Экспертиза качества оказания неонатологической помощи

Экспертиза качества оказания
неонатологической помощи
руководитель Центра восстановительного лечения детей до трех лет жизни ГКБ № 13
Департамента здравоохранения г. Москвы,
к.м.н., эксперт качества медицинской помощи по специальности «неонатология» ТФ
ОМС г. Москвы
БАЛАШОВА Е.Д.
Брянск 2015
Младенческая смертность по основным классам
причин смерти, умерших в возрасте до 1 года на
10000 родившихся живыми
2
Уровень перинатальной
смертности
(по данным Госкомстата России )
• В странах Европы -1-3%0
• В России – 10%0
• В Москве – 6-7%0
3
Перинатальная смертность и составляющие ее
компоненты
(мертворождаемость и смертность на 1-й неделе жизни)
по данным Госкомстата России
Показатель
Годы
1999
2001
2003
2004
20012
2013
Перинатальная
смерть (на 1000
родившихся живыми и
мертвыми), %0
14,24
12,80
11,27
10,6
9,98
9,64
Мертворождае-мость
(на 1000 родившихся
живыми и мертвыми),
%0
7,24
6,60
6,08
5,79
6,34
6,41
Ранняя неона-тальная
смертность (на 1000
родившихся живыми),
%0
7,0
6,20
5,19
4,83
3,64
3,23
4
Причины перинатальной
смертности в России
(2012-2014 гг.)
Причины ранней неонатальной смертности в России
(2012-2014 гг.)
• Внутрижелудочковые и субарахноидальные
кровоизлияния -23%
• Синдром дыхательных расстройств - 22%
• Внутриутробная инфекция – 18%
• Врожденные аномалии развития– 14%
5
Приказ Министерства здравоохранения и социального
развития РФ № 252 от 4 апреля 2006г. и Приказы №
144-149 от 13 марта 2006г.
ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
•1. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.04.2006 N 252
"Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при разрыве внутричерепных тканей и
кровоизлиянии вследствие родовой травмы, других родовых травмах центральной нервной системы,
внутричерепных нетравматических кровоизлияниях, судорогах новорожденного, тяжелой асфиксии, ишемии
мозга, церебральной лейкомаляции, неонатальной коме«
•2. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 149
"Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при синдроме дыхательного расстройства у
новорожденного«
•3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 148
"Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при бактериальном cепсисе новорожденного»
•4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 147
"Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при расстройствах, связанных с укорочением
срока беременности и малой массой тела при рождении, замедленном росте и недостаточности питания
плода«
•5. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 146
"Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденной пневмонией«
•6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 145
"Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при синдроме новорожденного от матери,
страдающей диабетом«
•7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.03.2006 N 144
"Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при гемолитической болезни плода и
новорожденного"
6
7
8
1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 ДНЕЙ
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
количество
А12.31.003
Суточное прикроватное
мониторирование
жизненноважных функций
и параметров
1
20
А02.09.001
Измерение частоты
дыхания
1
30
А12.05.032
Определение степени
насыщения кислородом
гемоглобина
1
45
А12.05.033
Исследование уровня
углекислого газа крови
1
45
А12.05.026
Исследование уровня
кислорода в крови
1
45
A09.05.037
Исследование рН крови
1
45
B01.023.01
Прием (осмотр,
консультация) врачаневропатолога
первичный
1
1
В01.024.01
Прием (осмотр,
консультация) врачанейрохирурга первичный
0,3
1
A04.23.001
Ультразвуковое
исследование головного мозга
1
8
9
1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 ДНЕЙ
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
количество
1
2
0,5
2
А05.23.001
Электроэнцефалография
A05.10.001
Регистрация
электрокардиограммы
A04.10.002
Эхокардиография
1
2
A12.05.027
Определение
протромбинового
(тромбопластинового)
времени в крови или в
плазме
1
3
A12.05.042
Активированное
частичное
тромбопластиновое
время (АЧТВ)
1
3
A09.05.048
Исследование уровня
плазминогена в крови
1
3
A09.05.050
Исследование уровня
фибриногена в крови
1
3
10
1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 ДНЕЙ
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
количество
А09.05.010
Исследование уровня
общего белка в крови
1
3
А09.05.011
Исследование уровня
альбумина в крови
1
3
A09.05.021
Исследование уровня
общего билирубина в
крови
1
15
А09.05.022
Исследование уровня
свободного и
связанного билирубина
в крови
1
3
A09.05.023
Исследование уровня
глюкозы в крови
1
30
A09.05.017
Исследование уровня
мочевины в крови
1
3
A09.05.020
Исследование уровня
креатинина в крови
1
3
А09.05.009
Исследование уровня Среактивного белка в
крови
0,25
2
11
2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 20 ДНЕЙ
Код
Наименование
Частота предостав
-ления
Среднее количество
А26.05.001
Бактериологическое исследование крови на
стерильность
0,8
1
А26.09.010
Бактериологическое исследование мокроты на
аэробные и факультативно-анаэробные
микроорганизмы
1
2
А05.10.001
Регистрация электрокардиограммы
1
2
А26.31.004
Определение чувствительности
микроорганизмов к антибиотикам и другим
препаратам
1,5
2
А06.09.008
Рентгенография легких
1
3
В01.029.01
Прием (осмотр,
консультация) врачаофтальмолога первичный
1
1
A12.25.004
Исследование слуха у
новорожденного с
помощью
звукореактотестов
1
1
12
Утвержден
Приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 8 июня 2007 г № 411
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ с ПНЕВМОНИЕЙ,
ВЫЗВАННОЙ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE;
ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ HAEMOPHILUS INFLUENZAE [ПАЛОЧКОЙ АФАНАСЬЕВА-ПФЕЙФФЕРА];
БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННОЙ В ДРУГИХ РУБРИКАХ;
ПНЕВМОНИЕЙ, ВЫЗВАННОЙ ДРУГИМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ,
НЕКЛАССИФИЦИРОВАННОЙ В ДРУГИХ РУБРИКАХ; ПНЕВМОНИЕЙ БЕЗ УТОЧНЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ;
АБСЦЕССОМ ЛЕГКОГО С ПНЕВМОНИЕЙ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ)
Код по МКБ-10: J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J
15.5, J15.6, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J85.1,
Фаза: острая
Стадия: тяжелое течение
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условие оказания: стационарная помощь
13
2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 20 ДНЕЙ
Код
Наименование
Частота
предостав
-ления
Среднее количество
0,8
1
А26.05.001
Бактериологическое исследование крови на
стерильность
А26.09.010
Бактериологическое исследование мокроты на
аэробные и факультативно-анаэробные
микроорганизмы
1
2
А05.10.001
Регистрация электрокардиограммы
1
2
А26.31.004
Определение чувствительности
микроорганизмов к антибиотикам и другим
препаратам
1,5
2
А06.09.008
Рентгенография легких
1
3
14
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
13 марта 2006 г.
N 148
СТАНДАРТ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРИ
БАКТЕРИАЛЬНОМ CЕПСИСЕ НОВОРОЖДЕННОГО
Категория возрастная: новорожденные
Нозологическая форма: Бактериальный сепсис новорожденного
Код по МКБ-10: Р36
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Условия оказания: стационарная помощь
15
Неонатальный сепсис – это генерализованное
инфекционное заболевание с ациклическим
течение, вызванное условно-патогенной
бактериальной микрофлорой, в основе которого
лежит дисфункция иммунной системы организма
с развитием очага (очагов) гнойного воспаления
или бактериемии, системной воспалительной
реакции и полиорганной недостаточности у детей
первого года жизни.
16
2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
количество
А12.31.003
Суточное прикроватное
мониторирование
жизненноважных функций
и параметров
1
30
А02.09.001
Измерение частоты
дыхания
1
180
А02.10.002
Измерение частоты
сердцебиения
1
60
А12.05.033
Исследование уровня
углекислого газа крови
1
60
А12.05.026
Исследование уровня
кислорода в крови
1
60
A09.05.037
Исследование рН крови
1
60
A12.05.042
Активированное частичное
тромбопластиновое
время (АЧТВ)
1
3
A09.05.048
Исследование уровня
плазминогена в крови
1
3
A09.05.050
Исследование уровня
фибриногена в крови
1
3
17
2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
количество
B03.016.03
Общий (клинический)
анализ крови
развернутый
1
15
А09.05.010
Исследование уровня
общего белка в крови
1
5
А09.05.011
Исследование уровня
альбумина в крови
1
5
A09.05.021
Исследование уровня
общего билирубина в
крови
1
5
А09.05.022
Исследование уровня
свободного и
связанного билирубина
в крови
1
5
A09.05.017
Исследование уровня
мочевины в крови
1
10
A09.05.020
Исследование уровня
креатинина в крови
1
5
A09.05.046
Исследование уровня щелочной
фосфатазы в крови
1
5
18
2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
количество
А09.05.
009
Исследование уровня С- реактивного белка в
крови
1
3
А09.05.
215
Исследование уровня прокальциотонина в
крови
1
2
A26.05.
001
Бактериологическое исследование крови на
стерильность
0,5
1
А26.08.
005
Бактериологическое исследование слизи с
миндалин и задней стенки глотки на
аэробные и факультативноанаэробные
микроорганизмы
1
5
A26.23.
006
Микробиологическое исследование
спинномозговой жидкости на аэробные и
факультативно- анаэробные условнопатогенные
микроорганизмы
0,2
2
19
Клинический диагноз:
Генерализованная внутриутробная
инфекция
Обследование на внутриутробную инфекцию
-Кровь на ВПГ 1,2,6 типа, цитомегаловирус,
токсоплазмоз методом ПЦР
- Моча на цитомегаловирус методом ПЦР
- «Парные сыворотки» (IgM, IgG) мать-ребенок с
определением авидности IgG
- Определение в крови прокальцитонина
20
Усредненные значения авидности IgG
и их расшифровка
Индекс авидности
Менее 35-40%
40-60%
Более 60-70%
Интерпретация
Диагноз
В крови низкоавидные
IgG
Недавнее первичное
инфицирование
«серая зона»
Неопределенная
стадия первичной
инфекции
Неопределенный
результат.
Рекомендуется
повторить анализ
через 1-2 недели
В крови
высокоавидные IgG
Давняя реакция
21
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 13 марта 2006 г. N 147
СТАНДАРТ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ,
СВЯЗАННЫХ С УКОРОЧЕНИЕМ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И МАЛОЙ
МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ, ЗАМЕДЛЕННОМ РОСТЕ
И НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ ПЛОДА
Категория возрастная: новорожденные
Нозологическая форма: крайне малая масса тела при рождении;
крайняя незрелость; "маловесный" для гестационного возраста плод;
малый размер плода для гестационного возраста; другие случаи малой массы тела при рождении;
другие случаи недоношенности
Код по МКБ-10: Р07.0; P07.2; Р05.0; Р05.1; P07.1; P07.3
Стадия: масса тела при рождении 999 г или менее;
срок беременности менее 28 полных недель (менее 196 полных дней);
масса тела от 1000 до 1500 г.
Осложнение: вне зависимости от осложнений.
Условие оказания: стационарная помощь.
22
2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
количество
А12.31.003
Суточное прикроватное мониторирование
жизненноважных функций и параметров
1
30
B01.024.01
Прием (осмотр, консультация) врачанейрохирурга первичный
0,2
1
А26.09.010
Бактериологическое исследование мокроты на
аэробные и факультативно-анаэробные
микроорганизмы
1
2
A26.05.001
Бактериологическое исследование крови
на стерильность
0,2
1
А26.08.005
Бактериологическое исследование слизи
с миндалин и задней стенки глотки на
аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы
1
5
А12.05.033
Исследование уровня
крови
1
60
А12.05.026
Исследование уровня
кислорода в крови
1
60
A09.05.037
Исследование рН крови
1
60
углекислого газа
23
2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 60 ДНЕЙ
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
количество
A09.05.023
Исследование уровня
глюкозы в крови
1
30
A05.10.001
Регистрация
электрокардиограммы
0,5
1
A04.10.002
Эхокардиография
1
4
В01.029.01
Прием (осмотр,
консультация) врачаофтальмолога первичный
1
1
A12.25.004
Исследование слуха у
новорожденного с
помощью
звукореактотестов
1
1
24
Декретированные сроки
осмотра врача-офтальмолога
Первичный осмотр
- при ГВ менее 28 недель – в 31-32 недели
постконцептуального возраста
- при ГВ старше 28 недель - в 3-4 недели жизни ребенка
Последующие осмотры
- При наличии аваскулярных зон – каждые 2 недели до
завершенияваскуляризации сетчатки или окончания
периода риска ретинопатии недоношенных (до 16
недель после рождения)
- При ретинопатии 1-2 ст. – каждую неделю
- При злокачественном течении ретинопатии – каждые 23 дня
25
Ориентировочные объемы
инфузионной терапии, применяемые в
неонатологии
Объем инфузионной терапиии мл/кг в сутки
Сутки жизни
Доношенные
новорожденные
Недоношеннные
новорожденные
Менее 1500г
Более 1500г
1 сутки жизни
60-70
80-90
60-80
2 сутки жизни
60-80
100-110
80-100
26
Ориентировочные объемы инфузионной
терапии, применяемые в неонатологии
3-5 сутки жизни
6-14 сутки жизни
Более 14 суток жизни
Убыль
веса
Объем
инфузионной
терапиии
мл/кг в
сутки
Убыль
веса
Объем
инфузионной
терапиии
мл/кг в
сутки
Убыль
веса
Объем
инфузионной
терапиии
мл/кг в
сутки
Менее
1000
15-20
90-140
0
80-120
15-20
150-200
1001-1500
10-15
80-120
0
80-120
15-20
150-200
1501-2000
5-10
70-100
0
80-120
0
150-200
Более
2000
5-10
60-80
0
80-120
0
150-200
Масса тела,
г
27
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
13 марта 2006 г.
N 145
"Об утверждении стандарт медицинской помощи больным
при синдроме новорожденного от матери, страдающей
диабетом"
Категория возрастная: новорожденные
Нозологическая форма: синдром новорожденного от матери, страдающей
диабетом
Код по МКБ-10: Р70.1
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнений.
Условие оказания: стационарная помощь.
28
2.1 ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 15 ДНЕЙ
Код
Наименование
Частота
предоставления
Среднее
количество
A09.05.023
Исследование уровня
глюкозы в крови
1
25
A05.10.001
Регистрация
электрокардиограммы
0,5
1
A04.10.002
Эхокардиография
0,5
1
A04.22.002,
A04.14.001,
A04.14.002,
A04.06.001
Ультразвуковое исследование органов
брюшной полости (почек, надпочечников,
печени, желчного пузыря, поджелудочной
железы, селезенки)
1
1
В01.029.01
Прием (осмотр,
консультация) врачаофтальмолога первичный
1
1
A12.25.004
Исследование слуха у
новорожденного с
помощью
звукореактотестов
1
1
29
Ребенок К., 5 дней жизни
Вес - 1350г (при рождении - 1480г)
Клинический анализ крови: Гемоглобин – 128 г/л,
эритроциты – 3,6 ×1012/л, лейкоциты – 14,5 ×109/л, палочкоядерн.3%, сегментоядерн.- 50%, эозиноф.-2%, базоф.-0,4%, лимфоц.45%, моноциты – 4%, тромбоциты - 360 ×109/л
Биохимический анализ крови: общий белок – 45 г/л,
креатинин – 37ммоль/л, мочевина – 2,4 ммоль/л, общий билирубин
– 164 мкмоль/л, СРБ- 0,5
Общий анализ мочи: без патологии
30
Приказ Миндрава РФ №184 н от 2 апреля 2013г
«Об утверждении правил клинического использования
донорской крови и (или) ее компонентов»
Критерием
оценки
трансфузии
донорской
крови
и
эритроцитсодержащих компонентов у новорожденных является
комплексная оценка тяжести клинического состояния
и данных
лабораторного исследования
Для детей до 1 года в критическом состоянии трансфузия донорской
крови или эритроцитсодержащих компонентов проводится при
гемоглобине – менее 85 г/л (10-15 мл/кг)
31
Диагностика анемии
Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53470 2009 года
«Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению
компонентов донорской крови»
Возраст
Нормальные
показатели
гемоглобина (г/л)
Анемия диагностируется,
если гемоглобин (г/л)
ниже чем
При рождении
(доношенные)
135-185
135
(гематокрит- 34%)
Дети 2-4 месяцев
95-135
95
(гематокрит-28%)
6 месяцев-2 года жизни
100-135
100
(гематокрит-30%)
32
Рекомендации по переливанию эритроцитарной
массы недоношенным детям
Гематокрит, %
Концентрация
гемоглобина
Потребность в ИВЛ или
симптомы
Объем инфузии
35 и менее
100 г/л и менее
Нуждаются в умеренной
или значительной ИВЛ
Консервированная
эр.масса 15 мл/кг за
2-4 ч
30 и менее
100 г/л и менее
Нуждаются в
минимальной ИВЛ
Консервированная
эр.масса 15 мл/кг за
2-4 ч
25 и менее
80 г/л и менее
Новорожденные на
дополнительном
кислороде, не
требующие ИВЛ и
имеющие 1 и более
признаков: тахикардия,
тахипноэ, повышение в
потребности в O2,
учащение эпизодов
апноэ и др.
Консервированная
эр.масса 20 мл/кг за
2-4 ч
20 и менее
70 г/л и менее
Без каких-либо
симптомов с
ретикулацитами менее
100 тыс в 1мкл)
Консервированная
эр.масса 20 мл/кг за
33
2-4 ч
СПАСИБО самому первому и самому
важному доктору!
34
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
35