Лекция 02. Бактериальные инфекции у новорожденных

Тема лекции:
Бактериальные инфекции.
Локализованные формы
инфекции у новорожденных.
Сепсис новорожденного генерализованная форма инфекции
Профессор кафедры педиатрии
Павлишин Г.А.
Актуальность проблемы:
Частота возникновения
инфекционных
заболеваний - 8-10 %
В структуре причин неонатальной
смертности 3-4 место
У 4 % новорожденных развивается
сепсис с летальностью до 30-50 %
Несвоевременная диагностика и лечение
острых воспалительных захворювань 
к инвалидизации
Этиология ОВЗ новорожденных
Стрептококки группы А, В, С
Стафилококки – St. aureus, epidermidis,
saprophiticus, hemoliticus, xylosus
Грам-отрицательная флора – кишечная
палочка, клебсиелла, серрация,
протей, синегнойная палочка
Грибы рода Саndida
Вирусы
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инфекции - мать ребенка,
медицинский персонал
Пути передачи инфекции:
А. внутриутробное инфицирование:
1. трансплацентарный;
2. контаминационный;
Б. постнатальное инфицирование:
1. воздушно-капельный
2. контактный
3. алиментарный (молоко, расстворы питьевые)
Восприимчивость – высокая
Особенности иммунной
системы
Неспецифическая защита - низкая
фагоцитарная активность лейкоцитов,
комплемента, низкий уровень лизоцима
Специфическая защита - гуморальная
(низкий синтез собственного Ig G,
секреторного Ig А, превалирование
синтеза макроглобулина Ig M) и клеточная
(низкая цитотоксическая активность Тлимфоцитов) звенья иммунитета
ФАКТОРЫ РИСКА
Неблагоприятный
акушерский анамнез
Патологическое
течение беременности
Патологическое течение родов
Необходимость в реанимационных
мероприятиях и интенсивной терапии
Искусственное вскармливание с
первых дней
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ КОЖИ
Кожа нежная, бархатистая,
багатая кровеносными
сосудами, насыщенная водой;
Слабо развиты мышечные и
эластические волокна;
Эпидермис рыхлый, тонкий, легко
слущивается;
Базальная мембрана недорозвита,
слабая связь между эпидермисом и
дермой;
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ КОЖИ
Несовершенная инервация,
терморегуляция
(переохлаждение, перегривание);
Сальных желез значительно
больше чем у взрослых;
Низкая барьерная функция кожи
(недостаточность местного
иммунитета, нейтральная
реакция кожи)
ВЕЗИКУЛОПУСТУЛЕЗ
(стафилококковый перипорит, пиодермия)
воспалительный процесс в области устья
экриновых потовых желез,
стафилококковой этиологии.
Красные точечные пятна пустулы 
корочки
Локализация: складки кожи, туловище,
волосистая часть головы.
Лечение:
обработка 70% спиртом, анилиновыми красителями,
ксероформом, УФО кожи.
гигиеничные ванны с дезинфицирующими средствами
(КМпО4 1:10 тис., ромашка, череда)
ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННОГО
(пемфигус)
поверхностное поражение кожи
Поверхностные пузыри, диаметром до 1см,
заполненные серозно-гнойным содержимым;
Локализация - живот, паховые, шейные
складки, конечности, кроме ладоней, подошв;
Эволюция пузырей - подсыхание, увеличение
в размерах, образование эрозивных
поверностей;
Доброкачественная, злокачественная форма
ПУЗЫРЧАТКА
НОВОРОЖДЕННОГО
Дифференциальная
диагностика
Сифилитическая пузырчатка
локализация - ладони, подошвы
характер сыпи - гемррагические пузыри
Признаки врожденного сифилиса инфильтрация Гохзингера, ринит,
гепатомегалия
ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННОГО
Дифференциальная диагностика
Врожденный булезный
эпидермиолиз
Пузыри, заполненные серозно-геморрагической
жидкостью
дефекты кожи
отсутствие ногтей
Лечение:
Местно:
пузыри, обрабатывают спиртом, прокалывают
обрабатывают анилиновыми красителями: зеленка,
фукорцин;
Антибактериальная терапия:
- пенициллиназостойкие пенициллны
(метициллин 150 мг/кг, оксациллин 100-150
мг/кг)
- цефалоспорины 50-100 мг/кг
Дезинтоксикационная терапия.
ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ
РИТТЕРА
Клиника: ІІІ стадии
Эритематозная покраснение в
области пупка, рта,
паховых участках.
Гиперемия
распространяется на
туловище,
конечностях;
ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ
РИТТЕРА
Эксфолиативная пузыри, трещины,
слущивания эпидермиса,
эрозивные поверхности.
Позитивный симптом
Никольського.
Регенераторная эпителизация эрозивных
поверхностей без
образования
рубцов,пигментации.
Эксфолиативный дерматит
Риттера
ЛЕЧЕНИЕ:
Местная терапия:
не поврежденные участки - анилиновыми
красителями
поврежденные - KMnO 4 , витамин Е, УФО;
Общая терапия:
антибиотики – полусинтетические синтетические
пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды;
детоксикационная терапия;
иммунозаместительная терапия (плазма,
глобулины)
естественное вскармливание
Анатомо-физиологические
особенности подкожно-жировой
клетчатки
Хорошо выраженная
Хорошее кровоснабжение - конечный тип
сосудов, без анастомозов с сосудами кожи
Слабо вираженные соединительнотканные
перетяжки
Преобладание твердых жирных кислот
(палмитиновая, стеариновая) - способствует
уплотнению ПЖК (склерема)
Флегмона новорожденного
гнойно-воспалительное поражение кожи,
подкожно-жировой клетчатки
стафилококковой этиологии
Клиника: ІV стадии
Начальная - участок гиперемии,
инфильтрации. Локализация - грудная
клетка, поясничная область, ягодицы
Альтернативно-некротическая - участок
багрово-цианотического инфильтрата с
размягчением в центре
Флегмона
новорожденного
Флегмона
новорожденног
о
Флегмона новорожденного
Клиника:
Отторжения - некротических
участков с образованием
раневой поверхности;
Репарации - развитие
грануляций, эпителизация
поверхности, образование
рубцов
Флегмона новорожденного
Флегмона новорожденного
Некротическая флегмона спины,
передней грудной клетки
Флегмона новорожденного
Флегмона новорожденного
Дифференциальная диагностика
Адипозонекроз
асептический некроз подкожной основы
участок инфильтрации плотный, без
гиперемии
Нет признаков интоксикации
Нет ползучего характера инфильтрата
Рассасывается через 4-8 недель
Лечение флегмоны
новорожденного
Хирургическое: насечки в шахматном
порядке на границе со здоровой тканью,
антисептики;
Антибактериальная терапия:
Детоксикационня терапия
Иммуннозаместительная терапия
Мастит новорожденного
воспалительный процесс молочной железы в
периоде физиологического нагрубания
Причины: неправильный уход , попытка
сцеживания при физиологическом
нагрубании;
Клинически: увеличение, уплотнение
железы, гиперемия, болезненность,
флюктуация, вираженный интоксикацийнный
синдром;
Лечение: инфильтративная стадия консервативное; стадия абсцедирования хирургическое;
Мастит новорожденного с развитием
флегмоны
Мастит новорожденного
Мастит новорожденного с развитием
флегмоны
Мастит новорожденного с развитием
флегмоны
Заболевания пупка - омфалит
Мокнущий пупок
- катаральный омфалит
замедленное заживление пупочной
ранки
серозные виделения с пупочной ранки
общее состояние не нарушено
Лечение: местное - 3 % р-р перекиси
водорода, камфорный спирт, зеленка;
Признаки гнойного омфалита
Заболевания пупка - омфалит
Гнойный омфалит
воспаление дна пупочной ранки, кожи, ПЖК около
пупка, пупковых сосудов
гнойные выделения с пупочной ранки
гиперемия, отек пупочного кольца
инфильтрация клетчатки около пупка
выраженная венозная сетка на животе
общее состояние нарушено
втягивание пупочных сосудов (вены,
артерии)
Гнойный омфалит
Элементы потницы, омфалит
Острый гематогенный
остеомиелит
Анатомо-физиологические
особенности опорно-двигательного
аппарата
Интенсивность кровснабжения - единая
система внутрикостного
кровообращения (эпи-метафизарные
сосуды) - наличие лакун в сосудах
метафиза  замедленный кровоток 
оседание инфекционного фактора
Диагностика острого
гематогенного остеомиелита
Клиника:
Интоксикационный синдром
Признаки псевдопареза пораженной конечности верхняя конечность - с-м «кукольной ручки», нижняя
конечность - нога приведенная к животу, согнутая в
коленном, бедренном суставах, пассивные движения
- резко болезненные
Местные признаки воспаления - отек,
инфильтрация периартикулярных тканей
Диагностика острого
гематогенного остеомиелита
Дополнительные методы
исследования
общий анализ крові лейкоцитоз,сдвиг формулы влево,
нейтрофилез, ускоренная СОЭ;
Ro-логично - явления периостита,
нечеткость контуров эпифиза,
метафиза, очаги деструкции ( 10-12
день заболевания)
Остеомиелит бедренной кости
Лечение остеомиелита
Дифференциальная диагностика
Симптомы
Анамнез
Время появл.
симптомов
Двигат. нарушения
Интоксикационый
синдром
Припухлость в
месте поражения
Активные движ. в
конечности
Пассивные движ. в
конечностей
Воспалительные
изм.со стор. крови
Рентгенологически
е изменения
Остеомиелит верхней
конечности
Инфекционные
заболевания матери
На 3-5 день жизни
Характерно
Характерный
Паралич ДюшенаЭрба
Патологические
роды
С момента
рожденияення
Характерно
Не характерный
Характерная
Не характерная
Отсутствуют
Отсутствуют
резко болезненные
не болезненные
Характерные
Не характерные
Характерные
Не характерные
Неонатальный менингит
инфекционно-воспалительное
поражение мозговых оболочек
Этиология
грамотрицательная флора - кишечная
палочка, клебсиелла, псевдомонас,
энтеробактер;
грампозитивная флора - стафилококки,
стрептококки, листерии;
Неонатальный менингит
Диагностика
отсутствие типичных
менингиальных знаков;
неврологическая симптоматика угнетение, возбуждение, судороги,
патологическая глазная с-тика (с-м
Грефе, «плавающих» глазных яблок,
нистагм);
интоксикационный с-м
диспепсический с-м
Вынужденное положение при менингите
Люмбальная пункция при неонатальном
менингите
Неонатальный менингит
Диагностика
Исследование ликвора
Общеклиническое:
под давлением
мутный
клеточно-белковая диссоциация
(плеоцитоз);
Бактериологическое, -скопическое;
Полимеразная цепная реакция
Неонатальный менингит
Диагностика
Общий анализ крови - лейкоцитоз,
нейтрофилез, сдвиг формулы влево;
нейросонографическое исследование
мозга - признаки вентрикулита
Гнойный менингит
боковые желудочки расширены до 25 мм (в норме
3-4 мм) с наличием перетяжек, уплотнения
полушария асимметричны, правый передний рог бокового
желудочка расширен до 23 мм, содержит эхопозитивные
включения; левый - расширен до 29 мм.
Неонатальный менингит
Лечение
Антибактериальная терапия:
Ампициллин 200 тыс/кг/сут +
цефалоспорины ІІІ поколения
(цефотаксим, цефтриаксон);
Ампициллин + аминогликозиды (
гентамицин 7.5 мг/кг/сут);
Аминогликозиды + цефалоспорины
ІІІ поколения
Неонатальный менингит
Лечение
Иммуннотерапия:
специфические иммунноглобулины
(а/стафилококковый, а/клебсиелезный),
иммуноглобулини для в/в введения сандоглобулин, пентаглобин;
Детоксикационная терапия
Дегидратационная терапия
- лазикс 2-3 мг/кг; маннит 0,5-1,0 г/кг
Критерии эффективности лечения
неонатального менингита
Санация ликвора в динамике
(уменьшение цитоза на 100
клітин);
нормализаия уровня глюкозы в
ликворе
Язвенно
-некротический
энтероколит
полиэтиологическое заболевание, при
котором в ответ на стресс возникает
поражение слизистой оболочки
вследствие ишемии стенки незрелого
кишечника
Признаки пневматоза, изъязвления,
воспалительная реакция слизистой
Патогенез ЯНЭК
Интестинальная ишемия
(сосудистые,циркуляторные нарушения,
расстройства кровообращения ишемия
стенки кишечника);
Инфекция кишечной стенки;
ФАКТОРЫ РИЗКА
Гипоксия, асфиксия
новорожденного;
Централизация кровообращения 
ишемия ЖКТ, почек
Тяжелый РДС-синдром;
Врожденные пороки сердца;
Гипогликемия, гипотензия,гипотермия
 снижение кровотока в кишечнике;
Недоношенность;
ФАКТОРЫ РИЗКА
Полицетимия
 увеличивается вязкость крови,
снижается кровоток в кишечнике
 ишемия стенки
Катетеризация пупочных сосудов
 вазоспазм, тромбоэмболия;
Инфекции
микробная флора из группы грамотрицательных
бактерий
(E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Salmonella);
Клинческие признаки
Ранние:
•Вздутие живота;
•Визуализация петель кишечника;
•Мраморность кожи;
•Остаточное (резидуальное) содержимое
желудка;
• Рвота с примесью желчи, крови;
• Отсутствие перистальтики;
•Испражнения с примесью слизи, крови или
Позние:
отсутствие испражнений;
• Отек брюшной стенки;
•Артериальная гипотензия, шок;
Клинические признаки
Системные признаки:
• СДР;
• Летаргия;
• Нестабіыильность температуры;
• Гипотензия, шок;
• Мраморность кожи;
• Олигурия;
Абдоминальные признаки:
• Вздутие живота, отсутствие перистальтики;
• Остаточное содержимое желудка;
• Срыгивания, рвота с примесью жолчи, крови;
• Испражнения с примесью слизи, крови;
• Отек брюшной стенки;
Язвенно-некротический
энтероколит
Стойкий метеоризм,
который не поддается
лечению, позволяет
заподозрить
язвеннонекротический
энтероколит
Язвенно-некротический энтероколит - I ст.
Диагностика ЯНЭК
Нарастание анемии,
лейкоцитоз, нейтрофилез,
сдвиг формулы влево,
Тромбоцитопения
(меньше 50 тыс.) в динамике;
Метаболический ацидоз - РН меньше 7,2;
Гипонатриемия- предвесник сепсиса с потерей жидкости;
Гиперкалиемия – вследствие гемолиза эритроцитов;
Гипоальбуминемия;
Копрограмма - большое к-во лейкоцитов,эритроцит,
слизи;
Диагностика ЯНЭК
Рентгенологические
критерии:
Раздутые петли кишечника,
Утолщенные стенки ;
Пневматоз кишечника;
Газ (воздух) в v. porte;
Фиксированная (неподвижная) петля (серийные Roграммы) ;
Пневмоперитонеум – газ в брюшной полости;
Токсическое расширение желудка (вследствие
отека, действие бактериальных токсинов);
Обзорная рентгенография в прямой, боковой
проекциях
Пневматоз
кишечника
Фиксированные петли кишечника
Расширение петель кишечника,
выраженный пневматоз (а), признаки
асцита (в)
Пневмоперитонеум в латеропозиции
Сепсис - ацикличное заболевание (без лечения
приводит к смерти), в основе которого лежит
системная воспалительная реакция организма
на бактериальную, как правило,
условнопатогенную (госпитальную)
инфекцию, которая приводит к
генерализованного повреждения эндотелия
сосудистого русла и стойкого нарушения
микроциркуляции, интоксикации,
расстройств гемостаза с развитием ДВС-
синдрома и полирганной недостаточностью.
“Мы стоим на краю глобального
кризиса
в инфекционных болезнях...
Виглядит так, что
ситуация будет ухудшаться далее,
прежде чем мы сможем ее улучшить”
(Hiroshi Nakajima, директор ВООЗ)
Новая концепция сепсиса
(1992, Society of Critical Care Medicine Consensus Conference)
Бактериемия (наличие инфекта в крови)
Системная воспалительная реакция
организма (SIRS)
Сепсис (SIRS + идентифицированный
возбудитель)
Тяжелый сепсис
Септический шок
Полиорганная недостаточность
Критерии тяжелой инфекции согласно
согласительной Конференции
American College of Chest Physicians (ACCP) (1992)
Новая концепция сепсиса:
Синдром системного воспалительного
ответа (ССВО) “Sistemic Inflammatory Responsе Syndrom SIRS”
- системная воспалительная реакция
организма, которая вызванная действием
разнообразных факторов, инфекцией, в
частности.
СЕПСИС - системная воспалительная
реакция организма на инфекцию,
которая характеризуется:
* тахикардией > 160/мин.;
* тахипноэ > 60/мин.;
* гипертермией > 38 C
или гипотермией < 36 C;
* выраженными изменениями “белой
крови”;
* наличием инфекционного очага.
Критерии тяжести инфекции согласно
согласительной Конференции American College of
Chest Physicians (ACCP) (1992)
Тяжелый сепсис
Сепсис, который
характеризуется дисфункцией органов,
гипоперфузией или гипотензией. Гипоперфузия
сопровождается лактат-ацидозом, олигурией,
нарушением сознания.
Септический шок – индуцированная
гипотензия, которая неподдается корекции
адекватным восстановлением жидкости;
перфузионные нарушения, которые проявляются
ацидозом, олигоурей, нарушением сознания.
Актуальность
1. Высокая летальность – до 50 %,
среди недоношенных в 3-5 раза больше;
2. Сепсис – частая причина шока,
нет тенденции к снижению
3. Высокая заболеваемость
4-12 случаев на 1000 новорожденных;
ЭТИОЛОГИЯ
І. Бактерии:
Грамположительные: Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus B,
Enterococcus sp.
Грамнегативные: Enterobacter aerogenes,
Echerichia coli, Proteus sp., Klebsiella pn.,
Citrobacter
ІІ. Грибы: Candida albicans
ЭТИОЛОГИЯ
ІІІ. Вирусы:
вирус простого герпеса І, ІІ типа, ЕСНО
ІV. Ассоциация возбудителей
Вирусы:
1. Нарушают баръерные свойства
слизистых;
2. Тормозят иммунные реакции;
3. Повреждают сосудистое русло
ПЕРИОДЫ ИНФИЦИРОВАНИЯ
Внутриутробное инфицирование:
- трансплацентарно;
- контаминационно;
Основные возбудители: вирусы,
микоплазмы;
Интранатальное инфицирование:
стрептококки группы В, кишечная
палочка, листерии,анаэробы, бактероиды;
 Ранний сепсис
ПЕРИОДЫ ИНФИЦИРОВАНИЯ
Постнатальное инфицирование:
основные возбудители: стафилококки,
клебсиелла, кишечная палочка, протей;
Нозокомеальный сепсис
(грамотрицательная флора);
 Поздний сепсис
Анатомо-физиологические
особенности новорожденного,
связанные с генерализацией
септического процесса
малая способность к локализации септического
очага
незрелость собственных систем иммунитета
легкая способность к повреждению
физиологических барьеров
низкие адаптационные возможности организма
Иммунологические особенности
новорожденного
Система защиты
Неспецифической
Специфической
 активность
фагоцитоза
 активность
комплемента
 уровень лизоцима
 собственного Ig G
↑ Синтез Ig M
 цитотокс. активност
Т-лимфоцитов
Схема патогенетических измененияй при
сепсисе
Возбудители, токсины, ферменты
нарушение иммуногенеза
фагоциты с-ма комплемента эндотелий с-ма
коагуляции
выделения медиаторов воспаления,
нарушения реологических своств крови
вазодилятация
повышенная проник. капилляров
депонирование крови
гиповолемия
катаболическая направленность обмена в-в
полиорганная недостаточность
Патогенез генерализованного
септического процесса
Эндогенные медиаторы воспаления;
Нарушение периферического
кровообращения;
Угнетение функции миокарда;
Уменьшение транспорта и
потребление кислорода;
Факторы риска возникновения гнойносептическихних заболеваний у новорожденных
І.
Отягощенны
й
акушерский
анамнез
ІІ. Патология
беременност
и
ІІІ.
Патология
родов
длительное бесплоддие, соматические
заболевания, патология
экстрагенитальная, самоаборты;
угроза прерывания, гипоксия, гестозы,
урогенитальная патология, ОРВИ,
обострение хронических очагов
Преждевременные роды, длительный
безводный период (больше 6-12 час),
грязные околоплодные воды,
хориоамнионит, эндометрит в родах;
Факторы риска возникновения гнойносептических заболеваний у новорожденных
ІV.
Патология
новорожденн
ого
V.
Факторы
внешней
среды
недоношенность,ЗВУР, потребность в
реанимационных мероприятиях, ИВЛ,
катетеризаця магіитральных сосудов,
зондовое питание;
Позднее прикладывание к груди,
искусственное кормление с первых дней
жизни, неблагоприятная эпидситуация в
медицинском учреждениинарушения
гигиенического режима, дефекты ухода;
ХАРАКТЕРИСТИКА СЕПСИСА
Ранний сепсис:
1) манифестация - в первые дни жизни (3-4
день);
2) инфицирование - гематогенным путем, при
прохождении через родовые пути;
3) течение - острое, молниеностное;
4) в клинике - преобладают симптомы ДН,
отечный, геморрагический с-м, гипогипертермия, срыгивания, рвота,
гепатоспленомегалия, неврологические
нарушения, ДВС-синдром;
6) высокая летальность - до 50 %.
Ранний (внутриутробный) сепсис
боковые желудочки расширены до 25 мм
(при норме 3-4 мм) с наличием уплотнений
Поздний сепсис:
1) манифестация – на 2-3-й недели;
2) инфицирование - постнатально (при
нарушении сан-эпид. режима, предметы
ухода);
3) течение - острое, затяжное;
4) периоды заболевания - начальный,
разгара, востановительный,
выздоровления (реабилитационный);
5) летальность - до 20 %;
Поздний (постнатальный) сепсис
Нозокомеальный сепсис:
1) манифестация – на 2-3 нед. жизни;
2) полиорганные поражения;
3) высокая летальность - до 60-70 %;
Септицемия - форма сепсиса без
метастазов, без явных
локальных очагов
1) резко выраженная интоксикация
- токсикоз;
2) нарушение гемодинамики;
3) системность поражения без
пиемических очагов;
“У новорожденого ребенка, даже при
отсутствии очагов, только на
основании анорексии, иногда рвоты,
вздутия живота, беспокойства, бледносерого цвета кожи, отсутствия
нарастания массы, нестойких
испражнений, нормального или
кратковременного повышеныя
температуры можно диагностировать
– “Сепсис”.
проф. М. Маслов, 1959
Септикопиемия - клиническая
форма сепсиса с гнойными
метастазами.
1) выраженная интоксикация;
2) множественные гнойные
очаги (пневмония, менингит,
плеврит, абсцесс, остеомиелит,
энтероколит, флегмона
новорожденного);
ОСОБЕННОСТИ СЕПСИСА,
ВЫЗВАННОГО Гр (+) ФЛОРОЙ
1. Клиническая картина выраженная;
2. Признаки токсикоза, возбуждение
ЦНС;
3. Гипертермия
4. Типичные поражения поражения кожи,
подкожной основы, пупка, легких, костей,
глаз;
ОСОБЕННОСТИ СЕПСИСА,
ВЫЗВАННОГО Гр (-) ФЛОРОЙ
1. Признаки токсикоза, угнетение ЦНС;
2. Гипотермия или нормальная
температура;
3. Расстройства микроциркуляции;
3. Поражение ЖКТ- энтероколит,
динамическая непроходимость;
4. Склонность к геморрагическому с-му,
ДВС-синдрому
Клинческая характеристика септического
состояния в зависимости от характера
возбудителя
ХАРАКТЕРИСТИКА СЕПТИЧЕСКОГО СТАТУСА
КРИТЕРИИ
Грамм+ этиологии
Грамм- этиологии
начало
Позднее (5сут. и больше)
Ранний (до 4 суток)
Течение
Чаще молниеностное
(септический шок)
Чаще постепенный
Печень, селезенка
Увеличение печени, селезенки Менее выражено
Клинические
признаки
Гнойные поражения кожи,
пупка, легких, костей, ушей,
глаз
Частое поражение
легких, кишечника,
почек, мочевых путей.
Симпатикотония: судороги,
гипервозбудимость, мозговой
крик
Ваготония: угнетение,
адинамия,
неэмоциональный крик,
кома
Реакция ЦНС
Клиническая характеристика септического
состояния в зависимости от характера
возбудителя
ХАРАКТЕРИСТИКА СЕПТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
КРИТЕРИИ
Реакция ССС
Грамм+ этиологииї
Грамм- этиологии
Децентрализация
кровообращения (“парез
периферии”).  ЦВД, АД
Централизация
кровообращения (спазм
периферии), ЦВД, АД
Температурна Гипертермия
я реакция
Геморрагическ
ие проявления
Типичная тромбоцитопения
Нормо- или гипотермия
Раннее развитие ДВСсиндром
ОСЛОЖНЕНИЯ СЕПСИСА
Септический шок – сепсис с не
коррегированной гипотензией,
ацидозом, олигурией, нарушением
сознания.
- Ранний септический шок;
- Рефрактерный септический шок;
Патогенез развития септического шока
Бактерии, токсины
нарушается регуляция сосудистого тонуса
генерализованный спазм артериол+ парез венул
депонирование крови
уменшается венозный приток к сердцу
снижается артериальное давление
виброс катехоламинов, кининов
централизация кровообрвщения
истощение катехоламинового резерва
вторичный парез артериол
накопление БАВ
токсикоз, кома
смерть
Основные синдромы
септического шока:
1) синдром поражения ЦНС;
2) синдром нарушения
периферического кровообращения;
3) синдром нарушения центральной
гемодинамики;
4) почечный синдром - нарушение
клубочковой фильтрации;
5) синдром дыхательной
недостаточности;
ДВС-синдром;
Стадии септического шока:
І стадия - снижение ОЦК (нарушения ЦНС)
ІІ стадия - начальная декомпенсация
(нарушение периферического
кровообращения, почечный с-м, ДН, ДВСсиндром);
ІІІ стадия - поздняя декомпенсация
(нарушение центральной гемодинамики,
ДВС-синдром, кома, судороги)
ІV стадия - невозвратимая стадия (агония).
2. ДВС-синдром
І ст. - фаза гиперкоагуляции
гипертермия, акроцианоз, цианоз кожи, слизистых
укороченное время свертывания по Ли-Уайту (N
4-8мин)
укороченное время рекальцификации плазмы
(N 80-120 с)
появление фибриногена В,
тромбоциты в норме
позитивные этаноловые, протаминсульфатный
тесты.
ДВС-синдром
ІІ ст. - фаза гипокоагуляции
мраморность кожи, геморрагический с-м, с-м
“белого пятна”, удлиняется время свертывания,
время рекальцификации, уменьшается
фибриноген,
увелич. фибриноген В, уменьшенияе тромбоцитов,
лейкоцитов, анемия.
ІІІ стадия - фаза коагулопатии потребления
сердечно-сосудистая недостаточность, уменьшение
тромбоцитов, афибриногенемия.
ІV стадия - фаза восстановления
Диагностические критерии сепсиса
1. Септический анамнез: факторы ризка;
2. Длительный интоксикационный синдром;
3. Гематогенные метастатические очаги;
4. Неоднократное виделение однотипного возбудителя
(с крови, первичного очага, пиемических очагов);
5. Лабораторные показатели:
* общ. ан. крови - анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез,
тромбоцитопения, ускоренная СОЭ;
* биохимич. ан. крови - гипопротеинемия,
диспротеинемия, “+” С-реактив. белок, трансаминазы
* иммунологические исследования – снижен. Тлимфоцитов, снижение иммуноглобулина G,
повышение Ig M, А
Дифференциальная диагностика
инфекцинной патологии у
новорожденных
Діагнгостичні ознаки
Локалізована
Внутрішньоутробна
інфекція
+
-
+
+
-
-
+
+
+
-
+
+
+
-
+
+
+
-
+
+
+
-
-
+
+
+
Сепсис форма інфекції
1. Септичний анамнез:
Захворювання матері під час вагітності
Захворювання матері під час
годування дитини
пізня епітелізація пупка
Гнійничкові ураження шкіри
2. Тривалий інтоксикаційний с-м:
Підвищення t тіла
Зригування, блювання
Жовтяниця
2. Наявність гематогенних
3. метастстичних вогнищ
Гепатомегалія
4. Виділення збудника з крові
5. Специфічні ознаки
Принципы доказательности в
медицинской практике
Степень доказательности эффективности и
целесообразности:
Класс І – назначение медикаментов полезное и
эффективноесоответственное к данным
исследованиям;
Класс ІІ – противоречивые доказательства,
отсутствие консенсуса относительно
эффективности и целесообразности назначение
медикаментов;
Класс ІІ А – исследования склоняются в сторону
полезности и эффективности назначения
медикаментов;
Принципы доказательности
в медицинской практике
Степень доказательности
эффективности и целесообразности:
Класс ІІ В – исследования склоняются в
сторону нецелесообразности и
неэффективности назначения
медикаментов;
Класс ІІІ – наличие консенсуса (общего
мнения) относительно неэффективности
назначения медикаментов;
Принципы доказательности
в медицинской практике
Равные обоснованности
А: данные базируются на результатах
многоцентровых рандомизированых
клинических исследованиях;
В: данные базируются на результатах единого
рандомизированого или
нерандомизированного исследований;
С: данные базируются на результатах
небольших исследований;
Доказательная медицина
в лечении сепсиса новорожденных
Равные обоснованности А
1. Поддержка гемодинамики;
2. Антибактераальная терапия;
3. Иммунотерапия – иммуноглобулины
для в/в введения
Стратегия лечения неонатального сепсиса
І. Обеспечение гемодинамики:
1. Поддержка водно-электролитного баланса:
а) уведичение ОЦК ( физ. расствор, плазма,
альбумин);
б) контроль за гемодинамескими показателями
(допамин, добутамин, адреналин, норадреналин);
в) адекватная оксигенация, ИВЛ;
г) коррекция метаболических нарушений;
д) контроль температуры тела.
Инфузионная терапия
ІІ. Антибактериальная терапия
“Стартовая”
схема
антибиотикотерапии:
1)
ампициллин + аминогликозиды
(нетромицин, амикацин, тобрамицин);
2) цефалоспорины ІІІ + ампициллинн;
3) ванкомицин – стафилококковая
инфекция;
4) цефалоспорины ІІІ пок. (цефтриаксон,
цефаперазон) + аминогликозиды ІІІ пок.
(амикацин, нетромицин)
Принципы антибиотикотерапии
Карбопенемы
ЦефалоспориниыI
V
Аминогликозиды
Эмпирический
деескалационный
Карбопенемы
Фторхинолоны
Цефалоспорины
IV
Цефалоспорины І ІІІ
Фторхинолоны
По чувствительности
или рациональностью
Гентамицин
Аминогликозиды
Ампициллин
Цефалоспорины I- III
Пенициллин
Эмпирический
эскалационный
Ампициллины
Пенициллин
ДОЗЫ АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ
НОВОРОЖДЕННЫХ
Название
Суточная
Кратность
доза, мк/кг
введения
Ампициллин
200 тыс
3-4
Карбеницилли 200-400 тыс
н
3-4
Цефазолин
100-150 тыс
3
Цефатоксим
100 тыс
3
ДОЗЫ АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ
НОВОРОЖДЕННЫХ
Название
Сут. доза, мк/кг Кратность
Цефтриаксон 50-80 тыс
1-2
Цефтазидим
100-150 тыс
3
150 тыс
2-3
Гентамицин
Нетромицин
5-7 мг
7,5-9 мг
2-3
2-3
Амикацин
7,5-15мг
2-3
(фортум)
Цефепим
(максипим)
ДОЗЫ АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ
НОВОРОЖДЕННЫХ
Название
Сут. доза,
Тиенам
Меронем
Ванкомицин
Тейкопланин
Ципрофлоксацин
Флюконазол
мк/кг
60 мг
45-60 мг
30-45 мг
6-8 мг
10-15 мг
6-10 мг
Кратность
введення
2
3
3
1
2
2
ІІІ. Модуляция реактивности:
1. Поливалентные иммуноглобулины:
человеческий иммуноглобулин (Россия),
интраглобин Ф (Германия),
сандоглобулин (Швейцария),
эндобулин (Австрия),
пентаглобин (НГермания);
2. Гамма-глобулин – а/стафилококковый (2040 МО/кг) 7-10 дней, внутримышечно.
ІІІ. Модуляция реактивности:
Уровень доказательности В
Коррекция цитокинового статуса:
лаферон 50-70 МО/кг, в/м
пентоксифиллин (трентал) - 5-10 мг/кг;
моноклональные а/т класса Ig G,Ig A, Ig M;
Специфические бактериофаги
Алгоритм эмпирической терапии септических
состояний у новорожденных
Старт – монотерапия (до начала – посев на флору)
1 -3 день Цеф ІІІ для в/в;
Оценка динамики статуса через 48-72 час
Негативная, отсут.
Позитив
ная
4 день продолжаем. ЦефІІІ Микробиологичес.экспресс-мониторинг посевов
Грам+ коки
до 7 дней Цеф ІІІ ЦефIV Максипим
+ ванкомицин
Выздоровле
ние
отменаа а/б
Грам– флора
ЦефIV
Максипим
до 7-ми дн
Гриби
Цеф IІІ +
Флюконазол,
Амфотерицин Б
Оценка динамики клинического
состоянияНегативна, відсутня
Позитивна
я
продолжать терапию
Мікробиол. экспресс-мониторинг
Препарат резерва: Цифран, Амикин, Тиенам + Дифлюкан
Основные направления
лечения сепсиса:
1. Антибактериальная терапия;
2. Иммунотерапия;
3. Дезинтоксикацонная терапия;
4. Местное лечение пиемических
очагов.
Антикоагулянтая,
антиферментная терапия
(уровень доказательности С);
Профилактика бактериальных
инфекций у новорожденных
Антенатальный период
1.Раннее взятие на учет беременной
2.Сохранение и укрепление здоровья беременной женщины
3. Клинико-лабораторные обследования беременных с
целью выявления групп риска и наблюдение за ними
4. Санация хронических очагов инфекции, носителей
патогенной и условно-пат.флоры
5. Лечение осложнений беременности, острых
инф.заболеваний
6. Сан.-просвет работа
7. Активная иммунизация беременных при необходимости (
введение антистафилококкового анатоксина)
Профилактика сепсиса у
нововрожденного
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Постнатальный период
Совместное пребывание матери и ребенка
Раннее прикладывание к груди
Соответствующий сан-гигиенический и
противоэпидемический режим в роддомах
Систематический бактериологический контроль за
роддомами
Выявление и санация носителей патогенных и
условно-патог.м/о персонала
Своевременное выявление и изоляция, перевод из
физиологических отд.больных н/р и женщин
Срок пребывания в роддоме не больше 5 дней
Благодарю за внимание !