Реформирование здравоохранения: достижения и неудачи двух

Реформирование здравоохранения:
достижения и неудачи двух
десятилетий
С.В.Шишкин
Национальный исследовательский университет – Высшая школа
экономики
Юбилейная конференция, посвященная 20-летию начала экономических
реформ и перспективам дальнейшего развития России
Санкт-Петербург, 10 сентября 2011
1
Реформирование здравоохранения:
основные вехи
 Введение обязательного медицинского страхования –







1991-1993
Децентрализация управления и бюджетного
финансирования – 1992
Программа дополнительного лекарственного
обеспечения льготников – с 2005
Приоритетный национальный проект «Здоровье» - с 2006
Новая система оплаты труда
Региональные программы модернизации
здравоохранения 2011-2012
Новая модель обязательного медицинского страхования
2011
Закон «Об основах охраны здоровья населения» - 2011?
2
Основные достижения и неудачи
введения системы ОМС
 Достижения:
 Более стабильное
финансирование
медицинских учреждений
 Переход от сметного
финансирования к оплате
за результаты
 Усиление контроля
качества медицинской
помощи и защиты прав
пациентов
 Рост эффективности
использования ресурсов в
отдельных регионах
 Неудачи:
 ОМС не заместило, а
дополнило бюджетную
систему финансирования
 Провал конкурентной
модели ОМС
 Региональная
чересполосица моделей
ОМС
3
Введение ОМС: не замена, а
дополнение бюджетной системы
финансирования здравоохранения
Соотношение бюджетной и страховой систем финансирования
здравоохранения в России, 1991-2009 гг.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Бюджетная система
2013
Система ОМС
Источник: расчеты по данным Росстата и Минздравсоцразвития России.
4
Провал конкурентной модели ОМС
страховщиков, но
нет конкуренции в
интересах
застрахованных
 Страховщики –
излишние
посредники
Число страховых компаний в системе ОМС
600
536
500
461
439
400
100
415 378
362 361 360
288
300
200
538
184
164
153
127 110 104
98 95
0
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
 Множественность
5
Введение ОМС: многообразие
региональных моделей
Распространенность методов оплаты стационарной помощи в
системе ОМС в субъектах РФ в 2004-2006 гг., в %
70%
63%
доля регионов
60%
55%
47%
42%43%
50%
49%
40%
27%
30%
22%
20%
10%
17%
16%
10%
10%
4%
11%
7% 7%
3% 2%
0%
по смете
расходов
за
по средней
по количеству за законченный другие методы
согласованные
стоимости
фактически
случай
объемы
дечения одного проведенных госпитализации
медицинской
больного в
пациентом
помощи
профильном
койко-дней
отделении
методы оплаты
2004
2005
2006
6
Уровень централизации в
государственном финансировании
здравоохранения
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Региональный уровень
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Федеральный уровень
Источник: расчеты по данным Росстата и Минздравсоцразвития России.
7
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
г.Мос ква
Ханты-Манс ийс кий авт.окру г - Югра
Рес пу блика Татарс тан
Тюменс кая облас ть
Ямало-Ненецкий авт.окру г
Рес пу блика Калмыкия
Самарс кая облас ть
Рес пу блика Коми
Свердловс кая облас ть
Оренбу ргс кая облас ть
Рес пу блика Башкортос тан
Липецкая облас ть
Нижегородс кая облас ть
Пермс кий край
Омс кая облас ть
Вологодс кая облас ть
Удму ртс кая Рес пу блика
Кос тромс кая облас ть
Ас трах анс кая облас ть
Челябинс кая облас ть
Рес пу блика Мордовия
Рес пу блика Северная Ос етия Ульяновс кая облас ть
Крас нодарс кий край
Кировс кая облас ть
Белгородс кая облас ть
Мос ковс кая облас ть
Новос ибирс кая облас ть
Кемеровс кая облас ть
Ивановс кая облас ть
г.Санкт-Петербу рг
Рес пу блика Карелия
Саратовс кая облас ть
Рес пу блика Адыгея
Ярос лавс кая облас ть
Орловс кая облас ть
Воронежс кая облас ть
Рес пу блика Тыва
Ку рганс кая облас ть
Забайкальс кий край
Пс ковс кая облас ть
Владимирс кая облас ть
Сах алинс кая облас ть
Ирку тс кая облас ть
Калининградс кая облас ть
Смоленс кая облас ть
Ку рс кая облас ть
Крас ноярс кий край
Ту льс кая облас ть
Рес пу блика Хакас ия
Му рманс кая облас ть
Рес пу блика Марий Эл
Кабардино-Балкарс кая Рес пу блика
Алтайс кий край
Ленинградс кая облас ть
Тамбовс кая облас ть
Калу жс кая облас ть
Волгоградс кая облас ть
Аму рс кая облас ть
Магаданс кая облас ть
Чу вашс кая Рес пу блика
Пензенс кая облас ть
Тверс кая облас ть
Рязанс кая облас ть
Чу котс кий авт.окру г
Рос товс кая облас ть
Ставропольс кий край
Рес пу блика Сах а (Яку тия)
Новгородс кая облас ть
Ненецкий авт.окру г
Рес пу блика Бу рятия
Арх ангельс кая облас ть
Томс кая облас ть
Рес пу блика Алтай
Карачаево-Черкес с кая Рес пу блика
Хабаровс кий край
Брянс кая облас ть
Приморс кий край
Камчатс кий край
Еврейс кая автономная облас ть
Рес пу блика Дагес тан
Рес пу блика Ингу шетия
Чеченс кая Рес пу блика
Последствия децентрализации
финансирования здравоохранения
Соотношения размеров расходов бюджетов субъектов РФ на
здравоохранение и физическую культуру в 1996 г. и 2009 г., в расчете
на одного жителя*, Москва = 100%
1996
2009
Индекс Джини:
1996 г. - 0,195
2009 г. - 0,252
* с учетом коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услуги.
Источник: рассчитано по данным Федерального казначейства и Министерства финансов России.
8
0
9
г. Москва
г. Санкт-Петербург
Ханты-Мансийский АО
Чеченская республика
Тюменская область
Сахалинская область
Московская область
Рязанская область
Тульская область
Тверская область
Чувашская Республика – Чувашия
Республика Мордовия
Астраханская область
Республика Калмыкия
Ульяновская область
Новгородская область
Забайкальский край
Омская область
Кировская область
Республика Карелия
Пензенская область
Белгородская область
Республика Татарстан (Татарстан)
Калужская область
Пермский край
Ленинградская область
Воронежская область
Оренбургская область
Ярославская область
Краснодарский край
Липецкая область
Курская область
Свердловская область
Псковская область
Удмуртская Республика
Амурская область
Кемеровская область
Ямало-Ненецкий АО
Смоленская область
Вологодская область
Республика Алтай
Самарская область
Саратовская область
Еврейская АО
Орловская область
Волгоградская область
Архангельская область
Республика Хакасия
Ивановская область
Ставропольский край
Новосибирская область
Ростовская область
Республика Адыгея (Адыгея)
Костромская область
Республика Коми
Республика Башкортостан
Калининградская область
Мурманская область
Иркутская область
Челябинская область
Нижегородская область
Курганская область
Алтайский край
Магаданская область
Республика Дагестан
Хабаровский край
Ненецкий АО
Красноярский край
Брянская область
Республика Марий Эл
Республика Бурятия
Тамбовская область
Владимирская область
Карачаево-Черкесская Республика
Республика Ингушетия
Кабардино-Балкарская Республика
Республика Северная Осетия – Алания
Камчатский край
Приморский край
Республика Тыва
Томская область
Республика Саха (Якутия)
Чукотский АО
рублей на человека
Дифференциация государственного
финансирования здравоохранения в
субъектах РФ
Уровень подушевого государственного финансирования
здравоохранения по субъектам РФ (с учетом территориальных
коэффициентов) в 2009 году, руб. на чел
14000
12000
10000
8000
Среднее по РФ - 6201 рубль
6000
4000
2000
Источник: расчеты по данным Федерального казначейства и Министерства финансов России
Программа дополнительного
лекарственного обеспечения льготников
 Повышение доступности
лекарственных средств
для льготников
Неудачи:
 Эскалация затрат
 Бегство льготников из
программы
120
99
87%
100
млрд.руб.
Достижения:
80
60
44
51%
44,1
46%
40
20
7,9
0
2004
2005
Расходы на программу ДЛО
2006
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2007
Доля льготников, оставшихся в программе ДЛО
10
Приоритетный национальный
проект «Здоровье»
Достижения:
Неудачи:
 Улучшение ресурсного
 Неэффективный
обеспечения
медицинских учреждений
 Повышение доступности
высокотехнологичной
медпомощи
 Временное решение
проблемы нехватки
участковых врачей
 Программа родовых
сертификатов
инвестиционный
компонент
 Минимальные
институциональные
преобразования
 Минимум затрат на
развитие здорового образа
жизни
 Минимум вложений в
человеческий капитал
медработников
11
Условия реализации реформ в
российском здравоохранении
1.
Возможность получить дополнительные деньги
2.
Возможность использовать новые каналы
движения этих денег
3.
Полная контролируемость процесса из центра
Источник: http://www.polit.ru/lectures/2006/06/29/shishkin.html
12
Новый закон об ОМС:
движение к доминированию страховой
системы
Соотношение бюджетной и страховой систем финансирования здравоохранения в
России, 1991-2009 гг. и 2013 гг.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
Бюджетная система
20
13
20
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
19
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
92
19
91
0%
Система ОМС
Источник: расчеты по данным Росстата и Минздравсоцразвития России.
13
Новый закон об ОМС:
централизация и унификация
100%

Полная централизация
взносов на ОМС
работающего и
неработающего населения
90%
80%
70%
60%
50%

Выравнивание финансового
обеспечения
территориальных программ
ОМС на уровне единого
подушевого норматива
затрат
40%
30%
20%
10%
0%
199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009
Федеральный уровень

Унификация методов
оплаты медицинской
помощи
2012
Региональный уровень
Источник: расчеты по данным Росстата, Минздравсоцразвития
России, финансово-экономического обоснования проекта закона «Об
обязательном медицинском страховании»
14
Новый закон об ОМС:
от неконкурентной модели ОМС к
развитию конкуренции
 Сохранение частных
страховых медицинских
организаций
Распространенность ситуаций выбора врача
или медицинской организации пациентами
 Расширение права выбора
пациентами страховой
организации, врача,
медицинской организации
100%
5%
90%
12%
18%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
 Усиление экономической
заинтересованности
страховых медицинских
организаций в
эффективном
использовании ресурсов
10%
0%
За последние два года по
собственной инициативе
меняли поликлиническое
учреждение, к которому
были прикреплены
За последние два года
выбирали врача или
поликлиническое
учреждение (среди
обращавшихся за
амбулаторной помощью)
За последние три года
производили выбор
больницы (среди
получавших стационарную
помощь)
15
Проект закона «Об основах охраны
здоровья населения»
 Усиление централизации в управлении
здравоохранением
 Конкретизация государственных гарантий
 Уточнение права на выбор врача и
медорганизации
16
Результаты проведения реформ в
здравоохранении
 Влияние на показатели здоровья
 Влияние на доступность медицинской помощи и
уровень финансовой защиты пациентов
 Влияние на распределение бремени
финансирования здравоохранения
17
Динамика показателей состояния
здоровья населения
Заболеваемость населения
России на 1000 чел. в 1990-2008 гг.
Смертность населения
России на 1000 чел. в
1990-2010 гг.
16,3 16,4
15,7
15
15,4
15
14,5
15,7
16
16,1
15,2
14,8
14,2
13,8 13,7
14,6 14,6
13
14,2 14,3
12,2
11,4
11
11,2
9
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
7
Источник: Росстат
Смертность на 1000 населения
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
154,4
146,4
140,2
132,7
131,4
117,9
115,7 114,1
107
137,4
66,8
61,6
65,1
67,9
65,3
143,1
119,9
74,0
65,4
156,2
151,7
67,4
67,0
70,6 73,1 72,0
74,5
74,9
74,6
76,2
77,2
77,1
64,9
19
9
19 0
9
19 1
9
19 2
9
19 3
9
19 4
9
19 5
9
19 6
9
19 7
9
19 8
9
20 9
0
20 0
0
20 1
0
20 2
0
20 3
0
20 4
0
20 5
0
20 6
0
20 7
08
17
Первичная заболеваемость
Общая заболеваемость
Члены ЕС с 2004 или
2007 гг.
18
Результаты проведения реформ в
здравоохранении
 Влияние на показатели здоровья
 Влияние на доступность медицинской помощи
и уровень финансовой защиты пациентов
 Влияние на распределение бремени
финансирования здравоохранения
19
Декларативность гарантий бесплатной
медицинской помощи и низкий уровень
финансовой защиты пациентов
Динамика расходов государства на здравоохранение в реальном выражении (1991 г. = 100%)
20
120
100
80
60
Динамика расходов населения на лекарства и
медицинские услуги (млрд. руб., в ценах 1994 г.)
108
100
19,1
110
100
99
81
73
74
82
84
68 68
73
74
113
108
18
17,8
16,1
16
14
77 80
81
13,4
12
11,5
10,1
10
8,7
8
40
7,5
6,8
6
5,2
5,0
4
20
3,0
2
0
0
2,1
0,6
1994
1,1
1995
3,4
1,6
1996
4,4
3,2
2,2
1997
2,1
1998
2,6
1999
2000
3,6
3,4
3,0
2001
2002
3,8
2003
4,5
4,2
2004
2005
4,9
2006
5,1
2007
5,3
2008
5,1
2009
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
Расходы населения на медикаменты и лекарственные средства
Расходы населения на платные медицинские услуги
Источник: расчеты ГУ-ВШЭ по данным Росстата и Федерального фонда ОМС
Рост расходов государства на
здравоохранение
Доля пациентов, плативших за различные виды
медицинских услуг (деньгами или подарками), среди
обращавшихся за данным видом услуг, %
70%
60%
50%
Улучшение доступности лекарств в
стационарах
Но:
Рост распространенности практик оплаты
медицинских услуг
40%
30%
20%
10%
0%
1994 1995 1996 1998 2000 2001 2002
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
За визит к медработникам
В стационаре (за что-либо)
за лечение и пребывание в стационаре
за медикаменты для лечения в стационаре
20
Источник: расчеты ГУ-ВШЭ по данным РМЭЗ, 1994-2009 гг.
Платежи за стационарную помощь
перемещаются в тень,
за амбулаторную – выходят из тени
Доля пациентов, оплачивающих необходимую медицинскую
помощь неофициально, в общем числе плативших
55%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
2001
2002
2003
2004
При получении амбулаторной помощи
2005
2006
2007
2009
При получении стационарной помощи
Источник: расчеты ГУ-ВШЭ по данным РМЭЗ, 1994-2009 гг.
21
Обеспеченные постепенно выходят из
общественной системы здравоохранения
Обращаемость в частные медучреждения среди обращавшихся за
амбулаторно-поликлинической помощью по доходным группам
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
1 (бедные)
2
3
4
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
0%
5 (богатые)
22
Источник: расчеты Е.В.Селезневой по данным РМЭЗ, 1994-2009 гг.
Результаты проведения реформ в
здравоохранении
 Влияние на показатели здоровья
 Влияние на доступность медицинской помощи и
уровень финансовой защиты пациентов
 Влияние на распределение бремени
финансирования здравоохранения
23
Распределение бремени расходов на
лечение среди разных доходных групп
населения
Средние доли расходов на лечение* в доходах домохозяйств за вычетом
расходов на питание, в месяц, по группам домохозяйств с разным
уровнем подушевых доходов в 1994 г. и 2004 г., в %
7%
6%
5,85%
5,65%
5,24%
5%
4,93%
1 (бедные)
3,99%
2
4%
3,14%
3%
2,93%
2,91%
4
2,34%
5 (богатые)
1,60%
2%
3
1%
0%
1994
2004
* - расходы домохозяйств на амбулаторную и стационарную медицинскую
помощь и на лекарства, выписываемые врачом.
Источник: расчеты по данным РЭМЗ 1994 и 2004 гг.
24
Стратегии решения задачи улучшения
здоровья населения
Государственные подушевые расходы на здравоохранение в 2008 г.
в России и странах ОЭСР (долларов ППС)
1. Стратегия догоняющего
развития
Сокращение разрыва с
западноевропейскими странами в
качестве и доступности медицинской
помощи главным образом за счет
наращивания финансирования
здравоохранения

США
3505
Франция
2875
Великобритания
2585
Среднее для стран ЕС
Но: для достижения в 2020 г. сегодняшнего
уровня финансирования здравоохранения в
странах Запада потребуется, как минимум,
пятнадцатипроцентный ежегодный прирост
государственных расходов на
здравоохранение
2203
Чехия
1469
Россия
567
Мексика
400
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Источники: базы данных ОЭСР и ВОЗ
2. Стратегия асимметричного ответа:
приоритет обеспечению комплексности и
росту эффективности

Формирование здорового образа жизни и
профилактика заболеваний

Повышение эффективности использования
ресурсов системы здравоохранения
25
Сценарии реализации предлагаемой
стратегии
Сценарий 1: инерционный (продолжение роста расходов с относительно низкой отдачей )
Сценарий 2: структурные преобразования в условиях резкой ограниченности средств (дополнительные расходы
бюджета - 0,94% ВВП)
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
качественное изменение функций участковой службы кардинальное расширение комплекса мер регулирующего,
экономического и информационного характера, используемых для развития здорового образа жизни;
развитие медицинского образования
переход к эффективному контракту с медицинскими работниками
ясное разделение ответственности за финансирование здравоохранения между государством, населением и
работодателями
реорганизация оказания амбулаторно-поликлинической помощи
реструктуризация стационарной помощи
формирование системы управления качеством медицинской помощи
развитие институтов медицинского страхования
развитие рынка медицинских услуг
повышение эффективности процесса внедрения новых медицинских технологий
Сценарий 3: формирование широкого комплекса охраны здоровья (дополнительные расходы бюджета - 2,86%
ВВП)
Мероприятия сценария 2 + :
►
►
►
►
►
►
►
увеличение объемов строительства спортивных объектов
расширение их доступности для занятий массовым спортом посредством субсидирования их деятельности,
увеличение числа плоскостных спортивных сооружений
применение мер налогового характера для стимулирования ведения здорового образа жизни
ускорение перехода к эффективному контракту с медицинскими работниками,
обеспечение эффективного соотношения врачей и среднего медицинского персонала,
содействие развитию экологических технологий (эко-инноваций), в т.ч. посредством координации разработки и
внедрения экологически эффективных технологий на базе единой технологической платформы «Технологии
экологического развития».
26