Сахарный диабет и беременность А.А. Вачугова зав. энд. отд. ГБУЗ «ВОКБ №1»
advertisement
Сахарный диабет и беременность А.А. Вачугова зав. энд. отд. ГБУЗ «ВОКБ №1» июль 2014 Часть I Сахарный диабет, общие понятия, цели лечения Взаимное влияние сахарного диабета и беременности Гестационный сахарный диабет – диагностика (положения Российского консенсуса) Часть II Ведение беременных с сахарным диабетом Гестационный сахарный диабет послеродовое наблюдение Сахарный диабет –эпидемия XXI века ВОЗ считает сахарный диабет эпидемией неинфекционных заболеваний. По прогнозам ВОЗ к 2030 году количество людей, больных сахарным диабетом увеличится до 552 млн. 160 млн 2006 год • • • 552 млн 2030 год В России 11,6 млн человек страдают сахарным диабетом Из них всего 28% диагностировано На территории Волгоградской области в 2014 зарегистрировано свыше 70 тысяч пациентов с сахарным диабетом 3 По данным государственного регистра СД в РФ насчитывается свыше 200 тыс. женщин репродуктивного возраста (1844), страдающих СД Количество пациентов с сахарным диабетом в Волгоградской области на 1.01 2014 Зарегистрировано в течение года В том числе в/в Состоит на учете на 1.01 2014 СД 1 типа 3621 181 3466 СД 2 типа 68227 5443 64718 ВСЕГО 71848 5624 68184 Количество беременностей у пациенток с сахарным диабетом в Волгоградской области СД 1 типа СД 2 типа Зарегистрировано беременных в течение года Всего родов Родов с живым плодом 2011 – 46 2011 – 35 2011 – 32 2013 - 43 2013 - 33 2013 - 31 2011 – 10 2011 – 6 2011 – 5 2013 – 6 2013 – 5 2013 – 4 По данным годовых отчетов МУ по эндокринологии Классификация сахарного диабета (ВОЗ 1999 г.) Тип сахарного диабета характеристика Сахарный диабет 1 типа -аутоиммунный -идеопатический Деструкция бета клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности Сахарный диабет 2 типа -с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или -с преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё Другие специфические типы сахарного диабета -генетические дефекты функции бета клеток (MODY и др.) -генетические дефекты действия инсулина -эндокринопатии -диабет индуцированный лекарственными препаратами и химическими веществами -инфекции -необычные формы виммунологически опосредованного диабета -другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом Гестационный сахарный диабет Возникает во время беременности Терапевтические цели при лечении сахарного диабета Нормализация уровня гликемии Гликемическая триада Гликированный гемоглобин Нв А1с Глюкоза крови натощак Глюкоза крови после еды (постпрандиально) Индивидуализация целей! Соответствие целевые уровней Нв А1с и значений пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы Нв А1с Глюкоза плазмы натощак/перед едой ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после еды ммоль/л <6,5 <6,5 <8,0 <7,0 <7,0 <9,0 <7,5 <7,5 <10,0 <8,0 <8,0 <11,0 Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2011 г. ВОЗРАСТ молодой средний Пожилой Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии <6,5 <7,0 <7,5 Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии <7,0 <7,5 <8,0 или ОПЖ <5 лет сейчас Новое! В связи с введение индивидуальных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с сахарным диабетом нецелесообразны У детей подростков и беременных целевые значения гликемического контроля иные Целевые значения гликемического контроля во время беременности Глюкоза плазмы натощак/перед едой до 5,5 ммоль/л Глюкоза плазмы через 1 час после еды до 7,2 ммоль/л НвА1с <6% Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (5-й выпуск, Москва, 2011) Целевые показатели глюкозы крови для беременных с сахарным диабетом До еды 3,3 – 5,0 ммоль/л Через 1 час после еды <6,7 ммоль/л В ночное время (с 2 до 6 ч) 3,3 – 5,0 ммоль/л Во время беременности пациентки должны достигать уровня НвА1с менее 6%, глюкоза крови должна оставаться на уровне 3,3-5,0 ммоль/л (тощаковая) и менее 6,7 ммоль/л (через 1 час после первого глотка каждого приема пищи). 2007 Медицинские рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов для клинической практики по управлению сахарным диабетом Комплексная взаимосвязь между двумя состояниями Беременность Диабет Как диабет повлияет на беременность? Как беременность повлияет на диабет? Gabbe S.G., Graves C.R. Obstetrics and Gynecology. Vol 102; Oct. 2003 857-868 Критические периоды беременности 7 день после оплодотворения – имплантация (не происходит при декомпенсированном СД) 3-7 недели - формирование внутренних органов эмбриона. (для женщин без СД риск врожденных пороков 1-2%, при СД при условиях декомпенсации риск повышается до 3-4%, а при Нв А1с >8% в этом сроке возрастает до 15-20%) 9-12 недели период формирования плаценты (при гипергликемии в это время из-за закладки большего количества глюкотранспортеров в плаценте даже при нормогликемии в дальнейшем у плода развивается фетопатия) 18-36 недели – выработка плацентой контринсулярных гормонов (необходимость коррекции доз инсулина, иногда каждые 3-4 дня, из-за снижения чувствительности к нему) 38 недель необходимо определение сроков и метода родоразрешения (рост плода закончен, потребность в инсулине не меняется или снижается) Послеродовый период – опасность гипогликемии из-за прекращения контрисулярного влияния плаценты и лактации. Риск развития СД 1 типа у ребенка, рожденного матерью с СД 1 типа в течение жизни Около 2 % - при СД 1 типа у матери Около 30% - при СД 1 типа у обоих родителей Около 6% - при СД 1 типа у отца Риск беременности на фоне СД для здоровья матери Прогрессирование сосудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии, ИБС) Более частое развитие кетоацидоза, гипогликемий Более частые осложнения беременности (поздний гестоз, инфекция, многоводие) Возможные антенатальные осложнения при предгестационном СД у матери Диабетическая фетопатия – от 76 дня (12 недель) до родов ВПР Задержка внутриутробного развития плода Антенатальная гибель плода Хроническая гипоксия Опережение внутриутробного развития плода Отечность тканей (головки и т.д.) Диспропорция размеров плода Многоводие Внутриутробное инфицирование Осложнения беременности при сахарном диабете Предгестационный СД Гестационный СД Пороки развития Перинатальная смертность Самопроизвольный Диабетическая фетопатия аборты Преэклампсия и эклампсия Перинатальная смертность Кесарево сечение Диабетическая фетопатия Отдаленные последствия для Прогрессирование матери и плода поздних осложнений Преэклампсия и эклампсия Кесарево сечение Отдаленные последствия для матери и плода Proceeding of the Forth Intarnetional Workshop – Conference on Gestational Diabetes Mellitus 1998 Классификация диабета во время беременности Диабет 1 типа 2 типа Другой Гестационный Предгестационный сахарный диабет Сахарный диабет осложняет 3-5% всех беременностей (90% ГСД) Adapted from the ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2007, Diabetes Care, Volume 30, Supplement 1, January 2007 Gabbe S.G., Graves C.R. Obstetrics and Gynecology. Vol 102; Oct. 2003 857-868 Гестационный СД (ГСД) - нарушение углеводного обмена, впервые возникшее или выявленное во время беременности. При этом не имеет значения, достигается ли компенсация с помощью диеты или необходимо назначение инсулина. Не имеет значения также срок беременности, в котором выявлен диабет. Особенности углеводного и жирового обмена во время беременности Для беременности характерно снижение гликемии натощак (на 0,5-1,0 ммоль/л) – это обусловлено увеличением объема плазмы, ускорением клиренса глюкозы, повышением потребления глюкозы фетоплацентарным комплексом, снижением предшественников глюконеогенеза (аланина) ввиду активного переноса аминокислот через плаценту с соответствующим снижением синтеза глюкозы печенью Для восполнения энергетических потребностей матери, в ее организме усиливается липолиз, что ведет к повышению уровней кетоновых тел, холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот («феномен быстрого голодания») Ввиду замедления двигательной активности желудочнокишечного тракта и быстрого достижения пика всасывания происходит повышение ППГ, в связи с чем у беременных контроль этого показателя рекомендуют проводить через 1 час после еды Беременность и обмен веществ Фетоплацентарные гормоны прогестерон, лактоген Высокая активность протеинкиназы С Повышенная секреция инсулина Повышение потребление пищи Низкий клиренс инсулина Повышение выброса инсулина в 1 и 2 фазы секреции ᴝ в 3 раза Морфологические изменения β-клеток: Гипертрофия Гиперплазия Увеличение массы βклеток на 10-15% Беременность и обмен веществ Материнские гормоны: кортизол эстрогены пролактин Фетоплацентарные гормоны прогестерон, лактоген липолиз СНИЖЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ИНСУЛИНУ НА 45-70% НЭЖК Повышение потребление пищи Рост жировой ткани Низкая физическая активность Снижение постпрандиального термогенеза Причины развития ГСД Отсутствие резервов функционирования βклеток поджелудочной железы Повышенное разрушение инсулина в плаценте (плацентарная инсулиназа) Аутоиммунные нарушения Контринсулярное действие плацентарных гормонов (особенно плацентарного лактогена) Использование ГК β-миметиков Распространенность ГСД в % США 4% Мексика 6% Австралия 7.2% Англия 1.2% Италия 2.3% Израиль ЭКО 11.7% Россия Центральная Америка и Африка Япония 5.7% 2.3-4-6.5%? 11-17% 3.1% Чем обусловлена низкая выявляемость ГСД в России? Отсутствием до 2012 г. четких рекомендаций по скринингу и диагностики ГСД Отсутствием адекватного скрининга ГСД: 1. Не проводится 2. Проводится не правильно Вольной интерпретацияей результатов скрининга Положения ВОЗ/IDF в отношении ГСД ГСД серьезная медико-социальная проблема, т.к. в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и плода. ГСД фактор риска развития ожирения, СД 2 типа и ССЗ у матери и потомства в будущем. Беременность состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена. Понятия «СД», «манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности и непосредственно «ГСД» требуют четкой клиниколабораторной дефиниции. Требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности Исследование HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) 2000-2006 2000-2006 гг. HAPO (>23000 беременных женщин) 2008 г. Пасаден (США) IADPSG предложены новые критерии диагностики ГСД 2010-2011 гг. США, Япония, Германия, Израиль и др. приняли нвые критерии диагностики ГСД 2012 г. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» Гестационный сахарный диабет это гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, но не соответствующая критериям «манифестного» СД Если глюкоза венозной плазмы натощак < 5.1 ммоль/л и через 1 час в ходе перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) < 10.0 ммоль/л, а через 2 часа ≥ 7.8 ммоль/л но < 8.5 ммоль/л (что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных), то для беременных это будет вариантом нормы Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД ГСД при первичном обращении в перинатальный центр Глюкоза венозной плазмы ммоль/л мг/дл Натощак > 5.1 < 7 > 92 < 126 При проведении ПГТТ с 75 г глюкозы Через 1 час > 10.0 > 180 Через 2 часа > 8.5 > 153 Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных Глюкоза венозной плазмы натощак ммоль/л мг/дл >7 > 126 Нв А1с >6,5% Глюкоза венозной плазмы вне >11,1 зависимости от времени суток и прием пищи при наличии симптомов гипергликемии > 200 !!! Интерпретацию результатов тестирования проводят акушерыгинекологи, терапевты, врачи общей практики. Специальной консультации эндокринолога для установления факта нарушения углеводного обмена во время беременности НЕ ТРЕБУЕТСЯ Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз манифестного СД во время беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов При наличии симптомов гипергликемии для установления диагноза СД достаточно одного определения в диабетическом диапазоне (гликемии или HbA1c) В случае выявления манифестного СД он должен быть в ближайшие сроки квалифицирован в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД1или СД2 и т.д. Если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, то больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу по соответствующему плану Этапы диагностики нарушения углеводного обмена во время беременности I фаза при первом обращении беременной к врачу любой специальности до 24 нед. беременности: Глюкоза венозной плазмы НАТОЩАК или Нв А1с или глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи II фаза 24-28 нед. беременности – всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности - ПГТТ с 75 г глюкозы В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста ≥75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии) Проведение ПГТТ с 75 г глюкозы на более поздних сроках может быть опасным для плода! Факторы высокого риска развития ГСД Ожирение (ИМТ до беременности > 30 кг/м²) СД 2 типа у родственников 1 степени родства Любые нарушения углеводного обмена (ГСД в предыдущую беременность, НГН, НТГ) в анамнезе Глюкозурия во время данной беременности ПГТТ не проводится: При раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота) При необходимости соблюдения строго постельного режима (тест не проводиться до момента расширения двигательного режима) На фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания При обострении хронического панкреатита или наличия демпинг синдрома Правила проведения ПГТТ На фоне стандартной диеты в течение последних 3-х дней (не менее 150 г углеводов в день) Утром натощак (последний прием пищи не менее 30-50 г углеводов за 8-14 часов до теста, питье простой воды не запрещается) В процессе проведения теста пациентка должна сидеть Курение до завершения теста запрещается Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, βадреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста Измерение уровня гликемии до и через 1 и 2 часа после приема глюкозы (75 г сухого вещества на 250-300 мл воды, выпить в течение 5 минут) Начальный этап ведения и лечения беременных с гестационным сахарным диабетом Наблюдение акушерами гинекологами, терапевтами, врачами общей практики в течение 1-2 недель: Диетотерапия Дозированные аэробные физические нагрузки полное исключение легкоусвояемых углеводов и ограничение жиров, равномерное распределение суточного объема пищи на 4-6 приемов ходьба не менее 150 мин в неделю, плавание в бассейне Самоконтроль гликемии, кетонурии, кетонемии утром натощак, АД, массы тела, Ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника Целевые показатели самоконтроля при ГСД Показатель Глюкоза Целевой уровень Результат калиброван по плазме Натощак < 5.1 ммоль/л Перед едой < 5.1 ммоль/л Перед сном < 5.1 ммоль/л В 03.00 < 5.1 ммоль/л Через 1 час после еды < 7.5 ммоль/л Гипогликемия Нет Кетоновые тела в моче Нет АД < 130/80 мм рт ст Цели перинатального ведения женщин с сахарным диабетом достижение нормогликемии для предотвращение развития осложнений стабилизация имеющихся осложнений сохранение беременности до срока не менее, чем 38 недель предотвращение развития акушерских осложнений Приказ № 726 от 3.12 2007 класс IY. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ Сахарный диабет с тяжелой нефропатией Клиренс креатинина < 90 мл/мин Суточная протеинурия 3,0 и > Креатинин крови > 120 мкмоль/л Артериальная гипертензия Сахарный диабет после трансплантации почки Сахарный диабет с прогрессирующей ретинопатией Зачатие нежелательно при: Нв А1с >7% Пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС Неконтролируемой АГ Наличии острых и обострении хронических инфекционновоспалительных заболеваний Ведение беременности у больных СД Питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза Использование ИКД, ИПД, ультракоротких аналогов инсулина Ежедневный самоконтроль гликемии не менее 7 раз в сутки Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28-30 нед ПЕРЕЧЕНЬ ИНСУЛИНОВ НАИБОЛЕЕ ПРИМЕНЯЕМЫХ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ Инсулины и инсулиновые аналоги Перечень препаратов Начало действия Пик действия Длительность действия Ультракороткого действия (аналоги) Хумалог (лизПро) Новорапид (аспарт) Апидра (глулизин) Через 5-15 мин Через 1- 2 часа 4-5 часа Короткого действия Хумулин R Актрапид НМ Инсуман рапид Через 20-30 мин Через 2-4 часа 5-6 часов Средней продолжительности действия Протофан НМ Через 2 часа Через 6-10 часов 12-16 часов Через 1-2 часа нет До 24 часов 10-14 часов 16-24 часа Хумулин Н Инсуман базал Длительного действия (аналоги) Лантус (гларгин) Левемир (детемир) Смеси человеческих инсулинов Хумулин М 30\70 Инсуман комб 25\75 Смеси аналогов ультракороткого действия НовоМикс 30 Хумулин Микс 25 Фармакокинетика зависит от пропорции смешиваемых инсулинов. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2011 г. Для детей подростков, беременных, пациентов с высоким риском сосудистых осложнений препаратами первого ряда являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия Новое! ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СД не ассоциирован с увеличением частоты хромосомных аномалий – амниоцентез, биопсия хориона только по общепринятым показаниям Диагностическая ценность определения а-фетопротеина в плазме ниже чем обычно Лучший метод скрининга ВПР у женщин с СД - УЗИ на 20 неделе беременности ПРЕЭКЛАМСИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С СД При отсутствии нефропатии с протеинурией и АГ до беременности – диагностические критерии ПЭ: Наличие МАУ до беременности существенно повышают риск развития ПЭ При АГ и протеинурии до беременности – диагностические критерии ПЭ: АД > 140/90 мм рт ст протеинурия >3 г/сут или тромбоцитопения Тромбоцитопения, прогрессирование АГ и протеинурии При возникновении протеинурии на ранних сроках беременности – диагностические критерии ПЭ: Тромбоцитопения или появление АГ Современные подходы: Госпитализация в эндокринологическое отделение по показаниям Досрочное родоразрешение по показаниям Отказ от плановой досрочной госпитализации в акушерский стационар (36-37 нед), програмированных родов при компенсации СД - возможны роды через естественные родовые пути в 40 нед Предварительный план родоразрешения в 38 нед по данным УЗИ Показание к кесареву сечению у беременных с ПГСД Общепринятые в акушерстве Наличие выраженных или прогрессирующих осложнение СД и беременности Тазовое предлежание плода ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ ПРИ СД У МАТЕРИ Утром не вводить ИКД, ИПД уменьшить утреннюю дозу Контроль гликемии глюкометром каждый час Целевой уровень гликемии 4-6 ммоль/л, при превышении целевых значений коррекционный болюс ИКД 1-4 ед После отделения последа и восстановления самостоятельного питания восстановление обычной ИТ (суточная потребность уменьшится!) Механизм увеличения уровня кетонов Организм больного сахарным диабетом вырабатывает кетоны при недостаточном количестве инсулина и высоком уровне глюкозы в крови, расщепляя при этом жировую ткань как альтернативный источник энергии для организма. В здоровом организме в ответ на голодание также могут образовываться кетоны, но в данном случае нет увеличения уровня глюкозы в крови и уровень кетонов не превышает опасных значений (0,5 ммоль/л). Как контролировать уровень кетонов в крови? 55 “CSII is the most physiological method of insulin delivery currently available” «Постоянная подкожная инфузия инсулина – наиболее физиологичный ныне существующий метод введения инсулина» Консенсус по использованию помп у детей, одобренный ADA и EASD Использование помповой инсулинотерапии не показано: Пациенткам не осуществляющим самоконтроль, не производящим подсчет углеводов в питании, не владеющими навыками коррекции инсулинотерапии Пациенткам имеющим значительное снижение зрения, психические нарушения При невозможности проведения самоконтроля
