженность лечению:
• неудовлетворительные взаимоотношения между врачом и
больным;
• активное употребление наркотиков и алкоголя;
• психические заболевания в активной фазе, в частности депрессия;
• самооценка больного плохо предсказывает вероятность
приверженности, однако низкая самооценка имеет большое
значение и к этому следует относиться серьезно (прибегнуть к
помощи психолога);
• низкий уровень грамотности и неспособность разобраться в
назначенных лекарствах;
• отсутствие надежного доступа к первичной медицинской помощи
или к самому лекарственному препарату.
К значимым факторам нестабильности, которые могут повлиять на
приверженность лечению, также относятся насилие в домашних
условиях и дискриминация. Приверженность лечению может
ухудшаться из-за побочных эффектов препаратов, страха или
перенесенного опыта известных побочных эффектов ВААРТ.
Больным, у которых были выявлены факторы риска плохой
приверженности лечению предлагается временно отложить начало
ВААРТ. Например, больному, злоупотребляющему наркотиками или
страдающему психическим заболеванием может быть полезно начать с
лечения у психиатра или нарколога. На протяжении 1-2 месяцев,
требующихся для лечения данных состояний, можно ограничиться
профилактикой оппортунистических инфекций по показаниям и
симптоматическим лечением состояний, связанных с отменой наркотика
и детоксикацией или симптомов психического заболевания. Кроме того,
во время этого периода можно оценить готовность больного к ВААРТ и
провести обучение, касающееся важности приверженности к
назначенной схеме. На протяжении этого срока также можно решить
другие проблемы, являющиеся источниками нестабильного поведения
больных, например, проблему бездомности. Больных следует
проинформировать и они должны согласиться с такой отсрочкой
лечения на некоторое ограниченное время.
Следует знать, что такие факторы как пол, раса, социальноэкономический статус, уровень образования и употребление наркотиков
в прошлом, не являются надежными прогностическими факторами
плохой приверженности лечению. И наоборот, основываясь на более
высоком социально-экономическом статусе и уровне образования,
отсутствии злоупотребления наркотиками в прошлом, нельзя
рассчитывать на адекватную приверженность лечению.
Ни один больной не должен автоматически исключаться из
кандидатов на антиретровирусную терапию просто потому, что
некоторые особенности поведения или другие характеристики
могут показаться основанием для плохого прогноза в плане
приверженности лечению.
Прогностические факторы высокой приверженности лечению:
• наличие эмоциональной и практической поддержки;
• способность больных включить прием лекарств в режим своей
повседневой жизни;
• осознание того, что плохая приверженность лечению приводит к
появлению лекарственной резистентности;
• осознание важности приема всех доз препарата;
• отсутствие ощущения неудобства при приеме лекарств в
присутствии других людей;
• регулярное соблюдение графика посещений клиники.
Приверженность ВААРТ на начальном этапе лечения зависит от:
• уровня стресса, который испытывает пациент и эффективности
его преодоления;
• веры в эффективность терапии;
• состояния баланса между ощущаемой выгодой от приема терапии
и наличием ограничений, которые накладывает ее прием;
• наличия социально-психологической поддержки.
Используя консультирование, можно оказывать влияние на все
составляющие, от которых зависит приверженность терапии.
Подготовка к ВААРТ включает консультирование пациента
лечащим врачом (а также желательно медицинской сестрой,
психологом, социальным работником-консультантом, подготовленными
по вопросам АРТ).
Вопросы для обсуждения при консультировании:
• цель АРТ, механизм действия антиретровирусных препаратов;
• ежедневная схема приема препаратов;
• правила приема препаратов (взаимосвязь с едой, другими
препаратами);
• правила хранения препаратов;
• негативные последствия нарушения режима и дозирования
антиретровирусных препаратов;
• организация приема препаратов, если пациент работает;
• правила и режим получения антиретровирусных препаратов в
лечебно-профилактическом учреждении.
Врач должен дать пациенту в письменной форме ежедневную
схему лечения, с указанием названия каждого препарата, его дозы,
количества таблеток (капсул) на один прием, времени приема,
соотношения приема препаратов с приемом пищи, возможных
побочных эффектов, вероятных нарушений состояния, при которых
необходимо срочно обратиться к медицинским работникам, дать
особые указания по использованию и хранению лекарств.
Пути улучшения приверженности АРТ
Пути улучшения приверженности АРТ: больной и схема лечения
• Сформировать готовность к приему препаратов перед тем как
назначена АРТ
• Обсудить стратегию лечения, которую и больной понимает и
которой он готов следовать
• Не спеша, во время повторных встреч (обычно требуется 2-3визита к врачу), проинформировать больного о специфике лечения,
объяснить цели лечения и необходимость приверженности
соблюдению назначенной схемы
• По возможности выбрать схему лечения с более низкой частотой
приемов дозы и числом таблеток (капсул)
• Предпочтительны
схемы
лечения
с
более
простыми
диетологическими требованиями
• Избегать отрицательных лекарственных взаимодействий
• Разработать конкретный план для конкретной схемы лечения, связь
•
•
•
•
•
с приемами пищи, с распорядком дня, побочными эффектами
Проинформировать больного о побочных эффектах, быть готовым к
появлению побочных эффектов, лечить побочные эффекты
Дать в письменном виде график приема лекарств, предоставить
(если имеются) памятки с иллюстрациями лекарственных
препаратов, специальные коробочки для таблеток, рассчитанные на
день или на неделю, рекомендовать к использованию часы со
звонком для напоминания, пейджеры
Заручиться помощью семьи и друзей в отношении плана лечения
больного
Создать группы поддержки приверженности или включить эти
вопросы в регулярные планы работы групп поддержки
Установить связь с местными НПО (ВИЧ-сервисными,
организациями ЛЖВ) по вопросам приверженности АРТ, проводя
информационные сессии и обсуждая практическую стратегию
Пути улучшения приверженности лечению: медицинское учреждение и
группа сопровождения АРТ
• Создать психотерапевтическое пространство: атмосфера доверия,
открытости; соблюдение конфиденциальности
• Врачу выступать в качастве источника информации, оказывать
постоянную поддержку и осуществлять мониторинг;
• Предоставить больному номер телефона лечащего врача, чтобы
контакт больного с врачом по интересующим его вопросам и
проблемам не прерывался в период между регулярными визитами;
• Осуществлять постоянный мониторинг приверженности больного
лечению; увеличить интенсивность работы в периоды снижения
приверженности (например, за счет более частых визитов к врачу,
использования
ресурсов
семьи/друзей,
направления
в
психиатрическую или наркологическую службу);
• Анализировать воздействие новых диагнозов, которые ставятся
больному, на его приверженность (речь идет о депрессии,
заболеваниях печени, исхудании, рецидивах наркомании) и
включить вмешательство, касающееся приверженности, в лечение
таких больныx;
• Создавать группы сопровождения АРТ для всех больных, для
проблемных больных, для больных с особыми потребностями
(например, использовать консультантов из числа сверстников для
подростков или лиц, относящихся к той же группе, например, для
ПИН);
• Реализовывать программы обучения медицинских сестер,
консультантов
из
членов
сообществ,
администраторов,
консультантов по вопросам, связанным с наркотиками, ассистентов
врача,
добровольцев,
сестер-практиканток,
лаборантовисследователей для закрепления информации, касающейся
приверженности;
• Предоставить обучение группе поддержки по вопросам
приверженности АРТ;
• Организовать сотрудничество с ВИЧ-сервисными организациями,
группами поддержки больных ВИЧ-инфекцией, организациями
ЛЖВ, улучшить доступ больных к услугам таких организаций, за
счет контактов с ними или обеспечения совместной работы НПО и
лечебного учреждения;
• ВИЧ-сервисным организациям, группам поддержки больных ВИЧинфекцией, организациям ЛЖВ развивать направления работы,
касающиеся повышения приверженности к АРТ, в т.ч. обучение,
информационная поддержка, консультирование по принципу
«равный-равному», психологическая и эмоциональная поддержка,
организация групп поддержки АРТ (включая работу групп со
специфическими потребностями: ПИН, МСМ, подростки и др.),
информационно-консультативная помощь по телефону, уход на
дому, социальная поддержка, паллиативная помощь (на дому и
хосписы), обеспечивая правило непрерывности ухода за больными.