ОКС в Алтайском крае: проблемы, пути решения Проф. Чумакова Г.А.,

ОКС
в Алтайском крае:
проблемы, пути решения
Проф. Чумакова Г.А.,
Барнаул, 5 сентября 2014
Статистика ОКС
В год с стране около 150 000 ОИМ
Частота развития ИМ в возрасте до 40 лет
выросла с 2000 года с 0,7 до 6,9%
Растет частота ИМ среди женщин
Повторный ИМ становится причиной смерти
более 27,2 % умерших от ИМ
Статистика ОКС
•33% больных с ОИМ умирает на
догоспитальном этапе
Прогнозируя риск развития55%
смертельных исходов и повторных инфарктов миокарда
больных
с ОИМэффективно
умирает в
в ближайшие 6 месяцев после перенесенного •12%
ОКСПST,
врач сможет
стационаре
пациента к лечению.
•40% больных умирает в течение
Страховая компания сможет подобрать различные
программы
с целью
первого года
послестрахования
перенесенного
создания экономически эффективных предложений.
инфаркта миокарда
•Увеличилась
частота полисов
ОКС без
Пациент
высокого риска
будет больше мотивирован
к оформлению
сердечно-сосудистые
заболевания
подъема
сегмента
SТ в сравнении
добровольного
медицинского страхования, что
позволит
ему использовать
более
другие причины
современные методики диагностики и лечения,
а также
подобратьсегмента
эффективную
с ОКС
с подъемом
SТ
55% в структуре причин смерти
медикаментозную терапию на основе оригинальных лекарственных препаратов .
составляют сердечно-сосудистые
заболевания.
Н.А. Грацианский, 2010
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction.
J Am Coll Cardiol 2007; 50(7): e1–15.
Госпитальная смертность при ИМ
в 2 раза
в 2 раза
в 2 раза
E.Braunwald , 2012
Статистика ОИМ в Алтайском крае
(случаев в год)
В крае – 3000 – 3200,
В Барнауле – 1000 - 1100
Лечатся в АККД – около 900
В других стационарах городах – около 200
Распространенность (целевой - 2,5 на 1000)
Всего по краю – 1,7
Барнаул – 2,3
Районы края – 1,2
Что дает своевременное восстановление
кровотока (реперфузия миокарда)
при ОКС с ↑ST?
Ограничение зоны некроза
(меньший размер инфаркта)
Снижение вероятности развития осложнений:
• фатальных аритмий (ЖТ и ФЖ)
• сердечной недостаточности (включая шок)
• Разрыва миокарда
В итоге:
СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ОТ ИМ
Реперфузионные стратегии при ИМ
Тромболизис
ЧКВ
Доступен
Ограниченная доступность
Назначается быстро
Задержка с лечением
Менее эффективен
Более эффективен
Риск кровотечений
Меньше риск кровотечений
Технологии лечения ОИМ
Технология
2011
2012
2013
Экстренная
Коронарография
1166
с ОКС
1016
с ОКС
1213
с ОКС
Экстренная
ЧКВ при ОКС
746
558
726
Экстренная
ЧКВ при ОИМ
493 (51%)
503 (38%)
659 (61%)
Системный
тромболизис
169
(17,6% из
доставленных
с ОИМ)
195
(14,7% от
дотавленных
с ОИМ)
126
(11,7% от
доставленных
с ОИМ)
100%
80%
60%
40%
20%
CZ
SLO
DE
CH
PL
HR
SE
HU
BE
IL
FIN
It
AT
FR
SK
LAT
UK
BG
SRB
PO
GR
TR
RO
0%
ЧКВ
Чешская Республика
Словения
Швейцария
Норвегия
ТЛТ
92%
86%
81%
75%
Без реперфузии
Дания
Польша
Венгрия
75%
72%
70%
Летальность при ОИМ по видам
вмешательств
Год
Без реперфуз.
ТЛТ
пЧКВ
2010
19,7%
(73 из 370)
17,5%
(20 из 114)
2%
(11 из 507)
2011
18 %
(56 из 312)
34 %
(53 из 156)
4,3 %
(21 из 493)
2012
17%
(107 из 625)
18%
(36 из 195)
3,4 %
(17 из 503)
2013
46 %
(70 из 151)
15,8 %
(20 из 126)
6%
(40 из 659)
Тромболизис при ИМ
• Исторически – № 1
• По частоте применения:
• В России – все еще № 1
• В мире – уже уступает ЧКВ
Жизнеспасающая эффективность
тромболитической терапии бесспорна
Нужна ли тромболитическая терапия,
когда есть возможность
механической реканализации коронарной артерии
(ангиопластика и/или стентирование)?
Исследование STREAM
Strategic Reperfusion
Early After Myocardial Infarction
Стратегия раннего тромболизиса с последующей
коронарографией (и ЧКВ) в пределах 6-24 часов
или спасительной (rescue) ЧКВ [если необходима] сравнивалась
со стандартной первичной ЧКВ
у
больных с ИМ с подъемом ST
( не менее 2 мм в 2 сопряженных отведениях) поступающих в
пределах 3 часов от начала симптомов и без возможности
подвергнуться первичным ЧКВ в пределах 1 часа.
ACC 10.03.2013
STREAM:
НЕБЛАГОПРИТЯНЫЕ СОБЫТИЯ К 30 ДНЮ
Фармако-
Первичные
инвазивно
ЧКВ
(N=944)
(N=948)
(43/939) 4.6%
(42/946) 4.4%
0.88
(31/939) 3.3%
(32/946) 3.4%
0.92
Сердечная
недостаточность
(57/939) 6.1%
(72/943) 7.6%
0.18
Кардиогенный шок
(41/939) 4.4%
(56/944) 5.9%
0.13
Рецидив инфаркта
(23/938) 2.5%
(21/944) 2.2%
0.74
Общая смертность
Сердечные смерти
P
STREAM:
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ИСХОДЫ
До изменения
протокола (N=379)
После изменения
протокола (N=1503)
Суть изменения протокола:
снижение дозы ТНК вдвое у больных старше 75 лет
Очередной виток в гонке
реперфузионных стратегий при ИМ
Тромболизис
•
•
ЧКВ
Укрепил позиции фармакоинвазивного подхода
Обозначил новый режим дозирования TNK-tPA
ИМ с подъемом сегмента ST (ESC 2014)
СТРАТЕГИИ РЕПЕРФУЗИИ
Диагноз ИМ с подъемом ST*
П/о, СМП или центр
без первичных ЧКВ
Центр с первичным ЧКВ
Лучше
< 60 мин
ПЕРВИЧНОЕ ЧКВ
СПАСИТЕЛЬНОЕ ЧКВ
ЧКВ возможно < 120 мин?
Немедленный
перевод для ЧКВ
ДА
Лучше < 90 мин
(<60 минут у
поступивших рано)
Лучше
< 30 мин
Немедленно
НЕТ
ДА
Лучше 3-24 ч
КОРОНАРОГРАФИЯ
НЕТ
ТРОМБОЛИЗИС
УСПЕШЕН?
Немедленный
перевод для ЧКВ
НЕМЕДЛЕННЫЙ
ТРОМБОЛИЗИС
* ЭКГ + распрос = диагноз
в пределах 10 минут после
первого медицинского контакта
ИМ с подъемом сегмента ST
Европейские рекомендации - 2014
Составляющие задержки с лечением при ИМспST и идеальные
интервалы времени для вмешательства
Начало
симптомов
Первый контакт
с МП
Диагноз
ИМ
Реперфузионное
лечение
≤ 10 минут
Задержка
на уровне
больного
Задержка
на уровне
системы
Время до реперфузионной терапии
Все задержки
«привязаны»
к первому контакту
с МП
Введение проводника
в артерию
при первичном ЧКВ
Болюс или начало
инфузии
тромболитика
Нерешенные вопросы
лечения ИМпST
•
•
•
•
•
•
•
•
Обеспечение доступности первичного ЧКВ;
Кардиогенный шок;
Большой объем тромботических масс;
Slow- и No-reflow;
Многососудистое поражение;
Оптимальная антитромботическая терапия;
DES vs BMS;
Геморрагические осложнения.
ИМ с подъемом сегмента ST
Европейские рекомендации - 2014
Составляющие задержки с лечением при ИМспST и идеальные
интервалы времени для вмешательства
Начало
симптомов
Первый контакт
с МП
Диагноз
ИМ
Реперфузионное
лечение
≤ 10 минут
Задержка
на уровне
больного
Задержка
на уровне
системы
Время до реперфузионной терапии
Все задержки
«привязаны»
к первому контакту
с МП
Введение проводника
в артерию
при первичном ЧКВ
Болюс или начало
инфузии
тромболитика
ИМ с подъемом сегмента ST
Европейские рекомендации-2014
Организация (логистика) догоспитальной помощи
К
У
Бригада СМП должна быть обучена и подготовлена к распознаванию
ИМспST (с использованием регистраторов ЭКГ и телеметрии при
необходимости) и к назначению начального лечения, включая тромболизис,
там где это применимо
I
B
Догоспитальное ведение ИМспST должно основываться на региональных
отлаженных системах взаимосвязи (networks), задуманных для
предоставления быстрого и эффективного реперфузионного лечения, с
усилиями, направленными на доступность первичной ЧКВ максимально
возможному числу больных
I
B
Учреждения, выполняющие первичные ЧКВ, должны обеспечить работу в
режиме 24 часа 7 дней в неделю и должны быть способны начать
первичное ЧКВ как можно быстрее, но всегда в пределах 60 минут от
первоначального оповещения
I
B
РЕКОМЕНДАЦИЯ
Обучение пациентов
- Школы пациентов с ИБС, в том числе
перенесших ИМ,
- Обучение населения важности быстрого
обращения за помощью при болевом
синдроме в грудной клетке
- Обучение врачей всех специальностей
диагностике коронарной боли
1. Проблемы организация
кардиологической службы региона
2. Отсутствие достаточных знаний
(у врачей и пациентов)
3. Менталитет
4. Финансы???