Возрастная макулярная дегенерация - болезнь века .

Возрастная
макулярная дегенерация болезнь века
.
Что такое ВМД?
ВМД дегенеративное заболевание сетчатки, ведущее к потере
центрального зрения и слепоте
ВМД основная причина слепоты у пожилых людей
Проявления ВМД весьма разнообразны, при этом характерны
следующие первоначальные проявления:
-затуманивание зрения;
-затруднения при чтении и распознавании лиц.
:
2
Как устроен глаз?
Что такое желтое пятно?
Макула (macula lutea)«желтое пятно» - область активной зрительной
деятельности.
В макуле самая высокая плотность фоторецепторов (около 92 миллионов палочек и 4.6
миллионов колбочек). Диаметр макулы - 6 мм.
В середине макулы имеется углубление – центральная ямка, где находятся только
колбочки, на периферии расположены преимущественно палочки. Они
высокочувствительны к свету и регулируют адаптацию глаза к свету или темноте.
Клетки палочек и колбочек помимо пигмента родопсина и йодопсина содержат в своих
наружных сегментах высокие концентрации каротиноидов – лютеина и зеаксантина.
Распространенность нарушений зрения
Др. заболевания глаз,
диабет 19%
Неврология 3%
ВМД 48%
Катаракта 12%
Глаукома 14%
Нарушения
рефракции 4%
Blue Mountains Eye Study/ Visual Impairment Projectdata, incorporating contribution from nursing home residents, pooled & standardised to 2004 Australian
population
Распространенность нарушений зрения
Заболеваемость в РФ на 100 тыс. населения по данным Госкомстата.
 миопия 17,5%,
 катаракта 17,0%,
 возрастная макулярная дегенерация 7,6%,
 глаукома 2,0%
от всего населения
Возраст
Катаракта
Прогрессирующая
ВМД
Средняя степень
ВМД
Глаукома
40-49
1 046 000
20 000
851 000
290 000
50-59
2 123 000
113 000
1 053 000
318 000
60-69
4 061 000
147 000
1 294 000
369 000
70-79
6 973 000
388 000
1 949 000
530 000
>80
6 272 000
1 081 000
2 164 000
711 000
7
Классификация ВМД:
2 Стадии и 2 основных Типа (формы):
Ранняя стадия ВМД
Друзы среднего размера на фото
глазного дна (63–124 µm)
Поздняя стадия ВМД
Сухая ВМД (Неэкссудативная или
Атрофическая)
Географическая Атрофия на фото глазного дна
Ferris FL 3rd et al. 1984
Hyman L. 1992
Влажная ВМД (Экссудативная или
Неоваскулярная)
Хориоидальная неоваскуляризация или экссудативная ВМД
на фото глазного дна
Факторы риска
• Старение само по себе является главным фактором риска. В 50-летнем
возрасте у человека вероятность заболеть макулодистрофией
составляет лишь 2 %. Риск возрастает до 30 % у тех, кому за 75.
Наиболее склонны к развитию этого заболевания женщины (поскольку
они живут дольше мужчин) и люди, у которых есть наследственная
предрасположенность к макулодистрофии. Фактором риска является
также принадлежность к определенной расе: вероятность потери
зрения у европейцев выше, чем у афроамериканцев.
Причины макулодистрофии
• Ученым до сих пор неизвестна причина развития макулодистрофии, нет
и точного представления о том, почему разрушается желтое пятно.
Выдвигаются и проверяются различные теории. Некоторые
исследователи утверждают, что недостаток некоторых витаминов и
минеральных веществ делает человека более уязвимым перед
макулодистрофией. К примеру, исследования показывают, что риск
макулодистрофии повышается при недостатке в организме
антиоксидантов, витаминов С и Е, минеральных веществ, таких как
цинк (который присутствует в нашем организме, но концентрируется в
глазном яблоке), каротиноидов лютеина и зеаксантина — пигментов
непосредственно желтого пятна сетчатки.
9
Факторы Риска для ВМД:
 Возраст
 Наследственность
 Курение
 Гипертензия
 Европеоидная раса
 Женский пол
 Воздействие света
 Скудная диета – высокое содержание
жиров, низкое количество антиоксидантов
 Ожирение
Свободные радикалы и заболевания глаз
•Яркий солнечный свет (длина волны < 500 нм)
•Свободные радикалы кислорода взаимодействуют с
Свободные
радикалы ПНЖК вызывая их окисление
• Разрушение клеточных мембран
Свободные • Гибель клеток сетчатки
радикалы
• Формирование дистрофических очагов
Нарушения • НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ
зрения
Свободные радикалы и сетчатка глаза
Клеточный метаболизм
Воспаление
Курение потенцирует СР
Свободные радикалы СР
Повреждение
липидного
слоя мембран
Гибель клеток
Повреждение
ДНК клеток
Повреждение
белков клеток
Перерождение клеток
Каждая клетка сетчатки глаза получает 10 000 свободных радикалов в сутки
Blue Mountains Eye Study/ Visual Impairment Projectdata, incorporating contribution from nursing home residents, pooled & standardised to 2004
Australian population
12
Что нужно для профилактики ВМД?
Антиоксидантные питальные вещества:
– каротиноиды – лютеин, зеаксантин и бета-каротин
– витамин C
– витамин E
Антиоксидантные энзимы:
– супероксиддисмутаза (цинк)
– глютатионпироксидаза
– каталаза
Каратиноиды что это такое?
Каротиноиды – группа веществ красно-желто-оранжевого цвета
- β-каротин (желтый пигмент моркови)
- Лютеин (биохимический предшественник витамина А) и Зеаксантин –
относятся к ксантофиллам (каротиноидам, в молекуле которых есть хотя бы
один атом кислорода). Организм человека не способен синтезировать
каротиноиды и их поступление в организм напрямую связано с питанием.
Лютеин и зеаксантин транспортируются и накапливаются в сетчатке глаза,
где формируют желтый макулярный пигмент.
Свет, прежде чем попасть на фоторецепторы сетчатки, проходит через желтый
пигмент, который осуществляет функцию внутриглазного ультрафиолетового фильтра
(лютеин и зеаксантин активно связывает реактивные формы кислорода).
Bernstein PS et al., Exp Eye Res 72 (2001), 215-223
Wolfgang Schalch, Vitamin Research Department, Vitamins and Fine Chemicals Division, F. Hoffmann-La Roche Ltd, Basel, Switzerland Lutein and zeaxantin, the
carotenoids of the human macula.
Blue Mountains Eye Study/ Visual Impairment Projectdata, incorporating contribution from nursing home residents, pooled & standardised to 2004 Australian
population
Содержание лютеина и зеаксантина в
продуктах
Лютеин (мкг /100 г)
Зеаксантин
(мкг /100 г)
Лютеин/зеаксантин
229
3
77:1
Шпинат
11 607
331
36:1
Тыква
8 173
267
31:1
Горошек
1 292
58
22:1
Морковь
335
23
15:1
Персик
51
6
9:1
Продукты
Сельдерей
Для того, чтобы сохранить хорошее зрение человеку необходимо получать ежедневно с пищей
5 мг лютеина и 1 мг зеаксантина (250 г шпината, 0,5 кг сладкого перца или 1 кг моркови).
В обычном рационе человека каротиноиды составляют менее 20% нормы (НИИ питания).
USDA Carotenoid Databast
Содержание каротиноидов
в организме человека
 У мужчин ПМП на 10-40% выше, чем у женщин
(Manzi et al., 2002; Mellerio et al., 2002; Broekmans
et al., 2002)
 ПМП коррелирует с уровнем пигментации
радужки. Так, у темноглазых людей ПМП на 2030% выше, чем у светлоглазых (Ciulla et al., 2001;
Aleman et al,, 2001; Mellerio et al., 2002)
 Установлено, что у полных людей (обследованная
группа 30 ± 13 лет) ретинальное содержание
лютеина и зеаксантина на 15-20% ниже, чем у
людей с нормальным весом (Hammond et al.,
2002)
 У врожденных цветоаномалов ПМП примерно на
20% ниже, чем у людей с нормальным цветовым
зрением (Berendschot et al., 1996)
 У курильщиков ПМП снижена вдвое по
сравнению с некурящими (Chopra et al., 2000;
Aleman et al., 2001; Mellerio et al., 2002).
Лютеин и зеаксантин защищают сетчатку от повреждающего
воздействия свободных радикалов и являются патогенетической
терапией заболеваний глаз
Дополнительный прием лютеина и зеаксантина способствует
защите сетчатки глаза от вредного синего спектра света
Данные глазного Научно-исследовательском институте Schepens и
Отдела Офтальмологии, Военно-медицинской школе Гарварда в США
Лютеин и зеаксантин:
 фильтруют синий свет, уменьшая его повреждающее
действие на фоторецепторы сетчатки
 защищают липиды клеточных мембран фоторецепторов
от окисления активным кислородом
 защищают кровеносные сосуды
Woods J.A., Bilton, R.F., Young A.J. Beta-carotene enhances hydrogen peroxide-induced DNA
damage in human hepatocellular HepG2 cells // FEBS Lett., 1999, 449, p. 255-258.
Патология
Норма
Функции лютеина и зеаксантина –
защита хрусталика и сетчатки от фотоокисления
Поглощающая функция
(поглощают фототоксичный синий свет и ультрафиолет)
Экранирующая функция
(защищают от фототоксичного синего света и ультрафиолета)
Антиоксидантная функция
(защита от образование перекисных соединений и свободных радикалов)
Лютеин и зеаксантин, обладают высокими скоростями антиоксидантных
реакций в сравнении с др. каротиноидами, защищают хрусталик глаза от
возрастного уплотнения и образования катаракты
(Woodall et al.,1997, Scheidegger et al.,1998)
В фосфолипидных мембранах зеаксантин обладает более
пролонгированным антиоксидантным действием, чем лютеин
(Sujak et al., 1999; Sujak, Gruszecki, 2000)
Влияние диеты на уровень лютеина и
зеаксантина
Экспериментальные исследования на макакахрезус (они имеют желтое пятно) показало, что у особей,
находившихся на протяжении 5 лет на
диете без каротиноидов, каратиноиды довольно быстро
вымывались из плазмы крови и несколько медленнее – из
желтого пятна сетчатки.
Флюоресцентная ангиография выявляла повреждение
пигментного эпителия и появление друз в сетчатке – важный
признак ВМД у людей.
Исследование продемонстрировало, что диета влияет
на ПМП, а уровень защиты от ультрафиолета находится в
прямой зависимости от содержания в сетчатке зеаксантина.
Hockwin O, Lerman S, Ohrloff C. Investigations on lens transparency and its disturbances by microdensitometric analyses of Scheimpflug photographs. Curr Eye
Res 1984;3:15-22
Исследование
Lutein Antioxidant Supplementation Trial (LAST)
Ежедневный прием 10 мг лютеина
способствует:
 - повышению оптической плотности
макулярного пигмента (MPOD) на 36 %
 - увеличению остроты зрения (p=0.01)
 - улучшению зрительной функции
Richer, S., et al., Double-masked, placebo-controlled, randomized trial of lutein and antioxidant supplementation in the intervention of atrophic age-related
macular degeneration: the Veterans LAST study (Lutein Antioxidant Supplementation Trial). Optometry, 2004. 75(4): p. 216-30.
Антоцианы что это такое?
Антоцианы (от греч. ánthos — цвет и kýаnos — лазоревый), гликозиды, красящие вещества
растений, придают растениям фиолетовую, синюю, оранжевую окраски (обуславливают окраску
красных вин и фруктовых соков).
Антоцианы черники - основные активные компоненты ягод черники, проникающие и
накапливающиеся в тканях глаза и особенно в сетчатке.
Доказано, что антоцианы:
• являются сильными антиоксидантами (нейтрализуют действие свободных
радикалов;
• обладают противоотечным эффектом (уменьшают проницаемость
капилляров)
• оказывают защитное действие на сосуды (уменьшая ломкость капилляров,
что особенно актуально в случае диабетической ретинопатии)
• способствуют стабилизации соединительной ткани, нормализуя отток внутриглазной жидкости
и внутриглазное давление (при глаукоме)
Рекомендуемая доза антоцианозидов – 50-300 мг в день
Свойства антоцианидинов
Антиоксидантные
Противовоспалительные
Улучшение микроциркуляции
Сосудоукрепляющие
Антоцианиды:
способствуют регенерации светочувствительного пигмента сетчатки –
родопсина
улучшают микроциркуляцию и трофику сетчатки глаза
восстанавливают тканевые механизмы защиты сетчатки
укрепляют коллагеновый матрикс соединительной ткани (стимулируют
синтез
 гликозаминогликана)
стабилизируют фосфолипиды клеточных мембран
ингибируют перекисное окисление липидов, вызванное свободными
радикалами.
Т.о. улучшается чувствительность сетчатки к различным уровням светового излучения и
усиливается острота зрения при низкой освещенности.
Сравнительная таблица
свойств лютеина/зеаксантина и черники
Функционально-биологические свойства
Черника
Содержание в сетчатке
Влияние на функциональной активности палочек и
колбочек
+
+
Влияние на плотность желтого пятна
Антиоксидант
Лютеин и
зеанксантин
+
+
+
+
Защита от УФ лучей
+
Острота зрения
+
Дневное зрение
+
Ночное зрение/сумеречное зрение
+
+
Цветоощущение
+
Устойчивость к световому повреждению
+
Тонкая зрительная работа
+
Содержание в тканях хрусталика, прозрачность
+
Витамины и микроэлементы для глаз
Витамины С, Е и бета-каротен являются мощными антиоксидантами, выполняют
функцию поглотителей свободных радикалов.
Бета-каротен - синтез родопсина (темновая адаптация и поля зрения)
Витамин С - образование слезной жидкости, регуляция внутриглазного давления.
Самый сильный антиокислитель в водорастворимой среде.
Витамин Е - эластичность кровеносных сосудов, обеспечивает адекватную микроциркуляцию в глазу.
Витамин Е – наиболее важный антиоксидант в жирорастворимой среде. Локализуется в
непосредственной близости от поверхности клеточных мембран и осуществляет антиокислительную
функцию на границе водорастворимой и жирорастворимой сред.
Цинк нормализует метаболизм витамина А, обеспечивает синтез родопсина и поддерживает
прозрачность хрусталика. Высокая концентрация цинка обнаружена в палочках фоторецепторов. Цинк
также играет важную роль в синаптической передаче информации, блокирует деполяризующее влияние
гамма-амино-масляной кислоты (ГАМК)*
Селен - мощный антиоксидант, тормозит процесс склерозирования глазных артерий
Витамин В2 (рибофлавин) - входит в состав зрительного пурпура, повышает темновую адаптацию и
остроту зрения
Витамин Р (рутин) - необходим для усвоения витамина С (на 500 мг вит С требуется около 100 мг рутина).
Рутин + вит С действуют по принципу синергизма (Смоляр В.И., 1991)
*Grahn BH, J. Amer. Coll. Nutrtion, (2001= 20, 2, (106- 118): Zinc and the eye; Osborne NN. Et al. Progress in Neurology (2001) 64, 219-249: Zinc in the retina
Распространенность ВМД
Возрастная макулодистрофия (ВМД) – хроническое прогрессирующее заболевание с
повреждение фоторецепторов центральной зоны глазного дна (макулярной области
отвечающей за центральное зрение) в результате окислительных процессов
- ВМД подвержено около 20% людей старше 65 лет
- ВМД является ведущей причиной необратимых нарушений зрения у 50 % пациентов в
возрасте 75–79 лет и у 90% в возрасте старше 90 лет (Evans, 2004)
- В России заболеваемость ВМД - более 15 человек на 1000 населения
- Первичная инвалидность по ВМД среди больных трудоспособного возраста – 21%,
пенсионного возраста - 32%
Эффективного лечения в настоящее время не существует.
Главная роль отводится профилактике заболевания (Snodderly, 1995; Landrum, 2001).
В стратегию и тактику борьбы с ВМД необходимо
в первую очередь включать профилактику
и раннюю диагностику заболевания**.
Факторы риска ВМД:
- возраст старше 50 лет
- курение
- гипертония
40
30
20
10
0
40-54
55-64
65-74
75+
Риск развития ВМД %
Klein R et al. Ophthalmology 1992;99:933-943; Beaver Dam 1988
Клинические рекомендации. Офтальмология (под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А.Егорова. Раздел: Возрастная макулярная дегенерация– М.: ГЭОТАР–
Медиа,2006,стр.164. **http://www.ufaeyeinstitute.ru/group9/page184/ **Клинические рекомендации. Офтальмология (под ред. Л.К Мошетовой, А.П. Нестерова,
Е.А.Егорова. Раздел: Возрастная макулярная дегенерация- М.: ГЭОТАР-Медиа,2006, стр.164.
Виды возрастной макулодистрофии (ВМД)
сухая форма ВМД - 90% пациентов: медленное прогрессирование, длительное течение,
возможен переход к влажной форме заболевания
влажная форма ВМД - 10% пациентов: быстрое прогрессирующее более тяжелое течение,
серьезные осложнения (отек и отслойка сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело и
образование рубцов)
ВМД
Сухая
форма 90%
Влажная
форма 10%
Beatty S, Koh H.H., Henson D.B, Boulton M.E. The role of oxidative stress in the pathogenesis of age–macular degeneration. Surv. Ophthalmol. 2000; 45(2); 115–
134 Archives of Ophthalmology, Volume 122, April 2004
Взаимосвязь между риском ВМД и ПМП
Риск ВМД
ПМП
плотность макулярного пигмента
увеличивается с возрастом
уменьшается с возрастом
выше у женщин
ниже у женщин
выше при светлой радужке
ниже при голубой радужке
Курение
повышает риск
снижена
Инсоляция
повышает риск
снижена
Полноценное питание
Л+З снижает риск
Концентрации в плазме
Л+З снижает риск
увеличивается при приеме Л+З
увеличивается при повышении
концентрации Л+З в плазме
Фактор
Возраст
Пол
Цвет радужки
При наличии ВМД на одном глазу, риск развития патологических изменений на другом глазу
составляет 4-15%.
Наличие катаракты, как сопутствующего заболевания, повышает риск развития ВМД в 2
раза
Wolfgang Schalch, Vitamin Research Department, Vitamins and Fine Chemicals Division, F. Hoffmann-La Roche Ltd, Basel, Switzerland Lutein and zeaxantin, the
carotenoids of the human macula.
Blue Mountains Eye Study/ Visual Impairment Projectdata, incorporating contribution from nursing home residents, pooled & standardised to 2004 Australian
population
Лютеин и зеаксантин. Механизм защиты
сетчатки при ВМД
 Ультрафиолетовое излучение, как высокоэнергетическая часть спектра, вызывает
повреждение сетчатки*.
 Ученые подтвердили, что лютеин и зеаксантин, располагаясь внутри наружного
сегмента фоторецепторов связывают реактивные формы кислорода (свободные
радикалы кислорода и синглетный кислород)**.
 Зеаксантин более эффективно, чем лютеин, связывает синглетный кислород. Т.к. в его
молекуле все 11 двойных связей конъюгированы, а в молекуле лютеина одна двойная
связь находится вне конъюгации**.
 В эпидемиологическом исследовании установлен высокий риск
развития «влажной» формы ВМД при низкой концентрации
в плазме лютеина и зеаксантина***.
 При употреблении в большом количестве шпината, богатого
лютеином, риск ВМД снижался****. При ежедневном употреблении 6 мг лютеина - опасность развития ВМД уменьшалась на 43%.
* Ham WT, Mueller WA. The photopathology and nature of the blue-light and near-UV retinal lesion produced by lasers and other optical sources; in: Laser Applications in Medicine
and Biology; Wolbarsht ML, ed., Plenum Press, New York, 1989, pp 191-246
* Hammond BR, Wooten BR, Snodderly MR. Cigarette smoking and retinal carotenoids: implications for age-related macular degeneration. Vision Res 1996a;36:3003-3009
**Hammond BR, Fuld K, Snodderly DM. Iris colour and macular pigment optical density. Exp Eye Res 1996b;62:293-297
**Handelman GJ, Dratz EA, Reay CC, van Kuijk FJGM. Carotenoids in the human macula and whole retina. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988;29:850-855
***Lam K-W, But P. The content of zeaxanthin in Gou Qi Zi, a potential health benefit to improve visual acuity. Food Chemistry 1999;67:173-176
****Landrum JT, Bone RA, Kilburn MD. The macular pigment: A possible role in protection from age-related macular degeneration; in: Advances in pharmacology; Vol 38, Sies H, ed.,
Academic Press, London, 1996, pp 537-556
29
Недостаток Лютеина в патогенезе ВМД
 Исследования показывают, что риск возникновения ВМД
повышается у людей с низкой концентрацией
Лютеина/Зеаксантина в сетчатке или плазме (1–4)
 Диета с более высоким потреблением Лютеина/Зеаксантина
ассоциируется с более низким риском возникновения
ВМД(5)
 Кормление обезьян диетой, лишённой Каротина, привело к
развитию друз (6)
 Концентрация Лютеина значительно ниже в сетчатке
исследуемого с ВМД в сравнение с контрольной группой (7)
1. Beatty et al Invest Ophthalmol Vis Sci 2001
2. Gale et al Invest Ophthalmol Vis Sci 2003
3. Delcourt et al Invest Ophthalmol Vis Sci 2006
4. Bernstein et al Opthalmol 2002
5. Ribaya-Mercado and Blumberg J Am Coll Nutr 2004
6. Mares-Perlman et al J Nutr 2002
7. Bone et al Invest Ophthalmol Vis Sci 2001
Состав диет, с рекомендованным суточным
содержанием Лютеина
10мг лютеина/день (как при исследовании- LAST) эквивалентно:
– 67г отварного шпината
– 3.3кг сырой моркови
– 40 апельсинам
30
Исследование
Age Related Eye Disease Study - AREDS №9
Приняло участие 4757 пациентов на ранних стадиях ВМД.
Терапия
Витамин С
500 мг
Витамин Е
400 МЕ
Бета-каротен
15 мг (25 000 МЕ)
Окись цинка
80 мг
Окись меди
2 мг
Результаты исследования AREDS при поздних стадиях ВМД
Антиоксиданты + цинк
Цинк
Антиоксиданты
Снижение относительного риска развития поздней
ВМД
25%
21%
17%
Снижение относительного риска потери зрения (3 и
более строчки)
19%
11%
10%
5 летняя терапия позволила на 25% снизить риск развития поздней стадии ВМД. В группе пациентов,
получавших комбинацию цинка и антиоксидантов, отмечено значительное (на 25-30%) снижение риска
развития «влажной» формы ВМД*.
AREDS, A Randomized, Placebo-Controlled, Clinical Trial of High-Dose Supplementation with Vitamins C and E, Beta Carotene, and Zince for Age-Related Macular Degeneration and
Vision Loss. Archives of Ophthalmology, Vol 119, Oct. 2001.
Berstein et al. Resonance Raman Measurement of Macular Carotenoids in Normal Subjects and in Age-related Macular Degeneration Patients. Ophthalmology 2002;109:17801787. Seddon, JM et al. Dietary carotenoids, vitamins A,C and E, and advanced age-related macular degeneration. Journal of American Medical Association; 1994;272(18):14131420.
Исследование AREDS №2 (2007-2009)
Age Related Eye Disease Study
Эффективность применения лютеина и рыбьего жира (Омега-3 ПНЖК) для предупреждения
прогрессирования ВМД.
Рандомизированное проспективное контролируемое исследование 4 000 пациентов с
неоваскулярной ВМД (друзы на обоих глазах)
Результат: Достоверно доказано, что лютеин 10мг и зеаксантин 2мг
и/или Омега-3 ПНЖК (ЭПК+ДГК) - 1г замедляет прогрессирование ВМД
Исследование CARMA
Celtic Age-Related Maculophathy Arestation study
Добавление к рациону пациентов 12 мг лютеина и 1 мг зеаксантина, 120мг витамина С,
10мг цинка и 40мг селена способствует значительному повышению оптической плотности
макулярного пигмента (ОПМП) у больных с ВМД.
AREDS, A Randomized, Placebo-Controlled, Clinical Trial of High-Dose Supplementation with Vitamins C and E, Beta Carotene, and Zince for Age-Related Macular Degeneration and
Vision Loss. Archives of Ophthalmology, Vol 119, Oct. 2001.
Berstein et al. Resonance Raman Measurement of Macular Carotenoids in Normal Subjects and in Age-related Macular Degeneration Patients. Ophthalmology 2002;109:17801787.
Seddon, JM et al. Dietary carotenoids, vitamins A,C and E, and advanced age-related macular degeneration. Journal of American Medical Association; 1994;272(18):1413-1420.
Данные различных исследований
Клинические исследования показали, что потребление 6 мг лютеина в день на 43%
снижает риск развития дегенерации желтого пятна.
У больных с ВМД уровни лютеина и зеаксантина в области желтого пятна на 40% ниже, чем у здоровых
людей.
Сравнительный анализ частоты ВМД и специальной диеты показал, что диета, содержащая около 6 мг
лютеина в день, способствует снижению риска ВМД на 50%.
В исследованиях эффективности применения лютеина:в 1 группе - 16 больных с врожденной ретинопатией
(принимали лютеин в дозе от 20 до 40 мг ежедневно в таблетках в течение 26 недель)**, во второй - 14
пациентов с ВМД получали шпинат, в ежедневном эквиваленте около 30 мг лютеина, на протяжении того
же времени**. На фоне дополнительного приема лютеина отмечено повышение остроты зрения и
контрастной чувствительности, расширение границ поля зрения.
Пилотное исследование у 17 больных с ВМД, получавших лютеин (15 мг), витамин Е (20 мг) и никотинамид
(18 мг) на протяжении 180 дней, показало улучшение показателей фокальной электроретинографии. Это
подтверждает, что антиоксиданты положительно влияют на состояние макулы в начале заболевания при
относительно молодом возрасте пациентов***.
Кlein R, Rоwlапd М, Harris ММ. 1995. Rасiаl/еthпiс diffегепсеs in age–related maculopathy. Third Nаtiопаl Health апd Nutгitiоп Ехаmiпаtiоп Sulvey. Ophthalmology
102(3):371–81 Саксонова Е.О. Лютеин и зеаксантин – основные компоненты антиоксидантной системы защиты глаза РМЖ 2005 г, том 13, № 2
**Mellerio J, Palmer D, Rayner M. Macular pigment measurement with a novel partable instrument. Opthalmic Res 1998;30 (S1):59
**Müller H. Determination of the carotenoid content in selected vegetables and fruit by HPLC and photodiode array detection. Z Lebensm Unters Forsch A 996a; 204:88-94
*** Müller H. Die tägliche Aufnahme von Carotinoiden (Carotine und Xanthophylle) aus Gesamtnahrungsproben und die Carotinoidgehalte ausgewählter Gemüse- und
Obstarten. Z Ernährungswiss 1996b;35:45-50
Данные исследований
RISK OF AGE RELATED MACULAR DEGENERATION: ASSOCIATION WITH CAROTENOID PLASMA LEVELS
Мультицентровое исследование зависимости риска развития ВМД от уровня каротиноидов в плазме крови (391 пациента с
неоваскулярной формой ВМД)
Выявлено снижение риска развития ВМД на 70% в группе с высоким (> 2.39 μmol/L) уровнем каротиноидов в плазме крови
против низкого (<1.02 μmol/L)
Выявлено снижение риска развития ВМД на 70% в группе с высоким (>0.67 μmol/L) уровнем лютеина и зеаксантина в плазме
крови против низкого (<0.25 μmol/L)*
Дизайн – исследовался уровень лютеина и зеаксантина в плазме крови у 56 пациентов с ВМД и 56 здоровых людей
Статистический анализ показал, что риск развития ВМД на 82% ниже у людей с высоким уровнем лютеина и зеаксантина в
сетчатке**
Исследование - 138 здоровых пациентов в возрасте 21-84 и 63 пациента с различными формами ВМД в возрасте 63-91.
У больных с ВМД уровень макулярного лютеина/зеаксантина на 30% ниже, чем у здоровых людей***
Исследование уровня макулярного пигмента у 5 пациентов получавших 30 мг лютеина в день (в виде БАД) в течение 21 нед.
Дополнительный прием лютеина способствует повышению уровня сывороточного лютеина и на 20%-40% уровня
макулярного лютеина****
Дизайн – исследовался уровень лютеина и зеаксантина в плазме крови у 11 пациентов получавших 11 мг лютеина в день
(60г шпинатат и 150г кукурузы) 15 недель
Дополнительный прием лютеина и зеаксантина способствовал повышению сывороточного лютеина на 35% и макулярного
пигмента на 20%*****
*Sperduto RD et al., Arch Ophthalmol 111 (1993), 104-109 **Bone R et al., Invest Ophthalmol Vis Sci 42 (2001), 235-240
***Bernstein PS et al., Ophthalmology 109 (2002), 1780-1787 **** Landrum J et al., FASEB J 11 (1997), 2588 Abstract
*****Hammond BR et al., Invest Ophthalmol Vis Sci 38 (1997), 1795-1801
Данные исследования на базе ВМА
В отечественном проспективном, сравнительном, плацебо-контролируемом 6-месячном
исследовании участвовало 29 пациентов с диагнозом сухая форма ВМД.
19 пациентов из основной группы назначали лютеин по 5 мг 2 раза в день в течение 6
месяцев в виде монотерапии. 10 пациентов – группа контроля.
Результаты
В исследуемой группе пациентов в процессе лечение отмечалось:
- функциональное улучшение состояния парамакулярной зоны сетчатки (подъем
простанственно-контрастной чувствительности в диапазоне высоких частот);
- положительная динамика амплитуды и латентности «А» и «В» волны на зеленый и синий
цвет после лечения (соответственно р=0,0014 ; р=0,0005 ; р=0,004);
- резкое увеличение содержания лютеина с 0,02 до 3,0 мг/л (р=1,27*Е-08) в плазме крови
больных основной группы.
Клиническое исследование по применению Лютеина в лечении Сухой возрастной формы макулярной дегенерации. Л.В.Журавлева, Э.В.Бойко Санкт
Петербург, Военно-медицинская академия 2009
Рекомендации по ведению пациентов с
сухой формой ВМД
1. Наблюдение у офтальмолога (регулярные визиты)
2. Изменение образа жизни:
• Отказ от курения
• Соблюдение диеты (снижение веса и нормализация
липидного обмена)
• Контроль артериального давления
• Защита сетчатки от УФ лучей (лютеин, зеаксантин, бета- каротен стабилизируют
фосфолипиды клеточных мембран, ингибируют перекисное окисление липидов,
вызванное свободными радикалами и являются патогенетической терапией!!!)
3. Витаминотерапия
Раннее выявление признаков ВМД
с помощью сетки Амслера.
Brown GC et al. Trans Am Ophthalmol Soc 2005;103:173–
84.
Лютеин и зеаксантин – патогенетически
обоснованная терапия при ВМД
Лютеин защищает сетчатку от фотохимического повреждения:
- фильтруя потенциально опасное синее излучение
- отлавливая и нейтрализуя свободные радикалы и другие формы
активного кислорода**.
Чем выше содержание каротиноидов в макуле, тем в большей степени они защищают
сетчатку от развития неоваскулярной ВМД***. Неоваскулярная форма ВМД (осложненное течение ВМД)
проявляется: отслойкой пигментного эпителия сетчатки, неоваскуляризация, наличие рубцовой ткани, твердые экссудаты в
Области макулы, не связанные с другими заболеваниями сосудов сетчатки .
В то же время, пониженное содержание макулярного пигмента является одним из факторов
риска развития ВМД. Т.о. назначение лютеина и зеаксантина в комплексном лечении больных
МД предотвращает опасность потери центрального зрения и развития неоваскуляризации.
*Beatty S. Murray I.J., Henson D.B.,Carden D., Koh H.H., Boulton M.E. Macular pigment and risk for age-macular degeneration in subjects from a Northern European
population. Invest.Ophthalmol. Vis.Sci 2001; 42:439-446.
** Beatty S, Koh H.H., Henson D.B, Boulton M.E. The role of oxidative stress in the pathogenesis of age-macular degeneration. Surv. Ophthalmol. 2000; 45(2); 115-134
*** Eye Disease Case-Control Study Group Antioxidant status and neovascular age-macular degeneration, Arch. Ophthalmol., 111, 104-109,1993.
Лето.
Как защитить глаза от солнечных лучей?
Сетчатка – это единственная часть нервной системы, доступная свету, и избыток света способен
привести к ее повреждению. Существует прямая связь между интенсивностью солнечного света
и развитием заболеваний глаз, в т.ч. И ВМД.
В солнечную погоду необходимо защищать от прямых ультрафиолетовых лучей не только
открытые участки кожи, но и глаза.
- Инфракрасные лучи могут вызывать ожоги сетчатки
- Ультрафиолетовые - повреждения поверхностных слоев роговицы и хрусталика.
Длительное воздействие солнца на глаза ведет к «выгоранию» фоторецепторов
сетчатки, ухудшению зрения в сумерках, развитию катаракты, глаукомы и возрастной
макулярной дегенерации (причина старческой слепоты).
К группам риска повреждения глаз солнечным светом, относятся:
- светлоглазые люди,
- альпинисты,
- горнолыжники,
- любители отдыха на воде,
- дети
- люди с различными заболеваниями глаз (особенно после 50 лет)
Как защитить глаза от солнца?
Естественной защитной реакцией является сужение зрачка и прищуривание глаз. Однако,
«прищур» от солнечного света не спасает, зато способствует появлению морщинок и усталости
глаз.
Основной метод борьбы с фотоповреждением - система антиоксидантной защиты сетчатки от
губительного для глаз солнечного света, основным компонентом которой являются
каротиноиды.
Среди всех каротиноидов только лютеин и зеаксантин обладают способностью проникать в
ткани глаза и эффективно защищать наши глаза.
Лютеин и зеаксантин защищают сетчатку, поглощая избыточный солнечный свет,
предупреждают повреждение фоторецепторов.
Исследования показали, что употребление лютеина и зеаксантина с пищей снижает риск
развития катаракты и возрастной макулярной дегенерации на 30% - 50%.
Прием 6 и более мг лютеина в день на 50% уменьшают вероятность развития катаракты и на
43% риск развития дегенерации желтого пятна.
В условиях современной жизни питаться сбалансировано сложно,
пища не отличается разнообразием, ощущается нехватка витаминов
и микроэлементов. Поэтому офтальмологи настоятельно
рекомендуют принимать лютеин и зеаксантин в форме
лекарственных препаратов с проверенным и доказанным составом.
40
Витамин E
 Витамин E антиоксидант первого уровня защиты
организма от свободных радикалов
 Витамин E состоит из 8 молекул, самая активная из
которых альфа-токоферол
 Присутствует в различных продуктах, включая
растительные масла, рыбу, листовые овощи.
 В сетчатке, витамин E присутствует в клеточных
мембранах фоторецепторов и ПЭС
41
Цинк
 Цинк - компонент антиоксидантного фермента
супероксиддисмутазы, защищающего организм от
оксидативного стресса
 Цинк – второй, самый распространённый микроэлемент в
организме
 Цинк – важная составляющая многих ферментов,
факторов транскрипции (биосинтеза РНК на матрице ДНК)
и мембран
 Цинк присутствует во многих продуктах, особенно мясе и
рыбе
42
Источники ДГК и ЭПК
 ДГК и ЭПК должны присутствовать в пищевом рационе
 Морепродукты – основной источник Омега-3 ЖК
 Продукты, обогащённые Омега-3 теперь становятся более
доступными (например, яйца, обогащённые Омега-3)
 Ежедневное потребление Омега-3 ЖК в среднем составляет
100–200 мг/день, тогда как рекомендованное потребление
190–650 мг/день (согласно различным данным)
Достижимы ли те же цели
при сбалансированной диете
или приёме стандартных мультивитаминов?
 Употребление овощей и фруктов, как оказалось, обратно
пропорционально риску развития ВМД;1 однако, несмотря на
советы специалистов, частота их употребления изменяется
незначительно 2
 Употребление рыбы (богата Омега-3 ЖК) как оказалось, также
обратно пропорционально риску развития ВМД,3–6
 Сидячий образ жизни пожилых ведет к снижению объема
принимаемой пищи, и, как следствие, к недостаточному
потреблению витаминов и минералов, содержащейся в ней7
1. Cho E, et al. Arch Ophthalmol 2004;122:883–892
2. Serdula MK, et al. Am J Public Health 2004;94:1014–1018
3. Chua B, et al. Arch Ophthalmol 2006;124:981–986
4. Heuberger RA, et al. Arch Ophthalmol 2001;119:1833–1138
5. Cho E, et al. Am J Clin Nutr 2001;73:209–218
6. Smith W, et al. Arch Ophthalmol 2000;118:401–404
7. Meydani M. Ann N Y Acad Sci 2001;928:226–235
43