КАК ОЦЕНИТЬ СУММАРНЫЙ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫЙ РИСК У АСИМПТОМНОГО ПАЦИЕНТА? ФИЛИППОВ Александр Евгеньевич

КАК ОЦЕНИТЬ СУММАРНЫЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫЙ РИСК
У АСИМПТОМНОГО ПАЦИЕНТА?
ФИЛИППОВ Александр Евгеньевич
Санкт-Петербургский государственный университет
ММЦ «СОГАЗ»
2015
Хотя атеросклерозу и выделен целый
раздел в Международной классификации
болезней 10-го пересмотра (I70), он, как
правило, не учитывается в медицинской
статистике заболеваемости и смертности.
Клиника
не
ориентирована
на
диагностику
и
лечение
собственно
атеросклероза и о его наличии и степени
выраженности судят по ассоциированной с
ним сердечно-сосудистой патологии.
ATP III Guidelines: Steps 1-8
Первая ступень: определение натощакового уровня ХС ЛПНП
• <2,6 ммоль/л – оптимальный уровень; 2, 6 – 3,3 ммоль/л – почти оптимальный;
3,4 – 4,1 ммоль/л – погранично высокий; 4,2 – 4,9 – высокий; >/= 5,0 ммоль/л –
очень высокий.
Вторая ступень: исключение клинических форм атеросклероза: ИБС или ее
эквивалентов
Третья ступень: определение остальных «больших» ФР (помимо ХС
ЛПНП)
• Возраст >45 у мужчин, > 55 y женщин; Курение; Гипертензия; Низкий уровень
ХС ЛПВП, Ранее развитие ИБС у родственников
Четвертая ступень: определение величины риска по Фрамингемскому
алгоритму
• >20% -- высокий риск; 10-20% - промежуточный риск; <10% - низкий риск
Пятая ступень: в случае выявления высокого риска инициация
мероприятий по модификации образа жизни и лекарственная терапия
Первичная профилактика
Пациенты умеренного ССР:
риск по SCORE ≥ 1% и < 5% (большинство людей среднего
возраста относится к этой группе)
 Можно рассмотреть назначение гиполипидемической терапии (при ЛНП
от 4.9 ммоль/л, IIa -A)
Пациенты низкого ССР - риск по SCORE < 1%
 Популяционные стратегии направленные на коррекцию значимых
факторов риска (государственные образовательные программы,
запрет курения в общественных местах, увеличение физической
активности подростков для снижение избыточной массы тела)
 При принятии конкретного решения о необходимости назначения
гиполипидемической
терапии
врачам
рекомендуется
руководствоваться клиническими данными.
ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ РИСКА
PROCAME
! 64,3%
В ¾ случаев осложнения атеросклероза (ИМ, внезапная смерть)
развиваются у больных с низким риском (при данном наборе факторов риска
и данной системе стратификации)
Нужен поиск новых критериев риска
The new Screening for Heart Attack Prevention and Education (SHAPE) paradigm:
Прямой скрининг наличия и силы атеросклероза путем структурного и функционального тестирования (справа) в
отличие от традиционного подхода, в котором вероятность атеросклеротического заболевания рассчитывается
непрямым путем оценки факторов риска заболевания (слева).
Apo – аполипопротеин; BP – артериальное давление; CRP – C–реактивный протеин; CT – компьютерная томография; HDL
– ЛПВП; IMT – толщина интима-медиа; LDL - ЛПНП; Lp(a) – липопротеин(a); Lp-PLA2 – липопротеин-ассоциированаая
фосфолипаза A2; MRI - магнитно-резонансное изображение.
Naghavi et al. SHAPE Task Force Report, 2006
Факторы, активно изучаемые в качестве кандидатов для
включения в систему стратификации риска
I. Другие липидные ФР
• ЛВП, ТГ
• ЛП (а)
• Апо В, Апо А
• ХС-не-ЛВП
II.Наследственность
• Генетические маркеры
III. Биохимические маркеры воспаления и атеротромбоза как признака
нестабильности АСБ :
• вчСРБ
• Гомоцистеин
• ЛП ФЛПА2
IV. Признаки органического поражения сосудов:
• доклинический атеросклероз (утолщение ТИМ, наличие АСБ в сонных
артериях)
• повышенная жесткость эластических сосудов (СПВ)
• лодыжечно-плечевой индекс (АСБ в сосудах нижних конечностях)
• коронарный кальций (коронарный атеросклероз)
УСЛОВНЫЕ (условно причинные)
ФАКТОРЫ РИСКА (S.M. Grundy, 1999)
«….Роль подобных ФР в атерогенезе менее
определенная. Нельзя исключить, что, по
крайней мере, некоторые из них сопутствуют
основным факторам риска, т.е. не являются
независимыми.
…..Тем не менее, подобные ФР имеют
определенное практическое значение, в
частности, с точки зрения уточнения риска
конкретного больного».
34th Bethesda Conference: Can Atherosclerosis
Imaging Techniques Improve the Detection of
Patients at Risk for Ischemic Heart Disease?
2003.
Цель исследования:
Изучить возможности оценки суммарного 10летнего
риска
развития
клинических
осложнений
атеросклероза
у
мужчин
среднего
возраста
без
клинических
проявлений атеросклероза по условно
причинным факторам риска
ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРЕРАСЧЕТА СУММАРНОГО СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОГО РИСКА ПРИ ВКЛЮЧЕНИИ В ТРАДИЦИОННЫЕ МОДЕЛИ
НОВЫХ ПЕРЕМЕННЫХ (FRAM., 20%≤, > 20%; SCORE, 2011, 15%≤, > 15%)
207 свободных от ССЗ муж. от 37 до 64 лет, длительность наблюдения (медиана)
8,9 лет, 2414 наблюдений. ККТ: ИБС + эквиваленты ИБС (всего 20, или 9,7%)
П.В.Бовтюшко, В.Г.Бовтюшко, А.Е.Филиппов и соавт., 2013
Результаты исследования
Классификационные возможности моделей в
оценке группового риска
9,7
ККТ
8,9
Фрамингемская
модель
10
Модель SCORE
8
8,5
9
9,5
10
10,5
ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРЕРАСЧЕТА СУММАРНОГО СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОГО РИСКА ПРИ ВКЛЮЧЕНИИ В ТРАДИЦИОННЫЕ
МОДЕЛИ НОВЫХ ПЕРЕМЕННЫХ ( SCORE, 2011)
Взаимосвязь маркеров субклинического атеросклероза - ТКИМ в
75-м пр-ле, с величиной риска (алгоритм SCORE, %, n = 2414)
ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРЕРАСЧЕТА РИСКА ПО МАРКЕРАМ
СУБКЛИНИЧЕСКОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА
51,3%
Expected Normal
Ȳ = - 0,21 + 0,29 * ТИМ ОБА + 0,16 * БЛ ОСА + 0,05 * БЛ БА
350
300
?
No of obs
250
200
150
100
50
0
0,0
Рис. 1. Классификация определившегося исхода (Ȳ )
по маркерам субклирничекого атеросклероза
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,2
Рис. 2. Гистограмма распределения прогнозируемых
значений для параметра Ȳ («определившийся исход»).
Наибольшее
число
ошибочных
выводов
по
результатам
классификации может быть получено при вероятности события от 0,1
до 0,3, или при «очень» низком риске.
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИИ 10-ЛЕТНЕГО РИСКА
РАЗВИТИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗА ПО
УСЛОВНО ПРИЧИННЫМ ФР (ТИМ, АБ, ИМТ, УРОВЕНЬ ГЛИКЕМИИ, ГТГ,
БЕССИМПТОМНАЯ ГИПРУРИКЕМИЯ)
Ỹ = 0,089 + 1,185 * X,
(R= 0,52, F = 77,32, p<0,0000)
где Х - дискриминантная функция алгоритма статусметрии
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ = 83,2%
СПЕЦИФИЧНОСТЬ = 80,2%
Распределение прогнозируемых значений для зависимой переменной: ККТ (0-1)
Expected Normal
80
График распределения остатков
4
3
70
2
Expected Normal Value
60
No of obs
50
40
30
1
0
-1
20
-2
10
-3
0
-0,3
-0,1
-0,2
0,1
0,0
0,3
0,2
0,5
0,4
0,7
0,6
0,9
0,8
1,1
1,0
Распределение прогнозируемых
значений для параметра Ỹ
(события)
1,3
1,2
1,5
1,4
1,6
-4
-1,2
-1,0
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Residuals
Распределения остатков от прогнозируемых
значений Ỹ
1,2
«МИНОРНЫЕ» ФР АТЕРОСКЛЕРОЗА
(в отсутствии «больших» модифицируемых ФР)
ПАЦИЕНТ А.Б., 48 лет, ЭМК 53823.
- Гипергликемия натощак (6,1 ммоль/л),
- ГТГ (4,1 ммоль/л)
- Гиперурикемия 562 ммоль/л,
- ИМТ – 30 кг/м2
Рекомендации по анализу спектра липидов для
характеристики дислипидемий перед началом лечения
С-реактивный белок
и риск ишемической болезни сердца
P-CRP, mg/L Age, sex and statin adjusted
P for Trend
< 0.001
<1
1-3
>3
0.5
1.0
2.0
4.0
Hazard ratio (95% CI)
Zacho et al. NEJM 2008
Липопротеин-ассоциированная фосфолипаза A2 (sPLA2) в
контролируемых исследованиях
Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 as a Novel Risk Marker for Cardiovascular Disease / A Systematic Review of the
Literature M. Madiid, Tex Heart Inst J. 2010; 37(1): 25–39.
Морфологические маркеры субклинического атеросклероза
2008 ASE Recommendations for Caroitid-Intima Media Thickness Scanning
«Утолщение комплекса «интима-медиа» более 75-го процентиля (с учетом возраста,
пола и расы)
или выявление атеросклеротической бляшки, определяемой как
фокальное утолщение более чем на 50% от прилегающей стенки артерии
свидетельствует о
повышенном риске развития ИБС и необходимости более
агрессивных мероприятий по снижению риска»
Показания к исследованию*:
Пациенты в возрасте от 40 до 70 лет,
имеющие:
-средний (6%–20%) риск по алгоритму
Framingham;
-лица с фамильной историей раннего
развития ИБС (по первой линии
родства);
- лица старше 60 лет с одним резко
выраженным ФР, не
являющиеся
кандидатами для фармакотерапии;
-женщины моложе 60 лет менее чем с
2 ФР ИБС.
*
Исследование не должно проводиться в случае,
если результат не приведет к изменению терапии.
Stein JS, Korcarz CE, Post WS. Use of
Carotid Ultrasound to Identify Subclinical
Vascular Disease and Evaluate
Cardiovascular Disease Risk: Summary
and Discussion of the American Society of
Echocardiography Consensus Statement.
Preventive Cardiology. Winter 2009. 3438.
Морфологические маркеры субклинического атеросклероза
2007 ACC/AHA Expert Consensus on Coronary
Artery Calcium (CAC) Score:
•
-
Представляется оправданным исследование «коронарного кальция» у
асимптомных пациентов промежуточного 10-летнего риска (от 10 до 20%
по Фрамингемскому алгоритму), если:
-это поможет классифицировать пациента из когорте высокого риска;
и если ведение конкретного пациента может быть изменено.
Оценка коронарного кальция не рекомендована пациентам группы высокого или низкого риска
ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary
artery calcium scoring by computed tomography in global
cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with
chest pain: a report of the American College of Cardiology
Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA
Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus
Document on Electron Beam Computed Tomography).
Circulation. 2007;115(3):402-426.
Алгоритм SHAPE по уточнению риска
у мужчин >45 лет и женщин >55 лет с низким и умеренным
риском
Тест на доклинический
атеросклероз
Негативный тест
(ККИ=0, ТИМ<N)
Нет
факторов
риска
Низкий
риск
Есть
факторы
риска
Умеренный
риск
Позитивный тест (↑ККИ, ТИМ>N или АСБ)
ККИ <100
ТИМ< 1 mm
и нет АСБ
Умеренно
высокий
риск
→ЛНП<130
ККИ 100-399
ТИМ ≥ 1 мм
АСБ< 50%
ЛПИ<0,9
CРБ>4
Высокий
риск
→ЛНП<100
ККИ >399
ТИМ ≥ 1 мм
АСБ ≥ 50%
Очень
высокий
риск
→ЛНП<70
2011
Риск будет выше, чем указано в таблице, в следующих
случаях:
наследственный анамнез преждевременного развития ССЗ
повышение вчCРБ
повышенные уровни ТГ
повышение уровня ЛП(а)
высокий уровень апо В
повышенный уровень фибриногена, гомоцистеина
у пациентов с наличием бляшек или увеличением ТКИМ ОСА по
данным УЗИ
 абдоминальный тип ожирения
 низкий уровень физической активности
 при низком социально-экономическом статусе пациента







«Наличие этих факторов повышает степень риска у пациентов
обоих полов, всех возрастных групп и при любом исходном
риске».
КАКОЙ СТАТИН
ВЫБРАТЬ?
24
«Ранние» исследования по статинам: CIS (симва- 20 до 40 мг
против плацебо) , MAAS (симва- 20 мг против плацебо) LCAS
(флува-, лескол против плацебо) показали, что при снижении ЛНП
на 30-35% реально ЗАМЕДЛИТЬ прогрессирование атеросклероза.
Рис. 7. Регрессия атеромы на фоне лечения статином в течение 2.5 лет: исходно 5.10.92
г (левый снимок) – стеноз 64%, 10.04.95 г. (правый снимок) – стеноз 31%, LCAS.
Многоцентровые исследования по твердым КТ: снижение ЛНП на
30-35% ассоциируется со снижением ОР ССО атеросклероза на 2129% , среднее – 28% (4S, LIPID, ASCOT-LLA, CARDS)
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a metaanalysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670-1681.
«Поздние» исследования по статинам: снижение ЛНП на 50%
и более ассоциируется с
возможностью РЕГРЕССА
атеросклеротической бляшки
Связь между содержанием ЛПНП и изменением в ОАП
2.0
1.5
Изменение
в ОАП*
REVERSAL1
правастатин 40мг
CAMELOT2 плацебо
1.0
STRADIVARIUS6 плацебо
0.5
REVERSAL1
аторвастатин 80мг
0.0
Прогресс
Регресс
ILLUSTRATE5
аторвастатин + плацебо
ASTEROID4
розувастатин 40mg
-0.5
A-PLUS3 плацебо
-1.0
SATURN7 аторвастатин 80мг
SATURN7 розувастатин 40мг
-1.5
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Содержание ЛПНП (мг/дл)
Многоцентровые исследования по твердым КТ : снижение ЛНП на
50% и более сопровождается дополнительным снижением ОР ССО
на 15- 21%, среднее – 16% (HPS, PROVE-IT, TNT, IDEAL, A-to-Z)
Высоко интенсивная
терапия статинами
Первичная профилактика
Вторичная профилактика
Умеренно интенсивная
терапия статинами
Низко интенсивная
терапия статинами
Первичная профилактика
Переход от стратегии титрования доз до «строгой» цели
(2011 ESC/EAS) к стратегии адекватной фиксированной
дозы (2013 АСС/АНА)
Гиполипидемическая эффективность статинов
(метаанализ VOYAGER, n = 32258)
Симва- 40 мг:
ЛНП 41%
Аторва- 80 мг: ЛНП 48%
Розува- 40 мг: ЛНП 55%
Deedwania P., et al. Circulation 2007;115:700-707.
РОЗУЛИП ®
Розулип
Оригинальный розувастатин
РОЗУЛИП полностью биоэквивалентен оригинальному розувастатину
*A single center, randomized, single dose, laboratory-blinded, two-way, crossover
comparative bioavailability study. Algorithme Pharma Inc., Quebec, Canada
РОЗУЛИП ®
РОЗУЛИП ®
Состав:
активное вещество - розувастатин
Показания к применению:
• Гиперхолестеринемия (IIa, IIb или/и
наследственная)
• Гипертриглицеридемия
• Для замедления прогрессирования
атеросклероза
• Профилактика основных сердечно сосудистых
осложнений
Форма выпуска:
5, 10 или 20 мг № 28
Возможный алгоритм оценки 10-летнего риска развития
клинических проявлений атеросклероза у лиц с
бессимптомным атеросклерозом
1. провести рутинное медицинское обследование пациента ...
2. исключить у пациента наличие ИБС и ее эквивалентов, ….
3. Оценить риск по модели SCORE
4) если он определен как высокий - инициировать мероприятия по
назначению лекарственной терапии;
Б) Если он определен как низкий или умеренный:
М >45 + малоподвижный образ жизни
- провести ультразвуковое исследование ОСА и/или БА с оценкой
толщины комплекса «интима-медиа» БА, количества АБ в бассейне ОСА и
ОБА
- оценить уровень других
«минорных» ФР атеросклероза (ИМТ,
липидные – ТГ и ЛПВ; рутинная б/х панель – уровень гликемии,
кратинин, мочевая к-та, вчСРБ, и рассчитать риск развития клинических
осложнений атеросклероза по апостериорной модели;
- инициировать мероприятия по лекарственной терапии и модификации
образа жизни
• «Вся научная истина
обусловлена
состоянием знаний на
момент сообщения…»
Osler, 1906