Презентация 15 ноября 2013 года

Клиника анестезиологии и
реаниматологии
Случай из практики:
Тромбоэмболия
легочной артерии
ординатор 2 года обучения
капитан м/с Д. Агафонов
Больная М, 72 лет. Поступила в
клинику 28 октября 2013г переводом из
МУЗ «Токсовсая районная больница» с
диагнозом направления: ЗЧМТ. Ушиб
головного
мозга
средней
степени
тяжести. Ушибленная рана головы.
Закрытая травма груди. Ушиб грудной
клетки. Сопутствующие: Ишемическая
болезнь
сердца.
Атеросклероз
коронарных сосудов. Гипертоническая
болезнь 2 степени.
Проведен комплекс лабораторных
и диагностических мероприятий








общий анализ крови (Нв – 91 г/л)
общий анализ мочи
биохимический анализ крови + электролиты (Общий
белок – 59 г/л)
газовый состав крови ( PaCO2 -30,4, PaO2 – 58,3)
Коагулограмма (МНО - 1,18, АЧТВ – 25,3, тромбоциты –
193*10/л)
ЭКГ
рентгенограмма органов грудной полости
КТ-головы, груди
Диагноз:
Основное заболевание:
Тяжелая сочетанная травма головы, груди. ОЧМТ.
Линейный перлом чешуи затылочной кости слева с переходом
на чешую левой височной кости и на основание черепа( левую
пирамиду). Перелом клиновидной кости. Ушиб головного мозга
средней степени тяжести с формированием контузионных
очагов в правых лобной, височной, теменной зонах, левом
таламусе. САК. Ушитая рана левой теменной области.
Закрытая травма груди. Множественные переломы ребер.
Ушиб обоих легких. Двусторонний гидроторакс.
Осложнения: Острая дыхательная недостаточность 2 ст.
Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь
сердца. Атеросклероз коронарных сосудов. Гипертоническая
болезнь 2ст.
Лечение









режим 1, диета 15 + сиппинг
респираторная терапия (НВВЛ в
течение двух дней)
инфузионная терапия
антибактериальная терапия
обезболивание
антигипертензивная терапия
гастропротективная терапия
профилактика тромбоэмболических
осложнений ( фраксипарин 0,3 мл п/к
один раз в сутки)
пробиотики
Вероятность ТЭО
Предрасполагающие факторы
Связанные с
соматическим
статусом
пациента
Наиболее значимые факторы (отношение шансов >10)
Перелом шейки бедра или конечностей
Протезирование бедренного и коленного сустава
Большая общая операция
Большая травма
Травма спинного мозга
Значимые факторы (отношение шансов 2-9)
Артроскопия коленного сустава
Центральный венозный катетер
Химиотерапия
Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность
Гормонозаместительная терапия
Злокачественная опухоль
Пероральные контрацептивны
Инсульт с параличом
Беременность / послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия
Менее значимые факторы (отношение шансов <2)
Постельный режим более 3 дней
Длительное пребывание в положение сидя
Пожилой возраст
Лапароскопические операции
Ожирение
Беременность / предродовый период
Варикозные вены
Связанные с
внешними
вмешательствами
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
На 8-е сутки внезапное
возникновение симптомов
дыхательной недостаточности:






ТАХИПНОЭ ДО 35-37 в минуту
ОДЫШКА
ЦИАНОЗ ГУБ
БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
СНИЖЕНИЕ САТУРАЦИИ ДО 88%
ТАХИКАРДИЯ (ЧСС – 105 в мин)
Дифференциальная диагностика





пневмония
ателектаз
пневмоторакс
гемоторакс
ТЭЛА
Рентгенограмма ОГК
Клинические алгоритмы оценки
вероятности ТЭЛА
Пересмотренный женевский алгоритм
показатели
Факторы риска
Возраст старше 65 лет
ТВГ или ТЭЛА в анамнезе
Операция или перелом в течение 1
месяца
Злокачественная опухоль
Симптомы
Боль в одной нижней конечности
Кровохаркание
Физические данные
Частота сердечных сокращений
75 – 94 в минуту
>95 в минуту
Боль в ноге при пальпации или
однократный отек
Алгоритм Wells
баллы
показатели
баллы
+1
+3
+2
Факторы риска
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе
Операции или иммобилизация
Рак
+1,5
+1,5
+1
Симптомы
Кровохаркание
+1
Физические данные
Частота сердечных сокращений
>100 в минуту
Признаки ТГВ
+1,5
+3
+2
+3
+2
+3
+5
+4
Клиническая оценка
Альтернативный диагноз менее вероятен, чем
диагноз ТЭЛА
Клиническая вероятность
Низкий
Средний
Высокий
Сумма
0–3
4 – 10
>11
Клиническая вероятность (3 уровня)
Низкая
Средняя
Высокая
Клиническая вероятность (2 уровня)
ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА вероятна
+3
Сумма
0–1
2–6
>7
0–4
>4
Подозревается ТЭЛА невысокого риска
Оценка клинической вероятности ТЭЛА
Низкая или промежуточная
Высокая
Д-димер
КТ-высокого
разрешения
Негативный
Позитивный
Нет лечения
КТ-высокого
разрешения
Нет ТЭЛА
ТЭЛА
без лечения лечение
Нет ТЭЛА
без лечения
ТЭЛА
лечение
Дальнейший план
обследования



ЭХО –кардиография
Ангиография сосудов нижних
конечностей + УЗИ
Консультация сосудистого хирурга
- вопрос о кава-фильтре?
Смена тактики
терапии
антикоагулянтной
в/в- болюсно клексан 80мг
через 30 мин АЧТВ – 90 сек
антикоагулянтная терапия клексаном в
лечебной дозировке (80 мг подкожно 2
раза в день).
на второй день
варфарин 2,5 мг
от
ТЭЛА
назначен
Схема антикоагулянтной терапии
клексан 0,8 2р/д
варфарин 2,5 мг
дата
05.11
06.11
07.11
53
сек
АЧТВ
95.2
сек
56,4
сек
МНО
1,56
1,3
ПТИ
73,4% 82%
08.11
09.11
варфарин 5 мг
10.11
45,1
сек
38,2
сек
30 сек
1,21
1,63
1,18
11.11
1,42
88,4% 71,6% 91,1% 73,2%
12.11
2,30
55,9%
клексан
клексан + варфарин
варфарин
На
фоне
проводимой
интенсивной
терапии,
в
частности антикоагулянтной и
респираторной
отмечается
полное
регрессирование
дыхательной недостаточности.
Пациентка выписана в
удовлетворительном состоянии,
рекомендации даны.
СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ