сепсис - Alliance Healthcare Russia
advertisement
в лечении больных ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ Эпидемиология Реальная эпидемиология сепсиса в России и других цивилизованных странах неизвестна • Kоличество случаев тяжелого сепсиса в США за последние 10 лет возросло на 139% • 700 000-750 000 случаев тяжелого сепсиса (более 2 000 случаев в день) • 11-е место среди причин смерти • Более чем в 30% случаев сепсиса точный источник инфекции не выявляется • Летальность при сепсисе сохраняется на уровне 28 - 50% (Bernard GR et al. The New Eng J of Med. 1997;336:912-918) (Bank RA et al. Sepsis Handbook. NISE;2001) СЕПСИС сводные данные Сравнительная заболеваемость На 100 000 населения 300 250 200 150 100 50 0 СПИД† †National Center for Health Statistics, 2001 Cancer Society, 2001 *American Heart Association. 2000 ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 §American Рак толстой Рак Сердечная Тяжелый кишки§ молочной недостаточность* сепсис‡ железы§ СЕПСИС сводные данные Смертность при тяжелом сепсисе Смертей в год 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0 СПИД† †National Center for Health Statistics, 2001 Cancer Society, 2001 *American Heart Association. 2000 ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 §American Рак молочной железы§ Инфаркт миокарда* Тяжелый сепсис‡ СЕПСИС попытки решения проблемы XX век • Изучение патогенной флоры • Осложнения от «присоединившейся» инфекции • Преобладание Гр (-) инфекций Проблемы • Инфекция часто остается не доказанной • Доказанная инфекция не коррелирует с течением процесса / летальностью • Гр (-) инфекции не преобладают в настоящее время • Системный ответ организма часто сохраняется после эрадикации микроорганизмов СЕПСИС попытки решения проблемы 1990е годы • Изучение системных реакций • Исследование системного воспаления • Изучение свертывания и фибринолиза при сепсисе • Большие клинические исследования сепсиса Проблемы • Для сепсиса нет специфических маркеров • Противовоспалительная терапия, в целом, не улучшила выживаемость СЕПСИС попытки решения проблемы ПРИЧИНЫ НЕУДАЧ Сепсис многогранен • Разные патогены • Различный «фоновый статус» больных • Различны стадии сепсиса при установлении диагноза Патогенез сепсиса чрезвычайно сложен • Воспаление и коагуляция «запускаются» множеством медиаторов • Процесс требует постоянной коррекции/изменений в комплексе лечебных мероприятий СЕПСИС современные представления о проблеме Классификации По наличию очага •Первичный •Вторичный По локализации очага •Хирургический •Легочный •Гинекологический •Урологический и др. По фазам развития •Токсемическая •Септицемия •Септикопиемия По клиническому течению •Молниеносный •Острый •Подострый •Хронический По возбудителю •Гр (+) •Гр (-) •Анаэробный •Грибковый и др. СЕПСИС современные представления о проблеме Определения согласительной конференции ACCP/SCCM (R.Bone et al., 1992-2002) Инфекция Бактериемия Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS) Сепсис Тяжелый Сепсис Септический шок Синдром полиорганной недостаточности СЕПСИС современные представления о патогенезе Инфекция ССВР / SIRS Микробный процесс, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или на инвазию последними тканей и сред, стерильных в норме Наличие 2-х и более признаков: • Температура тела <360 C или > 380 C • Одышка > 20 в мин. • Тахикардия > 90 уд. в мин. • Кол-во лейкоцитов > 12 х 109 /л или <4 х 109 /л, либо > 10% незрелых форм Инфекция CЕПСИС ССВР (SIRS) СЕПСИС современные представления о проблеме Сепсис Полиорганная недостаточность (ПОН) Сочетание инфекции и ССВР Острая дисфункция двух и более органов при сепсисе, требующая вмешательства для поддержания гомеостаза Сепсис Септический ШОК Полиорганная недостаточность ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС Смерть СЕПСИС современные представления о проблеме Полиорганная недостаточность Ч и с л о о р га но в с ди с ф у н к ц ие й ГО СПИТА Л ЬНА Я СМЕРТНО СТЬ О Т СЕПСИСА В З А В И СИ М О СТИ О Т Ч И СЛ А О Р ГА Н О В С Д И СФ УН К Ц И Е Й 3 1 2 3 4 5 0 20 40 В ну тр иб о льн ична я с ме р тно с ть (%) 60 80 СЕПСИС современные представления о патогенезе Факторы, влияющие на процесс Тканевой фактор Фактр некроза опухоли Интерлейкин-6 Интерлейкин-1 Тромбин-активируемый ингибитор фибринолиза Нейтрофилы Фактор VIIIa Фактор Va Ингибитор активатора плазминогена - 1 Протеин С (активированный) СЕПСИС попытки разработки препаратов НЕУДАЧИ (более 10 000 больных) Механизмы действия Препараты Блокаторы индукторов иммуного ответа Анти-эндотоксин Mab Блокаторы простагландинов Ибупрофен и др. Ингибиторы воспаления Анти – TNF Антагонисты брадикинина Антагонисты ИЛ-1 Антагонисты PAF (ЛАФ) Ингибитор активатора плазминогена 1 и др. СЕПСИС Активированный протеин С (АПС) Активность АПС коррелирует с выживаемостью 30 У р о в е н ь а к ти в и р о в а н н о го п р о те и н а С п р и тя ж е л о м с е п с и с е 20 10 p<0.0001 0 Выжив ш ие Уме рш ие Активированный протеин С (АПС) Эффекты АПС В КАЧЕСТВЕ ЭНДОГЕННОГО МОДУЛЯТОРА ВОСПАЛЕНИЯ ПОДАВЛЯЕТ ВОСПАЛЕНИЕ, обусловленное тромбиновым механизмом и ингибирует прикрепление лейкоцитов к эндотелию В КАЧЕСТВЕ ЭНДОГЕННОГО МОДУЛЯТОРА ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ ПРЕДОТВРАЩАЕТ ГЕНЕРАЛИЗАЦИЮ ПРОЦЕССОВ КОАГУЛЯЦИИ, инактивируя VIII и V факторы свертывания В КАЧЕСТВЕ ЭНДОГЕННОГО МОДУЛЯТОРА ФИБРИНОЛИЗА СТИМУЛИРУЕТ ФИБРИНОЛИЗ, инактивируя ИАП-1 и блокируя активацию TAFI Механизм действия Эн д оте ли й А к ти в и р о в а н н ы й п р о те и н С я ив кт ив а И А к ти в и р о в а н н ы й п р о те и н С ив на кт ац и ИА П- 1 ци я о тв Ф а к то р Va Пр е д я Ф НО - Ин ф е к ц и он н ы е а ге н ты ил и И н ги б и р о в а н и е э н д о то кс ин р ащ ен М он о ц и т По д а в ле ни е ф иб ри но л иза Т А ИФ Т р о м б ин Ф и б р ин о в ы й с гу с то к И н ги б и р о в а н и е Ин те рл е йки н -6 Ин те рл е йки н - 1 Ткан е вой ф актор а ие И на к ци ти в а т Ф а к то р VIIIa А к ти в и р о в а н н ы й п р о те и н С И на Ин те рл е йки н - 6 Ин те рл е йки н -1 и ци ак К о аг у л яц ио н н ы й ка с ка д Ткан е вой ф актор Ф НО - В о с п а л и те л ь н ы й о тв е т н а и н ф е к ц и ю Не й тр о ф и л Ф и б рин Сн и ж е н и е ад ге зи и (rolling)н е йтр о ф ил о в А к ти в и р о в а н н ы й п р о те и н С Т р о м б о ти че с к и й о тв е т н а и н ф е к ц и ю Ф и б р ин о л и з Активированный протеин С (ЗИГРИС) (Дротрекогин альфа активированный) Рекомбинантная форма человеческого активированного Протеина C Источник - производственная клеточная линия для рекомбинантного человеческого протеина С, выделенная из донорской печени здорового мужчины 47 лет Производственный процесс - 13 этапов, в том числе активация протеина С тромбином с помощью вируса и последующая очистка препарата от вирусов MG 20615 Copyright © 2001, Eli Lilly Company. All rights reserved Дротрекогин альфа активированный (ЗИГРИС) (Клиничесоке применение) И сс л е д о в а н и е PROWESS6 р а ндо м изиро ва нно е , дво йно е сл е по е , пла це б о ко нтр о лиру е мо е исс ле до ва ние у вз ро сл ых па цие нто в с тяже лым с е пс ис о м и высо ким риско м с ме р ти (164 це нтра в 11 с тр а на х) 1690 па цие нто в с тяже лым се псисо м: - 8 40 па цие нто в по луча л и ста нда ртную те ра пию + пла це б о - 8 5 0 па цие нто в по луча л и ЗИ ГРИ С + ста нда ртную те ра пию Цели: • Изучение смертности на 28-й день • Улучшению функционального состояния органов Особенности: •Больные с начальными стадиями, и с моно- и полиорганной недостаточностью •Сроки варьировали Дротрекогин альфа активированный (ЗИГРИС) (Клиничесокое применение) Снижение абсолютного риска смерти 40 30 30,8 20 24,7 10 СЕПСИС Ожидаемые результаты лечения Показания Ожидаемый результат (снижение Малый ДО при ИВЛ (6 мл/кг) Признаки ОПЛ/ОРДС 8,8 Ранняя целенаправленная терапия Признаки SIRS + снижение АД < 90 мм рт.ст 6,0 Тяжёлый сепсис, 48 час ПОН 6,1- 13 Рефрактерный СШ 10,0 Хирургические больные с признаками SIRS и сепсиса 9,5 Умеренные дозы кортикостероидов Контроль гликемии (поддержание физиологической концентрации глюкозы) летальности, %) Б.Р.Гельфанд 2004 в модификкации Дротрекогин альфа активированный (ЗИГРИС) (Клиничесокое применение) Смертность на 28-й день в исследовании PROWESS Пациенты с высоким риском смерти (APACHE II 25) 60% Смертность 50% 44% Снижение абсолютного риска смерти = 13% 40% 31% 30% 20% Плацебо 10% 0% * Дротрекогин альфа (активированный) Дротрекогин альфа (активирован ный) Кому назначать Зигрис Больным тяжелым сепсисом, сопровождающимся полиорганной недостаточностью и высоким риском смерти СЕПСИС Когда назначать ЗИГРИС Исследование ENCHANCE и ретроспективный анализ Около 3000 больных тяжелым сепсисом, получавших ЗИГРИС ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕРВАЛА ОТ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ДО НАЧАЛА ТЕРАПИИ ЗИГРИСОМ Интервал между развитием полиорганной недостаточности и началом инфузии Зигриса 1,8 ВЫЖИВШИЕ УМЕРШИЕ 3,4 0 1 2 3 4 Сутки между развитием ПОН и началом инфузии Зигриса Интервал между ПОН и назначением препарата Летальность в зависимости от интервала между развитием полиорганной недостаточности и началом инфузии Зигриса 40 37,5% 30 20 PROWESS 33-40% 22,7% 10 0 Зигрис в первые 48 часов Зигрис с 3-х суток и позже Когда назначать Зигрис Оптимальное начало - непосредственно после возникновения полиорганной недостаточности Побочные эффекты • У препарата отсутствует отрицательное влияние на жизненно важные функции органов. • ЗИГРИС препятствует тромбообразованию и не способствует развитию повторных инфекций. • Частота угрожающих кровотечений не превышает 3,5%(2,0 в группе плацебо), при этом, большинство из них связаны с инвазивными процедурами. Ч а сто та у гр о ж а ю щ и х к р о в о те ч е н и й 9 ЗИГР ИС 1 5 (1 , 8%) Пла це б о 1 4 (1 ,7 %) ЗИГР ИС 1 5 (1 , 8%) Пла це б о 3 (0, 3 %) Побочные эффекты Риск развития кровотечений при применении ЗИГРИСа управляем ! ВЫПОЛНЕНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ДРУГИХ ИНВАЗИВНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ТЕРАПИИ ЗИГРИСОМ. ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТА МОЖЕТ БЫТЬ ПРЕРВАНО И ВОЗОБНОВЛЕНО ПОСЛЕ ДОСТИЖЕНИЯ НАДЕЖНОГО ГЕМОСТАЗА Меры предосторожности Риск развития кровотечений при применении ЗИГРИСа управляем Лечение Зигрисом должно быть прекращено за 2 часа до хирургических вмешательств или других процедур, связанных с риском кровотечений При достижении адекватных показателей гемостаза лечение Зигрисом может быть начато через 12 часов после объемных инвазивных процедур и хирургических операций или возобновлено немедленно после неосложненных менее инвазивных вмешательств MG 20615 Copyright © 2001, Eli Lilly Company. All rights reserved Лекарственная форма / дозирование Лекарственная форма • Лиофилизат для приготовления раствора для инфузии • Флаконы по 5 мг и 20 мг • Срок годности 2 (3) года • Курс лечения (для пациента весом 70 кг) – 162 г Режим дозирования • 24 мкг/кг/ч в течение 96 часов • Разведение физиологическим раствором • Введение капельное или инфузоматом Хранение • Холодильник ( 20 – 80 С ) • Готовый р-р при комнатной t0 (д.б. применен в течение 3-х часов) Место ЗИГРИСа в современных стандартах терапии тяжелого сепсиса Surviving Sepsis Campaign Движение за выживаемость больных сепсисом Методические рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. for the Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Crit Care Med 2004; 32:858-873. Организации – спонсоры Движения American Association of Critical-Care Nurses American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873. Категории, включенные в рекомендации ДВБС Рекомендации сгруппированы по категориям, а не по иерархии A. Раняя целенаправленная терапия J. Введение препаратов крови K. Искусственная вентиляция легких L. Седация, обезболивание и нейромышечная блокада при сепсисе. B. Диагноз C. Антибиотикотерапия D. Контроль источника инфекции M. Контроль уровня глюкозы E. Инфузионная терапия N. Замещение функции почек F. Вазопрессоры O. Терапия бикарбонатами G. Инотропная терапия H. Стероиды I. Рекомбинантный Человеческий Активированный Протеин С (rhAPC) P. Профилактика тромбоза глубоких вен Q. Профилактика стрессорных язв R. Рассмотрение вопроса об ограничении поддержки Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873. Система степеней доказательности А. Поддержано по меньшей мере двумя исследованиями I уровня B. Поддержано одним исследованием I уровня C. Поддержано только исследованиями II уровня D. Поддержано по меньшей мере одним исследованием III уровня E. Поддержано данными IV или V уровней. Для того, чтобы общая рекомендация содержала более высокий уровень доказательств (степени A, B, C или D), исследование(я) в поддержку рекомендации должны показать наличие разницы в клинических результатах. Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873. Определение уровней I. Широкие рандомизированные исследования с четкими результатами; низкий риск ложно-положительной (альфа) ошибки или ложно- отрицательной (бета) ошибки II. Небольшие рандомизированные исследования с неопределенными результатами; умеренно-высокий риск ложно-положительной (альфа) ошибки и/или ложно-отрицательной (бета) ошибки III. Нерандомизированные, одновременные исследования IV. Нерандомизированные с историческим контролем и мнение эксперта V. Серия наблюдений, неконтролируемые исследования и мнение эксперта Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873. Рекомендации ДВБС и степени доказанности эффектов Постулаты терапии тяжелого сепсиса Степень доказательности эффекта Профилактика ТГВ низкими дозами гепарина и/или с помощью механических устройств Профилактика стрессорных язв, предпочтительно H2 -блокаторами Применение гидрокортизона в дозах не выше 300 мг в день Пробное самостоятельное дыхание A Сердечный индекс не должен превышать супранормальных показателей Раняя целенаправленная терпапия A B Переливание эритромассы B A A A Рекомендации ДВБС и степени доказанности эффектов Постулаты терапии тяжелого сепсиса Степень доказательности эффекта Посевы перед началом антимикробной терапии Начало терапии с применения антибиотиков широкого спектра Норэпинефрин или допамин – препараты выбора среди вазопрессоров Диагностичесие исследования для установления источника сепсиса В/в антибиотики в первый час заболевания D Пересмотр антибиотиков через 48-72 часа E Прекращение антибиотикотерапии если доказана неинфекционная природа синдрома E D D E E Рекомбинантный Человеческий Активированный Протеин С Степень B rhAPC [Дротрекогин альфа (активированный)] рекомендуется больным с высоким риском смерти – – – – APACHE II 25, или Сепсис-индуцированная полиорганная недостаточность , или Септический шок, или Сепсис-индуцированный острый респираторный дистресс синдром Как только пациент отнесен в группу высокого риска смерти, необходимо как можно скорее начинать лечение rhAPC. Bernard GR. N Eng J Med 2001;344:699-709. Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873. Чтобы чаще выживали ОСНОВЫ ЭФФЕКТИВНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЗИГРИСа • ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ Тяжелый сепсис, сопровождающийся полиорганной недостаточностью и высоким риском смерти. • СВОЕВРЕМЕННОЕ НАЧАЛО ТЕРАПИИ Оптимальные результаты получены при начале введения препарата в первые 48 часов от наступления полиорганной недостаточности. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Лекарственная форма • Лиофилизат для приготовления раствора для инфузии • Флаконы по 5 мг и 20 мг • Срок годности 2 (3) года • Курс лечения (для пациента весом 70 кг) – 162 г Eli Lilly and Company, US Medical. 5-14-04 Рекомбинантный Человеческий Активированный Протеин С В настоящее время оценка риска наилучшим образом определяется путем клинической оценки больного. При условии неопределенности оценки риска и возможности быстрого ухудшения состояния пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, как только пациент отнесен в группу высокого риска смерти, необходимо как можно скорее начинать лечение rhAPC. Рекомендации ДВБС и степени доказанности эффектов Постулаты терапии тяжелого сепсиса Степень доказательности эффекта Не использовать низкие дозы допамина для ренопротекции B Рекомбинантный Человеческий Активированный Протеин С [Дротрекогин альфа (активированный)] у B пациентов с высоким риском смерти Переливание эритромассы при уровне гемоглобина <7 г/дл Не использовать эритропоэтин при сепсистндуцированной анемии Избегать высокого дыхательного объема и высокого давления на плато при ОРДС/ОПЛ Нет отличий между непрерывной и прерывистой почечной замещающей терапиями B B B B Рекомендации ДВБС и степени доказанности эффектов Постулаты терапии тяжелого сепсиса Степень доказательности эффекта Использование протоколов стандартизованной шкалы седации при ИВЛ Ежедневные перерывы/снижение постоянной инфузионной седации, пробуждение и ретитрование дозы Равноценность использования коллолидных и кристаллоидных растворов Применение кортикостероидов в течение 7 дней при септическом шоке у пациентов получающих вазопрессоры Применение факультативной гиперкапнии B Ни использовать бикарбонаты при pH ≥7.15 при гипоперфузионном лактатацидозе Поусидячее положение больных чтобы избежать ВАП B C C C C C Рекомендации КВБС и степени доказанности эффектов Постулаты терапии тяжелого сепсиса Степень доказательности эффекта Утсранение/контроль очага E Сопоставление риска/преимуществ манипуляций по контролю за очагом Возможно быстрый контроль очага E Установка новых и удаление предыдущих в/в систем, если они явились источником Инфузия жидкости у больных с подозрением на гиповолемию Терапия вазопрессорами если нет ответа на инфузионную терапию E E E E Рекомендации КВБС и степени доказанности эффектов Постулаты терапии тяжелого сепсиса Степень доказательности эффекта Артериальный катетер для контроля АД при шоке E Вазопрессин при отсутствии реакции на другие вазопрессоры Добутамин при низком сердечном выбросе E Обсуждаемое применение флудрокортизона E Do not routinely use FFP in absence of bleeding or planned procedures Не использовать антитромбин E Трансфузия эритромассы E E E Рекомендации КВБС и степени доказанности эффектов Постулаты терапии тяжелого сепсиса Grade Установление минимальноого количества положительного давления в конце выдоха Использование положения лежа ничком при ОРДС E Исключение нейромышечных блокаторов E Поддержание уровня глюкозы в крови < 150 мг/дл E Использование протоколов питания, предпочтительно эньерального, при применении стратегии контроля уровня глюкозы Обсуждение остановки поддерживающей терапии по показаниям спривлечением к дискуссии родственников больного E E E СЕПСИС оценка состояния больного Системы интегральной оценки тяжести состояния APACHE II (1985) APACHE III (1991) (США) Совокупная оценка тяжести состояния SAPS (Франция). MODS (Канада) SOFA (Бельгия) Диагностика и тяжесть органных расстройств СЕПСИС оценка состояния больного SOFA Оценка тяжести полиорганной недостаточности PaO2/FIO2 Количество тромбоцитов Интерпретация: Минимальное значение – 0. Максимальное знчение – 24. Билирубин сыворотки Артериальное давление Оценка тяжести комы по Глазго Креатинин сыворотки или диурез Чем выше один показатель, тем больше недостаточность оцениваемой системы. Чем выше индекс в целом – тем больше полиорганная недостаточность. СЕПСИС современные представления о патогенезе Факторы, влияющие на процесс Тканевой фактор Фактр некроза опухоли Интерлейкин-6 Интерлейкин-1 Тромбин-активируемый ингибитор фибринолиза Нейтрофилы Фактор VIIIa Фактор Va Ингибитор активатора плазминогена 1 Протеин С (активированный) ЗИГРИС Российское исследование 13 Центров, 5 городов Российской Федерации Москва Несколько центров Краснодар РЦФХГ Барнаул Краевой пульмонологический центр Екатеринбург ГКБ №33 и ГКБ№7 Тюмень ОКБ ЗИГРИС Российское исследование Цель исследования Оценка эффективности терапии тяжёлого сепсиса с локализацией первичного очага в лёгких и брюшной полости Конечная точка исследования Выживаемость на 28-й день после окончания терапии Зигрисом Дизайн Проспективное, когортное исследования без группы контроля Критерии включения Возраст от 18 лет Клинические или лабораторные доказательства инфекции Тяжёлый сепсис или септический шок (R.Bone et al. 1992) с органной дисфункцией любой длительности до начала терапии Российское исследование Критерии органной дисфункции Дыхательная Сердечно-сосудистая PaO2/FiO2 250 при дисфункции других органов/систем или 200 при поражении только легких САД 90 мм рт.ст. или Ср.АД 70 мм рт.ст. в течение 1 часа не смотря на адекватное восполнение ОЦК, или использование вазопрессоров Почечная Диурез <0.5 мл/кг/час несмотря на адекватное восполнение ОЦК Гематологическая Тромбоциты <80,000/мм3 или их снижение на 50% в течение 3 предшествующих дней Метаболический ацидоз pH 7.3 или дефицит оснований 5.0 ммоль/л сопровождающийся повышением лактата плазмы в >1.5 раза Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. Российское исследование Распределение по источнику инфекции Госпитальный 12 больных Внебольничный 17 больных 40,0% 56,7,3% 3,3% Н/Д 1 больной Российское исследование Распределение по первичному очагу Интраабдоминальный 13 больных Пневмогенный 13 больных 43,3% 43,3% 13,4% Другие(кожа и мягкие ткани-3, средостение-1) 4 больных Российское исследование Тяжесть состояния АРАСНЕ-II – 22,8 ± 9,3 ( 8-51) баллов Среднее число дисфункций – 3,1 ± 0,1(1-7) Структура ПОН ОДН – 29(96.7%), потребовавшая ИВЛ у 20(66,6%) ОПН – 18(60%) Метаболическая – 15(50%) Шок – 12(40%) Энцефалопатия- 10(33,3%) Гематологическая – 5(16,7%) Другая дисфункция – 4(13%) Результаты исследования Летальность на 28-й день Общая (у всех включённых в исследование пациентов) – 26,7%(8\30) Летальность у получивших полный курс терапии- 25%(7\28) Летальность при адекватной хирургической санации очага –7,7% (1\13) Летальность при пневмогенном сепсисе – 30,8% Причины смерти и осложнения 1.Сохранение инфекционного очага и прогрессирование СПОН –7 - перитонит –2 пневмония –4 Медиастинит –1 2. СПОН - 1 Кровотечения Желудок –1 ДПК – 1 Мочевой пузырь –1 Ротовая полость -1 Механизм действия Эн д оте ли й А к ти в и р о в а н н ы й п р о те и н С я ив кт ив а И А к ти в и р о в а н н ы й п р о те и н С ив на кт ац и ИА П- 1 ци я о тв Ф а к то р Va Пр е д я Ф НО - Ин ф е к ц и он н ы е а ге н ты ил и И н ги б и р о в а н и е э н д о то кс ин р ащ ен М он о ц и т По д а в ле ни е ф иб ри но л иза Т А ИФ Т р о м б ин Ф и б р ин о в ы й с гу с то к И н ги б и р о в а н и е Ин те рл е йки н -6 Ин те рл е йки н - 1 Ткан е вой ф актор а ие ац и в и т к И на т Ф а к то р VIIIa А к ти в и р о в а н н ы й п р о те и н С И на Ин те рл е йки н - 6 Ин те рл е йки н -1 и ци ак К о аг у л яц ио н н ы й ка с ка д Ткан е вой ф актор Ф НО - В о с п а л и те л ь н ы й о тв е т н а и н ф е к ц и ю Не й тр о ф и л Ф и б рин Сн и ж е н и е ад ге зи и (rolling)н е йтр о ф ил о в А к ти в и р о в а н н ы й п р о те и н С Т р о м б о ти че с к и й о тв е т н а и н ф е к ц и ю Ф и б р ин о л и з Выживаемость в зависимости от локализации первичного очага 80 76,9% 75,0% 69,2% 60 40 20 0 Интраабдоминальный Пневмогенный Другие Выживаемость в зависимости от распределения по APACHE II 100 100,0% 80 80,0% 78,6% APACHE II 11 - 20 APACHE II 21 и выше 60 40 20 0 APACHE II 0 - 10 1/1 8 / 10 11 / 14 Распределение выживших и умерших больных по количеству органов и систем, формирующих ПОН ВЫЖИВШИЕ 2 органа 43,3 % 3 органа 18,2 % 5 органов 22,7 % 4 органа 31,8 % УМЕРШИЕ 2 органа 25,0 % 3 органа 25,0 % 5 органов 50,0 %
