Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Итоги общероссийского проекта «Территория безопасности»
advertisement
Екатеринбург, 6-7 июня 2013 года Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Итоги общероссийского проекта «Территория безопасности» А.И. Кириенко Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений Почему мы обсуждаем эту проблему? Высокая частота осложнений Значительная летальность Потенциально предотвратимы Низкая частота профилактики Массивная тромбоэмболия лёгочных артерий Источник массивной ТЭЛА: тромб правой подвздошной вены Венозные тромбоэмболические осложнения Некоторые врачи утверждают: «У нас нет таких проблем!» Венозные тромбоэмболические осложнения Доля летальных исходов от массивной ТЭЛА* Урология Терапия Хирургия Неврология Гинекология Травматология 7,1% 7,2% 8,3 % 10,4 % 11,2 % 29,8 % * Данные патолого-анатомического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова Частота ТГВ без профилактики Протезирование тазобедренного сустава Ампутация бедра Протезирование коленного сустава Остеосинтез бедра Операции при злокачественных опухолях брюшной полости Чреспузырная аденомэктомия Общая абдоминальная хирургия Аорто-подвздошная реконструкция Гинекологические вмешательства Трансплантация почки Торакальная хирургия Нейрохирургия Бедренно-подколенное шунтирование Открытая менискэктомия 60-65% 20-25% Венозные тромбоэмболические осложнения Ежегодно Соединённые штаты Америки Тромбоз глубоких вен – 2.000.000 больных Тромбоэмболия лёгочных артерий – 600.000 Фатальная ТЭЛА – до 300.000 пациентов Европейский Союз (7 стран) Фатальная ТЭЛА – до 480.000 пациентов Российская Федерация Фатальная ТЭЛА – не менее 100.000 пациентов Am. J. Health. Syst Pharm. 2003. Vol. 60.Suppl. 7. P. S3–S5. N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. № 10. P. 1037–1052. Thromb. Haemost. 2007. Vol. 98. № 4.P. 756–764. Венозные тромбоэмболические осложнения ENDORSE* Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patient at Risk of Venous Thrombosis in the Acute Hospital Care Setting Lancet, 2008, v.371, p. 387-394 * Исследовательский центр медицинского факультета Массачусетского университета Как часто проводят профилактику ВТЭО хирургических больных Бангладеш Таиланд Пакистан Индия Россия Турция – 0,4% - 0,6% - 14% - 19% – 26% – 40% В среднем ~ 59% Кувейт Румыния Сауд. Аравия Греция Франция Тунис США Австралия Испания Швейцария Чехия Венгрия Германия – 61 % – 63% – 69% – 74% – 75% – 79% - 80% – 82% – 83% – 85% - 84% - 87% – 94% Венозные ТЭО в России Что делать? Создать национальные клинические рекомендации Разработать стандарт профилактики Внедрить идеологию профилактики в практику российских хирургов Максимально расширить территорию безопасности от ВТЭО в российских регионах Национальный стандарт РФ и Клинические рекомендации Общие положения 1. ТЭЛА – частое осложнение после хирургических в-в. Эта проблема также актуальна для пациентов терапевтического профиля, имеющих высокий риск ВТЭО. 2. ОВТ развивается у 30% больных, после общехирургических операций, у 70-80% - после травматологических и ортопедических вмешательств и более чем у 50% больных с висцеральными формами рака. 3. С помощью профилактики можно в 3-4 раза снизить частоту п/о венозного тромбоза и в 8 раз послеоперационную летальность от ТЭЛА. Профилактика ТЭЛА Базовые принципы 1. У каждого больного должна быть оценена степень риска развития ТЭЛА. 2. Профилактические мероприятия следует проводить у всех больных относящихся к группам риска. 3. Проводить профилактику следует до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболии. Территория безопасности от ВТЭО проект Ассоциации флебологов России и Российского общества хирургов Цель проекта Практическая реализация в России идеологии предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений Территория безопасности проект Ассоциации флебологов России и Российского общества хирургов Задачи проекта Сделать оценку риска венозных ТЭО обязательной частью лечебнодиагностического процесса Создать первый в России регистр ВТЭО Максимально расширить территорию безопасности от ВТЭО в российских регионах Территория безопасности от венозных ТЭ осложнений Участники проекта Организаторы – Российское общество хирургов, Ассоциация флебологов России Исполнители - 60 стационаров из разных регионов России Деловой партнер – компания Санофи Липецк Масштабы проекта «Территория безопасности» Москва Мурманск Н. Новгород Новосибирск Омск Орел Мурманск Пермь Калининград Сергиев Посад Ярославль Красногорск Коломна Калуга Владимир Подольск Чебоксары Нижний Новгород Орел Липецк Рязань Киров Сургут Казань Пермь Ижевск Тольятти Ульяновск Екатеринбург Тюмень Ростов-на-Дону Самара Курган Омск Краснодар Волгоград Новосибирск Ставрополь Подольск Ростов Рязань Хабаровск Самара Кемерово Барнаул Красноярск Иркутск Улан-Уде Санкт-Петербугрг Владивосток Сергиев Посад Ставрополь 59 стационаров в 42 городах РФ Сургут Тольятти Территория безопасности Итоги проекта Регион Общее количество пациентов – 53596 Кол-во пациентов n % Дальний Восток 1799 3 Центр 5243 10 СевероЗапад 5697 11 Москва 5772 11 Сибирь 9219 17 Урал 10252 19 Юг 15614 29 Территория безопасности. Виды операций (контингент больных) Общая хирургия 38,1% Ортопедия/травматология (включая эндопротезирование) 25,5% Гинекология 15,1% Урология 8,1% Сосудистая хирургия (вены, включая флебэктомии) 5,4% Кардиохирургия/торакальная хирургия 3,5% Сосудистая хирургия (артерии) 2,8% Эндокринная хирургия Общее количество пациентов – 2,0% Нейрохирургия 53596 0,2% 0% 10% 20% % пациентов 30% 40% Территория безопасности. Адекватность оценки риска ВТЭО Оценка риска врачами Оценка риска экспертами ий риск 87% ый риск 29% ий риск 4% 57% 25% Низкий риск 10% 11% Умеренный риск Высокий риск 67% Общее количество 0% Низкий риск % пациентов 50% Умеренный риск Высокий риск 100% Не определен пациентов – 53596 Территория безопасности Средства, использованные для профилактики Эноксапарин 41% Гепарин / НФГ 18% НМГ – 51% Другие виды медикаментозной профилактики Дальтепарин 5% 28% 59% Надропарин 5% 1% Другие виды медикаментозной профилактики 0% 1% 3% Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Тромбо Асс и др.) Реополиглюкин / Декстран Дабигатран / Прадакса Другое 3% 10% 20% % пациентов 30% 40% 4% 4% Варфарин Пентоксифиллин Арикстра / Фондапаринукс 50% Территория безопасности Частота назначения антикоагулянтов Антикоагулянт Степень риска ВТЭО Низкая Умеренная Высокая Не назначался 98% 25% 8% Нефракционированный гепарин 0,4% 23% 22% Низкомолекулярный гепарин 0,8% 50% 69% Другой антикоагулянт 0,8% 2% 1% Территория безопасности Профилактика при различном риске ВТЭО Высокий риск (N=25371) Умеренный риск (N=17091) Низкий риск (N=10273) (группы риска определены врачами стационаров) Медикаментозная профилактика 2% Ранняя активизация 89% Эластическая компрессия нижних конечностей 64% Медикаментозная профилактика 75% Ранняя активизация 82% Эластическая компрессия нижних конечностей 74% Медикаментозная профилактика 92% Ранняя активизация 77% Эластическая компрессия нижних конечностей Перемежающаяся пневмокомпрессия 0% 73% 1% 25% % пациентов 50% 75% 100% Территория безопасности. Структура осложнений Осложнения ВТЭ (всего) n % от всех наблюдений 560 1,04% Тромбоз ПВ + ТГВ 471 0,87 ТЭЛА (всего) 89 0,17 ТЭЛА как основная причина смерти 17 0,03% 130 0,24% Геморрагические (всего) Частота летальной ТЭЛА после операции Абдоминальная хирургия (79/9390 случаев) Остеосинтез бедра (61/1040 случаев) - 0,8% - 5,9% Bergqvist D., 1983 Территория безопасности (ТБ-1): Абдоминальная хирургия - 0,015% Травматология - 0,07% Эндопротезирование - 0,13% Суммарная летальность - 0,03% Савельев В.С., 2011 ТЕРРИТОРИЯ БЕЗОПАСНОСТИ второй этап проекта (ТБ-2) Помимо хирургов привлекаются интернисты: реаниматологи, неврологи, терапевты Планируется участие 50 стационаров из 26 городов России Предполагается получить сведения о 100 тыс. пациентах «Территория безопасности ‒ 2» (данные на 29 мая 2013 года) 1. Количество отделений ‒ 442 2. Количество заполненных анкет: • Хирургические пациенты – 36785 • Нехирургические пациенты – 22658 • Всего – 59443 3. Доля анкет с недооценённым риском ВТЭО: • Хирургические пациенты – 23% • Нехирургические пациенты – 5% • Всего – 16% Оправдана ли профилактика госпитальных ВТЭО? Да! с позиций доказательной медицины (I - II уровень доказательств) Снижение риска осложнений в 3,4 - 4 раза Да! с экономических позиций Снижение затрат на лечение больных на 22% Клиника факультетской хирургии РГМУ, 2000 г. Органы здравоохранения серьезно озабочены проблемой ВТЭО США: декабрь 2004, лидеры здравоохранения организовали Коалицию по профилактике ВТЭО. Франция: в августе 2004 г была принята государственная программа по снижению частоты ВТЭО на 15%. Великобритания: в 2007 объявлена государственная стратегия профилактики ВТЭО, которая делает обязательными оценку риска и профилактику во всех стационарах страны. Что делать для улучшения профилактики ВТЭО в России? Разрабатывать и утверждать нормативные документы Проводить обучение врачей Использовать административный ресурс Работать со страховыми компаниями Воздействовать на врачей через пациентов Законодатели, администраторы и врачи против ВТЭО! Объединившись мы добьемся успеха!
