О.Ю. Барышева. Острое печеночное повреждение Acute liver
advertisement
Острое печеночное повреждение Acute liver failure профессор Барышева О.Ю. Определение Острая печеночная недостаточность это быстро прогрессирующее, угрожающее жизни состояние, которое возникает, когда происходит массивное повреждение печени с некрозом паренхимы печени. Развитие острой печеночной недостаточности говорит о потере функции печени на 80-90%. Актуальность ОПечН Реальная распространенность неизвестна Полиэтиологичность Летальность по данным разных авторов составляет от 50% до 90% Очень часто осложняется развитием полиорганной недостаточности, в том числе сердечно-сосудистой, почечной недостаточности, что ухудшает прогноз для пациентов Эпидемиология Насчитывается приблизительно 400 случаев заболевания каждый год в Великобритании и приблизительно 2800 в США Частота острой печеночной недостаточности в России неизвестна 101000 человек были госпитализированы из-за дисфункции печени в 2010 г. и 31903 человека умерли от заболевания печени Основные синдромы Состояние характеризуется быстрым (в течение нескольких дней или недель) развитием печеночной энцефалопатии и коагулопатии с геморрагическим синдромом. Этим синдромам обычно предшествует продромальный период болезни, проявляющийся тошнотой, рвотой, желтухой, но его может и не быть. Классификация ОПечН Варианты "гиперострый" (hyperacute liver failure) энцефалопатия развивается в течение семи дней после появления желтухи – выживаемость 36% "острый" (acute liver failure) – развивается с интервалом от 8 до 28 дням между появлением желтухи и развитием энцефалопатии "подострый" (subacute liver failure) – энцефалопатия развивается через 4 - 12 недель после желтухи ОПечН – широкий термин, используемый для описания развития тяжелой печеночной дисфункции в течение шести месяцев с момента появления симптомов При хронических заболеваниях печени воспалительный/фиброзный процесс и течение печеночно-клеточной недостаточности продолжается в течение более шести месяцев ОПечН и хроническая печеночноклеточная недостаточность Появление острой печеночной недостаточности на фоне существующей хронической печеночно-клеточной недостаточности может быть вызвано: – – – – – инфекцией (часто спонтанным бактериальным перитонитом), кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка, чрезмерным употреблением алкоголя, использованием гепатотоксичных препаратов, нерациональной диуретической терапией Этиология ОПечН (1) Вирусные гепатиты – Гепатит A, B, C, D, E, серонегативный гепатит – Herpes simplex, Сytomegalovirus, чаще у иммунокомпрометированных пациентов Прием лекарственных препаратов – ацетаминофен (парацетамол) – противотуберкулезные препараты – наркотики (экстези, кокаин) – идиосинкразия на антиконвульсанты, антибиотики, НПВС – аспирин у детей может привести к развитию синдрома Рея Токсины – четыреххлористый углерод, фосфор, Amanita phalloides (мухомор), алкоголь, суррогаты алкоголя Этиология ОПечН (2) Сосудистые причины – ишемия, вено-окклюзионная болезнь, синдром БаддаКиари (тромбоз печеночных вен) Беременность – ОПечН при беременности, HELLP–синдром (гемолиз, повышение печеночных ферментов, снижение уровня тромбоцитов) Другие – Болезнь Вильсона-Конговалова, аутоиммунные заболевания, лимфома – равма – Обтурация желчных протоков (причиной может быть послеоперационный печеночный блок, в частности, при операциях на желчных путях у больных с хроническим заболеванием печени) Лекарственное поражение печени может быть осложнением применения практически любого лекарственного препарата! Лекарственные поражения печени: распространенность 10% от всех побочных реакций организма, связанных с применением фармакологических препаратов 0,3 случая на 100 тысяч пациентов – – до 13,9 на 100 тыс. жителей, Франция 34,2 на 1 млн населения в Испании, в т.ч. серьезных – 16,5 причина гепатита у 40% пациентов старше 40 лет (США) 10% случаев острого гепатита и 2-5% случаев остро развившейся желтухи у госпитализированных больных 25-28% случаев причин фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности Лекарственные поражения печени: смертность в среднем 5-10% при интоксикации отдельными препаратами (парацетамол) - 19% смертность при фульминантной печеночной недостаточности без трансплантации печени – 90% Острые поражения Острый гепатит Изониазид, индометацин, сульфаниламиды Фульминантная печеночная Парацетамол, кетоконазол, недостаточность флуконазол, изониазид, метилдофа, никотиновая кислота, нитрофурантоин, пропилтиоурацил, вальпроевая кислота Внутрипеченочный холестаз Амитриптилин, ампициллин, карбамазепин, аминазин, ранитидин, каптоприл, эстрогены Смешанные (воспалительноХлорпропамид, диклоксациллин, холестатические) диклофенак, напроксен, сулиндак Гранулематозный гепатит Аллопуринол, диазепам, дилтиазем, гидралазин, пенициллин, хинидин, прокаинамид, сульфаниламиды Макровезикулярный стеатоз Глюкокортикостероиды, Lаспарагиназа, метотрексат, нифедипин, полное парентеральное питание Микровезикулярный стеатоз Амиодарон, ацетилсалициловая кислота, пироксикам, тетрациклины, вальпроевая кислота Синдром Бадда-Киари Эстрогены Ишемический гепатит Никотиновая кислота Статины и ОПечН Метаанализ с учетом данных MedLine/EMBASE, базы Cochrane Collaboration, включающий 18 исследований (36061 пациент; 301062 человеко-лет), показал, что серьезные побочные эффекты статинов сопоставимы с плацебо (M.A. Silva et al., 2006). L.A. Garcia-Rodriguez et al. (2008) при оценке частоты ОПечН у 100 тыс. потребителей розувастатина на уровне первичной медицинской помощи в Великобритании установили частоту ОПечН, которая ассоциирована с приемом розувастатина, равную 0,4 (95% ДИ 0,2–1,0) на 10 тыс. человеко-лет [34]. В базе системы сообщений о побочных эффектах США с 1999 г. содержится информация о развитии одного случая ОПН на миллион назначений статинов. В то же время сообщается о такой же распространенности ОПН у лиц, не принимающих статины. По данным The National Lipid Association Statin Safety, экспертная группа гепатологов, которая оценивала побочное действие статинов, не смогла установить связь между изменениями лабораторных печеночных тестов и случаями развития полностью подтвержденной ОПечН. Эксперты сделали заключение о том, что – 1) при использовании статинов ОПечН развивается очень редко, но очень невысокий риск развития этого осложнения имеется при приеме любого статина, – 2) вместе с тем повышение трансаминаз, в том числе и при высоких дозах статинов, не отчетливо ассоциируется с гепатитом или ОПечН, – 3) в случаях повышения печеночных ферментов на фоне статинов прогрессирование до гепатита или ОПечН не наблюдалось. Лекарственные поражения печени: токсические дозы парацетамола риск возникновения лекарственного поражения увеличивается при однократном приеме в дозе 7,5-10-15 г или приеме в течение нескольких дней в суточной дозе > 4 г смертельный исход возможен при разовой дозе более 10 г разовая доза более 25 г обычно заканчивается летальным исходом при злоупотреблении алкоголем, хронической белковоэнергетической недостаточности смертельной может быть и меньшая доза Средства растительного происхождения в патогенезе лекарственных поражений печени окопник – входит в состав растительных чаев – является источником алкалоидов пирролизидина – гепатотоксичны (веноокклюзия) – может приводит к развитию фульминантной печеночной недостаточности с летальностью 40% Средства растительного происхождения в патогенезе лекарственных поражений печени традиционные китайские растительные препараты Jin bu huan (седативное и анальгезирующее действие) и MaHuang (снижение массы тела) – описаны случаи острого гепатита Гепатотоксичность препарата зависит от имеющихся нарушений функции печени в результате ее повреждения гепатотропными вирусами, алкоголем, наличия соматической патологии (сердечная недостаточность, ХБП), после оперативных вмешательств! Клиническая картина (1): Синдром массивного некроза печени нарастающая общая слабость, анорексия, постоянная тошнота, переходящая в рвоту, нарастание желтухи, появление специфического сладковато-приторного "печеночного" запаха, уменьшение размеров печени (симптом пустого подреберья), появление в общем анализе крови лейкоцитоза (так называемая лейкемоидная реакция), ускоренной СОЭ, снижение протромбинового индекса до 50% и ниже, нарастанием биохимическом анализе крови общего билирубина за счет непрямой фракции на фоне снижения уровня АЛТ (синдром билирубиноферментной диссоциации), гипертермия - при терминальных заболеваниях печени возможно развитие лихорадки до 38 – 40°С, не исключено истинное септическое состояние, поскольку у таких больных реактивность существенно снижена, однако чаще отмечается субфебрильная температура тела; механизм лихорадки сложен - некрозы, поступление токсичных продуктов в кровь, бактериемия, возможно поступление микроорганизмов из кишечника при нарушении его барьерной функции Клиническая картина (2): синдром энцефалопатии (печеночная прекома и кома) Печеночная энцефалопатия представляет собой комплекс потенциально обратимых нервнопсихических нарушений, возникающих как следствие острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови Клиническая картина (3): синдром энцефалопатии печеночная прекома Прекома 1 (фаза предвестников): – возникает адинамия, заторможенность, замедление речи, нарушение ориентации, забывчивость, – отмечается инверсия сна (сонливость днем, бессонница ночью), кошмары, – появляются вегетативные расстройства (обмороки, головокружение, "мушки" перед глазами, шум в ушах, икота, зевота, повышенная потливость), – нарастают неврологические нарушения - нарушается координация движений, – появляется непостоянный и не резко выраженный "хлопающий" тремор рук, языка, – больные сохраняют ориентацию во времени и пространстве, дают адекватные, но замедленные ответы на вопросы, выполняют простые команды. "Тест связи чисел" Интерпретация результатов теста связи чисел Время, с Баллы Стадия ПЭ < 40 0 Нет 41-60 1 0-I 61-90 2 I, I-II 91-120 3 II > 120 4 II-III "Тест почерка" Клиническая картина (4): синдром энцефалопатии печеночная прекома Прекома 2: – больные сонливы, большую часть времени дремлют или спят, при пробуждении дезориентированы, характерны стереотипность речи и поведения, реакция на словесное раздражение (обращение) замедлена, но целенаправленна, на болевые раздражения – сохранена, – усиливаются неврологические нарушения: "хлопающий« тремор рук, снижение сухожильных рефлексов, снижение зрачковых реакций, дискоординация движений, учащение дыхания, нередко возникают расстройства тазовых органов – непроизвольное мочеиспускание и дефекация, – в этот период может возникнуть острое психомоторное возбуждение, напоминающее алкогольный делирий печеночный делирий. В этом состоянии больные теряют ориентацию, вскакивают с постели, кричат, становятся агрессивными, появляется судорожный синдром. Клиническая картина (5): синдром энцефалопатии печеночная кома Кома 1 (неглубокая кома) Кома 2 (глубокая кома) Клиническая картина (6): дополнительные синдромы Отёк-набухание головного мозга Геморрагический синдром Острая почечная недостаточность Присоединение гнойно-септической инфекции Диагностика ОПечН Несвоевременная запоздалая диагностика не редкость и часто имеет катастрофические последствия для пациента Анализ всех возможных причин! Лекарственные поражения печени: диагностика тщательный сбор анамнеза оценка временной связи выявленных клиниколабораторных синдромов с приемом лекарственных средств – как правило, гепатит или холестаз возникают в период от 5 до 90 дней после первого приема лекарственного препарата исключение других причин поражения печени оценка динамики клинико-лабораторных синдромов при отмене лекарственных средств – при гепатоцеллюлярном типе поражения отмена препарата приводит к улучшению биохимических показателей в течение 2-х недель – при холестатическом или смешанном типе поражения положительная динамика может отсутствовать в течение 4-х недель Международные критерии оценки лекарственных поражений печени – – – – наличие временных интервалов между приемом препарата и развитием гепатотоксической реакции: предположительный – от 5 до 90 дней совместимый – 90 дней течение реакции после отмены препарата: очень предположительное – снижение уровня печеночных ферментов на 50% от избыточного выше верхней границы нормы в течение 8 дней предположительное – снижение уровня печеночных ферментов на 50% в течение 30 дней для гепатоцеллюлярного и 180 дней для холестатического поражения исключение альтернативной причины путем тщательного обследования, включая биопсию печени положительный ответ на повторное введение препарата (по крайней мере, повышение уровня ферментов в 2 раза выше нормы), когда оно допустимо Реакция «связана с препаратом» - если удовлетворяет трем первым критериям или двум из первых трех и четвертому критерию Лечение ОПечН (1) Залог успешного лечения лежит в своевременном распознавании, адекватной терапии и рассмотрении возможности трансплантации печени Лечение ОПечН (2) Передозировка парацетамола – N-ацетилцистеин (для оптимального эффекта необходимо ввести в первые 10 часов внутрь, начальная доза 140 мг/кг, далее по 70 мг/кг каждые 4 ч ) Для других лекарственных препаратов специфического лечения не существует! Лечение ОПечН (3) В диете ограничивают употребление животного белка. Животный белок следует заменить на растительный белок, обеспечивающий достаточный калораж для предотвращения отрицательного азотистого баланса. Количество белка ограничивают в соответствии со степенью тяжести печеночной энцефалопатии: – – – Прекома 1 – количество белок ограничивается до 40 г/сутки Прекома 2 – количество белка ограничивается до 30 г/сутки Кома – количество белка ограничивается до 20 г/сутки При улучшении состояния доза белка может быть увеличена, однако при наличии в анамнезе печеночной энцефалопатии количество белка не должно превышать 70 г/сутки. Минимальное содержание белка для поддержания положительного азотистого баланса – 40 г/сутки. Лечение ОПечН (4) С целью уменьшения поступления аммиака из толстой кишки рекомендуется использовать: – невсасывающиеся антибиотики (уровень доказательности В): ванкомицин внутрь 1 г 2 раза в сутки 7 дней или метронидазол внутрь 250 мг 3 раза в сутки 7 дней – невсасывающиеся синтетические дисахариды (уровень доказательности А): лактулоза – 30 – 90 мл/сут внутрь или в виде клизм – доза должна быть достаточной для достижения частоты стула 2-3 раза в день Лечение ОПечН (5) Необходим мониторинг гемодинамики, показано внутривенное введение глюкозо-солевых растворов в соотношении 1:1 и коллоиды в соотношении к глюкозо-солевым растворам 1:1. Чрезмерные количества альбумина опасны прогрессированием печеночной энцефалопатии. Очень важным моментом в лечении больных с острой печеночной недостаточностью является контроль гликемии, т.к высок риск развития гипогликемии, коррекция проводится внутривенным капельным введением глюкозы. Лечение ОПечН (6) При наличии геморрагического синдрома пациентам показано переливание свежезамороженной плазмы При желудочно-кишечном кровотечении показана терапия ингибиторами протонной помпы В случае кровотечения портального генеза - гемостаз с помощью эндоскопического лигирования варикознорасширенных вен пищевода или зонда-обтуратора При развитии дыхательной недостаточности показана ИВЛ При развитии инфекционных осложнений показана антибактериальная терапия Лечение ОПечН (7) При развитии гепаторенального синдрома и острой почечной недостаточности показана соответствующая консервативная терапия или проведение гемофильтрации/гемодиализа Самым оптимальным экстракорпоральным методом лечения пациентов с ОПечН является альбуминовый диализ на аппарате MARS Лечение ОПечН (8) Снижение уровня аммиака — наиболее значимый критерий эффективного лечения! Один из эффективных методов лечения ОПечН - применение гипоаммониемического препарата Гепа-Мерц (L-орнитина Lаспартат) (Merz) L-орнитин активирует в гепатоцитах орнитинкарбамоилтранферазу и кабамоилфосфатсинтетазу 1 – ведущие ферменты цикла синтеза мочевины, что стимулирует обезвреживание аммиака в орнитиновом цикле в печени L-аспартат активирует глутаминсинтетазную реакцию не только в печени, но и в мышцах, синтез глутамина в мышцах является основной реакцией обезвреживания аммиака Эффективность препарата у больных циррозом печени с повышенным уровнем аммиака в сыворотке крови доказана в рандомизированном многоцентровом исследовании Уровень доказательности В Лечение ОПечН (8) Для достижения длительного и устойчивого клинического эффекта предложено двухэтапное использование Гепа – Мерца (L-орнитина L-аспартата) (Merz): – – первый этап – внутривенное введение 20 – 40 г/сутки в течение 7 – 14 дней второй этап - прием внутрь в дозе 18 г/сутки в три приема в течение 2 – 3 недель Использование Гепа-Мерца (L-орнитина L-аспартата) (Merz) улучшает состояние при печеночной энцефалопатии I стадии у 73 % больных, II стадии . у 47 % больных Трансплантация печени единственный эффективный метод лечения ОПечН решение о трансплантации принимается коллегиально с учетом показаний, противопоказаний и доступности донорских органов, что является на настоящий момент времени серьезной проблемой во всем мире для принятия решения о трансплантации печени могут быть использованы критерии Госпиталя Королевского колледжа Показания для трансплантации печени - критерии Госпиталя Королевского колледжа При передозировке парацетамола: – – pH < 7.3 или протромбиновое время > 100 с и уровень сывороточного креатинина > 300 мкмоль/л при условии наличия энцефалопатии 3-4 стадии (кома 1-2) При других причинах развития острой печеночной недостаточности: – – – – – – протромбиновое время > 100 с или три из следующих критериев: возраст < 10 лет или > 40 лет; причина не-A, не-B гепатит, галотановый гепатит или идиосинкразия на лекарственные препараты; длительность желтухи перед появлением энцефалопатии > 7 дней; протромбиновое время > 50 с; уровень сывороточного билирубина > 300 мкмоль/л. Благодарю за внимание!
